時(shí)間：2022-03-30 11:07:25
序論：在您撰寫(xiě)商業(yè)健康保險(xiǎn)論文時(shí)，參考他人的優(yōu)秀作品可以開(kāi)闊視野，小編為您整理的1篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。
我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)在整個(gè)保費(fèi)收入中占比不僅低，而且還有逐年降低的趨勢(shì)，商業(yè)健康保險(xiǎn)收入占比從2005年的6.34%降低到2010年的4.66%。這表明我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)規(guī)模較小，覆蓋人群也不足10%，目前在我國(guó)醫(yī)療保障系統(tǒng)中所起的作用仍然較為有限。從增速方面來(lái)看，健康險(xiǎn)2010較2005年增長(zhǎng)116.93%，僅僅略高于人身意外傷害險(xiǎn)的95.43%，而遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于其他各類(lèi)保費(fèi)收入，如原保險(xiǎn)費(fèi)收入的194.84%、財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)的216.75%以及壽險(xiǎn)的198.36%。故從數(shù)據(jù)可以看出我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展速度并不樂(lè)觀。
1999年我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入只占到了我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用的0.9%；同年公共醫(yī)療保障體系籌資占衛(wèi)生總費(fèi)用比重也較低，僅為2.2%。隨后幾年，隨著城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的鞏固和發(fā)展，公共醫(yī)療保障體系的籌資水平和衛(wèi)生總費(fèi)用占比都得到了大幅度提高，到2007年，公共醫(yī)療保障體系籌資占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重已經(jīng)達(dá)到24.1%；與此同時(shí)，商業(yè)健康保險(xiǎn)的保費(fèi)收入占衛(wèi)生總費(fèi)用依然只有3.4%，1999-2007年中最大值也只有2006年的3.8%。1999年我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的籌資水平（即商業(yè)健康保險(xiǎn)對(duì)私人衛(wèi)生籌資的占比）僅為1.5%，經(jīng)過(guò)多年發(fā)展，在2007年，該比率仍然只有6.2%，說(shuō)明截至2007年，我國(guó)私人衛(wèi)生有93.8%的費(fèi)用依然是通過(guò)患者自籌方式獲取的，公民醫(yī)療費(fèi)用缺乏商業(yè)健康保險(xiǎn)的有效保護(hù)。以上兩方面我們都可以看出我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)存在巨大的市場(chǎng)空間有待開(kāi)發(fā)。
由保監(jiān)會(huì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，我國(guó)歷年人身險(xiǎn)整體凈收益率和壽險(xiǎn)凈收益率水平在70%-90%之間，比較穩(wěn)定；而健康險(xiǎn)凈收益率波動(dòng)幅度較大，最高為2000年的80.3%，最低為2001年的45.5%，同時(shí)凈收益率相對(duì)較低，基本在50%-70%區(qū)間波動(dòng)；人身意外傷害險(xiǎn)凈收益率雖然整體也并不高，處在60%-70%區(qū)間，但是有很穩(wěn)定的上升趨勢(shì)，同時(shí)該類(lèi)險(xiǎn)種在人身險(xiǎn)中占比非常小，分析意義不大。從這組數(shù)據(jù)我們可以看出，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)仍處于發(fā)展初期，波動(dòng)率大，業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)也較大，保費(fèi)收入不穩(wěn)定，而且健康險(xiǎn)的理賠管理的操作頻次和成本還比壽險(xiǎn)和人身意外傷害險(xiǎn)高，因此利潤(rùn)空間最小，盈利能力較差。
我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展中存在的問(wèn)題
通過(guò)對(duì)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)現(xiàn)狀的分析，我們不難看出存在于我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展過(guò)程中的各種問(wèn)題，而仔細(xì)研究之后，筆者認(rèn)為可以具體劃分到以下三個(gè)方面：保險(xiǎn)公司、外部環(huán)境和投保人。
（一）保險(xiǎn)公司方面存在以下幾方面的問(wèn)題：1、商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品較單一，多樣化程度小。2、專(zhuān)業(yè)化程度不夠，專(zhuān)業(yè)人才資源匱乏。3、商業(yè)健康保險(xiǎn)的市場(chǎng)覆蓋率和盈利水平都較低。
（二）從外部環(huán)境來(lái)看，我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保障體系和法律還不夠健全，也沒(méi)有具體的類(lèi)似國(guó)外免稅措施等相關(guān)政策的支持，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)的界限也沒(méi)有被明顯界定，經(jīng)營(yíng)主體不明確，個(gè)別社保局對(duì)補(bǔ)充高額醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行強(qiáng)制定價(jià)等等，所有這些方面都是商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展過(guò)程中的障礙。
（三）從投保人的角度來(lái)看，逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題比較嚴(yán)重。投保人的逆向選擇問(wèn)題（即那些風(fēng)險(xiǎn)本來(lái)就比一般人高的投保人會(huì)覺(jué)得保險(xiǎn)更具有投資價(jià)值并傾向于購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)）是影響商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的一個(gè)重要因素。因?yàn)槟嫦蜻x擇的存在，因此購(gòu)買(mǎi)健康險(xiǎn)的往往是身體狀況不是很好的人群，而他們索求理賠的額度和概率遠(yuǎn)大于正常人群，這勢(shì)必造成保險(xiǎn)公司如果按照正常群體的身體健康狀況測(cè)算出來(lái)的保費(fèi)不足以彌補(bǔ)理賠支出。投保人的道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題在我國(guó)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)上主要是指被保險(xiǎn)人在疾病發(fā)生以后，在各種不同費(fèi)用的治療方案中通常會(huì)選擇更貴的費(fèi)用支出以達(dá)到更高的治療標(biāo)準(zhǔn)，這就會(huì)明顯提高保險(xiǎn)公司的理賠成本，最后造成保費(fèi)的上漲和健康保險(xiǎn)產(chǎn)品供給的減少。
對(duì)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的建議
上一節(jié)筆者從保險(xiǎn)公司、外部環(huán)境和投保人三個(gè)角度對(duì)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展過(guò)程中的問(wèn)題進(jìn)行了分析，下面筆者再具體從三個(gè)方面提出一些可行性建議。
首先，從保險(xiǎn)公司方面來(lái)講：1、針對(duì)不同經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)和不同消費(fèi)能力人群提供多樣化、個(gè)性化的保險(xiǎn)產(chǎn)品。另外，提高創(chuàng)新能力，開(kāi)發(fā)新型健康保障產(chǎn)品和保障方式。2、提高保險(xiǎn)公司專(zhuān)業(yè)化程度需要從產(chǎn)品專(zhuān)業(yè)化、服務(wù)專(zhuān)業(yè)化、內(nèi)部管理專(zhuān)業(yè)化以及人才專(zhuān)業(yè)化四個(gè)方面共同努力。
其次，從外部環(huán)境來(lái)看：1、加大對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的稅收支持力度。具體方法可以考慮降低商業(yè)健康保險(xiǎn)公司營(yíng)業(yè)稅率、將企業(yè)保費(fèi)在稅前業(yè)務(wù)列支以鼓勵(lì)企業(yè)為雇員購(gòu)買(mǎi)團(tuán)體健康保險(xiǎn)和減免個(gè)人購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)的所得稅以鼓勵(lì)和吸收更多個(gè)人參保。2、完善法律法規(guī)。具體包括建立健全的法律體系保障商業(yè)健康保險(xiǎn)正常發(fā)展，界定商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)范圍等。
最后，從投保者角度來(lái)看：“管理式醫(yī)療”的業(yè)務(wù)模式在國(guó)外能夠很好的解決投保人道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。管理式醫(yī)療即把醫(yī)療服務(wù)的提供和提供醫(yī)療服務(wù)所需資金的供給（在這里即保險(xiǎn)公司）結(jié)合起來(lái)的一種系統(tǒng)。這種系統(tǒng)集醫(yī)療服務(wù)提供和經(jīng)營(yíng)管理為一體的醫(yī)療保險(xiǎn)模式，其關(guān)鍵在于保險(xiǎn)公司于醫(yī)療提供體系的合并。管理式醫(yī)療以確定的標(biāo)準(zhǔn)和費(fèi)用為投保人提供醫(yī)療服務(wù)，將保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)提供者聯(lián)合成為利益共同體能夠有效減少投保人的道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，從而控制成本，降低費(fèi)用。
結(jié)語(yǔ)
筆者認(rèn)為我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)雖然目前覆蓋范圍較小，在保險(xiǎn)體系中所起所用也較小，但是因?yàn)槠浔夭豢缮俚难a(bǔ)充作用和廣闊的發(fā)展空間，我國(guó)應(yīng)從保險(xiǎn)公司專(zhuān)業(yè)化、政策法規(guī)大力支持以及推廣管理式醫(yī)療等方面大力發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)。（本文作者：魯沐洋 單位：復(fù)旦大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院）
本文作者：顧靜文、董蘅、蘇家春、盧燕雯、胡敏、陳宏 單位：復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院國(guó)際醫(yī)療中心
俾斯麥混合型模式:這一模式主要是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)共同存在。在很多國(guó)家，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)定一定的起付線(xiàn)、自付比例和封頂線(xiàn)，需要居民自付一定的費(fèi)用，商業(yè)健康保險(xiǎn)通過(guò)銷(xiāo)售補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，保障客戶(hù)的自付費(fèi)用。這種模式的代表國(guó)家是法國(guó)、德國(guó)、澳大利亞和日本等。在補(bǔ)充健康保險(xiǎn)中，往往采取對(duì)封頂線(xiàn)以上補(bǔ)償給予繼續(xù)保險(xiǎn)支付辦法，此類(lèi)保險(xiǎn)有多種形式，有商業(yè)保險(xiǎn)形式，也有通過(guò)總工會(huì)大病保險(xiǎn)形式等。另外，在商業(yè)保險(xiǎn)中，往往有對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的除外項(xiàng)目或者不保障的項(xiàng)目提供全部或部分保障，例如，視力矯正、牙醫(yī)、整形、長(zhǎng)期看護(hù)、康復(fù)保健、豪華住院服務(wù)等。補(bǔ)償水平因國(guó)家不同而不同，也因不同保險(xiǎn)福利包不同而不同?？梢钥闯觯饺吮ｋU(xiǎn)模式為廣大居民提供基本健康保障，是美國(guó)的主流醫(yī)療保障制度;貝弗里奇公眾模式主要是國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)模式;而俾斯麥混合模式結(jié)合了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)。補(bǔ)充健康保險(xiǎn)為居民提供在公共保險(xiǎn)基礎(chǔ)上的補(bǔ)充保險(xiǎn)，減輕了看病費(fèi)用負(fù)擔(dān);商業(yè)健康保險(xiǎn)則在封頂線(xiàn)以上部分支付和社保覆蓋以外項(xiàng)目、補(bǔ)貼住院費(fèi)用等方面滿(mǎn)足本國(guó)居民多樣化的醫(yī)療保障需求中發(fā)揮了積極作用。
國(guó)內(nèi)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀分析
社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)一般分為社會(huì)醫(yī)療救助、國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)保障、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、市場(chǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)、儲(chǔ)蓄醫(yī)療保障制度等五種模式。我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療保障體系呈現(xiàn)出多層次的特征。其中，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)起基本保障作用，由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)三部分組成。由于我國(guó)目前還處在社會(huì)主義初級(jí)階段，受經(jīng)濟(jì)條件的制約基本醫(yī)療保險(xiǎn)只能做到“低水平、廣覆蓋”。作為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，商業(yè)健康保險(xiǎn)的目的是為了滿(mǎn)足居民多層次醫(yī)療保障的需求，主要是對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍之外的補(bǔ)充保障，是人們提高醫(yī)療保障的重要途徑。我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展正處于初級(jí)階段，存在不少問(wèn)題:相關(guān)法律、法規(guī)不完善;政策扶持力度不夠;市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)激烈;風(fēng)險(xiǎn)管理的能力、風(fēng)險(xiǎn)管控的手段等都相對(duì)較低［3］;專(zhuān)業(yè)化管理水平低;“供求矛盾”與“市場(chǎng)潛力與市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)矛盾”的存在。一方面健康險(xiǎn)的發(fā)展市場(chǎng)空間巨大，而保險(xiǎn)公司相關(guān)業(yè)務(wù)卻發(fā)展緩慢;另一方面社會(huì)公眾需求迫切，難以得到滿(mǎn)足。這些均使得目前的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)不能滿(mǎn)足各階層人士不斷提高的醫(yī)療保障需求。
上海市醫(yī)療服務(wù)提供者、患者、支付者三方分析
醫(yī)療服務(wù)支付方(保險(xiǎn)機(jī)構(gòu))、醫(yī)療服務(wù)提供方(醫(yī)療機(jī)構(gòu))和被保險(xiǎn)方(患者)構(gòu)成了醫(yī)療服務(wù)的三方，其中保險(xiǎn)公司為患者提供保險(xiǎn)產(chǎn)品及理賠服務(wù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者提供醫(yī)療或健康服務(wù)，而保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)相互合作，保障了患者的健康并解決了支付問(wèn)題。
上海市有近100家中外保險(xiǎn)和服務(wù)公司，較知名的約有30家，包括國(guó)際保險(xiǎn)公司、國(guó)內(nèi)健康保險(xiǎn)公司、第三方服務(wù)公司(TPA)［4］和保險(xiǎn)援救公司。它們的服務(wù)及運(yùn)作各有特色:國(guó)際保險(xiǎn)公司商業(yè)運(yùn)作經(jīng)驗(yàn)豐富、產(chǎn)品齊全、海外購(gòu)買(mǎi)人數(shù)多，但受政策影響未能大舉進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng);國(guó)內(nèi)健康保險(xiǎn)公司發(fā)展迅速、網(wǎng)絡(luò)齊全，但產(chǎn)品單一、有些受醫(yī)保用藥等多重限制;TPA公司在國(guó)際國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)公司發(fā)展均受限的情況下在保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間架起了很好的橋梁。其服務(wù)周到、理賠便捷、24h熱線(xiàn)、醫(yī)療護(hù)送、簽證協(xié)助等，但公司規(guī)模偏小、業(yè)務(wù)種類(lèi)不多;國(guó)際救援公司以緊急援救為特色，擁有專(zhuān)業(yè)的航空和旅行專(zhuān)家，能夠安排相關(guān)醫(yī)療的地面或空中轉(zhuǎn)運(yùn)，但費(fèi)用昂貴。
上海市可提供高端醫(yī)療或特需服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)約有80家，但能夠與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司合作提供免現(xiàn)金直接理賠服務(wù)并為境內(nèi)外人士提供高端醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)約為30家，包括中外合資合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)及一部分綜合性醫(yī)院特需醫(yī)療服務(wù)，如華山國(guó)際醫(yī)療、市一、和睦家醫(yī)院和百匯醫(yī)療集團(tuán)等。其布局由市場(chǎng)因素決定，基本滿(mǎn)足上海市場(chǎng)的涉外高端醫(yī)療需求。但目前公立三甲醫(yī)院國(guó)際醫(yī)療服務(wù)發(fā)展還存在一定的困境，受到國(guó)內(nèi)醫(yī)改政策影響，未來(lái)發(fā)展前景不明朗;醫(yī)務(wù)人員個(gè)人發(fā)展受限如職稱(chēng)晉升等，后備人才不足，醫(yī)療服務(wù)、文化背景有差異;與國(guó)際保險(xiǎn)公司建立直付困難，尤其是公立醫(yī)院沒(méi)有保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)，資金結(jié)算存在風(fēng)險(xiǎn)。
高端商業(yè)保險(xiǎn)購(gòu)買(mǎi)方主要由長(zhǎng)期居住上海的境外雇員及家屬，短期商務(wù)人士及游客和境內(nèi)高端人群所組成。不同的文化背景導(dǎo)致其對(duì)醫(yī)院的選擇也存在一定的差異。如:外籍患者傾向于外資診所;華裔及港澳臺(tái)患者傾向于去綜合性醫(yī)院;重癥及疑難病例選擇三甲醫(yī)院等。購(gòu)買(mǎi)的保險(xiǎn)也主要是患者在本國(guó)購(gòu)買(mǎi)或中國(guó)境內(nèi)購(gòu)買(mǎi)。對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息來(lái)源主要通過(guò)保險(xiǎn)公司、領(lǐng)館、公司和親友推薦，廣告等，但仍存在信息渠道不暢通、對(duì)購(gòu)買(mǎi)高端商業(yè)保險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足或有疑慮等問(wèn)題。由于上述原因，上海的商業(yè)健康保險(xiǎn)仍處于一個(gè)相對(duì)滯后的狀態(tài)。
高端醫(yī)療服務(wù)和商業(yè)健康保險(xiǎn)合作案例分析
華山醫(yī)院國(guó)際醫(yī)療中心是滬上最早提供涉外醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)之一，集門(mén)急診、住院、出診、疫苗接種、健康體檢、災(zāi)難救援、醫(yī)療保障、國(guó)際轉(zhuǎn)運(yùn)、教育培訓(xùn)和科研為一體的多元化醫(yī)療服務(wù)體。至今已為來(lái)自世界100多個(gè)國(guó)家和地區(qū)累計(jì)40余萬(wàn)人次提供不同需求的醫(yī)療服務(wù)，境外人士達(dá)75%。自上世紀(jì)90年代初率先與商業(yè)健康險(xiǎn)公司建立合作，開(kāi)展直接理賠結(jié)算業(yè)務(wù)，現(xiàn)已與歐美、日本和國(guó)內(nèi)20余家保險(xiǎn)公司建立合作關(guān)系，保險(xiǎn)收入占醫(yī)療總收入從最初僅為5%，以后逐年增多，截至2010年已達(dá)到35．9%。中心舉辦了四屆“高端醫(yī)療服務(wù)與建設(shè)”國(guó)際研討會(huì)，發(fā)起籌建上海市醫(yī)學(xué)會(huì)涉外醫(yī)療研究會(huì)，為整合上海涉外醫(yī)療資源、推動(dòng)上?，F(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)業(yè)的發(fā)展作出積極貢獻(xiàn)。是美國(guó)、英國(guó)、德國(guó)等10國(guó)領(lǐng)事館、國(guó)際國(guó)內(nèi)商業(yè)保險(xiǎn)公司和跨國(guó)企業(yè)的指定醫(yī)療單位。
加強(qiáng)上海醫(yī)療保障體系，促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展相關(guān)政策建議
根據(jù)國(guó)際商業(yè)健康保險(xiǎn)不同模式分析并結(jié)合上海實(shí)際，提出建立上海商業(yè)健康保險(xiǎn)新模式，即按醫(yī)療服務(wù)的不同需求，采用多種類(lèi)型保險(xiǎn)制度互補(bǔ)結(jié)合，既保障基本醫(yī)療，同時(shí)盡可能滿(mǎn)足不同層次人群對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求(圖1)。在滿(mǎn)足基本醫(yī)療的同時(shí)大力發(fā)展高端特需醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療服務(wù)按大的框架分為基本醫(yī)療服務(wù)和高端醫(yī)療服務(wù)兩部分?；踞t(yī)療服務(wù)由公立醫(yī)院及部分私立醫(yī)院提供;高端醫(yī)療服務(wù)目前主要由部分公立醫(yī)院的涉外和特需醫(yī)療部門(mén)、中外合資醫(yī)院和診所等提供。建立多種類(lèi)型醫(yī)療保險(xiǎn)制度互補(bǔ)結(jié)合，保證醫(yī)療保障體系的可持續(xù)發(fā)展?；踞t(yī)療保險(xiǎn):即現(xiàn)有的城保、鎮(zhèn)保和新農(nóng)合等。由政府承擔(dān)，通過(guò)多種形式籌措資金，強(qiáng)調(diào)全覆蓋，體現(xiàn)公平性?；踞t(yī)療保險(xiǎn)+補(bǔ)充保險(xiǎn)相結(jié)合:對(duì)封頂線(xiàn)以上部分，宜引入補(bǔ)充保險(xiǎn)，可以由政府推動(dòng)或結(jié)合商業(yè)等各種形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。以享受基本醫(yī)療服務(wù)的人群作為受益方，提高該人群的支付能力。補(bǔ)充保險(xiǎn)可以由個(gè)人或結(jié)合集體共同出資購(gòu)買(mǎi)，其費(fèi)用低、受益面廣，解決了部分“看病貴”的問(wèn)題，是對(duì)廣大人民群眾基本醫(yī)療保險(xiǎn)的一種補(bǔ)充保障;另外，作為購(gòu)買(mǎi)基本醫(yī)療服務(wù)的資金擴(kuò)充，大大增加了商業(yè)保險(xiǎn)公司基本醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品市場(chǎng)的基數(shù)，降低了其健康險(xiǎn)的運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，亦有利于商業(yè)健康險(xiǎn)公司的發(fā)展。基本醫(yī)療保險(xiǎn)+高端商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)相結(jié)合:采用分類(lèi)支付的辦法，對(duì)于有高端醫(yī)療服務(wù)需求的人群首先就其基本醫(yī)療服務(wù)范疇由基本醫(yī)療保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)，而超出基本醫(yī)療服務(wù)的特殊服務(wù)需求，由商業(yè)保險(xiǎn)公司根據(jù)市場(chǎng)需求和政策導(dǎo)向設(shè)計(jì)多層次、個(gè)性化的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品作為高端醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品來(lái)提供，包括市場(chǎng)上存在的涉外高端醫(yī)療、特需醫(yī)療和高端體檢等?？捎蓚€(gè)人或單位集體共同購(gòu)買(mǎi)，從而使基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)順利接軌，滿(mǎn)足多層次人群的醫(yī)療服務(wù)需求。
針對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)需求，政府應(yīng)制定和完善相應(yīng)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)，給予稅收優(yōu)惠和政策傾斜，大力開(kāi)發(fā)和開(kāi)放商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)，降低準(zhǔn)入門(mén)檻，積極鼓勵(lì)國(guó)內(nèi)知名保險(xiǎn)公司及各種中小保險(xiǎn)公司加入到健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)和管理中;有序引入管理經(jīng)驗(yàn)豐富的海外健康保險(xiǎn)公司和TPA公司;解決醫(yī)院參與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)管理和保險(xiǎn)公司開(kāi)辦醫(yī)院或收購(gòu)醫(yī)院的合法性［5］;適時(shí)建設(shè)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一結(jié)算平臺(tái)。
合理規(guī)劃高端醫(yī)療服務(wù)資源的布局，逐步將現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)業(yè)納入?yún)^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃管理。目前上海市20多家中外合資、合作營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其布局基本由市場(chǎng)因素決定，浦東、虹橋兩個(gè)國(guó)際醫(yī)學(xué)園區(qū)的建設(shè)則體現(xiàn)了政府主導(dǎo)的作用。因此可結(jié)合市場(chǎng)機(jī)制與政府行為，在建設(shè)高端醫(yī)療服務(wù)園區(qū)的同時(shí)，更有效地在本市區(qū)域內(nèi)合理配置高端醫(yī)療服務(wù)資源;健全現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)業(yè)的行業(yè)準(zhǔn)入制度，規(guī)范涉外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置及認(rèn)證，可由市政府、市衛(wèi)生局牽頭，委托醫(yī)學(xué)會(huì)等對(duì)醫(yī)療技術(shù)過(guò)硬、服務(wù)優(yōu)質(zhì)、保險(xiǎn)結(jié)算嚴(yán)謹(jǐn)?shù)母叨松嫱忉t(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行認(rèn)證并予以推薦。建立健全符合現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)業(yè)發(fā)展的人才培養(yǎng)和引進(jìn)機(jī)制，完善上海醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的人才結(jié)構(gòu)，開(kāi)放醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè);將中外合資合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)聘自海外的醫(yī)技人員納入本市專(zhuān)業(yè)醫(yī)技人員技術(shù)職稱(chēng)管理范圍或給予對(duì)等職稱(chēng)認(rèn)定;作出制度安排，使中外合資合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以培養(yǎng)或聘用滿(mǎn)足其需求的住院醫(yī)師;同步建立專(zhuān)業(yè)的財(cái)務(wù)保險(xiǎn)結(jié)算團(tuán)隊(duì)，與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司開(kāi)展共同支付(Co-pay)等靈活結(jié)算服務(wù)。
國(guó)際知名企業(yè)均給其國(guó)際員工購(gòu)買(mǎi)高端商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，而國(guó)內(nèi)一部分效益好的集團(tuán)公司如銀行、國(guó)有大型控股公司已開(kāi)始為員工購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)作為對(duì)員工的福利待遇。政府應(yīng)出臺(tái)相應(yīng)措施來(lái)激勵(lì)購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)，依照企業(yè)的經(jīng)營(yíng)狀況采取減免營(yíng)業(yè)稅或個(gè)人所得稅的方法支持單位集體或個(gè)人共同出資購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品;保險(xiǎn)公司對(duì)于家庭或團(tuán)體險(xiǎn)出臺(tái)優(yōu)惠政策等，擴(kuò)大商業(yè)保險(xiǎn)購(gòu)買(mǎi)者和受益者這一群體，達(dá)到保險(xiǎn)提供方及被保險(xiǎn)方共贏的局面。
一、擴(kuò)大商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)商業(yè)運(yùn)作范圍
商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在設(shè)計(jì)醫(yī)療保障產(chǎn)品時(shí)，政府醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的基本內(nèi)容為必備項(xiàng)目，各機(jī)構(gòu)還可根據(jù)自身情況增加牙科、視力、疾病管理（護(hù)士服務(wù)、預(yù)約）等一些特色保障項(xiàng)目，供參保人自由選擇。政府按人頭支付基本項(xiàng)目，非基本項(xiàng)目則由參保人額外負(fù)擔(dān)。以商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與政府醫(yī)療照顧計(jì)劃（Medicare）為例，商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供的聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)優(yōu)先計(jì)劃（MedicareAdvantage，簡(jiǎn)稱(chēng)MA）不僅涵蓋Medicare所有項(xiàng)目，而且附加了諸如一些慢性疾病的附加保障項(xiàng)目，為了增強(qiáng)制度的吸引力，額外項(xiàng)目往往價(jià)格較低。此外，為有效提高人們的健康水平，MA還強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)健康管理和疾病管理。不僅MA項(xiàng)目?jī)?nèi)容有所增加，投保人還可在Medicare和MA中自由選擇。
二、英國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)參與醫(yī)療保障體系建設(shè)情況
英國(guó)是國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)模式的典型國(guó)家，提供從搖籃到墳?zāi)沟谋Ｕ?，不僅保障項(xiàng)目全面，而且收費(fèi)低廉或完全免費(fèi)。其醫(yī)療保障體系以國(guó)民健康服務(wù)體系（NationalHealthService，簡(jiǎn)稱(chēng)NHS）為主，商業(yè)健康保險(xiǎn)是國(guó)民健康服務(wù)體系的重要補(bǔ)充，主要針對(duì)高收入、高要求人群。NHS始建于1948年，主要為國(guó)民提供免費(fèi)或近似免費(fèi)的全方位醫(yī)療服務(wù)。制度建立之初的確積極改善了英國(guó)人民的健康狀況，受到國(guó)民一致的好評(píng)。但同時(shí)，政府的過(guò)多干預(yù)增強(qiáng)了制度公平性的同時(shí)，削弱了醫(yī)療服務(wù)效率。20世紀(jì)80年代，為了鼓勵(lì)競(jìng)爭(zhēng)，改變醫(yī)院服務(wù)效率低下的局面，英國(guó)政府充分發(fā)揮政府與市場(chǎng)的作用，積極探索國(guó)民健康服務(wù)體系的市場(chǎng)化運(yùn)作模式。
（一）推行政府外包服務(wù)采購(gòu)
為了彌補(bǔ)英國(guó)整體醫(yī)療資源的不足，英國(guó)政府積極采用政府外包服務(wù)采購(gòu)(FrameworkforprocuringExternalSupportforCommissioners,簡(jiǎn)稱(chēng)FESC)，將國(guó)民健康服務(wù)體系的管理服務(wù)進(jìn)行外包，由符合條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦。政府相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)審查商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。一般信譽(yù)好、資質(zhì)優(yōu)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)才有資格承辦，并根據(jù)不同的資質(zhì)，提供不同的服務(wù)。如有些商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)只提供政策咨詢(xún)?cè)u(píng)估、購(gòu)買(mǎi)服務(wù)具體組織工作等簡(jiǎn)單的、輔助性服務(wù)；有些商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)憑借雄厚的實(shí)力可完全承擔(dān)所有管理服務(wù)。一般商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)只提取相應(yīng)的管理費(fèi)用，不承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。
（二）引進(jìn)國(guó)外經(jīng)驗(yàn)豐富的專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)
為提高本國(guó)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率，引進(jìn)先進(jìn)的管理技術(shù)經(jīng)驗(yàn)，英國(guó)政府采取公開(kāi)招投標(biāo)的方式，引進(jìn)國(guó)外知名公司加入英國(guó)國(guó)民健康服務(wù)體系外包服務(wù)采購(gòu)計(jì)劃。目前，美國(guó)安泰、美國(guó)聯(lián)合健保、美國(guó)恒諾、英國(guó)保柏等14家公司通過(guò)競(jìng)標(biāo)加入英國(guó)政府外包服務(wù)采購(gòu)計(jì)劃。這些專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過(guò)提供以下四項(xiàng)服務(wù)提供高質(zhì)量和高效率的健康保障，主要有：一是評(píng)估現(xiàn)有醫(yī)療保障制度中存在的問(wèn)題和發(fā)展前景，為其提供未來(lái)改進(jìn)的建議；二是通過(guò)承包和采購(gòu)政府醫(yī)療保障計(jì)劃的方式，完全承擔(dān)醫(yī)療保障服務(wù)；三是通過(guò)審查醫(yī)療服務(wù)流程，規(guī)范醫(yī)療行為、控制醫(yī)療成本；四是利用商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)庫(kù)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)進(jìn)行分析，加強(qiáng)績(jī)效管理。
三、德國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)參與醫(yī)療保障體系建設(shè)情況
德國(guó)是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的典型國(guó)家，由國(guó)家法律保障實(shí)施，一般由雇主和雇員共同繳費(fèi)，實(shí)行家庭保障。德國(guó)醫(yī)療保障體系包括法定醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)，以法定醫(yī)療保險(xiǎn)為主，商業(yè)健康保險(xiǎn)作為法定醫(yī)療保險(xiǎn)的有益補(bǔ)充，目前覆蓋人群約為830萬(wàn)，占總?cè)丝诘?0%左右[3]。近年來(lái)，人口老齡化、醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步以及醫(yī)療償付制度的缺陷（對(duì)供需雙方的費(fèi)用節(jié)約缺乏激勵(lì)機(jī)制）等導(dǎo)致德國(guó)醫(yī)療費(fèi)用急劇增長(zhǎng)，這成為德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主要問(wèn)題。為解決上述問(wèn)題，德國(guó)政府推行了一系列改革，具體舉措如下：
（一）兼顧商業(yè)健康保險(xiǎn)與法定醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展
德國(guó)醫(yī)療保障體系中，法定醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)協(xié)調(diào)發(fā)展，兩者界定清晰，權(quán)責(zé)分明。按照投保的強(qiáng)制性和自愿性，德國(guó)法定醫(yī)療保險(xiǎn)的投保人分為義務(wù)參保人、自愿參保人兩大類(lèi)。對(duì)于義務(wù)參保人而言，參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)是一種強(qiáng)制義務(wù)，并不考慮本人以及雇主意愿。自愿參保人可以在法定醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)兩者之間選擇一種。為防止醫(yī)療服務(wù)過(guò)度使用，法定醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)有許多限制性規(guī)定，這為商業(yè)健康保險(xiǎn)留下了較大的發(fā)展空間。部分參加了法定醫(yī)療保險(xiǎn)的人群，還愿意購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)的補(bǔ)充產(chǎn)品。由此可見(jiàn)，商業(yè)健康保險(xiǎn)不僅可以為未參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)的高收人人群、自由職業(yè)者提供基本醫(yī)療保障，還可以為已參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)的人群提供補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，滿(mǎn)足更高的醫(yī)療保障需求，商業(yè)健康保險(xiǎn)是德國(guó)醫(yī)療保障體系的重要組成部分。
（二）政府鼓勵(lì)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的多元競(jìng)爭(zhēng)
1.將競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制引入疾病基金會(huì)法定醫(yī)療保險(xiǎn)由政府負(fù)責(zé)立法和政策上的宏觀調(diào)控，不直接干預(yù)醫(yī)療保險(xiǎn)具體操作，也沒(méi)有統(tǒng)一的法定醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，而是全權(quán)交由疾病基金會(huì)經(jīng)辦。傳統(tǒng)的疾病基金會(huì)是按區(qū)域或行業(yè)組建的，是準(zhǔn)公共機(jī)構(gòu)，依靠從基金收入中提取管理費(fèi)維持運(yùn)轉(zhuǎn)。參保人不能自行選擇，各基金會(huì)之間也缺乏競(jìng)爭(zhēng)。為破解這一壟斷局面，控制醫(yī)療費(fèi)用，1996年，德國(guó)政府在疾病基金會(huì)中引入競(jìng)爭(zhēng)，主要體現(xiàn)在：一是投保人可以自由選擇(一般每三年選擇一次)疾病基金會(huì)，并在不同的基金會(huì)之間轉(zhuǎn)換[4]；二是鼓勵(lì)小規(guī)模的、地方性的疾病基金會(huì)兼并，以發(fā)揮規(guī)模優(yōu)勢(shì)；三是允許各基金會(huì)以特色服務(wù)、附加保障項(xiàng)目等作為競(jìng)爭(zhēng)手段。各基金會(huì)可以根據(jù)投保人的偏好制定不同的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與保險(xiǎn)計(jì)劃，并盡可能提供更多的、可供選擇的服務(wù)形式和收費(fèi)方案。2.建立風(fēng)險(xiǎn)結(jié)構(gòu)補(bǔ)償系統(tǒng)[5]為了規(guī)范商業(yè)保險(xiǎn)公司間的競(jìng)爭(zhēng)，避免出現(xiàn)由于自愿選擇帶來(lái)的逆向選擇現(xiàn)象，德國(guó)建立風(fēng)險(xiǎn)機(jī)構(gòu)補(bǔ)償系統(tǒng)（RSA），所有商業(yè)保險(xiǎn)公司的保費(fèi)收入集中在一個(gè)“保費(fèi)池”中，由一個(gè)聯(lián)邦機(jī)構(gòu)管理。根據(jù)每個(gè)投保人的年齡、性別和疾病風(fēng)險(xiǎn)等加權(quán)因素，每個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司可以從該“健康基金”中獲得一筆等于該風(fēng)險(xiǎn)群體平均治療費(fèi)的費(fèi)用，并且商業(yè)保險(xiǎn)公司需要依法在公司內(nèi)部單列與政府合作的非營(yíng)利業(yè)務(wù)。此外，根據(jù)德國(guó)監(jiān)管要求，只有專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)才可以銷(xiāo)售健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。允許商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與法定醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)(即各類(lèi)疾病基金會(huì))提供相同的保險(xiǎn)項(xiàng)目，平等競(jìng)爭(zhēng)。居民可依據(jù)個(gè)人收入狀況在法定醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)之間進(jìn)行選擇。
四、對(duì)我國(guó)的啟示
（一）明確政府與市場(chǎng)定位
借鑒美、英、德三國(guó)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，可以看出，無(wú)論是實(shí)行哪種醫(yī)療保障模式的國(guó)家，都非常重視市場(chǎng)在資源配置中的作用，但完全交由市場(chǎng)來(lái)運(yùn)作是不可取的，容易造成“市場(chǎng)失靈”，還需政府這支“看得見(jiàn)的手”加強(qiáng)宏觀調(diào)控。通行做法是政府負(fù)責(zé)構(gòu)建制度基本框架，而框架內(nèi)相關(guān)內(nèi)容交由市場(chǎng)來(lái)填充。值得注意的是，政府與市場(chǎng)在資源配置中無(wú)縫銜接的前提是對(duì)自身的優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì)有清晰認(rèn)識(shí)，為此需要明確各自在醫(yī)療保障領(lǐng)域的定位，合理確定各自的職責(zé)范圍。在我國(guó)，保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)育不夠成熟，政府始終要發(fā)揮主導(dǎo)性，負(fù)責(zé)制度的制定和監(jiān)管，而在經(jīng)辦服務(wù)內(nèi)容和方式方面，可充分發(fā)揮市場(chǎng)優(yōu)勢(shì)，多做探索和嘗試，較大程度地提高效率。
（二）建立完善商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)
參與醫(yī)療保障項(xiàng)目的政策法規(guī)首先，制定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入法規(guī)。包括經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的時(shí)間，人、財(cái)、物的配置，財(cái)務(wù)情況、信譽(yù)保證等方面。其次，建立健全招投標(biāo)機(jī)制，規(guī)范招投標(biāo)程序。最后，規(guī)范合同管理。在合同中應(yīng)明確雙方的權(quán)責(zé)、合作期限、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率，對(duì)超額結(jié)余及政策性虧損建立相應(yīng)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。此外，在選擇商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)時(shí)，可選擇兩家及以上保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，從而形成競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系。還可學(xué)習(xí)借鑒英國(guó)，引入國(guó)外經(jīng)驗(yàn)豐富的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，進(jìn)而提升經(jīng)辦管理服務(wù)質(zhì)量和效率。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦醫(yī)療保障項(xiàng)目，堅(jiān)持保本微利原則，具有很強(qiáng)的公益性，政府應(yīng)制定和完善稅收優(yōu)惠政策，給予鼓勵(lì)和支持。
（三）挖掘商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展?jié)摿?
對(duì)于商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)而言，可借助承辦政府醫(yī)療保障項(xiàng)目這一發(fā)展契機(jī)，創(chuàng)立品牌，樹(shù)立公司形象。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)還可依托政府醫(yī)療保障系統(tǒng)，交換信息，共享數(shù)據(jù)，解決心中一直“沒(méi)數(shù)”的難題，進(jìn)而開(kāi)發(fā)更多適銷(xiāo)對(duì)路的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。此外，隨著健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的成長(zhǎng)成熟，商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)轉(zhuǎn)變健康保險(xiǎn)服務(wù)模式，向美國(guó)學(xué)習(xí)，為提高人們的健康水平，強(qiáng)調(diào)健康管理和疾病管理，由以前單純注重疾病后的管理，向疾病前、疾病中、疾病后的綜合性健康保障方向轉(zhuǎn)變。
作者：王敏 黃宵
摘要：隨著我國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)快速健康發(fā)展和人民生活水平不斷提高,人們對(duì)健康越來(lái)越重視,商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)展?jié)摿薮?。但綜觀目前國(guó)內(nèi)的健康保險(xiǎn)市場(chǎng),由于受多方面因素的制約,其發(fā)展速度、規(guī)模、質(zhì)量與發(fā)達(dá)國(guó)家相比仍顯落后。分析了我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)展現(xiàn)狀與不足，在此基礎(chǔ)上提出了發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的相關(guān)對(duì)策。
關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險(xiǎn)；專(zhuān)業(yè)化；建議
構(gòu)建與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的社會(huì)保障體系、促進(jìn)社會(huì)保障體系的不斷完善、服務(wù)社會(huì)主義和諧社會(huì)建設(shè)，一直是黨中央、國(guó)務(wù)院以及各地方黨委政府以人為本、執(zhí)政為民、貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀的重大全局性問(wèn)題。商業(yè)健康保險(xiǎn)是我國(guó)醫(yī)療保障體系的重要組成部分,關(guān)系到廣大人民群眾的健康和幸福。大力發(fā)展商業(yè)健康(醫(yī)療)保險(xiǎn)，并把商業(yè)醫(yī)保與社會(huì)醫(yī)保結(jié)合起來(lái)，不僅有利于滿(mǎn)足廣大群眾的醫(yī)療需求，而且有利于發(fā)展經(jīng)濟(jì)、穩(wěn)定社會(huì)。
1我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)現(xiàn)狀
近幾年來(lái)，我國(guó)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)量迅速增長(zhǎng)。十六大以來(lái)，商業(yè)健康保險(xiǎn)快速發(fā)展，年均增長(zhǎng)速度高于30%。2006年，健康險(xiǎn)保費(fèi)收入為375.66億元，同比增長(zhǎng)20.28%。2007年健康險(xiǎn)保費(fèi)收入為384.2億元。健康險(xiǎn)在人身險(xiǎn)總保費(fèi)收入的占比由1999年的4.2%增至2006年的8.8%。在業(yè)務(wù)總量繼續(xù)增長(zhǎng)的同時(shí)，健康保險(xiǎn)市場(chǎng)和產(chǎn)品結(jié)構(gòu)進(jìn)一步優(yōu)化。2006年，近100家保險(xiǎn)公司開(kāi)辦了各類(lèi)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，其中包括：人保健康、平安健康等4家專(zhuān)業(yè)健康險(xiǎn)公司，形成了經(jīng)營(yíng)主體多元化的競(jìng)爭(zhēng)格局，專(zhuān)業(yè)健康險(xiǎn)公司的保費(fèi)收入近10億元，市場(chǎng)份額提升較快。另外，健康保險(xiǎn)的產(chǎn)品結(jié)構(gòu)進(jìn)一步優(yōu)化。目前已提供健康保險(xiǎn)產(chǎn)品近千種，分為醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)四大類(lèi)，并開(kāi)始向居民的健康管理等服務(wù)領(lǐng)域延伸。目前雖然產(chǎn)品仍然以疾病保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)為主導(dǎo)，但失能收入損失保險(xiǎn)和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)也得到了較快的發(fā)展，健康保障功能進(jìn)一步顯現(xiàn)。
2我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展存在的問(wèn)題
雖然我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)近幾年獲得了快速發(fā)展，但總體而言，目前我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)還處于初級(jí)階段，還存在不少亟待解決的問(wèn)題。集中表現(xiàn)在:一是整體規(guī)模小。與國(guó)外商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展情況相比,我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)普及率很低。美國(guó)參加各種商業(yè)健康保險(xiǎn)的人口占85%。我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)商業(yè)健康保險(xiǎn)的覆蓋率高達(dá)96%。2006年我國(guó)人均商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)支出還不到30元,是美國(guó)2001年的1/90；2006年我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)深度僅為0.293%,低于發(fā)展中國(guó)家的平均水平(3%)。二是產(chǎn)品單一、同質(zhì)性嚴(yán)重、市場(chǎng)供求矛盾突出。雖然目前市場(chǎng)上健康險(xiǎn)產(chǎn)品近千種,但基本上表現(xiàn)為與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平具有較強(qiáng)替代性的保險(xiǎn)產(chǎn)品,或者是與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。并且集中在定額給付型的疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品,短期(如一年期)的產(chǎn)品居多。補(bǔ)償性的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)產(chǎn)品如個(gè)人住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)、門(mén)診醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品少；長(zhǎng)期保障的產(chǎn)品少。而這些恰恰是老百姓所需要的。這樣,市場(chǎng)上一方面表現(xiàn)出社會(huì)公眾對(duì)健康保險(xiǎn)需求迫切,另一方面保險(xiǎn)公司有效供給嚴(yán)重不足。三是保險(xiǎn)費(fèi)率偏高,保障程度偏低。老百姓生活確實(shí)需要商業(yè)健康保險(xiǎn),但事實(shí)上它與老百姓的距離卻很遠(yuǎn)。對(duì)老百姓而言,目前商業(yè)健康保險(xiǎn)最突出的問(wèn)題是價(jià)格偏高,造成這一問(wèn)題的原因是缺乏精算所需的疾病發(fā)生率和醫(yī)療費(fèi)用率等基礎(chǔ)數(shù)據(jù),由于我國(guó)不同時(shí)期、不同地區(qū)的疾病發(fā)病率和醫(yī)療費(fèi)用率有很大不同,而且數(shù)據(jù)變化很快,監(jiān)管部門(mén)要想制定出一張統(tǒng)一的、全國(guó)性的發(fā)病率表和醫(yī)療費(fèi)用表難度很大，因此國(guó)內(nèi)至今沒(méi)有一張統(tǒng)一科學(xué)的發(fā)病率表和醫(yī)療費(fèi)用表。保險(xiǎn)公司為了避免收不抵支在產(chǎn)品定價(jià)上偏于保守,而高高在上的價(jià)格難以吸引更多的投保人以攤薄風(fēng)險(xiǎn)降低單位保費(fèi),從而造成惡性循環(huán)。從保障效果來(lái)看,保障程度偏低。對(duì)于重疾險(xiǎn),保險(xiǎn)公司往往把風(fēng)險(xiǎn)控制放在首位,制定出非?？量痰睦碣r條件。與普通人對(duì)于疾病保險(xiǎn)的直觀理解不同,市面上的重大疾病保險(xiǎn)并非只要得了保險(xiǎn)合同上規(guī)定的疾病就可以得到賠償,事實(shí)上要獲得賠付,不僅要得規(guī)定的病,還要按規(guī)定的方法診斷與治療,甚至還要按規(guī)定的癥狀去生病。在很多情況下,當(dāng)滿(mǎn)足了保險(xiǎn)合同的賠付條件,患者已經(jīng)瀕臨垂死的境地,從而讓疾病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)目的失去了價(jià)值和意義。而健康保險(xiǎn)的另一大類(lèi)型-費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)型保險(xiǎn),往往是一年期的短期險(xiǎn)種,續(xù)保審察嚴(yán)格,并且有投保年齡上限,因而難以滿(mǎn)足消費(fèi)者的醫(yī)療保障需要。四是保險(xiǎn)條款不嚴(yán)謹(jǐn)、不完善,管理的隨意性大,實(shí)務(wù)操作不規(guī)范、缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。造成這一問(wèn)題的重要原因在于缺乏專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)。目前,我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)基本上采取附加于人壽保險(xiǎn)業(yè)務(wù)由壽險(xiǎn)公司統(tǒng)一經(jīng)營(yíng)的模式,缺乏專(zhuān)業(yè)性。完全用壽險(xiǎn)、財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)理念和組織來(lái)經(jīng)營(yíng)醫(yī)療險(xiǎn),造成產(chǎn)品開(kāi)發(fā)、流程設(shè)計(jì)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控、專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)和市場(chǎng)營(yíng)銷(xiāo)的系統(tǒng)偏差。
3發(fā)展我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的幾點(diǎn)建議
3.1營(yíng)造寬松良好的外部經(jīng)營(yíng)環(huán)境
給予商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)有的社會(huì)地位。國(guó)家應(yīng)將其作為社會(huì)醫(yī)療保障體系的一個(gè)重要組成部分而納入其中，并以相關(guān)法律、行政法規(guī)等形式確定下來(lái)。財(cái)稅政策支持。國(guó)家財(cái)稅部門(mén)應(yīng)該給予一定的稅收優(yōu)惠政策，以鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的快速發(fā)展。一是應(yīng)允許經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)享受以下稅收優(yōu)惠：保費(fèi)收入免征營(yíng)業(yè)稅，利潤(rùn)免征所得稅。二是應(yīng)允許參加商業(yè)健康保險(xiǎn)的投保人，其繳納的保費(fèi)和獲取的保險(xiǎn)金享受以下稅收優(yōu)惠：若企業(yè)團(tuán)體投保的保費(fèi)支出部分，可以在一定額度內(nèi)列入成本，在稅前列支；個(gè)人繳納的保費(fèi)部分，不征收個(gè)人所得稅，且個(gè)人獲取的醫(yī)療保險(xiǎn)金也不征收個(gè)人所得稅。提高商業(yè)健康保險(xiǎn)的社會(huì)認(rèn)同感。保險(xiǎn)公司應(yīng)定期運(yùn)用典型賠付案例，積極宣傳商業(yè)健康保險(xiǎn)在保障社會(huì)安定、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展等方面的作用，大力普及健康保險(xiǎn)知識(shí)，增強(qiáng)社會(huì)各界的保險(xiǎn)意識(shí)，以提高商業(yè)健康保險(xiǎn)的社會(huì)認(rèn)同感與親和力，使政府重視，政策支持，企業(yè)歡迎，百姓擁護(hù)。政府在健康醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)中應(yīng)發(fā)揮積極的作用。政府應(yīng)在以下方面有所作為：①積極推進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，擴(kuò)大覆蓋面，使廣大職工真正享有醫(yī)療保障。②加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的管理。這是規(guī)范醫(yī)療行為、防范道德風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。③對(duì)藥品生產(chǎn)流通環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)控，從源頭上治理“回扣促銷(xiāo)”等不正之風(fēng)，使患者既享受到較廉價(jià)的藥品，同時(shí)又保證用藥安全。
3.2注重市場(chǎng)調(diào)研，把握市場(chǎng)需求，重視產(chǎn)品開(kāi)發(fā)戰(zhàn)略
為使推出的健康險(xiǎn)產(chǎn)品能夠被市場(chǎng)所接受，保險(xiǎn)公司必須注重市場(chǎng)調(diào)研，掌握不同地區(qū)、不同收入層次、不同年齡群體對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)的需求狀況，并在市場(chǎng)細(xì)分的基礎(chǔ)上，根據(jù)自身實(shí)力確定目標(biāo)市場(chǎng)。在險(xiǎn)種開(kāi)發(fā)方面，對(duì)于低收入、無(wú)保障的人群提供低價(jià)格、寬范圍、低保障的險(xiǎn)種；對(duì)于享有基本醫(yī)療保障的職工人群，提供低價(jià)格、窄范圍、高保障的險(xiǎn)種；對(duì)于較富裕的年輕群體，提供價(jià)格與保障程度比例適中、保障期限長(zhǎng)、保障范圍有針對(duì)性的險(xiǎn)種；對(duì)于高收入的中年群體提供高價(jià)位、保障全面的保險(xiǎn)產(chǎn)品。
3.3實(shí)施人才培養(yǎng)戰(zhàn)略，強(qiáng)化商業(yè)健康保險(xiǎn)的專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)
商業(yè)健康保險(xiǎn)是一項(xiàng)專(zhuān)業(yè)技術(shù)性強(qiáng)、管理難度大的業(yè)務(wù)，迫切需要一支高素質(zhì)的人才隊(duì)伍，如醫(yī)學(xué)技術(shù)人才、精算人才等。保險(xiǎn)人在開(kāi)展健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的同時(shí)，應(yīng)切實(shí)加強(qiáng)對(duì)健康險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)人才的培養(yǎng)。有計(jì)劃、有步驟地引進(jìn)和儲(chǔ)備一批醫(yī)療管理人才，建立起一支復(fù)合型的健康險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)人才隊(duì)伍。
3.4保險(xiǎn)公司應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)保合作，積極探索與醫(yī)療服務(wù)提供者之間的有效合作途徑
在健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制中,醫(yī)療服務(wù)提供者起著決定性的作用。探索建立醫(yī)保雙方的利益共享機(jī)制,有利于保險(xiǎn)公司與醫(yī)療服務(wù)提供者建立有效合作關(guān)系,增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)提供者的風(fēng)險(xiǎn)控制意識(shí),使保險(xiǎn)公司在保證被保險(xiǎn)人獲得良好醫(yī)療保障服務(wù)的同時(shí),能夠有效控制經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。在實(shí)務(wù)中,醫(yī)保雙方主要有如下合作途徑:(1)選擇定點(diǎn)醫(yī)院。保險(xiǎn)公司可就健康保險(xiǎn)保障范圍內(nèi)的醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等內(nèi)容,在各醫(yī)院之間進(jìn)行公開(kāi)招標(biāo),引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制,從中遴選出若干服務(wù)規(guī)范、信譽(yù)良好的醫(yī)療機(jī)構(gòu),并與之簽訂合作協(xié)議。保戶(hù)來(lái)此就醫(yī),只要屬于保險(xiǎn)范圍內(nèi)的病種,可不先繳費(fèi),而是事后由醫(yī)院憑相關(guān)證據(jù)與保險(xiǎn)公司結(jié)算,以切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間的“現(xiàn)金流”。如果非特殊原因,定點(diǎn)醫(yī)院超過(guò)預(yù)先約定的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn),保險(xiǎn)公司就要從付給醫(yī)院的費(fèi)用中扣減超過(guò)部分。如果節(jié)省了費(fèi)用,醫(yī)院則可以從保險(xiǎn)公司拿到額外獎(jiǎng)金。(2)選擇合同醫(yī)生。目前,醫(yī)療費(fèi)用無(wú)從控制,其中較大原因乃是病人就醫(yī)是一種隨機(jī)性極強(qiáng)的無(wú)權(quán)選擇,缺乏引導(dǎo)性。所以,保險(xiǎn)公司有必要在定點(diǎn)醫(yī)院中再選擇合同醫(yī)生,為費(fèi)用控制裝上“雙保險(xiǎn)”。(3)相機(jī)審查醫(yī)療服務(wù)。即保險(xiǎn)公司可委派資深醫(yī)師對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院和合同醫(yī)生進(jìn)行隨機(jī)抽查,此舉意在加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程的協(xié)調(diào)管理,審核醫(yī)院或醫(yī)生所提供的施治方案和用藥在醫(yī)療上是否必需和適當(dāng),以把好核賠關(guān)。(4)大力推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)提供者的網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。在針對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的管理內(nèi)容上,保險(xiǎn)公司應(yīng)積極推動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)院的電子化建設(shè),由從初級(jí)的病歷調(diào)閱、治療調(diào)查等手工管理模式,逐步轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^(guò)網(wǎng)絡(luò)化來(lái)實(shí)現(xiàn)費(fèi)用控制和醫(yī)療服務(wù)協(xié)調(diào)管理,從而形成管理式醫(yī)療。(5)保險(xiǎn)公司通過(guò)參股或控股等方式,參與醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理,與醫(yī)療服務(wù)提供者之間真正實(shí)現(xiàn)“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享”的統(tǒng)一體。總之,有效的醫(yī)保合作模式可創(chuàng)造出政府、保險(xiǎn)公司、醫(yī)院、保戶(hù)“四贏”的局面:政府解決了醫(yī)改所帶來(lái)的重大疾病無(wú)保障的難題,保險(xiǎn)公司卸去了醫(yī)療費(fèi)用無(wú)從控制的隱患,醫(yī)院在醫(yī)改沖擊后找到了新的利潤(rùn)增長(zhǎng)點(diǎn),保戶(hù)則獲得了一份實(shí)實(shí)在在的健康保障。
3.5積極探索新型管理控制體系
一是建立專(zhuān)業(yè)的精算體系,注重積累精算數(shù)據(jù),加強(qiáng)精算評(píng)估,科學(xué)厘訂產(chǎn)品費(fèi)率,防范產(chǎn)品開(kāi)發(fā)風(fēng)險(xiǎn);二是建立專(zhuān)門(mén)的核保核賠體系,制定和實(shí)施健康保險(xiǎn)核保核賠管理制度,加快研發(fā)和推廣健康保險(xiǎn)專(zhuān)用的核保核賠管理手冊(cè)等專(zhuān)業(yè)技術(shù)工具。
人生一世，最寶貴的是生命，但沒(méi)有健康，其他的又何從談起呢?健康保險(xiǎn)在中國(guó)該如何發(fā)展，成為每個(gè)人思考的問(wèn)題。筆者針對(duì)當(dāng)前中國(guó)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)存在的主要問(wèn)題提出了發(fā)展健康險(xiǎn)的一些建議。
一、我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)存在的問(wèn)題
近年來(lái)，我國(guó)的保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展迅速，保費(fèi)收人以超過(guò)30%的速度增長(zhǎng)。
與此相反，商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)從建國(guó)到醫(yī)療體制改革之前，幾乎處于停滯狀態(tài)，在醫(yī)療改革之后，才開(kāi)始緩慢發(fā)展，但總體水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于廣大群眾的需求。總的來(lái)說(shuō)，我國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)主要存在以下幾個(gè)問(wèn)題:
1.健康保險(xiǎn)品種單一，覆蓋面窄
2003年7月18日，由中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)起草的《健康保險(xiǎn)管理暫行辦法))(草擬)的討論稿中寫(xiě)到:“健康保險(xiǎn)是指以被保險(xiǎn)人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，使被保險(xiǎn)人在疾病或意外事故所致傷害時(shí)發(fā)生的費(fèi)用或損失獲得補(bǔ)償或給付的一種保險(xiǎn)?！边@在中國(guó)是首次對(duì)健康保險(xiǎn)的概念和業(yè)務(wù)范圍作出了明確的規(guī)定。文件中還寫(xiě)到:“健康保險(xiǎn)具體包括疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收人損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)?！蹦壳霸谥袊?guó)保險(xiǎn)市場(chǎng)上健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的種類(lèi)主要包括疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)，而失能收人損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)在國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)市場(chǎng)上幾乎還是空白。
用工制度改革后，公費(fèi)醫(yī)療面日益窄小，個(gè)人支付醫(yī)療費(fèi)用的群體范圍擴(kuò)大，同時(shí)對(duì)醫(yī)院有關(guān)數(shù)據(jù)和全社會(huì)的患病的概率難以掌握，給保險(xiǎn)費(fèi)率的精確計(jì)算帶來(lái)一定的難度。此外，藥品的價(jià)格普遍較高，隨著醫(yī)藥科學(xué)的不斷進(jìn)步，檢測(cè)手段日益改進(jìn)，帶來(lái)昂貴的醫(yī)療費(fèi)用，使商業(yè)保險(xiǎn)望而卻步。盡管這幾年保險(xiǎn)公司也推出了不少新險(xiǎn)種，但也只限在重大疾病，對(duì)覆蓋面較大的疾病險(xiǎn)種還顯得蒼白無(wú)力。另外，因?yàn)橹袊?guó)的人口老齡化問(wèn)題日益嚴(yán)重及中國(guó)的家庭結(jié)構(gòu)倒置，護(hù)理保險(xiǎn)在中國(guó)的發(fā)展前景非常好，但要發(fā)展起來(lái)仍需要相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間;而對(duì)于失能收入損失保險(xiǎn)，是一個(gè)全新的領(lǐng)域，大部分業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為在現(xiàn)階段中國(guó)發(fā)展這種險(xiǎn)種的難度很大，主要障礙是缺乏社會(huì)誠(chéng)信體系，保險(xiǎn)公司很難控制風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)資料顯示，2003年1—7月份，我國(guó)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收人148億元，只占到同期壽險(xiǎn)保費(fèi)收人的8.9%;2000年我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用4764億元，商業(yè)保險(xiǎn)公司的健康保險(xiǎn)賠付額為12.9億元，僅占全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用支出的0.2%，我國(guó)健康保險(xiǎn)覆蓋面之窄是顯而易見(jiàn)的。
2.沒(méi)有專(zhuān)門(mén)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司
首先，從法律規(guī)定上看，沒(méi)有明確界定健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的性質(zhì)。2003年1月1日實(shí)施的修改后的《保險(xiǎn)法》規(guī)定:“同一保險(xiǎn)人不得同時(shí)兼營(yíng)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)和人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù);但是，經(jīng)營(yíng)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司經(jīng)保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)核定，可以經(jīng)營(yíng)短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)和意外傷害保險(xiǎn)業(yè)務(wù)?！边@一規(guī)定改變了原來(lái)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)只能由人身保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)的局面，在一定程度上承認(rèn)了健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)與人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的差異。但是保險(xiǎn)法第九十二條第一款又規(guī)定:“人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，包括人壽保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)?！蔽覈?guó)《保險(xiǎn)法》仍將健康保險(xiǎn)歸為人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的一些基本原則如補(bǔ)償原則、代位原則和分?jǐn)傇瓌t在法律上仍不適用于健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，但實(shí)際上，健康保險(xiǎn)區(qū)別于壽險(xiǎn)，它比壽險(xiǎn)更復(fù)雜，在理賠、定價(jià)、受益等方面要考慮的因素較多，而在某些方面卻與財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有相似之處。
其次，從國(guó)內(nèi)經(jīng)營(yíng)情況看，目前經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的公司，大都是經(jīng)營(yíng)壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的公司，由于對(duì)健康保險(xiǎn)在風(fēng)險(xiǎn)本質(zhì)、精算方法、管理技術(shù)、服務(wù)內(nèi)容等方面與壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的差異性認(rèn)識(shí)不足，從而在經(jīng)營(yíng)行為上表現(xiàn)出對(duì)不同人群的健康保險(xiǎn)需求缺乏認(rèn)真研究，不下功夫開(kāi)發(fā)健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制技術(shù)，不注重建立健康保險(xiǎn)的管理體系和專(zhuān)業(yè)人才隊(duì)伍，而是沿用壽險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)模式和方法在經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)，在與醫(yī)院的合作和管理方面更是缺乏創(chuàng)新。從發(fā)達(dá)國(guó)家的保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)上看，壽險(xiǎn)與健康保險(xiǎn)不能或很少混業(yè)經(jīng)營(yíng)，有的國(guó)家將健康保險(xiǎn)劃為保險(xiǎn)業(yè)的第三產(chǎn)業(yè)，在經(jīng)營(yíng)中與壽險(xiǎn)和財(cái)險(xiǎn)都區(qū)別開(kāi)來(lái)，在精算上要考慮健康保險(xiǎn)的長(zhǎng)期和短期收益、穩(wěn)定及波動(dòng)程度，還有設(shè)計(jì)的復(fù)雜程度。因此，健康保險(xiǎn)是一個(gè)專(zhuān)業(yè)性很強(qiáng)的獨(dú)特領(lǐng)域，應(yīng)有專(zhuān)門(mén)的健康保險(xiǎn)公司來(lái)獨(dú)立經(jīng)營(yíng)。
3.缺乏有效的風(fēng)險(xiǎn)管控體系
長(zhǎng)期以來(lái)，由于公費(fèi)醫(yī)療、勞保制度的存在，“病人看病，家屬、醫(yī)生搭車(chē)，國(guó)家買(mǎi)單”的思想普遍存在，而且根深蒂固，被保險(xiǎn)人很難被帶進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)的消費(fèi)中來(lái)。在這種情況下，被保險(xiǎn)人、醫(yī)療服務(wù)提供者成為擁有共同利益的行為主體，使得保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的費(fèi)用控制很是被動(dòng)。在健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人之間存在著最明顯的信息不對(duì)稱(chēng)，被保險(xiǎn)人對(duì)自己身體健康狀況的了解往往比保險(xiǎn)人更加全面，患有疾病的人比健康的人更加容易購(gòu)買(mǎi)健康保險(xiǎn)，這樣就會(huì)產(chǎn)生逆選擇風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司在核保時(shí)稍有疏忽，就有可能引起非常嚴(yán)重的后果。
另外，投保人和被保險(xiǎn)人的道德風(fēng)險(xiǎn)也經(jīng)常在健康保險(xiǎn)中出現(xiàn)，尤其是在重大疾病保險(xiǎn)中，更有甚者，被保險(xiǎn)人與醫(yī)生串通一氣共同來(lái)欺騙保險(xiǎn)公司以詐取巨額保險(xiǎn)金。同時(shí)由于缺乏對(duì)疾病的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和醫(yī)療技術(shù)壁壘的存在，患者只能被動(dòng)地接受醫(yī)生所提供的醫(yī)療服務(wù)，而作為理性經(jīng)濟(jì)人的醫(yī)生，往往做出更合乎自身利益的選擇，提供過(guò)度的醫(yī)療服務(wù)。這樣肯定會(huì)導(dǎo)致不必要的高額檢查項(xiàng)目、大處方的出現(xiàn)，而且，由于醫(yī)療服務(wù)在我國(guó)已有多年的發(fā)展歷史，醫(yī)療服務(wù)提供者在機(jī)構(gòu)和技術(shù)上的發(fā)展相對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)來(lái)講遠(yuǎn)遠(yuǎn)超前，醫(yī)院有對(duì)醫(yī)療消費(fèi)抉擇的壟斷權(quán)，而商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司很難介入到醫(yī)療服務(wù)當(dāng)中，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用加以監(jiān)督和限制。
4.商業(yè)健康保險(xiǎn)在社會(huì)醫(yī)療保障中的地位不明確，社會(huì)大眾對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)還存在一定的偏差，風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)和健康保障意識(shí)還不強(qiáng)。
商業(yè)健康保險(xiǎn)作為社會(huì)保障重要組成部分，缺乏相應(yīng)的制度保證。保險(xiǎn)公司在承保、理賠核算等經(jīng)營(yíng)過(guò)程中缺乏以應(yīng)有的法律規(guī)章進(jìn)行自我保護(hù)和規(guī)范，有些人可能認(rèn)為商業(yè)健康保險(xiǎn)只是社會(huì)保障體系的補(bǔ)充。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的擴(kuò)展過(guò)程中，各地的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)也不完全統(tǒng)一，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍、保障程度，主管部門(mén)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理力度和把握尺度等方面也有一定的差異，這種不統(tǒng)一為經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的進(jìn)一步發(fā)展帶來(lái)了困難。
當(dāng)然，除此之外，還有一些其他因素，如法律環(huán)境、政策環(huán)境、政府職能的轉(zhuǎn)換、醫(yī)療體制、醫(yī)藥銷(xiāo)售分配、價(jià)格體制等等，都對(duì)健康保險(xiǎn)的發(fā)展構(gòu)成了干擾。
二、對(duì)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的建議
1.明確健康保險(xiǎn)地位，提高社會(huì)公眾對(duì)健康保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)
首先，從法律上界定健康保險(xiǎn)的概念，明確商業(yè)健康保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的界限，認(rèn)識(shí)商業(yè)健康保險(xiǎn)在社會(huì)保障體系中的重要地位。同時(shí)，從財(cái)政上爭(zhēng)取健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的稅收優(yōu)惠;其次，加大宣傳力度，增強(qiáng)民眾風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，用典型事例和客觀的數(shù)字來(lái)進(jìn)一步說(shuō)明論證商業(yè)健康保險(xiǎn)的必要性和重要性。
2.研究市場(chǎng)需求，加大創(chuàng)新力度，完善健康保險(xiǎn)產(chǎn)品體系
健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)營(yíng)發(fā)展需要不斷有新的險(xiǎn)種來(lái)滿(mǎn)足市場(chǎng)需求，各保險(xiǎn)公司應(yīng)在遵循商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)規(guī)律基礎(chǔ)上，以準(zhǔn)確的市場(chǎng)定位確定經(jīng)營(yíng)領(lǐng)域，同時(shí)根據(jù)自身的業(yè)務(wù)規(guī)模和管理水平，積極拓展健康保險(xiǎn)新的業(yè)務(wù)領(lǐng)域，逐步完善健康保險(xiǎn)產(chǎn)品體系。在有條件的地方開(kāi)展試點(diǎn)，積極進(jìn)行產(chǎn)品品種、經(jīng)營(yíng)模式、業(yè)務(wù)管理水平的創(chuàng)新，相關(guān)部門(mén)應(yīng)及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，并進(jìn)行推廣。
具體來(lái)講，在險(xiǎn)種開(kāi)發(fā)方面進(jìn)行市場(chǎng)細(xì)分，提供與不同消費(fèi)群體的健康保障需求相適應(yīng)的產(chǎn)品，重點(diǎn)突出險(xiǎn)種的保障功能，并積極引導(dǎo)消費(fèi)者在購(gòu)買(mǎi)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)應(yīng)著眼于其保障功能?？偟脑瓌t是:對(duì)于低收人、無(wú)保障的人群，提供低價(jià)格、寬范圍、低保障的險(xiǎn)種;對(duì)于享有基本醫(yī)療保障的人群，提供低價(jià)格、窄范圍、高保障的險(xiǎn)種;對(duì)于較富裕的年輕群體，提供價(jià)格與保障程度比例適中、保障期長(zhǎng)、保障范圍有針對(duì)性的險(xiǎn)種;對(duì)于高收入的中年群體提供高價(jià)位、保障全面的保險(xiǎn)產(chǎn)品。對(duì)產(chǎn)品推出的順序問(wèn)題，由于保險(xiǎn)公司在推出健康險(xiǎn)種的前期階段，風(fēng)險(xiǎn)控制技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)的積累尚有一個(gè)過(guò)程，在無(wú)成熟模式可借鑒的前提下，應(yīng)優(yōu)先推出風(fēng)險(xiǎn)較易控制的險(xiǎn)種，以團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、短期健康險(xiǎn)、定額給付型險(xiǎn)種等業(yè)務(wù)為突破口，并可輔之以具有附加值的保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)項(xiàng)目，如開(kāi)發(fā)醫(yī)療保險(xiǎn)救助卡等，減少一些諸如門(mén)診醫(yī)療保險(xiǎn)等費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)型險(xiǎn)種的開(kāi)發(fā)和推廣。當(dāng)保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)控制能力達(dá)到一定水平時(shí)，再逐步擴(kuò)大責(zé)任范圍，增加費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)型險(xiǎn)種的供給和提高賠付限額等。待時(shí)機(jī)成熟后，再適時(shí)推出一些老人護(hù)理保險(xiǎn)、長(zhǎng)期住院保險(xiǎn)等新型險(xiǎn)種。
3．構(gòu)建科學(xué)的專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)體系，走專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)之路
保險(xiǎn)業(yè)界應(yīng)當(dāng)首先從觀念上轉(zhuǎn)變對(duì)健康保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)，明確健康保險(xiǎn)的特殊性，從而才能確保健康保險(xiǎn)的專(zhuān)業(yè)化發(fā)展方向;其次，要設(shè)置專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)，盡快設(shè)立一批專(zhuān)業(yè)的健康保險(xiǎn)公司或在保險(xiǎn)公司內(nèi)部成立專(zhuān)門(mén)的健康保險(xiǎn)部，同時(shí)還要完善各類(lèi)中介管理主體以確保與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的有效合作，建立起完善的專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)體系;最后，從保險(xiǎn)公司內(nèi)部管理上，要完善專(zhuān)業(yè)管理制度體系，建立專(zhuān)業(yè)的精算體系，注重積累精算數(shù)據(jù)，加強(qiáng)精算評(píng)估，科學(xué)厘定產(chǎn)品費(fèi)率，防范產(chǎn)品開(kāi)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，建立專(zhuān)門(mén)的核保核賠體系，制定和實(shí)施健康保險(xiǎn)核保核賠管理制度，加快研發(fā)和推廣健康保險(xiǎn)專(zhuān)用的核保核賠管理手冊(cè)等專(zhuān)業(yè)技術(shù)工具，培養(yǎng)專(zhuān)業(yè)化的經(jīng)營(yíng)管理人才，開(kāi)發(fā)建立健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)化的信息管理系統(tǒng)。
4.建立有效的風(fēng)險(xiǎn)管控制度
在商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)中，風(fēng)險(xiǎn)控制至關(guān)重要，從目前情況看，保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)管控水平嚴(yán)重滯后，已成為制約商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展的瓶頸，因此在大力推動(dòng)發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)化的同時(shí)，一定要加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)控制，建立行之有效的風(fēng)險(xiǎn)管控體系。
首先，要推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)公司之間的戰(zhàn)略利益聯(lián)盟，積極探索醫(yī)保合作的途徑，爭(zhēng)取建立起一個(gè)政府、保險(xiǎn)公司、醫(yī)院、保戶(hù)“四贏”的醫(yī)保合作模式。保險(xiǎn)公司可以在實(shí)務(wù)中采取各種途徑，如可以對(duì)醫(yī)院實(shí)行公開(kāi)競(jìng)標(biāo)來(lái)選擇合作的定點(diǎn)醫(yī)院，可以不定期地對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療活動(dòng)進(jìn)行抽查等等，以有效控制醫(yī)療費(fèi)用，監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)。
其次，一定要嚴(yán)把承保關(guān)，根據(jù)不同健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的要求，對(duì)被保險(xiǎn)人進(jìn)行嚴(yán)格的體檢，防止逆選擇風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，通過(guò)公司的計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)，掌握被保險(xiǎn)人的健康信息，有針對(duì)性地采取預(yù)防措施及對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者和患者實(shí)施有力監(jiān)督。同時(shí)對(duì)一些長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，還要注意調(diào)整費(fèi)率。
第三，在健康保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)時(shí)，注意引用醫(yī)療費(fèi)用的合理分擔(dān)技術(shù)。如在條款設(shè)計(jì)中恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用除外責(zé)任，規(guī)定合理的免賠額、自負(fù)比例和支付限額等。
最后，理賠時(shí)一定要查清事實(shí)真相，以免發(fā)生騙保事件。理賠時(shí)除了要求被保險(xiǎn)人提供相應(yīng)資料、文件、單證外，還要去被保險(xiǎn)人就醫(yī)的醫(yī)院核查，必要時(shí)還可與公安機(jī)關(guān)合作，以確保公平合理的保險(xiǎn)金給付。
另外，保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)對(duì)健康保險(xiǎn)的監(jiān)管作用也不容忽視，保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)應(yīng)積極探索合理有效的監(jiān)管模式，以保證商業(yè)健康保險(xiǎn)沿著正確的方向發(fā)展。
摘要：2009年，我國(guó)新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革拉開(kāi)了序幕，其對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的影響又將如何?本文分析了醫(yī)療衛(wèi)生體制改革對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)潛力的影響機(jī)制，對(duì)我國(guó)當(dāng)前商業(yè)健康保險(xiǎn)潛力進(jìn)行定量評(píng)估，并對(duì)此次新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的影響作了預(yù)測(cè)，最后就我國(guó)健康保險(xiǎn)監(jiān)管思路調(diào)整給出了建議。
關(guān)鍵詞：保險(xiǎn)市場(chǎng)；商業(yè)健康保險(xiǎn)；市場(chǎng)潛力；醫(yī)療衛(wèi)生體制改革
2009年3月，中共中央、國(guó)務(wù)院頒布了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》)，從而拉開(kāi)了我國(guó)新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的序幕。作為醫(yī)療保障體系的一個(gè)重要組成部分，商業(yè)健康保險(xiǎn)未來(lái)發(fā)展前景如何，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革又對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)監(jiān)管提出什么樣的新要求，本文圍繞這兩個(gè)問(wèn)題進(jìn)行了探討。
一、關(guān)于商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)潛力的認(rèn)識(shí)誤區(qū)
從國(guó)內(nèi)理論研究和經(jīng)營(yíng)實(shí)踐來(lái)看，對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)潛力經(jīng)常存在認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)，其中最常見(jiàn)的是通過(guò)比較我國(guó)和歐美發(fā)達(dá)國(guó)家商業(yè)健康保險(xiǎn)在人身保險(xiǎn)中的業(yè)務(wù)占比或者商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入在衛(wèi)生總費(fèi)用中的占比，從比較差距得出我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展滯后、市場(chǎng)潛力巨大的結(jié)論。不可否認(rèn)，歐美國(guó)家健康保險(xiǎn)經(jīng)過(guò)一百多年的發(fā)展其市場(chǎng)已高度成熟，代表了先進(jìn)水平，其中有許多發(fā)展經(jīng)驗(yàn)非常值得我國(guó)借鑒。然而，將歐美國(guó)家健康保險(xiǎn)市場(chǎng)作為我國(guó)健康保險(xiǎn)發(fā)展坐標(biāo)的認(rèn)識(shí)事實(shí)上脫離了各國(guó)醫(yī)療保障制度背景的差異，這種差異在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相近情況下主要取決于各國(guó)不同的政治思想、社會(huì)價(jià)值、文化理念等因素，而這些因素難有優(yōu)劣之分，且通常處于動(dòng)態(tài)變化過(guò)程中，因此我們不能簡(jiǎn)單地認(rèn)為福利主導(dǎo)型的醫(yī)療保障制度(以英國(guó)為典型)就比市場(chǎng)主導(dǎo)型(以美國(guó)為典型)優(yōu)異，反之亦然。同樣道理，我們也不能簡(jiǎn)單地把某個(gè)或某些國(guó)家的市場(chǎng)作為我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)潛力評(píng)估的基準(zhǔn)。
醫(yī)療保障制度選擇對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的影響主要包括以下兩個(gè)方面：一是不同制度背景下個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)責(zé)任不同，因而商業(yè)健康保險(xiǎn)的市場(chǎng)需求也不同。例如在福利主導(dǎo)型的英國(guó)，2006年私人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例僅為12.7％，國(guó)民絕大部分的醫(yī)療費(fèi)用由政府買(mǎi)單，個(gè)人預(yù)付公攤風(fēng)險(xiǎn)計(jì)劃(Prepaidandrisk-poolingplans，主要是商業(yè)健康險(xiǎn))占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例僅為l％左右；而在市場(chǎng)主導(dǎo)型的美國(guó)，2006年私人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例高達(dá)54，2％，政府主要承擔(dān)老年人(Medicare)、低收入人群(Medicaid)的醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)于其他人群，幾乎所有的醫(yī)療費(fèi)用支出都由私人承擔(dān)，因而商業(yè)健康險(xiǎn)的市場(chǎng)潛力非常大，2006年美國(guó)個(gè)人預(yù)付公攤風(fēng)險(xiǎn)計(jì)劃在衛(wèi)生總費(fèi)用中的占比將近36％。二是制度變遷導(dǎo)致個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)責(zé)任的變化，進(jìn)而造成商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)需求的變化。以英國(guó)為例，私人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例由2000年的19.1％下降到2006年的12.7％，個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)進(jìn)一步減輕，由此導(dǎo)致個(gè)人預(yù)付公攤風(fēng)險(xiǎn)計(jì)劃占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例也由2000年的約3.2％下降到2006年的約1.1％。
如表1所示，總體而言收入水平越高國(guó)家私人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例越低，這主要是因?yàn)樵礁呤杖雵?guó)家的財(cái)政實(shí)力往往也越雄厚，且國(guó)家財(cái)政的“公共”職能也越明確，政府有更強(qiáng)的能力和意愿為國(guó)民提供醫(yī)療保障這一社會(huì)“公共產(chǎn)品”，從而個(gè)人擔(dān)負(fù)的醫(yī)療責(zé)任也較輕。然而，對(duì)個(gè)人責(zé)任的強(qiáng)調(diào)也并不意味著商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)就越發(fā)達(dá)，事實(shí)上個(gè)人責(zé)任在醫(yī)療費(fèi)用融資中可有不同的表現(xiàn)形式，包括個(gè)人“自掏腰包”付費(fèi)、國(guó)家強(qiáng)制儲(chǔ)蓄、購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康險(xiǎn)等。以新加坡為例，醫(yī)療保障以全民保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃(Medisave)為主，政府強(qiáng)制性地把國(guó)民收入的一部分以?xún)?chǔ)蓄個(gè)人公積金的方式轉(zhuǎn)化為保健基金用于未來(lái)的衛(wèi)生支出。2006年新加坡私人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例高達(dá)66.9％，衛(wèi)生費(fèi)用主要由個(gè)人負(fù)擔(dān)，而個(gè)人預(yù)付計(jì)劃占私人衛(wèi)生支出的比例僅為2.9％，商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)份額很小。
二、商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)潛力的決定因素
市場(chǎng)潛力反映了市場(chǎng)容量的大小，根本上取決于消費(fèi)者的潛在需求。而消費(fèi)者購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康險(xiǎn)的主要目的是要轉(zhuǎn)移未來(lái)可能發(fā)生的由私人承擔(dān)的醫(yī)療支出，因而決定商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)潛力的因素主要有兩個(gè)：一是醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)趨勢(shì)。當(dāng)前，有許多因素驅(qū)動(dòng)著全球醫(yī)療費(fèi)用的增加，主要包括：健康優(yōu)先的理念、醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步、不良的生活方式、過(guò)度醫(yī)療化(即把行為問(wèn)題當(dāng)作醫(yī)學(xué)問(wèn)題來(lái)定義和對(duì)待)和人口老齡化等。分析我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用歷史數(shù)據(jù)，人均衛(wèi)生支出由2000年的361.9元增長(zhǎng)到2008年的915元，年均增長(zhǎng)率高達(dá)12.3％。在其他因素不變的情況下，醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)將推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)需求的增加。二是個(gè)人負(fù)擔(dān)責(zé)任的變化。根據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，中國(guó)私人衛(wèi)生支出在衛(wèi)生總支出的比例由2001年的64.4％下降到2007年的54.7％，下降了近10個(gè)百分點(diǎn)，個(gè)人負(fù)擔(dān)責(zé)任不斷減輕，從而將導(dǎo)致全社會(huì)對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)潛在需求的相對(duì)減少。以上兩方面因素共同作用決定了未來(lái)商業(yè)健康保險(xiǎn)的市場(chǎng)潛力大小，由于醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)趨勢(shì)和個(gè)人負(fù)擔(dān)責(zé)任均處于動(dòng)態(tài)變化過(guò)程，因而商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)潛力也是不斷變化的。
三、我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)潛力的靜態(tài)評(píng)估
由于各國(guó)國(guó)情不同，我們很難確定一個(gè)全球范圍適用的理想的個(gè)人實(shí)際衛(wèi)生支出占比。另外，中國(guó)實(shí)行的社會(huì)醫(yī)療保障制度具有很強(qiáng)的特殊性，既不同于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度(以德國(guó)為代表)，也不同于儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)制度(以新加坡為代表)，而是獨(dú)有的社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶(hù)相結(jié)合的醫(yī)療保障制度，該制度實(shí)際上是以上兩種制度的結(jié)合體。因而，關(guān)于個(gè)人實(shí)際衛(wèi)生支出在衛(wèi)生總支出的占比(2006年德國(guó)為13.2％，而新加坡為62.7％)我們也很難從其他國(guó)家或地區(qū)找到合適的參照對(duì)象。若以全球個(gè)人實(shí)際衛(wèi)生支出水平(2006全球個(gè)人實(shí)際衛(wèi)生支出在衛(wèi)生總費(fèi)用中的占比為21％)和2007年我國(guó)衛(wèi)生數(shù)據(jù)推算，我國(guó)個(gè)人實(shí)際衛(wèi)生支出在私人衛(wèi)生支出的占比應(yīng)為38.4％，則商業(yè)健康保險(xiǎn)在私人衛(wèi)生支出的占比應(yīng)為61.6％。按照2007年我國(guó)6175.92億元的私人衛(wèi)生支出計(jì)算，商業(yè)健康保險(xiǎn)的市場(chǎng)潛力約為3800億元，而到2008年我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入僅為585.46億元，僅占潛在市場(chǎng)的15.4％?？梢?jiàn)，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)在醫(yī)療費(fèi)用融資中的比重仍然很低，不僅遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國(guó)家水平，即使和一些發(fā)展中國(guó)家相比，也有很大差距。
四、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革對(duì)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)潛力的動(dòng)態(tài)影響
(一)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)潛力的影響機(jī)制
醫(yī)療衛(wèi)生體制改革對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的影響主要有兩個(gè)方面：
1改革導(dǎo)致個(gè)人醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)責(zé)任的變化，其中影響商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的主要因素包括政府衛(wèi)生投入的大小以及醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)。改革開(kāi)放以來(lái)“醫(yī)療衛(wèi)生體制變革的基本走向是商業(yè)化、市場(chǎng)化”，其結(jié)果是在很長(zhǎng)一段時(shí)間中，政府衛(wèi)生投入比重下降，而個(gè)人比重上升，“看病難、看病貴”成為全社會(huì)的一個(gè)突出問(wèn)題。正是在這樣的背景下，商業(yè)健康保險(xiǎn)日益受到廣大老百姓的青睞，業(yè)務(wù)實(shí)現(xiàn)了飛速發(fā)展。如圖2所示，1998～2003年，除2001年外，各年保費(fèi)增長(zhǎng)率均超過(guò)30％，其中1998、2002、2003年增長(zhǎng)率甚至接近或超過(guò)100％。而近年來(lái)，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)實(shí)力不斷增強(qiáng)，中央及各級(jí)地方政府開(kāi)始加大衛(wèi)生投入力度，相應(yīng)的個(gè)人衛(wèi)生支出比重由2001年的60％下降到2007年的45.2％，個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)大大減輕。受此影響，相對(duì)前段時(shí)間的高速增長(zhǎng)，2004～2007年商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)增長(zhǎng)率又急劇放緩，四年間年均增長(zhǎng)率僅為12％左右。
數(shù)據(jù)來(lái)源：衛(wèi)生總費(fèi)用構(gòu)成數(shù)據(jù)來(lái)源與衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)；健康險(xiǎn)保費(fèi)數(shù)據(jù)來(lái)源于中國(guó)保監(jiān)會(huì)“保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)信息系統(tǒng)”。
醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)方面。幾次的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革均對(duì)醫(yī)療保障問(wèn)題十分重視，1997年的醫(yī)改文件提出“改革城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度”，開(kāi)始建立社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶(hù)相結(jié)合的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度。2003年，衛(wèi)生部、財(cái)政部、農(nóng)業(yè)部聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見(jiàn)》，廣大農(nóng)民也開(kāi)始納入醫(yī)療保障體系。然而，在過(guò)去很長(zhǎng)一段時(shí)間里，醫(yī)療保障的覆蓋面一直非常狹窄。在城鎮(zhèn)，除享受公費(fèi)醫(yī)療的機(jī)關(guān)工作人員之外，醫(yī)療保障僅覆蓋城鎮(zhèn)職工，2006年參保人數(shù)占城鎮(zhèn)總?cè)丝诘谋戎夭坏?0％。在農(nóng)村，2006年新農(nóng)合參保人數(shù)占農(nóng)村人口的比重約55.6％。近年來(lái)，隨著城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障制度的建立以及新農(nóng)合的全面推廣，我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保障覆蓋面大大提高。如圖3所示，我國(guó)無(wú)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的人群在總?cè)丝谥斜戎匾延?003年的77.9％迅速下降至2008年的12.8％，下降幅度高達(dá)65個(gè)百分點(diǎn)。社會(huì)醫(yī)療保障的日益健全使得全社會(huì)個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)大大減輕，在一定程度上減少了人們對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的潛在需求。
2改革影響商業(yè)健康保險(xiǎn)的地位和發(fā)展環(huán)境。南開(kāi)大學(xué)朱銘來(lái)教授認(rèn)為，過(guò)去很長(zhǎng)一段時(shí)間，商業(yè)健康保險(xiǎn)在我國(guó)醫(yī)療保障體制中發(fā)揮的作用不大，其根本原因在于商業(yè)保險(xiǎn)的地位不明確、經(jīng)營(yíng)環(huán)境制約嚴(yán)重。其核心問(wèn)題在于，從制度層面來(lái)看，商業(yè)健康保險(xiǎn)僅僅作為社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)有限的、簡(jiǎn)單的補(bǔ)充，沒(méi)有成為國(guó)家醫(yī)療保障體系中必不可少的重要組成部分。對(duì)此，筆者深表同意。事實(shí)上，在前幾次醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中，無(wú)論是1997年出臺(tái)的《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》，還是2000年出臺(tái)的《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》和2001年出臺(tái)的《關(guān)于農(nóng)村衛(wèi)生改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》，完全未涉及商業(yè)健康保險(xiǎn)，商業(yè)健康保險(xiǎn)作為多層次醫(yī)療保障體系的一部分一直未能在政策層面予以明確，在法律層面更是一片空白。
(二)新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革背景下我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)潛力展望
此次新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的總體目標(biāo)是要為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，是利國(guó)利民的一項(xiàng)重要戰(zhàn)略舉措。然而，就商業(yè)健康保險(xiǎn)行業(yè)自身而言，此次改革的影響亦有兩面性。
1不利影響。新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革方案將“政府主導(dǎo)”作為此次改革的一項(xiàng)基本原則，突出強(qiáng)調(diào)政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生制度中的責(zé)任。國(guó)務(wù)院出臺(tái)的《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009～2011年)》提出，為了實(shí)現(xiàn)改革目標(biāo)，政府將在未來(lái)3年追加8500億元的衛(wèi)生投入，其中中央政府的投入比例將有所提高。醫(yī)療保障制度方面，《意見(jiàn)》提出“到2011年基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民”，到2020年普遍建立“比較健全的醫(yī)療保障體系”，確立了“全民醫(yī)?！钡陌l(fā)展目標(biāo)。另外，近期的五項(xiàng)重點(diǎn)改革更是將“加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)”放在第一的位置。綜上所述，可以預(yù)見(jiàn)隨著政府衛(wèi)生投入的加大和基本醫(yī)療保障的逐步健全，個(gè)人醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)責(zé)任將進(jìn)一步下降。
2有利影響。首先，新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革方案首次突破性地在政策層面對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)地位進(jìn)行了明確，提出“加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系”。其次，改革方案將“積極發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)”予以單獨(dú)強(qiáng)調(diào)，提出“鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開(kāi)發(fā)適應(yīng)不同需要的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，簡(jiǎn)化理賠手續(xù)，方便群眾，滿(mǎn)足多樣化的健康需求?！弊詈?，政策對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)服務(wù)形式作了具體明確，即“鼓勵(lì)企業(yè)和個(gè)人通過(guò)參加商業(yè)保險(xiǎn)及多種形式的補(bǔ)充保險(xiǎn)解決基本醫(yī)療保障之外的需求。在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下，積極提倡以政府購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類(lèi)醫(yī)療保障管理服務(wù)。”
未來(lái)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的市場(chǎng)潛力取決于以上兩方面因素的綜合影響。比較而言，個(gè)人負(fù)擔(dān)責(zé)任的下降趨勢(shì)較為明確，而商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展環(huán)境優(yōu)化對(duì)市場(chǎng)究竟能起到多大的推動(dòng)作用則還有待觀察。然而，可以確定無(wú)疑的是隨著醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)以及人民群眾收入水平的提高，商業(yè)健康保險(xiǎn)的巨大潛在需求將得到釋放，未來(lái)很長(zhǎng)一段時(shí)間我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)規(guī)模將不斷擴(kuò)大。
五、健康保險(xiǎn)監(jiān)管思路的調(diào)整
當(dāng)前我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)規(guī)模與可挖掘市場(chǎng)潛力相比還有很大差距，商業(yè)健康險(xiǎn)在緩解人民群眾“看病難、看病貴”問(wèn)題方面發(fā)揮的作用有待進(jìn)一步發(fā)揮。此次新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革對(duì)醫(yī)療保障體系進(jìn)行了系統(tǒng)規(guī)劃，賦予商業(yè)健康險(xiǎn)更加明確的使命，也對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)提出了新的要求。為了配套醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的順利實(shí)施，有必要對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)的監(jiān)管思路作相應(yīng)調(diào)整。一是轉(zhuǎn)變商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展成效的評(píng)價(jià)方式，突出行業(yè)社會(huì)責(zé)任。監(jiān)管者應(yīng)站在健全整個(gè)醫(yī)療保障體系、解決人民群眾“看病難、看病貴”的宏觀視角和高度考察商業(yè)健康險(xiǎn)作用的發(fā)揮，既要關(guān)注健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的增長(zhǎng)，更要關(guān)注健康險(xiǎn)在擴(kuò)大醫(yī)療保障覆蓋面、降低巨災(zāi)性醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、控制醫(yī)療費(fèi)用、改善國(guó)民健康狀況等方面發(fā)揮的作用。二是完善健康保險(xiǎn)產(chǎn)品和價(jià)格監(jiān)管，突出顧全大局和保護(hù)消費(fèi)者利益。在產(chǎn)品監(jiān)管方面，不僅要關(guān)注商業(yè)健康險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的互補(bǔ)性，還要關(guān)注商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)不合理對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制有效運(yùn)行可能造成的不利影響。當(dāng)前，隨著市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈，一些保險(xiǎn)公司競(jìng)相降低免配額、自付比例甚至取消成本共擔(dān)，而成本共擔(dān)系社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)控制“道德風(fēng)險(xiǎn)”的一個(gè)主要機(jī)制。在價(jià)格監(jiān)管方面，應(yīng)考慮醫(yī)療保障制度變遷對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)定價(jià)因子的影響。三是調(diào)整商業(yè)健康保險(xiǎn)監(jiān)管的重心，著力提升行業(yè)專(zhuān)業(yè)度和服務(wù)水平。此次新一輪的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)提出了更高要求，特別是對(duì)于政府委托業(yè)務(wù)，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦的基本前提是不能降低參保人員的醫(yī)療質(zhì)量，包括醫(yī)療服務(wù)的可及性、醫(yī)療結(jié)算的便利性、健康質(zhì)量改進(jìn)等，監(jiān)管者應(yīng)著重加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)公司專(zhuān)業(yè)度和服務(wù)水平的監(jiān)管。
關(guān)鍵詞：保險(xiǎn)健康
摘要：目前商業(yè)健康保險(xiǎn)正被越來(lái)越多的人接受，成為大家解決醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題的最佳選擇。但是，我國(guó)保險(xiǎn)市場(chǎng)上的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品品種單一，缺乏專(zhuān)業(yè)的經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)和有效的風(fēng)險(xiǎn)控制體系，為了更好地發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)的作用，必須走專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)之路。
人生一世，最寶貴的是生命，但沒(méi)有健康，其他的又何從談起呢?健康保險(xiǎn)在中國(guó)該如何發(fā)展，成為每個(gè)人思考的問(wèn)題。筆者針對(duì)當(dāng)前中國(guó)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)存在的主要問(wèn)題提出了發(fā)展健康險(xiǎn)的一些建議。
一、我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)存在的問(wèn)題
近年來(lái)，我國(guó)的保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展迅速，保費(fèi)收人以超過(guò)30%的速度增長(zhǎng)。與此相反，商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)從建國(guó)到醫(yī)療體制改革之前，幾乎處于停滯狀態(tài)，在醫(yī)療改革之后，才開(kāi)始緩慢發(fā)展，但總體水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于廣大群眾的需求?？偟膩?lái)說(shuō)，我國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)主要存在以下幾個(gè)問(wèn)題:
1.健康保險(xiǎn)品種單一，覆蓋面窄
2003年7月18日，由中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)起草的《健康保險(xiǎn)管理暫行辦法))(草擬)的討論稿中寫(xiě)到:“健康保險(xiǎn)是指以被保險(xiǎn)人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，使被保險(xiǎn)人在疾病或意外事故所致傷害時(shí)發(fā)生的費(fèi)用或損失獲得補(bǔ)償或給付的一種保險(xiǎn)?！边@在中國(guó)是首次對(duì)健康保險(xiǎn)的概念和業(yè)務(wù)范圍作出了明確的規(guī)定。文件中還寫(xiě)到:“健康保險(xiǎn)具體包括疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收人損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)?！蹦壳霸谥袊?guó)保險(xiǎn)市場(chǎng)上健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的種類(lèi)主要包括疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)，而失能收人損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)在國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)市場(chǎng)上幾乎還是空白。
用工制度改革后，公費(fèi)醫(yī)療面日益窄小，個(gè)人支付醫(yī)療費(fèi)用的群體范圍擴(kuò)大，同時(shí)對(duì)醫(yī)院有關(guān)數(shù)據(jù)和全社會(huì)的患病的概率難以掌握，給保險(xiǎn)費(fèi)率的精確計(jì)算帶來(lái)一定的難度。此外，藥品的價(jià)格普遍較高，隨著醫(yī)藥科學(xué)的不斷進(jìn)步，檢測(cè)手段日益改進(jìn)，帶來(lái)昂貴的醫(yī)療費(fèi)用，使商業(yè)保險(xiǎn)望而卻步。盡管這幾年保險(xiǎn)公司也推出了不少新險(xiǎn)種，但也只限在重大疾病，對(duì)覆蓋面較大的疾病險(xiǎn)種還顯得蒼白無(wú)力。另外，因?yàn)橹袊?guó)的人口老齡化問(wèn)題日益嚴(yán)重及中國(guó)的家庭結(jié)構(gòu)倒置，護(hù)理保險(xiǎn)在中國(guó)的發(fā)展前景非常好，但要發(fā)展起來(lái)仍需要相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間;而對(duì)于失能收入損失保險(xiǎn)，是一個(gè)全新的領(lǐng)域，大部分業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為在現(xiàn)階段中國(guó)發(fā)展這種險(xiǎn)種的難度很大，主要障礙是缺乏社會(huì)誠(chéng)信體系，保險(xiǎn)公司很難控制風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)資料顯示，2003年1—7月份，我國(guó)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收人148億元，只占到同期壽險(xiǎn)保費(fèi)收人的8.9%;2000年我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用4764億元，商業(yè)保險(xiǎn)公司的健康保險(xiǎn)賠付額為12.9億元，僅占全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用支出的0.2%，我國(guó)健康保險(xiǎn)覆蓋面之窄是顯而易見(jiàn)的。
2.沒(méi)有專(zhuān)門(mén)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司
首先，從法律規(guī)定上看，沒(méi)有明確界定健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的性質(zhì)。2003年1月1日實(shí)施的修改后的《保險(xiǎn)法》規(guī)定:“同一保險(xiǎn)人不得同時(shí)兼營(yíng)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)和人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù);但是，經(jīng)營(yíng)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司經(jīng)保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)核定，可以經(jīng)營(yíng)短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)和意外傷害保險(xiǎn)業(yè)務(wù)?！边@一規(guī)定改變了原來(lái)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)只能由人身保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)的局面，在一定程度上承認(rèn)了健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)與人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的差異。但是保險(xiǎn)法第九十二條第一款又規(guī)定:“人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，包括人壽保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)?！蔽覈?guó)《保險(xiǎn)法》仍將健康保險(xiǎn)歸為人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的一些基本原則如補(bǔ)償原則、代位原則和分?jǐn)傇瓌t在法律上仍不適用于健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，但實(shí)際上，健康保險(xiǎn)區(qū)別于壽險(xiǎn)，它比壽險(xiǎn)更復(fù)雜，在理賠、定價(jià)、受益等方面要考慮的因素較多，而在某些方面卻與財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有相似之處。
其次，從國(guó)內(nèi)經(jīng)營(yíng)情況看，目前經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的公司，大都是經(jīng)營(yíng)壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的公司，由于對(duì)健康保險(xiǎn)在風(fēng)險(xiǎn)本質(zhì)、精算方法、管理技術(shù)、服務(wù)內(nèi)容等方面與壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的差異性認(rèn)識(shí)不足，從而在經(jīng)營(yíng)行為上表現(xiàn)出對(duì)不同人群的健康保險(xiǎn)需求缺乏認(rèn)真研究，不下功夫開(kāi)發(fā)健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制技術(shù)，不注重建立健康保險(xiǎn)的管理體系和專(zhuān)業(yè)人才隊(duì)伍，而是沿用壽險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)模式和方法在經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)，在與醫(yī)院的合作和管理方面更是缺乏創(chuàng)新。從發(fā)達(dá)國(guó)家的保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)上看，壽險(xiǎn)與健康保險(xiǎn)不能或很少混業(yè)經(jīng)營(yíng)，有的國(guó)家將健康保險(xiǎn)劃為保險(xiǎn)業(yè)的第三產(chǎn)業(yè)，在經(jīng)營(yíng)中與壽險(xiǎn)和財(cái)險(xiǎn)都區(qū)別開(kāi)來(lái)，在精算上要考慮健康保險(xiǎn)的長(zhǎng)期和短期收益、穩(wěn)定及波動(dòng)程度，還有設(shè)計(jì)的復(fù)雜程度。因此，健康保險(xiǎn)是一個(gè)專(zhuān)業(yè)性很強(qiáng)的獨(dú)特領(lǐng)域，應(yīng)有專(zhuān)門(mén)的健康保險(xiǎn)公司來(lái)獨(dú)立經(jīng)營(yíng)。
3.缺乏有效的風(fēng)險(xiǎn)管控體系
長(zhǎng)期以來(lái)，由于公費(fèi)醫(yī)療、勞保制度的存在，“病人看病，家屬、醫(yī)生搭車(chē)，國(guó)家買(mǎi)單”的思想普遍存在，而且根深蒂固，被保險(xiǎn)人很難被帶進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)的消費(fèi)中來(lái)。在這種情況下，被保險(xiǎn)人、醫(yī)療服務(wù)提供者成為擁有共同利益的行為主體，使得保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的費(fèi)用控制很是被動(dòng)。在健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人之間存在著最明顯的信息不對(duì)稱(chēng)，被保險(xiǎn)人對(duì)自己身體健康狀況的了解往往比保險(xiǎn)人更加全面，患有疾病的人比健康的人更加容易購(gòu)買(mǎi)健康保險(xiǎn)，這樣就會(huì)產(chǎn)生逆選擇風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司在核保時(shí)稍有疏忽，就有可能引起非常嚴(yán)重的后果。
另外，投保人和被保險(xiǎn)人的道德風(fēng)險(xiǎn)也經(jīng)常在健康保險(xiǎn)中出現(xiàn)，尤其是在重大疾病保險(xiǎn)中，更有甚者，被保險(xiǎn)人與醫(yī)生串通一氣共同來(lái)欺騙保險(xiǎn)公司以詐取巨額保險(xiǎn)金。同時(shí)由于缺乏對(duì)疾病的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和醫(yī)療技術(shù)壁壘的存在，患者只能被動(dòng)地接受醫(yī)生所提供的醫(yī)療服務(wù)，而作為理性經(jīng)濟(jì)人的醫(yī)生，往往做出更合乎自身利益的選擇，提供過(guò)度的醫(yī)療服務(wù)。這樣肯定會(huì)導(dǎo)致不必要的高額檢查項(xiàng)目、大處方的出現(xiàn)，而且，由于醫(yī)療服務(wù)在我國(guó)已有多年的發(fā)展歷史，醫(yī)療服務(wù)提供者在機(jī)構(gòu)和技術(shù)上的發(fā)展相對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)來(lái)講遠(yuǎn)遠(yuǎn)超前，醫(yī)院有對(duì)醫(yī)療消費(fèi)抉擇的壟斷權(quán)，而商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司很難介入到醫(yī)療服務(wù)當(dāng)中，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用加以監(jiān)督和限制。
4.商業(yè)健康保險(xiǎn)在社會(huì)醫(yī)療保障中的地位不明確，社會(huì)大眾對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)還存在一定的偏差，風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)和健康保障意識(shí)還不強(qiáng)。
為社會(huì)保障重要組成部分，缺乏相應(yīng)的制度保證。保險(xiǎn)公司在承保、理賠核算等經(jīng)營(yíng)過(guò)程中缺乏以應(yīng)有的法律規(guī)章進(jìn)行自我保護(hù)和規(guī)范，有些人可能認(rèn)為商業(yè)健康保險(xiǎn)只是社會(huì)保障體系的補(bǔ)充。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的擴(kuò)展過(guò)程中，各地的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)也不完全統(tǒng)一，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍、保障程度，主管部門(mén)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理力度和把握尺度等方面也有一定的差異，這種不統(tǒng)一為經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的進(jìn)一步發(fā)展帶來(lái)了困難。
當(dāng)然，除此之外，還有一些其他因素，如法律環(huán)境、政策環(huán)境、政府職能的轉(zhuǎn)換、醫(yī)療體制、醫(yī)藥銷(xiāo)售分配、價(jià)格體制等等，都對(duì)健康保險(xiǎn)的發(fā)展構(gòu)成了干擾。
二、對(duì)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的建議
1.明確健康保險(xiǎn)地位，提高社會(huì)公眾對(duì)健康保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)
首先，從法律上界定健康保險(xiǎn)的概念，明確商業(yè)健康保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的界限，認(rèn)識(shí)商業(yè)健康保險(xiǎn)在社會(huì)保障體系中的重要地位。同時(shí)，從財(cái)政上爭(zhēng)取健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的稅收優(yōu)惠;其次，加大宣傳力度，增強(qiáng)民眾風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，用典型事例和客觀的數(shù)字來(lái)進(jìn)一步說(shuō)明論證商業(yè)健康保險(xiǎn)的必要性和重要性。
2.研究市場(chǎng)需求，加大創(chuàng)新力度，完善健康保險(xiǎn)產(chǎn)品體系
健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)營(yíng)發(fā)展需要不斷有新的險(xiǎn)種來(lái)滿(mǎn)足市場(chǎng)需求，各保險(xiǎn)公司應(yīng)在遵循商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)規(guī)律基礎(chǔ)上，以準(zhǔn)確的市場(chǎng)定位確定經(jīng)營(yíng)領(lǐng)域，同時(shí)根據(jù)自身的業(yè)務(wù)規(guī)模和管理水平，積極拓展健康保險(xiǎn)新的業(yè)務(wù)領(lǐng)域，逐步完善健康保險(xiǎn)產(chǎn)品體系。在有條件的地方開(kāi)展試點(diǎn)，積極進(jìn)行產(chǎn)品品種、經(jīng)營(yíng)模式、業(yè)務(wù)管理水平的創(chuàng)新，相關(guān)部門(mén)應(yīng)及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，并進(jìn)行推廣。
具體來(lái)講，在險(xiǎn)種開(kāi)發(fā)方面進(jìn)行市場(chǎng)細(xì)分，提供與不同消費(fèi)群體的健康保障需求相適應(yīng)的產(chǎn)品，重點(diǎn)突出險(xiǎn)種的保障功能，并積極引導(dǎo)消費(fèi)者在購(gòu)買(mǎi)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)應(yīng)著眼于其保障功能?？偟脑瓌t是:對(duì)于低收人、無(wú)保障的人群，提供低價(jià)格、寬范圍、低保障的險(xiǎn)種;對(duì)于享有基本醫(yī)療保障的人群，提供低價(jià)格、窄范圍、高保障的險(xiǎn)種;對(duì)于較富裕的年輕群體，提供價(jià)格與保障程度比例適中、保障期長(zhǎng)、保障范圍有針對(duì)性的險(xiǎn)種;對(duì)于高收入的中年群體提供高價(jià)位、保障全面的保險(xiǎn)產(chǎn)品。對(duì)產(chǎn)品推出的順序問(wèn)題，由于保險(xiǎn)公司在推出健康險(xiǎn)種的前期階段，風(fēng)險(xiǎn)控制技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)的積累尚有一個(gè)過(guò)程，在無(wú)成熟模式可借鑒的前提下，應(yīng)優(yōu)先推出風(fēng)險(xiǎn)較易控制的險(xiǎn)種，以團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、短期健康險(xiǎn)、定額給付型險(xiǎn)種等業(yè)務(wù)為突破口，并可輔之以具有附加值的保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)項(xiàng)目，如開(kāi)發(fā)醫(yī)療保險(xiǎn)救助卡等，減少一些諸如門(mén)診醫(yī)療保險(xiǎn)等費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)型險(xiǎn)種的開(kāi)發(fā)和推廣。當(dāng)保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)控制能力達(dá)到一定水平時(shí)，再逐步擴(kuò)大責(zé)任范圍，增加費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)型險(xiǎn)種的供給和提高賠付限額等。待時(shí)機(jī)成熟后，再適時(shí)推出一些老人護(hù)理保險(xiǎn)、長(zhǎng)期住院保險(xiǎn)等新型險(xiǎn)種。
3．構(gòu)建科學(xué)的專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)體系，走專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)之路
保險(xiǎn)業(yè)界應(yīng)當(dāng)首先從觀念上轉(zhuǎn)變對(duì)健康保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)，明確健康保險(xiǎn)的特殊性，從而才能確保健康保險(xiǎn)的專(zhuān)業(yè)化發(fā)展方向;其次，要設(shè)置專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)，盡快設(shè)立一批專(zhuān)業(yè)的健康保險(xiǎn)公司或在保險(xiǎn)公司內(nèi)部成立專(zhuān)門(mén)的健康保險(xiǎn)部，同時(shí)還要完善各類(lèi)中介管理主體以確保與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的有效合作，建立起完善的專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)體系;最后，從保險(xiǎn)公司內(nèi)部管理上，要完善專(zhuān)業(yè)管理制度體系，建立專(zhuān)業(yè)的精算體系，注重積累精算數(shù)據(jù)，加強(qiáng)精算評(píng)估，科學(xué)厘定產(chǎn)品費(fèi)率，防范產(chǎn)品開(kāi)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，建立專(zhuān)門(mén)的核保核賠體系，制定和實(shí)施健康保險(xiǎn)核保核賠管理制度，加快研發(fā)和推廣健康保險(xiǎn)專(zhuān)用的核保核賠管理手冊(cè)等專(zhuān)業(yè)技術(shù)工具，培養(yǎng)專(zhuān)業(yè)化的經(jīng)營(yíng)管理人才，開(kāi)發(fā)建立健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)化的信息管理系統(tǒng)。
4.建立有效的風(fēng)險(xiǎn)管控制度
在商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)中，風(fēng)險(xiǎn)控制至關(guān)重要，從目前情況看，保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)管控水平嚴(yán)重滯后，已成為制約商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展的瓶頸，因此在大力推動(dòng)發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)化的同時(shí)，一定要加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)控制，建立行之有效的風(fēng)險(xiǎn)管控體系。
首先，要推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)公司之間的戰(zhàn)略利益聯(lián)盟，積極探索醫(yī)保合作的途徑，爭(zhēng)取建立起一個(gè)政府、保險(xiǎn)公司、醫(yī)院、保戶(hù)“四贏”的醫(yī)保合作模式。保險(xiǎn)公司可以在實(shí)務(wù)中采取各種途徑，如可以對(duì)醫(yī)院實(shí)行公開(kāi)競(jìng)標(biāo)來(lái)選擇合作的定點(diǎn)醫(yī)院，可以不定期地對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療活動(dòng)進(jìn)行抽查等等，以有效控制醫(yī)療費(fèi)用，監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)。
其次，一定要嚴(yán)把承保關(guān)，根據(jù)不同健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的要求，對(duì)被保險(xiǎn)人進(jìn)行嚴(yán)格的體檢，防止逆選擇風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，通過(guò)公司的計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)，掌握被保險(xiǎn)人的健康信息，有針對(duì)性地采取預(yù)防措施及對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者和患者實(shí)施有力監(jiān)督。同時(shí)對(duì)一些長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，還要注意調(diào)整費(fèi)率。
第三，在健康保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)時(shí)，注意引用醫(yī)療費(fèi)用的合理分擔(dān)技術(shù)。如在條款設(shè)計(jì)中恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用除外責(zé)任，規(guī)定合理的免賠額、自負(fù)比例和支付限額等。
最后，理賠時(shí)一定要查清事實(shí)真相，以免發(fā)生騙保事件。理賠時(shí)除了要求被保險(xiǎn)人提供相應(yīng)資料、文件、單證外，還要去被保險(xiǎn)人就醫(yī)的醫(yī)院核查，必要時(shí)還可與公安機(jī)關(guān)合作，以確保公平合理的保險(xiǎn)金給付。
另外，保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)對(duì)健康保險(xiǎn)的監(jiān)管作用也不容忽視，保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)應(yīng)積極探索合理有效的監(jiān)管模式，以保證商業(yè)健康保險(xiǎn)沿著正確的方向發(fā)展。
內(nèi)容摘要：隨著我國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)快速健康發(fā)展和人民生活水平不斷提高，人們對(duì)健康越來(lái)越重視，商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)具有巨大的發(fā)展?jié)摿Α５C觀目前國(guó)內(nèi)的健康險(xiǎn)市場(chǎng)，也存在不少問(wèn)題，如產(chǎn)品單一，定價(jià)不合理，保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)控制能力薄弱等。為加快商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，應(yīng)積極探索商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的各種對(duì)策和舉措。
關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)率厘定風(fēng)險(xiǎn)控制專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)
中國(guó)保監(jiān)會(huì)在2000年頒發(fā)的42號(hào)文件中對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)作了這樣的陳述：按保險(xiǎn)責(zé)任，健康保險(xiǎn)分為疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、收入保障保險(xiǎn)。疾病保險(xiǎn)指以疾病發(fā)生為給付條件的保險(xiǎn)；醫(yī)療保險(xiǎn)是指以約定的醫(yī)療費(fèi)用為給付條件的保險(xiǎn)；收入保障保險(xiǎn)是指以因意外傷害、疾病導(dǎo)致收入中斷或減少為給付條件的保險(xiǎn)。
隨著我國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)快速健康發(fā)展和人民生活水平不斷提高，人們對(duì)健康越來(lái)越重視，以“人的健康”為保險(xiǎn)標(biāo)的的健康保險(xiǎn)，存在巨大的發(fā)展空間。據(jù)專(zhuān)家預(yù)測(cè)，我國(guó)健康險(xiǎn)2004到2008年間的市場(chǎng)規(guī)模約為1500億元到3000億元，而2003年健康險(xiǎn)的保費(fèi)收入不到300億元，發(fā)展空間之大令人吃驚。如何探索中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展之路，成為眾多保險(xiǎn)學(xué)者關(guān)注的一個(gè)熱點(diǎn)問(wèn)題。
一、國(guó)內(nèi)商業(yè)健康保險(xiǎn)的現(xiàn)狀及問(wèn)題
上世紀(jì)80年代初，原中國(guó)人民保險(xiǎn)公司開(kāi)始在國(guó)內(nèi)部分地區(qū)試辦商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，1996年以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的推出為契機(jī)，健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)全面展開(kāi)，各公司在原有的重大疾病保險(xiǎn)和附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步開(kāi)發(fā)出住院津貼保險(xiǎn)、住院費(fèi)用保險(xiǎn)和高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)等一系列健康險(xiǎn)產(chǎn)品。據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局和中國(guó)保監(jiān)會(huì)公布的數(shù)據(jù)，健康險(xiǎn)的保費(fèi)收入已從1997年的13.6億元增長(zhǎng)到2002年的104.1億元（見(jiàn)表1）。誘人的數(shù)字背后，卻是一個(gè)效益不容樂(lè)觀的市場(chǎng)。目前，各家公司健康險(xiǎn)的平均賠付率都較高，個(gè)別公司甚至達(dá)到、超過(guò)100%。
綜觀國(guó)內(nèi)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)，存在的主要問(wèn)題有：
產(chǎn)品差異小。盡管目前市場(chǎng)上商業(yè)健康險(xiǎn)險(xiǎn)種已超過(guò)300個(gè)，但整體上講，產(chǎn)品差異性不大，主要是重大疾病定額給付保險(xiǎn)、住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償性保險(xiǎn)和住院津貼等幾類(lèi)，而高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)、收入損失保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、綜合醫(yī)療保險(xiǎn)以及專(zhuān)項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)等在國(guó)外很普遍的險(xiǎn)種幾乎是空白。顯然，健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的效益不佳使保險(xiǎn)公司對(duì)開(kāi)發(fā)新險(xiǎn)種望而卻步，而各家公司也未能在產(chǎn)品差異性上體現(xiàn)出自身的核心競(jìng)爭(zhēng)力。
健康險(xiǎn)產(chǎn)品在費(fèi)率厘定上缺乏科學(xué)性，存在很大的風(fēng)險(xiǎn)隱患。從精算角度來(lái)看，健康險(xiǎn)產(chǎn)品的定價(jià)基礎(chǔ)是疾病發(fā)生率、疾病恢復(fù)率和醫(yī)療費(fèi)用率，此外，不同地區(qū)的疾病發(fā)生情況和醫(yī)療費(fèi)用水平不同，一個(gè)地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)不一定適合另外一個(gè)地區(qū)。我國(guó)健康險(xiǎn)全面開(kāi)展只有不足10年時(shí)間，保險(xiǎn)公司積累的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)不足，精算定價(jià)中的通常做法是借用外國(guó)的數(shù)據(jù)并加以修改，這樣測(cè)試出來(lái)的費(fèi)率必然存在較大的誤差。再者，目前國(guó)外健康險(xiǎn)多為短期品種，長(zhǎng)期險(xiǎn)種幾乎全部采用不保證保險(xiǎn)費(fèi)的設(shè)計(jì)，而目前國(guó)內(nèi)的同類(lèi)產(chǎn)品基本上都保證續(xù)保且保證保險(xiǎn)費(fèi)。隨著社會(huì)和醫(yī)學(xué)的發(fā)展，疾病的種類(lèi)和發(fā)生情況也會(huì)有所變化，目前保險(xiǎn)公司這種不考慮健康險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)時(shí)長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)的做法確實(shí)存在很大的風(fēng)險(xiǎn)隱患。
保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)管控能力薄弱。保險(xiǎn)公司在經(jīng)營(yíng)過(guò)程中，對(duì)健康險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制能力十分薄弱，特別是難以控制醫(yī)療費(fèi)用支出。健康險(xiǎn)不同于普通壽險(xiǎn)，它涉及保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方。目前，保險(xiǎn)公司和醫(yī)院之間沒(méi)有經(jīng)濟(jì)上的共擔(dān)機(jī)制，無(wú)法做到風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享。保險(xiǎn)公司難以介入醫(yī)療服務(wù)選擇的過(guò)程中，無(wú)法認(rèn)定醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容的合理性，也就無(wú)法控制醫(yī)療費(fèi)用的支出。而醫(yī)院由于無(wú)需承擔(dān)任何風(fēng)險(xiǎn)，在自身利益的驅(qū)動(dòng)下，任意增加醫(yī)療費(fèi)用、延長(zhǎng)住院時(shí)間、虛報(bào)醫(yī)療費(fèi)現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，造成保險(xiǎn)公司賠付數(shù)額增大。而保險(xiǎn)公司尚未建立專(zhuān)門(mén)的健康險(xiǎn)核保核賠制度，難以控制逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。
這些問(wèn)題的存在，歸根到底是由于專(zhuān)業(yè)化程度較低造成的。專(zhuān)業(yè)人才匱乏，產(chǎn)品開(kāi)發(fā)技術(shù)落后，風(fēng)險(xiǎn)控制能力薄弱，造成賠付率上升，盈利能力下降，直接影響到保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)的積極性和信心。
二、大力發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的對(duì)策建議
如何對(duì)癥下藥，使商業(yè)健康保險(xiǎn)突破瓶頸大力發(fā)展呢？筆者認(rèn)為可以采取以下措施：
1.國(guó)家應(yīng)進(jìn)一步明確社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)的界限
因?yàn)椋话銇?lái)說(shuō)，社會(huì)保險(xiǎn)只負(fù)責(zé)基本的醫(yī)療保險(xiǎn)，我國(guó)屬于發(fā)展中國(guó)家，國(guó)家財(cái)力非常有限，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)交給商業(yè)保險(xiǎn)公司來(lái)經(jīng)營(yíng)和運(yùn)作；我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)公司一直是經(jīng)營(yíng)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的主體機(jī)構(gòu)，經(jīng)驗(yàn)最豐富，具有人才和技術(shù)優(yōu)勢(shì)；根據(jù)現(xiàn)行法規(guī)，社會(huì)保險(xiǎn)部門(mén)、保險(xiǎn)公司、行業(yè)內(nèi)部等都可以經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)，多個(gè)部門(mén)同時(shí)經(jīng)營(yíng)，各自只注重自己的利益，容易政出多頭，不利于管理，也不利于收集數(shù)據(jù)，不利于精算定價(jià)和產(chǎn)品研發(fā)等。
2.國(guó)家要給予商業(yè)健康保險(xiǎn)更多的優(yōu)惠政策
根據(jù)《企業(yè)年金試行辦法》和《財(cái)政部關(guān)于企業(yè)為職工購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)有關(guān)財(cái)務(wù)處理問(wèn)題的通知》等法規(guī)和文件的規(guī)定，企業(yè)年金保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)都有了一些列支渠道和相應(yīng)的稅收優(yōu)惠政策，但仍不足以對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展產(chǎn)生很大的推動(dòng)作用，因?yàn)閷?duì)經(jīng)濟(jì)效益較好，有能力辦理補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)來(lái)說(shuō)，允許的列支比例太小；社會(huì)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)未覆蓋的人群，如城鎮(zhèn)職工家屬、城市流動(dòng)人口、自由職業(yè)者、學(xué)生、農(nóng)村人口等，沒(méi)有規(guī)定明確的列支渠道，也沒(méi)有相應(yīng)的稅收優(yōu)惠政策；公眾個(gè)人投保商業(yè)健康保險(xiǎn)沒(méi)有給予稅收減免。如果國(guó)家能給予上述優(yōu)惠政策，必將迅速推動(dòng)和促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展。
3.要在保險(xiǎn)公司與各相關(guān)部門(mén)和機(jī)構(gòu)之間建立“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享”機(jī)制
在保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立這種雙贏機(jī)制，會(huì)帶來(lái)諸多有利條件。第一，有利于集合衛(wèi)生部門(mén)、社保部門(mén)、保險(xiǎn)公司等相關(guān)部門(mén)的數(shù)據(jù)，共同建立各類(lèi)數(shù)據(jù)庫(kù)，如投保人數(shù)據(jù)庫(kù)、疾病數(shù)據(jù)庫(kù)、醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)庫(kù)、患者（或被保險(xiǎn)人）數(shù)據(jù)庫(kù)、藥品數(shù)據(jù)庫(kù)等。充分共享的數(shù)據(jù)信息，既便于管理，又便于服務(wù)，更重要的是，全面的信息和數(shù)據(jù)，便于產(chǎn)品的研究和開(kāi)發(fā)，因?yàn)槿狈?jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)是制約商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品研發(fā)的重要因素之一；第二，可以有效防范道德風(fēng)險(xiǎn)，減少諸如客戶(hù)在投保時(shí)不如實(shí)告知、住院醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)作假等問(wèn)題，還可以杜絕或減少醫(yī)患合謀、醫(yī)院?jiǎn)为?dú)作假“謀取”保險(xiǎn)公司利益等行為。
4.加大宣傳力度，提高公眾保險(xiǎn)意識(shí)
目前，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展較慢，除了保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)管理方面的原因外，也確實(shí)存在公眾保險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)的問(wèn)題。目前我國(guó)居民儲(chǔ)蓄存款高達(dá)11萬(wàn)億元，其中相當(dāng)大的比例是用來(lái)防病養(yǎng)老的，但一般公眾都選擇存銀行，而不選擇購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)，這是公眾保險(xiǎn)意識(shí)很弱的一個(gè)明顯表現(xiàn)，但其原因歸根到底還是保險(xiǎn)公司宣傳不到位的問(wèn)題。所以，加大宣傳力度，提高公眾保險(xiǎn)意識(shí)是目前發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的當(dāng)務(wù)之急。
5.加強(qiáng)行業(yè)自律，制止不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)
在團(tuán)體健康險(xiǎn)的展業(yè)中，過(guò)去有些壽險(xiǎn)公司在與其他公司競(jìng)爭(zhēng)時(shí)，往往采用向投保單位領(lǐng)導(dǎo)層贈(zèng)送高額保單、返還高比例手續(xù)費(fèi)、贈(zèng)送汽車(chē)等貴重物品等手段來(lái)?yè)寴I(yè)務(wù)，企業(yè)年金保險(xiǎn)的競(jìng)爭(zhēng)中，采取“零管理費(fèi)”承保的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，這些自殺式的不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)行為，不僅攪亂了市場(chǎng)，而且也損害了保險(xiǎn)公司的自身利益。只有加強(qiáng)行業(yè)自律，規(guī)范市場(chǎng)行為，才能維持商業(yè)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的持續(xù)健康發(fā)展。
6.積極進(jìn)行商業(yè)健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)化運(yùn)作的探索
健康保險(xiǎn)與一般的壽險(xiǎn)險(xiǎn)種相比，至少有兩點(diǎn)不同之處：一是經(jīng)營(yíng)健險(xiǎn)技術(shù)含量高、管理要求高。比如健康保險(xiǎn)的精算，除了要考慮死亡率、利息率和費(fèi)用率三個(gè)因素外，還要考慮疾病發(fā)生率、傷殘發(fā)生率、醫(yī)療價(jià)格、地區(qū)差異等。再如健康保險(xiǎn)的管理不僅涉及到核保、核賠、財(cái)務(wù)、人事管理，還包括醫(yī)務(wù)管理、健康管理等；二是健康保險(xiǎn)覆蓋面廣，涉及人群多。所以，健康險(xiǎn)領(lǐng)域?qū)ΡｋU(xiǎn)公司的專(zhuān)業(yè)化要求是很高的，結(jié)合中國(guó)的實(shí)際情況，可以進(jìn)行的探索有：目前各家公司應(yīng)盡快采取在公司內(nèi)部設(shè)立專(zhuān)門(mén)的健康險(xiǎn)事業(yè)部或建立專(zhuān)業(yè)子公司的經(jīng)營(yíng)模式。由于健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的專(zhuān)業(yè)性、技術(shù)性和復(fù)雜性，保險(xiǎn)公司要對(duì)其進(jìn)行專(zhuān)業(yè)化管理，即在數(shù)據(jù)的收集和積累、產(chǎn)品定價(jià)、利潤(rùn)核算、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法、理賠管理、客戶(hù)服務(wù)內(nèi)容及方式以及與醫(yī)院合作等方面建立相應(yīng)的經(jīng)營(yíng)手段和風(fēng)險(xiǎn)管理方式。在管理體系上，健康險(xiǎn)事業(yè)部或子公司應(yīng)有獨(dú)立的產(chǎn)品開(kāi)發(fā)部門(mén)，負(fù)責(zé)市場(chǎng)調(diào)研、險(xiǎn)種開(kāi)發(fā)設(shè)計(jì)、費(fèi)率厘定、條款擬定；業(yè)務(wù)管理部，負(fù)責(zé)核保理賠、保全等業(yè)務(wù)規(guī)則的制訂、實(shí)施、檢查以及與醫(yī)院的合作和管理；有市場(chǎng)推動(dòng)部，負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)的市場(chǎng)推動(dòng)、激勵(lì)、銷(xiāo)售的策劃、人員的培訓(xùn)以及輔助銷(xiāo)售渠道的開(kāi)拓。這樣，既有利于專(zhuān)業(yè)化管理，又可以共享資源，能提高經(jīng)營(yíng)者的積極性。
隨著中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的不斷成熟，應(yīng)積極探索成立專(zhuān)業(yè)性健康保險(xiǎn)公司的可能性。這種模式可以使公司將全部精力用于健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)營(yíng)，在經(jīng)營(yíng)方式、風(fēng)險(xiǎn)控制方法、精算體系、保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作、經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)的處理、產(chǎn)品設(shè)計(jì)與定價(jià)、產(chǎn)品營(yíng)銷(xiāo)等方面進(jìn)行更加專(zhuān)業(yè)化的研究和嘗試，推動(dòng)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的創(chuàng)新和發(fā)展，進(jìn)而提升我國(guó)健康保險(xiǎn)行業(yè)的專(zhuān)業(yè)化水平。另外，專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司的設(shè)立，將有效促進(jìn)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)，刺激原有保險(xiǎn)公司加快健康險(xiǎn)體系的改造，也有利于與國(guó)際保險(xiǎn)業(yè)接軌，提升我國(guó)健康保險(xiǎn)行業(yè)的經(jīng)營(yíng)水平。因此，在條件成熟的前提下，應(yīng)鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司獨(dú)資成立、或與外資公司合資成立專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司，這是促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)快速發(fā)展的捷徑之一。
編者按：本文主要從澳大利亞的醫(yī)療保障制度簡(jiǎn)介；澳大利亞商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展與政策扶持；“全民醫(yī)保”背景下的商業(yè)健康保險(xiǎn)定位；促進(jìn)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的政策措施進(jìn)行論述。其中，主要包括：目前一個(gè)相當(dāng)完善的社會(huì)福利網(wǎng)絡(luò)已覆蓋全國(guó)各地，社會(huì)福利種類(lèi)多樣而且齊全、澳大利亞的醫(yī)療系統(tǒng)是由聯(lián)邦政府健康保險(xiǎn)委員會(huì)、衛(wèi)生和老齡部、州和地方政府醫(yī)療衛(wèi)生部門(mén)、澳大利亞實(shí)行的是全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度、私人健康保險(xiǎn)是全民健康保險(xiǎn)的重要補(bǔ)充、與之相適應(yīng)的商業(yè)健康保險(xiǎn)制度也正逐步得到發(fā)展、參加私人健康保險(xiǎn)的人數(shù)、比例有了明顯增加、參保者的年齡結(jié)構(gòu)與性別比例得到了優(yōu)化、借鑒澳大利亞的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)進(jìn)行重新定位、在現(xiàn)有醫(yī)院體系框架內(nèi)建立差異化的醫(yī)療服務(wù)層級(jí)、促進(jìn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)的協(xié)調(diào)發(fā)展、國(guó)家應(yīng)當(dāng)為商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展提供政策扶持等，具體請(qǐng)?jiān)斠?jiàn)。
摘要：本文在對(duì)澳大利亞醫(yī)療保障體系分析的基礎(chǔ)上，通過(guò)運(yùn)用實(shí)證研究的方法對(duì)澳大利亞政府促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的三次政策調(diào)整做了深入研究。在此基礎(chǔ)上提出我國(guó)全民醫(yī)保背景下商業(yè)健康保險(xiǎn)的定位與發(fā)展思路。
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)健康保險(xiǎn)全民醫(yī)保
澳大利亞是世界上實(shí)行社會(huì)福利制度最早、最好的國(guó)家之一，1910年開(kāi)始建立社會(huì)福利制度。目前一個(gè)相當(dāng)完善的社會(huì)福利網(wǎng)絡(luò)已覆蓋全國(guó)各地，社會(huì)福利種類(lèi)多樣而且齊全，公民從出生到死亡都可以享受名目繁多的福利津貼。在醫(yī)療福利方面，澳大利亞實(shí)行全民醫(yī)療保健制度，所有公民都必須參加醫(yī)療保險(xiǎn)。并可免費(fèi)在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得基本醫(yī)療服務(wù)。這樣高的醫(yī)療保障福利并沒(méi)有阻礙澳大利亞商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展，有44，9％的澳大利亞人購(gòu)買(mǎi)了商業(yè)健康保險(xiǎn)。當(dāng)前我國(guó)正在建立覆蓋全體公民的醫(yī)療保障體系，即“全民醫(yī)?！?，在這樣的背景下，如何對(duì)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)進(jìn)行定位并促進(jìn)其健康發(fā)展?澳大利亞的經(jīng)驗(yàn)值得我們借鑒。
一、澳大利亞的醫(yī)療保障制度簡(jiǎn)介
澳大利亞的醫(yī)療系統(tǒng)是由聯(lián)邦政府健康保險(xiǎn)委員會(huì)、衛(wèi)生和老齡部、州和地方政府醫(yī)療衛(wèi)生部門(mén)，以及私立健康機(jī)構(gòu)和私人醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)者共同組成。
澳大利亞實(shí)行的是全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度．1973年頒布的《健康保險(xiǎn)法》規(guī)定，每個(gè)公民都有享受同等機(jī)會(huì)的醫(yī)療保險(xiǎn)．每個(gè)居民都必須參加醫(yī)療保險(xiǎn)，所有居民均可免費(fèi)在公立醫(yī)院得到基本醫(yī)療服務(wù)。澳大利亞于1984年2月建立了全民健康保險(xiǎn)制度(Medicare)，通過(guò)全民健康保險(xiǎn)制度和各州的醫(yī)療衛(wèi)生計(jì)戈0，全體澳大利亞公民均可享受公立醫(yī)院的免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)和全科醫(yī)生服務(wù)。全民健康保險(xiǎn)基金一部分來(lái)源于1，5％收入稅，占20％，其余80％來(lái)源于．政府的撥款。目前個(gè)人收入稅比例為：年收入在5萬(wàn)元澳幣以?xún)?nèi)為1．5％；年收入在5萬(wàn)元澳幣以上的為2．5％(不參加私立保險(xiǎn)者)；收入低于一定標(biāo)準(zhǔn)者免征健康保險(xiǎn)收入稅?；镜闹笇?dǎo)思想是“富者多出”和“盡力而為”。國(guó)家為病人支付的費(fèi)用包括：在公立醫(yī)院的看病費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院(包括藥品和飲食)費(fèi)，不包括的費(fèi)用有：牙科、理療和按摩治療、救護(hù)車(chē)服務(wù)等等。結(jié)賬方式通常情況是，開(kāi)業(yè)醫(yī)生和醫(yī)院與政府管理的全民保險(xiǎn)基金統(tǒng)一結(jié)賬。參加全民健康保險(xiǎn)的公民可以獲得一張保險(xiǎn)證(MedicareCard)，病人只需刷卡而不需要付現(xiàn)金。根據(jù)澳大利亞有關(guān)法律規(guī)定．醫(yī)院和診所不能向病人賣(mài)藥，因此，同時(shí)實(shí)行“藥品補(bǔ)貼計(jì)劃”(PBS)，政府每年公布一次PBS的藥品目錄，凡退休者和領(lǐng)取社會(huì)救濟(jì)者(包括子女)在購(gòu)PBS范圍內(nèi)藥品時(shí)，不管藥品實(shí)際價(jià)格多少，每張?zhí)幏礁顿M(fèi)2．6澳元．當(dāng)年支出超過(guò)135．2澳元時(shí)，可領(lǐng)取一張免費(fèi)卡，憑卡在當(dāng)年免費(fèi)購(gòu)藥。對(duì)其余人(包括不參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人)每處方付費(fèi)16澳元，不足16澳元按實(shí)際藥價(jià)支付，當(dāng)年藥費(fèi)支出超過(guò)312．3澳元時(shí)可申請(qǐng)優(yōu)惠卡，當(dāng)年購(gòu)藥時(shí)每處方只付2．6澳元。此外，全民健康保險(xiǎn)還擔(dān)負(fù)著在醫(yī)院外進(jìn)行治療的大部分醫(yī)療費(fèi)用，如看全科醫(yī)生和專(zhuān)家門(mén)診。全民健康保險(xiǎn)負(fù)責(zé)負(fù)擔(dān)這些費(fèi)用的85％。
私人健康保險(xiǎn)是全民健康保險(xiǎn)的重要補(bǔ)充。雖然澳大利亞實(shí)行全民醫(yī)療保險(xiǎn)，但由于《健康保險(xiǎn)法》明文規(guī)定，在公立醫(yī)院就診時(shí)病人無(wú)權(quán)選擇醫(yī)生和病房，也不享受優(yōu)先住院和治療。因此，在澳大利亞，大約有44．9％的居民同時(shí)購(gòu)買(mǎi)私人醫(yī)療保險(xiǎn)。私人保險(xiǎn)形式有兩種：一是單人保險(xiǎn)；一是家庭保險(xiǎn)。私人醫(yī)療保險(xiǎn)只提供醫(yī)院服務(wù)，既可去私立醫(yī)院看病，也可到公立醫(yī)院以自費(fèi)病人身份就醫(yī)，但可選擇醫(yī)生和優(yōu)先住院，政府負(fù)責(zé)支付75％的費(fèi)用。其余由私人健康保險(xiǎn)負(fù)責(zé)。澳大利亞私立醫(yī)院的床位約占所有醫(yī)院床位的四分之一。私立醫(yī)院的開(kāi)業(yè)醫(yī)生為患者提供大多數(shù)無(wú)須住院的治療，他們與領(lǐng)薪醫(yī)生一道，為患者提供多種醫(yī)療服務(wù)。參加商業(yè)健康保險(xiǎn)的澳大利亞人除了可以報(bào)銷(xiāo)投保人在公立醫(yī)院和私立醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)，還償付投保人接受的一系列非醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用，如進(jìn)行理療、看牙科以及購(gòu)買(mǎi)眼鏡的費(fèi)用等全民健康保險(xiǎn)不予報(bào)銷(xiāo)的項(xiàng)目。如一年未使用私立健康保險(xiǎn)基金者，還可獲得獎(jiǎng)勵(lì)。聯(lián)邦政府鼓勵(lì)人們?cè)谑褂冕t(yī)療保健作為主要保障的同時(shí)也參加私人醫(yī)療保險(xiǎn)，以更好地平衡公立醫(yī)院和私立醫(yī)院在整個(gè)衛(wèi)生系統(tǒng)中的作用。
二、澳大利亞商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展與政策扶持
伴隨著澳大利亞全民醫(yī)療保健政策的逐步完善，與之相適應(yīng)的商業(yè)健康保險(xiǎn)制度也正逐步得到發(fā)展。作為全民醫(yī)療保健政策的必要補(bǔ)充，其輔助作用也日益得到體現(xiàn)。澳大利亞的商業(yè)健康保險(xiǎn)起步于上個(gè)世紀(jì)九十年代。從1997年到2001年，澳大利亞商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)歷了三個(gè)主要發(fā)展階段：私人健康保險(xiǎn)激勵(lì)方案(ThePrivateHealthInsuranceIncentivesScheme，以下簡(jiǎn)稱(chēng)PHIIS)、私人健康保險(xiǎn)激勵(lì)法案(ThePrivateHealthInsuranceIn，cen~vesAct，以下簡(jiǎn)稱(chēng)PHIIA)和終生健康保險(xiǎn)計(jì)劃(LifeTime]tealthCover，以下簡(jiǎn)稱(chēng)LTHC)。改革之前，參加商業(yè)健康保險(xiǎn)的人1：3和比例都不是很高，在1997年只有占全部人口的29．7％參加商業(yè)健康保險(xiǎn)。政策改革提高了商業(yè)保險(xiǎn)的參保率，四年之后，也就是2001年，參保人數(shù)增加了400萬(wàn)，參保率達(dá)到了45％。在這三個(gè)改革階段的實(shí)施過(guò)程中，政府的作用無(wú)疑是促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的主要原因。政策采取了一系列相應(yīng)的激勵(lì)措施與政策，并根據(jù)實(shí)施情況即時(shí)進(jìn)行政策調(diào)整，促進(jìn)了澳大利亞商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展。
在第一個(gè)改革階段，即1997年7月份到1999年1月份實(shí)施的私人健康保險(xiǎn)激勵(lì)方案(PHIIS)，國(guó)家制定了三項(xiàng)具體的激勵(lì)措施。該政策針對(duì)不同的收入群體分別采取不同的規(guī)定：人均年收入在3．5萬(wàn)澳元或者家庭年收入在7萬(wàn)澳元以下的個(gè)人，政府會(huì)每年給予25～125澳元不等的補(bǔ)貼，用以支付私人健康保險(xiǎn)費(fèi)用；人均年收入在3．55萬(wàn)澳元或者家庭年收入在7萬(wàn)澳元以上的個(gè)人，政府不再給予補(bǔ)貼；人均年收入在5萬(wàn)澳元以上或者家庭年收入在l0萬(wàn)澳元以上的個(gè)人，如果不參加商業(yè)健康保險(xiǎn)則對(duì)其征收1％的醫(yī)療附加稅。
在第二個(gè)改革階段，即1999年1月份到2000年7月份實(shí)施的私人健康保險(xiǎn)激勵(lì)法案(PHIIA)，國(guó)家制定了兩項(xiàng)具體的激勵(lì)措施。不管收人為多少，政府每年給予30％的補(bǔ)貼來(lái)支付私人健康保險(xiǎn)費(fèi)用；對(duì)高收人群體，即人均年收入在5萬(wàn)澳元以上或者家庭年收入在10萬(wàn)澳元以上的個(gè)人，國(guó)家仍然收取1％的醫(yī)療附加稅。
在第三個(gè)改革階段，即2000年7月份開(kāi)始實(shí)施的終生健康保險(xiǎn)計(jì)劃(LTHC)，用來(lái)提高私人健康保險(xiǎn)的參保率。為了改善風(fēng)險(xiǎn)曲線(xiàn)，確保成員參保的連續(xù)性，國(guó)家制定了四項(xiàng)具體的激勵(lì)措施。30歲之前或者在1999年7月到2000年7月期間參加商業(yè)健康保險(xiǎn)的個(gè)人，政府終生給予低額健康保險(xiǎn)津貼；在2000年7月，年齡為30歲或者以上的個(gè)人國(guó)家每年補(bǔ)貼2％的保費(fèi)，直到補(bǔ)貼至保費(fèi)的70％這個(gè)最高值為止；個(gè)人一旦參加了終生健康保險(xiǎn)計(jì)劃(LTHC)，將有24個(gè)月的停交醫(yī)療附加稅期，24個(gè)月之后該人之前交納的醫(yī)療附加稅將以每年2％的額度逐年累積到該人的家庭津貼里；1934年7月之前出生的人可以免除醫(yī)療附加稅，政府還增加了對(duì)澳大利亞老年人的保費(fèi)補(bǔ)貼：65歲以上的老人可獲得35％補(bǔ)貼，70歲以上的為40％。之前參加私人健康保險(xiǎn)激勵(lì)法案(PHIIA)的人仍然按照原有規(guī)定實(shí)施。
通過(guò)以上三個(gè)階段的改革措施與相關(guān)的政策扶持，澳大利亞的商業(yè)健康保險(xiǎn)取得了較大的發(fā)展，具體表現(xiàn)在參加私人健康保險(xiǎn)的人數(shù)、比例的增加以及年齡結(jié)構(gòu)與性別比例的優(yōu)化。
首先，參加私人健康保險(xiǎn)的人數(shù)、比例有了明顯增加。據(jù)澳大利亞私人健康保險(xiǎn)管理委員會(huì)(PHIAC)和澳大利亞統(tǒng)計(jì)局(ABS)的數(shù)據(jù)，在改革之前的1997年約有776萬(wàn)人參加商業(yè)健康保險(xiǎn)，約占總?cè)丝诘?9．7％，到2001年這一數(shù)字達(dá)到1176萬(wàn)人，占總?cè)丝诒壤s為45％，增長(zhǎng)了15．3％。在政策實(shí)施的短短四年時(shí)間里取得了明顯的成果。
其次，參保者的年齡結(jié)構(gòu)與性別比例得到了優(yōu)化。根據(jù)澳大利亞私人健康保險(xiǎn)管理委員會(huì)(PHIAC)和澳大利亞統(tǒng)計(jì)局(ABS)的不完全統(tǒng)計(jì)，55歲以下的參保人數(shù)占總?cè)丝诒壤鲩L(zhǎng)了16．6％；55—64歲男性女性均增長(zhǎng)了14％；65—74歲男性增長(zhǎng)了7％，女性增長(zhǎng)了5％；75歲及以上男性增長(zhǎng)了1．4％，女性增長(zhǎng)了2．2％。
澳大利亞居民愿意參加私人健康保險(xiǎn)的原因：一是政府給補(bǔ)貼，提高了個(gè)人繳費(fèi)的使用效率，激勵(lì)個(gè)人繳費(fèi)；二是認(rèn)為參加了健康保險(xiǎn)更有安全感，可以解除很多后顧之憂(yōu)。特別是老年人，其身體狀況決定了承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的應(yīng)急成本會(huì)很高；三是認(rèn)為參加了健康保險(xiǎn)可以自由選擇醫(yī)生、避免等候期、服務(wù)質(zhì)量好。但是也有一部分居民至今還沒(méi)參加，他們不參加的原因：一是認(rèn)為參加健康保險(xiǎn)的費(fèi)用高；二是認(rèn)為制度沒(méi)有統(tǒng)一，改革頻繁，沒(méi)有信譽(yù)保證；三是認(rèn)為已經(jīng)有公共醫(yī)療保障，沒(méi)必要參加私人健康保險(xiǎn)；四是有很少一部分人認(rèn)為身體很好．沒(méi)必要參加。
三、“全民醫(yī)?！北尘跋碌纳虡I(yè)健康保險(xiǎn)定位
澳大利亞的全民醫(yī)療保障制度將所有人納入一個(gè)體系中，在這個(gè)體系內(nèi)沒(méi)有城市居民與鄉(xiāng)村居民之分，沒(méi)有公務(wù)人員與非公務(wù)人員之分，更沒(méi)有公務(wù)人員之間的等級(jí)之分。在這個(gè)體系外，也沒(méi)有一個(gè)由國(guó)家公共醫(yī)療資源建立的，為特殊群體服務(wù)的醫(yī)療保障體系。全體人民都在同一個(gè)醫(yī)療保障制度體系內(nèi)，享受統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)及同等的醫(yī)療保障待遇。在經(jīng)歷兩年多的反復(fù)研討和論證后，我國(guó)的新醫(yī)改方案即將浮出水面。盡管醫(yī)改方案的設(shè)計(jì)達(dá)十個(gè)版本之多，但在醫(yī)療保障制度構(gòu)建上有一項(xiàng)基本原則是達(dá)成共識(shí)的，即政府須加大財(cái)政投入力度，努力打造覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系。在此指導(dǎo)思想下，截至2007年末，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)覆蓋1．7億人，7．3億多農(nóng)民參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療，針對(duì)城鎮(zhèn)非從業(yè)人員的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的試點(diǎn)也從今年開(kāi)始在317個(gè)城市全面鋪開(kāi)。澳大利亞與我國(guó)國(guó)情及經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)不一樣，因此所實(shí)施的醫(yī)保模式也不完全一樣。澳大利亞人口少，經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)好，實(shí)行的是全民統(tǒng)一的健康保險(xiǎn)，而我國(guó)人口眾多，經(jīng)濟(jì)還不富裕，實(shí)行的是針對(duì)不同群體分別設(shè)計(jì)的醫(yī)療保險(xiǎn)，但是也基本實(shí)現(xiàn)了全覆蓋，所以全民醫(yī)保是我們改革的價(jià)值取向。在這個(gè)意義上說(shuō)，我國(guó)和澳大利亞有相似之處。因此，澳大利亞在全民健康保險(xiǎn)制度下的商業(yè)健康保險(xiǎn)定位和政策對(duì)我們?nèi)襻t(yī)保模式下的商業(yè)健康保險(xiǎn)政策設(shè)計(jì)具有借鑒意義。
在一個(gè)成熟的保險(xiǎn)市場(chǎng)，商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入占人身保險(xiǎn)保費(fèi)收入的比例一般為30％左右。2006年我國(guó)的這一占比為8．81％；2005年我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用支出7400多億元，同年商業(yè)保險(xiǎn)支出僅18多億元，個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用約5800億元，醫(yī)療費(fèi)用缺口為78．37％；同年商業(yè)健康保險(xiǎn)提供的醫(yī)療費(fèi)用支出僅占全國(guó)醫(yī)療費(fèi)用支出的3％，個(gè)人自付部分的6％。現(xiàn)實(shí)表明，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展嚴(yán)重滯后于經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展的需要，大力發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)是構(gòu)建和諧社會(huì)的必然選擇，全面推進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)制度創(chuàng)新是大力發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的必由之路。
我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展存在著一系列的障礙。首先，在整個(gè)醫(yī)療保障體中，商業(yè)健康保險(xiǎn)的定位長(zhǎng)期以來(lái)處于輔助、附屬的地位，從制度層面來(lái)看，商業(yè)健康保險(xiǎn)只是作為社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，沒(méi)有成為國(guó)家醫(yī)療保障體系的組成部分。在推行全民醫(yī)保之前，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的定位是作為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充來(lái)設(shè)計(jì)的，但是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的推行和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的建立，使得商業(yè)健康保險(xiǎn)的空間逐步縮小。其次，政府未能統(tǒng)籌考慮社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)的協(xié)調(diào)發(fā)展，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)的定位不清，導(dǎo)致的直接結(jié)果是商業(yè)健康保險(xiǎn)可操作的市場(chǎng)空間小，難以充分滿(mǎn)足保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)大數(shù)法則的要求，從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保對(duì)象看，它基本囊括了城市居民中最優(yōu)質(zhì)的投保人資源，他們有相當(dāng)?shù)墓潭ㄊ杖?，年齡結(jié)構(gòu)也比較理想，而商業(yè)保險(xiǎn)公司只能做一些補(bǔ)充險(xiǎn)或是面向沒(méi)有固定工作的人群，風(fēng)險(xiǎn)明顯偏高。第三，社保機(jī)構(gòu)強(qiáng)制推出企業(yè)大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，商業(yè)保險(xiǎn)失去了在健全多層次醫(yī)療保障體系中本應(yīng)由商業(yè)健康保險(xiǎn)來(lái)經(jīng)營(yíng)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
因此，需要借鑒澳大利亞的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)進(jìn)行重新定位。國(guó)務(wù)院《關(guān)于促進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)改革發(fā)展的若干意見(jiàn)》明確了商業(yè)保險(xiǎn)是社會(huì)保障體系的重要組成部分，這是我們對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)定位的基礎(chǔ)。作為醫(yī)療保障制度重要組成部分的商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)在和諧社會(huì)建設(shè)中發(fā)揮應(yīng)有的作用。這是我們對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的基本定位。為此，．整合管理醫(yī)療保障制度，最大化發(fā)揮醫(yī)療保障制度的積極保護(hù)作用，最大化改善全體國(guó)民身心健康狀況，提高全體國(guó)民的生活質(zhì)量和整個(gè)社會(huì)的福利水平，在這樣一個(gè)分析框架下來(lái)尋求促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的政策思路。
四、促進(jìn)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的政策措施
澳大利亞在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋的基礎(chǔ)上，商業(yè)健康保險(xiǎn)也得到了很好的發(fā)展，這主要得益于政府對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的合理定位和政策扶持。政府在建立全民健康保險(xiǎn)的同時(shí)，為商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展留出了足夠的空間。同時(shí)，及時(shí)進(jìn)行改革和政策調(diào)整，通過(guò)政策激勵(lì)，使商業(yè)健康保險(xiǎn)得到了快速發(fā)展，參保率不斷上高。政府鼓勵(lì)人們?cè)谑褂蒙鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)作為主要保障的同時(shí)也參加商業(yè)健康保險(xiǎn)，以更好地平衡公立醫(yī)院和私立醫(yī)院在整個(gè)衛(wèi)生系統(tǒng)中的作用。我國(guó)可以借鑒澳大利亞的經(jīng)驗(yàn)，采取以下商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的政策措施：
1．在現(xiàn)有醫(yī)院體系框架內(nèi)建立差異化的醫(yī)療服務(wù)層級(jí)。需求方面差異化的醫(yī)療保險(xiǎn)和保障體系必須同時(shí)反映在供給方。政府可以考慮加大初級(jí)醫(yī)療體系建設(shè)的投入力度，重新分配目前醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)貼的流向。商業(yè)健康保險(xiǎn)覆蓋的中高收入人群的醫(yī)療需求可以在相當(dāng)程度上由市場(chǎng)力量解決，政府應(yīng)該調(diào)整干預(yù)方向，保證現(xiàn)有的醫(yī)院能夠?yàn)槭鼙Ｕ先巳禾峁┏渥愕尼t(yī)療服務(wù)的同時(shí)，發(fā)展高水平的私立醫(yī)院。公立醫(yī)院主要負(fù)責(zé)基本醫(yī)療，費(fèi)用由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金支付。私立醫(yī)院的費(fèi)用由商業(yè)健康保險(xiǎn)支付。
2．促進(jìn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)的協(xié)調(diào)發(fā)展，有效處理公平與效率問(wèn)題。國(guó)家提供的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)要與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、財(cái)政負(fù)擔(dān)能力相適應(yīng)，主要為中低收入群體提供基本的醫(yī)療保障需求，重點(diǎn)體現(xiàn)社會(huì)公平，努力使各類(lèi)人群享受相同程度的基本醫(yī)療保障?；踞t(yī)療保障以外的需求，應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制的作用，通過(guò)靈活多樣的商業(yè)健康保險(xiǎn)予以解決，充分體現(xiàn)不同經(jīng)濟(jì)收入水平參保者的權(quán)利與義務(wù)對(duì)等的效率問(wèn)題。政府可以將大額醫(yī)療保險(xiǎn)強(qiáng)制從社保機(jī)構(gòu)剝離，交給商業(yè)健康保險(xiǎn)公司來(lái)經(jīng)營(yíng)，同時(shí)發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)拾遺補(bǔ)缺的作用，理論上講，可以用商業(yè)健康保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付線(xiàn)以下、封頂線(xiàn)以上和介于兩者之間需要參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例。但是為了避免基本醫(yī)療保險(xiǎn)的共付機(jī)制遭到破壞，對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)中需要個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)在合理的范圍內(nèi)提供額外保障。
3．國(guó)家應(yīng)當(dāng)為商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展提供政策扶持。這體現(xiàn)在對(duì)參保人的扶持和對(duì)保險(xiǎn)公司的扶持。由于我國(guó)的財(cái)力有限，目前的首要任務(wù)是建立公民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，所以讓政府直接給商業(yè)健康保險(xiǎn)的參保人政府補(bǔ)貼的做法暫時(shí)還不可行，但目前政府可以做的是對(duì)購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)的單位在～定限額內(nèi)允許稅前計(jì)入成本，對(duì)個(gè)人則免繳其購(gòu)買(mǎi)健康險(xiǎn)部分的個(gè)人所得稅，個(gè)人獲取的健康保險(xiǎn)金不征收個(gè)人所得稅；允許使用個(gè)人賬戶(hù)余額購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)，提高個(gè)人賬戶(hù)的利用效率等。對(duì)保險(xiǎn)公司的扶持可以體現(xiàn)在把部分社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用收繳和支付業(yè)務(wù)委托保險(xiǎn)公司管理，對(duì)鼓勵(lì)發(fā)展的健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)免征營(yíng)業(yè)稅和所得稅，甚至給予一定的財(cái)政補(bǔ)貼。
4．充分發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)在農(nóng)村健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的作用。相對(duì)于城市完善福利保障制度而言，農(nóng)村的健康保險(xiǎn)的市場(chǎng)空間巨大。在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障體系中，商業(yè)健康保險(xiǎn)的定位應(yīng)該是：在農(nóng)村健康保險(xiǎn)市場(chǎng)中的主體地位，以及在多層次醫(yī)療保障中的重要支柱。具體措施：培育農(nóng)民的保險(xiǎn)意識(shí)，鼓勵(lì)富裕起來(lái)的農(nóng)民通過(guò)購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)規(guī)避健康風(fēng)險(xiǎn)；在合作醫(yī)療中引入保險(xiǎn)機(jī)制，通過(guò)與保險(xiǎn)公司的合作，使大數(shù)法則和精算技術(shù)在合作醫(yī)療的運(yùn)作中發(fā)揮作用；推進(jìn)農(nóng)村社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的商業(yè)化運(yùn)作，例如太平人壽在江蘇江陰開(kāi)展的政府牽頭、商業(yè)保險(xiǎn)參與運(yùn)作的全市農(nóng)村健康保險(xiǎn)；發(fā)展農(nóng)村補(bǔ)充健康保險(xiǎn)，在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的農(nóng)村，農(nóng)民對(duì)健康和醫(yī)療服務(wù)水平的要求迅速提高，合作醫(yī)療低水平的保障已經(jīng)不能滿(mǎn)足農(nóng)民的需要，可以發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用，滿(mǎn)足人們對(duì)健康保障的差異化需求。
一、樹(shù)立專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)理念
專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)理念是健康險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)非常重要的內(nèi)容。首先，要認(rèn)識(shí)到健康保險(xiǎn)與壽險(xiǎn)、財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)有很大區(qū)別，精算基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)分布不同，定價(jià)方法不同，風(fēng)險(xiǎn)管控不同，必須專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)；其次，經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)不是要控制住所有的風(fēng)險(xiǎn)，而是要知道哪些風(fēng)險(xiǎn)是可以控制的和怎樣去控制，哪些是不可能控制的和怎樣去回避；第三，保險(xiǎn)要做大、做強(qiáng)、做優(yōu)，而健康保險(xiǎn)則以?xún)?yōu)為先，在優(yōu)的基礎(chǔ)上做強(qiáng)、做大，不能盲目要規(guī)模，我們需要的規(guī)模一定是有效益的規(guī)模，否則，必然是“規(guī)模越大，虧損越多”；第四，由于健康險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)和逆選擇的大量存在，所以，不是客戶(hù)需要什么保障，我們就提供什么，對(duì)于該保障的要給予最充分的保障，該控制的要堅(jiān)決控制。
二、采取專(zhuān)業(yè)化組織架構(gòu)
專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)的組織架構(gòu)有多種形式，可以是專(zhuān)業(yè)健康險(xiǎn)公司，也可以是集團(tuán)下的專(zhuān)業(yè)子公司，還可以是公司內(nèi)的一個(gè)業(yè)務(wù)管理系列。
事實(shí)上，各種經(jīng)營(yíng)模式都各有其優(yōu)勢(shì)和不足(見(jiàn)表1)，沒(méi)有適合所有保險(xiǎn)公司的標(biāo)準(zhǔn)模式，保險(xiǎn)公司應(yīng)根據(jù)其市場(chǎng)定位戰(zhàn)略選擇和發(fā)展目標(biāo)選擇適合自己的經(jīng)營(yíng)模式。
當(dāng)然，最有效的組織形式是建立專(zhuān)業(yè)的健康保險(xiǎn)公司。其戰(zhàn)略意義在于：一是專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)的理念不再受干擾，可以高效地科學(xué)決策；二是有利于高素質(zhì)專(zhuān)業(yè)人才的聚集、培養(yǎng)和成長(zhǎng)；三是可以高效率地研發(fā)專(zhuān)門(mén)的風(fēng)險(xiǎn)控制技術(shù)、業(yè)務(wù)流程和信息管理系統(tǒng)；四是有利于形成健康保險(xiǎn)的產(chǎn)品體系，有利于真正以客戶(hù)為中心、真正能滿(mǎn)足不同客戶(hù)多層次的需求；五是有利于適合中國(guó)國(guó)情的商業(yè)健康保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)提供者合作模式的探討。
三、培養(yǎng)專(zhuān)業(yè)化人才隊(duì)伍
商業(yè)健康保險(xiǎn)是一項(xiàng)專(zhuān)業(yè)技術(shù)性強(qiáng)、管理難度大的業(yè)務(wù)，迫切需要一支高素質(zhì)、專(zhuān)業(yè)化的人才隊(duì)伍，如醫(yī)學(xué)技術(shù)人才、精算人才、核保核賠人才、統(tǒng)計(jì)分析人才等。而目前僅靠普通大學(xué)教育是無(wú)法解決健康保險(xiǎn)所需要的復(fù)合型人才的。因此，一是在開(kāi)展健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的同時(shí)，不僅應(yīng)在公司內(nèi)部著重加強(qiáng)對(duì)健康險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)人才的培養(yǎng)，而且，各公司要建立自己的“造血”機(jī)制，建立對(duì)健康險(xiǎn)相關(guān)人員的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)體系，另外，通過(guò)人身保險(xiǎn)從業(yè)人員資格考試體系的平臺(tái)，提升健康保險(xiǎn)管理隊(duì)伍的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)；二是應(yīng)該有計(jì)劃有步驟地從國(guó)外及其他和健康保險(xiǎn)相關(guān)的行業(yè)領(lǐng)域引進(jìn)一批專(zhuān)業(yè)人才，建立起一支能滿(mǎn)足我國(guó)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)需要的復(fù)合型人才。
四、制定專(zhuān)業(yè)化管理制度
一是建立專(zhuān)門(mén)的核保和理賠體系。鑒于健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制特點(diǎn)，各保險(xiǎn)公司應(yīng)建立專(zhuān)門(mén)的健康保險(xiǎn)核保和理賠體系；制定和實(shí)施健康保險(xiǎn)核保人與理賠人的管理辦法；加快研發(fā)和使用健康保險(xiǎn)專(zhuān)用的核保、理賠手冊(cè)等專(zhuān)業(yè)技術(shù)工具。
二是建立專(zhuān)業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)管理制度。各保險(xiǎn)公司一方面要加強(qiáng)內(nèi)控制度的建設(shè)，另一方面應(yīng)編寫(xiě)專(zhuān)門(mén)的健康險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理手冊(cè)和管理指引，明確哪些風(fēng)險(xiǎn)是可以控制的和怎樣去控制，哪些是不可能控制的和怎樣去回避。
三是建立專(zhuān)業(yè)的精算體系。注重積累精算數(shù)據(jù)，加強(qiáng)精算評(píng)估，科學(xué)厘定產(chǎn)品費(fèi)率，防范產(chǎn)品開(kāi)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；要提升精算師在經(jīng)營(yíng)管理中的地位與作用。
四是建立專(zhuān)業(yè)的數(shù)據(jù)分析體系。商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)需要大量的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、嚴(yán)密的精算分析支持。所以，保險(xiǎn)公司應(yīng)加大對(duì)經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)的分析，為精算定價(jià)和產(chǎn)品開(kāi)發(fā)提供支持。
五、建立專(zhuān)業(yè)化信息系統(tǒng)
專(zhuān)業(yè)化的信息管理系統(tǒng)不僅是實(shí)現(xiàn)健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)化運(yùn)作的基礎(chǔ)和平臺(tái)，而且對(duì)健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制和長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展至關(guān)重要。在國(guó)外，專(zhuān)業(yè)健康險(xiǎn)公司都有一套完善的專(zhuān)業(yè)系統(tǒng)平臺(tái)，具有核保、核賠、數(shù)據(jù)分析、后期服務(wù)等諸多強(qiáng)大功能。我國(guó)保險(xiǎn)公司應(yīng)該通過(guò)自主開(kāi)發(fā)或引進(jìn)信息管理系統(tǒng)，建立和完善與健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)相適應(yīng)的信息管理系統(tǒng)，特別是完善健康保險(xiǎn)的核保核賠管理系統(tǒng)和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析系統(tǒng)，滿(mǎn)足業(yè)務(wù)發(fā)展和服務(wù)的需要。
六、進(jìn)行專(zhuān)業(yè)化產(chǎn)品設(shè)計(jì)
目前，4家專(zhuān)業(yè)健康險(xiǎn)公司和所有壽險(xiǎn)公司，大部分產(chǎn)險(xiǎn)公司都在經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)，健康保險(xiǎn)產(chǎn)品數(shù)量超過(guò)300多個(gè)，看上去數(shù)量上很豐富，但實(shí)際上產(chǎn)品多數(shù)雷同，在市場(chǎng)上成氣候的主要是醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)型、重大疾病、附加住院補(bǔ)貼等少數(shù)幾個(gè)產(chǎn)品。保險(xiǎn)消費(fèi)者需求日益多樣化，單一的健康險(xiǎn)產(chǎn)品不能滿(mǎn)足其需求，自然無(wú)法正常發(fā)展。對(duì)保險(xiǎn)公司而言，產(chǎn)品沒(méi)有細(xì)分則意味著風(fēng)險(xiǎn)加大。健康保險(xiǎn)產(chǎn)品是根本，如果沒(méi)有真正滿(mǎn)足市場(chǎng)需求又維護(hù)保險(xiǎn)公司利益的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，那專(zhuān)業(yè)性經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)只能是空談。開(kāi)發(fā)適合市場(chǎng)需求的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，關(guān)系到保險(xiǎn)公司能否在健康保險(xiǎn)體系中發(fā)揮其應(yīng)有的作用，及發(fā)揮作用的程度；關(guān)系到保險(xiǎn)公司能否有效地填補(bǔ)基本健康保險(xiǎn)建立后所留下的商業(yè)空間；關(guān)系到保險(xiǎn)公司是否能長(zhǎng)期、穩(wěn)健地經(jīng)營(yíng)。保險(xiǎn)公司必須就健康保險(xiǎn)產(chǎn)品開(kāi)發(fā)切實(shí)地做好市場(chǎng)調(diào)研、數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)分析等方面的工作。隨著保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)經(jīng)驗(yàn)的積累和外部條件的逐漸成熟，逐步開(kāi)發(fā)在保單中增加保證續(xù)保的條款等內(nèi)容。有條件的公司，要有高瞻遠(yuǎn)矚的戰(zhàn)略規(guī)劃，積極探討目前我國(guó)市場(chǎng)少有但未來(lái)前景廣闊的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)、全球醫(yī)療保險(xiǎn)等險(xiǎn)種的開(kāi)發(fā)。
車(chē)險(xiǎn)的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)值得健康險(xiǎn)借鑒，車(chē)險(xiǎn)產(chǎn)品已經(jīng)從兩年前的大一統(tǒng)費(fèi)率發(fā)展到今天的從人從車(chē)從地域定價(jià)原則，考慮到各種風(fēng)險(xiǎn)隱患，產(chǎn)品高度細(xì)化了。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)不同收取不同的保費(fèi)，這種產(chǎn)品設(shè)計(jì)可以提前識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)，也體現(xiàn)了定價(jià)的公平，不致于讓高風(fēng)險(xiǎn)的投保人驅(qū)逐低風(fēng)險(xiǎn)者。
七、提供專(zhuān)業(yè)化客戶(hù)服務(wù)
健康險(xiǎn)承保的是人的身體機(jī)能，其處于不斷變化中，從承保前的體檢、對(duì)投保人的詢(xún)問(wèn)，到承保過(guò)程中身體的檢查、有關(guān)疾病的防治以及出險(xiǎn)后的理賠等，都需要專(zhuān)業(yè)化的客戶(hù)服務(wù)，其目的也在于控制風(fēng)險(xiǎn)，更好地為被保險(xiǎn)人服務(wù)。
專(zhuān)業(yè)化客戶(hù)服務(wù)除承保時(shí)能夠有效防范風(fēng)險(xiǎn)外，還能提供日常的醫(yī)療診治咨詢(xún)服務(wù)，因?yàn)閷?zhuān)業(yè)、細(xì)致，更能獲得消費(fèi)者的認(rèn)同。現(xiàn)在的健康險(xiǎn)客戶(hù)服務(wù)是粗線(xiàn)條的，只注重出險(xiǎn)后的理賠而缺少承保過(guò)程中的服務(wù)。有了專(zhuān)業(yè)化的客戶(hù)服務(wù)隊(duì)伍，很多風(fēng)險(xiǎn)是可以規(guī)避的，例如對(duì)那些投保長(zhǎng)期健康險(xiǎn)者定期回訪，定期對(duì)某些項(xiàng)目進(jìn)行體檢，這種過(guò)程服務(wù)，對(duì)保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)，能夠化解風(fēng)險(xiǎn)，防患于未然；對(duì)客戶(hù)來(lái)說(shuō)，身體健康是最好的保障。
保險(xiǎn)公司應(yīng)為高端客戶(hù)提供個(gè)性化的重點(diǎn)服務(wù)，為大眾客戶(hù)提供標(biāo)準(zhǔn)化的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。保險(xiǎn)公司應(yīng)針對(duì)高端客戶(hù)對(duì)價(jià)格不太敏感，但對(duì)服務(wù)品質(zhì)要求很高的特點(diǎn)，加大服務(wù)投入，為高端客戶(hù)提供更多附加值服務(wù)，比如為其安排年度體檢、疫苗注射、協(xié)助建立醫(yī)療室、提供小藥箱等，以進(jìn)一步提高客戶(hù)忠誠(chéng)度，增加優(yōu)質(zhì)客戶(hù)的滿(mǎn)意度。
農(nóng)村健康保障困境呼喚商業(yè)健康保險(xiǎn)
我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系的基礎(chǔ)是在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期形成的。20世紀(jì)70年代后期開(kāi)始的經(jīng)濟(jì)改革對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生供給的基本體系提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。目前我國(guó)農(nóng)村地區(qū)農(nóng)產(chǎn)主要采取自費(fèi)醫(yī)療的形式，他們用以規(guī)避健康風(fēng)險(xiǎn)的安全網(wǎng)主要由土地和家庭自我保障、親朋好友互助、商業(yè)保險(xiǎn)、政府和村委會(huì)的救濟(jì)措施構(gòu)成。越來(lái)越多的農(nóng)民無(wú)力承受日益增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用，己成為當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障的突出矛盾。
一方面，農(nóng)民成為幾乎毫無(wú)保障的群體，另一方面，醫(yī)療費(fèi)用的攀升超過(guò)了農(nóng)民實(shí)際平均收入的增長(zhǎng)幅度。1990年到1999年，農(nóng)民平均純收入由686.31元增加到2210.34元，增長(zhǎng)了2.2倍。同期衛(wèi)生部門(mén)統(tǒng)計(jì)的每人次平均門(mén)診費(fèi)用和住院費(fèi)用，分別由10.9元和473.3元增加到79元和2891元，增長(zhǎng)了6.2倍和5.1倍。這樣，農(nóng)村人均醫(yī)療保健支出占人均可支配收入和人均消費(fèi)支出的比重不斷提高，醫(yī)療費(fèi)用的增幅大大超過(guò)了農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)承受能力。
疾病和貧困是一對(duì)孿生兄弟。按照國(guó)際貧困標(biāo)準(zhǔn)，以年人均收入低于900元作為農(nóng)村居民的最低貧困線(xiàn)，1999年我國(guó)農(nóng)村的貧困人口仍然高達(dá)1.2億人，其中50%集中在西部。在農(nóng)村最貧困的農(nóng)產(chǎn)(約占4%)中，50%左右屬于因病致貧或因病返貧。根據(jù)1998年調(diào)查的5萬(wàn)戶(hù)農(nóng)民，貧困率是7%。如果把這些人的醫(yī)療費(fèi)用除去，其凈收入貧困率是10%。也就是說(shuō)醫(yī)療費(fèi)用這一項(xiàng)就使中國(guó)農(nóng)民的貧困率增加了3個(gè)百分點(diǎn)。當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療保障問(wèn)題，不僅僅是一個(gè)道義、公正問(wèn)題，更是一個(gè)需要重視的經(jīng)濟(jì)問(wèn)題。農(nóng)村醫(yī)療保障體系的缺失，削弱了農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的健康發(fā)展，由此導(dǎo)致的農(nóng)民健康水平的下降也在一定程度上影響到我國(guó)勞動(dòng)力素質(zhì)下降。創(chuàng)新農(nóng)村醫(yī)療保障體系顯得尤為必要和迫切。
借助于保險(xiǎn)機(jī)制規(guī)避健康風(fēng)險(xiǎn)是農(nóng)村健康保障體系創(chuàng)新的重要路徑。發(fā)展農(nóng)村健康保險(xiǎn)既可以拓展和帶動(dòng)目前非常薄弱的農(nóng)村保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，又可以服務(wù)于農(nóng)村居民的健康保障，充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和社會(huì)管理職能。
商業(yè)健康保險(xiǎn)在農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療保障體系中的定位
在農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療保障體系中，商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)定位為：在農(nóng)村健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的主體地位，以及在多層次醫(yī)療保障體系中的重要支柱(如圖1所示)。
這種定位具體體現(xiàn)在以下諸多方面：
(一)健康風(fēng)險(xiǎn)管理的示范作用
目前一些富裕起來(lái)的農(nóng)民也往往通過(guò)購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)規(guī)避健康風(fēng)險(xiǎn)。特別值得指出的是，農(nóng)村的中小學(xué)校在很多地區(qū)是最大的投保群體。學(xué)校為所有在校生集體購(gòu)買(mǎi)“學(xué)生平安險(xiǎn)”，包括住院保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)。盡管很多做法有“強(qiáng)制投?！敝?，但客觀上有利于廣大農(nóng)民增強(qiáng)利用保險(xiǎn)機(jī)制規(guī)避健康風(fēng)險(xiǎn)。日漸擴(kuò)張的商業(yè)健康保險(xiǎn)具有健康風(fēng)險(xiǎn)管理示范作用，它可以在當(dāng)前作為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的前導(dǎo)。
(二)在合作醫(yī)療制度中引入保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制
合作醫(yī)療試驗(yàn)陷入困境有很多原因，其中很重要的一條是沒(méi)有很好地貫徹保險(xiǎn)機(jī)制的基本原理和原則。
第一，不符合大數(shù)法則。根據(jù)健康保險(xiǎn)的原理，最有經(jīng)濟(jì)效率的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)方式是在較大的投保人群中，對(duì)發(fā)生頻率較低但治療費(fèi)用較高的疾病進(jìn)行保險(xiǎn)?？墒悄壳暗暮献麽t(yī)療多在村莊一級(jí)試行，對(duì)于資金籌集而言不可能形成具有經(jīng)濟(jì)規(guī)模的投保人群。如果將規(guī)模微小的基金僅用于補(bǔ)償經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)較高的疾病治療費(fèi)用，則因受益面太小而難以保持較高的繳款率。如果將補(bǔ)償重點(diǎn)置于發(fā)生頻率較高但治療費(fèi)用較低的疾病上，受益面雖然較大卻并不經(jīng)濟(jì)，因?yàn)樗葘?dǎo)致較高的管理成本又增加患者的交易費(fèi)用。這種兩難困境在目前推行的合作醫(yī)療制度框架內(nèi)是無(wú)法解決的。因此，深化改革農(nóng)村合作醫(yī)療制度要引入契約共濟(jì)的保險(xiǎn)意識(shí)和保險(xiǎn)制度的運(yùn)行機(jī)制，擴(kuò)大投保人群，不斷提高保障社會(huì)化程度。
第二，缺乏精算技術(shù)的支持。合作醫(yī)療的費(fèi)用籌集、給付水平一般都沒(méi)有經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的、精算意義上的測(cè)算，大多是根據(jù)上年醫(yī)療費(fèi)用支出作簡(jiǎn)單的匡算。但在合作醫(yī)療的實(shí)際運(yùn)行中，投保人的逆選擇、疾病發(fā)生率的不確定性、不同醫(yī)療費(fèi)用控制技術(shù)的運(yùn)用等都會(huì)影響合作醫(yī)療的運(yùn)行效果，使之很難按初始目標(biāo)運(yùn)作。因此，非常有必要在合作醫(yī)療中引入保險(xiǎn)精算，通過(guò)精算技術(shù)，對(duì)資金籌集、基金積累、給付水平等進(jìn)行嚴(yán)格測(cè)算，這是合作醫(yī)療成功運(yùn)行的前提和基礎(chǔ)。
(三)農(nóng)村社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的商業(yè)化運(yùn)作
社會(huì)化的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是農(nóng)村醫(yī)療制度改革的方向和遠(yuǎn)期目標(biāo)，目前我國(guó)正在全面改進(jìn)“福利——風(fēng)險(xiǎn)型”的合作醫(yī)療制度，在原有合作醫(yī)療基礎(chǔ)上實(shí)施市(縣)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))兩級(jí)統(tǒng)籌的大病風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療制度，進(jìn)行社會(huì)化醫(yī)療保險(xiǎn)制度(并與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療制度并軌，實(shí)行城鄉(xiāng)一體)試點(diǎn)工作，逐步推廣。為提高運(yùn)行效率，可以探索商業(yè)化運(yùn)營(yíng)的模式。
如太平洋人壽就在農(nóng)村社會(huì)健康保險(xiǎn)的商業(yè)化運(yùn)作方面進(jìn)行了有益的探索。2001年11月，江蘇江陰開(kāi)展由政府牽頭、商業(yè)保險(xiǎn)參與運(yùn)作的全市性農(nóng)村健康保險(xiǎn)。按照“行政領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)一籌集、征管分離、定額補(bǔ)償、專(zhuān)款專(zhuān)用、收支平衡”原則，商業(yè)保險(xiǎn)公司建立起“以定點(diǎn)醫(yī)院為基礎(chǔ)、醫(yī)保專(zhuān)員為依托、信息技術(shù)為手段”的立體化管理模式。江陰模式的成功運(yùn)作引起包括國(guó)家衛(wèi)生部等相關(guān)部門(mén)的高度重視和普遍關(guān)注，為農(nóng)村社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的商業(yè)化運(yùn)作積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。
(四)農(nóng)村補(bǔ)充健康保險(xiǎn)
另外，在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的農(nóng)村地區(qū)，隨著農(nóng)民人均GDP和收入水平的增長(zhǎng)加快。生活水平的提高，對(duì)健康和醫(yī)療服務(wù)水平的要求迅速提高，人們對(duì)合作醫(yī)療提供的低水平醫(yī)療服務(wù)已不再滿(mǎn)足，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基本保障也難以滿(mǎn)足鄉(xiāng)村工業(yè)化程度中高收入農(nóng)民對(duì)較高質(zhì)量健康服務(wù)的需求。商業(yè)健康保險(xiǎn)作為重要補(bǔ)充，將滿(mǎn)足人們對(duì)健康保障的差異化需求。
(五)作為廣義的“農(nóng)村保險(xiǎn)”來(lái)經(jīng)營(yíng)
法國(guó)安盟保險(xiǎn)公司進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)公司望而卻步的農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)曾引起廣泛關(guān)注。該公司提出的“農(nóng)村保險(xiǎn)”的概念對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)公司在農(nóng)村地區(qū)開(kāi)展健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)頗具啟示意義。
按照安盟公司的界定，所謂“農(nóng)村保險(xiǎn)”是指全面介入農(nóng)村市場(chǎng)，向農(nóng)產(chǎn)提供一攬子的全面保障方案，無(wú)論人身保險(xiǎn)還是財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)，無(wú)論是生活方面還是工作方面，無(wú)論是農(nóng)業(yè)領(lǐng)域還是非農(nóng)業(yè)領(lǐng)域。(如圖2所示)
將農(nóng)村商業(yè)健康保險(xiǎn)作為實(shí)施“農(nóng)村保險(xiǎn)”經(jīng)營(yíng)戰(zhàn)略的有機(jī)組成部分，是發(fā)展農(nóng)村商業(yè)健康保險(xiǎn)的重要發(fā)展思路。
農(nóng)村商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的空間
據(jù)法國(guó)安盟公司2002年9月對(duì)四川省的5個(gè)村莊、江蘇省的3個(gè)村莊、吉林省的2個(gè)村莊的212個(gè)農(nóng)產(chǎn)的調(diào)研，對(duì)40家農(nóng)產(chǎn)的上門(mén)專(zhuān)訪，農(nóng)民對(duì)健康保險(xiǎn)有顯著的需求。(見(jiàn)表)
為深入研究包括商業(yè)健康保險(xiǎn)在內(nèi)的農(nóng)村保險(xiǎn)的需求狀況，我們?cè)陉兾骱透＝▋墒〉?個(gè)縣進(jìn)行了入戶(hù)調(diào)查。調(diào)查表明，盡管目前購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)的農(nóng)民還不多，但被調(diào)查農(nóng)民對(duì)保險(xiǎn)表現(xiàn)出一定的興趣和愿望，而且呈現(xiàn)出多元化的需求傾向。福建的農(nóng)民興趣最大的險(xiǎn)種是養(yǎng)老保險(xiǎn)和健康保險(xiǎn)。如果購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)，有46.7%的人愿意購(gòu)買(mǎi)健康保險(xiǎn)。陜西的農(nóng)民也表現(xiàn)出類(lèi)似的意愿。這表明，目前農(nóng)村存在著很大的購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)的潛力。
我國(guó)農(nóng)村保險(xiǎn)市場(chǎng)存在巨大的潛力。據(jù)測(cè)算，如在20年內(nèi)，我國(guó)農(nóng)村保險(xiǎn)市場(chǎng)水平能達(dá)到目前全國(guó)保險(xiǎn)市場(chǎng)水平(保險(xiǎn)深度為2%)，那么，屆時(shí)農(nóng)村保險(xiǎn)費(fèi)收入將達(dá)到750億元，年平均增長(zhǎng)率為25%左右。由此可見(jiàn)，我國(guó)農(nóng)村商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的潛力同樣很大，特別是經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)的農(nóng)村，市場(chǎng)潛力將首先在一定的條件下得到釋放，潛在的保險(xiǎn)需求易于轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實(shí)的有效需求，開(kāi)發(fā)這些地區(qū)的農(nóng)村商業(yè)健康保險(xiǎn)在經(jīng)濟(jì)上是可行的。因此，如何有效增加農(nóng)村商業(yè)健康保險(xiǎn)的供給，以使?jié)撛诘霓r(nóng)村健康保險(xiǎn)市場(chǎng)早日浮出水面，是值得進(jìn)一步研究的問(wèn)題。
農(nóng)村商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的策略
(一)增加農(nóng)村商業(yè)健康保險(xiǎn)的供給
人們通常認(rèn)為，農(nóng)村保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展滯后的主要原因在于農(nóng)村居民對(duì)保險(xiǎn)的有效需求不足。但調(diào)查結(jié)果表明，盡管農(nóng)民的收入水平較低，風(fēng)險(xiǎn)保障意識(shí)比較落后，但農(nóng)村保險(xiǎn)市場(chǎng)尚沒(méi)有得到很好開(kāi)發(fā)，保險(xiǎn)供給主體缺乏，讓農(nóng)民了解保險(xiǎn)和投保的渠道很少，適合農(nóng)村居民的保險(xiǎn)商品也不多，因而他們的保險(xiǎn)需求還得不到滿(mǎn)足，即目前農(nóng)村保險(xiǎn)供給存在較大的缺口。
目前幾乎所有的保險(xiǎn)公司都把業(yè)務(wù)重點(diǎn)放在大中城市，縣級(jí)支公司的重點(diǎn)也在城鎮(zhèn)。如福建浦城縣的農(nóng)村業(yè)務(wù)只占10%，城鎮(zhèn)業(yè)務(wù)占了90%。這反映了保險(xiǎn)公司對(duì)農(nóng)村保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的認(rèn)識(shí)不統(tǒng)一、重視不夠、投入不足。因此，保險(xiǎn)公司必須重視農(nóng)村商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的培育和開(kāi)發(fā)，改變商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)設(shè)置的不適應(yīng)性，在農(nóng)村開(kāi)辦更多的代辦所和辦事處，開(kāi)拓廣闊的農(nóng)村商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)。
特別值得指出的是，保險(xiǎn)公司開(kāi)拓農(nóng)村商業(yè)健康保險(xiǎn)在戰(zhàn)略上更有深遠(yuǎn)的意義。通過(guò)提供健康保險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司可以有效地帶動(dòng)其他諸多險(xiǎn)種的發(fā)展，從而有利于開(kāi)拓整個(gè)農(nóng)村保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。
(二)積極應(yīng)對(duì)城鄉(xiāng)疾病模式差異
人類(lèi)在20世紀(jì)經(jīng)歷了一次疾病模式的轉(zhuǎn)變，其重要標(biāo)志使非傳染病取代傳染病成為致病和致殘的主要原因以及平均死亡年齡的逐步上升。但中國(guó)在疾病模式轉(zhuǎn)變的過(guò)程中面臨著“不完全的疾病模式轉(zhuǎn)變”，這突出表現(xiàn)在城鄉(xiāng)疾病模式的差異上。城鄉(xiāng)居民疾病模式差異表現(xiàn)在諸多方面：第一，死亡率和預(yù)期壽命的差距。1980年以來(lái)，農(nóng)村地區(qū)人口的死亡率不僅明顯高于城鎮(zhèn)人口，而且出現(xiàn)了上升趨勢(shì)。第二，疾病譜和死因譜的差異。農(nóng)村地區(qū)，尤其是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，居民的患病率及其疾病構(gòu)成、住院原因及其構(gòu)成還是以感染性疾病和營(yíng)養(yǎng)不良癥為主導(dǎo)的疾病模式。以1998年住院病人疾病別住院率及其構(gòu)成為例：在城市地區(qū)，腦血管病、冠心病，高血壓病等慢性疾病是主要的住院原因；在農(nóng)村地區(qū)，痢疾、病毒性肝炎、結(jié)核病、流感等傳染性疾病列入前15位疾病。同時(shí)，受人口老齡化和人口流動(dòng)的影響，農(nóng)村地區(qū)也面臨著疾病譜的變化，一些老年慢性病、新出現(xiàn)疾病(如艾滋病)的發(fā)病率也有所增加。第三，婦幼健康也存在很大差異。第四，危險(xiǎn)因素的差異。在城市地區(qū)，環(huán)境污染、職業(yè)危害以及不良生活方式和行為成為主要的致病因素。而威脅農(nóng)村居民健康的主要因素，則仍然是惡劣的生存環(huán)境、較差的衛(wèi)生條件以及不良的營(yíng)養(yǎng)狀況等，這是與農(nóng)村的地理位置、基礎(chǔ)設(shè)施和收入水平密切相關(guān)的。同時(shí)，由于人口流動(dòng)性增加，職業(yè)傷害和行為方式的致病比例提高，如肺炎、性病、艾滋病等。
城鄉(xiāng)疾病模式存在上述諸多差異，而保險(xiǎn)公司目前的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品卻明顯具有“城市偏好”，不適應(yīng)農(nóng)村疾病模式對(duì)產(chǎn)品的不同需求。因此，保險(xiǎn)公司要針對(duì)農(nóng)村居民疾病模式的特點(diǎn)，積極開(kāi)發(fā)適應(yīng)農(nóng)村不同人群不同需求的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。同時(shí)，保險(xiǎn)公司還要積極參與農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生宣傳、傳染病防治等衛(wèi)生保健工作，促進(jìn)農(nóng)村地區(qū)疾病模式的轉(zhuǎn)變，有效地發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)特有的社會(huì)管理功能。
(三)樹(shù)立良好的信譽(yù)
合作醫(yī)療試驗(yàn)難以成功的一個(gè)重要教訓(xùn)是，組織者出現(xiàn)信譽(yù)危機(jī)。農(nóng)民對(duì)合作醫(yī)療的組織者不太信任，對(duì)合作醫(yī)療制度的公平喪失信心。特別是90年代以來(lái)，農(nóng)村由于亂收費(fèi)、亂集資、亂攤派，干群關(guān)系非常緊張，農(nóng)民對(duì)基層干部發(fā)生信任危機(jī)。一個(gè)信用缺失的機(jī)構(gòu)是不可能組織社區(qū)各方面的資源來(lái)建立健康保健制度的。同樣，保險(xiǎn)公司的信譽(yù)是商業(yè)健康保險(xiǎn)在農(nóng)村能否順利發(fā)展的關(guān)鍵問(wèn)題。
從整體上看，農(nóng)民利用現(xiàn)代保險(xiǎn)機(jī)制轉(zhuǎn)嫁健康風(fēng)險(xiǎn)的意識(shí)還很薄弱，購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)的理念還很脆弱，此時(shí)周?chē)鷧⒓颖ｋU(xiǎn)的人對(duì)保險(xiǎn)以及保險(xiǎn)公司的感性認(rèn)識(shí)將直接影響其購(gòu)買(mǎi)意愿。這個(gè)時(shí)候保險(xiǎn)公司的員工及其營(yíng)銷(xiāo)人員如不能堅(jiān)持誠(chéng)信，不能正確引導(dǎo)農(nóng)民的保險(xiǎn)消費(fèi)，對(duì)保險(xiǎn)公司形象的破壞力也將放大。因此，為了農(nóng)村商業(yè)健康保險(xiǎn)的長(zhǎng)期良性發(fā)展，保險(xiǎn)公司必須切實(shí)提高服務(wù)質(zhì)量，樹(shù)立誠(chéng)信品牌。
國(guó)內(nèi)商業(yè)健康保險(xiǎn)的現(xiàn)狀及問(wèn)題
上世紀(jì)80年代初，原中國(guó)人民保險(xiǎn)公司開(kāi)始在國(guó)內(nèi)部分地區(qū)試辦商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，1996年以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的推出為契機(jī)，健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)全面展開(kāi)，各公司在原有的重大疾病保險(xiǎn)和附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步開(kāi)發(fā)出住院津貼保險(xiǎn)、住院費(fèi)用保險(xiǎn)和高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)等一系列健康險(xiǎn)產(chǎn)品。據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局和中國(guó)保監(jiān)會(huì)公布的數(shù)據(jù)，健康險(xiǎn)的保費(fèi)收入已從1997年的13.6億元增長(zhǎng)到2002年的104.1億元（見(jiàn)表1）。誘人的數(shù)字背后，卻是一個(gè)效益不容樂(lè)觀的市場(chǎng)。目前，各家公司健康險(xiǎn)的平均賠付率都較高，個(gè)別公司甚至達(dá)到、超過(guò)100%。
綜觀國(guó)內(nèi)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)，存在的主要問(wèn)題有：
產(chǎn)品差異小。盡管目前市場(chǎng)上商業(yè)健康險(xiǎn)險(xiǎn)種已超過(guò)300個(gè)，但整體上講，產(chǎn)品差異性不大，主要是重大疾病定額給付保險(xiǎn)、住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償性保險(xiǎn)和住院津貼等幾類(lèi)，而高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)、收入損失保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、綜合醫(yī)療保險(xiǎn)以及專(zhuān)項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)等在國(guó)外很普遍的險(xiǎn)種幾乎是空白。顯然，健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的效益不佳使保險(xiǎn)公司對(duì)開(kāi)發(fā)新險(xiǎn)種望而卻步，而各家公司也未能在產(chǎn)品差異性上體現(xiàn)出自身的核心競(jìng)爭(zhēng)力。
健康險(xiǎn)產(chǎn)品在費(fèi)率厘定上缺乏科學(xué)性，存在很大的風(fēng)險(xiǎn)隱患。從精算角度來(lái)看，健康險(xiǎn)產(chǎn)品的定價(jià)基礎(chǔ)是疾病發(fā)生率、疾病恢復(fù)率和醫(yī)療費(fèi)用率，此外，不同地區(qū)的疾病發(fā)生情況和醫(yī)療費(fèi)用水平不同，一個(gè)地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)不一定適合另外一個(gè)地區(qū)。我國(guó)健康險(xiǎn)全面開(kāi)展只有不足10年時(shí)間，保險(xiǎn)公司積累的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)不足，精算定價(jià)中的通常做法是借用外國(guó)的數(shù)據(jù)并加以修改，這樣測(cè)試出來(lái)的費(fèi)率必然存在較大的誤差。再者，目前國(guó)外健康險(xiǎn)多為短期品種，長(zhǎng)期險(xiǎn)種幾乎全部采用不保證保險(xiǎn)費(fèi)的設(shè)計(jì)，而目前國(guó)內(nèi)的同類(lèi)產(chǎn)品基本上都保證續(xù)保且保證保險(xiǎn)費(fèi)。隨著社會(huì)和醫(yī)學(xué)的發(fā)展，疾病的種類(lèi)和發(fā)生情況也會(huì)有所變化，目前保險(xiǎn)公司這種不考慮健康險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)時(shí)長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)的做法確實(shí)存在很大的風(fēng)險(xiǎn)隱患。
保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)管控能力薄弱。保險(xiǎn)公司在經(jīng)營(yíng)過(guò)程中，對(duì)健康險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制能力十分薄弱，特別是難以控制醫(yī)療費(fèi)用支出。健康險(xiǎn)不同于普通壽險(xiǎn)，它涉及保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方。目前，保險(xiǎn)公司和醫(yī)院之間沒(méi)有經(jīng)濟(jì)上的共擔(dān)機(jī)制，無(wú)法做到風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享。保險(xiǎn)公司難以介入醫(yī)療服務(wù)選擇的過(guò)程中，無(wú)法認(rèn)定醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容的合理性，也就無(wú)法控制醫(yī)療費(fèi)用的支出。而醫(yī)院由于無(wú)需承擔(dān)任何風(fēng)險(xiǎn)，在自身利益的驅(qū)動(dòng)下，任意增加醫(yī)療費(fèi)用、延長(zhǎng)住院時(shí)間、虛報(bào)醫(yī)療費(fèi)現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，造成保險(xiǎn)公司賠付數(shù)額增大。而保險(xiǎn)公司尚未建立專(zhuān)門(mén)的健康險(xiǎn)核保核賠制度，難以控制逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。
這些問(wèn)題的存在，歸根到底是由于專(zhuān)業(yè)化程度較低造成的。專(zhuān)業(yè)人才匱乏，產(chǎn)品開(kāi)發(fā)技術(shù)落后，風(fēng)險(xiǎn)控制能力薄弱，造成賠付率上升，盈利能力下降，直接影響到保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)的積極性和信心。
大力發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的對(duì)策建議
如何對(duì)癥下藥，使商業(yè)健康保險(xiǎn)突破瓶頸大力發(fā)展呢？筆者認(rèn)為可以采取以下措施：
國(guó)家應(yīng)進(jìn)一步明確社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)的界限
因?yàn)椋话銇?lái)說(shuō)，社會(huì)保險(xiǎn)只負(fù)責(zé)基本的醫(yī)療保險(xiǎn)，我國(guó)屬于發(fā)展中國(guó)家，國(guó)家財(cái)力非常有限，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)交給商業(yè)保險(xiǎn)公司來(lái)經(jīng)營(yíng)和運(yùn)作；我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)公司一直是經(jīng)營(yíng)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的主體機(jī)構(gòu)，經(jīng)驗(yàn)最豐富，具有人才和技術(shù)優(yōu)勢(shì)；根據(jù)現(xiàn)行法規(guī)，社會(huì)保險(xiǎn)部門(mén)、保險(xiǎn)公司、行業(yè)內(nèi)部等都可以經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)，多個(gè)部門(mén)同時(shí)經(jīng)營(yíng)，各自只注重自己的利益，容易政出多頭，不利于管理，也不利于收集數(shù)據(jù)，不利于精算定價(jià)和產(chǎn)品研發(fā)等。
國(guó)家要給予商業(yè)健康保險(xiǎn)更多的優(yōu)惠政策
根據(jù)《企業(yè)年金試行辦法》和《財(cái)政部關(guān)于企業(yè)為職工購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)有關(guān)財(cái)務(wù)處理問(wèn)題的通知》等法規(guī)和文件的規(guī)定，企業(yè)年金保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)都有了一些列支渠道和相應(yīng)的稅收優(yōu)惠政策，但仍不足以對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展產(chǎn)生很大的推動(dòng)作用，因?yàn)閷?duì)經(jīng)濟(jì)效益較好，有能力辦理補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)來(lái)說(shuō)，允許的列支比例太??；社會(huì)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)未覆蓋的人群，如城鎮(zhèn)職工家屬、城市流動(dòng)人口、自由職業(yè)者、學(xué)生、農(nóng)村人口等，沒(méi)有規(guī)定明確的列支渠道，也沒(méi)有相應(yīng)的稅收優(yōu)惠政策；公眾個(gè)人投保商業(yè)健康保險(xiǎn)沒(méi)有給予稅收減免。如果國(guó)家能給予上述優(yōu)惠政策，必將迅速推動(dòng)和促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展。
要在保險(xiǎn)公司與各相關(guān)部門(mén)和機(jī)構(gòu)之間建立“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享”機(jī)制
在保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立這種雙贏機(jī)制，會(huì)帶來(lái)諸多有利條件。第一，有利于集合衛(wèi)生部門(mén)、社保部門(mén)、保險(xiǎn)公司等相關(guān)部門(mén)的數(shù)據(jù)，共同建立各類(lèi)數(shù)據(jù)庫(kù)，如投保人數(shù)據(jù)庫(kù)、疾病數(shù)據(jù)庫(kù)、醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)庫(kù)、患者（或被保險(xiǎn)人）數(shù)據(jù)庫(kù)、藥品數(shù)據(jù)庫(kù)等。充分共享的數(shù)據(jù)信息，既便于管理，又便于服務(wù)，更重要的是，全面的信息和數(shù)據(jù)，便于產(chǎn)品的研究和開(kāi)發(fā)，因?yàn)槿狈?jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)是制約商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品研發(fā)的重要因素之一；第二，可以有效防范道德風(fēng)險(xiǎn)，減少諸如客戶(hù)在投保時(shí)不如實(shí)告知、住院醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)作假等問(wèn)題，還可以杜絕或減少醫(yī)患合謀、醫(yī)院?jiǎn)为?dú)作假“謀取”保險(xiǎn)公司利益等行為。
加大宣傳力度，提高公眾保險(xiǎn)意識(shí)
目前，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展較慢，除了保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)管理方面的原因外，也確實(shí)存在公眾保險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)的問(wèn)題。目前我國(guó)居民儲(chǔ)蓄存款高達(dá)11萬(wàn)億元，其中相當(dāng)大的比例是用來(lái)防病養(yǎng)老的，但一般公眾都選擇存銀行，而不選擇購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)，這是公眾保險(xiǎn)意識(shí)很弱的一個(gè)明顯表現(xiàn)，但其原因歸根到底還是保險(xiǎn)公司宣傳不到位的問(wèn)題。所以，加大宣傳力度，提高公眾保險(xiǎn)意識(shí)是目前發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的當(dāng)務(wù)之急。
加強(qiáng)行業(yè)自律，制止不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)
在團(tuán)體健康險(xiǎn)的展業(yè)中，過(guò)去有些壽險(xiǎn)公司在與其他公司競(jìng)爭(zhēng)時(shí)，往往采用向投保單位領(lǐng)導(dǎo)層贈(zèng)送高額保單、返還高比例手續(xù)費(fèi)、贈(zèng)送汽車(chē)等貴重物品等手段來(lái)?yè)寴I(yè)務(wù)，企業(yè)年金保險(xiǎn)的競(jìng)爭(zhēng)中，采取“零管理費(fèi)”承保的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，這些自殺式的不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)行為，不僅攪亂了市場(chǎng)，而且也損害了保險(xiǎn)公司的自身利益。只有加強(qiáng)行業(yè)自律，規(guī)范市場(chǎng)行為，才能維持商業(yè)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的持續(xù)健康發(fā)展。
積極進(jìn)行商業(yè)健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)化運(yùn)作的探索
健康保險(xiǎn)與一般的壽險(xiǎn)險(xiǎn)種相比，至少有兩點(diǎn)不同之處：一是經(jīng)營(yíng)健險(xiǎn)技術(shù)含量高、管理要求高。比如健康保險(xiǎn)的精算，除了要考慮死亡率、利息率和費(fèi)用率三個(gè)因素外，還要考慮疾病發(fā)生率、傷殘發(fā)生率、醫(yī)療價(jià)格、地區(qū)差異等。再如健康保險(xiǎn)的管理不僅涉及到核保、核賠、財(cái)務(wù)、人事管理，還包括醫(yī)務(wù)管理、健康管理等；二是健康保險(xiǎn)覆蓋面廣，涉及人群多。所以，健康險(xiǎn)領(lǐng)域?qū)ΡｋU(xiǎn)公司的專(zhuān)業(yè)化要求是很高的，結(jié)合中國(guó)的實(shí)際情況，可以進(jìn)行的探索有：
目前各家公司應(yīng)盡快采取在公司內(nèi)部設(shè)立專(zhuān)門(mén)的健康險(xiǎn)事業(yè)部或建立專(zhuān)業(yè)子公司的經(jīng)營(yíng)模式。由于健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的專(zhuān)業(yè)性、技術(shù)性和復(fù)雜性，保險(xiǎn)公司要對(duì)其進(jìn)行專(zhuān)業(yè)化管理，即在數(shù)據(jù)的收集和積累、產(chǎn)品定價(jià)、利潤(rùn)核算、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法、理賠管理、客戶(hù)服務(wù)內(nèi)容及方式以及與醫(yī)院合作等方面建立相應(yīng)的經(jīng)營(yíng)手段和風(fēng)險(xiǎn)管理方式。在管理體系上，健康險(xiǎn)事業(yè)部或子公司應(yīng)有獨(dú)立的產(chǎn)品開(kāi)發(fā)部門(mén)，負(fù)責(zé)市場(chǎng)調(diào)研、險(xiǎn)種開(kāi)發(fā)設(shè)計(jì)、費(fèi)率厘定、條款擬定；業(yè)務(wù)管理部，負(fù)責(zé)核保理賠、保全等業(yè)務(wù)規(guī)則的制訂、實(shí)施、檢查以及與醫(yī)院的合作和管理；有市場(chǎng)推動(dòng)部，負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)的市場(chǎng)推動(dòng)、激勵(lì)、銷(xiāo)售的策劃、人員的培訓(xùn)以及輔助銷(xiāo)售渠道的開(kāi)拓。這樣，既有利于專(zhuān)業(yè)化管理，又可以共享資源，能提高經(jīng)營(yíng)者的積極性。
隨著中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的不斷成熟，應(yīng)積極探索成立專(zhuān)業(yè)性健康保險(xiǎn)公司的可能性。這種模式可以使公司將全部精力用于健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)營(yíng)，在經(jīng)營(yíng)方式、風(fēng)險(xiǎn)控制方法、精算體系、保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作、經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)的處理、產(chǎn)品設(shè)計(jì)與定價(jià)、產(chǎn)品營(yíng)銷(xiāo)等方面進(jìn)行更加專(zhuān)業(yè)化的研究和嘗試，推動(dòng)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的創(chuàng)新和發(fā)展，進(jìn)而提升我國(guó)健康保險(xiǎn)行業(yè)的專(zhuān)業(yè)化水平。另外，專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司的設(shè)立，將有效促進(jìn)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)，刺激原有保險(xiǎn)公司加快健康險(xiǎn)體系的改造，也有利于與國(guó)際保險(xiǎn)業(yè)接軌，提升我國(guó)健康保險(xiǎn)行業(yè)的經(jīng)營(yíng)水平。因此，在條件成熟的前提下，應(yīng)鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司獨(dú)資成立、或與外資公司合資成立專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司，這是促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)快速發(fā)展的捷徑之一。
內(nèi)容摘要：隨著我國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)快速健康發(fā)展和人民生活水平不斷提高，人們對(duì)健康越來(lái)越重視，商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)具有巨大的發(fā)展?jié)摿?。但綜觀目前國(guó)內(nèi)的健康險(xiǎn)市場(chǎng)，也存在不少問(wèn)題，如產(chǎn)品單一，定價(jià)不合理，保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)控制能力薄弱等。為加快商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，應(yīng)積極探索商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的各種對(duì)策和舉措。
關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)率厘定風(fēng)險(xiǎn)控制專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)
中國(guó)保監(jiān)會(huì)在2000年頒發(fā)的42號(hào)文件中對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)作了這樣的陳述：按保險(xiǎn)責(zé)任，健康保險(xiǎn)分為疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、收入保障保險(xiǎn)。疾病保險(xiǎn)指以疾病發(fā)生為給付條件的保險(xiǎn)；醫(yī)療保險(xiǎn)是指以約定的醫(yī)療費(fèi)用為給付條件的保險(xiǎn)；收入保障保險(xiǎn)是指以因意外傷害、疾病導(dǎo)致收入中斷或減少為給付條件的保險(xiǎn)。
隨著我國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)快速健康發(fā)展和人民生活水平不斷提高，人們對(duì)健康越來(lái)越重視，以“人的健康”為保險(xiǎn)標(biāo)的的健康保險(xiǎn)，存在巨大的發(fā)展空間。據(jù)專(zhuān)家預(yù)測(cè)，我國(guó)健康險(xiǎn)2004到2008年間的市場(chǎng)規(guī)模約為1500億元到3000億元，而2003年健康險(xiǎn)的保費(fèi)收入不到300億元，發(fā)展空間之大令人吃驚。如何探索中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展之路，成為眾多保險(xiǎn)學(xué)者關(guān)注的一個(gè)熱點(diǎn)問(wèn)題。
國(guó)內(nèi)商業(yè)健康保險(xiǎn)的現(xiàn)狀及問(wèn)題
上世紀(jì)80年代初，原中國(guó)人民保險(xiǎn)公司開(kāi)始在國(guó)內(nèi)部分地區(qū)試辦商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，1996年以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的推出為契機(jī)，健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)全面展開(kāi)，各公司在原有的重大疾病保險(xiǎn)和附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步開(kāi)發(fā)出住院津貼保險(xiǎn)、住院費(fèi)用保險(xiǎn)和高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)等一系列健康險(xiǎn)產(chǎn)品。據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局和中國(guó)保監(jiān)會(huì)公布的數(shù)據(jù)，健康險(xiǎn)的保費(fèi)收入已從1997年的13.6億元增長(zhǎng)到2002年的104.1億元（見(jiàn)表1）。誘人的數(shù)字背后，卻是一個(gè)效益不容樂(lè)觀的市場(chǎng)。目前，各家公司健康險(xiǎn)的平均賠付率都較高，個(gè)別公司甚至達(dá)到、超過(guò)100%。
綜觀國(guó)內(nèi)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)，存在的主要問(wèn)題有：
產(chǎn)品差異小。盡管目前市場(chǎng)上商業(yè)健康險(xiǎn)險(xiǎn)種已超過(guò)300個(gè)，但整體上講，產(chǎn)品差異性不大，主要是重大疾病定額給付保險(xiǎn)、住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償性保險(xiǎn)和住院津貼等幾類(lèi)，而高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)、收入損失保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、綜合醫(yī)療保險(xiǎn)以及專(zhuān)項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)等在國(guó)外很普遍的險(xiǎn)種幾乎是空白。顯然，健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的效益不佳使保險(xiǎn)公司對(duì)開(kāi)發(fā)新險(xiǎn)種望而卻步，而各家公司也未能在產(chǎn)品差異性上體現(xiàn)出自身的核心競(jìng)爭(zhēng)力。
健康險(xiǎn)產(chǎn)品在費(fèi)率厘定上缺乏科學(xué)性，存在很大的風(fēng)險(xiǎn)隱患。從精算角度來(lái)看，健康險(xiǎn)產(chǎn)品的定價(jià)基礎(chǔ)是疾病發(fā)生率、疾病恢復(fù)率和醫(yī)療費(fèi)用率，此外，不同地區(qū)的疾病發(fā)生情況和醫(yī)療費(fèi)用水平不同，一個(gè)地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)不一定適合另外一個(gè)地區(qū)。我國(guó)健康險(xiǎn)全面開(kāi)展只有不足10年時(shí)間，保險(xiǎn)公司積累的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)不足，精算定價(jià)中的通常做法是借用外國(guó)的數(shù)據(jù)并加以修改，這樣測(cè)試出來(lái)的費(fèi)率必然存在較大的誤差。再者，目前國(guó)外健康險(xiǎn)多為短期品種，長(zhǎng)期險(xiǎn)種幾乎全部采用不保證保險(xiǎn)費(fèi)的設(shè)計(jì)，而目前國(guó)內(nèi)的同類(lèi)產(chǎn)品基本上都保證續(xù)保且保證保險(xiǎn)費(fèi)。隨著社會(huì)和醫(yī)學(xué)的發(fā)展，疾病的種類(lèi)和發(fā)生情況也會(huì)有所變化，目前保險(xiǎn)公司這種不考慮健康險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)時(shí)長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)的做法確實(shí)存在很大的風(fēng)險(xiǎn)隱患。
保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)管控能力薄弱。保險(xiǎn)公司在經(jīng)營(yíng)過(guò)程中，對(duì)健康險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制能力十分薄弱，特別是難以控制醫(yī)療費(fèi)用支出。健康險(xiǎn)不同于普通壽險(xiǎn)，它涉及保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方。目前，保險(xiǎn)公司和醫(yī)院之間沒(méi)有經(jīng)濟(jì)上的共擔(dān)機(jī)制，無(wú)法做到風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享。保險(xiǎn)公司難以介入醫(yī)療服務(wù)選擇的過(guò)程中，無(wú)法認(rèn)定醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容的合理性，也就無(wú)法控制醫(yī)療費(fèi)用的支出。而醫(yī)院由于無(wú)需承擔(dān)任何風(fēng)險(xiǎn)，在自身利益的驅(qū)動(dòng)下，任意增加醫(yī)療費(fèi)用、延長(zhǎng)住院時(shí)間、虛報(bào)醫(yī)療費(fèi)現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，造成保險(xiǎn)公司賠付數(shù)額增大。而保險(xiǎn)公司尚未建立專(zhuān)門(mén)的健康險(xiǎn)核保核賠制度，難以控制逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。
這些問(wèn)題的存在，歸根到底是由于專(zhuān)業(yè)化程度較低造成的。專(zhuān)業(yè)人才匱乏，產(chǎn)品開(kāi)發(fā)技術(shù)落后，風(fēng)險(xiǎn)控制能力薄弱，造成賠付率上升，盈利能力下降，直接影響到保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)的積極性和信心。
大力發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的對(duì)策建議
如何對(duì)癥下藥，使商業(yè)健康保險(xiǎn)突破瓶頸大力發(fā)展呢？筆者認(rèn)為可以采取以下措施：
國(guó)家應(yīng)進(jìn)一步明確社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)的界限
因?yàn)?，一般?lái)說(shuō)，社會(huì)保險(xiǎn)只負(fù)責(zé)基本的醫(yī)療保險(xiǎn)，我國(guó)屬于發(fā)展中國(guó)家，國(guó)家財(cái)力非常有限，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)交給商業(yè)保險(xiǎn)公司來(lái)經(jīng)營(yíng)和運(yùn)作；我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)公司一直是經(jīng)營(yíng)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的主體機(jī)構(gòu)，經(jīng)驗(yàn)最豐富，具有人才和技術(shù)優(yōu)勢(shì)；根據(jù)現(xiàn)行法規(guī)，社會(huì)保險(xiǎn)部門(mén)、保險(xiǎn)公司、行業(yè)內(nèi)部等都可以經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)，多個(gè)部門(mén)同時(shí)經(jīng)營(yíng)，各自只注重自己的利益，容易政出多頭，不利于管理，也不利于收集數(shù)據(jù)，不利于精算定價(jià)和產(chǎn)品研發(fā)等。
國(guó)家要給予商業(yè)健康保險(xiǎn)更多的優(yōu)惠政策
根據(jù)《企業(yè)年金試行辦法》和《財(cái)政部關(guān)于企業(yè)為職工購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)有關(guān)財(cái)務(wù)處理問(wèn)題的通知》等法規(guī)和文件的規(guī)定，企業(yè)年金保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)都有了一些列支渠道和相應(yīng)的稅收優(yōu)惠政策，但仍不足以對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展產(chǎn)生很大的推動(dòng)作用，因?yàn)閷?duì)經(jīng)濟(jì)效益較好，有能力辦理補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)來(lái)說(shuō)，允許的列支比例太?。簧鐣?huì)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)未覆蓋的人群，如城鎮(zhèn)職工家屬、城市流動(dòng)人口、自由職業(yè)者、學(xué)生、農(nóng)村人口等，沒(méi)有規(guī)定明確的列支渠道，也沒(méi)有相應(yīng)的稅收優(yōu)惠政策；公眾個(gè)人投保商業(yè)健康保險(xiǎn)沒(méi)有給予稅收減免。如果國(guó)家能給予上述優(yōu)惠政策，必將迅速推動(dòng)和促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展。
要在保險(xiǎn)公司與各相關(guān)部門(mén)和機(jī)構(gòu)之間建立“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享”機(jī)制
在保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立這種雙贏機(jī)制，會(huì)帶來(lái)諸多有利條件。第一，有利于集合衛(wèi)生部門(mén)、社保部門(mén)、保險(xiǎn)公司等相關(guān)部門(mén)的數(shù)據(jù)，共同建立各類(lèi)數(shù)據(jù)庫(kù)，如投保人數(shù)據(jù)庫(kù)、疾病數(shù)據(jù)庫(kù)、醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)庫(kù)、患者（或被保險(xiǎn)人）數(shù)據(jù)庫(kù)、藥品數(shù)據(jù)庫(kù)等。充分共享的數(shù)據(jù)信息，既便于管理，又便于服務(wù)，更重要的是，全面的信息和數(shù)據(jù)，便于產(chǎn)品的研究和開(kāi)發(fā)，因?yàn)槿狈?jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)是制約商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品研發(fā)的重要因素之一；第二，可以有效防范道德風(fēng)險(xiǎn)，減少諸如客戶(hù)在投保時(shí)不如實(shí)告知、住院醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)作假等問(wèn)題，還可以杜絕或減少醫(yī)患合謀、醫(yī)院?jiǎn)为?dú)作假“謀取”保險(xiǎn)公司利益等行為。
加大宣傳力度，提高公眾保險(xiǎn)意識(shí)
目前，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展較慢，除了保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)管理方面的原因外，也確實(shí)存在公眾保險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)的問(wèn)題。目前我國(guó)居民儲(chǔ)蓄存款高達(dá)11萬(wàn)億元，其中相當(dāng)大的比例是用來(lái)防病養(yǎng)老的，但一般公眾都選擇存銀行，而不選擇購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)，這是公眾保險(xiǎn)意識(shí)很弱的一個(gè)明顯表現(xiàn)，但其原因歸根到底還是保險(xiǎn)公司宣傳不到位的問(wèn)題。所以，加大宣傳力度，提高公眾保險(xiǎn)意識(shí)是目前發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的當(dāng)務(wù)之急。
加強(qiáng)行業(yè)自律，制止不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)
在團(tuán)體健康險(xiǎn)的展業(yè)中，過(guò)去有些壽險(xiǎn)公司在與其他公司競(jìng)爭(zhēng)時(shí)，往往采用向投保單位領(lǐng)導(dǎo)層贈(zèng)送高額保單、返還高比例手續(xù)費(fèi)、贈(zèng)送汽車(chē)等貴重物品等手段來(lái)?yè)寴I(yè)務(wù)，企業(yè)年金保險(xiǎn)的競(jìng)爭(zhēng)中，采取“零管理費(fèi)”承保的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，這些自殺式的不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)行為，不僅攪亂了市場(chǎng)，而且也損害了保險(xiǎn)公司的自身利益。只有加強(qiáng)行業(yè)自律，規(guī)范市場(chǎng)行為，才能維持商業(yè)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的持續(xù)健康發(fā)展。
積極進(jìn)行商業(yè)健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)化運(yùn)作的探索
健康保險(xiǎn)與一般的壽險(xiǎn)險(xiǎn)種相比，至少有兩點(diǎn)不同之處：一是經(jīng)營(yíng)健險(xiǎn)技術(shù)含量高、管理要求高。比如健康保險(xiǎn)的精算，除了要考慮死亡率、利息率和費(fèi)用率三個(gè)因素外，還要考慮疾病發(fā)生率、傷殘發(fā)生率、醫(yī)療價(jià)格、地區(qū)差異等。再如健康保險(xiǎn)的管理不僅涉及到核保、核賠、財(cái)務(wù)、人事管理，還包括醫(yī)務(wù)管理、健康管理等；二是健康保險(xiǎn)覆蓋面廣，涉及人群多。所以，健康險(xiǎn)領(lǐng)域?qū)ΡｋU(xiǎn)公司的專(zhuān)業(yè)化要求是很高的，結(jié)合中國(guó)的實(shí)際情況，可以進(jìn)行的探索有：
目前各家公司應(yīng)盡快采取在公司內(nèi)部設(shè)立專(zhuān)門(mén)的健康險(xiǎn)事業(yè)部或建立專(zhuān)業(yè)子公司的經(jīng)營(yíng)模式。由于健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的專(zhuān)業(yè)性、技術(shù)性和復(fù)雜性，保險(xiǎn)公司要對(duì)其進(jìn)行專(zhuān)業(yè)化管理，即在數(shù)據(jù)的收集和積累、產(chǎn)品定價(jià)、利潤(rùn)核算、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法、理賠管理、客戶(hù)服務(wù)內(nèi)容及方式以及與醫(yī)院合作等方面建立相應(yīng)的經(jīng)營(yíng)手段和風(fēng)險(xiǎn)管理方式。在管理體系上，健康險(xiǎn)事業(yè)部或子公司應(yīng)有獨(dú)立的產(chǎn)品開(kāi)發(fā)部門(mén)，負(fù)責(zé)市場(chǎng)調(diào)研、險(xiǎn)種開(kāi)發(fā)設(shè)計(jì)、費(fèi)率厘定、條款擬定；業(yè)務(wù)管理部，負(fù)責(zé)核保理賠、保全等業(yè)務(wù)規(guī)則的制訂、實(shí)施、檢查以及與醫(yī)院的合作和管理；有市場(chǎng)推動(dòng)部，負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)的市場(chǎng)推動(dòng)、激勵(lì)、銷(xiāo)售的策劃、人員的培訓(xùn)以及輔助銷(xiāo)售渠道的開(kāi)拓。這樣，既有利于專(zhuān)業(yè)化管理，又可以共享資源，能提高經(jīng)營(yíng)者的積極性。
隨著中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的不斷成熟，應(yīng)積極探索成立專(zhuān)業(yè)性健康保險(xiǎn)公司的可能性。這種模式可以使公司將全部精力用于健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)營(yíng)，在經(jīng)營(yíng)方式、風(fēng)險(xiǎn)控制方法、精算體系、保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作、經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)的處理、產(chǎn)品設(shè)計(jì)與定價(jià)、產(chǎn)品營(yíng)銷(xiāo)等方面進(jìn)行更加專(zhuān)業(yè)化的研究和嘗試，推動(dòng)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的創(chuàng)新和發(fā)展，進(jìn)而提升我國(guó)健康保險(xiǎn)行業(yè)的專(zhuān)業(yè)化水平。另外，專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司的設(shè)立，將有效促進(jìn)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)，刺激原有保險(xiǎn)公司加快健康險(xiǎn)體系的改造，也有利于與國(guó)際保險(xiǎn)業(yè)接軌，提升我國(guó)健康保險(xiǎn)行業(yè)的經(jīng)營(yíng)水平。因此，在條件成熟的前提下，應(yīng)鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司獨(dú)資成立、或與外資公司合資成立專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司，這是促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)快速發(fā)展的捷徑之一。
摘 要：目的 構(gòu)建商業(yè)健康保險(xiǎn)供需影響因素的多級(jí)遞階結(jié)構(gòu)模型，并識(shí)別各影響因素間的作用關(guān)系與傳導(dǎo)環(huán)路，旨在促進(jìn)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展，為完善我國(guó)的醫(yī)療保障制度提供理論支持。方法 采用解釋結(jié)構(gòu)模型方法。結(jié)果 影響商業(yè)健康保險(xiǎn)供需體系的直接因素是“保險(xiǎn)防范意識(shí)”，牽制商業(yè)健康保險(xiǎn)供需體系的潛在因素是“年齡結(jié)構(gòu)”，最基礎(chǔ)因素是“教育水平”和“國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值”。同時(shí)，各影響因素彼此存在著交互遞階效應(yīng)，并聚積成“城鎮(zhèn)化水平、保險(xiǎn)政策和家庭支出結(jié)構(gòu)”三個(gè)節(jié)點(diǎn)要素。結(jié)論 平衡商業(yè)健康保險(xiǎn)供需體系需打牢教育及經(jīng)濟(jì)的基礎(chǔ)，基于國(guó)家決策與家庭決策的雙向調(diào)節(jié)，發(fā)揮規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的健康意識(shí)的能動(dòng)作用，從而推進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)穩(wěn)步發(fā)展。
關(guān)鍵詞：解釋結(jié)構(gòu)模型 商業(yè)健康保險(xiǎn) 影響因素
商業(yè)健康保險(xiǎn)是以被保險(xiǎn)人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，對(duì)被保險(xiǎn)人因遭受疾病或意外傷害事故所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用損失或?qū)е鹿ぷ髂芰适鸬氖杖霌p失，以及因?yàn)槟昀?、疾病或意外傷害事故?dǎo)致需要長(zhǎng)期護(hù)理的損失提供經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)[1]。健康保險(xiǎn)需求作為一種派生需求，消費(fèi)者購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康險(xiǎn)可提高醫(yī)療服務(wù)的可及性。商業(yè)健康保險(xiǎn)作為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)形成一種補(bǔ)充，與我國(guó)當(dāng)前的經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顟B(tài)充分吻合[2]。目前，商業(yè)健康保險(xiǎn)供需不平衡在中國(guó)表現(xiàn)得尤為突出。雖然商業(yè)健康保險(xiǎn)供需影響因素受到學(xué)者們廣泛關(guān)注，但健康保險(xiǎn)供需不平衡相關(guān)研究多集中于購(gòu)買(mǎi)健康保險(xiǎn)需求的原因和對(duì)某一微觀因素的影響，對(duì)其內(nèi)部結(jié)構(gòu)和邏輯關(guān)系缺乏認(rèn)識(shí)，鮮有涉及健康保險(xiǎn)系統(tǒng)的綜合性的分析[3]。該研究借助系統(tǒng)工程學(xué)中的解釋結(jié)構(gòu)模型法，試圖探討商業(yè)健康保險(xiǎn)供需體系間的邏輯層次并揭示各因素間的結(jié)構(gòu)關(guān)系，目的在于識(shí)別商業(yè)健康保險(xiǎn)供需平衡發(fā)展關(guān)鍵因素并厘清內(nèi)部邏輯。希望本研究可以推進(jìn)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展，并對(duì)完善我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生保健體系提供一定參考。
1 資料來(lái)源與方法
1.1 資料來(lái)源
商業(yè)健康保險(xiǎn)供需體系是一個(gè)龐大而繁雜的系統(tǒng)工程，運(yùn)行機(jī)制與影響因素包羅萬(wàn)象。結(jié)合既往文獻(xiàn)并借助該領(lǐng)域?qū)W者的輔助判斷，總結(jié)并歸納出當(dāng)前商業(yè)保險(xiǎn)供需體系運(yùn)行的影響因素包括以下14類(lèi)[2-6]：家庭財(cái)務(wù)支出結(jié)構(gòu)、產(chǎn)品價(jià)格、國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值、健康水平、年齡結(jié)構(gòu)、老齡化程度、受教育程度、醫(yī)療衛(wèi)生水平、保險(xiǎn)防范意識(shí)、現(xiàn)行的醫(yī)保制度、產(chǎn)品匹配度、行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)、城鎮(zhèn)化水平以及國(guó)家保險(xiǎn)政策。
1.2 研究方法
解釋結(jié)構(gòu)模型法（Interpretative Structural Modeling，簡(jiǎn)稱(chēng)“ISM”）是John Warfield教授于1973年作為分析復(fù)雜社會(huì)經(jīng)濟(jì)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)問(wèn)題而開(kāi)發(fā)出的一種系統(tǒng)分析方法。ISM的優(yōu)勢(shì)在于通過(guò)系統(tǒng)元素間相互影響關(guān)系的辨識(shí)，將復(fù)雜系統(tǒng)分解成為直觀的多級(jí)梯階結(jié)構(gòu)模型。ISM以定性分析為主，通過(guò)將抽象概念有向圖化和相鄰矩陣的邏輯運(yùn)算得到可達(dá)性矩陣，然后進(jìn)一步分解為層次清晰的多級(jí)遞階形。健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)主要來(lái)自疾病和意外事故。隨著社會(huì)的發(fā)展，疾病的種類(lèi)繁雜，具有易變性及不可預(yù)測(cè)性。受認(rèn)識(shí)的局限，對(duì)其危險(xiǎn)性的評(píng)估與預(yù)測(cè)非常困難，形成對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)上商品的需求必須滿(mǎn)足兩個(gè)方面的要求[2-4]：一是購(gòu)買(mǎi)者的購(gòu)買(mǎi)意愿；二是購(gòu)買(mǎi)者的實(shí)際購(gòu)買(mǎi)能力，二者缺一不可。然而，我國(guó)居民購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)現(xiàn)狀應(yīng)實(shí)了布爾迪厄的那句話(huà)，在一種文化中不言自明的道理在另一種文化中顯得莫名其妙，一部分居民長(zhǎng)期購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)滿(mǎn)足自身需求，而另一部分居民對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)形同陌路[2-4]。平衡商業(yè)健康保險(xiǎn)供需體系受到多方因素影響。因此，采用ISM技術(shù)識(shí)別出商業(yè)保險(xiǎn)供需體系運(yùn)行制約因素的結(jié)構(gòu)及因素間的相互作用關(guān)系，具有較好的方法適用性和創(chuàng)新性。
1.3 建模步驟
第一，將商業(yè)健康保險(xiǎn)供需影響因素進(jìn)行編號(hào)如下：S1―家庭收入支出結(jié)構(gòu)；S2―產(chǎn)品價(jià)格；S3―國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值；S4―健康水平；S5―年齡結(jié)構(gòu)；S6―老齡化程度；S7―受教育程度；S8―醫(yī)療衛(wèi)生水平；S9―保險(xiǎn)防范意識(shí)；S10―現(xiàn)行的醫(yī)保制度；S11―產(chǎn)品匹配度；S12―行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)；S13―城鎮(zhèn)化水平；S14―國(guó)家保險(xiǎn)政策。
第二，構(gòu)建商業(yè)健康保險(xiǎn)供需影響因素的鄰接矩陣A。通過(guò)判斷要素集合中的每2個(gè)要素間是否存在二元關(guān)系，構(gòu)建鄰接矩陣A=（）N×N，其中N=16，得到商業(yè)健康保險(xiǎn)供需體系運(yùn)行影響因素的鄰接矩陣A陣。
第三，構(gòu)建商業(yè)健康保險(xiǎn)供需影響因素的可達(dá)矩陣M。利用解釋結(jié)構(gòu)模型在線(xiàn)計(jì)算平臺(tái)，輸入建立好的鄰接矩陣，計(jì)算出商業(yè)健康保險(xiǎn)供需影響因素的可達(dá)矩陣M陣。
第四，構(gòu)建商業(yè)健康保險(xiǎn)供需影響因素的一般骨架矩陣層級(jí)圖。利用解釋結(jié)構(gòu)模型算法對(duì)可達(dá)矩陣進(jìn)行層級(jí)化，通過(guò)進(jìn)行結(jié)果優(yōu)先的抽取方式，得到了商業(yè)健康保險(xiǎn)供需影響因素的一般骨架矩陣層級(jí)圖。
2 結(jié)果
通過(guò)商業(yè)健康保險(xiǎn)供需影響因素的骨架矩陣層級(jí)圖可見(jiàn)，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)供需體系的14個(gè)影響因素存在一個(gè)三級(jí)遞階結(jié)構(gòu)。將三級(jí)階梯結(jié)構(gòu)依次命名為：基礎(chǔ)因素、融合因素、潛在因素和外顯因素，見(jiàn)表1。
通過(guò)骨架矩陣層級(jí)圖結(jié)果可見(jiàn)，在納入各影響因素相互作用關(guān)系后，進(jìn)一步整理得到了直觀層次結(jié)構(gòu)模型，見(jiàn)圖1。
2.1 基礎(chǔ)因素與融合因素關(guān)系
影響商業(yè)健康保險(xiǎn)供需體系基礎(chǔ)因素為“教育水平和國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值”。其一，商業(yè)健康保險(xiǎn)供需體系運(yùn)行受微觀家庭思維觀念的影響，從而影響家庭財(cái)務(wù)支配結(jié)構(gòu)，歸根結(jié)底就是教育水平的高低。其二，商業(yè)健康保險(xiǎn)供需體系運(yùn)行受宏觀經(jīng)濟(jì)調(diào)控，經(jīng)濟(jì)的宏觀調(diào)控直接影響國(guó)家相關(guān)政策制定，國(guó)家出臺(tái)的保險(xiǎn)政策規(guī)制，采取各種正式或非正式調(diào)和手段，有效梳理平衡商業(yè)健康保險(xiǎn)供需體系，以此來(lái)帶動(dòng)醫(yī)療服務(wù)的可及性，作為現(xiàn)行醫(yī)保制度下滿(mǎn)足人們高層次需求的有效手段。
2.2 融合因素與潛在因素的關(guān)系
平衡商業(yè)健康保險(xiǎn)供需體系的牽制因素是年齡結(jié)構(gòu)（S5），我們將其命名為“潛在因素”，即：潛在判斷、反映平衡商業(yè)健康保險(xiǎn)供需體系程度的代表性評(píng)價(jià)指標(biāo)。平衡商業(yè)健康保險(xiǎn)供需體系運(yùn)行的融合因素詳見(jiàn)表1。由圖1可知，融合因素彼此相互影響與相互制約，最終匯聚于“城鎮(zhèn)化水平（S13）”這一節(jié)點(diǎn)要素，城鎮(zhèn)化水平（S13）反映了年齡結(jié)構(gòu)（S5）的成效。所以，城鎮(zhèn)化水平（S13）是商業(yè)健康保險(xiǎn)供需體系的“上聚焦點(diǎn)”，我們將其命名為“終極傳導(dǎo)焦點(diǎn)”。由圖1還可知，家庭收入支出結(jié)構(gòu)（S1）與現(xiàn)行醫(yī)保制度（S10）作為基礎(chǔ)因素的初始傳導(dǎo)點(diǎn)，即，商業(yè)健康保險(xiǎn)供需“下聚焦點(diǎn)”，我們將其命名為“初級(jí)傳導(dǎo)焦點(diǎn)”。
2.3 外顯因素與潛在因素的關(guān)系
平衡商業(yè)健康保險(xiǎn)供需體系的直接因素是保險(xiǎn)防范意識(shí)（S9），我們將其命名為“外顯因素”，即：最直觀判斷、反映平衡商業(yè)健康保險(xiǎn)需求平衡程度的代表性評(píng)價(jià)指標(biāo)。消費(fèi)者的保險(xiǎn)防范能力決定了商業(yè)健康保險(xiǎn)的需求，在此過(guò)程深受年齡結(jié)構(gòu)的影響，不同基數(shù)的年齡結(jié)構(gòu)的規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)健康意識(shí)不同，不同年齡結(jié)構(gòu)也代表著當(dāng)?shù)氐某擎?zhèn)化建設(shè)水平，年齡結(jié)構(gòu)是經(jīng)濟(jì)實(shí)力與國(guó)家政策宏觀與微觀評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)，進(jìn)而推動(dòng)消費(fèi)觀念的升級(jí)，最終推進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)供需體系健康發(fā)展。
3 討論與建議
基于上述商業(yè)健康保險(xiǎn)需求影響因素的遞階結(jié)構(gòu)與作用環(huán)路模型，針對(duì)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)需求影響因素現(xiàn)狀以及運(yùn)行發(fā)展中存在的問(wèn)題，現(xiàn)著重從4方面展開(kāi)討論并提出建議。
3.1 經(jīng)濟(jì)與教育的基礎(chǔ)作用
由解釋結(jié)果模型結(jié)果可知：教育水平和國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值是商業(yè)健康保險(xiǎn)需求基礎(chǔ)因素。通過(guò)微觀經(jīng)濟(jì)學(xué)效用理論可知[2-4]，一個(gè)商品對(duì)于消費(fèi)者的效用越高，那么消費(fèi)者越渴望該商品，有更強(qiáng)烈的購(gòu)買(mǎi)意愿。受教育程度代替風(fēng)險(xiǎn)厭惡程度來(lái)衡量人們對(duì)于購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)需求及意向，消費(fèi)者受教育水平越高，對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的有效需求也越大。一是因?yàn)槭芙逃潭榷鄵碛休^高的經(jīng)濟(jì)水平，具備購(gòu)買(mǎi)健康險(xiǎn)的能力；二是因?yàn)槭芙逃潭雀叩娜孙L(fēng)險(xiǎn)管理的意識(shí)更強(qiáng)。國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值GDP作為核算體系中一個(gè)重要的綜合性統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，反映國(guó)家（或地區(qū)）的經(jīng)濟(jì)實(shí)力和市場(chǎng)規(guī)模，是國(guó)家政策制定的重要參考指標(biāo)，同時(shí)影響國(guó)家保險(xiǎn)政策的制定[5]。經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)是商業(yè)健康保險(xiǎn)的根本動(dòng)力，并以國(guó)家保險(xiǎn)政策作為反映形式。因此，夯實(shí)教育與經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)[3，4]，致力于提高全民教育水平及發(fā)展經(jīng)濟(jì)實(shí)力是平衡商業(yè)健康保險(xiǎn)供需的根本。
3.2 國(guó)家政策與家庭決策的雙向融合作用
基于解釋結(jié)果模型結(jié)果：影響商業(yè)健康保險(xiǎn)需求中融合因素是家庭費(fèi)用輸出結(jié)構(gòu)、產(chǎn)品價(jià)格、產(chǎn)品匹配度、健康水平、年齡結(jié)構(gòu)、老齡化程度、受教育程度、醫(yī)療衛(wèi)生水平、醫(yī)保制度、行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)和城鎮(zhèn)化水平，并以家庭經(jīng)濟(jì)輸出結(jié)構(gòu)及醫(yī)保制度為關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，家庭財(cái)政支出結(jié)構(gòu)，對(duì)健康保險(xiǎn)的投入的家庭決策與以國(guó)內(nèi)經(jīng)濟(jì)為基礎(chǔ)的保險(xiǎn)政策及醫(yī)保制度等國(guó)家政策相融合，共同經(jīng)由上述因素彼此制約，上述結(jié)果我們發(fā)現(xiàn)城鎮(zhèn)化水平成為各要素的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，受市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的宏觀調(diào)控，通過(guò)激化保險(xiǎn)行業(yè)間的競(jìng)爭(zhēng)，調(diào)整保險(xiǎn)種類(lèi)，以達(dá)到最佳的健康―產(chǎn)品匹配度，創(chuàng)新的保險(xiǎn)產(chǎn)品，更好地滿(mǎn)足社會(huì)公眾健康保險(xiǎn)的需要，關(guān)系到商業(yè)保險(xiǎn)公司能否在醫(yī)療保險(xiǎn)體系中發(fā)揮其應(yīng)有的作用以及發(fā)揮的程度[6]。家庭支出結(jié)構(gòu)影響商業(yè)健康保險(xiǎn)的投入，這種家庭決策和國(guó)家決策的雙向融合，成為商業(yè)健康保險(xiǎn)供需平衡的中流砥柱。
3.3 人口結(jié)構(gòu)牽制作用
基于解釋結(jié)果模型結(jié)果：年齡結(jié)構(gòu)對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)需求具有牽制作用，馬斯洛需求層次理論表明[7]，低層次需求包括生理需求、安全需求，高層次需求包括社交需求、尊重需求和自我價(jià)值實(shí)現(xiàn)需求。不同年齡結(jié)構(gòu)的居民安全需求不同，健康保險(xiǎn)可以使人們因遭受疾病或意外傷害事故所引起的收入損失得到經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償[2，7]，起到了滿(mǎn)足人們安全的需求，不同年齡結(jié)構(gòu)的居民其健康意識(shí)不同，年齡結(jié)構(gòu)是平衡商業(yè)健康保險(xiǎn)需求的潛在要素。
3.4 保險(xiǎn)意識(shí)決定消費(fèi)行為的能動(dòng)作用
基于解釋結(jié)果模型結(jié)果：保險(xiǎn)意識(shí)最直接作用于消費(fèi)者的購(gòu)買(mǎi)行為，保險(xiǎn)意識(shí)反映消費(fèi)者風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)并主動(dòng)的，有目的，有選擇，計(jì)劃性的支配家庭對(duì)健康的消費(fèi)輸出結(jié)構(gòu)。這種健康意識(shí)決定購(gòu)買(mǎi)健康保險(xiǎn)行為。行為經(jīng)濟(jì)學(xué)認(rèn)為對(duì)于商業(yè)健康保險(xiǎn)需求[2，9]，人并不總是理性的，消費(fèi)者希望得到公平對(duì)待和不同人認(rèn)識(shí)并不總是一致，基于消費(fèi)者的認(rèn)識(shí)、認(rèn)知及思維對(duì)于商業(yè)健康保險(xiǎn)需求實(shí)現(xiàn)具有一定影響[2]。規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的健康意識(shí)決定商業(yè)健康保險(xiǎn)的購(gòu)買(mǎi)行為，保險(xiǎn)意識(shí)是平衡商業(yè)健康保險(xiǎn)需求的外顯要素。
4 結(jié)語(yǔ)
該文歸納出商業(yè)健康保險(xiǎn)需求的14類(lèi)影響因素，應(yīng)用解釋結(jié)構(gòu)模型法詮釋出了影響因素間的層級(jí)關(guān)系及傳導(dǎo)環(huán)路，鑒別出了關(guān)鍵因素及因素的邏輯關(guān)系，并提出針對(duì)性解決方案。即，平衡商業(yè)健康保險(xiǎn)供需體系需夯實(shí)教育及經(jīng)濟(jì)的基礎(chǔ)，基于國(guó)家決策與家庭決策的雙向調(diào)節(jié)，發(fā)揮規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的健康意識(shí)的能動(dòng)作用。本研究為商業(yè)健康保險(xiǎn)需求因素提供了一個(gè)清晰的邏輯關(guān)系解釋框架，希望為商業(yè)健康保險(xiǎn)穩(wěn)步推進(jìn)提供一些參考。
[提要] 商業(yè)健康保險(xiǎn)作為我國(guó)醫(yī)療保障體系的有力補(bǔ)充，其發(fā)展情況直接影響到人民群眾的健康和幸福。近年來(lái)我國(guó)保費(fèi)收入高速增長(zhǎng)，而商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展卻與此大相徑庭。本文通過(guò)分析我國(guó)健康保險(xiǎn)發(fā)展現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題，提出相關(guān)建議與解決方案，以期在如何發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)過(guò)程中提供現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義。
關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險(xiǎn)；專(zhuān)業(yè)化；賠付率；保費(fèi)收入
隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人民的生活水平不斷提高，健康在人們的日常生活中扮演著越來(lái)越關(guān)鍵的角色。我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀，使商業(yè)健康保險(xiǎn)成為人們社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的有效補(bǔ)充，這給商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展帶來(lái)了巨大的發(fā)展機(jī)會(huì)，同時(shí)也暴露出了我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)在發(fā)展中面臨的種種問(wèn)題。保險(xiǎn)公司力圖解決這些問(wèn)題、逐漸提高經(jīng)濟(jì)效益和不斷提升服務(wù)水平的有效路徑就是專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)。我國(guó)保險(xiǎn)市場(chǎng)已經(jīng)出現(xiàn)了專(zhuān)業(yè)化的健康保險(xiǎn)公司，本文對(duì)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)之路進(jìn)行了探析。
一、商業(yè)健康保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)的概念
商業(yè)健康保險(xiǎn)是以被保險(xiǎn)人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，保證被保險(xiǎn)人在疾病或意外事故所致傷害時(shí)的直接費(fèi)用或間接損失獲得補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)，包括疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、收入保障保險(xiǎn)和長(zhǎng)期看護(hù)保險(xiǎn)。疾病保險(xiǎn)指以疾病的發(fā)生為給付條件的保險(xiǎn)；醫(yī)療保險(xiǎn)指以約定醫(yī)療的發(fā)生為給付條件的保險(xiǎn)；收入保障保險(xiǎn)指以因意外傷害、疾病導(dǎo)致收入中斷或減少為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)；長(zhǎng)期看護(hù)保險(xiǎn)指以因意外傷害、疾病失去自理能力導(dǎo)致需要看護(hù)為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)。
商業(yè)健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)是相對(duì)健康保險(xiǎn)兼業(yè)而言的，也就是由專(zhuān)業(yè)的健康保險(xiǎn)公司或在保險(xiǎn)公司內(nèi)設(shè)事業(yè)部、健康保險(xiǎn)部，利用專(zhuān)業(yè)的人才、技術(shù)、信息管理系統(tǒng)等經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)并對(duì)其進(jìn)行單獨(dú)核算。代表了商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的發(fā)展方向，包括經(jīng)營(yíng)理念專(zhuān)業(yè)化、經(jīng)營(yíng)主體的專(zhuān)業(yè)化、經(jīng)營(yíng)范圍的專(zhuān)業(yè)化、管理制度的專(zhuān)業(yè)化、健康管理的專(zhuān)業(yè)化等。
二、我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展現(xiàn)狀
商業(yè)健康保險(xiǎn)在國(guó)內(nèi)大部分是與壽險(xiǎn)混合經(jīng)營(yíng)的，而國(guó)外健康保險(xiǎn)和壽險(xiǎn)是單獨(dú)經(jīng)營(yíng)的。目前國(guó)內(nèi)已經(jīng)有六家專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司，分別為：人保健康、平安健康、昆侖健康、和諧健康、太保安聯(lián)、泰康健康管理（北京）有限公司，健康保險(xiǎn)單獨(dú)經(jīng)營(yíng)是發(fā)展趨勢(shì)。我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)始于20世紀(jì)80年代初國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)業(yè)復(fù)業(yè)時(shí)期。經(jīng)過(guò)30多年的發(fā)展，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)取得了一定的成就。
（一）業(yè)務(wù)規(guī)模較快增長(zhǎng)、但仍有不足。由該圖1我們可以看到，我國(guó)健康保險(xiǎn)的保費(fèi)收入在2011～2015年保持持續(xù)上漲的趨勢(shì)，特別在2015年出現(xiàn)了最大的上漲幅度，保費(fèi)增長(zhǎng)823.29億元，從絕對(duì)量和相對(duì)量上來(lái)看都是商業(yè)健康保險(xiǎn)在我國(guó)一次高速的發(fā)展。隨著個(gè)人衛(wèi)生支出總體增速減慢，雖然商業(yè)健康保險(xiǎn)的保費(fèi)收入占個(gè)人衛(wèi)生支出的比例逐漸上升，近五年都保持在8%以上。同時(shí)可以看出，商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入占衛(wèi)生總費(fèi)用的百分比始終很低，近幾年徘徊在3.5%左右，且未超過(guò)5%。從國(guó)際數(shù)據(jù)來(lái)看，2013年加拿大、美國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)占衛(wèi)生總支出的比例分別為10.2%、16.4%；法國(guó)、日本、德國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)占衛(wèi)生總支出比例分別為10.9%、10.2%、11.0%，韓國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)占衛(wèi)生總支出比例為7.1%。由此可見(jiàn)，我國(guó)與國(guó)外相比，商業(yè)健康保險(xiǎn)占衛(wèi)生總費(fèi)用支出的比重還有一定的距離，尚未發(fā)揮出其應(yīng)有的作用。（圖1、圖2）
（二）健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)化程度低下。目前，我國(guó)只有六家專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司，與商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)動(dòng)作成熟的國(guó)家相差甚遠(yuǎn)。從圖3中可以看出，專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司的保費(fèi)收入占健康保險(xiǎn)總保費(fèi)收入的百分比一直低于20%，可見(jiàn)我國(guó)專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司的規(guī)模小，發(fā)展不穩(wěn)定，不能在整個(gè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)上形成規(guī)模效應(yīng)。從整個(gè)人身保險(xiǎn)市場(chǎng)來(lái)看，專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司的保費(fèi)收入規(guī)模所占比例就更加低了，2011～2015年間這一比例一直低于3%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國(guó)家成熟的保險(xiǎn)市場(chǎng)30%的水平，如圖4所示。（圖3、圖4）
（三）賠付率高、且不穩(wěn)定。國(guó)外一般將健康保險(xiǎn)視為獨(dú)立于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的人壽保險(xiǎn)的第三種保險(xiǎn)，而我國(guó)因其與人壽保險(xiǎn)的標(biāo)的一樣，都是人的生命和身體健康，所以將其與人壽保險(xiǎn)混合經(jīng)營(yíng)。商業(yè)健康保險(xiǎn)在人身保險(xiǎn)中所占不足14.8%，且賠付額占人身險(xiǎn)賠付額的比例不低于14.8%的問(wèn)題，甚至在2011年健康保險(xiǎn)的賠付額占到人身險(xiǎn)賠付額的20.64%，同年健康險(xiǎn)保費(fèi)收入?yún)s只占人身險(xiǎn)保費(fèi)收入的7.12%。從圖5可以看出，商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入占人身保費(fèi)收入的比例較平穩(wěn)，一直保持在7%～15%之間。商業(yè)健康保險(xiǎn)賠付額在人身保險(xiǎn)賠付額中所占比例的變化突顯出了健康保險(xiǎn)管理問(wèn)題多，賠付額波動(dòng)大的問(wèn)題。（圖5、表1；注：太保安聯(lián)與泰康健康管理公司未列及）
健康保險(xiǎn)市場(chǎng)總體賠付率較高，在專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)情況中體現(xiàn)得更加明顯。2011～2014年為專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司發(fā)展初期階段，各公司業(yè)務(wù)波動(dòng)水平較大，可見(jiàn)目前我國(guó)專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司中普遍存在著賠付率高且不穩(wěn)定的現(xiàn)象。
三、完善我國(guó)健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)的對(duì)策
（一）健康保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)層面。專(zhuān)業(yè)的健康保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)用專(zhuān)業(yè)的營(yíng)銷(xiāo)手段來(lái)保證公司的產(chǎn)品在整個(gè)市場(chǎng)上的地位。其中最基本的在于明確自己的市場(chǎng)，針對(duì)不同的市場(chǎng)設(shè)計(jì)相應(yīng)的營(yíng)銷(xiāo)策略。針對(duì)于城鎮(zhèn)居民，商業(yè)健康保險(xiǎn)的營(yíng)銷(xiāo)重點(diǎn)在于那些對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)中自負(fù)比例需要分擔(dān)的那部分消費(fèi)者。而在農(nóng)村地區(qū)，營(yíng)銷(xiāo)的重點(diǎn)則應(yīng)該放在保費(fèi)較低且普及性好的小額保險(xiǎn)型產(chǎn)品上，同時(shí)也可以做到與“新農(nóng)合”有效結(jié)合，與當(dāng)?shù)氐纳绫C(jī)構(gòu)合作，為其提供健康保險(xiǎn)的管理服務(wù)，以其在城鎮(zhèn)地區(qū)積累的成熟的經(jīng)驗(yàn)，為農(nóng)村地區(qū)的基本醫(yī)療保障體系提供經(jīng)辦服務(wù)。同時(shí)，采用正確的營(yíng)銷(xiāo)手段和策略，強(qiáng)調(diào)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的保障性而不是收益性，能扭轉(zhuǎn)目前國(guó)內(nèi)對(duì)健康保險(xiǎn)存在極大誤解的局面。國(guó)內(nèi)的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品多為一些銀保產(chǎn)品，并且很多采用電話(huà)營(yíng)銷(xiāo)的方式，加之展業(yè)人員對(duì)產(chǎn)品的具體情況介紹模糊，使很多人對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的保障能力存在一定的懷疑。因此，要求展業(yè)人員在展業(yè)過(guò)程中遵循嚴(yán)格的業(yè)務(wù)流程，向消費(fèi)者明確介紹產(chǎn)品的保障范圍、保障程度以及后續(xù)的賠償事宜，減少出險(xiǎn)索賠時(shí)的糾紛，扭轉(zhuǎn)國(guó)內(nèi)對(duì)健康保險(xiǎn)的曲解局面。
（二）健康保險(xiǎn)產(chǎn)品層面。目前，整個(gè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)應(yīng)該重點(diǎn)發(fā)展“管理式”健康保險(xiǎn)，一種真正能夠使被保險(xiǎn)人以較少的費(fèi)用享受高質(zhì)量醫(yī)療保健服務(wù)的產(chǎn)品，打破現(xiàn)在保險(xiǎn)產(chǎn)品存在的“種類(lèi)多，范圍窄”的格局，在住院費(fèi)用和診療費(fèi)用保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)細(xì)化產(chǎn)品種類(lèi)，發(fā)掘護(hù)理保險(xiǎn)和失能保險(xiǎn)的產(chǎn)品開(kāi)發(fā)能力，開(kāi)展健康管理的相關(guān)工作，建立一個(gè)完整的健康保險(xiǎn)框架，滿(mǎn)足我國(guó)不同層面上的醫(yī)療健康保障需求。
（三）健康保險(xiǎn)服務(wù)層面。商業(yè)健康保險(xiǎn)公司需要在業(yè)務(wù)承保利潤(rùn)不高的情況下，大力提高整體的服務(wù)質(zhì)量，其中不僅包括傳統(tǒng)的理賠服務(wù)，還包括伴隨醫(yī)療健康服務(wù)的便利性服務(wù)，甚至包括與社會(huì)醫(yī)療保障部門(mén)合作的第三方管理服務(wù)、逐漸拓展開(kāi)發(fā)的健康管理服務(wù)。商業(yè)健康保險(xiǎn)的專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)最初可以以此為突破口，簡(jiǎn)化理賠程序提高理賠效率的同時(shí)，建立責(zé)任追究制度和質(zhì)量評(píng)估制度，從內(nèi)部對(duì)客戶(hù)服務(wù)做出真實(shí)評(píng)估，有利于公司快速規(guī)范售后服務(wù)，從最直觀的角度提升商業(yè)健康保險(xiǎn)公司的誠(chéng)信水平，樹(shù)立健康誠(chéng)信的形象。
商業(yè)健康保險(xiǎn)理論上之所以要進(jìn)行專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)，是因?yàn)樯虡I(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)所涉及保險(xiǎn)公司、醫(yī)療健康機(jī)構(gòu)和被保險(xiǎn)人三個(gè)方面，具有較大的道德風(fēng)險(xiǎn)，并且保險(xiǎn)賠付率高、定價(jià)困難、經(jīng)營(yíng)難度大。從國(guó)際角度來(lái)看，健康保險(xiǎn)發(fā)展最好的德國(guó)和美國(guó)，都采用了管理式醫(yī)療的方法，保險(xiǎn)產(chǎn)品也是品種多質(zhì)量高，并且國(guó)家都給予了明確的政策支持。相比較來(lái)看，宏觀和微觀層面都有很多因素制約著我國(guó)健康保險(xiǎn)的發(fā)展，阻礙著我國(guó)健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)的發(fā)展進(jìn)程。所以我們應(yīng)當(dāng)在公司經(jīng)營(yíng)、健康保險(xiǎn)產(chǎn)品及健康保險(xiǎn)服務(wù)方面專(zhuān)業(yè)化以期使健康保險(xiǎn)得到更好更快的發(fā)展。
