時(shí)間：2023-06-28 16:52:05
序論：在您撰寫(xiě)健康保險(xiǎn)對(duì)健康管理的意義時(shí)，參考他人的優(yōu)秀作品可以開(kāi)闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。
摘要：凱撒醫(yī)療管理模式是美國(guó)健康保險(xiǎn)組織的一個(gè)運(yùn)營(yíng)典范。通過(guò)采取預(yù)付制和守門(mén)人制度有效激勵(lì)醫(yī)院與醫(yī)生節(jié)約服務(wù)經(jīng)費(fèi),同時(shí)還通過(guò)健康管理促進(jìn)參保人自我管理,從而實(shí)現(xiàn)多方利益整合。它的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)對(duì)于目前中國(guó)健康保險(xiǎn)業(yè)具有極強(qiáng)的借鑒意義。
關(guān)鍵詞 ：凱撒醫(yī)療管理 管理式醫(yī)療 健康保險(xiǎn)
無(wú)論是從國(guó)家的政策扶持上面，還是從居民需求來(lái)看，中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)正在面臨一個(gè)前所未有的發(fā)展機(jī)遇。2014年11月17日，國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見(jiàn)》，該政策以加快發(fā)展中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)為目標(biāo)，從意義、要求、供給方式、服務(wù)體系、管理水平和支持政策多個(gè)方面進(jìn)行了全面規(guī)劃。而從商業(yè)健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)密度和深度來(lái)看，2013年中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的深度為0.198%，保險(xiǎn)密度為每人84.61元。與發(fā)達(dá)國(guó)家健康保險(xiǎn)深度相比，中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)還有著巨大的發(fā)展前景。對(duì)于中國(guó)健康保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)來(lái)講，要想取得進(jìn)一步的發(fā)展，還需要解決一系列的問(wèn)題。其中一個(gè)很重要的議題就是如何通過(guò)保險(xiǎn)機(jī)制的設(shè)計(jì)來(lái)控制過(guò)快增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用，減少賠付中的道德風(fēng)險(xiǎn)。
美國(guó)是世界上商業(yè)健康保險(xiǎn)最為發(fā)達(dá)的國(guó)家之一，在漫長(zhǎng)的歷史中積累了大量的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)。其中管理式醫(yī)療是美國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)在控制醫(yī)療費(fèi)用方面的有益探索，有一些非常完善的機(jī)制值得中國(guó)借鑒學(xué)習(xí)。美國(guó)99.5%的商業(yè)健康保險(xiǎn)公司均采取了管理式醫(yī)療模式。因此，本文主要對(duì)美國(guó)管理式醫(yī)療組織的一種類型，即健康維護(hù)組織進(jìn)行介紹，以期對(duì)中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展起到一定的借鑒意義。
一、美國(guó)健康維護(hù)組織——?jiǎng)P撒醫(yī)療崛起探究
凱撒醫(yī)療（Kaiser Perma nente）現(xiàn)在是美國(guó)較大的健康維護(hù)組織(HMO)之一，擁有890萬(wàn)會(huì)員，會(huì)員覆蓋到全美的8個(gè)地區(qū)以及9個(gè)州。78%為企業(yè)集團(tuán)參保，17%政府購(gòu)買(mǎi)的老人與低收入者醫(yī)療醫(yī)療，5%為個(gè)人參保。該集團(tuán)基本架構(gòu)為保險(xiǎn)公司、醫(yī)院集團(tuán)和醫(yī)生集團(tuán)三位一體。其保險(xiǎn)公司主要負(fù)責(zé)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品銷售，承擔(dān)經(jīng)費(fèi)籌集職能；醫(yī)院集團(tuán)主要為參保人提供就醫(yī)場(chǎng)所與住院服務(wù)；醫(yī)生集團(tuán)為參保人提供診療服務(wù)。和其他健康維護(hù)組織一樣，凱只對(duì)參保人在集團(tuán)系統(tǒng)內(nèi)產(chǎn)生的診療服務(wù)付費(fèi)。會(huì)員如果選擇在系統(tǒng)外醫(yī)生或醫(yī)院就診，凱撒集團(tuán)則沒(méi)有支付醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任。
可以用“相互獨(dú)立，一致對(duì)外”來(lái)概括凱撒醫(yī)療的模式。凱撒的醫(yī)生組織不能在凱撒系統(tǒng)外行醫(yī)；同時(shí)，凱撒保險(xiǎn)也不能與其他外部醫(yī)生團(tuán)體簽約。具備上述美國(guó)健康維護(hù)組織的一般特征，即采取守門(mén)人制度與預(yù)付或者固定薪酬制度。與大多數(shù)健康維護(hù)組織的不同之處則在以下幾個(gè)方面，也是其取得成功的重要原因。主要包括：
1.堅(jiān)持健康管理理念，為服務(wù)對(duì)象提供系統(tǒng)化與全面化的健康干預(yù)
（1）注重疾病預(yù)防和人群的健康管理。凱撒醫(yī)療一直有干預(yù)參保人行為的傳統(tǒng)歷史，截至今日開(kāi)發(fā)了各種各樣的健康課程、印發(fā)了各種健康手冊(cè)、開(kāi)展多項(xiàng)健康促進(jìn)計(jì)劃。值得一提的是凱撒的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與健康促進(jìn)計(jì)劃。該計(jì)劃可以識(shí)別出高風(fēng)險(xiǎn)的哮喘病人，并對(duì)篩選出來(lái)的病人進(jìn)行有效的健康管理。例如確保其使用正確的藥物，幫助他們改變行為與生活習(xí)慣，促使他們減少抽煙，增加運(yùn)動(dòng)。這樣的健康干預(yù)可以有效的降低哮喘病人發(fā)病率，減少住院機(jī)會(huì)，節(jié)省住院費(fèi)用。
（2）為服務(wù)對(duì)象提供連續(xù)一體化健康服務(wù)。從預(yù)防、住院再到出院服務(wù)，每一個(gè)環(huán)節(jié)都運(yùn)用健康管理的思想去提供服務(wù)。
2.建立一體化與協(xié)同化的服務(wù)體系
(1)醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)的整合。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司是利益統(tǒng)一體，結(jié)余資金可以在集團(tuán)內(nèi)部進(jìn)行再分配，改變了傳統(tǒng)服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏控制資金費(fèi)用的問(wèn)題。
(2)醫(yī)生和患者利益的整合。通過(guò)切實(shí)有效的健康管理策略，減少服務(wù)對(duì)象發(fā)病率?？梢怨?jié)約大筆醫(yī)療費(fèi)用。節(jié)約的資金可以用于醫(yī)生的利益分配，同時(shí)也可以減少病人的共付費(fèi)用。因此，降低疾病發(fā)生和就醫(yī)成本就成為醫(yī)患雙方的共同目標(biāo)。
3.以信息化作為技術(shù)支撐
凱撒花費(fèi)巨資建立了一整套電子化信息系統(tǒng)，發(fā)揮了重要的作用，主要體現(xiàn)在，第一，醫(yī)生支持工具。醫(yī)生能夠與患者在平臺(tái)交流，與患者溝通做檢查、治療以及用藥等各種事宜；第二，醫(yī)生決策支持工具。診療指南引導(dǎo)決策，過(guò)度醫(yī)療提醒醫(yī)生診療行為等；第三，成為病人在線預(yù)約就診、付費(fèi)、健康咨詢與診療的平臺(tái)；第四，成為醫(yī)療質(zhì)量管理和監(jiān)管的數(shù)據(jù)支撐平臺(tái)?？傊?，運(yùn)用多種信息化手段與病人形成連接：電子問(wèn)診、電子連通i Phone應(yīng)用等，除了病情最為嚴(yán)重的患者，患者的家成為護(hù)理服務(wù)的主要場(chǎng)所，大大降低了保險(xiǎn)公司的定價(jià)風(fēng)險(xiǎn)。
4.強(qiáng)調(diào)服務(wù)質(zhì)量
傳統(tǒng)的HMO組織對(duì)病人利用服務(wù)控制得過(guò)于嚴(yán)格，嚴(yán)重限制了病人選擇權(quán)。而且預(yù)付制度也不利益服務(wù)質(zhì)量的提升。針對(duì)這種情況，凱撒在病人滿意度方面也采取了很多較為有效的措施。
二、對(duì)凱撒醫(yī)療健康管理模式的評(píng)價(jià)
凱撒健康管理模式的核心內(nèi)容就是保險(xiǎn)商、醫(yī)療服務(wù)提供者、患者成為利益共同體，重新建構(gòu)了醫(yī)、保、患三者關(guān)系。區(qū)別于傳統(tǒng)商業(yè)健康保險(xiǎn)公司，凱撒通過(guò)保險(xiǎn)、醫(yī)院、醫(yī)生縱向一體化經(jīng)營(yíng)模式，建立了醫(yī)院醫(yī)生與保險(xiǎn)商的“責(zé)任共擔(dān)，利益共享”的激勵(lì)機(jī)制；而更為重要的是，超于傳統(tǒng)HMO組織，凱撒醫(yī)療不再是單單通過(guò)降低患者利益來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)控制，而是通過(guò)積極的健康促進(jìn)方式、有效的醫(yī)生醫(yī)院激勵(lì)機(jī)制、電子化的技術(shù)手段、全方位的護(hù)理支持系統(tǒng)等各種方式實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)控制，從而也維護(hù)了患者利益。這正是其成功運(yùn)營(yíng)的根本原因。
但是，凱撒醫(yī)療在健康管理中仍然面臨一些問(wèn)題，例如，很難保證一個(gè)醫(yī)生能夠持續(xù)的干預(yù)一群病人。凱撒的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)為中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)可以提供很好的借鑒。
參考文獻(xiàn)
[1]Por ter, Molly and Kellogg, Meg .Kaiser Permanente: An Integrated Health Care Experience," Revista de Innovación Sanitariay Atención Integrada, 2008(1):1-8
[2]衛(wèi)生部深化醫(yī)藥體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室.美國(guó)凱撒醫(yī)療集團(tuán)探整合型醫(yī)療保健模式初顯成效，2011,40
關(guān)鍵詞：健康管理；服務(wù)模式；休閑保健產(chǎn)業(yè)；效益作用
中圖分類號(hào)：F840.684 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（2015）003-000-02
一、前言
隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人們生活水平的大幅提高，社會(huì)節(jié)奏的加快，工作、生活壓力的增加，人們的休閑保健意識(shí)越來(lái)越強(qiáng)，越來(lái)越多的人們開(kāi)始青睞以休閑和健康為目的的休閑保健產(chǎn)業(yè)[1]。休閑保健已經(jīng)成為了現(xiàn)代人的重要生活方式，較好地滿足了人們對(duì)發(fā)展、享受以及更高生活質(zhì)量追求的需要。
以美容、按摩保健、足浴等行業(yè)為代表的休閑保健產(chǎn)業(yè)，作為我國(guó)的第三產(chǎn)業(yè)，近十多年來(lái)發(fā)展迅速，對(duì)于擴(kuò)大國(guó)內(nèi)就業(yè)，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)可持續(xù)發(fā)展，提高民眾健康水平，發(fā)揮著極為重要的作用[2]。
雖然休閑保健產(chǎn)業(yè)近些年來(lái)有了飛速的發(fā)展，但由于行業(yè)進(jìn)入的專業(yè)人員不足、技術(shù)、資金等門(mén)檻都不高，行業(yè)中存在著服務(wù)單一、技術(shù)含量較低，后續(xù)服務(wù)能力缺乏等問(wèn)題，導(dǎo)致產(chǎn)業(yè)集中度不高，未能形成完整的產(chǎn)業(yè)鏈和規(guī)模經(jīng)濟(jì)效益；行業(yè)同質(zhì)化問(wèn)題嚴(yán)重，難以滿足消費(fèi)者對(duì)產(chǎn)品和服務(wù)的個(gè)性化需求；專業(yè)化程度不夠，行業(yè)內(nèi)部缺乏能提供“整體休閑健康解決方案”和滿足消費(fèi)者綜合休閑健康需求的機(jī)構(gòu)[3]。不能夠真正滿足消費(fèi)者健康、保健的需求，導(dǎo)致人們對(duì)行業(yè)的整體服務(wù)水平滿意度不高，消費(fèi)的熱情度降低，障礙了產(chǎn)業(yè)的健康持續(xù)發(fā)展。休閑保健產(chǎn)業(yè)需要一種全新的、更適合現(xiàn)代人消費(fèi)需求的服務(wù)理念或模式出現(xiàn)。
健康管理服務(wù)模式的出現(xiàn)為休閑保健產(chǎn)業(yè)的發(fā)展指明了方向。健康管理最早由美國(guó)密西根大學(xué)Eding tond.W博士在1978年提出[4]。作為一門(mén)學(xué)科和行業(yè)，近20～30年在美國(guó)興起并在西方國(guó)家迅速發(fā)展完善[5]。健康管理是以維護(hù)人的健康為宗旨，通過(guò)以對(duì)人群的健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估、預(yù)測(cè)和實(shí)施預(yù)防為主要任務(wù)，強(qiáng)調(diào)人性化、個(gè)性化、專業(yè)化的長(zhǎng)期服務(wù)[6，7]。它在基于個(gè)人健康檔案基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)有的健康服務(wù)與技術(shù)手段，從生物、心理、社會(huì)的角度對(duì)個(gè)人進(jìn)行全面的健康保健服務(wù)，以達(dá)到提高健康素質(zhì)、改善生活質(zhì)量的目的。其核心就是以健康維護(hù)方法為手段，倡導(dǎo)建立新的管理機(jī)制，推行以關(guān)懷人，愛(ài)護(hù)人，激勵(lì)人和安慰人為主旨的整體健康管理方法，以此提高組織內(nèi)部的凝聚力和外部競(jìng)爭(zhēng)力[8]。健康管理的服務(wù)模式符合現(xiàn)在人們的追求生活質(zhì)量，追求健康的需求，已經(jīng)逐漸開(kāi)始深入人心，并在世界范圍內(nèi)越來(lái)越受到政府和全民的重視。
把現(xiàn)代健康管理的服務(wù)模式運(yùn)用到休閑保健行業(yè)的經(jīng)營(yíng)管理中，在堅(jiān)持休閑行業(yè)原有的技術(shù)和服務(wù)的基礎(chǔ)上，通過(guò)為顧客建立健康信息，作出相應(yīng)的健康評(píng)估，在此基礎(chǔ)上為個(gè)人制定個(gè)性化的膳食、運(yùn)動(dòng)、心理以及養(yǎng)生等方面的指導(dǎo)措施，并長(zhǎng)期性進(jìn)行跟蹤指導(dǎo)服務(wù)，一方面可以提高服務(wù)層次和質(zhì)量，另一方面可以有針對(duì)性對(duì)顧客進(jìn)行保健養(yǎng)生服務(wù)，可謂一舉兩得。
我們?cè)诙嗄陝?chuàng)辦健康管理專業(yè)和對(duì)健康管理服務(wù)的研究、實(shí)踐基礎(chǔ)上，逐漸凝練出一套較為完整、實(shí)用的健康管理理念和運(yùn)營(yíng)模式，并在美容養(yǎng)生行業(yè)經(jīng)營(yíng)中實(shí)踐應(yīng)用，取得了較好的市場(chǎng)效果。
二、研究?jī)?nèi)容
1.研究對(duì)象
選取杭州亞思美容有限公司萬(wàn)象城店作為研究基地，對(duì)象為來(lái)店消費(fèi)的顧客群體（女性）。
2.方法
（1）調(diào)查方法。采用問(wèn)卷和現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查結(jié)合的方法。問(wèn)卷在參考顧客滿意度測(cè)評(píng)指標(biāo)體系（CSI）基礎(chǔ)上根據(jù)實(shí)際情況自擬。主要采用李克特量表，分別對(duì)5級(jí)態(tài)度“很滿意、滿意、一般、不滿意、很不滿意或很愿意、愿意、一般、不愿意、不愿意”賦予“5，4，3，2，1”的值（或相反順序）。讓被訪者直接在相應(yīng)位置打勾或劃圈。第一階段調(diào)查（2011.8.1-2011.9.30），為期2個(gè)月。在此基礎(chǔ)上初步進(jìn)行前期調(diào)查，完善調(diào)查問(wèn)卷。第二階段為正式研究階段，調(diào)查分為2部分：店內(nèi)原始經(jīng)營(yíng)狀況調(diào)查（實(shí)施前）（2012.3.1-2012.5.30），為期3個(gè)月；導(dǎo)入健康管理模式后的經(jīng)營(yíng)狀況（實(shí)施后）（2013.3.1-2013.5.30），為期3個(gè)月。調(diào)查問(wèn)卷根據(jù)顧客自愿的原則進(jìn)行，若沒(méi)有完成或遺漏項(xiàng)目的視為無(wú)效問(wèn)卷。實(shí)施前調(diào)查收到有效問(wèn)卷158份，實(shí)施后調(diào)查收到有效問(wèn)卷195份。
（2）健康管理服務(wù)模式方法
①設(shè)置健康管理管家一職，由1～2名經(jīng)系統(tǒng)培訓(xùn)的店內(nèi)的員工擔(dān)任；其職責(zé)主要是利用專業(yè)、系統(tǒng)的健康管理服務(wù)理念及技術(shù)掌握顧客的健康狀況、養(yǎng)生需求。
②在保密、自愿的基礎(chǔ)上，為顧客建立個(gè)人健康信息檔案，由健康管家為顧客進(jìn)行健康評(píng)估，并有針對(duì)性為顧客制定出一套個(gè)性化、可行的營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、心理及養(yǎng)生等方面的養(yǎng)生方案，指導(dǎo)顧客建立科學(xué)合理的養(yǎng)生方式，并由健康管家進(jìn)行跟蹤指導(dǎo)；同時(shí)養(yǎng)生技師根據(jù)評(píng)估結(jié)果為顧客進(jìn)行針對(duì)性的保健技能服務(wù)。
③對(duì)員工進(jìn)行健康管理知識(shí)、技能及服務(wù)的培訓(xùn)，提升員工的綜合素質(zhì)，保證能夠正確地按照健康方案的要求進(jìn)行規(guī)范技術(shù)服務(wù)。
3.調(diào)查內(nèi)容：分為2部分
（1）總消費(fèi)人數(shù)、總營(yíng)業(yè)額、重復(fù)消費(fèi)人數(shù)、重復(fù)消費(fèi)次數(shù)等前后對(duì)比。
（2）顧客滿意度調(diào)查前后對(duì)比（總體滿意度、感知價(jià)值、感知質(zhì)量、顧客抱怨、顧客忠誠(chéng)度）
三、結(jié)果分析
通過(guò)對(duì)健康管理服務(wù)模式實(shí)施前后經(jīng)營(yíng)狀況的數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn)：在新模式實(shí)施后，在3個(gè)月的時(shí)間內(nèi)總體消費(fèi)人數(shù)、總體營(yíng)業(yè)額、重復(fù)消費(fèi)人數(shù)及重復(fù)消費(fèi)次數(shù)指標(biāo)上分別增加15.6%、46.7%、35.9%、53.2%，顯示出新服務(wù)模式實(shí)施后對(duì)店內(nèi)的經(jīng)營(yíng)狀況有較大的提升。（見(jiàn)表1）
表1 新服務(wù)模式實(shí)施前后店內(nèi)的經(jīng)營(yíng)狀況的分析
總消費(fèi)（人） 總營(yíng)業(yè)額（萬(wàn)） 重復(fù)消費(fèi)（人） 重復(fù)消費(fèi)（次）
實(shí)施前 512 94.5 131 254
實(shí)施后 592 138.6 178 389
針對(duì)顧客滿意度，我們選用整體服務(wù)模式、服務(wù)流程、服務(wù)技術(shù)、養(yǎng)生效果、后期服務(wù)等滿意度進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果顯示：實(shí)施后與實(shí)施前進(jìn)行比較，P≤0.01，具有極顯著差異。表明健康管理服務(wù)模式實(shí)施后顧客滿意度有了較大幅度的提高，并且顧客對(duì)新服務(wù)模式的服務(wù)流程、服務(wù)技術(shù)、服務(wù)效果及跟蹤服務(wù)等方面認(rèn)可度較高。（見(jiàn)表2）
表2 新服務(wù)模式實(shí)施前后顧客滿意度的分析
顧客滿意度
整體服務(wù)模式 服務(wù)流程 服務(wù)技術(shù) 養(yǎng)生效果 后期服務(wù)
實(shí)施前 2.49±0.50 2.53±0.50 2.61±0.50 2.61±0.50 2.70±0.50
實(shí)施后 3.71±0.53 3.59±0.53 3.73±0.47 3.73±0.47 3.73±0.51
在對(duì)顧客感知價(jià)值、感知質(zhì)量、顧客抱怨和顧客忠誠(chéng)度的調(diào)查中，我們分別選用服務(wù)信價(jià)比、服務(wù)質(zhì)量滿意度、抱怨或投訴意愿、重復(fù)消費(fèi)意愿、介紹他人消費(fèi)意愿等5方面的指標(biāo)進(jìn)行研究。結(jié)果：實(shí)施后與實(shí)施前進(jìn)行比較，P≤0.01，具有極顯著差異。顯示健康管理服務(wù)模式實(shí)施后能使顧客感到消費(fèi)物有所值，并愿意進(jìn)行重復(fù)消費(fèi)和介紹或帶領(lǐng)自己的親朋好友來(lái)店消費(fèi)；并且和實(shí)施前相比，顧客抱怨或投訴也明顯減少。表明顧客對(duì)此種服務(wù)模式有了良好的認(rèn)可度和接受度。（見(jiàn)表3）
表3 新服務(wù)模式實(shí)施前后顧客感知價(jià)值、質(zhì)量和忠誠(chéng)度的分析
感知價(jià)值 感知質(zhì)量 顧客抱怨 顧客忠誠(chéng)度
服務(wù)信價(jià)比 服務(wù)質(zhì)量 抱怨或投訴 重復(fù)消費(fèi) 介紹他人
實(shí)施前 2.50±0.51 2.53±0.50 3.43±0.52 2.41±0.49 2.25±0.44
實(shí)施后 3.70±0.50 3.59±0.53 2.54±0.51 3.26±0.52 3.17±0.56
通過(guò)以上數(shù)據(jù)分析可以表明，作為新型的管理和服務(wù)模式，健康管理模式對(duì)美容店的經(jīng)營(yíng)狀況及顧客反響都產(chǎn)生了積極的效果。
四、討論
健康管理強(qiáng)調(diào)“以人為中心”的管理思想，標(biāo)志著管理激勵(lì)機(jī)制“人本主義”傾向的進(jìn)一步發(fā)展和強(qiáng)化。它不僅強(qiáng)調(diào)人的心理因素，而且把全面關(guān)懷人的身心健康和機(jī)能的正常發(fā)展作為目標(biāo)[6]。雖然健康管理是以醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)手段，但其倡導(dǎo)的理念和推行的健康干預(yù)措施已超越了醫(yī)學(xué)本身，成為了一種全新的服務(wù)理念和服務(wù)模式，必將在今后的社會(huì)發(fā)展中發(fā)揮著極為重要的作用。因此，把這種全新的模式運(yùn)用到休閑保健產(chǎn)業(yè)中，能夠擴(kuò)展原有的服務(wù)種類，提高服務(wù)和管理水平，提升產(chǎn)業(yè)的發(fā)展品質(zhì)，既能滿足顧客的休閑需求，也能滿足他們的健康的需求，將會(huì)吸引更多的群體加入消費(fèi)行列。
健康管理服務(wù)模式已在國(guó)內(nèi)外的綜合性醫(yī)院、體檢中心、健康管理中心付諸實(shí)施，對(duì)于提升該行業(yè)的有效度、信任度，擴(kuò)大影響力，塑造“以客戶為中心”的文化和服務(wù)形象，拓展市場(chǎng)份額等起到了重要地推動(dòng)作用[9]。隨著休閑市場(chǎng)的不斷發(fā)展及健康管理研究的深入，休閑保健產(chǎn)業(yè)將能與健康管理的服務(wù)理念進(jìn)行有機(jī)結(jié)合。社會(huì)上的已有少數(shù)休閑保健企業(yè)有意無(wú)意地把一些健康管理的服務(wù)手段運(yùn)用到經(jīng)營(yíng)管理中去[10]。因此，從休閑保健的實(shí)際出發(fā)，以健康管理的服務(wù)理念為指導(dǎo)，形成一套完整、實(shí)用的運(yùn)營(yíng)服務(wù)模式是非常必須和必要的，并以此提升休閑保健產(chǎn)業(yè)整體發(fā)展層次，為產(chǎn)業(yè)的發(fā)展找出一條可持續(xù)增長(zhǎng)的新路子。
參考文獻(xiàn)：
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【關(guān)鍵詞】 醫(yī)學(xué)院大學(xué)生;主觀幸福感;心理健康
主觀幸福感(Subjective Well-Being，SWB)是指“評(píng)價(jià)者根據(jù)自定的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)生活質(zhì)量的整體性評(píng)估”，是個(gè)體衡量其生活質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)，主觀幸福感存在民族、地區(qū)差異[1]。一般認(rèn)為主觀幸福感由三個(gè)不同維度組成:生活滿意度、積極情感和消極情感[1]。為了解包頭地區(qū)醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生的主觀幸福感現(xiàn)狀及其對(duì)心理健康的影響，進(jìn)行了本次問(wèn)卷調(diào)查。
1 對(duì)象與方法
1.1 對(duì)象 采用分層整群隨機(jī)抽樣方法，從包頭醫(yī)學(xué)院抽取臨床、護(hù)理、檢驗(yàn)、預(yù)防等專業(yè)的1～4年級(jí)在校大學(xué)生642人為測(cè)試對(duì)象;其中男生247人(38.5 %)，女生395人(61.5 %);年齡(21.47±1.48)歲。
1.2 方法 采用自評(píng)問(wèn)卷調(diào)查形式。調(diào)查問(wèn)卷內(nèi)容包括基本情況、國(guó)際大學(xué)生心理調(diào)查(該量表包括總體主觀幸福感、生活滿意度、正性情感和負(fù)性情感四個(gè)分量表，均為單維量表)、癥狀自評(píng)量表(SCL-90)等。調(diào)查者經(jīng)培訓(xùn)后，采用統(tǒng)一問(wèn)卷和指導(dǎo)語(yǔ)，組織學(xué)生填寫(xiě)后統(tǒng)一收回。共發(fā)放問(wèn)卷718份，獲得有效問(wèn)卷642份，有效回收率為89.42 %。
1.3 數(shù)據(jù)分析 數(shù)據(jù)分析與統(tǒng)計(jì)在SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件包上完成。
2 結(jié)果
2.1 大學(xué)生主觀幸福感現(xiàn)狀 大學(xué)生主觀幸福感一般情況見(jiàn)表1。由表1可見(jiàn)，醫(yī)學(xué)院大學(xué)生具有中等偏上程度的總體主觀幸福感、生活滿意度和積極情感以及較低的消極情感。大學(xué)生主觀幸福感的性別分布見(jiàn)表2。大學(xué)生主觀幸福感水平隨性別而不同，女生的總體主觀幸福感、生活滿意度和正性情感高于男生(P
大學(xué)生主觀幸福感隨是否認(rèn)可本專業(yè)的變化見(jiàn)表3。大學(xué)生主觀幸福感水平隨是否認(rèn)可本專業(yè)而不同，喜歡本專業(yè)的學(xué)生總體主觀幸福感、生活滿意度和積極情感高于不喜歡本專業(yè)的學(xué)生(P
2.2 大學(xué)生主觀幸福感與心理健康的關(guān)系 大學(xué)生總體主觀幸福感及其三個(gè)成分(生活滿意度、積極情感、消極情感)均與SCL-90總分及各因子相關(guān)關(guān)系顯著(P
3 討論
本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，包頭地區(qū)醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生的主觀幸福感總體情況比較好，其中總體主觀幸福感、生活滿意度、積極情感的得分都是中上水平，消極情感得分較低。故醫(yī)學(xué)大學(xué)生具有中等偏上程度的主觀幸福感、生活滿意度、正性情感及較低水平的負(fù)性情感。
從醫(yī)學(xué)院大學(xué)生主觀幸福感的分布可以看出，醫(yī)學(xué)大學(xué)生主觀幸福感具有明顯的性別差異。女性的主觀幸福感、生活滿意度、積極情感水平高于男性，消極情感水平低于男性。這源于男女在社會(huì)角色上的不同。在社會(huì)生活中，人們對(duì)男性的期望值更大，故男性所面臨的生活壓力也更大，長(zhǎng)期處于應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致其體驗(yàn)的幸福可能低于女性。這個(gè)結(jié)果與溫翠紅等[2]的調(diào)查結(jié)果是一致的。而且，由于高校擴(kuò)招，在讀大學(xué)生逐年增加，畢業(yè)生就業(yè)壓力日益增大，所讀專業(yè)能否為自己謀取一份滿意的職業(yè)已成為當(dāng)前大學(xué)生首要關(guān)心的問(wèn)題，特別是醫(yī)學(xué)類院校。由于專業(yè)限制，就業(yè)面遠(yuǎn)不如其它專業(yè)，因此，專業(yè)的含金量越來(lái)越受到在校大學(xué)生的重視。對(duì)本專業(yè)認(rèn)可的學(xué)生主觀幸福感、生活滿意度、積極情感的水平高于對(duì)本專業(yè)不認(rèn)可的學(xué)生，消極情感水平低于對(duì)本專業(yè)不認(rèn)可的學(xué)生。同時(shí)，在就業(yè)與考試的壓力下，學(xué)習(xí)成績(jī)也成為大學(xué)生群體情感體驗(yàn)的重要影響因素。學(xué)習(xí)成績(jī)?cè)胶?，總體主觀幸福感、生活滿意度、積極情感水平越高，消極情感水平越低。這與嚴(yán)標(biāo)賓等[3]的研究結(jié)論“學(xué)業(yè)成績(jī)對(duì)主觀幸福感有重要作用”一致。
結(jié)果還表明，總體主觀幸福感及其三個(gè)成分都與心理健康水平呈顯著相關(guān)。說(shuō)明主觀幸福感是心理健康水平的一個(gè)影響因素，提高大學(xué)生的主觀幸福感有助于提高他們的心理健康水平。而提高學(xué)生的心理健康水平，可采取提高他們的生活滿意度、積極情感或降低消極情感水平的方法。生活滿意度代表了主觀幸福感中的認(rèn)知成分[1]，所以在改善學(xué)生的生活物質(zhì)質(zhì)量的同時(shí)，也可改進(jìn)他們的認(rèn)知方式，使學(xué)生們主觀感受到對(duì)現(xiàn)有條件的滿足對(duì)于提高學(xué)生的心理健康水平是有很大作用的。相比之下，消極情感與SCL-90總分及各因子的相關(guān)系數(shù)絕對(duì)值要遠(yuǎn)大于生活滿意度和積極情感，這與國(guó)內(nèi)的一些研究結(jié)果一致[4]。可以認(rèn)為，消極情感對(duì)心理健康的影響更大，不良情緒更易引發(fā)心理問(wèn)題。與生活滿意度和積極情感對(duì)心理健康的正向促進(jìn)相比，消極情感更容易影響心理健康水平，降低學(xué)生的消極情感水平，減少消極情感體驗(yàn)對(duì)心理健康的負(fù)面影響，比提高學(xué)生的生活滿意度和積極情感體驗(yàn)更有效。
由此可見(jiàn)，包頭地區(qū)醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生的主觀幸福感水平較高，對(duì)現(xiàn)有的生活比較滿意，提高主觀幸福感水平有利于促進(jìn)大學(xué)生的心理健康。
參考文獻(xiàn)
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關(guān)鍵詞：促進(jìn)；健康保險(xiǎn)；建議
中圖分類號(hào)：F84
文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A
原標(biāo)題：論促進(jìn)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的策略
收錄日期：2013年2月5日
在許多國(guó)家的保險(xiǎn)業(yè)構(gòu)成以及國(guó)民醫(yī)療保障體系構(gòu)成中，商業(yè)健康保險(xiǎn)都是一個(gè)不可或缺的組成部分。近年來(lái)，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)和社會(huì)結(jié)構(gòu)發(fā)生重大調(diào)整，人們的保健意識(shí)也逐漸增強(qiáng)，健康保險(xiǎn)作為這種新的消費(fèi)需求的重要載體，正日益受到人們的青睞。雖然我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度已基本建立，但是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障程度較低，通過(guò)健康保險(xiǎn)提高國(guó)民的醫(yī)療保障水平具有直接的現(xiàn)實(shí)意義；要切實(shí)推動(dòng)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的良性發(fā)展，就必須把研究和發(fā)展有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，切實(shí)解決制約商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的問(wèn)題。
一、商業(yè)健康保險(xiǎn)的理論基礎(chǔ)及現(xiàn)實(shí)意義
（一）理論基礎(chǔ)。健康保險(xiǎn)的發(fā)展經(jīng)歷了漫長(zhǎng)的歷史過(guò)程，從以傳統(tǒng)的補(bǔ)償型健康保險(xiǎn)為主，到以有效控制醫(yī)療費(fèi)用為主，最后到以客戶為中心，提供健康信息、預(yù)防保健、疾病管理和病歷管理的健康管理。
我國(guó)的健康險(xiǎn)最早始于1982年，為中國(guó)人民保險(xiǎn)公司推出的醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種，此后，隨著國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)市場(chǎng)的逐漸成熟和社會(huì)保障制度改革的不斷深化，中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)開(kāi)始全面展開(kāi)，短短的幾年之內(nèi)，中國(guó)平安保險(xiǎn)公司、中國(guó)太平洋保險(xiǎn)公司和其他中外保險(xiǎn)公司已經(jīng)在最初定額給付的重大疾病保險(xiǎn)和附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步開(kāi)發(fā)出住院津貼保險(xiǎn)、住院費(fèi)用保險(xiǎn)和高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)等一系列健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。
健康險(xiǎn)定義具體在不同國(guó)家、不同公司的實(shí)際情況各有差異。在我國(guó)，《保險(xiǎn)知識(shí)讀本》中定義健康保險(xiǎn)為：“以被保險(xiǎn)人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，保證被保險(xiǎn)人在疾病或意外事故所致傷害時(shí)的費(fèi)用或損失獲得補(bǔ)償?shù)囊环N人身保險(xiǎn)?！敝袊?guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)2000年所發(fā)的《關(guān)于印發(fā)的通知》（保監(jiān)發(fā)[2000]42號(hào)）則作了如下分類：“按保險(xiǎn)責(zé)任，健康保險(xiǎn)分為疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、收入保障保險(xiǎn)?！?006年6月12日中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)主席辦公會(huì)審議通過(guò)的《健康保險(xiǎn)管理辦法》則如下定義：“本辦法所稱健康保險(xiǎn)，是指保險(xiǎn)公司通過(guò)疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)等方式對(duì)因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)?！?/p>
（二）商業(yè)健康保險(xiǎn)的保障優(yōu)勢(shì)及其社會(huì)職能。由于我國(guó)當(dāng)前的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度還不很健全，中國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)有著重要而又特殊的地位和作用。具體保障優(yōu)勢(shì)：一是有效分散風(fēng)險(xiǎn)；二是提供多樣化和個(gè)性化服務(wù)產(chǎn)品；三是合理控制費(fèi)用；四是提高管理效率；五是提供精算技術(shù)支持；六是預(yù)防疾病發(fā)生。商業(yè)健康保險(xiǎn)的強(qiáng)大社會(huì)職能：一是有利于健全社會(huì)保障體系，完善社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制；二是有利于支持醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)體系的形成；三是有利于滿足健康保障需求，提高人民生活質(zhì)量；四是有利于增強(qiáng)消費(fèi)信心，拉動(dòng)消費(fèi)，促進(jìn)國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展。
二、我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)現(xiàn)狀
（一）有利的發(fā)展環(huán)境。改革開(kāi)放20多年來(lái)，我國(guó)居民的生活水平得到顯著改善。從1991年至2011年，國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值增長(zhǎng)了20.65倍，人均GDP增長(zhǎng)17.54倍，為居民收入增長(zhǎng)提供了巨大的推動(dòng)力，加速了人們對(duì)享受醫(yī)療保健、尋求身心健康需求的釋放。
1998年12月，國(guó)務(wù)院在認(rèn)真總結(jié)近幾年來(lái)醫(yī)改試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)的基礎(chǔ)上，頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，指出：“超過(guò)最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用可以通過(guò)商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)等途徑解決。”2002年12月，中國(guó)保監(jiān)會(huì)下發(fā)《關(guān)于加快健康保險(xiǎn)發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》，提出了加快發(fā)展健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)、加強(qiáng)健康保險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)和管理的原則要求。2006年9月1日起施行的《健康保險(xiǎn)管理辦法》，對(duì)其經(jīng)營(yíng)管理、產(chǎn)品管理、銷售管理、精算要求和再保險(xiǎn)管理做出了明確規(guī)定。以上都為健康保險(xiǎn)的騰飛奠定了基礎(chǔ)。2012年8月，國(guó)家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人力資源社會(huì)保障部、民政部、保監(jiān)會(huì)等六部委聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（發(fā)改社會(huì)[2012]2605號(hào)），將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)合并為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，并在此基礎(chǔ)上就開(kāi)辦大病醫(yī)療保險(xiǎn)從開(kāi)辦模式、資金來(lái)源、保障程度等方面進(jìn)行了詳細(xì)規(guī)定，目前各省、自治區(qū)、直轄市都在分頭制定各自的實(shí)施方案。
（二）中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)存在的問(wèn)題。雖然中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)已經(jīng)有相當(dāng)規(guī)模的保費(fèi)收入和逐年高企的增長(zhǎng)速度不容置疑，但仍面臨以下問(wèn)題：一是政策層面的支持力度不夠，法律體系不夠健全；二是行業(yè)內(nèi)外對(duì)健康險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)都還有待提高；三是專業(yè)能力缺乏，保險(xiǎn)公司架構(gòu)的不完善，專業(yè)性、獨(dú)立性的健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)模式尚未形成，行業(yè)監(jiān)管的能力有限。
三、促進(jìn)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的策略
正是由于我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)在快速發(fā)展的情況下，仍存在著多個(gè)層面的不足和問(wèn)題，同時(shí)還面臨著保險(xiǎn)市場(chǎng)對(duì)外開(kāi)放的巨大壓力，所以促進(jìn)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展必須求真務(wù)實(shí)，實(shí)事求是。
（一）國(guó)家對(duì)健康保險(xiǎn)行業(yè)給予大力支持和正確引導(dǎo)。一要做好行業(yè)發(fā)展規(guī)劃，樹(shù)立長(zhǎng)期發(fā)展戰(zhàn)略。要明確戰(zhàn)略與社會(huì)職能和行業(yè)利益是否一致，戰(zhàn)略是否能帶來(lái)長(zhǎng)期的經(jīng)濟(jì)效益，做出投資、收購(gòu)、合并以及經(jīng)營(yíng)方式等戰(zhàn)略選擇；二要營(yíng)造寬松的外部經(jīng)營(yíng)環(huán)境。給予商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)有的社會(huì)地位；在財(cái)稅政策方面給予支持，提高商業(yè)健康保險(xiǎn)的社會(huì)認(rèn)同感，引導(dǎo)公民健康意識(shí)；三要探尋以專業(yè)化經(jīng)營(yíng)為主體、多種經(jīng)營(yíng)模式并存的行業(yè)體系；進(jìn)一步促進(jìn)現(xiàn)有保險(xiǎn)公司健康保險(xiǎn)的專業(yè)化經(jīng)營(yíng)，盡快設(shè)立專業(yè)化的健康保險(xiǎn)公司，同時(shí)適度發(fā)展合作社性質(zhì)的健康保險(xiǎn)組織。
（二）緊隨國(guó)際保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展潮流，借鑒國(guó)際健康保險(xiǎn)業(yè)經(jīng)驗(yàn)。一要處理好外延式發(fā)展與內(nèi)涵式發(fā)展的關(guān)系。注重內(nèi)涵式發(fā)展，在其承保能力允許的范圍內(nèi)，注重業(yè)務(wù)的質(zhì)量，保持保費(fèi)規(guī)模的穩(wěn)定增長(zhǎng)；二要建立與國(guó)際慣例相一致的保險(xiǎn)制度，在保險(xiǎn)合同、主要條款、產(chǎn)品定價(jià)等方面應(yīng)當(dāng)遵循國(guó)際慣例；三要建立與國(guó)際慣例相吻合的市場(chǎng)環(huán)境，做到保險(xiǎn)公司的組織形式多元化，評(píng)估機(jī)構(gòu)專業(yè)化、市場(chǎng)化，市場(chǎng)規(guī)則透明化和公正化；四是引入國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)成熟條款，如協(xié)調(diào)給付條款、慣常合理費(fèi)用條款、既存狀況條款、止損條款，等等。
（三）商業(yè)健康險(xiǎn)行業(yè)自身實(shí)現(xiàn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)管理與運(yùn)作。首先，要實(shí)現(xiàn)服務(wù)與管理的專業(yè)化；必須調(diào)整內(nèi)部組織和業(yè)務(wù)流程，創(chuàng)新管理技術(shù)和模式，不斷提高管理服務(wù)的質(zhì)量和效率，努力使價(jià)值鏈中的所有功能都能夠了解、服務(wù)和滿足顧客，每一個(gè)環(huán)節(jié)貼近市場(chǎng)。實(shí)現(xiàn)全程質(zhì)量管理；實(shí)現(xiàn)管理服務(wù)技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化，在承保過(guò)程、服務(wù)過(guò)程、理賠過(guò)程上實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理。在具體的實(shí)踐中，要充分利用現(xiàn)代化信息技術(shù)，要與醫(yī)療組織進(jìn)行信息聯(lián)網(wǎng)，分步搭建健康管理平臺(tái)。其次，行業(yè)內(nèi)部誠(chéng)信體系建設(shè)專業(yè)化。要完善我國(guó)健康保險(xiǎn)法律法規(guī)建設(shè)，建立剛性的誠(chéng)信管理制度和信息采集及披露制度，不斷完善《保險(xiǎn)公司管理?xiàng)l例》，研究制定《商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)管理暫行辦法規(guī)定》、《商業(yè)健康保險(xiǎn)管理辦法》等，為健康保險(xiǎn)的專業(yè)化經(jīng)營(yíng)創(chuàng)造良好的法律環(huán)境。再次，實(shí)現(xiàn)道德風(fēng)險(xiǎn)控制的專業(yè)化。一方面保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡快形成“利益共享，風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”機(jī)制，形成利益共同體；此外，還要通過(guò)一系列硬指標(biāo)規(guī)范醫(yī)院、保險(xiǎn)公司的行為，建立完善健康險(xiǎn)的專業(yè)化標(biāo)準(zhǔn)體系和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理體系、技術(shù)指標(biāo)體系、風(fēng)險(xiǎn)控制體系等形成一個(gè)“硬約束”體系，從而有效控制風(fēng)險(xiǎn)。最后，還必須實(shí)現(xiàn)產(chǎn)品營(yíng)銷策略專業(yè)化以及人才資源專業(yè)化。一是做好產(chǎn)品效益評(píng)估、產(chǎn)品開(kāi)發(fā)、需求研究；二是應(yīng)該雙管齊下，有計(jì)劃、有步驟地引進(jìn)和儲(chǔ)備一批優(yōu)秀管理人才，建立醫(yī)療保險(xiǎn)各類人員的專業(yè)評(píng)聘體系、專業(yè)培訓(xùn)體系和考核系統(tǒng)。
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對(duì)保險(xiǎn)公司而言，可以降低醫(yī)療費(fèi)用支出，提高核心競(jìng)爭(zhēng)力。一方面，健康信息管理便于保險(xiǎn)公司收集被保險(xiǎn)人第一手健康信息資料，有效防范投保人的逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)健康評(píng)估和健康改善，可有效減少疾病危險(xiǎn)因素，以事前較少的預(yù)防費(fèi)用投入獲得超值的健康回報(bào)和個(gè)人的健康改善，減少醫(yī)療費(fèi)用的支出。另一方面，健康管理使服務(wù)內(nèi)容得以擴(kuò)展，除了人保健康在保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)率先提出并確立了“健康保障+健康管理”的經(jīng)營(yíng)理念，開(kāi)創(chuàng)了健康保險(xiǎn)業(yè)健康管理的先河。2006年成立的昆侖健康保險(xiǎn)堅(jiān)持“以人為本”，以客戶的健康為中心，秉承“治未病”的傳統(tǒng)思想，創(chuàng)建了中醫(yī)特色健康保障—服務(wù)模式，為客戶提供融健康文化、健康管理、健康保險(xiǎn)為一體的健康保障服務(wù)。
醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的不充分。目前，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上存在著壟斷競(jìng)爭(zhēng)的局面，許多公立醫(yī)院并不需要保險(xiǎn)公司為它們?cè)黾涌驮?，極大地影響了健康管理效用的發(fā)揮。這主要表現(xiàn)在:事后付費(fèi)的方式無(wú)法使保險(xiǎn)公司在相對(duì)固定的保費(fèi)基礎(chǔ)上承擔(dān)傳送醫(yī)療服務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)法使醫(yī)生和醫(yī)院承擔(dān)起費(fèi)用控制的職責(zé)。保險(xiǎn)公司在和醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作中沒(méi)有話語(yǔ)權(quán)和主導(dǎo)權(quán)。公司對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)診療行為的監(jiān)督和制約能力微乎其微，診療干預(yù)更是無(wú)從淡起。健康管理的開(kāi)展只是保險(xiǎn)公司單方面的行為，得不到醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的配合支持。
健康保險(xiǎn)信息系統(tǒng)不完善。健康保險(xiǎn)信息系統(tǒng)是保險(xiǎn)公司健康管理的技術(shù)基礎(chǔ)，完善的信息系統(tǒng)有利于減少信息不對(duì)稱的現(xiàn)象，它使得保險(xiǎn)公司、醫(yī)療服務(wù)的需求方和醫(yī)療服務(wù)的供給者之間實(shí)現(xiàn)資源共享，從而可以使保險(xiǎn)公司在承保前了解被保險(xiǎn)人的具體風(fēng)險(xiǎn)情況，決定是否承?；蛞允裁礂l件承保，有效地對(duì)被保險(xiǎn)人進(jìn)行監(jiān)控評(píng)價(jià)，并據(jù)此提出健康改善措施，實(shí)時(shí)地介入客戶的醫(yī)療管理過(guò)程，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的控制。但目前醫(yī)療信息資源尚未整合，保險(xiǎn)公司和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的信息聯(lián)網(wǎng)未實(shí)現(xiàn)，使同時(shí)參加了基本社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)的參保者，出現(xiàn)“一次看病、兩次報(bào)銷”或是“醫(yī)院說(shuō)能報(bào)，保險(xiǎn)公司不給報(bào)”等諸多問(wèn)題。這不僅不便于患者進(jìn)行實(shí)時(shí)醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)算，影響了參保者的積極性，也不利于保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)診療行為的風(fēng)險(xiǎn)管控。
保險(xiǎn)公司健康管理水平不高。我國(guó)健康保險(xiǎn)的健康管理處于起步階段，和國(guó)外還存在較大的差距:其業(yè)務(wù)及管理費(fèi)用支出較大，管理成本高。保險(xiǎn)公司在數(shù)據(jù)收集、理賠調(diào)查和費(fèi)用控制等各環(huán)節(jié)經(jīng)驗(yàn)都不足，導(dǎo)致理賠率高，保費(fèi)厘定不準(zhǔn)確。另外，我國(guó)經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司眾多，市場(chǎng)陷于非理性價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)中。大部分公司關(guān)注短期利益，出于搶占市場(chǎng)的目的，普遍重視開(kāi)發(fā)客戶與收取保費(fèi)，忽略健康管理，這使得大多數(shù)保險(xiǎn)公司的健康管理得不到廣大客戶的認(rèn)可和接受。
二、完善商業(yè)健康保險(xiǎn)中健康管理的對(duì)策建議
開(kāi)發(fā)專業(yè)化產(chǎn)品體系。保險(xiǎn)公司應(yīng)在對(duì)市場(chǎng)細(xì)分、目標(biāo)市場(chǎng)選擇后，認(rèn)真分析各類客戶群體的需求，同時(shí)結(jié)合健康風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)，把健康管理元素融入到保險(xiǎn)產(chǎn)品中，開(kāi)發(fā)出適合客戶需求的、專業(yè)化的、并能結(jié)合健康保險(xiǎn)與健康管理服務(wù)項(xiàng)的綜合保障計(jì)劃。
分步驟地推行管理型醫(yī)療模式。國(guó)外健康管理運(yùn)行的模式多為管理型醫(yī)瘍是一種集醫(yī)療服務(wù)提供和經(jīng)費(fèi)管理為一體的醫(yī)療模式，特點(diǎn)是保險(xiǎn)公司直接參與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理。我國(guó)保險(xiǎn)公司在不具備直接推行管理型醫(yī)療的情形下，只能根據(jù)具體情況分步驟實(shí)施:首先，保險(xiǎn)公司提供針對(duì)高端客戶的全程健康管理服務(wù)，針對(duì)小眾客戶的健康檔案管理服務(wù)，提供面向大眾的健康咨詢服務(wù)，通過(guò)這些服務(wù)留住和吸引客戶，增加健康保險(xiǎn)的覆蓋面，從而迫使醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)被動(dòng)甚至主動(dòng)地參與到保險(xiǎn)公司推行的健康管理計(jì)劃中。其次，與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間通過(guò)契約的方式建立利益共享、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，以更好地服務(wù)客戶、控制風(fēng)險(xiǎn)。最后，伴隨著健康管理工作經(jīng)驗(yàn)的積累和醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入，可以選擇以自建醫(yī)院或以股權(quán)方式控股醫(yī)院，使保險(xiǎn)公司既承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，又能為客戶提供健康管理服務(wù)，最終實(shí)現(xiàn)管理型醫(yī)痣培養(yǎng)專業(yè)化人才。健康保險(xiǎn)以人的身體作為保險(xiǎn)標(biāo)的，其風(fēng)險(xiǎn)本質(zhì)在于傷病發(fā)生率及醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用水平，其在精算、理賠、核算方面相對(duì)于壽險(xiǎn)而言有獨(dú)特之處。這就對(duì)健康保險(xiǎn)從業(yè)人員提出了更高的要求，不僅需要通曉金融保險(xiǎn)知識(shí)，還需要通曉醫(yī)療衛(wèi)生知識(shí)。保險(xiǎn)公司應(yīng)積極和國(guó)內(nèi)高校、科研機(jī)構(gòu)合作，吸引優(yōu)秀人才加入公司，并對(duì)本公司員工進(jìn)行定期培訓(xùn)和指導(dǎo)，或者有計(jì)劃地把國(guó)內(nèi)有經(jīng)驗(yàn)的人員送到國(guó)外培訓(xùn)。同時(shí)，要注意為內(nèi)部人才創(chuàng)造更加優(yōu)越的發(fā)展空間，建立有效的人才激勵(lì)機(jī)制。另外，公司應(yīng)注意外部人才的引進(jìn)，將先進(jìn)發(fā)達(dá)健康保險(xiǎn)業(yè)國(guó)家的管理人才和技術(shù)人才引入公司。
優(yōu)化和培育良好的醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境。政府應(yīng)加快實(shí)施《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》，著力在全民基本醫(yī)保建設(shè)、基本藥物制度鞏固完善和公立醫(yī)院改革方面取得突破，增強(qiáng)醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用。這必將有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的形成，增加保險(xiǎn)公司選擇合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)的范圍和機(jī)會(huì)，從而促成健康管理醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的形成。另外，應(yīng)加大對(duì)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)行為的監(jiān)督力度，避免醫(yī)療服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。協(xié)調(diào)建立完善的健康保險(xiǎn)信息系統(tǒng)。政府應(yīng)盡快打通保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、社保機(jī)構(gòu)之間的醫(yī)保信息通道，徹底解除束縛商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的技術(shù)。實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)公司和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的良好對(duì)接，將分散的醫(yī)療資源進(jìn)行有效整合、改善信息和醫(yī)療服務(wù)的信息協(xié)調(diào)機(jī)制，不僅能及時(shí)為醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供醫(yī)學(xué)最新進(jìn)展，分析最佳治療方案，檢測(cè)醫(yī)療費(fèi)用。而且有利于保險(xiǎn)公司實(shí)現(xiàn)與社保機(jī)構(gòu)的聯(lián)動(dòng)審核和一站式醫(yī)療結(jié)算服務(wù)。通過(guò)該平臺(tái)查詢參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保、理賠信息，既可幫助保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在承保時(shí)更有針對(duì)性地制訂、優(yōu)化商業(yè)健康保險(xiǎn)的承保方案，又可進(jìn)行遠(yuǎn)程專家會(huì)診，提高疾病的診斷和治療效率，這對(duì)提升保險(xiǎn)公司形象和業(yè)務(wù)拓展具有重要意義。
[關(guān)鍵詞] 健康保險(xiǎn) 發(fā)展現(xiàn)狀 原因分析 經(jīng)營(yíng)對(duì)策
所謂健康保險(xiǎn),是指以被保險(xiǎn)人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的,使被保險(xiǎn)人在遭受疾病或者意外事故所致傷害時(shí)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用支出和收入損失獲得經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償或給付的一種人身保險(xiǎn),包括醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、收入保障保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)等內(nèi)容。近年來(lái),盡快建立一個(gè)適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展需要的新型社會(huì)保障體系,已成為人們的廣泛共識(shí),而作為社會(huì)保障體系的重要組成部分---健康保險(xiǎn),是轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)最常用的方法之一,在滿足人們?nèi)找嬖鲩L(zhǎng)的健康保障需求、促進(jìn)國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展和穩(wěn)定社會(huì)等方面發(fā)揮著日益重要的作用。
一、我國(guó)健康保險(xiǎn)發(fā)展?fàn)顩r分析
1.我國(guó)健康保險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀
隨著醫(yī)改的不斷推進(jìn),作為對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)重要補(bǔ)充的商業(yè)健康保險(xiǎn),逐漸成為保險(xiǎn)市場(chǎng)上的新熱點(diǎn)和公眾關(guān)注的焦點(diǎn)。近年來(lái),各保險(xiǎn)公司對(duì)健康保險(xiǎn)的發(fā)展進(jìn)行了有益探索,積累了一定經(jīng)驗(yàn)。在此推動(dòng)下,我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展迅速。據(jù)介紹,目前已經(jīng)有29家壽險(xiǎn)公司和8家財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn),提供的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品數(shù)量也已經(jīng)突破了300個(gè),中國(guó)保監(jiān)會(huì)統(tǒng)計(jì)顯示,商業(yè)健康保險(xiǎn)年均增長(zhǎng)速度達(dá)到46%。2008年我國(guó)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)潛力超過(guò)2000億元,將主要體現(xiàn)在城鎮(zhèn)職工群體的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)需求、非城鎮(zhèn)居民群體大額住院醫(yī)療保險(xiǎn)需求和學(xué)生群體的醫(yī)療保險(xiǎn)需求。許多業(yè)內(nèi)人士也據(jù)此認(rèn)為,未來(lái)幾年,我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)將迎來(lái)一個(gè)高速發(fā)展時(shí)期。
二、我國(guó)健康保險(xiǎn)發(fā)展中存在的問(wèn)題
1.健康險(xiǎn)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈
目前保險(xiǎn)企業(yè)都想利用醫(yī)改契機(jī),積極搶占補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)民合作醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)。通過(guò)健康險(xiǎn)作為業(yè)務(wù)突破口,展開(kāi)全方位的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)。這種競(jìng)爭(zhēng)的挑戰(zhàn)是全方位、多層次的,既有單純的同業(yè)之間在產(chǎn)品、服務(wù)和價(jià)格上的競(jìng)爭(zhēng),也有在經(jīng)營(yíng)模式、市場(chǎng)策略上的激烈交鋒,更有深層次的在發(fā)展戰(zhàn)略、經(jīng)營(yíng)管理理念上的差異。而此時(shí)專業(yè)健康保險(xiǎn)公司的出現(xiàn),不僅是健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)主體不斷增加,也使競(jìng)爭(zhēng)領(lǐng)域向技術(shù)、服務(wù)、理念等縱深方向發(fā)展。因此對(duì)任何經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的企業(yè)來(lái)說(shuō),必須積極應(yīng)對(duì)市場(chǎng)變化形勢(shì),迎接挑戰(zhàn)。
2.利潤(rùn)虧損是商業(yè)健康保險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)持續(xù)發(fā)展的最大
障礙
目前市場(chǎng)上的健康險(xiǎn)產(chǎn)品三分之一以上是虧損經(jīng)營(yíng),而這個(gè)問(wèn)題的本質(zhì)在于健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)管理:比如風(fēng)險(xiǎn)管理的能力還很低下,風(fēng)險(xiǎn)管控的手段還很有限。健康險(xiǎn)的效益狀況直接影響公司短險(xiǎn)利潤(rùn)的完成情況,直接關(guān)系著分公司分級(jí)分類考核結(jié)果,直接影響到全社會(huì)對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的信心。
3.健康保險(xiǎn)市場(chǎng)很不規(guī)范,導(dǎo)致現(xiàn)實(shí)中存在著兩大矛盾,即“供求矛盾”和“市場(chǎng)潛力與市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)矛盾”
一方面市場(chǎng)空間大得驚人,另一方面保險(xiǎn)公司躊躇不前;一方面社會(huì)公眾需求迫切,另一方面市場(chǎng)供給乏力?！肮┬枞笨凇钡木置姹惝a(chǎn)生了現(xiàn)階段,巨大的健康保險(xiǎn)市場(chǎng)需求空間,對(duì)于保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō),理應(yīng)是一個(gè)難得的發(fā)展機(jī)遇。但總體上看,各公司健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)規(guī)模并不大,險(xiǎn)種單一、數(shù)量少。價(jià)格高、保障程度低是當(dāng)前健康保險(xiǎn)市場(chǎng)供給狀況的真實(shí)寫(xiě)照,已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足多層次的市場(chǎng)需求。還有, 所有壽險(xiǎn)公司都看到了健康保險(xiǎn)市場(chǎng)蘊(yùn)含的無(wú)限商機(jī),但出于對(duì)醫(yī)療費(fèi)用失控風(fēng)險(xiǎn)的憂慮,誰(shuí)也不敢在這個(gè)充滿風(fēng)險(xiǎn)的市場(chǎng)中盲目冒進(jìn),兩者遂產(chǎn)生了矛盾。面對(duì)如此誘人的市場(chǎng)前景,保險(xiǎn)公司卻似乎顯得無(wú)動(dòng)于衷,盡管市場(chǎng)上時(shí)常有新的健康保險(xiǎn)險(xiǎn)種推出,但銷售規(guī)模未有質(zhì)的突破。因此,如何理順保險(xiǎn)公司、醫(yī)療服務(wù)提供者和被保險(xiǎn)人的關(guān)系,有效避免道德風(fēng)險(xiǎn),降低醫(yī)療費(fèi)用,實(shí)現(xiàn)健康保險(xiǎn)參與者三方和諧“共贏”,也是健康保險(xiǎn)企業(yè)經(jīng)營(yíng)繞不過(guò)去的坎兒。
三、發(fā)展我國(guó)健康保險(xiǎn)的對(duì)策
1.營(yíng)造寬松的外部經(jīng)營(yíng)環(huán)境
從2002年起,總理曾經(jīng)連續(xù)兩次對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展作出重要批示,指出逐步發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn),把商業(yè)健康保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)保結(jié)合起來(lái),不僅有利于滿足廣大群眾的醫(yī)療需求,而且有利于發(fā)展經(jīng)濟(jì)、穩(wěn)定社會(huì)。2004年中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)健康保險(xiǎn)工作部成立,以及前不久多家保險(xiǎn)業(yè)協(xié)會(huì)參與的“2005年健康保險(xiǎn)論壇”在京召開(kāi),探討“醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用評(píng)估、行業(yè)協(xié)會(huì)與定點(diǎn)醫(yī)院的合作”等問(wèn)題,實(shí)際上都是在為解決健康險(xiǎn)發(fā)展的外部環(huán)境等問(wèn)題積極地努力。
(1)充分認(rèn)識(shí)發(fā)展我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的意義,爭(zhēng)取各方面的支持。發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的意義在于:有利于健全社會(huì)保障體系,完善社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制;有利于支持醫(yī)療衛(wèi)生體制改革,促進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)體系的形成;有利于滿足健康保障需求,提高人民生活質(zhì)量;有利于增強(qiáng)消費(fèi)信心,拉動(dòng)消費(fèi),促進(jìn)國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展?？梢哉f(shuō),沒(méi)有商業(yè)健康保險(xiǎn)的積極參與,完善的醫(yī)療保障體系是不可能建立起來(lái)的。既然如此,政府就應(yīng)該支持它的發(fā)展,給它一個(gè)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)平等的地位,將其作為社會(huì)醫(yī)療保障體系的一個(gè)重要組成部分而納入其中,并以相關(guān)法律、法規(guī)等形式確定下來(lái),使得商業(yè)健康保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)共享管理成果、管理手段和管理設(shè)施。
(2)提高商業(yè)健康保險(xiǎn)的社會(huì)認(rèn)同感。保險(xiǎn)公司應(yīng)定期運(yùn)用典型賠付案例,積極宣傳商業(yè)健康保險(xiǎn)在保障社會(huì)安定、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展等方面的作用,大力普及健康保險(xiǎn)知識(shí),增強(qiáng)社會(huì)各界的保險(xiǎn)意識(shí),以提高商業(yè)健康保險(xiǎn)的社會(huì)認(rèn)同感與親和力,使政府重視,政策支持,企業(yè)歡迎,百姓擁護(hù)。
2.商業(yè)健康保險(xiǎn)需要專業(yè)化經(jīng)營(yíng)
由于健康保險(xiǎn)是以發(fā)病率為依據(jù)而非以死亡率為依據(jù),其風(fēng)險(xiǎn)控制難度大,專業(yè)技術(shù)要求高,在風(fēng)險(xiǎn)特性、保險(xiǎn)事故特點(diǎn)、風(fēng)險(xiǎn)控制理念和方法、精算原理等方面均不同于人壽保險(xiǎn),決定了發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)必須遵循其經(jīng)營(yíng)特征和內(nèi)在發(fā)展規(guī)律,獨(dú)立于入壽保險(xiǎn)業(yè)務(wù),走專業(yè)化經(jīng)營(yíng)之路。
專業(yè)化,首先應(yīng)當(dāng)是經(jīng)營(yíng)理念的專業(yè)化,就是要認(rèn)識(shí)健康保險(xiǎn)不同于一般壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的特殊性,樹(shù)立按照健康保險(xiǎn)自身特點(diǎn)實(shí)施專業(yè)化經(jīng)營(yíng)的理念。其次是管理制度的專業(yè)化,就是要把握健康保險(xiǎn)自身規(guī)律,建立專業(yè)化的風(fēng)險(xiǎn)控制體系、專業(yè)化的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和產(chǎn)品開(kāi)發(fā)體系、專業(yè)化的經(jīng)營(yíng)服務(wù)體系、專業(yè)化的核算和考評(píng)體系等。第三是經(jīng)營(yíng)管理人才的專業(yè)化,就是要完善健康保險(xiǎn)的組織體系和培訓(xùn)體系,逐步培養(yǎng)一批高素質(zhì)的健康保險(xiǎn)的專業(yè)人才。
3.積極探索補(bǔ)充健康保險(xiǎn)的商業(yè)化經(jīng)營(yíng)模式
目前,商業(yè)保險(xiǎn)公司開(kāi)發(fā)出來(lái)的健康保險(xiǎn)險(xiǎn)種不外乎兩種:一種是與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平具有較強(qiáng)替代性的保險(xiǎn)產(chǎn)品,該種產(chǎn)品交費(fèi)低,保障程度也低,因而缺乏較大吸引力;一種是與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品,該產(chǎn)品相對(duì)于個(gè)人健康保險(xiǎn)而言,承保條件較寬松,保障程度較高,保險(xiǎn)費(fèi)率較低,有利于中國(guó)低收入群體、特別是無(wú)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的群體獲得更全面的保障。
所謂商業(yè)化經(jīng)營(yíng)模式,主要包括:(1)完全商業(yè)化模式。即已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位,在自身財(cái)力允許和自愿的前提下,基于本單位職工對(duì)超過(guò)統(tǒng)籌基金“封頂線”之上的高額醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的憂慮,統(tǒng)一向保險(xiǎn)公司投保商業(yè)大額醫(yī)療保險(xiǎn),由保險(xiǎn)公司按照商業(yè)化原則來(lái)經(jīng)營(yíng)和管理的一種模式。(2)社保機(jī)構(gòu)管理,保險(xiǎn)公司參與運(yùn)作的商業(yè)化模式。即社保機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)公司就補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)開(kāi)展合作,由社保機(jī)構(gòu)通過(guò)招標(biāo)的形式選擇保險(xiǎn)公司作為承保公司,并將其經(jīng)辦的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用逐步轉(zhuǎn)移給保險(xiǎn)公司運(yùn)作。而且,社保機(jī)構(gòu)要與保險(xiǎn)公司就有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)的條款、費(fèi)率、理賠等權(quán)利和義務(wù)簽訂合同,社保機(jī)構(gòu)可以作為保險(xiǎn)公司的機(jī)構(gòu)收取一定的手續(xù)費(fèi),以彌補(bǔ)在與保險(xiǎn)公司合作過(guò)程中產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用。
總之,有效的經(jīng)營(yíng)模式可創(chuàng)造出政府、保險(xiǎn)公司、醫(yī)院、保戶“全贏”的局面:政府解決了醫(yī)改所帶來(lái)的重大疾病無(wú)保障的難題,保險(xiǎn)公司卸去了醫(yī)療費(fèi)用無(wú)從控制的隱患,醫(yī)院在醫(yī)改沖擊后找到了新的利潤(rùn)增長(zhǎng)點(diǎn),保戶則獲得了一份實(shí)實(shí)在在的健康保障?？梢灶A(yù)見(jiàn),我國(guó)健康保險(xiǎn)的發(fā)展將逐步循入正軌,發(fā)揮穩(wěn)定社會(huì)、促進(jìn)國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重要作用。
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一、商業(yè)健康保險(xiǎn)的定義問(wèn)題
目前，我國(guó)各保險(xiǎn)公司對(duì)健康保險(xiǎn)的定義及分類不統(tǒng)一，是在健康保險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)過(guò)程中所遇到的普遍問(wèn)題。對(duì)于哪些險(xiǎn)種應(yīng)該納入健康保險(xiǎn)專業(yè)化管理，有的認(rèn)為重大疾病保險(xiǎn)的精算和形態(tài)與壽險(xiǎn)相似，不是健康保險(xiǎn)，不需按健康保險(xiǎn)來(lái)進(jìn)行專業(yè)化管理；有的認(rèn)為健康保險(xiǎn)與財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)類似，只包括一年期及一年期以下的險(xiǎn)種，長(zhǎng)期險(xiǎn)不是健康保險(xiǎn)；還有的認(rèn)為健康保險(xiǎn)只包括可單獨(dú)銷售的主險(xiǎn)，附加醫(yī)療險(xiǎn)種不是健康保險(xiǎn)……以上各保險(xiǎn)公司的分歧，直接造成了統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的嚴(yán)重混亂。（見(jiàn)表1）
從表1可以看出，不同途徑的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)相差甚遠(yuǎn)，而且同一途徑的數(shù)據(jù)亦不合常理，如《中國(guó)保險(xiǎn)年鑒》中1999年收人為39億元，2000年反而下降至30億元，同樣，中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)網(wǎng)站提供的2001年的保險(xiǎn)費(fèi)收入比2000年下降了4個(gè)億，而各保險(xiǎn)公司的事實(shí)卻是健康保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)各年均在大幅增長(zhǎng)，如中國(guó)人壽2000年較上年增長(zhǎng)55％；太平洋人壽2000年較上年增長(zhǎng)90％，2001年較上年增長(zhǎng)158％；泰康人壽2000年較上年增長(zhǎng)97％，2001年較上年增長(zhǎng)98％；友邦2000年較上年增長(zhǎng)115％，2001年較上年增長(zhǎng)63％。
為什么不同渠道獲得的數(shù)據(jù)與事實(shí)有如此大的出入？究其原因，在于各保險(xiǎn)公司對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的定義及分類沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，保監(jiān)會(huì)亦沒(méi)有嚴(yán)格定義的商業(yè)健康保險(xiǎn)的統(tǒng)計(jì)報(bào)送制度。
為了準(zhǔn)確客觀地反映我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的現(xiàn)狀，為學(xué)術(shù)研究和領(lǐng)導(dǎo)決策提供準(zhǔn)確信息，本文在對(duì)部分國(guó)家商業(yè)健康保險(xiǎn)的定義及分類進(jìn)行分析的基礎(chǔ)上，提出了我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的定義及分類建議。
二、部分國(guó)家健康保險(xiǎn)定義及分類分析
1.德國(guó)健康保險(xiǎn)股份公司（DKV）對(duì)健康保險(xiǎn)的定義及分類
德國(guó)健康保險(xiǎn)股份公司是一家專業(yè)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的公司，目前是歐洲最大的商業(yè)健康保險(xiǎn)公司，該公司的險(xiǎn)種被明確定義為：“補(bǔ)償因疾病和意外事故而導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失的險(xiǎn)種”，分為醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)、住院日額津貼保險(xiǎn)和收入損失補(bǔ)償保險(xiǎn)（即失能保險(xiǎn)）三種類型。從補(bǔ)償?shù)男再|(zhì)上來(lái)看，前兩類保險(xiǎn)主要是補(bǔ)償被保險(xiǎn)人在接受治療的過(guò)程中所需的直接醫(yī)療費(fèi)用支出，而收入損失補(bǔ)償保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)膭t是被保險(xiǎn)人因健康受損帶來(lái)的間接經(jīng)濟(jì)損失。
醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)是根據(jù)被保險(xiǎn)人在門(mén)診、住院時(shí)發(fā)生的實(shí)際費(fèi)用給付約定比例保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)，根據(jù)未參加社會(huì)保險(xiǎn)人群和已參加社會(huì)保險(xiǎn)的需求不同又分為醫(yī)療費(fèi)用綜合保險(xiǎn)和補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)。
住院日額津貼保險(xiǎn)則是當(dāng)被保險(xiǎn)人必須住院時(shí)，保險(xiǎn)人按照合同約定每天給付定額保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)。
收入損失補(bǔ)償保險(xiǎn)要求投保人投保時(shí)必須在職，保險(xiǎn)期間有短期的，只保障當(dāng)年，更多的是從投保時(shí)開(kāi)始保障到被保險(xiǎn)人退休時(shí)止，對(duì)該期間內(nèi)喪失工作能力的被保險(xiǎn)人每天支付約定額度保險(xiǎn)金，支付期限有的較短，僅兩年，也有的很長(zhǎng)，如一直支付至保險(xiǎn)合同中約定的退休年齡。
2.美國(guó)健康保險(xiǎn)學(xué)會(huì)（HIAA）對(duì)健康保險(xiǎn)的定義及分類
在美國(guó)健康保險(xiǎn)學(xué)會(huì)的會(huì)員資格考試的教材中，健康保險(xiǎn)的定義是：“為被保險(xiǎn)人的醫(yī)療服務(wù)需求提供經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)，也包括為因疾病或意外事故導(dǎo)致工作能力喪失所引起的收入損失提供經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)氖鼙ｋU(xiǎn)”，分為醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、長(zhǎng)期看護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)、傷殘失能保險(xiǎn)和管理式醫(yī)療保險(xiǎn)五類。
醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)主要保障被保險(xiǎn)人包括門(mén)診、住院方面的基本醫(yī)療支出。
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是為醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)所設(shè)置的免賠額、按比例自負(fù)部分、最高限額以上的費(fèi)用及除外責(zé)任（如牙科治療）提供保障的險(xiǎn)種。另外，對(duì)約定疾病按保額支付保險(xiǎn)金的險(xiǎn)種（如重大疾病保險(xiǎn)）也被歸人了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)中。
長(zhǎng)期看護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)是一種為失去自理能力者提供的保障。當(dāng)被保險(xiǎn)人因意外或疾病喪失自理能力時(shí)，保險(xiǎn)公司將為其補(bǔ)償因雇人照看、護(hù)理導(dǎo)致的費(fèi)用支出。
傷殘失能保險(xiǎn)保障的內(nèi)容與DKV所稱收入損失補(bǔ)償保險(xiǎn)完全相同。
管理式醫(yī)療保險(xiǎn)屬于一類比較特殊的保險(xiǎn)，其保障的內(nèi)容比較全面，甚至包括了免疫注射、體檢等方面的內(nèi)容。該類計(jì)劃的提供者主要通過(guò)聯(lián)合眾多醫(yī)院形成醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)，與保險(xiǎn)公司合作或自身經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)來(lái)為其參加者進(jìn)行醫(yī)療管理。
3.日本對(duì)健康保險(xiǎn)的定義及分類
日本的情況較為特殊，沒(méi)有單獨(dú)的健康保險(xiǎn)的定義，而是用“第三領(lǐng)域”的概念將健康保險(xiǎn)包含其中。日本的《保險(xiǎn)業(yè)法》中“第三領(lǐng)域”指“約定對(duì)意外傷害和疾病給付一定金額的保險(xiǎn)金，并對(duì)由此產(chǎn)生的該當(dāng)事人受到的損害予以補(bǔ)償，收取保險(xiǎn)費(fèi)的保險(xiǎn)”。根據(jù)該定義，常規(guī)意義上的意外傷害保險(xiǎn)和健康保險(xiǎn)都被包含其中了，去除意外傷害保險(xiǎn)部分的險(xiǎn)種，健康保險(xiǎn)共可分為門(mén)診保險(xiǎn)、住院保險(xiǎn)、疾病醫(yī)療保險(xiǎn)、護(hù)理保障保險(xiǎn)和收入補(bǔ)償保險(xiǎn)五類。
顧名思義，門(mén)診保險(xiǎn)和住院保險(xiǎn)是根據(jù)就診方式的不同進(jìn)行區(qū)分的；對(duì)約定疾病按保額支付保險(xiǎn)金的險(xiǎn)種（如重大疾病保險(xiǎn)）單獨(dú)作為一類被稱為疾病醫(yī)療保險(xiǎn)；而護(hù)理保障保險(xiǎn)和收入補(bǔ)償保險(xiǎn)與美國(guó)健康保險(xiǎn)學(xué)會(huì)所稱的長(zhǎng)期看護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)、傷殘失能保險(xiǎn)是同一概念。
4.我國(guó)對(duì)健康保險(xiǎn)的定義及分類
《保險(xiǎn)知識(shí)讀本》中定義健康保險(xiǎn)為：“以被保險(xiǎn)人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，保證被保險(xiǎn)人在疾病或意外事故所致傷害時(shí)的費(fèi)用或損失獲得補(bǔ)償?shù)囊环N人身保險(xiǎn)”。
中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)2000年所發(fā)的42號(hào)文則作了如下分類：“按保險(xiǎn)責(zé)任，健康保險(xiǎn)分為疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、收入保障保險(xiǎn)。疾病保險(xiǎn)指以疾病為給付條件的保險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)是指以約定的醫(yī)療費(fèi)用為給付條件的保險(xiǎn)。收入保障保險(xiǎn)是指以因意外傷害、疾病導(dǎo)致收入中斷或減少為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)。”
不難看出，以上四種定義有三點(diǎn)共性：一是以人的身體作為保險(xiǎn)標(biāo)的；二是保障的是被保險(xiǎn)人因意外或疾病受到的健康方面的損害；三是補(bǔ)償相應(yīng)的直接和間接的經(jīng)濟(jì)損失。而產(chǎn)品類型基本就是保障門(mén)診費(fèi)用支出的保險(xiǎn)、根據(jù)住院費(fèi)用按比例補(bǔ)償住院支出的費(fèi)用型保險(xiǎn)、根據(jù)住院天數(shù)補(bǔ)償住院支出的定額型保險(xiǎn)、以發(fā)生約定疾病作為給付條件的保險(xiǎn)、保障失能者收入損失的保險(xiǎn)和保障需護(hù)理者的護(hù)理費(fèi)用支出的保險(xiǎn)，不同地區(qū)根據(jù)其自身的政策和制度進(jìn)行了不同的合并與歸類。
從各種定義和分類上來(lái)看，幾種提法都明確地包括了保障特定疾病的保險(xiǎn)，也就是說(shuō)，如重疾險(xiǎn)無(wú)可爭(zhēng)議地應(yīng)屬于健康保險(xiǎn)；而重疾險(xiǎn)、防癌險(xiǎn)及保障收入損失的失能保險(xiǎn)有長(zhǎng)期的，也有短期的，則說(shuō)明保險(xiǎn)期間的長(zhǎng)短亦不是判斷是否屬于健康保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)；至于主附險(xiǎn)之說(shuō)，則更無(wú)根據(jù)。如我國(guó)某保險(xiǎn)公司的住院安心保險(xiǎn)，既作為主險(xiǎn)銷售過(guò)，也作為附加險(xiǎn)銷售過(guò)，難道同樣一個(gè)險(xiǎn)種，作主險(xiǎn)銷售時(shí)它就是健康保險(xiǎn)，作為附加險(xiǎn)銷售時(shí)它就不是健康保險(xiǎn)了嗎？顯然無(wú)法讓人信服。事實(shí)上，有很多著名保險(xiǎn)公司的健康保險(xiǎn)都既包括了重疾險(xiǎn)、防癌險(xiǎn)，也包括了一般的醫(yī)療險(xiǎn)；既包括了長(zhǎng)期險(xiǎn)，也包括了短期險(xiǎn)；既包括了主險(xiǎn)，也包括了附加險(xiǎn)。
三、我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)定義及分類的建議
1.對(duì)健康保險(xiǎn)定義及分類需考慮的一些基本因素
首先，從健康保險(xiǎn)術(shù)語(yǔ)本身所代表的意思來(lái)看，健康保險(xiǎn)保障的當(dāng)然應(yīng)與人身健康可能受到的損害相關(guān)。遭遇意外或染上疾病，得去醫(yī)院就診，醫(yī)療費(fèi)用需要保障；喪失自理能力，護(hù)理費(fèi)用需要保障；身體狀況變差，無(wú)法繼續(xù)工作，收入損失也得保障。為這些與健康相關(guān)的需求提供保障的險(xiǎn)種稱為健康保險(xiǎn)，比較易于理解。
其次，從管理所需具備的基本知識(shí)來(lái)看，健康保險(xiǎn)需要較多的醫(yī)學(xué)知識(shí)。不僅需要關(guān)注與死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，還需要了解更多的與各種疾病相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)。例如重大疾病保險(xiǎn)，投保審核時(shí)需考慮被保險(xiǎn)人的死亡風(fēng)險(xiǎn)，更主要的是考慮其身體患重大疾病的風(fēng)險(xiǎn)是否高于一般人，而理賠處理時(shí)亦不是象一般壽險(xiǎn)只需查實(shí)一張生死證明如此簡(jiǎn)單，還需分清醫(yī)學(xué)概念上的重大疾病與保險(xiǎn)合同約定的重大疾病的區(qū)別等。這些需更專業(yè)的醫(yī)療知識(shí)的保險(xiǎn)歸為一類，由更專業(yè)的管理人員管理，將更有利于保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)控制。
第三，從產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)的來(lái)源來(lái)看，健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)不僅來(lái)源于被保險(xiǎn)人，還來(lái)源于第三方，即醫(yī)療服務(wù)的提供者。健康保險(xiǎn)不象一般壽險(xiǎn)，保險(xiǎn)金的給付只是簡(jiǎn)單地以生存或死亡、是否到約定年齡作為判斷依據(jù)，一般不需與額外的第三方發(fā)生聯(lián)系，而健康保險(xiǎn)還需根據(jù)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的一些單證和票據(jù)處理賠案，在這其中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誠(chéng)信經(jīng)營(yíng)、配合程度等都將直接影響保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)控制方法及結(jié)果。將需與第三方發(fā)生聯(lián)系的險(xiǎn)種統(tǒng)一管理，由專門(mén)的人員來(lái)協(xié)調(diào)公司與醫(yī)療服務(wù)提供者之間的合作關(guān)系，能有效地控制來(lái)自于第三方的風(fēng)險(xiǎn)。
第四，從風(fēng)險(xiǎn)的管理方式來(lái)看，健康保險(xiǎn)不能等被保險(xiǎn)人申請(qǐng)賠付時(shí)才開(kāi)始進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)控制，而應(yīng)該采用過(guò)程管理的風(fēng)險(xiǎn)控制方法。應(yīng)在被保險(xiǎn)人發(fā)生疾病，剛住院進(jìn)行治療時(shí)就開(kāi)始進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)控制，一方面查證客戶的該次住院是否屬于保險(xiǎn)事故，另一方面還應(yīng)該對(duì)客戶的住院過(guò)程全程監(jiān)控，既幫助客戶配合醫(yī)院盡早治愈疾病，展示公司的良好服務(wù)，也在此過(guò)程中監(jiān)控了醫(yī)院的醫(yī)療處理的合理性，降低了公司的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。
2.對(duì)健康保險(xiǎn)定義及分類需考慮到我國(guó)健康保險(xiǎn)的現(xiàn)狀與發(fā)展
我國(guó)健康保險(xiǎn)是在改革開(kāi)放后開(kāi)始逐漸發(fā)展的，經(jīng)營(yíng)的歷史還不算太長(zhǎng)，各公司都是在試點(diǎn)經(jīng)營(yíng)中摸索經(jīng)驗(yàn)。因?yàn)榻】当ｋU(xiǎn)經(jīng)營(yíng)中的巨大風(fēng)險(xiǎn)，各保險(xiǎn)公司在新險(xiǎn)種開(kāi)發(fā)上更是抱著謹(jǐn)慎又謹(jǐn)慎的態(tài)度，最初基本只提供附加形式的住院醫(yī)療保險(xiǎn)，后來(lái)嘗試著推出了定額給付型的重大疾病保險(xiǎn)，近幾年，各保險(xiǎn)公司在此基礎(chǔ)上又逐步開(kāi)發(fā)出一系列作為主險(xiǎn)銷售的住院醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，包括住院定額保險(xiǎn)、住院費(fèi)用保險(xiǎn)和高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)等。
隨著人們對(duì)保險(xiǎn)的逐步了解和接受，對(duì)各種與健康相關(guān)的保險(xiǎn)需求將越來(lái)越多，也越來(lái)越全面。中國(guó)自上世紀(jì)實(shí)行計(jì)劃生育政策以來(lái)，中國(guó)家庭逐漸成為“四二一”模式，一對(duì)夫妻要照顧四位老人，必然力不從心，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)自然會(huì)應(yīng)運(yùn)而生。失去工作能力后家庭往往會(huì)面臨較大財(cái)務(wù)危機(jī)，這種保險(xiǎn)需求也會(huì)逐漸增加。該兩種類型的保險(xiǎn)，國(guó)外已有一定的經(jīng)營(yíng)經(jīng)驗(yàn)，目前已有同業(yè)在與國(guó)外公司積極交流，估計(jì)不久的將來(lái)，我國(guó)就會(huì)出現(xiàn)這樣的產(chǎn)品。
3.健康保險(xiǎn)的定義及分類建議
關(guān)于健康保險(xiǎn)的定義，《保險(xiǎn)知識(shí)讀本》所作的定義已比較準(zhǔn)確地反映了健康保險(xiǎn)各方面的特點(diǎn)，需要大家統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。
在分類方式的考慮上，建議以給付保險(xiǎn)金的條件來(lái)作為分類的標(biāo)準(zhǔn)。
建議將以疾病的發(fā)生為給付條件的保險(xiǎn)歸為疾病保險(xiǎn)。該類型的保險(xiǎn)一般只需疾病確診就可給付保險(xiǎn)金，而不需與疾病的治療過(guò)程發(fā)生聯(lián)系。
醫(yī)療保險(xiǎn)，是與醫(yī)療過(guò)程有密切聯(lián)系的相關(guān)險(xiǎn)種。目前保監(jiān)會(huì)的提法是“以約定的醫(yī)療費(fèi)用為給付條件的保險(xiǎn)”。該提法容易讓人理解為僅是按醫(yī)療費(fèi)用的比例給付保險(xiǎn)金的費(fèi)用型險(xiǎn)種，應(yīng)考慮把按定額補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)用的保險(xiǎn)以及保障手術(shù)等涉及醫(yī)療保險(xiǎn)的其它險(xiǎn)種包括進(jìn)去，建議把“約定的醫(yī)療費(fèi)用”換成“約定醫(yī)療的發(fā)生”應(yīng)可較全面地表達(dá)該意思。
收入保障保險(xiǎn)，保障的不是為恢復(fù)健康帶來(lái)的直接損失，而是由失去工作能力帶來(lái)的間接損失，應(yīng)單獨(dú)作為一類險(xiǎn)種。
