時間：2023-08-09 17:17:50
序論：在您撰寫中醫(yī)脈診基礎(chǔ)知識時，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。
中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)實驗課涉及到中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷學(xué)、中藥學(xué)、方劑學(xué)等學(xué)科，是運用科學(xué)實驗方法研究和發(fā)展中醫(yī)學(xué)的一門新型學(xué)科。不同于西醫(yī)的實驗室醫(yī)學(xué)，中醫(yī)歷來重視臨床實踐，對于中醫(yī)人才的培養(yǎng)往往強(qiáng)調(diào)“讀經(jīng)典，做臨床”。毫無疑問，中醫(yī)的優(yōu)勢就是在獨特的中醫(yī)理論為指導(dǎo)下的臨床實踐。所以，長期以來，中醫(yī)院校比較強(qiáng)調(diào)后期臨床教學(xué)，把實踐教學(xué)的重點放在了臨床教學(xué)階段，但對基礎(chǔ)階段的實驗教學(xué)相對比較忽視。從相關(guān)的中醫(yī)基礎(chǔ)學(xué)科實際教學(xué)來看，多以理論教學(xué)為主，實驗教學(xué)觀念落后，往往被視為理論教學(xué)的附屬，或認(rèn)為實驗教學(xué)可有可無[1]。
但是實驗教學(xué)作為現(xiàn)代教育中廣泛運用并行之有效的一種教學(xué)手段，具有直觀性、客觀性和科研性等特點，有課堂教學(xué)不可替代的作用。為能適應(yīng)現(xiàn)代中醫(yī)藥學(xué)發(fā)展的需要，必須要借助科學(xué)的思維模式，在中醫(yī)基礎(chǔ)知識學(xué)習(xí)階段，通過設(shè)立中醫(yī)學(xué)實驗課程，培養(yǎng)學(xué)生團(tuán)隊協(xié)作意識和動手能力、創(chuàng)新能力及實事求是的科學(xué)態(tài)度和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)。
1 中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)實驗課程2種教學(xué)模式比較
目前，中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)實驗的教學(xué)主要有2種模式，一是依附于不同理論課的教學(xué)內(nèi)容中，作為理論教學(xué)的補(bǔ)充;二是獨立于理論教學(xué)之外，專設(shè)中醫(yī)基礎(chǔ)實驗課程[2]，兩者比較，各有所長。
1.1 依附于理論教學(xué)內(nèi)容中
依附于理論教學(xué)中者，與教學(xué)內(nèi)容聯(lián)系緊密。如中醫(yī)診斷學(xué)中，在脈診理論學(xué)習(xí)之后，及時開設(shè)脈診實驗課，運用脈象模擬手，給學(xué)生創(chuàng)造良好的反復(fù)訓(xùn)練的實踐機(jī)會，使學(xué)生學(xué)會脈診方法，并在短時間內(nèi)就能強(qiáng)化“脈診”指感的訓(xùn)練，很快掌握中醫(yī)常見典型脈象的診脈技術(shù);又如在中藥學(xué)教學(xué)中，在學(xué)習(xí)了延胡索功效主治之后，及時加入延胡索活血止痛作用的實驗觀察，從而強(qiáng)化理論教學(xué)效果;再如方劑學(xué)教學(xué)中，學(xué)習(xí)解表藥之后，通過實驗研究觀察麻黃及麻桂相須配伍之后的發(fā)汗作用，有助于學(xué)生從感性和理性兩方面加深理解。因此，實驗依附于理論教學(xué)中，學(xué)生一邊學(xué)習(xí)理論知識、一邊動手實驗，不但鞏固課堂效果，使學(xué)生加深對理論知識的理解與記憶，而且有利于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和積極性，變被動學(xué)習(xí)為主動學(xué)習(xí)。
但不足之處是，因為知識結(jié)構(gòu)有限，所以實驗內(nèi)容也較為局限，在進(jìn)行實驗設(shè)計的時候也趨向于單一，實驗過程也是按照實驗指導(dǎo)所規(guī)定的方法和步驟來進(jìn)行，致使學(xué)生仍然處于被動接受訓(xùn)練的地位，還是難有獨立思考的余地。
1.2 獨立于理論教學(xué)內(nèi)容外
目前很多中醫(yī)院校將各項中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)實驗從原有的理論課程中剝離，合并重組成新的中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)實驗課程，打破各學(xué)科之間界限，把整個實驗課程連貫起來，從而實現(xiàn)各學(xué)科之間相互融合與滲透。
但是囿于課時安排所限，很難保證實驗教學(xué)與理論教學(xué)在授課內(nèi)容上的完全同步，可能會影響到學(xué)生對某些理論知識的理解，反而影響教學(xué)效果。
2 中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)實驗課程獨立設(shè)課教學(xué)模式的改革
中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)實驗課程獨立設(shè)課因其能夠更好地實現(xiàn)以學(xué)生為主體的教學(xué)目標(biāo)而被廣泛重視，成為實驗教學(xué)改革中的一項新舉施。首都醫(yī)科大學(xué)眾多中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課均已獨立設(shè)實驗課程，但因為實驗內(nèi)容與理論教學(xué)聯(lián)系較為緊密，所以尚在尋找較為合理的解決方案，進(jìn)行實驗教學(xué)改革。
2.1 理論與實驗教學(xué)分而不離、相輔相成
中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)實驗課涉及到中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷學(xué)、中藥學(xué)、方劑等，如果實驗課程獨立，那么從教學(xué)進(jìn)度安排上應(yīng)該是在學(xué)習(xí)了相關(guān)理論知識之后;但是從教學(xué)實際效果考慮，某些中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論的教學(xué)卻并不適宜脫離實驗課程或?qū)嵺`。比如中醫(yī)四診的基本技能訓(xùn)練，就是理論教學(xué)有益的、必要的補(bǔ)充。所以，即便是中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)實驗課程獨立設(shè)課也不能完全脫離于理論教學(xué)，這就需要在安排教學(xué)進(jìn)度時注意理論與實驗課程之間教學(xué)內(nèi)容的銜接與聯(lián)系。
2.2 實驗課程設(shè)置雖合不并、循序漸進(jìn)
中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)實驗課程獨立之后，雖然有一部分實驗內(nèi)容必須依附于理論教學(xué)，但更多的是在掌握了一定理論知識之后的綜合運用和自主創(chuàng)新。由于教學(xué)目的不同，可以考慮將中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)實驗課程分為2個部分，為理論教學(xué)服務(wù)為目的的基礎(chǔ)性實驗和以培養(yǎng)學(xué)生自主創(chuàng)新能力為目的的設(shè)計、創(chuàng)新性實驗?；A(chǔ)性實驗盡量與理論課程在教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)時間安排上密切聯(lián)系、配合;綜合設(shè)計及創(chuàng)新性實驗則應(yīng)安排在相關(guān)課程結(jié)束之后，著重于體現(xiàn)實驗內(nèi)容的綜合性，以及知識、能力和素質(zhì)培養(yǎng)的綜合性。因為此時學(xué)生已經(jīng)掌握了一定的理論知識，可以根據(jù)學(xué)生的知識結(jié)構(gòu)較為靈活地設(shè)計、安排實驗內(nèi)容，鼓勵學(xué)生根據(jù)自己的學(xué)習(xí)興趣自主設(shè)計實驗項目，包括查閱文獻(xiàn)、擬定實驗方案、設(shè)置實驗步驟等，指導(dǎo)老師和學(xué)生共同完成可行性論證后進(jìn)行實驗操作，并完成實驗報告等。通過一系列的科研活動，一方面可以有效加深對所學(xué)知識的進(jìn)一步理解和掌握，另一方面培養(yǎng)了學(xué)生的團(tuán)結(jié)、協(xié)作意識，加強(qiáng)動手、創(chuàng)新能力，并在實踐中養(yǎng)成實事求是的科學(xué)態(tài)度和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)[3]。
此外，還可根據(jù)教學(xué)進(jìn)度及學(xué)生掌握的程度合理設(shè)置并開展第二課堂、學(xué)生科研等實驗項目，作為第一課堂的延伸與有益補(bǔ)充。
3 結(jié)語
將實驗課程獨立出來可以有效地培養(yǎng)學(xué)生動手能力，培養(yǎng)其科學(xué)思維和分析、解決問題的能力，但同時也要兼顧理論教學(xué)，充分考慮學(xué)生的學(xué)習(xí)進(jìn)度，將理論與實踐教學(xué)合理、有效地結(jié)合起來，從而加深學(xué)生對所學(xué)知識的進(jìn)一步理解和掌握，培養(yǎng)學(xué)生綜合運用中醫(yī)學(xué)基本理論，獨立進(jìn)行實驗研究的綜合能力和創(chuàng)新意識。
［關(guān)鍵詞］針灸治療學(xué)；實訓(xùn)課；教學(xué)；對策
針灸治療學(xué)是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，運用經(jīng)絡(luò)腧穴理論和刺灸方法，以防治疾病的一門臨床學(xué)科。它主要適合針灸推拿專業(yè)大學(xué)四年級的學(xué)生，是理論與臨床結(jié)合起來的橋梁。實訓(xùn)教學(xué)是訓(xùn)練學(xué)生將所學(xué)知識與技能和臨床接軌的有效途徑，是進(jìn)入臨床前的演習(xí)，是理論到實踐的過渡階段。教師作為這個過渡階段的引路人，如何應(yīng)對實訓(xùn)教學(xué)中出現(xiàn)的問題？怎么引導(dǎo)好學(xué)生順利度過這個特殊時期？將是教師要面對的重要問題。筆者結(jié)合近些年來針灸治療學(xué)實訓(xùn)教學(xué)中常出現(xiàn)的問題及對策談?wù)勛约旱墓芨Q之見。
1基礎(chǔ)知識不扎實
針灸治療實訓(xùn)課要求學(xué)生不但掌握中醫(yī)知識和技能，而且還要掌握相關(guān)的西醫(yī)知識和技能。上課時由于基礎(chǔ)知識學(xué)習(xí)較早，學(xué)生常出現(xiàn)遺忘的現(xiàn)象；又因教材西醫(yī)內(nèi)容匱乏，為滿足臨床需求，需要補(bǔ)充有關(guān)西醫(yī)知識［1-2］。我們以腰痛［3］為例簡單說明所涉及的相關(guān)基礎(chǔ)知識與易出現(xiàn)的問題：①中醫(yī)：腎的作用及特點，中醫(yī)四診，中醫(yī)病因病機(jī)學(xué)說，寒濕、瘀血、腎虛的致病特點與臨床表現(xiàn)及舌、脈象等。這方面知識薄弱的學(xué)生易出現(xiàn)中醫(yī)辨證不準(zhǔn)確、抓不住主要證候特點的現(xiàn)象。實訓(xùn)課我們采用模擬場景的模式，患者由學(xué)生模擬，這就要求“患者”對于疾病的主要臨床表現(xiàn)有較透徹的了解，因患者信息大部分是通過問診來取得，如“患者”對臨床主要證候描述不準(zhǔn)或未描述，這樣易出現(xiàn)辨證不準(zhǔn)導(dǎo)致失治誤治。②針灸：膀胱經(jīng)及督脈的經(jīng)脈循行及“是動則病”的表現(xiàn)，腎俞、大腸俞、阿是穴、委中、腰陽關(guān)、膈俞、申脈、大鐘、后溪、夾脊穴的歸經(jīng)、定位及主治特點。這方面知識薄弱的學(xué)生易出現(xiàn)不知道經(jīng)脈的走向，不明白取穴原因，穴位歸經(jīng)、定位及主治特點，不會融會貫通、舉一反三。③西醫(yī)：腰椎的解剖特點、腰椎的生理曲度、椎間盤的結(jié)構(gòu)、坐骨神經(jīng)的走向、影像學(xué)表現(xiàn)。在多年的實訓(xùn)教學(xué)中發(fā)現(xiàn)大部分學(xué)生這方面知識匱乏，不知道腰椎的特點及椎間盤的結(jié)構(gòu)，不會讀影像學(xué)攝片，這樣易失治誤治，延誤病情及影響患者預(yù)后。策略：實訓(xùn)課前1周提前告之與本次實訓(xùn)課相關(guān)的內(nèi)容（實訓(xùn)課一般1次/2周），給足時間讓學(xué)生根據(jù)自身薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行有針對性補(bǔ)充加強(qiáng)。①中醫(yī)方面，查看相關(guān)中醫(yī)書籍和文獻(xiàn)等。②針灸方面，查閱相關(guān)針灸書籍和針灸文獻(xiàn)等。③西醫(yī)方面可以組織學(xué)生課余時間去解剖室觀看腰椎不同解剖層面及神經(jīng)走向特點；影像學(xué)知識方面可以組織學(xué)生分批去醫(yī)院影像科學(xué)習(xí)，或網(wǎng)上學(xué)習(xí)相關(guān)內(nèi)容。實訓(xùn)課前5min老師進(jìn)行抽查，以強(qiáng)化鞏固基礎(chǔ)知識。
2基本技能不熟練
實訓(xùn)課主要是對學(xué)生動手能力的培養(yǎng)，包括穴位選取、針刺手法、灸法等基本技能的訓(xùn)練。技能不熟練的學(xué)生常出現(xiàn)不會扎針與不敢針刺的現(xiàn)象［4-5］。因此，實訓(xùn)課對學(xué)生進(jìn)行基本技能訓(xùn)練顯得尤其重要。在實訓(xùn)中學(xué)生動手能力訓(xùn)練方面常出現(xiàn)以下幾種問題：①穴位定位不準(zhǔn)。很多學(xué)生能夠準(zhǔn)確地說出穴位的歸經(jīng)、定位，但就是找不到具置。如風(fēng)池穴在胸鎖乳突肌與斜方肌上端之間的凹陷處，一些學(xué)生背的很正確但找不到具置。足三里在小腿前外側(cè)，犢鼻下3寸，距脛骨前緣外開一橫指。這里的“橫指”指的是“中指”而部分學(xué)生取穴時常用拇指。②針刺角度、深度不準(zhǔn)。如足三里操作要求直刺，學(xué)生也都明白該直刺，但在實際操作時往往針尖與脛骨前嵴垂直進(jìn)針，而不是與穴位的表面皮膚垂直進(jìn)針；太陽穴教材要求是直刺或斜刺0.3~0.5寸（10~15mm［6］126-127），而在臨床實踐中針刺0.5~0.8寸（15~20mm）療效最好，實訓(xùn)課時學(xué)生一般進(jìn)到0.2~0.3寸（5~10mm）時就不敢再進(jìn)針了，怕刺入大腦內(nèi)部。③手法不熟練。教材中有關(guān)進(jìn)針法僅描述了持針手法［6］149，但并沒有詳細(xì)描述如何操作，實訓(xùn)課中很多學(xué)生進(jìn)針時是很緩慢地捻轉(zhuǎn)或硬按刺入，或用前臂甚至整個上身的力量而不是用腕力進(jìn)針，動作笨拙而不靈活，且刺到病人身上時病人常常會“抽動”一下，有被突然“擊打”一下的感覺。策略：①對于臨床易出現(xiàn)定位有誤差的穴位，采用課堂上老師演示后同學(xué)互相點穴，老師逐一檢查指導(dǎo)及學(xué)生之間相互監(jiān)督的方法。對于個別學(xué)生對某些穴位定位把握不準(zhǔn)的，老師采用單獨指導(dǎo)。②對于針刺角度、深度把握不準(zhǔn)的學(xué)生，老師采用先講解并演示針刺的方法，然后學(xué)生2人一組互相針刺操作，老師逐一指導(dǎo)。③對于針刺手法不熟練的學(xué)生，要求學(xué)生做紙墊每天至少練習(xí)2h，要求他們練習(xí)時注意動作要領(lǐng)，拇、示及中指用力持針，針刺時用腕力，在針尖距離紙墊表面1~2mm時提前放手，利用慣性將針刺入穴位。這樣進(jìn)針時就不會有突然“擊打”的感覺了。
3綜合運用能力差
實訓(xùn)課主要是培養(yǎng)學(xué)生領(lǐng)悟中醫(yī)針灸學(xué)術(shù)精髓，形成并確立臨證治療的策略、思路，制定具體、切實、有效的治療方案并對方案進(jìn)行實施的重要途徑［4,7-9］。這就要求學(xué)生具有較強(qiáng)的綜合分析能力、靈活運用能力及嫻熟的操作技能，這種綜合運用能力是他們今后進(jìn)入臨床必需具有的能力。這種綜合能力差常表現(xiàn)為：面對病人不知如何下手？問診時前言不搭后語，思路混亂。為了培養(yǎng)學(xué)生的綜合能力我們采用模擬臨床試診教學(xué)［10］法，這種方法能夠使學(xué)生通過演示不同的角色即“醫(yī)生”和“病人”，親身體會不同的感受和需求，對以后處理好醫(yī)患關(guān)系大有裨益。在這方面的訓(xùn)練中常出現(xiàn)的問題有：①面對病人不知從何談起；②對病人敘述的癥狀等抓不住重點；③現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查手段不知如何用。策略：①我們根據(jù)自己的臨床實踐及參考別的醫(yī)生的診療過程，對醫(yī)生問診的一般順序總結(jié)如下：哪兒不舒服多長時間了什么原因引起的最早出現(xiàn)這種現(xiàn)象的情況及治療經(jīng)過到目前共發(fā)作多少次做過哪些檢查及治療有沒有其他疾病及家族史。這樣就引導(dǎo)學(xué)生從問診時無從下手到得心應(yīng)手。②要從問診的信息里面抓住病人的主要癥狀和體征進(jìn)行辨證分析，如一個60歲的腰痛病人，可能會描述他“有腰扭傷病史5年，幾天前因開空調(diào)引起腰痛有重墜感，局部壓痛并向下肢放射，疼痛不是錐刺樣，無腰膝酸軟、耳鳴，納差，舌淡，脈沉?！边@里我們應(yīng)抓住辨證的重點是病人的疼痛不是錐刺樣，可排除瘀血腰痛；無腰膝酸軟、耳鳴，可排除腎虛腰痛；腰痛有重墜感，局部有壓痛，又因天熱受寒引起，可診斷為寒濕型腰痛。③對于馬上要進(jìn)入臨床的學(xué)生除了中醫(yī)的辨證施治外，還要教會他們?nèi)绾渭霸趺催\用現(xiàn)代技術(shù)手段及告之病人預(yù)后。腰痛病人可根據(jù)癥狀先建議做腰椎正、側(cè)位X線片，如發(fā)現(xiàn)椎間隙有變窄的考慮椎間盤有問題時再建議病人進(jìn)一步檢查做CT或MRI，了解椎間盤的情況是膨出或脫出等，然后根據(jù)坐骨神經(jīng)的受壓程度告訴病人預(yù)后是否良好。另外，老師提前去醫(yī)院影像科借一些正常和異常的片子以供實訓(xùn)課時講解及同學(xué)們練習(xí)讀片。
4總結(jié)
很多人認(rèn)為中醫(yī)的作用是：我身體不舒服了，去看了西醫(yī)也沒什么大毛病，我去中醫(yī)那里調(diào)理調(diào)理吧；要么就是，醫(yī)生，你給我號號脈，看看我有什么毛?。挥只蛘呤腔忌狭宋麽t(yī)無法治療的絕癥了，看中醫(yī)死馬當(dāng)活馬醫(yī)吧。中醫(yī)靠望聞問切看病，再加上中醫(yī)與國學(xué)的緊密聯(lián)系，使得中醫(yī)被蒙上了一層神秘的色彩。
2008年我很幸運地考入了上海中醫(yī)藥大學(xué)，開始接觸神秘而神奇的中醫(yī)。當(dāng)時記得老師曾問過我們一個好的中醫(yī)需要什么，我們的回答各式各樣，有的說需要學(xué)好中醫(yī)知識，有的說要善于與病人溝通，還有的說要善于觀察。老師最后卻出乎我們意料地說：“盡管我們學(xué)習(xí)的是中醫(yī)，但卻應(yīng)該具備扎實的西醫(yī)基礎(chǔ)知識，中醫(yī)不應(yīng)該排斥西醫(yī)，而應(yīng)該更好地利用西醫(yī)來幫助中醫(yī)診斷治療。”因此，我們中西醫(yī)課程都要學(xué)習(xí)。
從中醫(yī)基礎(chǔ)理論到中醫(yī)診斷學(xué)，再到中藥學(xué)、方劑學(xué)和中醫(yī)內(nèi)科學(xué)、針灸學(xué)；從正常人體解剖到生理學(xué)、病理學(xué)，再到診斷學(xué)基礎(chǔ)、藥理學(xué)和西醫(yī)內(nèi)科學(xué)；從醫(yī)古文到《黃帝內(nèi)經(jīng)》，再到《金匱要略》《傷寒論》《溫病學(xué)》……課程多種多樣，有的課程理解比較重要，但是更多需要背記。我大學(xué)的老師曾經(jīng)笑稱誰能把《傷寒論》從頭背到尾，《傷寒論》選讀這門課就滿分，由此可見背誦的重要。中醫(yī)的背誦的內(nèi)容很多，我們需要動用各種方法幫助自己去記憶。比如各種方劑會被編成趣味方劑歌，例如小青龍湯，里面有麻黃（去節(jié)）、芍藥、細(xì)辛、干姜、甘草（炙），桂枝（去皮）各三兩，五味子半升，半夏半升（洗），我們就編成 “少將為嘛甘心下跪”（芍、姜、味、麻、甘、辛、夏、桂）?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》《金匱要略》《傷寒論》《溫病學(xué)》為中醫(yī)的四大經(jīng)典，雖然后三本已經(jīng)成為我們的選修課，但卻是中醫(yī)的精華所在：經(jīng)典的配伍，經(jīng)典的劑量。也許診治時你開藥的本文由收集整理種類沒有問題，但最后療效卻不佳，這是什么原因？因為劑量的控制也是關(guān)鍵所在。雖然中醫(yī)背記的內(nèi)容較多，但是也有讓文科生覺得比較惱火的課程——如生理學(xué)、解剖學(xué)、生物化學(xué)等西醫(yī)學(xué)課程，里面包含有文科生高中沒有學(xué)習(xí)到的物理、化學(xué)、生物知識。
學(xué)醫(yī)，經(jīng)驗的積累尤為重要。猶記得，當(dāng)我第一次接觸脈診時，我才了解到，其實在以前診脈有三部九侯診法，上為頭部、中為手部、下為足部，上、中、下又各分為天、地、人三候，三三合而為九，故稱為三部九候診法。老師講到這里時，同學(xué)還打趣道，幸虧由于時間和方便等因素，現(xiàn)在一般都是獨取寸口了，要不然每天不知道要聞多少個臭腳。近代臨床所提及的脈象
轉(zhuǎn)貼于
有28種之多，而書本上的都是形容，偏理論，經(jīng)過理解和實踐才能弄明白。我來舉個例子，比如有些人可能聽說過“滑脈”，也就是很多人說的“喜脈”，它是什么樣子的呢，摸上去應(yīng)該是圓潤的，如盤走珠，就像有珠子在盤子上來回滾動的感覺。其實它不僅僅是婦女的孕脈，也多見于痰濕、食積和濕熱的病癥，更重要的一點，滑脈有時候往往是青壯年的常脈，說明一個人的身體還不錯。所以我們不能在搭出一個男生的脈是滑脈的時候，就說這個人懷孕了，那就要出笑話了。
很多人認(rèn)為中醫(yī)的作用是：我身體不舒服了，去看了西醫(yī)也沒什么大毛病，我去中醫(yī)那里調(diào)理調(diào)理吧；要么就是，醫(yī)生，你給我號號脈，看看我有什么毛病；又或者是患上了西醫(yī)無法治療的絕癥了，看中醫(yī)死馬當(dāng)活馬醫(yī)吧。中醫(yī)靠望聞問切看病，再加上中醫(yī)與國學(xué)的緊密聯(lián)系，使得中醫(yī)被蒙上了一層神秘的色彩。
2008年我很幸運地考入了上海中醫(yī)藥大學(xué)，開始接觸神秘而神奇的中醫(yī)。當(dāng)時記得老師曾問過我們一個好的中醫(yī)需要什么，我們的回答各式各樣，有的說需要學(xué)好中醫(yī)知識，有的說要善于與病人溝通，還有的說要善于觀察。老師最后卻出乎我們意料地說：“盡管我們學(xué)習(xí)的是中醫(yī)，但卻應(yīng)該具備扎實的西醫(yī)基礎(chǔ)知識，中醫(yī)不應(yīng)該排斥西醫(yī)，而應(yīng)該更好地利用西醫(yī)來幫助中醫(yī)診斷治療?！币虼?，我們中西醫(yī)課程都要學(xué)習(xí)。
從中醫(yī)基礎(chǔ)理論到中醫(yī)診斷學(xué)，再到中藥學(xué)、方劑學(xué)和中醫(yī)內(nèi)科學(xué)、針灸學(xué)；從正常人體解剖到生理學(xué)、病理學(xué)，再到診斷學(xué)基礎(chǔ)、藥理學(xué)和西醫(yī)內(nèi)科學(xué)；從醫(yī)古文到《黃帝內(nèi)經(jīng)》，再到《金匱要略》《傷寒論》《溫病學(xué)》……課程多種多樣，有的課程理解比較重要，但是更多需要背記。我大學(xué)的老師曾經(jīng)笑稱誰能把《傷寒論》從頭背到尾，《傷寒論》選讀這門課就滿分，由此可見背誦的重要。中醫(yī)的背誦的內(nèi)容很多，我們需要動用各種方法幫助自己去記憶。比如各種方劑會被編成趣味方劑歌，例如小青龍湯，里面有麻黃（去節(jié)）、芍藥、細(xì)辛、干姜、甘草（炙），桂枝（去皮）各三兩，五味子半升，半夏半升（洗），我們就編成 “少將為嘛甘心下跪”（芍、姜、味、麻、甘、辛、夏、桂）?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》《金匱要略》《傷寒論》《溫病學(xué)》為中醫(yī)的四大經(jīng)典，雖然后三本已經(jīng)成為我們的選修課，但卻是中醫(yī)的精華所在：經(jīng)典的配伍，經(jīng)典的劑量。也許診治時你開藥的種類沒有問題，但最后療效卻不佳，這是什么原因？因為劑量的控制也是關(guān)鍵所在。雖然中醫(yī)背記的內(nèi)容較多，但是也有讓文科生覺得比較惱火的課程——如生理學(xué)、解剖學(xué)、生物化學(xué)等西醫(yī)學(xué)課程，里面包含有文科生高中沒有學(xué)習(xí)到的物理、化學(xué)、生物知識。
學(xué)醫(yī)，經(jīng)驗的積累尤為重要。猶記得，當(dāng)我第一次接觸脈診時，我才了解到，其實在以前診脈有三部九侯診法，上為頭部、中為手部、下為足部，上、中、下又各分為天、地、人三候，三三合而為九，故稱為三部九候診法。老師講到這里時，同學(xué)還打趣道，幸虧由于時間和方便等因素，現(xiàn)在一般都是獨取寸口了，要不然每天不知道要聞多少個臭腳。近代臨床所提及的脈象有28種之多，而書本上的都是形容，偏理論，經(jīng)過理解和實踐才能弄明白。我來舉個例子，比如有些人可能聽說過“滑脈”，也就是很多人說的“喜脈”，它是什么樣子的呢，摸上去應(yīng)該是圓潤的，如盤走珠，就像有珠子在盤子上來回滾動的感覺。其實它不僅僅是婦女的孕脈，也多見于痰濕、食積和濕熱的病癥，更重要的一點，滑脈有時候往往是青壯年的常脈，說明一個人的身體還不錯。所以我們不能在搭出一個男生的脈是滑脈的時候，就說這個人懷孕了，那就要出笑話了。
如今我已是一名中醫(yī)學(xué)研究生，但我覺得六年的學(xué)習(xí)僅僅接觸到了中醫(yī)的皮毛，且越學(xué)習(xí)，越加感覺到中醫(yī)的魅力。如果你想行醫(yī)治病，又喜歡中國傳統(tǒng)文化，那么學(xué)習(xí)中醫(yī)也許是個不錯的選擇。
1教學(xué)過程中注重中、西醫(yī)學(xué)的正確比較
西醫(yī)院校的學(xué)生以西醫(yī)為主要專業(yè)，在接觸中醫(yī)學(xué)課程之前，已經(jīng)較系統(tǒng)地學(xué)習(xí)了西醫(yī)學(xué)的理論，在其頭腦中形成了固有的觀念，因此在接受各種信息的時候,總是將來自外界的信息與已經(jīng)形成的思維方式、認(rèn)知方法進(jìn)行比較,從而，在學(xué)習(xí)與西醫(yī)學(xué)有較大反差的中醫(yī)學(xué)時，理解和接受有較大困難。通過多年教學(xué)實踐，筆者發(fā)現(xiàn)學(xué)生產(chǎn)生思維碰撞的主要原因是將中醫(yī)學(xué)理論與醫(yī)學(xué)理論進(jìn)行片面、膚淺比較的結(jié)果,因此,教學(xué)中應(yīng)把中醫(yī)學(xué)理論和西醫(yī)學(xué)理論的比較引上正確軌道，讓學(xué)生明白不同的學(xué)科體系需要用不同的方法去學(xué)習(xí)，不同的學(xué)科體系有各自不同的強(qiáng)項與弱項。學(xué)習(xí)了解兩種醫(yī)學(xué)體系的應(yīng)用方法和應(yīng)用價值。通過科學(xué)比較，正確認(rèn)識中醫(yī)學(xué)的價值和地位。
2用西醫(yī)學(xué)知識加深對中醫(yī)學(xué)知識的理解
西醫(yī)院校學(xué)生與中醫(yī)院校學(xué)生的專業(yè)知識不同，故中醫(yī)學(xué)授課內(nèi)容和方法上也應(yīng)有所不同，在授課中既要保持中醫(yī)學(xué)理論的完整性、突出中醫(yī)學(xué)特色,又要多用西醫(yī)知識來加深對中醫(yī)知識的理解。例如，在講授清熱藥時，既按中醫(yī)理論講授其功效和臨床應(yīng)用，又講授清熱藥的現(xiàn)代藥理研究,如抗菌、抗病毒作用，同時強(qiáng)調(diào)并舉例說明清熱藥不等同于抗生素，使學(xué)生加深了理解。又如在講授腎主骨時，同時介紹現(xiàn)代藥理研究補(bǔ)腎藥物可以促進(jìn)骨折的愈合，且能促進(jìn)骨骼的生長發(fā)育。
3介紹中醫(yī)藥科研成果以提高對中醫(yī)學(xué)認(rèn)識
教學(xué)中介紹中醫(yī)藥科研成果，如血瘀證的研究進(jìn)展、腎虛與衰老的研究進(jìn)展等。介紹中西醫(yī)結(jié)合的方法在臨床應(yīng)用，如中西醫(yī)結(jié)合治療腎臟病、血液病、腫瘤等,可以引導(dǎo)和激發(fā)學(xué)生對中醫(yī)學(xué)以及中西醫(yī)結(jié)合的興趣，為今后學(xué)習(xí)中醫(yī)學(xué)、研究中醫(yī)學(xué)打下良好基礎(chǔ)。
4充實現(xiàn)行教材以提高教學(xué)效果
近幾年來,我國西醫(yī)院校的中醫(yī)學(xué)教學(xué)均使用《中醫(yī)學(xué)》第7版教材（人民衛(wèi)生出版社出版），但教材中針灸學(xué)基礎(chǔ)章節(jié)，無按摩基礎(chǔ)知識及針灸治療常見疾病的相關(guān)內(nèi)容，我們增加了按摩學(xué)基礎(chǔ)知識和在臨床和養(yǎng)生、保健中的具體應(yīng)用,針灸治療的常見疾病。另外，在講解常用中藥時,配了藥物圖片，并增加現(xiàn)代藥理研究內(nèi)容,從而加深了學(xué)生的感性認(rèn)識，收到良好教學(xué)效果。
5重視臨床示教
中醫(yī)學(xué)是一門實踐性很強(qiáng)的學(xué)科，基礎(chǔ)理論與臨床聯(lián)系密切，故講課時應(yīng)多舉臨床病案，以增強(qiáng)中醫(yī)學(xué)理論的說服力，從而加深學(xué)生對中醫(yī)學(xué)理論的理解。近幾年來，我校中醫(yī)學(xué)課程設(shè)置為72學(xué)時，其中大課60學(xué)時，示教12學(xué)時(分4次進(jìn)行第1次為中醫(yī)診法示教，重點在舌診和脈診;第2次示教先是在教師的指導(dǎo)下，用中醫(yī)理法方藥的知識診治疾病，然后給學(xué)生介紹臨床常用中成藥的劑型和使用要點；第3次示教是帶領(lǐng)學(xué)生參觀中藥標(biāo)本室’對照各種實物標(biāo)本，結(jié)合大課所講授的中藥學(xué)知識著重介紹各類中藥的臨床作用特點和區(qū)別;第4次示教為針灸示教，讓學(xué)生了解怎樣用針灸治療常見病。通過多次對學(xué)生進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果學(xué)生對中醫(yī)學(xué)教學(xué)的滿意度名列各科教學(xué)的前茅,多數(shù)學(xué)生要求增加中醫(yī)學(xué)示教時間，表明學(xué)生對中醫(yī)學(xué)已經(jīng)有濃厚的興趣。
6中醫(yī)學(xué)教學(xué)中存在的問題
①教材內(nèi)容需要進(jìn)一步修正與完善;②尚無統(tǒng)一的教學(xué)大綱;③中醫(yī)學(xué)授課學(xué)時和示教學(xué)時偏少;④中醫(yī)學(xué)教材深度和廣度欠合理。
關(guān)鍵詞：創(chuàng)新型人才 中醫(yī)診斷學(xué) 教學(xué)
中醫(yī)創(chuàng)新型人才是中醫(yī)的繼承者、中醫(yī)最新科學(xué)成果的創(chuàng)造者和傳播者，更是未來中醫(yī)人才的培育者，中醫(yī)創(chuàng)新型人才對中醫(yī)的繼承和發(fā)展起著不可替代的關(guān)鍵作用。在中醫(yī)學(xué)的各門課程中，中醫(yī)診斷學(xué)是從中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)向中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)過渡的一門橋梁課，只有掌握好中醫(yī)診斷學(xué)的內(nèi)容，才能使學(xué)生更好更快接受理解其他臨床課的知識， 因此，轉(zhuǎn)變教學(xué)模式改善教學(xué)方法以增強(qiáng)中醫(yī)診斷學(xué)的教學(xué)效果對培養(yǎng)優(yōu)秀的中醫(yī)學(xué)人才有著重要意義。中醫(yī)診斷學(xué)教學(xué)要結(jié)合中醫(yī)臨床實踐，加強(qiáng)學(xué)生綜合運用中醫(yī)基本理論的能力，并引導(dǎo)其逐步具有實踐與創(chuàng)新能力，才能培養(yǎng)出合格的具有創(chuàng)新能力的中醫(yī)學(xué)實用型人才。[1]
一、教學(xué)模式的轉(zhuǎn)變
我國傳統(tǒng)的教學(xué)模式，主要以教師講課為主，在課堂教學(xué)中，教師占據(jù)主導(dǎo)地位，教師在上面講，學(xué)生在下面聽，是一種“填鴨式”教學(xué)方法。這種教學(xué)方法的優(yōu)點是可以傳播大量的理論知識，且理論知識的系統(tǒng)性比較強(qiáng)。但缺點在于學(xué)生始終處于被動學(xué)習(xí)的狀態(tài)，而且教學(xué)模式過于單一，學(xué)生一般都不會進(jìn)行主動學(xué)習(xí)，缺乏創(chuàng)新性與獨立性，不利于培養(yǎng)學(xué)生主觀能動性，這樣培養(yǎng)出來的學(xué)生很難符合創(chuàng)新型人才的標(biāo)準(zhǔn)。因而探究新的教學(xué)模式以提高中醫(yī)診斷學(xué)教學(xué)的質(zhì)量勢在必行。創(chuàng)新模式是以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式，與傳統(tǒng)的教學(xué)模式相比，創(chuàng)新模式教學(xué)模式更強(qiáng)調(diào)的是培養(yǎng)學(xué)生主觀能動性，讓學(xué)生自己參與學(xué)習(xí)管理，提出問題并獨立解決，學(xué)生可以在教師的引導(dǎo)下，通過查閱書籍、觀看網(wǎng)絡(luò)資料等來進(jìn)行自主探索，這樣不僅僅可以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，還能提高教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)學(xué)生獨立自主、大膽創(chuàng)新的思維方式。創(chuàng)新的教學(xué)模式不僅與我國新教育理念相吻合，而且還有利于進(jìn)行教育體制的改革，幫助中國學(xué)生走出教學(xué)壁壘。但這種教學(xué)模式需要學(xué)生投入大量的時間和精力來學(xué)習(xí)相對較少的知識點，對于目前我國的教育現(xiàn)實來說不能完全用這種模式進(jìn)行教學(xué)，因此，應(yīng)該將傳統(tǒng)的教學(xué)模式與這種創(chuàng)新的教學(xué)模式相結(jié)合，既能使學(xué)生掌握必需的理論知識，又能有主動學(xué)習(xí)的機(jī)會，使其向創(chuàng)新型人才更快更好地轉(zhuǎn)化。
二、教學(xué)方法的改善
要培養(yǎng)中醫(yī)創(chuàng)新型的人才，就需要將中醫(yī)診斷學(xué)的教學(xué)與時俱進(jìn)，突出中醫(yī)學(xué)的本質(zhì)特點，培養(yǎng)學(xué)生能將所學(xué)到的中醫(yī)診斷學(xué)基本知識和基本技能靈活應(yīng)用于臨床實踐。這便需要教師對教學(xué)內(nèi)容及教學(xué)方法進(jìn)行針對性的調(diào)整，適當(dāng)進(jìn)行改進(jìn)來達(dá)到這一目標(biāo)。要改變以教師為中心的傳統(tǒng)模式，轉(zhuǎn)向以學(xué)生為中心的新模式，可以運用問題式教學(xué)法，討論式教學(xué)法，病案式教學(xué)法等多種教學(xué)方法，對于不同的教學(xué)內(nèi)容，采用不同的方法，如：診法部分以問題式教學(xué)為主，如在講到脈診的時候，將學(xué)生分組，每組指定一類脈象進(jìn)行自學(xué)，可以組內(nèi)成員之間進(jìn)行討論學(xué)習(xí)，也可以各組之間進(jìn)行探討，促進(jìn)學(xué)生對于脈診知識的牢固掌握，最后由教師進(jìn)行歸納總結(jié)。而辨證部分則可以采用討論式教學(xué)法、病案式教學(xué)法，在每一種辨證方法之后，教師可以選擇合適的病案，要求同學(xué)們在病案分析課之前熟悉課本內(nèi)容、查閱有關(guān)資料，并進(jìn)行整理，在課堂上先讓學(xué)生發(fā)表各自的見解，并可以進(jìn)行討論，最后由老師整理總結(jié)。[2]
三、考核手段的改變
中醫(yī)注重研究理、法、方、藥四個方面，中醫(yī)診斷學(xué)的學(xué)習(xí)重點在于診斷基礎(chǔ)知識的獲取，對于剛開始學(xué)習(xí)中醫(yī)的學(xué)生，中醫(yī)基礎(chǔ)知識的掌握非常重要。筆試，一直是考核學(xué)生學(xué)習(xí)一門課程好壞最重要的手段，有時候甚至是唯一手段。這樣就導(dǎo)致了兩個結(jié)果，一是學(xué)生大多都認(rèn)為最后的突擊一下重點內(nèi)容就好，平時的學(xué)習(xí)就放松了；二是試卷的內(nèi)容多少有些片面，而且大多數(shù)的知識點都是死記硬背式的，無法全面的評價學(xué)生學(xué)習(xí)的成果。作為一門實驗性較強(qiáng)的課程，在考核中應(yīng)更加注重對學(xué)生知識應(yīng)用和思維能力的評價。[4]
四、教師素質(zhì)的提高
在教學(xué)中，無論是要轉(zhuǎn)變教學(xué)模式還是考核方法，或者是內(nèi)容的重組，要真正實現(xiàn)，必需要求教師具備相應(yīng)的素質(zhì)。只有教師具備較高水平才能培養(yǎng)更高層次的人才，教師自身素養(yǎng)與教學(xué)水平和教學(xué)質(zhì)量休戚相關(guān)。教師應(yīng)該從傳統(tǒng)模式中的單一的知識傳授者向教學(xué)資源的開發(fā)者及自主學(xué)習(xí)的引導(dǎo)者進(jìn)行轉(zhuǎn)變，據(jù)此，教師在具備精湛、豐富的專業(yè)知識以及講授技能的基礎(chǔ)上還需要具有豐富的臨床經(jīng)驗，并具備掌握并靈活調(diào)節(jié)適合本專業(yè)實際需要知識的能力。教師需要針對教學(xué)內(nèi)容以及教學(xué)對象的不同進(jìn)行充分考慮、準(zhǔn)備，選取適合的內(nèi)容，并組織相應(yīng)的形式進(jìn)行教學(xué)，才能更好的發(fā)揮自學(xué)、討論、講授、實驗以及現(xiàn)代教育技術(shù)等各自的特長和優(yōu)勢，使其優(yōu)勢互補(bǔ)，啟發(fā)學(xué)生的中醫(yī)思維。結(jié)合中醫(yī)診斷學(xué)的學(xué)科性質(zhì)及課程特點，在傳授專業(yè)知識的同時還需要教會學(xué)生診斷病情的具體操作方法和中醫(yī)分析、診斷疾病的獨特思維方式，使學(xué)生能夠真正掌握中醫(yī)診斷的技能和思維方法，并能在以后的學(xué)習(xí)和臨床中靈活應(yīng)用中醫(yī)診斷學(xué)的知識和技能。[3]
五、結(jié)語
中醫(yī)診斷學(xué)的教學(xué)需要注重知識、能力和綜合素質(zhì)的培養(yǎng)。教師只有在提升自己素質(zhì)的前提下，不斷尋求最適合的教學(xué)模式，改善教學(xué)方法，改進(jìn)考核機(jī)制，使同學(xué)們真正掌握中醫(yī)診斷學(xué)基本知識與臨床技能，并使其具備一定的創(chuàng)新能力，才能培養(yǎng)出合格的中醫(yī)創(chuàng)新型人才。[5]
參考文獻(xiàn)：
[1] 林一.由執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試現(xiàn)狀引發(fā)對診斷學(xué)教學(xué)的反思[J].衛(wèi)生職教育，2011，22（4）：74.
[2] 吳漢妮，崔舜，侯曉華.醫(yī)學(xué)臨床診斷技能培養(yǎng)模式的研究和實踐[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2012，13（5）：539.
[3] 韋煥能.加強(qiáng)診斷學(xué)示教操作提高學(xué)生動手能力[J].職業(yè)教育研究，2011，7：125.
關(guān)鍵詞：教學(xué)查房；臨床實習(xí)；中醫(yī)院校
中圖分類號：G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1674-9324（2013）05-0230-02 隨著現(xiàn)代科技的迅猛發(fā)展及新興學(xué)科的興起，中醫(yī)高等教學(xué)也迎來了良好的機(jī)遇，在傳統(tǒng)中醫(yī)教學(xué)的基礎(chǔ)上，現(xiàn)代學(xué)科的滲透和教學(xué)法的革新和拓展，大大提高了中醫(yī)的理論教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)效果。臨床畢業(yè)實習(xí)是整個醫(yī)學(xué)教育過程中不可缺少的重要一環(huán)，這一期間，不僅要進(jìn)一步鞏固醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識和提高臨床實踐能力，還要逐步培養(yǎng)良好的職業(yè)道德，確立正確的人生觀和價值觀；而培養(yǎng)臨床能力又是整個實習(xí)過程中的核心任務(wù)。因此，學(xué)生中醫(yī)臨床能力的優(yōu)劣直接關(guān)系到中醫(yī)人才培養(yǎng)質(zhì)量的高低[1]?；仡櫘?dāng)今中醫(yī)實習(xí)生在臨床實習(xí)期間的現(xiàn)狀，不難發(fā)現(xiàn)，由于在競爭激烈的醫(yī)療環(huán)境下，他們面臨著考研、就業(yè)等問題的困惑和憂慮，部分實習(xí)生忽視臨床實習(xí)，把臨床實習(xí)當(dāng)作走過場，認(rèn)為在將來工作時可以彌補(bǔ)之；有的實習(xí)生把考研復(fù)習(xí)當(dāng)成臨床實習(xí)階段的主要任務(wù)，還有部分實習(xí)生為畢業(yè)分配而奔波，使一些中醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的實習(xí)質(zhì)量呈現(xiàn)嚴(yán)重滑波趨勢，給學(xué)校、醫(yī)院的教學(xué)管理帶來了一定的難度[2]。因此，如何調(diào)整中醫(yī)專業(yè)學(xué)生的培養(yǎng)模式，提高中醫(yī)學(xué)生的臨床能力，是中醫(yī)臨床教學(xué)改革中十分值得研究和亟待解決的問題[3]。根據(jù)中醫(yī)學(xué)的特點，我科室進(jìn)行了一些教學(xué)模式的探索，現(xiàn)將我科室的帶教模式匯報如下。
一、教學(xué)查房流程
1.查房前準(zhǔn)備。帶教老師提前選擇典型病例，提前3天告知患者和學(xué)生，學(xué)生應(yīng)以5人為宜；學(xué)生查房前溫習(xí)好相關(guān)的課本知識，并熟悉病例，查房前要洗手、準(zhǔn)備查體器械、消毒液等。
2.講解病史。站位：帶教老師站在患者的右側(cè)、頭側(cè)，被查的實習(xí)醫(yī)師站在患者的右側(cè)、足側(cè)。首先由帶教老師講解病人的病史及治療經(jīng)過。例如：患者蘇××，女性，21歲，以“尿黃1周。身目黃染1天”為主訴，于由門診擬“黃疸”診斷收入院，今天是入院第2天?，F(xiàn)匯報現(xiàn)病史如下：患者自訴1周前無明顯誘因下出現(xiàn)尿黃，無發(fā)熱，無食欲不振，無倦怠乏力，未予治療，2天前開始出現(xiàn)身目黃染，呈進(jìn)行性加深。現(xiàn)為求進(jìn)一步系統(tǒng)治療，于昨日來我院就診。入院診斷“急黃”入院癥見：身目黃染，倦怠乏力，無惡寒發(fā)熱，無咳嗽咳痰，口干口苦，無頭暈頭痛，無心慌胸悶，無腹痛腹瀉，納寐差，尿黃，尿量可，大便調(diào)。治療方案：患者入院后中醫(yī)治以清熱、利濕、退黃之法，輔助給予前列地爾注射液改善肝臟微循環(huán)、腺苷蛋氨酸注射液退黃、復(fù)方甘草酸苷注射液以保肝降酶。
3.查體。體格檢查，包括中醫(yī)的望、聞、問、切和西醫(yī)的望、觸、叩、聽。第一步先由帶教老師講解什么是中醫(yī)的四診和西醫(yī)的四診，在運用中醫(yī)的四診和西醫(yī)的四診時該注意什么，隨后由實習(xí)醫(yī)師逐個通過中醫(yī)的四診來重新獲取病史：（1）通過“望診”觀察病人的神、色、形、態(tài)的變化，對病人面目、口、鼻、齒、舌和苔、四肢、皮膚進(jìn)行觀察，以了解病人的“神”。（2）通過“聞診”就是聽病人說話的聲音、呼吸、咳嗽、嘔吐、呃逆、噯氣等的聲動，還要以鼻聞病人的體味、口臭、痰涕、大小便發(fā)出的氣味。（3）通過“問診”就是問病人起病和轉(zhuǎn)變的情形，寒熱、汗、頭身感、大小便、飲食、胸腹、耳、口等各種狀況。（4）通過“切診”，就是通過切脈以感覺脈象和以手觸按病人的體表病癥部分，察看病人的體溫、硬軟、拒按或喜按等，以助診斷。并將四診合參得到的信息詳細(xì)記錄。如：望診神清，目黃，身黃如金，形體消瘦，舌紅，苔黃膩，邊有齒痕；聞診語聲清晰，氣息調(diào)勻；問診乏力，腹瀉，右脅肋部脹痛，口干、口苦，納寐差，小便色黃；切診脈浮數(shù)。第二部進(jìn)行西醫(yī)四診即“視觸扣聽”，只需要學(xué)生做本?？频捏w格檢查及西醫(yī)的腹部查體。例如：腹部皮膚黃染，腹部平坦，未見胃型及腸型；聽診腸鳴音3～4次/min，未聽及異常血管雜音，無振水音。叩診全腹呈鼓音，右側(cè)鎖骨中線叩診肝區(qū)，肝上界位于右側(cè)鎖骨中線第六肋間，肝下界位于右側(cè)肋緣，肝區(qū)無叩擊痛，莫非氏征陽性，叩診全腹無移動性濁音；觸診逆時針觸診全腹，腹軟，全腹無壓痛，反跳痛及肌緊張，雙手法觸診肝臟，無壓痛，觸診脾臟，未見異常。
4.病例分析與討論。教師：黃疸是以目黃、身黃、小便黃為主癥的一種病證，其中白睛黃染尤為本病重要特征的病癥。首先是必須有目黃、身黃、小便黃等主證，其次是常伴食欲減退，惡心嘔吐，脅痛腹脹等兼證；另外常有比較明確的病史。黃疸的病因?qū)W比較復(fù)雜，但是有規(guī)律可循。中醫(yī)方面：按黃疸的病因分：（1）外感時邪外感濕濁、濕熱、疫毒等時邪自口而人，蘊(yùn)結(jié)于中焦，脾胃運化失常，濕熱熏蒸于脾胃，累及肝膽，以致肝失疏泄，膽液不循常道，隨血泛溢，外溢肌膚，上注眼目，下流膀胱，使身目小便俱黃，而成黃疸。若疫毒較重者，則可傷及營血，內(nèi)陷心包，發(fā)為急黃。（2）飲食所傷饑飽失?；蚴染七^度，皆能損傷脾胃，以致運化功能失職，濕濁內(nèi)生，隨脾胃陰陽盛衰或從熱化或從寒化，熏蒸或阻滯于脾胃肝膽，致肝失疏泄，膽液不循常道，隨血泛溢，浸肌膚而發(fā)黃。如《金匱要略·黃疸病脈證并治》曰：“谷氣不消，胃中苦濁，濁氣下流，小便不通，……身體盡黃，名曰谷疸。”（3）脾胃虛弱素體脾胃虛弱，或勞倦過度，脾傷失運，氣血虧虛，久之肝失所養(yǎng)，疏泄失職，而致膽液不循常道，隨血泛溢，浸肌膚，發(fā)為黃疸。若素體脾陽不足，病后脾陽受傷，濕由內(nèi)生而從寒化，寒濕阻滯中焦，膽液受阻，致膽液不循常道，隨血泛溢，浸肌膚，也可發(fā)為黃疽。此外，肝膽結(jié)石、積塊瘀阻膽道，膽液不循常道，隨血泛溢，也可引起黃疽。黃疸的發(fā)病，從病邪來說，主要是濕濁之邪，故《金匱要略·黃疸病脈證并治》有“黃家所得，從濕得之”的論斷；從臟腑病位來看，不外脾胃肝膽，而且多是由脾胃累及肝膽。黃疸的發(fā)病是由于內(nèi)外之濕阻滯于脾胃肝膽，導(dǎo)致脾胃運化功能失常，肝失疏泄，或結(jié)石、積塊瘀阻膽道，膽液不循常道，隨血泛溢而成。病理屬性與脾胃陽氣盛衰有關(guān)，中陽偏盛，濕從熱化，則致濕熱為患，發(fā)為陽黃；中陽不足，濕從寒化，則致寒濕為患，發(fā)為陰黃。至于急黃則為濕熱夾時邪疫毒所致，也與脾胃陽氣盛衰相關(guān)。不過，正如《丹溪心法·疸》所言：“疸不用分其五，同是濕熱?！迸R床以濕從熱化的陽黃居多。陽黃和陰黃之間在一定條件下也可相互轉(zhuǎn)化，陽黃日久，熱泄?jié)窳?，或過用寒涼之劑，損傷脾陽，則濕從寒化而轉(zhuǎn)為陰黃；陰黃重感濕熱之邪，又可發(fā)為陽黃。西醫(yī)方面可分為：1.溶血性黃疸由于大量紅細(xì)胞破壞，致使血中非結(jié)合膽紅素生成增多，超過了肝臟的處理能力，同時，溶血性疾病削弱了肝細(xì)胞對膽紅素的代謝功能，導(dǎo)致非結(jié)合膽紅素在血中滯留而出現(xiàn)黃疸。溶血性黃疸系由各種溶血性疾病所致，包括：（1）先天性溶血性貧血，如海洋性貧血；后天性獲得性溶血性貧血，如自身免疫性溶血性貧血，新生兒溶血，蠶豆病等。（2）肝細(xì)胞性黃疸由于肝細(xì)胞受損致肝臟處理膽紅素代謝的能力下降，血中非結(jié)合膽紅素增加；另一方面，因肝細(xì)胞壞死或膽汁排泄受阻，轉(zhuǎn)化成為結(jié)合膽紅素返流入血，血中結(jié)合膽紅素亦增加從而出現(xiàn)黃疸。常見病因有病毒性肝炎、中毒性肝炎、肝硬化，傳染性單核細(xì)胞增多癥，鉤端螺旋體病，敗血癥等。（3）膽汁瘀積性黃疸由于膽道阻塞，阻塞上方的壓力升高，膽管擴(kuò)張，最后導(dǎo)致小膽管與毛細(xì)膽管破裂，膽汁中的膽紅素返流入血。膽汁瘀積分為肝內(nèi)性和肝外性。前者常見于肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石、癌栓、寄生蟲、原發(fā)性膽汁瘀積性肝硬化，藥物性膽汁瘀積等；后者常見于膽總管結(jié)石、狹窄、水腫、腫瘤、蛔蟲等。（4）先天性非溶血性黃疸系由肝細(xì)胞對膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄有缺陷所致的黃疸。臨床上常與與萎黃進(jìn)行鑒別。①病因上，黃疸的發(fā)病與感受外邪、飲食勞倦或病后有關(guān)；而萎黃的發(fā)病與饑飽勞倦、食滯蟲積或病后失血有關(guān)。②病機(jī)上，黃疸為濕滯脾胃，肝膽失疏，膽汁外溢；而萎黃為脾胃虛弱，氣血不足，肌膚失養(yǎng)。③癥狀上，黃疸的主證為身黃、目黃、小便黃；而萎黃的主癥為肌膚萎黃不澤，目睛及小便不黃，常伴頭昏倦怠，心悸少寐，納少便溏等癥狀。該患者的病因為積證引起；病機(jī)為濕遏瘀阻、膽汁泛溢肌膚；有身黃、目黃、小便黃癥狀，故與萎黃可與鑒別。
二、教師總結(jié)
黃疸的病理因素有濕邪、熱邪、寒邪、疫毒、氣滯、瘀血6種，但其中以濕邪為主。由于黃疸起病急、傳變快、預(yù)后差等特點，辯證論治往往不易把握，給本病的治療帶來很多的困難且臨床療效不甚令人滿意。本科在總結(jié)前人治療經(jīng)驗基礎(chǔ)上，提出辨病論治療黃疸，并首次完整提出黃疸“毒邪病因”新學(xué)說，認(rèn)為本病基本病因病機(jī)為外感濕熱疫癘之毒邪（外因，始動因素），毒熱熾盛，痰毒內(nèi)閉，痰火交攻，熱迫心營，脈絡(luò)瘀阻，清竅受蒙，三焦不利，正虛邪陷；其主病位在肝，橫連于膽，克伐脾胃，上行于腦及心包，下涉于腎，血脈受損，三焦俱病。提煉出有效方劑——解毒化瘀系列方，經(jīng)多年臨床驗證該方具有良好的臨床療效。并根據(jù)中醫(yī)治未病思想，提出“截斷逆轉(zhuǎn)”法治療本病，預(yù)防疾病向腦、腎、脾、肺、心等臟腑傳變，阻止疾病的惡性進(jìn)展。
三、討論
中醫(yī)學(xué)是一門實踐性極強(qiáng)的應(yīng)用學(xué)科，臨床上的大量經(jīng)驗和知識，必須靠中醫(yī)專業(yè)學(xué)生自身在臨床實踐中獲得和掌握，因此學(xué)生必須參加大量的臨床實踐，在醫(yī)療工作實踐中不斷增長自己的才能，提高操作技能和臨床診治能力。中醫(yī)臨床教育多年來延續(xù)著基礎(chǔ)課—專業(yè)課—臨床實習(xí)三段分割的傳統(tǒng)模式，雖然強(qiáng)調(diào)“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”，但缺乏有中醫(yī)特色的實習(xí)和教學(xué)管理模式及質(zhì)量監(jiān)控體系，培養(yǎng)出的學(xué)生動手能力差，缺乏中醫(yī)臨床辯證思維能力。另一方面，隨著醫(yī)療體制改革的不斷深入，醫(yī)院生存壓力的加大，學(xué)校招生規(guī)模的不斷擴(kuò)大和畢業(yè)生就業(yè)難，臨床帶教工作中出現(xiàn)了重醫(yī)輕教、重西輕中，老師帶而不教、學(xué)生做而無用等問題。而學(xué)生從課堂教學(xué)到臨床實習(xí)不僅面臨大量中西醫(yī)基礎(chǔ)與臨床知識，還有繁多的理化檢查項目的適應(yīng)癥及意義分析，病歷的書寫和各種記錄的完成，實習(xí)生無疑是緊張而慌亂的。
“寬口徑、厚基礎(chǔ)、強(qiáng)能力、高素質(zhì)”的中醫(yī)人才培養(yǎng)模式，是在廣泛而深入地分析國際國內(nèi)社會經(jīng)濟(jì)、科技發(fā)展趨勢以及世界醫(yī)療模式的發(fā)展趨勢的情況下適時提出的，這一模式已經(jīng)得到許多中醫(yī)教育管理者、教育研究人員和高等中醫(yī)院校教師的廣泛認(rèn)同[4]。高等中醫(yī)教育的發(fā)展，關(guān)鍵是人才的質(zhì)量，而人才質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)在于臨床能力培養(yǎng)[5]。畢業(yè)實習(xí)是醫(yī)學(xué)生跨入臨床醫(yī)療工作的第一步，也是臨床醫(yī)生生涯的起點。在這一年當(dāng)中，不僅要進(jìn)一步鞏固和掌握自身的中醫(yī)基礎(chǔ)知識，更重要的是培養(yǎng)自己的臨床思維、增強(qiáng)自己的臨床技能操作能力、提高自己對疾病的診治能力，即臨床能力。因此，學(xué)校在畢業(yè)實習(xí)這段時間里對學(xué)生的培養(yǎng)顯得尤為重要和關(guān)鍵。在科技飛速發(fā)展、國際間交流日益頻繁的背景下，采取多種手段和途徑來提高中醫(yī)學(xué)本科生臨床實踐的綜合能力，培養(yǎng)他們的臨床思維、提高他們的診療水平以及醫(yī)患溝通能力，增強(qiáng)他們更新醫(yī)學(xué)知識的能力，會有力地推動我國中醫(yī)學(xué)創(chuàng)新型人才的培養(yǎng)和成長。因此，規(guī)范中醫(yī)專業(yè)學(xué)生臨床能力的培養(yǎng)模式，是培養(yǎng)優(yōu)秀中醫(yī)人才的關(guān)鍵和保障。
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