時(shí)間：2023-03-28 15:05:08
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關(guān)鍵詞：遺址；遺址區(qū)；周邊環(huán)境；協(xié)調(diào)
大遺址是人類文化遺產(chǎn)的重要組成部分，大遺址的保護(hù)越來越受到包括中國在內(nèi)的世界各國的重視。目前世界范圍內(nèi)，對(duì)大遺址的保護(hù)已經(jīng)由原來只對(duì)遺址本體的保護(hù)，擴(kuò)展到了對(duì)遺址本體和遺址周邊區(qū)域的綜合保護(hù)；從對(duì)遺址的消極保護(hù)，改變?yōu)橥ㄟ^遺址展示、利用等方式實(shí)施的積極保護(hù)；立法保護(hù)的層次不斷提高。但我國國內(nèi)遺址保護(hù)卻存在保護(hù)水平低下，立法不完備，觀念落后等問題。
一、大遺址與大遺址區(qū)的界定
基于遺址保護(hù)理念的轉(zhuǎn)變，各國趨向于將遺址與包含遺址在內(nèi)的遺址區(qū)域區(qū)別看待，并試圖整體保護(hù)發(fā)展。所謂遺址是指人類活動(dòng)的遺跡，屬于考古學(xué)概念。按照《國際古遺址理事會(huì)章程》的規(guī)定，“遺址”一詞應(yīng)包括一切地貌的風(fēng)景和地區(qū)，人工制品或自然與人工的合制品，包括在考古、歷史、美學(xué)、人類學(xué)或人種學(xué)方面具有價(jià)值的歷史公園與園林。遺址實(shí)際上是從歷史、審美、人種學(xué)或人類學(xué)角度看，具有突出的普遍價(jià)值的人類工程或自然與人聯(lián)合工程以及考古地址等地方，該地方具有特殊價(jià)值，是人類與自然的共同產(chǎn)物，是人類文化傳承的一種方式，具有不可再生性和不可移動(dòng)性。所謂大遺址，是指那些占地面積較大，具有較高歷史價(jià)值的文物遺址。大遺址的概念內(nèi)涵應(yīng)具備規(guī)模性、人類文明或地區(qū)文化現(xiàn)象的代表和重要?dú)v史時(shí)期或重大歷史事件的標(biāo)志等三個(gè)基本特點(diǎn)。大遺址的界定僅僅指遺址本體，而不包含遺址周邊區(qū)域在內(nèi)。
遺址區(qū)是一個(gè)新名詞，目前尚未有明確概念或界定。遺址區(qū)名稱首次正式出現(xiàn)是在2007年11月西安市關(guān)于唐大明宮國家遺址公園的規(guī)劃方案中。該規(guī)劃方案將大明宮遺址區(qū)分為三個(gè)層次：以即將建設(shè)的大明宮國家遺址公園為核心區(qū)，屬于遺址本體部分；以周邊改造區(qū)域?yàn)榈诙哟?，包括建設(shè)控制地帶在內(nèi)；以北二環(huán)以外集中安置區(qū)為最外層，屬于建設(shè)開發(fā)區(qū)域。也就是說西安市關(guān)于大明宮遺址區(qū)的規(guī)劃實(shí)際上不僅包含了傳統(tǒng)意義上的遺址本體，還包括了遺址建設(shè)控制地帶和一定范圍的周邊發(fā)展環(huán)境，這突破了我國以往對(duì)遺址保護(hù)的基本思路，將其擴(kuò)展到周邊區(qū)域和城市環(huán)境構(gòu)建中，也給我國立法提出了新的挑戰(zhàn)。從我國現(xiàn)有的立法文件中，很難找到直接將遺址周邊區(qū)域納入到遺址保護(hù)規(guī)劃的的范例，目前也只有極少數(shù)地方立法在一定程度上略有提及，如杭州市人大常委會(huì)《杭州市良渚遺址保護(hù)管理?xiàng)l例》規(guī)定，將良渚遺址保護(hù)總體規(guī)劃應(yīng)當(dāng)納入杭州市城市總體規(guī)劃；對(duì)良渚遺址環(huán)境風(fēng)貌應(yīng)當(dāng)進(jìn)行整體保護(hù)等。
比較而言，國外立法中關(guān)于保護(hù)區(qū)劃定、保護(hù)機(jī)構(gòu)設(shè)置、建設(shè)控制地帶的范圍及遺址區(qū)保護(hù)和發(fā)展問題、周邊環(huán)境與遺址本體風(fēng)貌相適應(yīng)等方面都有國內(nèi)立法可借鑒之處。
二、關(guān)于大遺址區(qū)保護(hù)發(fā)展的國內(nèi)外立法比較
通過劃定大遺址區(qū)實(shí)施遺址保護(hù)，很多國家都逐步走上了遺址保護(hù)與周邊區(qū)域保護(hù)發(fā)展同步的道路。
（一）通過劃定遺址區(qū)域的方式保護(hù)遺址本體
《保護(hù)考古遺產(chǎn)的歐洲公約》第二條規(guī)定：“為保證對(duì)埋藏有考古物的堆積層和遺址的保護(hù)，每一締約國承允采取可能的措施：1.劃定并保護(hù)具有考古意義的遺址和地域”?！蛾P(guān)于保護(hù)景觀和遺址的風(fēng)貌與特性的建議》規(guī)定：保護(hù)不應(yīng)只限于自然景觀與遺址，而應(yīng)擴(kuò)展到那些全部或部分由人工形成的景觀與遺址。因此，應(yīng)制定特別規(guī)定確保對(duì)那些通常受威脅最大、特別是因建筑施工和土地買賣而受到威脅的某些城市中的景觀和遺址進(jìn)行保護(hù)。《考古遺產(chǎn)保護(hù)與管理》第二條規(guī)定：……土地利用必須加以控制并合理開發(fā)，以便把對(duì)考古遺產(chǎn)的破壞減小到最低限度?？脊胚z產(chǎn)的保護(hù)政策應(yīng)該構(gòu)成有關(guān)土地利用、開發(fā)和計(jì)劃以及文化環(huán)境和教育政策的整體組成部分?！脊疟Ｗo(hù)區(qū)的劃定亦構(gòu)成此種政策的一部分。
馬耳他《開發(fā)規(guī)劃法》規(guī)定了各種類型的保護(hù)區(qū)，其中可以包括被登錄的歷史建筑和遺跡。設(shè)立保護(hù)區(qū)的原則是保護(hù)和改善城市空間及單體遺跡、建筑、遺址或景觀風(fēng)貌特色。
埃及《文物保護(hù)法（83版）》明確規(guī)定，凡屬國家所有及本法實(shí)施前作出的決定、命令，或根據(jù)主管文化事務(wù)的部長的建議，經(jīng)總理批準(zhǔn)視為文物古跡區(qū)域的土地，根據(jù)本法均屬文物古跡區(qū)。該地區(qū)內(nèi)的任何一塊土地，如經(jīng)文物局核實(shí)，其內(nèi)沒有文物古跡或被劃在經(jīng)批準(zhǔn)的文物古跡整修線區(qū)外，根據(jù)主管文化事務(wù)的部長的建議，經(jīng)總理批準(zhǔn)，可劃為非文物古跡區(qū)或非文物公益區(qū)。
可見，上述立法均認(rèn)為，可以通過劃定遺址保護(hù)區(qū)域的方式來對(duì)遺址本體進(jìn)行保護(hù)，同時(shí)在該區(qū)域內(nèi)圍繞遺址本體保護(hù)開展一系列開發(fā)或發(fā)展措施，將其作為遺址保護(hù)發(fā)展的組成部分。2005年10月《關(guān)于歷史建筑、古遺址和歷史地區(qū)周邊環(huán)境的保護(hù)西安宣言》，更是肯定性的提到，“周邊環(huán)境”被認(rèn)為是體現(xiàn)真實(shí)性的一部分并需要通過建立緩沖區(qū)加以保護(hù)，這為國際古跡遺址理事會(huì)、聯(lián)合國教科文組織以及其他合作伙伴進(jìn)行國際和跨學(xué)科合作提供了機(jī)會(huì)，同時(shí)也為確定遺址保護(hù)區(qū)域提供了理論基礎(chǔ)和法律條件。
（二）保護(hù)發(fā)展機(jī)構(gòu)的設(shè)置
在保護(hù)機(jī)構(gòu)的設(shè)置方面，目前國外立法主要有三類形式，即國家機(jī)關(guān)、國家成立的專門委員會(huì)及NGO（非政府組織）。其中，國家機(jī)關(guān)作為遺址等文化遺產(chǎn)保護(hù)機(jī)構(gòu)的情況比較常見；其次就是成立專門的委員會(huì)，這種機(jī)構(gòu)可能隸屬于一個(gè)或多個(gè)國家部門，具有相應(yīng)的管理權(quán)限；單獨(dú)由非政府組織成立的保護(hù)機(jī)構(gòu)在國外實(shí)踐中尚不存在，目前只有國際古跡遺址理事會(huì)通過的《考古遺址保護(hù)與管理》中提及，政府可在某些情況下，將遺址保護(hù)和管理工作委托給當(dāng)?shù)厝嗣窕蚍钦M織。
首先，以國家機(jī)關(guān)作為文化遺產(chǎn)保護(hù)部門的立法例包括但不限于：
日本《文化財(cái)產(chǎn)保護(hù)法》明確，文部大臣有權(quán)決定文化遺產(chǎn)的保護(hù)和使用，遺址等考古遺產(chǎn)直接歸屬于文化廳長官直接管理。埃及《文物保護(hù)法（83版）》明確，埃及文物局系負(fù)責(zé)管理各博物館、文物倉庫、古遺址和歷史文物地區(qū)（包括偶然發(fā)現(xiàn)的文物考古區(qū)）的一切與文物考古有關(guān)的事務(wù)的專門機(jī)構(gòu)。1975年頒布的《建筑文化遺產(chǎn)保護(hù)法》規(guī)定，希臘的文化部負(fù)責(zé)文化遺產(chǎn)的保護(hù)，公共工程部負(fù)責(zé)大型工程、城市規(guī)劃與建設(shè)。
其次，成立專門的委員會(huì)對(duì)文化遺產(chǎn)進(jìn)行保護(hù)的立法例有（包括但不限于）：
智利1970年1月27日第17288號(hào)法律規(guī)定，國家紀(jì)念物是指地產(chǎn)、廢墟、建筑物及其他具有歷史、藝術(shù)特征的物品……。國家應(yīng)妥善保管這些物品。這些紀(jì)念物的保護(hù)和保養(yǎng)應(yīng)根據(jù)本法的規(guī)定通過國家紀(jì)念物委員會(huì)進(jìn)行。
西班牙歷史遺產(chǎn)法規(guī)定，歷史遺產(chǎn)委員會(huì)應(yīng)促進(jìn)有關(guān)西班牙歷史遺產(chǎn)的具體計(jì)劃和信息的交流和交換。國家歷史遺產(chǎn)委員會(huì)由省長任命的各自治區(qū)的代表組成，國家有關(guān)行政當(dāng)局的首長亦是該委員會(huì)的成員，同時(shí)亦是該委員會(huì)的主席。主要負(fù)責(zé)歷史遺產(chǎn)的保護(hù)工作。
實(shí)際上，由單一的政府部門對(duì)遺址文物進(jìn)行管理，可以避免政出多門、相互扯皮，但對(duì)于需要由其他部門配合的工作，卻比較難以協(xié)調(diào)。采用專門委員會(huì)管理，委員會(huì)內(nèi)部可能由多個(gè)部門派人組成，在一定程度上解決了部門之間的協(xié)調(diào)配合，但相互扯皮的現(xiàn)象卻不可避免。民間機(jī)構(gòu)或非政府組織在遺產(chǎn)保護(hù)方面具有天生缺陷，權(quán)威性不夠，因而不宜作為持久性的保護(hù)機(jī)構(gòu)。另外，就保護(hù)機(jī)構(gòu)發(fā)展區(qū)域經(jīng)濟(jì)文化事業(yè)的功能而言，各國立法及國際公約雖都有不同程度的提及，但均未將其作為保護(hù)機(jī)構(gòu)的核心職能。目前我國由文物行政主管部門主要負(fù)責(zé)遺址文物保護(hù)工作。
（三）建設(shè)控制地帶劃定范圍及遺址區(qū)保護(hù)和發(fā)展相協(xié)調(diào)問題
1、建設(shè)控制地帶的范圍
所謂建設(shè)控制地帶，就是為保護(hù)文物安全和環(huán)境風(fēng)貌，在文物保護(hù)單位和歷史文化保護(hù)區(qū)的周圍，劃定的必須進(jìn)行建設(shè)控制的一般保護(hù)區(qū)。隨著文物保護(hù)理念的更新，世界范圍內(nèi)通過政府規(guī)劃手段劃定一定區(qū)域?qū)嵤┙ㄔO(shè)控制，保護(hù)發(fā)展遺址等周邊環(huán)境與遺址本體保護(hù)相適應(yīng)已成為各國的不二選擇。
《考古遺產(chǎn)保護(hù)與管理》第二條明確規(guī)定，采用遺址整體保護(hù)政策，劃定一定范圍作為考古保護(hù)區(qū)，在考古區(qū)內(nèi)，各國政府應(yīng)當(dāng)保證區(qū)域內(nèi)的環(huán)境風(fēng)貌與遺址本體相適應(yīng)，而不得毀壞、損壞和改變。
埃及（文物保護(hù)法1983）規(guī)定，在遺址和文物古跡區(qū)內(nèi)頒發(fā)進(jìn)行建筑的許可證，禁止在該區(qū)域取土、沙等行為。對(duì)與該地區(qū)比鄰的非居住區(qū)內(nèi)3公里或由文物局劃定的距離范圍內(nèi)的區(qū)域前款適用，以保護(hù)這些文物地區(qū)的環(huán)境。
1992年馬耳他開發(fā)規(guī)劃法也規(guī)定，不允許任何會(huì)對(duì)這些遺跡或遺址的自然環(huán)境產(chǎn)生負(fù)面影響的開發(fā)。在其周圍設(shè)有至少100米的緩沖區(qū)，該區(qū)不允許任何開發(fā)項(xiàng)目，該地區(qū)屬于最優(yōu)先保護(hù)區(qū)域。除此之外的區(qū)域內(nèi)從事建設(shè)應(yīng)取得當(dāng)局的許可。
我國文物保護(hù)法規(guī)定，根據(jù)保護(hù)文物的實(shí)際需要，經(jīng)省、自治區(qū)、直轄市人民政府批準(zhǔn)，可以在文物保護(hù)單位的周圍劃出一定的建設(shè)控制地帶，并予以公布。在文物保護(hù)單位的建設(shè)控制地帶內(nèi)進(jìn)行建設(shè)工程，不得破壞文物保護(hù)單位的歷史風(fēng)貌；工程設(shè)計(jì)方案應(yīng)當(dāng)根據(jù)文物保護(hù)單位的級(jí)別，經(jīng)相應(yīng)的文物行政部門同意后，報(bào)城鄉(xiāng)建設(shè)規(guī)劃部門批準(zhǔn)。
可見，劃定建設(shè)控制地帶一般是基于保護(hù)遺址周邊環(huán)境風(fēng)貌的需要，但從各國立法來看：第一，建設(shè)控制地帶的劃定一般都列入政府規(guī)劃中，滿足規(guī)劃權(quán)限要求；第二，建設(shè)控制地帶的劃定并沒有固定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，具體應(yīng)根據(jù)遺址保護(hù)的實(shí)際需要來確定；第三，建設(shè)控制地帶的劃定并不意味著在該區(qū)域內(nèi)不得從事任何建設(shè)，而是應(yīng)經(jīng)過政府相關(guān)部門或法定機(jī)構(gòu)的許可且該建設(shè)不破壞遺址周邊環(huán)境風(fēng)貌。這一點(diǎn)，我國北京市人民政府于1987年頒布的《北京市文物保護(hù)單位保護(hù)范圍及建設(shè)控制地帶管理規(guī)定》第五條和第六條中均有較為明確的規(guī)定，只不過該規(guī)定并未涉及建設(shè)控制地帶以外保護(hù)發(fā)展的問題。
2、遺址區(qū)保護(hù)和發(fā)展問題
遺址區(qū)的保護(hù)和發(fā)展主要是對(duì)遺址本體的保護(hù)和對(duì)遺址本體及除本體之外的遺址區(qū)內(nèi)其他區(qū)域的利用乃至發(fā)展問題。但這種保護(hù)與發(fā)展利用在一定程度上存在沖突和矛盾。遺址本體屬于應(yīng)受法律保護(hù)的文物范疇，雖然各國文物保護(hù)立法一般都對(duì)遺址文物的保護(hù)做出明確規(guī)定，但隨著保護(hù)觀念的逐步發(fā)展，如何更好在保護(hù)基礎(chǔ)上合理利用遺址文物，各國立法均做了一定程度探索。目前，不外乎就是通過展覽展示、收集相關(guān)信息資料、進(jìn)行考古研究等活動(dòng)，進(jìn)行有限的利用。例如，我國文物保護(hù)法規(guī)定可以通過舉辦展覽、科學(xué)研究等活動(dòng)發(fā)揮文物的作用；還有《關(guān)于保護(hù)景觀和遺址的風(fēng)貌與特性的建議》中規(guī)定，各國可以通過建立和維護(hù)自然保護(hù)區(qū)與國家公園的方式對(duì)遺址采取保護(hù)措施，這為遺址保護(hù)提供了一種新的思路。
至于遺址區(qū)內(nèi)除遺址本體及建設(shè)控制地帶以外的其他區(qū)域的發(fā)展問題，各國立法規(guī)定不一。澳大利亞《ICOMOS文化遺產(chǎn)（巴拉）》規(guī)定，在澳大利亞亞瑟港遺址保護(hù)過程中就明確亞瑟港的保護(hù)和開發(fā)項(xiàng)目是一個(gè)區(qū)域性開發(fā)項(xiàng)目，內(nèi)容包括對(duì)塔斯曼半島歷史資源的保護(hù)和開發(fā)。除對(duì)亞瑟港遺址本體進(jìn)行保護(hù)之外，該保護(hù)和開發(fā)項(xiàng)目還涉及到其他一些重要工程，包括一定范圍內(nèi)的建設(shè)。在進(jìn)行遺址展示的過程中，還要在歷史、地理及其他的社會(huì)環(huán)境和背景下認(rèn)識(shí)遺址。在其他國家立法乃至國際公約中，對(duì)遺址區(qū)保護(hù)與發(fā)展作出原則性規(guī)定的較為普遍。
雖然我國文物保護(hù)法規(guī)定了保護(hù)單位在保護(hù)范圍和建設(shè)控制地帶內(nèi)進(jìn)行工程施工等活動(dòng)的法律規(guī)范，但對(duì)于如何發(fā)展遺址區(qū)內(nèi)其他區(qū)域，我國文物保護(hù)法并未提及。
可見，對(duì)于在遺址區(qū)內(nèi)對(duì)遺址本體進(jìn)行保護(hù)與對(duì)區(qū)域本身進(jìn)行發(fā)展這一問題，各國很少采用消極保護(hù)文物的態(tài)度而忽視區(qū)域發(fā)展，基本的共識(shí)是在以保護(hù)為核心的理念下，適當(dāng)進(jìn)行利用乃至發(fā)展，以促進(jìn)遺址文物更好地發(fā)揮其經(jīng)濟(jì)社會(huì)文化功能。但各國對(duì)于應(yīng)當(dāng)在多大的范圍或程度上發(fā)展遺址區(qū)，發(fā)展的程序和實(shí)際手段等方面存在不同認(rèn)識(shí)。
（四）周邊環(huán)境與遺址本體風(fēng)貌相適應(yīng)問題
從目前來看，周邊環(huán)境與遺址本體風(fēng)貌相適應(yīng)問題是國外立法的必備內(nèi)容，如埃及（文物保護(hù)法1983）規(guī)定，經(jīng)文物局同意，有關(guān)方面可獲得許可，在居住區(qū)內(nèi)的與古跡區(qū)毗鄰的地方進(jìn)行建筑。但應(yīng)當(dāng)符合規(guī)定的條件，保證建筑物的高度，照顧該區(qū)域的基本特色和特征?！侗Ｗo(hù)歷史城鎮(zhèn)與城區(qū)》規(guī)定，當(dāng)需要修建新建筑物或?qū)ΜF(xiàn)有建筑物改建時(shí)，應(yīng)該尊重現(xiàn)有的空間布局，特別是在規(guī)模和地段大小方面。與周圍環(huán)境和諧的現(xiàn)代因素的引入不應(yīng)受到打擊，因?yàn)椋@些特征能為這一地區(qū)增添光彩。還有《關(guān)于保護(hù)景觀和遺址的風(fēng)貌與特性的建議》規(guī)定，在保護(hù)景觀和遺址的風(fēng)貌與特征時(shí)，也應(yīng)考慮到因某些工作和現(xiàn)代生活的某些活動(dòng)而引起的噪音所造成的危害。
雖然我國文物保護(hù)法也規(guī)定，“在文物保護(hù)單位的建設(shè)控制地帶內(nèi)進(jìn)行建設(shè)工程，不得破壞文物保護(hù)單位的歷史風(fēng)貌……不得建設(shè)污染文物保護(hù)單位及其環(huán)境的設(shè)施，不得進(jìn)行可能影響文物保護(hù)單位安全及其環(huán)境的活動(dòng)。對(duì)已有的污染文物保護(hù)單位及其環(huán)境的設(shè)施，應(yīng)當(dāng)限期治理?！钡@些規(guī)定的局限性主要表現(xiàn)在環(huán)境風(fēng)貌一致性的范圍比較狹窄，僅限于文物保護(hù)單位及其建設(shè)控制地帶內(nèi)而不包括整個(gè)的周邊環(huán)境風(fēng)貌。
另外，對(duì)于遺址等文物保護(hù)經(jīng)費(fèi)的來源，從各國立法乃至國際公約的規(guī)定來看，一般通過政府撥款、鼓勵(lì)捐贈(zèng)、提供低息無息貸款及接受國際援助等方式獲得。當(dāng)然我國法律對(duì)此也有規(guī)定，《文物保護(hù)法》就規(guī)定通過國家財(cái)政撥款、文物保護(hù)單位事業(yè)性收入和通過捐贈(zèng)等方式設(shè)立文物保護(hù)社會(huì)基金等方式來籌集保護(hù)經(jīng)費(fèi)。2005年國家財(cái)政部、文物局共同頒布的《大遺址保護(hù)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)管理辦法》，則更為具體的規(guī)定了政府財(cái)政專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)的使用管理，但該規(guī)定對(duì)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)的使用范圍僅限于中央政府主導(dǎo)的大遺址保護(hù)示范工程，中央政府引導(dǎo)的大遺址保護(hù)工程及大遺址保護(hù)管理體系建設(shè)三個(gè)方面。
三、對(duì)我國大明宮遺址保護(hù)發(fā)展的啟示
針對(duì)國內(nèi)大遺址保護(hù)的實(shí)踐，通過對(duì)比各國立法乃至國際公約的規(guī)定，就大明宮遺址保護(hù)實(shí)際情況，可在以下幾個(gè)方面加以借鑒和學(xué)習(xí)。
（一）更新保護(hù)觀念，實(shí)施整體保護(hù)發(fā)展戰(zhàn)略，即對(duì)遺址本體保護(hù)與對(duì)遺址本體以外周邊區(qū)域的保護(hù)發(fā)展相一致。具體來說，就是通過劃定一定的遺址保護(hù)區(qū)域或者設(shè)立一定的遺址保護(hù)特區(qū)，在該區(qū)域內(nèi)按照文物保護(hù)法的規(guī)定實(shí)施遺址本體保護(hù)的同時(shí)，通過合理利用遺址文物資源及保護(hù)并發(fā)展遺址周邊區(qū)域的方式，使遺址和遺址周邊環(huán)境乃至歷史區(qū)域在社會(huì)變遷、經(jīng)濟(jì)發(fā)展及舊城改造中，達(dá)到協(xié)調(diào)一致，減小城市化進(jìn)程對(duì)文化遺產(chǎn)真實(shí)性、整體性和多樣性的破壞，從而更好的保護(hù)遺址資源。
（二）在上述理念的指引下，在大明宮遺址區(qū)域內(nèi)，可以建立遺址公園，也可以設(shè)立單獨(dú)的具有管理職能的遺址保護(hù)特區(qū)，組成相應(yīng)的保護(hù)、管理機(jī)構(gòu)，賦予該機(jī)構(gòu)單獨(dú)的管理職權(quán)，執(zhí)行相應(yīng)職能。與此同時(shí)，處理好以下幾個(gè)問題：
1、通過規(guī)劃手段確定大明宮遺址的建設(shè)控制地帶范圍，建設(shè)控制地帶實(shí)施開發(fā)建設(shè)、保護(hù)發(fā)展的具體措施范圍及程度；正確處理遺址區(qū)的保護(hù)和發(fā)展問題，即管理機(jī)構(gòu)的職能方面要將保護(hù)與發(fā)展并重，以保護(hù)為核心，將發(fā)展作為保護(hù)遺址文物的積極手段，采用合理的利用、開發(fā)等措施達(dá)到發(fā)展中更好保護(hù)的目的。
2、正確處理遺址保護(hù)發(fā)展與舊城改造、城鎮(zhèn)居民房屋拆遷安置的關(guān)系，遺址文物保護(hù)工程是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，但保護(hù)不是最終目的，保護(hù)是為更好的發(fā)展和滿足人民群眾生活所采取的措施。對(duì)于大明宮遺址區(qū)保護(hù)發(fā)展工程而言，遺址區(qū)被拆遷人的福祉是遺址保護(hù)工程是否完滿的重要衡量標(biāo)準(zhǔn)。
3、正確處理遺址本體風(fēng)貌與周邊環(huán)境相一致相協(xié)調(diào)的關(guān)系，即就是在遺址本體保護(hù)方面貫徹相關(guān)國際公約原址性、原真性保護(hù)的基本原則，同時(shí)在周邊區(qū)域的發(fā)展保護(hù)過程中要注意新發(fā)展區(qū)域應(yīng)當(dāng)在綠化、色彩及建筑物風(fēng)格、高度、距離等方面與遺址本體的風(fēng)貌相協(xié)調(diào)，減少強(qiáng)烈反差的建筑或環(huán)境風(fēng)格對(duì)遺址區(qū)內(nèi)整體風(fēng)貌的破壞。
【關(guān)鍵詞】腫瘤何裕民中醫(yī)外治法名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)
前言
何裕民是上海中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士生導(dǎo)師。擅長治療腫瘤，在具體臨床治療中，采用中藥內(nèi)服加外敷、身心并治等綜合調(diào)治辦法，形成了一套成熟而有效的腫瘤辨治思路。筆者作為何教授的學(xué)生，將何教授外治法治療腫瘤經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。
中醫(yī)外治法治療腫瘤機(jī)理
何裕民教授在認(rèn)真總結(jié)前人對(duì)腫瘤治療經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,吸取了當(dāng)代醫(yī)學(xué)腫瘤治療策略與理念，并經(jīng)過多年臨床實(shí)踐總結(jié)形成了“中醫(yī)藥內(nèi)外兼治”的獨(dú)特方法。何教授認(rèn)為，惡性腫瘤作為一種復(fù)雜險(xiǎn)惡的頑疾，單靠內(nèi)治一法，似難有重大突破。腫瘤是全身疾病在身體局部的體現(xiàn)，治療腫瘤，應(yīng)將局部辨證與整體辨證有機(jī)地結(jié)合起來，充分利用各種給藥方法，重視內(nèi)外兼治，一方面運(yùn)用內(nèi)服藥進(jìn)行機(jī)體的綜合調(diào)養(yǎng)，另一方面在此基礎(chǔ)上配合外用藥來治療患者的局部癥狀，以便在最大程度上減輕患者痛苦，改善生活質(zhì)量，提高療效。
何裕民教授指出：“據(jù)外治之宗《理瀹駢文》記載：‘外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，亦即內(nèi)治之藥?！[瘤中醫(yī)外治法，可以說是一大類療法的總稱。就我們的習(xí)慣，把所有非直接內(nèi)服經(jīng)胃腸吸收的中藥治法都含蓋在外治法之下，除了外敷法、浸泡法、熏洗法等，它實(shí)際上還包括了含漱法、熏鼻、枕劑墊頭、糊劑食道吞咽、直腸灌藥等方法?！蓖庵畏ǖ淖饔迷碇饕蔷徒感?，簡單概括為在病灶的局部用藥以緩解癥狀。例如：骨轉(zhuǎn)移而有膝關(guān)節(jié)痛者，可浸泡雙下肢及病側(cè)熱敷；卵巢癌、直腸癌患者直腸窩有占位的，可灌腸給藥；頸淋巴轉(zhuǎn)移而放療無效者，可局部外敷等。此外，還有引火歸原、透皮吸收和經(jīng)穴傳導(dǎo)等方法?？傊绞椒椒ǘ鄻?，應(yīng)根據(jù)患者的具體特點(diǎn)，靈活使用。
外治法的途徑和適應(yīng)癥
多年來，何教授積累了豐富的腫瘤中醫(yī)外治經(jīng)驗(yàn)，在臨床上取得了良好的療效，具體方法如下。
外敷法即將干藥研成粉末，或加水，或直接將藥粉敷于腫塊或病變局部的方法。
1、癌性疼痛癌痛不僅給患者帶來巨大痛苦，產(chǎn)生心理壓力，而且對(duì)病情的控制與治愈極為不利，因此，癌痛的治療就顯得尤為重要，WHO也把癌痛的治療作為癌癥治療綜合規(guī)劃的重點(diǎn)之一。癌性疼痛較頑固，西藥止痛一般采用強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，副作用大、易成癮、治療時(shí)間短為其缺點(diǎn)。癌痛是中藥外治法應(yīng)用最廣泛的領(lǐng)域，在體表痛區(qū)直接給藥，經(jīng)皮膚或粘膜表面吸收后，藥力直達(dá)病所，無內(nèi)服藥的肝臟首過效應(yīng)。辨證辨病結(jié)合配制的外敷中草藥制劑對(duì)各種癌性疼痛療效尤其明顯，可直接作用于病變部位，并持久發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。臨床上可供辨證選用的止痛藥物很多，在行氣、活血、通絡(luò)、消腫、清熱、散結(jié)等諸藥之中都有止痛作用，如三棱、馬錢子、干蟾皮、阿魏、元胡、血竭等打粉，干敷疼痛局部，可緩解疼痛，改善患者生存質(zhì)量。
2、惡性積液在肺癌、胃癌、肝癌、胰腺癌、卵巢癌等中晚期患者中，胸腹水較常見，且多為血性，利尿劑不能緩解，并可引起低鉀等電解質(zhì)紊亂，具有頑固、量大、反復(fù)出現(xiàn)的特點(diǎn)，患者容易產(chǎn)生抗藥性。腹水患者常感腹脹，喝湯劑很不舒服，中藥外治法可不同程度緩解患者痛苦，并在常規(guī)療法無效的情況下顯示一定作用。常用甘遂、大黃、檳榔、大戟等打粉，外敷胸水病變部位、背部肺俞，或臍腹部，可用干敷或干濕敷交替，可較好地緩解胸腹水癥狀。
3、淋巴結(jié)腫對(duì)于一些頸部及腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌，用天南星、天葵子、冰片、夏枯草等打粉干敷局部，可起到良好的消腫散結(jié)作用。
此外，在惡性腫瘤晚期出現(xiàn)的一些并發(fā)癥如腹脹、便秘、癃閉等，亦可采用相應(yīng)的中藥外敷而及時(shí)緩解癥狀，以減輕患者痛苦。
含漱法即將藥物煎湯，常含口內(nèi)，漱口吐出，并不下咽的方法。主要用于口咽部腫瘤及放化療引起的口腔粘膜反應(yīng)，及口腔癌、鼻咽癌患者，考慮到其特殊解剖位置，可不時(shí)啜服、漱口、擤鼻或藥氣熏蒸，使病灶部位的藥物濃度升高。常用薄荷、佩蘭、生甘草等。
熏洗法即用藥物煎湯，乘熱在皮膚或患處進(jìn)行熏蒸、淋洗等方法。乳腺癌根治引起臂腫者，及下肢腫瘤腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而引起的下肢腫脹，可用川芎、乳香、沒藥、車前子、茯苓等煎湯熏洗加浸泡患肢消腫以減輕患者痛苦。
灌腸法將藥物制成藥液，借助灌腸器插入病變部位注入藥液以治療疾病的方法。腸癌患者可用蒲公英、川連、紅藤、制大黃、皂角刺、山慈菇等煎湯灌腸，使藥物通過粘膜透達(dá)入里，直接作用于病灶攻邪毒抗癌、止痛而提高患者生活質(zhì)量。
泡腳法腫瘤患者伴有高血壓，或頭部虛汗多或哮喘甚者，用知母、肉桂、桃仁、川芎、川牛膝等煎湯浸泡雙腿以引火歸源，納氣下行。
食道糊劑吞服食道癌患者吞咽困難時(shí)，用三七粉、硇砂、山豆根、紫草根等研粉后和藕粉吞服，有助于改善食道梗阻癥狀。
案例舉例
病案一鄭×，男，65歲，患有原發(fā)性肝癌伴腹水，因?yàn)榛颊吣旮唧w弱，加之肝臟質(zhì)地差，肝功損傷嚴(yán)重，僅靠抽腹水無法緩解癥狀，病人腹大脹滿難忍，脘悶納呆，不敢飲水，小便短少。求治于何教授，考慮到具體病情，無法內(nèi)服湯劑，所以先用外敷藥（桃仁、紅花、甘遂、肉桂、大戟、檳榔，打粉，干濕敷交替，敷于臍腹部）緩解其腹水，兩周后腹水明顯消退，癥狀明顯減輕，食欲恢復(fù)，這時(shí)再加內(nèi)服湯藥，癥情逐漸好轉(zhuǎn)。
病案二陳×，女，50歲，乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)之后，因左腋下淋巴結(jié)清掃而出現(xiàn)左臂腫脹，不敢活動(dòng)，并因服用三苯氧胺出現(xiàn)潮紅、心煩、出汗等癥。何教授根據(jù)其具體病情采取了內(nèi)服湯藥加外用熏洗浸泡腫脹左臂的治療方法（川芎、乳香、沒藥、川草烏、車前子、茯苓、豬苓、蒲公英），經(jīng)過一段時(shí)間的綜合調(diào)理，全身癥狀明顯減輕，左臂腫脹逐漸消退，功能恢復(fù)正常。
討論
何教授使用外治法用藥選方注重辨證論治，如外敷癌痛有寒熱之分，外治癌性積液有氣血水之辨，粘連有瘀滯之別。若癌痛辨為寒證則選川烏、草烏等熱藥，若為熱痛則用芒硝、冰片等寒藥。若癌性積液以氣滯為主，則重理氣藥，若以血瘀為主，則重用活血藥，若以水阻為主，則重用利水藥。粘連若以瘀為重，則以化瘀為主，若以滯為重，則以理氣除滯為主。
關(guān)鍵詞：漿細(xì)胞性乳腺炎；中醫(yī)治療
中圖分類號(hào)：R655.8 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1673-7717(2012)01-0152-03
Progress Overview of TCM Treatment of Plasma Cell Mastitis
ZHANG Xiang1，ZHANG Xiping2，JIA Penghui2
(1.First Clinical Medical College,Zhejiang Chinese Medical University,Hangzhou 310053，Zhejiang，China；
2.First People’s Hospital of Hangzhou，Hangzhou 310006，Zhejiang，China)
Abstract:Plasma cell mastitis is a clinical incurable disease, in the past it is difficult to diagnose due to insufficient understanding, but in current the western medicine is lack of specific treatment except surgical operation and it recrudesces after surgical treatment more easily. TCM treatment of the disease gains some progress，has a good effect on the various types of plasma cell mastitis and can to some extent reduce the postoperative recurrence rate of disease. Through literature review, we expect to summarize and evaluate the progress of Chinese medicine treatment of the disease in the past five years，in order to provide a reference for clinical treatment of the disease.
Key words:Plasma cell mastitis；TCM treatment
漿細(xì)胞性乳腺炎，又稱為乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥，是以導(dǎo)管擴(kuò)張、漿細(xì)胞浸潤為基礎(chǔ)的慢性、非細(xì)菌性乳腺炎癥，好發(fā)于非哺乳期[1-2]，臨床以溢液、乳暈下腫塊、乳暈旁膿腫及瘺管形成為主[3-5]，因其化膿潰破后膿中夾有粉渣樣物質(zhì)排出，故中醫(yī)稱為“粉刺性乳癰”，其發(fā)病率約占良性乳腺疾病的1.41%～5.36%[6-7]。目前研究認(rèn)為：漿細(xì)胞性乳腺炎由乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥發(fā)展而來，屬于同一種疾病的不同發(fā)展階段[8]，故治療方法亦有所區(qū)別。
1疾病概述
漿細(xì)胞性乳腺炎的病因尚未明確，目前認(rèn)為乳腺導(dǎo)管阻塞和激素異常刺激為疾病發(fā)病基礎(chǔ)，而導(dǎo)管內(nèi)細(xì)菌滋生是繼發(fā)感染和病情加重的原因[9]。早期病理表現(xiàn)為導(dǎo)管上皮不規(guī)則增生，導(dǎo)管管腔擴(kuò)大并有大量含脂質(zhì)的分泌物聚集，導(dǎo)管周圍組織纖維化及淋巴細(xì)胞浸潤。后期可見導(dǎo)管壁增厚、纖維化，導(dǎo)管周圍出現(xiàn)小灶性脂肪壞死以及漿細(xì)胞為主的炎癥細(xì)胞浸潤。該疾病極易誤診，需要和急性乳腺炎、炎性乳腺癌等相鑒別。
該病好發(fā)于30～40歲非哺乳期婦女，常表現(xiàn)為乳暈?zāi)[塊，反復(fù)發(fā)作，急性期可出現(xiàn)紅腫熱痛及腋窩淋巴結(jié)腫大壓痛，而抗生素療效不佳；溢出淡黃色漿液性液體；回縮，乳暈區(qū)橘皮樣變；久治不愈可有膿腫、瘺管形成。該病僅憑臨床表現(xiàn)難以確診，尚需結(jié)合鉬靶[10]、B超[11]、針吸細(xì)胞學(xué)[12]、病理學(xué)[13-14]共同診斷和鑒別診斷。臨床治療將該病分為腫塊型、膿腫型、瘺管型[9]。腫塊型西醫(yī)治療以手術(shù)切除腫塊為主；膿腫型需切開引流、刮除病變導(dǎo)管，并藥線引流；瘺管型需手術(shù)切除瘺管及周圍部分正常組織，并進(jìn)行塑性。總的來說，該病西醫(yī)治療可以暫時(shí)取得療效，但是容易復(fù)發(fā)，中醫(yī)治、外治法在3型治療當(dāng)中均可介入，以提高療效，降低復(fù)發(fā)率。
綜上所述，漿細(xì)胞性乳腺炎臨床診斷為重點(diǎn)和難點(diǎn)，以往由于對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)不足而造成誤診和漏診，該病主要需要排除炎性乳腺癌等預(yù)后不良的疾病，同時(shí)與細(xì)菌性炎癥鑒別，通過臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、病理學(xué)檢查，一般患者可以確診。目前由于疾病發(fā)病機(jī)制尚未完全明了，針對(duì)發(fā)病機(jī)制的特異性治療尚在研究，西醫(yī)外科治療雖有療效，但不能防止疾病復(fù)發(fā)，故在明確診斷的前提之下可以使用中醫(yī)藥治療，包括中醫(yī)治和外治，可以取得良好的效果。
2中醫(yī)治
中醫(yī)治法為傳統(tǒng)的治療方法，由于各個(gè)醫(yī)家對(duì)疾病的中醫(yī)病機(jī)認(rèn)識(shí)不同，目前臨床多采取溫陽散結(jié)法、清肝泄胃法、化痰散結(jié)法、解毒和營法等，均取得了一定的療效。
2.1溫陽散結(jié)法
樓麗華[15]認(rèn)為該病初期乳暈部腫塊不紅不腫不痛，乳管分泌物為白色脂質(zhì)豆腐渣樣，病程較長，潰破口、切開排膿創(chuàng)面久而難愈，且急性炎癥期較短，以陰證表現(xiàn)為主，故治療重視溫陽散寒通滯，常以陽和湯為主方，佐以路路通、王不留行、炙甲片等通乳藥治療各期漿細(xì)胞性乳腺炎。高翔[16]以陽和湯加減治療該病36例，治療組痊愈32例，有效3例，無效1 例，總有效率98%。
2.2清肝泄胃法
萬華[17]認(rèn)為該病的病位雖在乳腺，但是因女子屬胃經(jīng)，屬肝經(jīng)，故與肝胃密切相關(guān)，總病機(jī)為木郁土壅，肝胃郁熱，而乳絡(luò)失暢是發(fā)病的基本條件。臨床使用漿乳方為主，辯證加減治療，意在疏肝清熱，活血散結(jié)。該作者[18]使用漿乳方結(jié)合中醫(yī)外治發(fā)法治療漿細(xì)胞性乳腺炎55例，痊愈38例，顯效16例，無效1例，有效率達(dá)98.18%，使用該法可以縮短療程，較少復(fù)發(fā)，取得良好療效，保持外形。
2.3化痰散瘀法
卞衛(wèi)和[19]亦認(rèn)為本病屬于陰證瘡瘍，主要病機(jī)為寒凝血滯，痰瘀互結(jié)，同時(shí)伴有陽虛濕困、氣血不足、或熱毒壅盛等證，總以活血化瘀，消痰散結(jié)為主。腫塊靜止期以陽和湯為主，急性炎癥期以丹梔逍遙散為主，成膿期以瓜蔞牛蒡湯為主，均加以活血化痰之藥。
2.4解毒和營法
卜彤文等[20]等認(rèn)為漿細(xì)胞性乳腺炎發(fā)病由于熱毒壅盛，氣滯血瘀痰凝引起，多有局部或全身邪熱旺盛表現(xiàn)，治療應(yīng)以涼血解毒，和營消腫，軟堅(jiān)散結(jié)為主，臨床使用西黃丸合消腫散結(jié)湯加外治法治療該病57例，痊愈37例，有效15例，好轉(zhuǎn)3例，無效2例。
綜上所述，漿細(xì)胞乳腺炎的中醫(yī)病機(jī)爭論的焦點(diǎn)主要在瘡瘍以陰證為主還是以陽證為主，我們認(rèn)為，從疾病的整個(gè)病程來看，患者除有較短的急性炎癥發(fā)作期有明顯的陽性表現(xiàn)外，其余表現(xiàn)如腫而不紅不痛，分泌物色白如豆腐渣，病程久，潰破或切口難以愈合等特點(diǎn)均表明疾病以陰證為主，故該病屬陰證，以虛寒為本，熱毒痰瘀為標(biāo)。此病治療上以“通”法[21]治其標(biāo)，熱毒宜清，痰瘀宜化，寒凝宜散，使氣機(jī)通達(dá)，乳絡(luò)通暢，以“補(bǔ)”法治其本，正氣存內(nèi)，邪不可干。從臨床實(shí)際看來，在疾病的整個(gè)過程中均可以使用中醫(yī)治法治療，根據(jù)疾病不同的階段，治法上宜有所變通，平時(shí)可以溫陽散結(jié)，化痰消瘀法為主，急性炎癥期可以在溫陽散結(jié)法的基礎(chǔ)上輔以清熱解毒法，標(biāo)本兼治。但是有膿腫形成后，單用治法力量不足，必須進(jìn)行切開引流。治法最佳的應(yīng)用時(shí)期在病程的初期和末期，疾病剛成，腫塊不大，也無膿腫形成，若無必須手術(shù)指征，可以中藥內(nèi)服調(diào)理，防止疾病進(jìn)展，同時(shí)緩消結(jié)塊；疾病末期，外科治療之后，病灶祛除，正氣亦虧，可以中藥內(nèi)服扶助正氣，幫助恢復(fù)，同時(shí)防止疾病復(fù)發(fā)。各期中醫(yī)治均可以結(jié)合外治法，以增加療效。
3中醫(yī)外治
林毅[22]在中醫(yī)外治法治療漿細(xì)胞性乳腺炎積累了大量經(jīng)驗(yàn)，他認(rèn)為該病臨床分為溢液期、腫塊期、化膿期、竇道期，根據(jù)不同分期選擇不同的方法進(jìn)行治療。急性炎癥發(fā)作可用金黃散箍圍法清熱解毒，局限炎癥；一旦成膿可用電火針洞式烙口排膿法排出膿液；若膿液未清，腐肉未盡用提膿祛腐法排膿祛腐，包括提膿藥捻、搔刮祛腐、棉捻祛腐、拖線法；待腐肉脫盡時(shí)，可用煨膿生肌法輔助正常組織生長，選取土黃連液；后期若有竇道形成，可用墊棉繃縛法壓迫殘腔及竇道，使其腔壁新肉得以粘合而促進(jìn)愈合。
程亦勤[23]使用切開加拖線和墊棉法相結(jié)合治療30例膿腫期和瘺管期粉刺性乳癰，同時(shí)分期中藥治輔助，最后痊愈出院28例，好轉(zhuǎn)2例。仇光平等[24]蟾蜍皮治療瘺管期漿細(xì)胞性乳腺炎32例，換藥1次瘺管愈合者9例，換藥2次愈合者16 例，換藥3次而愈者4例，無效者3例。
中醫(yī)外治法主要運(yùn)用在于急性炎癥發(fā)作后至膿腫形成并破潰后創(chuàng)口收口這一時(shí)間段，根據(jù)病情的發(fā)展，隨證變換治療原則和方法，一般由清熱解毒、切開引流、祛腐排膿、生肌祛腐、到粘合竇道變化，我們認(rèn)為林毅教授的外治法經(jīng)驗(yàn)比較全面，法隨證變，符合實(shí)際臨床疾病的發(fā)展規(guī)律，可以作為實(shí)際運(yùn)用的參考。中醫(yī)外治法具有局部作用強(qiáng)，胃腸道不良反應(yīng)小，療效出現(xiàn)較快的特點(diǎn)，在疾病的極期較治法更能發(fā)揮作用，尤其在膿腫形成切開排膿，掛線引流，祛腐生肌，竇道形成促進(jìn)愈合方面臨床療效顯著，其作用不可替代。而后期膿液排出后，正氣虛弱，亦要結(jié)合治法扶助正氣，幫助創(chuàng)口收斂。
4中醫(yī)內(nèi)外合治
王俊蘭[25]使用中醫(yī)內(nèi)外合治漿細(xì)胞性乳腺炎46 例，急性期仙方活命飲加減內(nèi)服，加味金芙膏外敷，配合微波照射；慢性期陽和湯加減內(nèi)服，乳暈周圍竇道掛線療法，必要時(shí)切開排膿。急性期腫塊31 例，經(jīng)治療25 例痊愈，6 例轉(zhuǎn)為慢性形成竇道；乳暈周圍竇道21 例，利用“掛線療法”加切開排膿痊愈，無一例復(fù)發(fā)。
孫建飛等[26]使用中醫(yī)藥治療漿細(xì)胞性乳腺炎41 例，溢液期和腫塊期以內(nèi)治為主，外敷為輔；膿腫期和瘺管期以手術(shù)、外治為主，中醫(yī)藥內(nèi)治為輔。有溢乳者先予炒山楂60g、炒麥芽120g煎服回乳。外治法：腫塊初起用金黃膏外敷；膿成切開術(shù)后用藥線蘸八二丹引流；已成瘺管者或伴多發(fā)性膿腫者用切開法、祛腐生肌法、矯形法、墊棉綁縛法等治療。治愈36例，好轉(zhuǎn)5例，治愈率88%，隨訪6個(gè)月到2年，復(fù)發(fā)4例。
秦淼等[27]使用中醫(yī)治療漿細(xì)胞性乳腺炎28例，采用自制消癰湯加減內(nèi)服；炎癥型局部外敷金黃膏，膿腫期和瘺管期切開引流，術(shù)后滲血較多者油紗布條蘸五五丹填塞引流，1～2周后改八二丹藥捻提膿祛腐，待瘡面膿盡后改用生肌散生肌收口。本組28例，痊愈18 例，好轉(zhuǎn)7例，無效3例，1例3個(gè)月后復(fù)發(fā)?？傆行?9.3%。
中醫(yī)內(nèi)外合治法結(jié)合了兩者的優(yōu)勢(shì)，可在不同時(shí)期發(fā)揮各自的作用，取長補(bǔ)短，共同協(xié)助治療疾病。應(yīng)用內(nèi)外合治，我們認(rèn)為需要分清疾病發(fā)展的各個(gè)時(shí)期，不同的時(shí)期選擇或以治為主，或以外治為主，并結(jié)合實(shí)際情況選擇合理的治則治法，不可一味拘泥于一種方法，以免貽誤病情。我們認(rèn)為，中醫(yī)治法可以貫穿整個(gè)病程，而疾病的極期如腫塊較大、膿腫形成、竇道形成等必須有外治法介入，局部和整體治療相結(jié)合，可以取得良好療效。目前中醫(yī)內(nèi)外合治的臨床研究很多，療效也參差不齊，故確定一套臨床切實(shí)有效的標(biāo)準(zhǔn)治療方案十分必要，一方面可以廣泛推廣使用，提高臨床療效；另一方面可以作為進(jìn)一步的臨床研究的參照，以合理評(píng)價(jià)新療法的實(shí)際效益。
5中西醫(yī)結(jié)合治療
許娟等[28]中西醫(yī)結(jié)合治療漿細(xì)胞性乳腺炎38例，急性炎癥期用解毒散外敷，待炎癥局限控制后，行手術(shù)切除局限腫塊。19例無癥狀者行包塊切除術(shù)；7例膿腫已成行膿腫切開引流術(shù)，待愈合后行病變?nèi)橄賲^(qū)段切除術(shù)；10例伴有嚴(yán)重凹陷，兼行矯正術(shù)。治愈率100%，有1例復(fù)發(fā)，再行手術(shù)治療后痊愈。
張丹丹[29]使用陽和湯加減內(nèi)服，外用箍圍法分期論治，結(jié)合手術(shù)治療漿細(xì)胞性乳腺炎患者30例。其中29例病人痊愈無復(fù)發(fā),治愈率達(dá)96.67%；1例6個(gè)月后復(fù)發(fā)。
西醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)在于手術(shù)治療，對(duì)于腫塊較大，變形嚴(yán)重的患者，需要及時(shí)手術(shù)治療，圍手術(shù)期可以大力開展中醫(yī)藥治療，減少手術(shù)并發(fā)癥，加快患者局部恢復(fù)，降低疾病復(fù)發(fā)。西醫(yī)尚重視心理疏導(dǎo)[30]，通過和患者的溝通讓患者對(duì)疾病有正確的認(rèn)識(shí)，積極面對(duì)疾病，共同合作治愈疾病，中醫(yī)認(rèn)為疾病多與肝氣郁結(jié)有關(guān)，故在心理疏導(dǎo)的同時(shí)可以結(jié)合中醫(yī)藥調(diào)暢情志。若要在西醫(yī)治療方面有所突破，必須進(jìn)一步探明該病的發(fā)病機(jī)制，找到藥物作用的環(huán)節(jié)和靶點(diǎn)，因該病可能屬于自身免疫性疾病，故我們認(rèn)為從疾病的免疫機(jī)制出發(fā)進(jìn)行研究，探明漿細(xì)胞性局部炎癥的發(fā)生和發(fā)展過程和關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，可以在早期診斷的基礎(chǔ)上截?cái)嗖∏榈陌l(fā)展，提高療效，并可在手術(shù)之后防止炎癥再次進(jìn)展，減少復(fù)發(fā)。從目前實(shí)際情況來看，合理進(jìn)行手術(shù)，同時(shí)開展中西醫(yī)結(jié)合療法是提高漿細(xì)胞性乳腺炎療效的關(guān)鍵。
6總 結(jié)
漿細(xì)胞性乳腺炎在臨床具有診斷困難，病情反復(fù)的特點(diǎn)，臨床實(shí)際診療有一定的難度。隨著診療該病的經(jīng)驗(yàn)的積累和輔助檢查技術(shù)的發(fā)展，該病大部分患者能夠明確診斷。在確診的基礎(chǔ)上可以使用中醫(yī)藥進(jìn)行治療，無論治還是外治，在該病的不同時(shí)期都可以發(fā)揮重要的作用，在西醫(yī)除手術(shù)外沒有特殊治療方法的情況下，可以大力發(fā)展中醫(yī)藥治療，無手術(shù)適應(yīng)癥者可以純中醫(yī)治療，需要手術(shù)者可在圍手術(shù)期開展中醫(yī)治療，以提高療效，減少復(fù)發(fā)，故我們形成如下臨床工作思路，見圖1。
中醫(yī)治療該病效果顯著，臨床使用主要把握分期治療，辯證論治的原則，根據(jù)疾病的不同階段采取不同的方法。我們認(rèn)為，中醫(yī)外治法在疾病后期有著不可替代的作用，尤其在膿腫形成切開排膿，掛線引流，祛腐生肌，竇道形成促進(jìn)愈合方面效果顯著，臨床應(yīng)該廣泛展開應(yīng)用，發(fā)揮中醫(yī)特有的優(yōu)勢(shì)，補(bǔ)西醫(yī)之不足。而中醫(yī)治，需要以溫通法治療為主，隨病情變化隨癥加減。同時(shí)還應(yīng)重視心理疏導(dǎo)，必要時(shí)可以使用中藥疏肝解郁法治療，以幫助患者克服疾病。
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1．從外科疾病市場(chǎng)角度上
研究西醫(yī)外科所不能解決的領(lǐng)域（例如皮下難治性潰瘍）和西醫(yī)外科的弱點(diǎn)（例如無法愈合的切口感染，后遺癥）及局限性（例如無法開刀的疾病），針對(duì)這些弱點(diǎn)和局限我們組織重點(diǎn)突破，以占領(lǐng)有限的市場(chǎng)，切忌與西醫(yī)外科的強(qiáng)手項(xiàng)目去爭地盤，這樣只能浪費(fèi)我們的精力和時(shí)間。
2．從中醫(yī)外科治療手段的角度上
著重研究中醫(yī)外科的外治法，以及以這些外治法的改進(jìn)以提高可行性和易操作性，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)中醫(yī)外科外用藥篩選和研究，從療效入手，在有效的基礎(chǔ)上改進(jìn)藥物的制法和操作。中醫(yī)外科外治法是中醫(yī)外科的最大優(yōu)勢(shì)，也是中醫(yī)外科特色之所在，又是中醫(yī)外科的核心成分，前人曰：外科治病重外治，我們應(yīng)該要充分利用，挖掘我們的優(yōu)勢(shì)，揚(yáng)長避短，我們應(yīng)在“外”字上多花氣力和時(shí)間。
3．從人才角度上
要致力于培養(yǎng)一批有志于中醫(yī)外科和年青醫(yī)務(wù)人員，善于發(fā)現(xiàn)、嚴(yán)格培訓(xùn)，既要掌握經(jīng)典的理論，也必須了解現(xiàn)代技術(shù)。人才培養(yǎng)在中醫(yī)外科顯得尤為重要，因?yàn)榕貌缓?，很可能出現(xiàn)“斷代”。
4．從取舍的角度上
由于中醫(yī)是一門經(jīng)驗(yàn)科學(xué)，中醫(yī)外科當(dāng)然也不例外。因此，在中醫(yī)外科發(fā)展過程中，應(yīng)重點(diǎn)在臨床，以臨床為根基，以臨床為標(biāo)準(zhǔn)。凡是臨床有效的，就重點(diǎn)研究和大力發(fā)揚(yáng)；凡是臨床無效的，文就盡快拋棄，不能死抱經(jīng)典，我們要“為書”而不“唯書”，這樣才能思路開闊、多元，具有開創(chuàng)性。
【關(guān)鍵詞】小兒外感高熱；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；中醫(yī)外治
Treatment of children from Wang Jingan Masters in Traditional Chinese Medicine External Treatment of exogenous heat
Guan Chaoyun
Chinese and Western Medicine Hospital of Deyang City, Sichuan Deyang 618000
【Abstract】 Exogenous high fever is a common pediatric emergency medicine, Wong Lo medicine bath, massage with good oral efficacy. Also led to other external treatment of the disease treatment, Chinese medicine treatment of external treatment of children with values and medicine-related issues outside the government thinking.
【Key words】 Exogenous high fever in children; clinical experience; Chinese foreign rule
王靜安老師乃四川省名中醫(yī)、國醫(yī)大師、當(dāng)代著名兒科專家，其醫(yī)德醫(yī)術(shù)遐邇省內(nèi)外，有“王小兒”之美譽(yù)。吾大學(xué)時(shí)曾有幸隨王老侍診，工作后又多有向老師求教問道，1990年幫助老師完成了著作《王靜安臨證精要》（電子科技出版社 1990年出版，2004年修訂，2006年再版），對(duì)王老治療小兒外感高熱內(nèi)外合治及外治諸法略得其要，今不揣掘筆，歸納思之以饗讀者。
1小兒外感高熱內(nèi)涵及特點(diǎn)
發(fā)熱是指機(jī)體在內(nèi)外因素作用下臟腑陰陽、氣機(jī)紊亂而引發(fā)的以體溫升高為主癥的常見急癥。體溫39℃以上者為高熱，分為外感高熱和內(nèi)傷高熱，與西醫(yī)感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱相對(duì)[1]。
小兒外感高熱，是指14歲以下兒童因外感六疫戾之氣，致使氣機(jī)紊亂，陽氣偏盛而發(fā)熱者（腋溫在39℃以上）。表現(xiàn)為高熱、鼻塞、流涕，或咳嗽、咽紅，汗出或無汗，舌紅苔薄黃，脈浮數(shù)或指紋紫在風(fēng)關(guān)。兒科臨癥發(fā)熱常見，且發(fā)病急驟，傳變迅速，易化火動(dòng)風(fēng)。
2小兒外感高熱力主內(nèi)外合治
外治：
1、首以點(diǎn)穴推拿泄火退熱。一拇指點(diǎn)推勞宮穴配涌泉穴點(diǎn)壓，各3-5分鐘，并點(diǎn)壓推揉足三里、中脘、大椎、脾俞、胃俞、肝俞、膽俞。再與內(nèi)服藥之一協(xié)同退熱。特適合于有高熱驚風(fēng)趨勢(shì)或曾有高熱驚厥史之小兒。配合湯藥洗浴退熱。。
2、自擬辛溫發(fā)散，發(fā)汗解表，用紫蘇30g荊芥30g麻黃30g川芎15g羌活15g艾葉30g石菖蒲30g，微火水煎半小時(shí)，去渣藥湯洗浴，每日3－4次，洗后注意避風(fēng)保暖。適宜病程3天內(nèi)，腋溫39℃以上，尤病毒所致。
內(nèi)服：
1、自擬清氣泄火，疏表導(dǎo)滯。組方柴胡、荊芥、青蒿、大青葉、梔子、連翹、赤芍、檳榔、石膏、花粉、黃芩、建曲、蘇梗，水煎服1劑，一日4次，每次30－50毫升。方中石膏、青蒿、板藍(lán)根重用 ，是治療小兒外感高熱的常用有效方劑。對(duì)38.5℃左右患者24小時(shí)內(nèi)體溫可降至正常。39℃以上者另予紫雪丹于晚8、9時(shí)各服半支。
2、或自制清熱解毒、鎮(zhèn)驚息風(fēng)“清涼丹膠囊”。膠囊由蘆薈、石膏、梔子、連翹、寒水石、黃連、膽草等組成，諸藥加水共熬去渣、烘干、研磨成粉裝入空心膠囊，每粒0.4g。用法：3小時(shí)一次。3歲以下每次一粒，倒出藥粉溫開水化服；3-7歲，每次兩粒；7-12歲，每次三粒。3主治小兒外感發(fā)熱、高熱驚厥，尤其是病毒所致者。
王老認(rèn)為：小兒外感發(fā)熱之治可從吳鞠通溫病衛(wèi)氣營血辯證，因有外感史，且小兒具有“稚陰稚陽”、“陽常有余”、“易虛易實(shí)”，發(fā)病容易、傳變迅速的生理病理特點(diǎn)。感受外邪在衛(wèi)十分短暫，常衛(wèi)分癥狀未出氣分高熱癥狀已現(xiàn)，且停留時(shí)間相對(duì)較長，最易傷陰，內(nèi)傳營血，故應(yīng)抓緊治療時(shí)機(jī)[2]。王老治小兒病有一套很獨(dú)到的按摩方法-王氏小兒推拿法，取效快捷，手到病除，病種達(dá)10余個(gè)。其治療小兒高熱取手厥陰之滎穴勞宮這一退熱要穴，點(diǎn)揉勞宮能清熱除煩，用于心經(jīng)有熱而致發(fā)熱煩渴，口舌生瘡；涌泉為足少陰之井穴，常與前者相配主治發(fā)熱嘔吐，用于五心煩熱，煩躁不安，專治小兒高熱驚厥；小兒高熱多夾食、易驚風(fēng)，推拿脾胃、肝膽穴位可防變。藥浴法為小兒常用，王老用“溫經(jīng)散寒湯”針對(duì)小兒多有外感史，以辛溫發(fā)散、疏通、運(yùn)行經(jīng)絡(luò)，“令熱達(dá)腠理，邪隨汗出”，不致久羈營衛(wèi)，而又不傷正氣，與“清宣導(dǎo)滯湯”協(xié)同退熱存陰，故退熱迅速。
王老一生不囿于師承，博及醫(yī)源，聚各家之長，壯自己之學(xué)，繼承中有創(chuàng)新發(fā)展。其在中醫(yī)兒科外治法上不止于洗浴和推拿治小兒急癥，還有通關(guān)開竅吹鼻法治神志昏蒙、捆扎壓迫之鼻衄，還有貼臍療法治泄瀉、咳嗽、遺尿，中藥涂擦促發(fā)長，糊狀緊縮法治解顱，熏鼻療法治鼻淵，泡洗敷法治鞘膜積液，浸洗法治痹癥、痿癥等等[4] 不一而足。
據(jù)個(gè)人收集了解的文獻(xiàn)及臨床經(jīng)驗(yàn)，小兒外感高熱治療還有一些方法可資借鑒，如：小兒特定穴推拿法[3]；針挑療法合中藥泡浴[5]；中藥灌腸法[6]；經(jīng)穴刺絡(luò)放血療法[7]。
3中醫(yī)外治的相關(guān)討論
3.1小兒中醫(yī)外治歷史。可慨括歸納為起源于秦漢，發(fā)展于唐宋，成熟于明清[8]。如最早在馬王堆出土的《五十二病方》就有小兒外治法用于小兒藥浴最早的史料，開創(chuàng)了外治的先河；唐代孫思邈在《備急千金要方》及《千金翼方》二書，收載了小兒外治法27種290條之多，擴(kuò)大了兒科外治法的陣容，記載了兒科預(yù)防疾病的外治法；兒科第一部專著《顱囟經(jīng)》共記載56方，其中外治法達(dá)28方；隋《諸病源候論》卷四十五，對(duì)小兒外治的應(yīng)用數(shù)法合參，頗具慧心，如“若壯熱者，即須熨使微汗，微汗不愈，使灸風(fēng)池及背第三椎……”等等，其中很多觀點(diǎn)被后世醫(yī)家推崇；明李時(shí)珍《本草綱目》，收集了明以前單驗(yàn)方并驗(yàn)證用于小兒外治的有232方，外治法10余種，使小兒外治之法趨于完整充實(shí)。陳復(fù)正《幼幼集成•神奇外治法》中將外治歸納為九法，且十分重視。我國中醫(yī)歷史上的第一部外治專著《理瀹駢文》，吳師機(jī)在膏藥獲得了卓絕的成就，把中醫(yī)外治推向了一個(gè)高峰。
近30年中醫(yī)外治的進(jìn)程可概括為1989 -1994年發(fā)展迅速，1995-2000年相對(duì)遲緩，2001年開始逐漸加快，最近二年新的熱潮正在形成[9]。
3.2中醫(yī)小兒外治法的價(jià)值
因小兒古有“啞科”之稱，內(nèi)服藥物難，服藥量難以保證，而打針穿刺會(huì)增加患兒痛苦，西藥副作用又大，國人普遍接受“能中不西、中西醫(yī)結(jié)合”，且如吳師機(jī)云“外治之理，即內(nèi)治之理；外治之藥即內(nèi)治之藥。所異者，法爾?！毙和庵尾》N廣泛，涉及常見多發(fā)病、不少急癥和疑難病，且最能體現(xiàn)簡、便、驗(yàn)、廉，因此小兒外治具有廣泛的實(shí)用和推廣價(jià)值[8]。
3.3中醫(yī)外治與外治法
從以上中醫(yī)外治之博大略見一斑，中醫(yī)外治和內(nèi)治共同組成了中醫(yī)的治療學(xué)。中醫(yī)外治是指在中醫(yī)基本理論指導(dǎo)下用中藥（含制劑）、手法、或器械施于體表皮膚（粘膜）或從體外進(jìn)行治療的活動(dòng)。這個(gè)活動(dòng)包括理論活動(dòng)和臨床活動(dòng)。中醫(yī)外治法是指具體的治療方法或即臨床活動(dòng)[9]。按照《中醫(yī)臨床診療術(shù)語治法部分》把中醫(yī)治法分為藥物治療23法、針灸療法44種、推拿療法15種、外治法64種、飲食療法7種、意療法7種、音樂療法、歌吟療法、舞蹈療法和雜療法15種[10]。其中針灸推拿獨(dú)立于外治法，而太極拳、五禽戲、氣功療法未入其中，是否當(dāng)列為另一種療法如運(yùn)動(dòng)療法或歸于舞蹈療法；雜療中有的也被認(rèn)為是外治法，如沐浴療法、藥枕療法、藥[兜]肚療法、香佩療法、煙熏療法、大[燒][爆]燈火療法、吸引療法、熱蠟療法。
3.4對(duì)中醫(yī)外治思考
針灸因建立在中醫(yī)基本理論基礎(chǔ)上且經(jīng)絡(luò)學(xué)說理論完整成為獨(dú)立學(xué)科，推拿也因此從治法中獨(dú)立。而中醫(yī)外治至今沒有成專門的學(xué)科，中醫(yī)中高等教育沒有專門的中醫(yī)外治教材，而只少數(shù)治法附于藥物療法之后，更沒有設(shè)置專門的外治專業(yè)[隋]唐即有“…少兒為五年、角法（拔火罐）為三年…”的專業(yè)和學(xué)制[3]，中醫(yī)外治研究還不夠，外治諸法瀕臨失傳，全民對(duì)中醫(yī)國粹認(rèn)知不夠，對(duì)中醫(yī)外治法信任度不高。
好在2009年《國務(wù)院關(guān)于扶持和促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的若干意見》，極大地推動(dòng)了綜合醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的中醫(yī)服務(wù)體系建設(shè)、人才培養(yǎng)、中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣使用，迎來了中醫(yī)藥醫(yī)療、保健、科研、教育、產(chǎn)業(yè)、文化全面發(fā)展的大好機(jī)遇，中醫(yī)外治也掀起了新一輪熱潮。期待不久的將來更多的外治專著會(huì)問世，一些特色的診療技術(shù)、外治方法優(yōu)勢(shì)病種能盡快進(jìn)入中醫(yī)臨床路徑，出版更多的外治技術(shù)教學(xué)碟便于學(xué)習(xí)推廣，讓民眾更多地認(rèn)識(shí)中醫(yī)，接受中醫(yī)外治法。
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【關(guān)鍵詞】 鼻淵； 病因病機(jī)； 中醫(yī)治法
鼻淵屬于西醫(yī)“鼻竇炎”范疇，是耳鼻咽喉科臨床的常見多發(fā)病， 具有反復(fù)發(fā)作的特征，屬難治病之一，主要以流膿涕、鼻塞、頭痛為主要癥狀，可分為急性和慢性兩種，急性者多為實(shí)證、熱證，起病急，病程短，癥狀較重，與急性鼻一鼻竇炎相類似。
1 古代醫(yī)家對(duì)鼻淵的認(rèn)識(shí)
“鼻淵”一詞最早現(xiàn)在《內(nèi)經(jīng)》有記載，《素問·氣厥論》：“膽移熱于腦，則辛頞鼻淵”，“鼻淵者，濁涕下不止也”。其中“淵” 即淵深之意，形容涕量多，同時(shí)《素問·玄機(jī)原病式》：“涕唾稠濁者，火熱極甚，銷爍致之然”說明了膽熱與熱邪襲肺都是導(dǎo)致鼻淵的病因，后世醫(yī)家都是以此為基礎(chǔ)進(jìn)一步提出并且完善了鼻淵的病因病機(jī)，例如，明代的虞搏《醫(yī)學(xué)正傳》[1]中提到風(fēng)寒之邪侵襲肌表，會(huì)出現(xiàn)鼻塞，流清涕或濁涕，說明了風(fēng)寒襲肺也會(huì)導(dǎo)致鼻淵?！毒霸廊珪ぞ矶摺け亲C》：“此證因酒醴肥甘或久用熱物，或火由寒邪，以致濕熱上熏，津汁溶溢而下，離經(jīng)腐敗”[2]，說明肥甘厚膩及燥熱之物亦可導(dǎo)致鼻淵?！夺t(yī)醇感義·卷三》：“陽邪外爍，肝火內(nèi)潘，鼻竅半通，時(shí)流黃水，此火傷之腦漏也”[3]，進(jìn)一步總結(jié)了肝膽火熱也是導(dǎo)致鼻淵的重要原因。綜上所述，歷代醫(yī)家認(rèn)為鼻淵的病因病機(jī)主要有風(fēng)寒襲肺，風(fēng)熱襲肺，還有肝膽濕熱等，同時(shí)對(duì)臨床表現(xiàn)有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)。
2 古代醫(yī)家對(duì)鼻淵的治療
古代醫(yī)家在提出鼻淵病因病機(jī)后，對(duì)于鼻淵的治法也有了更深一步介紹。例如《圣濟(jì)總錄·卷一一六》中針對(duì)膽腑郁熱型鼻淵創(chuàng)建了前胡湯方，雞蘇丸等，名醫(yī)家吳謙在《醫(yī)宗金鑒·卷六十五》針對(duì)風(fēng)寒侵襲郁而化熱而創(chuàng)立了奇藿授香丸配合補(bǔ)中益氣湯?！稘?jì)生方》記載的蒼耳子散等，在現(xiàn)臨床應(yīng)用中收效顯著，沿用至今。古代醫(yī)家以內(nèi)服法為主的同時(shí)，配合外治法主要有吹鼻，塞鼻，針灸?！妒?jì)總錄》的辛夷膏，《本草綱目·卷四》用白芷同硫磺、黃丹共研為末的萃撥粉?！夺樉拇蟪伞ぞ戆藨簟吩唬骸澳X瀉，鼻中臭，涕出，針刺曲差、上星穴”[4]。正如清代吳師機(jī)在《理淪駢文》中所言：“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，即內(nèi)治之藥，所異者法耳”。雖然內(nèi)治法與外治法的給藥途徑不同，但是對(duì)疾病的治療原則是一致的。
3 現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)鼻淵病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)
3.1 歷代醫(yī)家對(duì)本病的討論也很多，現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)鼻淵也有進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)。認(rèn)為鼻淵病因較為復(fù)雜，但是經(jīng)過總結(jié)可以將其分為實(shí)證和虛證，其中實(shí)證認(rèn)為多是由于外邪侵襲肺胃，或者膽腑郁熱所致。虛證多認(rèn)為是由于久病正氣必虛，不足以驅(qū)邪外出，導(dǎo)致鼻竅不利，故發(fā)病?，F(xiàn)代醫(yī)家陳小寧[5]教授將鼻淵分為急性和慢性兩種。并且在臨床中發(fā)現(xiàn)濕熱和氣虛為主要致病因素。熊大經(jīng)教授[6]認(rèn)為鼻淵多以肝膽濕熱為本。陳新野等[7]認(rèn)為外邪侵襲鼻竅，腐濁鼻腔內(nèi)黏膜，故生濁涕，若濁涕不除，積于竇腔之內(nèi)，使鼻腔內(nèi)氣血受毒邪所困而壅塞不通，這與癰的發(fā)病機(jī)制相似。王士貞[8]教授認(rèn)為鼻淵主要始于邪，成于熱注重局部辯證，以消腫排膿通竅為主要目的。吳立清[9]認(rèn)為急性鼻竇炎根本是感受風(fēng)熱之邪，并且以疏散風(fēng)熱，清熱解毒為主要治療原則。孫加煜[10]提出用溫病學(xué)說對(duì)鼻淵進(jìn)行辨證論治。
3.2 現(xiàn)代醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)方
3.2.1 內(nèi)治法 張成鳳[11]運(yùn)用桑菊飲合蒼耳子散治療風(fēng)熱郁肺型鼻淵，臨床有效率達(dá)91.63%。吳立明[12]采用三花鼻康膠囊治療慢性鼻竇炎，臨床觀察400例，總有效率為96.25%。鄒林根[13]認(rèn)為慢性鼻淵反復(fù)遷延難愈從肝論治是一個(gè)主要的理論基礎(chǔ)，并自擬清木復(fù)金湯治療頑固性鼻淵，臨床收效頗佳。何宗德[14]認(rèn)為鼻淵的頭痛并非由于肺脾氣虛所致，而是由于風(fēng)寒外邪侵襲，郁于鼻腔，導(dǎo)致局部血脈閉阻所致。并運(yùn)用蒼耳子散溫經(jīng)通竅以除痹痛。張士卿[15]教授認(rèn)為鼻淵多以膽腑郁熱型為主，尤多見于小兒，故運(yùn)用取淵湯加減治療鼻淵。
3.2.2 外治法 置換療法：高瑞斌[16]運(yùn)用蒼耳子，辛夷花等中藥煎劑進(jìn)行置換療法，臨床觀察率占92%。貫序療法：孫書臣教授[17]運(yùn)用辛涼芳香通竅藥物進(jìn)行貫序療法治療鼻淵。依次用煎藥的蒸汽熏鼻、蒸餾液滴鼻和中藥從而達(dá)到對(duì)慢鼻淵的治療目的。蒸法：蘇應(yīng)東等[18]運(yùn)用黃芩、薄荷、魚腥草等藥物制成的中藥制劑進(jìn)行霧化吸入治療慢性鼻竇炎，有效率95.2%。納鼻法：傅德元[19]治療慢性鼻竇炎，用辛夷15 g，白芷、蒼耳各10 g，桂枝5 g，將上藥研磨后用紗布包好，置入鼻腔內(nèi)，1 h/次，10 d一療程，臨床觀察138例，外感型有效率100%，內(nèi)熱型有效率95.4%；穴位按摩：李巧生[20]通過自我按摩合谷及迎香穴治療鼻淵，可取得一定療效。劉彩梅[21]將鼻淵分為2型，風(fēng)寒郁熱型針刺迎香，印堂等穴位，肝膽火旺型針刺太沖，風(fēng)池等穴位，同時(shí)配合蝶腭神經(jīng)的解剖位置選擇取穴，有效率達(dá)90.7%。穴位敷貼法：張燕平[22]運(yùn)用黃芩，鵝不食草，柴胡等藥物制成膏劑服貼風(fēng)池，完骨等膽經(jīng)穴位，有效率可達(dá)83.3%。雷火灸：郭強(qiáng)中[23]在艾絨中加入防風(fēng)，蒼耳子，木香等藥物通過辯證取穴進(jìn)行局部灸治，有效率82%。
4 小結(jié)
鼻淵是極為常見的一種多發(fā)病，且不易根治，同時(shí)給患者帶來了極大困擾，中醫(yī)治法在對(duì)鼻淵的治療上有很大的優(yōu)勢(shì)，中藥治療可以有效緩解患者癥狀，并且減少其復(fù)發(fā)率，所以鼻淵的中醫(yī)治法的存在有著非常的大研究價(jià)值，值得進(jìn)一步深入研究，故歸納總結(jié)古人及歷代醫(yī)家的治法，為現(xiàn)代臨床醫(yī)生治療鼻淵提供一個(gè)明確的思路，以便提高臨床療效。
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論文摘要:本文集止痛中藥傳統(tǒng)理論研究、現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究、臨床應(yīng)用研究等藥性相關(guān)文獻(xiàn)于一體,是對(duì)歷代止痛中藥文獻(xiàn)進(jìn)行的一次大集結(jié)。文章采用拉網(wǎng)式搜索、窮竭式收集、主題式篩選的方式,在占有大量文獻(xiàn)基礎(chǔ)上,進(jìn)行中藥止痛機(jī)制的傳統(tǒng)理論文獻(xiàn)研究,分析各種因素的相關(guān)性,完善止痛中藥的理論體系。
止痛中藥的應(yīng)用歷史悠久,臨床應(yīng)用十分廣泛。它不僅能減輕和消除患者的痛苦,而且能在一定程度上消除疼痛病因,標(biāo)本兼治,提高病愈率,特別對(duì)某些重度頑固性疼痛療效卓著,體現(xiàn)出中醫(yī)藥的特色與優(yōu)勢(shì),因而受到歷代醫(yī)學(xué)家的重視。筆者經(jīng)過廣泛調(diào)查古今對(duì)止痛中藥的研究概況,現(xiàn)歸納如下:
1.關(guān)于止痛中藥的傳統(tǒng)理論研究
止痛中藥傳統(tǒng)理論的原始記載,多見于歷代諸家本草,如《神農(nóng)本草經(jīng)》《本草經(jīng)集注》《名醫(yī)別錄》《吳普本草》《證類本草》《本草綱目》等?！吨腥A本草》對(duì)歷代本草進(jìn)行了一次大集結(jié),其中關(guān)于止痛中藥的記載,散見于各類中藥的文獻(xiàn)中。這是迄今為止對(duì)止痛中藥的傳統(tǒng)理論最具權(quán)威性的總結(jié)。只因不是專門性的止痛中藥文獻(xiàn)專集,卷帙浩大,翻檢不便,對(duì)止痛中藥的研究缺乏針對(duì)性的指導(dǎo)意義?！吨雇幢静荨肥且槐炯沤襁\(yùn)用中藥止痛藥物理論、臨床和實(shí)驗(yàn)研究的專著,廣泛搜集中藥各種止痛藥,分類進(jìn)行各項(xiàng)研究,集中古今醫(yī)家用藥的理論、經(jīng)驗(yàn)及現(xiàn)代藥理研究,這不但可作為各種痛證辨證用藥與專方專藥的運(yùn)用依據(jù)。而且對(duì)尋找研制各種止痛藥也可提供豐富的參考資料。
2.關(guān)于止痛中藥的現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究
關(guān)于止痛中藥的現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究,主要有兩個(gè)方面:
2.1止痛中藥有效成分的實(shí)驗(yàn)研究
隨著中西醫(yī)學(xué)的相互滲透,止痛中藥的現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究取得了很大進(jìn)展。對(duì)近二十年的中醫(yī)、西醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合的重要雜志及《中華本草》《現(xiàn)代中藥藥理學(xué)》等文獻(xiàn)進(jìn)行普查,發(fā)現(xiàn)已有300余種中藥被實(shí)驗(yàn)證實(shí)有鎮(zhèn)痛作用。其中一部分藥物是經(jīng)古代本草文獻(xiàn)明確記載有“止痛”功能者,如延胡索、吳茱萸、五靈脂、沒藥等。也有一部分是古代本草并未記載有“止痛”功能者,如靈芝、黨參、海參、土茯苓、天竺黃等,是在實(shí)驗(yàn)研究中被發(fā)現(xiàn)有止痛作用。這說明止痛中藥的篩選十分必要。對(duì)止痛中藥有效成分的實(shí)驗(yàn)研究有多方面的,如:①生物堿類鎮(zhèn)痛活性成分的研究,延胡索乙素是生物堿的典型代表。呂富華在“延胡索的止痛作用的比較”一文中總結(jié):“實(shí)驗(yàn)表明,延胡索總生物堿的鎮(zhèn)痛效價(jià)為嗎啡的40%,且鎮(zhèn)痛作用乙素>丑素>甲素。”皂苷類鎮(zhèn)痛活性成分,李小川在“懷牛膝總皂苷鎮(zhèn)痛作用研究”一文中總結(jié):“對(duì)懷牛膝總皂苷采用化學(xué)刺激、熱刺激進(jìn)行大、中、小3個(gè)劑量的鎮(zhèn)痛實(shí)驗(yàn)觀察,結(jié)果顯示有明顯的鎮(zhèn)痛效果,且作用與劑量呈現(xiàn)一定的量效關(guān)系?！绷頁?jù)研究證實(shí),人參皂苷、白芍總皂苷、柴胡皂苷等均有明顯的鎮(zhèn)痛作用。⑧酚、酮、醛類鎮(zhèn)痛活性成分,原田正敏“桂皮藥理學(xué)研究”文中說:“桂枝醛對(duì)醋酸所致小鼠扭體反應(yīng)有顯著抑制作用”;末川在“生姜た關(guān)さざ藥理學(xué)研究”文中說:“丹皮酚可使醋酸引起的小鼠扭體反應(yīng)次數(shù)減少,抑制率50%?！?/p>
2.2止痛中藥鎮(zhèn)痛機(jī)制的研究
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)止痛中藥的鎮(zhèn)痛機(jī)制做了大量研究,不僅找出了止痛中藥的許多有效鎮(zhèn)痛成分,而且也闡明了止痛中藥的一些鎮(zhèn)痛機(jī)制。吳承艷在“止痛中藥的研究與思考”口文中,對(duì)止痛中藥鎮(zhèn)痛機(jī)制的研究進(jìn)行了總結(jié)。歸納為6個(gè)方面:①中樞鎮(zhèn)痛;②麻醉鎮(zhèn)痛;③抗感染鎮(zhèn)痛;④解熱鎮(zhèn)痛;⑤解痙鎮(zhèn)痛;⑥抗凝鎮(zhèn)痛。
3.關(guān)于止痛中藥臨床應(yīng)用的研究
止痛中藥臨床應(yīng)用的研究,以專著居多,如唐迎雪主編的《止痛中藥臨床應(yīng)用》,收錄止痛中藥88味。對(duì)每一味藥物的性味、歸經(jīng)、功能應(yīng)用、用法用量、使用宜忌等進(jìn)行了簡明扼要的表述,非常實(shí)用。張卓主編的《疼痛中藥特效秘方大全》,董連榮主編的《古今止痛驗(yàn)方大全》螂則以止痛方劑為重點(diǎn)。在論文方面有:肖金撰寫的“止痛方藥的臨床應(yīng)用”,將止痛方劑分為:清熱止痛方、祛瘀止痛方、溫經(jīng)止痛方、祛風(fēng)除濕止痛方,亦是以方為主、以方帶藥的論述。王順成撰文“痛癥的病因病機(jī)與止痛中藥的臨床應(yīng)用”,首先分析痛癥的病因病機(jī),然后將止痛中草藥分為:解表止痛藥、祛風(fēng)濕止痛藥、活血化瘀止痛藥、行氣止痛藥、溫里止痛藥、麻醉止痛藥、清熱止痛藥7大類。每類舉出4~5味代表藥物,論述其止痛功能與適應(yīng)證吲。以上研究是以實(shí)用舉要為主,缺乏全面、系統(tǒng)、深入的文獻(xiàn)研究。
還有一些關(guān)于古今名醫(yī)治痛經(jīng)驗(yàn)的評(píng)述:如趙天才等撰文“張仲景治痛十四法”,總結(jié)了張仲景治痛癥的內(nèi)治法與外治法。內(nèi)治法包括:解表治痛法、散寒除濕治痛法、和解治痛法、表里雙解治痛法、嘔吐治痛法、攻下治痛法、溫補(bǔ)治痛法、行氣治痛法等。外治法包括了搐鼻治痛法、針刺治痛法等。該文對(duì)止痛的治療法則及給藥途徑進(jìn)行了發(fā)掘㈣。韓學(xué)杰等撰寫“沈紹功教授痛癥辨證論治經(jīng)驗(yàn)”一文,對(duì)沈氏從醫(yī)四十余年的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。提出辨證分為虛實(shí)、部位劃分7類、病性分為寒熱等思路與經(jīng)驗(yàn)。
4.關(guān)于毒劇止痛中藥的研究
止痛中藥雖然毒性較大,但生物活性亦強(qiáng),止痛效果好。若臨床應(yīng)用恰當(dāng),確能起沉疴頑疾。若用之失宜,則禍不旋踵。為了充分發(fā)揮毒劇止痛中藥的獨(dú)特療效,防止毒副作用。很多醫(yī)者對(duì)毒劇止痛中藥的合理應(yīng)用投入了大量精力進(jìn)行研究。如唐迎雪的論文“毒劇止痛中藥的合理應(yīng)用體會(huì)”,總結(jié)出臨床應(yīng)用的幾條原則,如:①宜于頑痛;②作用為主;③炮制得法;④合理配伍;⑤控制劑量;⑥選擇劑型;⑦煎服相宜。該文對(duì)臨床應(yīng)用毒劇藥物止痛具有針對(duì)性很強(qiáng)的指導(dǎo)作用。朱建偉撰寫“馬錢子堿鎮(zhèn)痛作用及其藥效動(dòng)力學(xué)研究”一文,認(rèn)為馬錢子堿具有肯定的鎮(zhèn)痛作用,藥效強(qiáng)度較高,維持時(shí)間較長。
5.對(duì)止痛中藥研究的動(dòng)態(tài)綜述
吳承艷撰文“止痛中藥的研究與思考”中,將該領(lǐng)域里的研究總結(jié)為4個(gè)方面:①古代文獻(xiàn)對(duì)止痛中藥的收錄研究。②古代醫(yī)家對(duì)止痛中藥用藥特點(diǎn)研究。③止痛中藥有效成分的研究。④止痛中藥鎮(zhèn)痛機(jī)制的研究。吳氏在“對(duì)止痛中藥研究的思考”這部分內(nèi)容里,首先提出了“必須加強(qiáng)中醫(yī)藥文獻(xiàn)的系統(tǒng)研究。”她說:“在大量的方劑文獻(xiàn)中能尋找出有效的止痛中藥。本草文獻(xiàn)更是直接記載前人使用中藥、研究中藥的重要信息之源。因此進(jìn)行中醫(yī)方藥文獻(xiàn)的系統(tǒng)研究,對(duì)加快止痛中藥的研究與開發(fā)起一定的重要作用”。吳氏之說確為真知灼見。
6.對(duì)止痛中藥藥性理論的文獻(xiàn)研究
