時間：2023-03-16 16:27:44
序論：在您撰寫全科醫(yī)學(xué)概論論文時，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。
論文摘要:課程管理權(quán)的變革是課程改革中一個至關(guān)重要的問題。課程管理權(quán)涉及課程的設(shè)里權(quán)、課程內(nèi)容的選擇權(quán)、課程的組織權(quán)以及課程的評價權(quán)等一系列問題。當(dāng)代課程改革中這些權(quán)力的變革無不與知識觀的變革有著密切的關(guān)系。后現(xiàn)代知識觀時現(xiàn)代知識觀的挑戰(zhàn)構(gòu)成了其中這些權(quán)力演變的重要理論基拙。從知識觀演變的角度出發(fā)來審視當(dāng)前語文課程管理權(quán)的變革，無疑具有重要的理論意義和實踐意義。
作為課程的一個重要門類，語文在中國教育史上一直居于絕對的主流地位。而中國語文教育的發(fā)展軌跡也與人們的知識觀息息相關(guān)。其中現(xiàn)代知識觀與后現(xiàn)代知識觀對語文教學(xué)改革影響極其巨大。
一、兩種知識觀的比較
近代知識觀呈現(xiàn)出客觀性、中立性、確定性、普遍性等特征。建立在上述特征基礎(chǔ)上的近代知識觀念呈現(xiàn)出強烈的獨斷性和專斷性。
1.客觀性、中立化的知識觀念排除了認(rèn)識主體在知識生成過程中的地位。真理成為了一種單純的符合論，只有與外在客觀本質(zhì)相符合的認(rèn)識才能被視作真理。無疑，這種知識觀念假定了一個超驗本質(zhì)領(lǐng)域的存在，它是紛繁復(fù)雜的現(xiàn)象背后隱藏著的永恒不變的本質(zhì)。這樣真理的獲得無非是一種鏡式的反映過程。
絕對主義真理觀念必然導(dǎo)致專斷主義和精英主義意識。客觀化的真理觀念要求真理的“發(fā)現(xiàn)者”祛除掉價值關(guān)切，以完全中立化的立場來客觀地認(rèn)識世界，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)象背后的本質(zhì)。然而，蕓蕓眾生卻難以擺脫自身的一己私利和偏見。這樣，真理的掌握大權(quán)便責(zé)無旁貸地落到了社會少數(shù)精英身上。精英主義的真理意識排斥了普通民眾對真理的分有權(quán)利。在絕對主義真理觀念之下，現(xiàn)實社會分化成為全知的圣人與無知的民眾之分。在此，具有嘲諷意味的事情出現(xiàn)了:主張客觀性、中立化的絕對主義真理觀卻受到了權(quán)力等級話語的無情浸染。也正因為絕對主義真理觀念的虛偽性，后結(jié)構(gòu)主義者福柯認(rèn)為知識是與權(quán)力控制分不開的。亦即“任何時期的·知識型’同時就是權(quán)力機制”?；诂F(xiàn)代知識觀的客觀性、中立性、確定性、普遍性等特征，后現(xiàn)代知識觀明確提出反價值中立性、反本質(zhì)主義、反唯科學(xué)主義原則。
2、后現(xiàn)代主義認(rèn)為科學(xué)是與利益、權(quán)力密切相關(guān)的，科學(xué)甚至已經(jīng)成為了意識形態(tài)。美國后現(xiàn)代主義哲學(xué)家大衛(wèi)·格里芬認(rèn)為，社會對科學(xué)造成的影響是實質(zhì)性的。他指出:“科學(xué)是一個相當(dāng)偏私的參與者，利用自己的地位使某些社會、政治和經(jīng)濟力量合法，而使另一些力量非法。法國后現(xiàn)代主義思想家福柯則認(rèn)為，科學(xué)與權(quán)力之間具有一種內(nèi)在的互動關(guān)系:科學(xué)亦施行權(quán)力，權(quán)力亦能產(chǎn)生知識?！翱茖W(xué)同樣也施行權(quán)力，這些權(quán)力迫使你說某些話”?？茖W(xué)和權(quán)力相互交織，所謂的科學(xué)價值中立只不過是人們一廂情愿的事情。
后現(xiàn)代主義認(rèn)為，現(xiàn)代知識觀力圖建構(gòu)一種總體性的知識，但這種努力有近乎癡情妄想。它認(rèn)為，外在世界處于一種破碎的狀態(tài)，“我們今天生活在一個客體支離破碎的時代，那些構(gòu)筑世界的磚塊業(yè)已土崩瓦解……我們不再相信有什么曾經(jīng)一度存在過的原始總體性，也不相信在未來的某個時刻有一種終極總體性在等待著我們”。不僅如此，主體也在經(jīng)歷著一個碎裂過程，沒有任何恒久的、穩(wěn)定的東西存在，一切都是短暫的。這表明，試圖依靠被肢解的主體在支離破碎的世界當(dāng)中尋求內(nèi)在本質(zhì)的努力都將不可避免的失敗。
這樣，在后現(xiàn)代主義知識觀看來，沒有什么西是確定的、一成不變的，沒有什么東西具有絕對的權(quán)威。所謂的權(quán)威、圣賢都不過是人們一廂情愿主觀杜撰出來的東西而已。在當(dāng)代課程改革中，這種知識觀反映得異常明顯。通過課程選擇權(quán)與評價權(quán)的變化，我們從中可以看到其內(nèi)部隱含著的知識觀的變革。
二、課程選擇權(quán):由“封閉”到“開放”
歷史發(fā)展到今天，人類已經(jīng)積累了大量的知識，這些知識是學(xué)校課程得以形成的重要基礎(chǔ)。但是并不是所有的知識都可以進(jìn)人到課程當(dāng)中去，這是因為，課程是知識中的精華部分，進(jìn)人課程的知識必須經(jīng)過一定的選擇和過濾，也就是說，只有符合一定標(biāo)準(zhǔn)的知識才能進(jìn)人到課程體系當(dāng)中去。但是，究竟什么樣的知識最有價值?不同的知識觀對此有著不同的看法，這也就導(dǎo)致了課程選擇標(biāo)準(zhǔn)的差異性。
課程選擇問題主要圍繞以下幾個方面進(jìn)行開來的:(1}誰擁有課程選擇的權(quán)力?(2)課程選擇的標(biāo)準(zhǔn)是什么?(3)課程的選擇范圍有多大?遵循上述思路，我們也可以從兩個方面對這次語文課程改革進(jìn)行追問:(1)語文課程的設(shè)置主體有什么變化?(2)語文課程內(nèi)容的選擇向度有什么變化?
(一)課程設(shè)置主體:由“國家壟斷”格局，轉(zhuǎn)為多層次共同開發(fā)課程的新模式
在我國傳統(tǒng)的教育管理體制中，國家在語文課程的制定中扮演的是主導(dǎo)性角色。1985年前，我國基礎(chǔ)課程教材建設(shè)，基本上采用的是國家統(tǒng)一管理的單一模式，全國實行統(tǒng)一的教學(xué)計劃、教學(xué)大綱和教材。這種全國上下“大一統(tǒng)”的局面盡管有利于國家對教育的控制，但很難適應(yīng)各個地區(qū)的差異，造成了實際教學(xué)中的很多困難。
針對這種情況，在原國家教委1992年頒布的《義務(wù)教育全日制小學(xué)、初級中學(xué)課程計劃(試行)》中首次提出了“國家安排課程”和竺地方安排課程”，實現(xiàn)了建國以來課程管理政策的較大突破。但地方安排課程的比例依然很小，留給各地管理課程的余地還不大。以1992年的《九年義務(wù)教育全日制小學(xué)初中課程計劃》為例，在整個義務(wù)教育階段中，“國家課程”達(dá)9 458課時，占總課時(10 162課時)的93.1%，“地方安排課時”只有704課時，僅占總課時的6. 9%，而學(xué)校安排課程則完全沒有。也就是說，盡管80年代以后，國家對課程設(shè)置的權(quán)限有所放松，但是地方與學(xué)校的參與仍然是微乎其微的，國家仍然占據(jù)了絕對的主導(dǎo)地位。
在教育部頒發(fā)的《基礎(chǔ)教育課程改革綱要》(教基[2001]17號)中，對課程管理的“國家主導(dǎo)”模式進(jìn)行了較大改動，而是突出強調(diào)國家、地方、學(xué)校三級課程管理，并且明確規(guī)定了各級管理者的任務(wù)，即教育部主要負(fù)責(zé)總體規(guī)劃基礎(chǔ)教育課程，地方則擬訂國家課程的實施計劃，規(guī)劃地方課程，而學(xué)校則獲得了明確的課程開發(fā)的權(quán)利:“學(xué)校在執(zhí)行國家課程和地方課程時，應(yīng)視當(dāng)?shù)厣鐣⒔?jīng)濟發(fā)展的具體情況，結(jié)合本校的傳統(tǒng)和優(yōu)勢、學(xué)生的興趣和需要，開發(fā)或選用適合本校的課程”。
我們可以看出，這次的語文課程改革非常注重打破語文課程設(shè)置的一元化，賦予了地方和學(xué)校課程開發(fā)及管理的權(quán)力，力圖讓多種力量參與其中，以求設(shè)計出符合教育實際的語文課程。
文課程改革的這些舉措表明，地方和學(xué)校正在由課程設(shè)置的“象征性主體”轉(zhuǎn)向“參與性主體”，語文課程的設(shè)置正在由“完全國家課程”走向“國家課程、地方課程、校本課程”共存的格局。當(dāng)然，在課程設(shè)置的三個主體之間的權(quán)力不是同等的，地方課程和校本課程必須符合國家的宏觀課程政策。
(二)課程內(nèi)容選擇:從單一的“學(xué)科向度”到學(xué)科、社會、人本的“多元向度”
傳統(tǒng)語文教學(xué)內(nèi)容的選擇非常注重“雙基”，即語文基礎(chǔ)知識與語文基礎(chǔ)能力，在選擇向度上極其關(guān)注語文學(xué)科本身的知識體系及邏輯順序，并嚴(yán)格按照語文的知識體系編排教材。這種“學(xué)科向度”的選擇方式的結(jié)果是，語文教材內(nèi)容嚴(yán)格遵從學(xué)科邏輯系統(tǒng)，從而呈現(xiàn)高度的穩(wěn)定性。這樣做的所帶來的一個直接后果是，語文教材漠視社會的發(fā)展變化，漠視學(xué)生的興趣愛好，以至于本來應(yīng)該豐富多彩的語文課程變成了語文知識的組合，學(xué)生對語文學(xué)習(xí)毫無熱情。
在語文課程新標(biāo)準(zhǔn)中，力圖改變語文課程這種只面向?qū)W科自身的封閉狀態(tài)，恢復(fù)語文課程的人文色彩，面向不斷發(fā)展的社會，面向?qū)W生個人價值的提升。在教材的選文方面，新課程標(biāo)準(zhǔn)強調(diào):
教材內(nèi)容安排應(yīng)避免煩瑣化，簡化頭緒，突出重點，加強整合，注重情感態(tài)度、知識能力之間的聯(lián)系，致力于學(xué)生語文素養(yǎng)的整體提高。選文要有典范性，文質(zhì)兼美，富有文化內(nèi)涵和時代氣息，題材、體裁、風(fēng)格豐富多樣，難易適度，適合學(xué)生學(xué)習(xí)’可見，這次語文課程改革在教學(xué)內(nèi)容的選擇向度上也有多元化的趨勢，即力圖避免完全的“學(xué)科向度”，而要兼顧“社會向度”與“人文向度”，既要使學(xué)生掌握基本的語文知識，又要促使學(xué)生關(guān)注身邊的社會，提升自己的整體素養(yǎng)。
從以上兩個方面的分析我們可以看到，通過這次語文課程改革，語文課程的設(shè)置主體、選擇向度、選擇范圍都有了很大的變化，并且這種變化呈現(xiàn)出一種一致性:它們都在由一種“封閉”的特征轉(zhuǎn)向“開放”，即開放課程的設(shè)置主體，開放課程的選擇向度，開放課程的選擇范圍。
語文課程的選擇之所以會呈現(xiàn)出這樣一種由“封閉”到“開放”的態(tài)勢，這可以從知識觀向度加以闡釋。從知識觀角度而言，傳統(tǒng)語文課程選擇的“封閉”特征是與現(xiàn)代科學(xué)主義知識觀對“絕對真理”的推崇分不開的。絕對主義知識觀具有精英主義氣質(zhì)，它剝奪了普通民眾對真理的分有權(quán)。絕對主義的真理觀反映到國家對課程的選擇上，便表現(xiàn)為，只有少數(shù)的專家、學(xué)者才是某一個知識領(lǐng)域的權(quán)威人物，才可能接受國家的委托制定課程。而真正的教育實施者和接受者，教師與學(xué)生對于課程是沒有任何發(fā)言權(quán)的，他們必須絕對地相信課程的制定者，相信課本的知識就是本學(xué)科的精華，是最客觀的、最有用的知識。而他們自己的個人經(jīng)驗和個人知識在教學(xué)大綱以及教材面前是絕對微不足道的，是不應(yīng)當(dāng)進(jìn)人到課程中去的。
后現(xiàn)代知識觀對這種所謂的“專家知識”提出了質(zhì)疑:是否專家的知識就意味著絕對的真理?在后現(xiàn)代知識觀這里，“真理”的客觀性并不存在，它所看到的是知識與權(quán)力的結(jié)合:真理只是一種話語上的霸權(quán)而已。傳統(tǒng)知識觀以“真理”的名義把知識進(jìn)行了分等:最具有客觀性的、可證實的自然知識在知識王國中具有最高的地位，而那些難以達(dá)到客觀性的、帶有個人的主觀色彩的知識則是沒有科學(xué)價值的，或者是次級的知識?，F(xiàn)代知識觀的這種認(rèn)識直接導(dǎo)致了課程設(shè)計中的專家霸權(quán)，導(dǎo)致了對生活世界和社會真實的遺忘。不管愿意接受與否，在實踐當(dāng)中，原有的課程設(shè)計方式在事實上壓制了差異性，漠視了知識的分立性和個人性存在。
這樣，課程內(nèi)容應(yīng)當(dāng)是開放的，整合的，變革的，沒有固定的、不可逾越的框架與結(jié)論，沒有誰應(yīng)當(dāng)包攬課程的制定，也沒有誰能夠為課程內(nèi)容設(shè)置一個固定的選擇尺度。賦予地方、學(xué)校課程開發(fā)與管理的權(quán)利，也有助于使課程更加符合各地的實際情況。而課程內(nèi)容選擇向度和選擇范圍的擴大，也有利于培養(yǎng)全面發(fā)展的“多向度”的人。從這個角度來說，語文課程標(biāo)準(zhǔn)對傳統(tǒng)語文課程的改革無疑具有重大意義。
三、課程組織權(quán):由“緊密”到“松散”
所謂課程組織，即選入課程的知識以何種方式加以組織和實施。在傳統(tǒng)的課程改革中，人們關(guān)注更多的往往是對內(nèi)容的改革，而很少把目光投向課程的組織問題。但是，近年來，隨著新教育社會學(xué)派等的崛起，人們逐漸開始關(guān)注這個問題。而在本次語文課程改革當(dāng)中，也十分注意在課程知識的組織方面進(jìn)行改革。在語文課程新標(biāo)準(zhǔn)中，我們可以看到這方面的陳述。這種改革主要表現(xiàn)在以下幾個方面:
(一)課程組織重心由“微觀”走向“宏觀”
原有的語文教學(xué)大綱對語文的教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行了詳盡而又細(xì)致的規(guī)定，并且對教師執(zhí)行教學(xué)內(nèi)容的過程也有嚴(yán)格的控制。在20世紀(jì)50-60年代的教學(xué)大綱中，甚至對每個年級的教學(xué)篇目、課文的中心思想都有明確的“規(guī)定”。教師在教學(xué)中更多R的是“被動執(zhí)行”，甚至，在“應(yīng)試教育”盛行的背景下，教師必須對教學(xué)大綱具有絕對的“忠誠”，因為教學(xué)大綱規(guī)定的內(nèi)容與考試是息息相關(guān)的。
與教學(xué)大綱相比，語文課程的新標(biāo)準(zhǔn)在對課程組織的控制上要明顯寬松許多，課程標(biāo)準(zhǔn)的重點是對國民素質(zhì)的基本要求作出規(guī)定，因此，對教材的編寫、教師教學(xué)和學(xué)業(yè)評價的影響是間接的、指導(dǎo)性的、彈性的，給教材、教學(xué)與評價的選擇余地和靈活空間都很大。從課程標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容上看，它所著力的部分主要是從“課程理念”與“課程目標(biāo)”、“實施建議”的宏觀角度展開闡述，而很少就細(xì)小的類目進(jìn)行規(guī)定。這樣一來，學(xué)校與教師在課程設(shè)置和實施中的權(quán)力明顯增大了。這也是語文課程所推行的“三級課程”的基本精神的反映，即要改變國家對語文課程的絕對主導(dǎo)地位，而讓學(xué)校、教師等多種主體參與進(jìn)來。
(二)打破學(xué)科本位，提倡學(xué)科之間的開放性
在過去的課程組織組織中，是以“分科課程”為基本理念的。它強調(diào)不同學(xué)科門類之間的相對獨立性，強調(diào)一門學(xué)科的邏輯體系的完整性。分科課程有助于突出教學(xué)的邏輯性和連續(xù)性，有助于組織教學(xué)和評價，但是，“分科課程容易導(dǎo)致輕視學(xué)生的需要、經(jīng)驗和生活，容易導(dǎo)致忽略當(dāng)代社會生活的現(xiàn)實需要，容易導(dǎo)致將學(xué)科與學(xué)科之間割裂，從而限制了學(xué)生的視野。束縛了學(xué)生思維的廣度”。為了改變這種過于強調(diào)學(xué)科本位、學(xué)科之間缺乏整合的現(xiàn)象，新課程標(biāo)準(zhǔn)非常注重在保留語文學(xué)科特色的基礎(chǔ)上，使語文課程向其他學(xué)科開放。
應(yīng)拓寬語文學(xué)習(xí)和運用的領(lǐng)域，注重跨學(xué)科的學(xué)習(xí)和現(xiàn)代科技、手段的運用。課程標(biāo)準(zhǔn)強調(diào)綜合性學(xué)習(xí)，“綜合性學(xué)習(xí)主要體現(xiàn)為語文知識的綜合運用、聽說讀寫能力的整體發(fā)展、語文課程與其他課程的溝通、書本學(xué)習(xí)與實踐活動的緊密結(jié)合”，“提倡跨領(lǐng)域?qū)W習(xí)，與其他課程相結(jié)合，這些表述表明，語文課程標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)對過去的完全學(xué)科本位的課程設(shè)計有了完整的認(rèn)識，因而比較注意強調(diào)語文學(xué)科向其他學(xué)科的開放，以培養(yǎng)學(xué)生完整的語文能力。
(三)注重生活化和實踐性，首次提出“語文課程資源”的概念
傳統(tǒng)的語文教學(xué)往往是圍繞一本語文教材而展開，語文課程的實施也主要是在課堂中進(jìn)行，在充滿權(quán)威性的教材面前，學(xué)生的日常生活經(jīng)驗以及教材之外的知識是沒有任何作用的，課程的組織幾乎從未將它們考慮在內(nèi)。但是，在語文課程新標(biāo)準(zhǔn)中提出了“課程資源”這一概念?！啊n程資源’是指形成課程的要素來源以及實施課程的必要而直接的條件”。應(yīng)該說，這個概念的提出大大擴大了課程的外延。新課程標(biāo)準(zhǔn)對“語文課程意識”的強調(diào)也是顯而易見的:
語文課程資源包括課堂教學(xué)資源和課外學(xué)習(xí)資源，例如:教科書、教學(xué)掛圖、工具書、其他圖書、報刊，電影、電視、廣播、網(wǎng)絡(luò)，報告會等等，自然風(fēng)光、文物古跡、民俗風(fēng)情，國內(nèi)外的重要事件，學(xué)生的家庭生活，以及日常生活話題等也都可以成為語文課程的資源。
“課程資源”概念的提出意味著課程組織理念的一個重大轉(zhuǎn)變:日常生活知識和語文學(xué)科知識的界限正在趨于模糊或融合之中。這樣，生活知識的地位得到了認(rèn)可，大大豐富了語文學(xué)習(xí)的空間。這些現(xiàn)象表明，對語文知識進(jìn)行嚴(yán)密區(qū)分與組織的理念已經(jīng)被淘汰，課程組織呈現(xiàn)出由“嚴(yán)密”轉(zhuǎn)向“寬松”的趨勢。新課程標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)認(rèn)識到，傳統(tǒng)語文課程的“科學(xué)化”傾向正是語文課程不受歡迎的原因，作為一門人文學(xué)科，顯然，只有在生活世界當(dāng)中，語文課程才能找回自己的價值。
四、課程評價權(quán):從“一元”到“多元”
由于現(xiàn)代知識觀確立了知識的客觀性、普遍性、中立性，排斥非理性在認(rèn)識中的合法地位，使得評價出現(xiàn)了一元化、單向度的特點，人的主動性、能動性、創(chuàng)造性得不到張揚，內(nèi)在的豐富情感得不到理直氣壯的表現(xiàn)，這也正是傳統(tǒng)教育被斥為“應(yīng)試教育”備受譴責(zé)的深層原因之一。本次新課程改革的一個重點是革除傳統(tǒng)教學(xué)評價的這些弊端，并明確提出要建立旨在促進(jìn)學(xué)生發(fā)展的評價體系。在這個體系當(dāng)中，我們可以看到，它既保留了傳統(tǒng)評價理念的一些要素，同時也將后現(xiàn)代評價觀的合理要素融人了其中，體現(xiàn)出了二者相結(jié)合的特色。概括地說，新課程教學(xué)評價體系體現(xiàn)了教學(xué)評價的下列走向:
1，工具性與人文性相結(jié)合，促進(jìn)學(xué)生全面發(fā)展。傳統(tǒng)教育評價中，“評價內(nèi)容仍然過多倚重學(xué)科知識，特別是課本上的知識，而忽視了實踐能力、心理素質(zhì)以及情緒、態(tài)度和習(xí)慣等綜合素質(zhì)的考察”。這表明新課程改革已經(jīng)充分認(rèn)識到了工具理性主義泛濫給教育評價所帶來的危害，因此，明確指出，評價既要關(guān)注知識和技能的掌握，也要關(guān)注學(xué)生的生活世界。使學(xué)生在情感世界和認(rèn)知世界內(nèi)獲得同步發(fā)展。
2，形成性評價與終結(jié)性評價相結(jié)合，過程與結(jié)果并重。評價要“注重過程，終結(jié)性評價與形成性評價相結(jié)合，實現(xiàn)評價重心的轉(zhuǎn)移”。終結(jié)性評價面對的是學(xué)生的“過去”，關(guān)注的是結(jié)果，只求學(xué)生能提供問題的答案，而對學(xué)生究竟是如何獲得這些答案漠不關(guān)心，“學(xué)生獲得答案的思考與推理、假設(shè)的形成以及如何應(yīng)用證據(jù)等，都被擯棄在評價的視野之外”。因此，新課程的評價更為關(guān)注學(xué)生求知與探索的過程，要求教師深人了解學(xué)生的發(fā)展，幫助學(xué)生形成積極的學(xué)習(xí)態(tài)度和科學(xué)的探索精神，實現(xiàn)情感態(tài)度、價值觀的發(fā)展。
3、教師評價、家長評價與學(xué)生自評、互評相結(jié)合，實現(xiàn)評價主體的多元化。新課程要求打破被評價者的被動地位，并傾聽來自多方面的聲音，建立學(xué)生、教師、家長、管理者和專家共同參與、交互作用的評價制度，以多渠道的反饋信息促進(jìn)被評價者的發(fā)展。這樣，在評價學(xué)生的發(fā)展上，各個評價主體都有發(fā)言權(quán)，既保證了評價的全面性，同時也有利于被評價者的自我反思、自我改進(jìn)。
中圖分類號：G420 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1674-098X（2014）08（a）-0111-01
《全科醫(yī)學(xué)概論》是全科醫(yī)學(xué)教學(xué)中的重要課程，其教學(xué)目的是為了提高學(xué)生社區(qū)服務(wù)理念及全科醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理念，從而為日后全科醫(yī)學(xué)服務(wù)打下堅實的基礎(chǔ)。傳統(tǒng)“填鴨式”教學(xué)方法教學(xué)效率低，不利于提高《全科醫(yī)學(xué)概論》的臨床效果[1]。辯論式教學(xué)方法是以學(xué)生為主體的教學(xué)方式，教師及學(xué)生在某一教學(xué)內(nèi)容中以問題為導(dǎo)向，并根據(jù)問題展開廣泛的討論、分析及辯論，從而獲得專業(yè)學(xué)習(xí)知識[2]。在辯論式教學(xué)過程中，學(xué)生通過積極收集資料，準(zhǔn)備討論內(nèi)容的過程中獲得相關(guān)知識，從而提高學(xué)生學(xué)習(xí)積極性及主觀能動性，對培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)熱情及興趣具有重要的意義，加強學(xué)生間的溝通及合作，提高教學(xué)效率。本研究對《全科醫(yī)學(xué)概論》教學(xué)過程中應(yīng)用辯論式教學(xué)方法，從而提高學(xué)生學(xué)習(xí)積極性及主動性。
1 資料及方法
1.1 臨床資料
選取本院全科醫(yī)學(xué)專業(yè)2013級（1）班的30名學(xué)生為觀察組，其中男性20例，女性10例，年齡18～22歲。另選取同一專業(yè)2013級（2）班的30名同學(xué)為對照組，男性18例，女性12例，年齡18～22歲。兩組學(xué)生性別、年齡、入學(xué)成績無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
對照組按照教學(xué)大綱相關(guān)要求采用傳統(tǒng)的“一對多”教學(xué)方式進(jìn)行教學(xué)，教師在臺上講授知識，學(xué)生在臺下聽講。觀察組采用辯論教學(xué)方式進(jìn)行教學(xué)，具體教學(xué)方法如下：老師根據(jù)教學(xué)大綱內(nèi)容預(yù)先設(shè)計好相關(guān)教學(xué)內(nèi)容，并向?qū)W生提出相關(guān)問題，由學(xué)生通過查閱相關(guān)書籍、標(biāo)本、數(shù)據(jù)庫等方式尋找答案，并以小組形式對相關(guān)問題進(jìn)行討論。在論題確定后，教師可提前2～3 d向?qū)W生公布辯題題目，辯題的設(shè)計應(yīng)具有專業(yè)性及針對性，所有未參與辯論的學(xué)員應(yīng)積極參與討論。教師在教學(xué)中應(yīng)組織一些未參與辯論的學(xué)生積極討論問題，最大限度調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)積極性及學(xué)習(xí)熱情。辯論結(jié)束時教師應(yīng)用對學(xué)生辯論情況進(jìn)行總結(jié)及歸納，并提出學(xué)生辯論過程中存在的不足及可取之處，并讓學(xué)生分享辯論過程中掌握的內(nèi)容。
1.3 觀察指標(biāo)
學(xué)期結(jié)束時由臨床帶教老師對學(xué)生病理分析能力、理論知識掌握情況、臨床實操能力及論文寫作水平進(jìn)行考核。每個項目的考核總分為100分，分值也高，表示學(xué)生掌握水平越好。
1.4 統(tǒng)計學(xué)分析
采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用方差分析，兩組間計量資料均值的比較采用成組設(shè)計t檢驗，P
2 結(jié)果
觀察組實習(xí)結(jié)束時病理分析成績、理論考試成績、臨床實操成績及論文成績顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
3 討論
中圖分類號：G421 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1674-098X（2014）07（c）-0123-01
《全科醫(yī)學(xué)概論》是全科醫(yī)學(xué)生臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中的重要課程，其教學(xué)目的是為了讓全科醫(yī)學(xué)生能打好全科醫(yī)療工作學(xué)習(xí)、素質(zhì)及能力基礎(chǔ)，從而使得全科醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)水平能更好地滿足全科醫(yī)學(xué)崗位的需求[1]。傳統(tǒng)教學(xué)方法其教學(xué)率低下，從而影響學(xué)生學(xué)習(xí)效果。團(tuán)隊項目教學(xué)方法是一種以學(xué)生為教學(xué)主體的教學(xué)方法，它通過構(gòu)建情景教學(xué)理論、學(xué)習(xí)主義理論及以杜威教學(xué)方法作為教學(xué)指導(dǎo)，以培養(yǎng)學(xué)生能力為目標(biāo)，以培養(yǎng)學(xué)生團(tuán)隊學(xué)習(xí)知識為基礎(chǔ)，以培養(yǎng)學(xué)生課程項目為驅(qū)動，從而立體全面地培養(yǎng)學(xué)生的綜合實踐能力及團(tuán)隊合作能力，全面提高醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)知識及臨床實踐能力[2]。該研究將在《全科醫(yī)學(xué)概論》應(yīng)用團(tuán)隊項目教學(xué)法作為教學(xué)指導(dǎo)，旨在提高學(xué)生學(xué)習(xí)積極性及學(xué)習(xí)熱情。
1 資料及方法
1.1 臨床資料
2013年1月至2014年1月選取本院耳鼻喉專業(yè)的60名學(xué)生為教學(xué)對象，其中男性32例，女性28例，年齡18～22歲，平均年齡（20.85±2.15）歲。根據(jù)隨機數(shù)字表將學(xué)生分為觀察組及對照組各30名，兩組學(xué)生性別、年齡、入學(xué)成績無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
對照組按照教學(xué)大綱相關(guān)要求采用傳統(tǒng)的“一對多”教學(xué)方式進(jìn)行教學(xué)，教師在臺上講授知識，學(xué)生在臺下聽講。觀察組實施團(tuán)隊項目教學(xué)法，具體如下：（1）組建團(tuán)隊：隨機指定學(xué)生并讓其組織團(tuán)隊，每個團(tuán)隊人數(shù)為6人，共分為5組。每組在相互協(xié)商的基礎(chǔ)上選出相關(guān)人員扮演社區(qū)護(hù)士、公衛(wèi)人員、全科醫(yī)生及團(tuán)隊長等角色。并根據(jù)每個團(tuán)隊自身特點，制定出相應(yīng)特色的宗旨、口號及名稱。（2）制定規(guī)則：在自主學(xué)習(xí)過程中，每個團(tuán)隊?wèi)?yīng)預(yù)先設(shè)定符合自身小組的目標(biāo)，對每個項目進(jìn)行相應(yīng)評價。評價內(nèi)容包括：團(tuán)隊間協(xié)調(diào)性及合作性，團(tuán)隊的創(chuàng)新性及專業(yè)性，并對團(tuán)隊合作成績進(jìn)行評分。（3）項目制定：根據(jù)全科醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的目標(biāo)及培養(yǎng)內(nèi)容，選取符合基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作所需的核心內(nèi)容細(xì)化項目要求，并完成相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。（4）創(chuàng)設(shè)情境：情境是指支持學(xué)生對外界學(xué)習(xí)探索的環(huán)境，良好的情景能有效提高學(xué)生學(xué)習(xí)積極性及熱情，并可促進(jìn)學(xué)生間交流及合作，提高學(xué)生對知識的掌握及理解。每個小組在學(xué)習(xí)過程中可以圖片、文字、道具等方法來模擬學(xué)習(xí)情景。（5）項目探究：教師在課前一周向?qū)W生布置相關(guān)項目，并在隊長的帶領(lǐng)下進(jìn)行分工合作，制定學(xué)習(xí)方案，并開展個人訪談、相關(guān)資料調(diào)查及社會調(diào)查等相關(guān)項目，資料收集完畢后，將上述資料共同制成視頻、PPT、圖片、文檔等多媒體，并在上課前向教師提交。（6）成果展示：每個團(tuán)隊可根據(jù)相關(guān)項目內(nèi)容，通過情景模擬及多媒體等方式向?qū)W生展示學(xué)習(xí)成果，并由教師讓成員講解相關(guān)項目的創(chuàng)新點，并對相關(guān)知識點進(jìn)行討論。
1.3 觀察指標(biāo)
學(xué)期結(jié)束時由臨床帶教老師對學(xué)生病理分析能力、理論知識掌握情況、臨床實操能力及論文寫作水平進(jìn)行考核。每個項目的考核總分為100分，分值也高，表示學(xué)生掌握水平越好。
1.4 統(tǒng)計學(xué)分析
采用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用方差分析，兩組間計量資料均值的比較采用成組設(shè)計t檢驗，P
2 結(jié)果
觀察組實習(xí)結(jié)束時病理分析成績、理論考試成績、臨床實操成績及論文成績顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
只有10.1%的人知道全科醫(yī)學(xué)的學(xué)科性質(zhì)12.4%的人知道全科醫(yī)學(xué)的定義，23.6%知道全科醫(yī)生的角色，9.0%知道全科醫(yī)療與?？漆t(yī)療的區(qū)別，10.1%知道全科醫(yī)療在衛(wèi)生服務(wù)體系中的作用；開課后有95.5%的人知道全科醫(yī)學(xué)的學(xué)科性質(zhì)，96.6%知道全科醫(yī)學(xué)的定義。
97.8%知道全科醫(yī)生的角色，98.9%知道全科醫(yī)療與?？漆t(yī)療的區(qū)別，97.8%知道全科醫(yī)療在衛(wèi)生服務(wù)體系中的作用，統(tǒng)計學(xué)分析有顯著差異（P<0.05）。畢業(yè)后擇業(yè)意愿調(diào)查畢業(yè)后愿意從事全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的有75人（84.3%），主要原因是認(rèn)為有發(fā)展空間。具體結(jié)果見表2。
加強全科醫(yī)學(xué)教育，培養(yǎng)高素質(zhì)的全科醫(yī)學(xué)人才，是我國進(jìn)行醫(yī)學(xué)教育改革的重要任務(wù)。醫(yī)學(xué)生作為我國全科醫(yī)師的主要來源，將成為我國未來發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的骨干，有必要在本科階段就加強全科醫(yī)學(xué)教育，將全科醫(yī)學(xué)作為醫(yī)學(xué)院校的必修課程[2]。醫(yī)學(xué)生開設(shè)全科醫(yī)學(xué)課程的必要性。
目前，我國開設(shè)全科醫(yī)學(xué)教學(xué)課程的高等醫(yī)學(xué)院校并不多，全科醫(yī)學(xué)受重視程度普遍不高[3]，盡管近幾年我國在加大力度發(fā)展全科醫(yī)學(xué)，但是本調(diào)查結(jié)果顯示，在開設(shè)全科醫(yī)學(xué)課程之前，仍然有43.8%的學(xué)生沒有聽說過全科醫(yī)學(xué)，仍然有一部分學(xué)生畢業(yè)后不愿意從事全科醫(yī)學(xué)專業(yè)，這在一定程度上會影響我國全科醫(yī)生隊伍的發(fā)展，因此，開展全科醫(yī)學(xué)教育有利于引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生的全科醫(yī)學(xué)就業(yè)選擇。
本調(diào)查結(jié)果顯示，通過全科醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)，醫(yī)學(xué)生對全科醫(yī)學(xué)相關(guān)知識的了解有了進(jìn)一步提高，在未開設(shè)全科醫(yī)學(xué)概論課程之前，只有10.1%的人知道全科醫(yī)學(xué)的學(xué)科性質(zhì)，12.4%的人知道全科醫(yī)學(xué)的定義，23.6%知道全科醫(yī)生的角色，9.0%知道全科醫(yī)療與專科醫(yī)療的區(qū)別，10.1%知道全科醫(yī)療在衛(wèi)生服務(wù)體系中的作用；開課后有95.5%的人知道全科醫(yī)學(xué)的學(xué)科性質(zhì)，96.6%知道全科醫(yī)學(xué)的定義，97.8%知道全科醫(yī)生的角色，98.9%知道全科醫(yī)療與專科醫(yī)療的區(qū)別，97.8%知道全科醫(yī)療在衛(wèi)生服務(wù)體系中的作用。
醫(yī)學(xué)生的觀念轉(zhuǎn)變顯著：授課后，96.6%的人認(rèn)為醫(yī)學(xué)院校有必要開設(shè)全科醫(yī)學(xué)課程，47.2%的人認(rèn)為全科醫(yī)學(xué)應(yīng)該作為必修課，有91%的人有興趣進(jìn)一步學(xué)習(xí)全科醫(yī)學(xué)。84.3%的學(xué)生愿意畢業(yè)后從事全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的工作，主要原因是有發(fā)展空間、工作環(huán)境適合、就業(yè)困難等。
開展全科醫(yī)學(xué)實踐課，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的全科醫(yī)學(xué)理念和技能充分利用社區(qū)衛(wèi)生資源，開展全科醫(yī)學(xué)的實踐課程，實現(xiàn)理論與實踐的有機結(jié)合[3]。培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的全科醫(yī)學(xué)理念和技能，以適應(yīng)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，建立和完善我國全科醫(yī)學(xué)教育體系，是我國醫(yī)學(xué)教育改革的重要課題[4]。
本調(diào)查結(jié)果顯示，96.6%的學(xué)生認(rèn)為應(yīng)該開設(shè)全科醫(yī)學(xué)實踐課程，對問卷中實踐課的最主要形式這一調(diào)查項，49%的人認(rèn)為應(yīng)該以社區(qū)見習(xí)為主，18%的學(xué)生認(rèn)為應(yīng)該開展角色扮演，15%的學(xué)生認(rèn)為應(yīng)該開展案例分析。
Reform and thinking of standardized residency training theoretical course for general practitioners
CHEN Lihong1， WANG Lulan1， NI Weijie2， SHI Rong3
（1. Department of Hospital Management ， Shanghai Jiao Tong University， School of Medicin， Shanghai 200025， China； 2. Office of Dean of Shanghai Jiao Tong University， School of Medicin， Shanghai 200025， China； 3. School of Public Health， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 201203， China）
ABSTRACT Objective： To investigate the satisfaction of the curriculum reform in the students in the residency standardized training theoretical course for general practitioners in Shanghai Jiao Tong University， School of Medicine ， to provide the practical basis for further exploring the medical college to carry out the unified general medicine theoretical teaching mode after graduation and improving the training work combining with the course set up. Methods： By a random cluster sampling 265 students who participated in 2015 course were selected as the research objects and the self-designed questionnaire and interview were used to investigate the students’ learning of the theoretical course （7 items） and satisfaction with community practice teaching （3 indicators）. The 5 point Likert scale was used for assessment. Results： The satisfaction degree of the students to the theoretical teaching was 4 （3.57 and 4.57）. The median of satisfaction degree of community practice teaching was 4.67 （4 and 5）. The difference between the two groups was statistically significant （Z=-8.65， P=0.00）. The scores of the 3 satisfaction indicators of community practice teaching of the students were high. The score of the satisfaction of assessment indicators in the theoretical course was lower. Conclusion： The teaching management mechanism should be set up in the university， clinical training base and community teaching base to combine the theory of curriculum teaching arrangement with hospital standardized training procedure， to promote the combination of theoretical teaching and community practice teaching and to further improve the construction of theoretical course and optimize the training evaluation mode.
KEY WORDS residency standardized training； general practice； theoretical curriculum； reform
上海市于2010年在全市?y一推行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡稱住規(guī)培）制度，并將全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與之并軌[1]。與其他學(xué)科住規(guī)培不同的是，全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的住規(guī)培需要參加相關(guān)的理論課程學(xué)習(xí)。因此，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院自2010年起，受上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會委托，應(yīng)各培訓(xùn)醫(yī)院要求，承接此項工作。
全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)包括三方面，即臨床相關(guān)學(xué)科知識和技能、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)知識和技能、全科醫(yī)學(xué)理論課程[2]。其中，全科醫(yī)學(xué)理論課程的目的是使學(xué)員初步建立全科醫(yī)學(xué)理念、培養(yǎng)全科醫(yī)生的綜合素質(zhì)，了解全科醫(yī)學(xué)思想、內(nèi)容及全科醫(yī)師的工作任務(wù)和方式，為將來成為一名真正的全科醫(yī)師打下基礎(chǔ)[3]。為實現(xiàn)這一目的，我們在課程體系與教學(xué)計劃設(shè)計之初即考慮將理論課程與住規(guī)培過程有效銜接。經(jīng)與培訓(xùn)醫(yī)院管理部門、各培訓(xùn)基地與教學(xué)團(tuán)隊充分研究，制訂了理論課程的教學(xué)計劃。每年8月醫(yī)學(xué)院為規(guī)培第1年學(xué)員開設(shè)《全科醫(yī)學(xué)概論》、《醫(yī)患關(guān)系與醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》、《康復(fù)醫(yī)學(xué)》、《臨床心理咨詢》4門必修課，為規(guī)培第2年學(xué)員開設(shè)《社區(qū)預(yù)防保健》、《實用衛(wèi)生統(tǒng)計與流行病學(xué)原理與方法》、《科研設(shè)計與論文撰寫》、《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理》4門必修課。課程以大班授課結(jié)合專家講座方式，考核采取理論考筆試的方式。授課教師由三支隊伍即我院及其他醫(yī)學(xué)院校的全科理論師資、各培訓(xùn)醫(yī)院的臨床專家以及全市十多家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的執(zhí)業(yè)全科醫(yī)師共同組成。
經(jīng)過多年的課程建設(shè)和教學(xué)實踐，課程班教學(xué)計劃不斷完善、教學(xué)管理日趨規(guī)范，品牌效應(yīng)逐漸顯現(xiàn)，除附屬醫(yī)院外，其他培訓(xùn)醫(yī)院也陸續(xù)加入，培訓(xùn)規(guī)模已近全市的二分之一。2015年3月，我院又根據(jù)上海市全科規(guī)培基地督導(dǎo)反饋中學(xué)員普遍要求早接觸社區(qū)的意見，實施課程改革，壓縮部分理論集中授課課時，新增了《全科醫(yī)學(xué)概論》、《社區(qū)預(yù)防保健》兩門課程的社區(qū)實踐教學(xué)，采取分醫(yī)院、分社區(qū)、小班化形式，采用集中培訓(xùn)與社區(qū)老師一對一帶教相結(jié)合的方式，以提供規(guī)培學(xué)員早期接觸社區(qū)的機會。為此，學(xué)校專門組織專家制定了兩本社區(qū)實踐教學(xué)大綱，遴選了12家全科醫(yī)學(xué)社區(qū)教學(xué)基地，舉辦了全科規(guī)培師資培訓(xùn)班，通過專家授課、教學(xué)研討，幫助社區(qū)帶教老師充分掌握這項社區(qū)實踐教學(xué)的目的與任務(wù)的同時加強他們的帶教能力與水平。預(yù)期通過社區(qū)實踐教學(xué)，進(jìn)一步提高理論課程的培訓(xùn)質(zhì)量與效果，最大程度地使學(xué)員獲益。
1對象與方法
1.1 研究對象
以2015年交大醫(yī)學(xué)院全科醫(yī)學(xué)理論課程班學(xué)員為研究對象，共265名，其中2014級（2014年進(jìn)入住規(guī)培）學(xué)員112名，2015級（2015年進(jìn)入住規(guī)培）學(xué)員153名，約占全市全科醫(yī)學(xué)專業(yè)住規(guī)培學(xué)員總數(shù)的50%，分別來自全市20家培訓(xùn)醫(yī)院。
1.2 方法
采用定量分析和定性訪談，定量分析采用自行設(shè)計的《交大醫(yī)學(xué)院2015年度全科醫(yī)學(xué)理論課程班教學(xué)質(zhì)量及學(xué)員滿意度調(diào)查問卷》，為避免記憶偏移，于2015年8月31日課程班結(jié)業(yè)考試當(dāng)天向全體學(xué)員發(fā)放，并于考試結(jié)束后隨機選取部分學(xué)員對課程學(xué)習(xí)和社區(qū)實踐教學(xué)的情況進(jìn)行訪談。評價表采用5分李克特量表（Likert Scale），設(shè)四個部分：①理論課程的評價包括授課內(nèi)容、授課教師、教學(xué)方法、考核方法、教學(xué)管理、教學(xué)資料、教學(xué)環(huán)境等7項指標(biāo)；②社區(qū)實踐教學(xué)的評價包括教學(xué)內(nèi)容、帶教老師、教學(xué)效果等3項指標(biāo)；③整體評價；④意見與建議。滿意度評價的應(yīng)答項有“很滿意”、“比較滿意”、“一般”、“不太滿意”、“很不滿意”5種，分別記為5、4、3、2、1分。將理論教學(xué)的7項指標(biāo)相加得到理論教學(xué)滿意度分值，社區(qū)實踐教學(xué)3項指標(biāo)相加得到社區(qū)實踐教學(xué)滿意度分值。
1.3 統(tǒng)計學(xué)分析
用Excel 2013錄入并核對所有數(shù)據(jù)，用 SPSS（21）軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。用非參數(shù)檢驗的Mann-Whitney、Wilcoxon、Kruskal-Wallis以及Spearman等級相關(guān)分析法比較不同分組學(xué)員之間的滿意度差異。P
2結(jié)果
2.1學(xué)員基本情況
共發(fā)放問卷265份，回收252份，回收率為95.1%，均為有效問卷。其中，來自2014級學(xué)員104份（41.3%），2015級學(xué)員148份（58.7%）；男生72名（28.6%），女生180名（71.4%），平均年齡為（24.96±1.67）歲；本科畢業(yè)生240名（95.2%），碩士畢業(yè)生11名（4.4%），博士畢業(yè)生1名（0.4%）。本科生中“5+3”（即住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)相結(jié)合）學(xué)員57名，占本科學(xué)歷的23.8%。
2.2課程滿意度評價
學(xué)員對課程班的總體滿意度較高（表1），理論教學(xué)滿意度中位數(shù)為4.00（3.57，4.57）分，社區(qū)實踐教學(xué)滿意度中位數(shù)為4.67（4.00，5.00）分，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-8.65，P=0.00），提示學(xué)員對社區(qū)實踐教學(xué)的滿意度高于理論教學(xué)。
學(xué)員對各項指標(biāo)的滿意度評價見表2，可見學(xué)員對社區(qū)實踐等指標(biāo)評價較高，對考核方法的滿意度較低。男女生間、不同學(xué)歷學(xué)員間和學(xué)位銜接與非學(xué)位銜接學(xué)員間各項滿意度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。
從表3可見，學(xué)員對社區(qū)基地的滿意程度均較高，在實踐內(nèi)容、實踐收獲2項指標(biāo)上，各社區(qū)基地間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），而對不同社區(qū)帶教老師的滿意度評價差異有統(tǒng)計學(xué)意義（X2=21.798，P=0.026）。
調(diào)查還得到，在社區(qū)實踐之前，近60%的學(xué)員對社區(qū)工作不清楚或了解程度一般，而在社區(qū)實踐之后，96.4%的學(xué)員認(rèn)為對今后從事的工作有了更深入的了解，88.5%的學(xué)員認(rèn)為理論課結(jié)合社區(qū)實踐教學(xué)是必要的。另外，65.9%的學(xué)員對于目前兩段式的理論課程學(xué)習(xí)的模式表示贊同。
在訪談中，學(xué)員表示在社區(qū)多看多聽對學(xué)習(xí)理解更有促進(jìn)，許多學(xué)員認(rèn)為社區(qū)教學(xué)時間太短，應(yīng)適當(dāng)延長；但也有學(xué)員反映所在社區(qū)基地教學(xué)管理松懈，還有的提出培訓(xùn)基地已安排每個月至社區(qū)實踐，如此造成重復(fù)培訓(xùn)。對于理論授課方面，學(xué)員主要反映了課時太緊湊、考試難度大、教材與上課內(nèi)容不太匹配等問題。
3討論
綜合上述分析，我院在畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的全科醫(yī)學(xué)理論課程的教學(xué)實踐中進(jìn)行了一些探索和創(chuàng)新，學(xué)員對課程班的總體評價較好，特別對社區(qū)實踐教學(xué)的滿意度很高，但調(diào)查結(jié)果也暴露了一些存在的問題，仍需我們?nèi)ゲ粩嗤晟?。所謂教學(xué)有法、教無定法，對于全科醫(yī)學(xué)理論課程應(yīng)該如何教授才能取得良好的效果目前尚無標(biāo)準(zhǔn)模式[4]，還需要進(jìn)一步研究探討，因此，總結(jié)經(jīng)驗和提出建議如下。
3.1三方協(xié)同，制定教學(xué)計劃，加強教學(xué)管理
全科醫(yī)學(xué)理論課程這一教學(xué)任務(wù)對于培訓(xùn)醫(yī)院而言，往往面臨學(xué)員人數(shù)少、師資力量不足、課程質(zhì)量難以保證等問題。因此，必須依托大學(xué)，憑借優(yōu)質(zhì)的教學(xué)資源、強大的師資團(tuán)隊以及規(guī)范的教學(xué)管理統(tǒng)一組織實施。課程培訓(xùn)的實施主體雖然是大學(xué)，但大學(xué)必須與臨床培訓(xùn)基地和社區(qū)教學(xué)基地三方協(xié)同，共同制訂教學(xué)計劃，建立管理機制，加強教學(xué)管理。特別是非大學(xué)附屬醫(yī)院的培訓(xùn)基地及其社區(qū)教學(xué)基地，更需建立三方協(xié)同管理模式，才能使教學(xué)計劃得到有效的實施，達(dá)到培訓(xùn)目標(biāo)。
3.2提倡理論課程與住規(guī)培相結(jié)合的相互銜接和融合的實施方案
全科醫(yī)學(xué)理論課程可彌補規(guī)培生在院校教育中全科醫(yī)學(xué)教育的不足，雖然僅占整個住規(guī)培的時間不多，但作用非常重要。課程體系作為全過程培養(yǎng)的重要組成部分不是獨立存在，而是與臨床階段培養(yǎng)及社區(qū)階段培養(yǎng)交融在一起，具有貫穿彌合作用。通過貫穿的課程使全科的理念、全科的深層內(nèi)涵在其中得到滲透，從某種意義上說，其在全科醫(yī)生培養(yǎng)中起到統(tǒng)籌和引領(lǐng)的作用[3]。因此，本文中采取了分段式的教學(xué)安排，將課程學(xué)習(xí)穿插在培訓(xùn)過程中。第一年的學(xué)員尚未正式進(jìn)入臨床，先安排全科醫(yī)學(xué)基本理論、醫(yī)患關(guān)系等基礎(chǔ)課程的學(xué)習(xí)，進(jìn)入第二年后，再安排科研論文撰寫、統(tǒng)計、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理等高階課程，以體現(xiàn)課程安排的層次性、與培訓(xùn)過程的契合性，以及更好地保證學(xué)員在每個階段學(xué)習(xí)的積極性和有效性。調(diào)查結(jié)果顯示，三分之二的學(xué)員認(rèn)同這一模式。據(jù)了解，目前各培訓(xùn)基地學(xué)員的輪轉(zhuǎn)計劃特別是7個月社區(qū)輪轉(zhuǎn)實施方案不相一致，有可能導(dǎo)致重復(fù)培訓(xùn)。需要將三個方面的內(nèi)容統(tǒng)一設(shè)計，形成完整的相互銜接和融合的實施方案。
3.3加強理論課程建設(shè)，編寫系列課程教材
大學(xué)作為全科醫(yī)學(xué)理論基地，承擔(dān)教學(xué)任務(wù)，要對課程安排進(jìn)行充分研究，對課程體系進(jìn)行充分論證，不斷加強課程建設(shè)，完善課程內(nèi)容。目前，對理論課程相關(guān)教材的研究還缺乏，要充分發(fā)揮臨床師資、社區(qū)師資和全科理論師資三支隊伍的作用，加強研究，編寫更貼合社區(qū)衛(wèi)生工作實際、緊緊圍繞全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)過程對知識技能的需求的系列課程教材，以適應(yīng)課程教學(xué)的需求。其次，今后“5+3”模式是我國全科醫(yī)生培養(yǎng)的主流模式。調(diào)查顯示“5+3”學(xué)員與非“5+3”學(xué)員對課程的滿意度雖差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但在訪談中他們表示出對相關(guān)課程如科研設(shè)計與論文撰寫等的更高需求，因此，全科醫(yī)學(xué)理論課程的開設(shè)還應(yīng)同時兼顧考慮專業(yè)型研究生培養(yǎng)要求的相關(guān)理論課程，實現(xiàn)課程內(nèi)容的有效接軌。
3.4提倡大班集中授?n與小班社區(qū)實踐教學(xué)相結(jié)合
338學(xué)時的理論課程完全通過單一模式的2個月大班集中授課的培訓(xùn)效果往往不理想，因此，社區(qū)實踐教學(xué)的開展得到了學(xué)員們的一致認(rèn)同，滿意度很高，說明他們渴望了解社區(qū)，更希望課程安排和教學(xué)內(nèi)容貼近社區(qū)，這種教學(xué)安排契合了他們的需求。但值得注意的是，要真正實現(xiàn)社區(qū)實踐教學(xué)的目標(biāo)，就要有明確的教學(xué)目標(biāo)、規(guī)范的培訓(xùn)計劃、統(tǒng)一的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，否則容易走馬觀花，流于形式。對于兩個年級的學(xué)員，如何分別開展不同層次的社區(qū)實踐教學(xué)也是關(guān)鍵問題。因此，下一步還需進(jìn)一步細(xì)化社區(qū)實踐教學(xué)大綱，加強社區(qū)師資教學(xué)能力的培訓(xùn)和完善社區(qū)基地的建設(shè)，以保證社區(qū)實踐教學(xué)的質(zhì)量和效果。
1. 一般資料。
結(jié)合醫(yī)學(xué)心理學(xué)開課情況, 選擇我院2015級臨床醫(yī)學(xué)系160名本科學(xué)生為研究對象, 將所有學(xué)生隨機分為兩組, 各80名。對照組男45名, 女35名;年齡21-25歲, 平均年齡 (23.570.89) 歲。觀察組男43名, 女37名;年齡20-25歲, 平均年齡 (23.830.92) 歲。兩組學(xué)生一般資料差異不顯著 (P0.05) 。
2. 方法。
兩組學(xué)生均由同一位授課教師, 學(xué)時數(shù)與開課學(xué)期均相同。對照實施傳統(tǒng)教學(xué)法, 以教師講授教學(xué)。觀察組實施TBL教學(xué)法: (1) 確定學(xué)習(xí)團(tuán)隊。將80名學(xué)生以均衡團(tuán)隊成績的方式平均分為8組, 每組10名, 并選擇活躍性與責(zé)任心較強的一位學(xué)生為討論組組長。 (2) 課前預(yù)習(xí)。授課教師在教學(xué)前一周將預(yù)習(xí)提綱和上課相關(guān)資料發(fā)放到每個團(tuán)隊, 由每位學(xué)生自行預(yù)習(xí)和儲備相關(guān)知識。 (3) 課堂學(xué)習(xí)。正式上課后, 教師以個人閱讀評價測試的方式考察每個學(xué)生的自學(xué)效果, 測試內(nèi)容涉及到此節(jié)課學(xué)生所需掌握的知識點, 難度適中?？己私Y(jié)束后, 授課教師向團(tuán)隊提出病案綜合性問題、拓展性問題, 由組間討論后總結(jié)出小組成員均認(rèn)可的答案, 并實施組與組之間討論, 對有異議或不足之處予相互辯論的方式加深學(xué)生印象, 最終得出學(xué)生均認(rèn)可的結(jié)論。最后授課教師對討論結(jié)果進(jìn)行評價, 進(jìn)而使學(xué)生更全面、深層地理解與掌握教學(xué)內(nèi)容。 (4) 課后總結(jié)。課后授課教師補充學(xué)習(xí)不足之處, 指出團(tuán)隊合作存在問題, 對每個學(xué)生的表現(xiàn)給予肯定?；ピu個人表現(xiàn), 促進(jìn)課堂和諧。
3. 觀察指標(biāo)。
從期末考試成績、案例分析、論文寫作三個方面 (各20分) 評估兩組學(xué)生教學(xué)效果, 分?jǐn)?shù)高低與教學(xué)效果呈正比。并以調(diào)查問卷的方式, 收集觀察組學(xué)生對TBL教學(xué)法的評價。
4. 統(tǒng)計學(xué)方法。
采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件, 計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示, 組間比較采用2檢驗;計量資料采用x-s表示, 組間比較采用t檢驗;以P0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
二、結(jié)果
1. 教學(xué)效果。
觀察組學(xué)期末考試成績、案例分析、論文寫作與對照組相比均有明顯提高, 差異顯著 (P0.05) 。見表1。
2. TBL教學(xué)法評價。
觀察組調(diào)查問卷80份, 回收率為100%, 均為有效問卷。結(jié)果顯示, 大部分學(xué)生對TBL教學(xué)法持肯定意見。見表2。
三、討論
醫(yī)學(xué)心理學(xué)課程是每位學(xué)醫(yī)者的必修課程, 但目前的教育模式存在一定的弊端, 教學(xué)效果較差。有學(xué)者認(rèn)為, 以小組討論的形式教學(xué), 能有效提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力, 進(jìn)而促進(jìn)學(xué)生知識掌握能力的提高。[7]
本研究分析TBL教學(xué)法在醫(yī)學(xué)心理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用價值, 結(jié)果顯示, 觀察組學(xué)期末考試成績、案例分析、論文寫作均明顯高于對照組, 表明TBL教學(xué)法能有效提高學(xué)生的知識掌握程度。大部分學(xué)生對TBL教學(xué)法持肯定意見, 表明TBL教學(xué)法受學(xué)生歡迎度較高, 且能提高學(xué)生團(tuán)隊合作能力。主要是因為TBL教學(xué)法的授課教師在上課前仔細(xì)研究教學(xué)內(nèi)容, 在課堂上以小組討論的方式教學(xué), 能有效提高每位學(xué)生的參與度。TBL教學(xué)法對授課教師的綜合素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平均有較高的要求, 不僅要有豐富的臨床經(jīng)驗和理論基礎(chǔ), 還對病理心理學(xué)、生理學(xué)、社會心理學(xué)等靈活運用, 從而能較好地為學(xué)生解答疑惑。TBL教學(xué)法能促進(jìn)學(xué)生主動學(xué)習(xí), 積極參與團(tuán)隊合作。TBL教學(xué)法中小組成員參與程度存在一定差異, 但最終成績卻基本相同, 這會使部分學(xué)生產(chǎn)生不公平感, 后期仍需改善。[8]
綜上所述, TBL教學(xué)法能有效提高教學(xué)效果, 增強學(xué)生團(tuán)隊合作性與自主學(xué)習(xí)能力, 且學(xué)生的好評度較高, 在醫(yī)學(xué)心理學(xué)教學(xué)中具有較高的推行性。
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關(guān)鍵詞：全科醫(yī)師；教學(xué)；循證醫(yī)學(xué)
中圖分類號：G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A？搖 文章編號：1674-9324（2014）02-0126-02
隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，?？漆t(yī)療已難以滿足基層日益增長的衛(wèi)生服務(wù)需要。全科醫(yī)學(xué)面向社區(qū)與家庭，整合了臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防和康復(fù)醫(yī)學(xué)以及人文社會學(xué)科等于一體，涉及各種年齡、各個器官系統(tǒng)以及各類疾病，是一個綜合性的臨床二級學(xué)科[1]。作為基層的醫(yī)療保健體系，全科醫(yī)療已得到醫(yī)學(xué)界和公眾的普遍認(rèn)可。我國目前合格的全科醫(yī)師匱乏，提高專業(yè)技能的訴求迫在眉睫。近十年來，雖然在全科醫(yī)學(xué)教育方面積累了一些經(jīng)驗，但對于如何培養(yǎng)高質(zhì)量的全科醫(yī)師尚缺乏統(tǒng)一、有效的教學(xué)模式。本文試圖就全科醫(yī)師培訓(xùn)中循證思維培養(yǎng)的重要性和基本途徑作一初步的探討。
一、我國全科醫(yī)師培訓(xùn)的現(xiàn)狀及存在的問題
2000年上海在全國率先開展了全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)試點工作，自2010年起又將全科醫(yī)學(xué)納入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的27個學(xué)科之一。但到目前為止，培訓(xùn)的具體方法和內(nèi)容尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。我國全科醫(yī)師的培養(yǎng)現(xiàn)處于過渡期，主要的途徑包括基層在崗醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、強化全科醫(yī)師的技能培訓(xùn)、提升基層在崗醫(yī)師的學(xué)歷層次、鼓勵大醫(yī)院醫(yī)師到基層服務(wù)。
目前注冊的全科醫(yī)師僅占執(zhí)業(yè)總數(shù)的4.3%，而在發(fā)達(dá)國家，可占到總數(shù)的1/3甚至1/2以上?，F(xiàn)有的全科醫(yī)師來自不同的社區(qū)和基層醫(yī)院，年齡跨度大，雖然有一定的工作經(jīng)驗，但總體學(xué)歷偏低、業(yè)務(wù)素質(zhì)薄弱，知識更新較慢，最突出的特點是臨床思維缺乏系統(tǒng)性，顯著阻礙了專業(yè)技能的不斷提高。
二、循證思維培養(yǎng)的重要性
21世紀(jì)的醫(yī)學(xué)進(jìn)展日新月異，僅僅依靠醫(yī)學(xué)院校教育遠(yuǎn)不能滿足臨床實踐的需要。因此，院校教育結(jié)束之后，延續(xù)的職業(yè)培訓(xùn)和持續(xù)終身的繼續(xù)教育顯得尤為重要。其中，循證思維模式的培養(yǎng)在臨床決策的制定以及繼續(xù)教育中都起了相當(dāng)關(guān)鍵的作用。長期以來，傳統(tǒng)的經(jīng)驗式教學(xué)偏重灌輸具體的知識和技能，以教科書或?qū)＜乙庖姙橹笇?dǎo)制定醫(yī)療決策，卻忽視了臨床思維和創(chuàng)新意識的培養(yǎng)，以至于解決實際問題的能力欠缺。正所謂“授人以魚不如授人以漁”[2]，與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)相比，循證醫(yī)學(xué)以科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機對照臨床試驗為基礎(chǔ)，不斷獲取最新、證據(jù)級別最高的臨床研究，使臨床決策的依據(jù)更加可靠[3]，同時以問題為先導(dǎo)，“循證—評價—決策”的思維模式更注重創(chuàng)新能力的培養(yǎng)[4]，是一種高效的終身學(xué)習(xí)的臨床教育模式。運用循證思維解決臨床問題是快速提高全科醫(yī)師業(yè)務(wù)能力的重要途徑，具有重要的現(xiàn)實和歷史意義[5]：首先，促進(jìn)了診療決策的合理化，避免了醫(yī)療資源的浪費；其次，可以督促專業(yè)知識的不斷更新，也有助于自我繼續(xù)教育能力的提高。
三、如何訓(xùn)練循證思維
在教學(xué)查房和病例討論中，臨床思維的培養(yǎng)可以針對循證醫(yī)學(xué)的各個環(huán)節(jié)，有目的、有計劃、分步進(jìn)行系統(tǒng)化訓(xùn)練。
1.發(fā)現(xiàn)并提出臨床問題。以“病人為中心”是循證醫(yī)學(xué)的精髓，本階段需要引導(dǎo)學(xué)生詳細(xì)了解患者的教育程度、、心理狀態(tài)、對疾病診療的期望值等，結(jié)合病史、體征和輔檢，針對不同的病人，幫助學(xué)生準(zhǔn)確地尋找疾病流行病學(xué)、診療和預(yù)后中的特殊情況，提出針對性的臨床問題。不斷產(chǎn)生的問題激勵創(chuàng)新，創(chuàng)新思維的成果在解決問題的同時又能成為新的證據(jù)。
2.搜集臨床證據(jù)。學(xué)生對提出的問題在課下需提前做大量的自學(xué)和預(yù)習(xí)工作，根據(jù)問題產(chǎn)生的原因、演變過程及后果，利用圖書館、網(wǎng)絡(luò)等資源進(jìn)行檢索，包括書籍、期刊、電子光盤以及一些未發(fā)表的學(xué)術(shù)報告、會議論文等，選擇性、批判性地尋找出最可靠的證據(jù)，證據(jù)的來源可以是研究原著、系統(tǒng)評價報告、實踐指南以及針對指南的綜合研究證據(jù)或者專家共識。查閱文獻(xiàn)的過程，既加深了對疾病的認(rèn)識，也培養(yǎng)了追求知識更新的自覺性，鍛煉了解決實際問題的能力。
3.證據(jù)的可靠性及實用性評價。證據(jù)搜集完畢，需要對檢索結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)性評價，包括試驗設(shè)計和統(tǒng)計方法的科學(xué)性，是否盲法比較，樣本有無代表性等。不同類型的研究有不同的評判標(biāo)準(zhǔn)[6]，治療性研究需強調(diào)前瞻性及隨機、雙盲、對照的原則。預(yù)后性研究則要注意樣本的代表性、隨訪的完整性、結(jié)果評定標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性。Meta分析法對用統(tǒng)一評價體系篩選出來的文獻(xiàn)進(jìn)行綜合分析，結(jié)果可定量并能及時更新，體現(xiàn)了最佳的證據(jù)等級；臨床診治指南是專家討論制定的關(guān)于疾病診治及預(yù)防的原則，具有一定的指導(dǎo)價值。評估臨床證據(jù)的過程，既增強了評判性循證思維能力，也有助于培養(yǎng)科研意識。
4.研究結(jié)果的應(yīng)用和評價。循證研究的成果用以指導(dǎo)疾病的診療和預(yù)后，是醫(yī)療實踐和循證思維的重要階段。循證證據(jù)與臨床的結(jié)合，既積累了自身的臨床經(jīng)驗，也加深了對疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的理解。同時，要樹立“以病人為中心”的理念，在不違反醫(yī)學(xué)原則的前提下允許患者參與診療方案的制定；還要設(shè)身處地為患者著想，提高診療的依從性。
循證決策的利弊，可從疾病確診率、療效評定、預(yù)后判斷和患者的依從性4個方面評價，但要兼顧時效性、地域性和科學(xué)的局限性。
四、展望
全科醫(yī)學(xué)是一門新興的學(xué)科，全科醫(yī)師是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的中堅力量。建立以高素質(zhì)全科醫(yī)師為核心的基層衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊，將直接關(guān)系到重大疾病的有效防控、國民健康水平的提高和醫(yī)療費用的合理控制。
循證醫(yī)學(xué)不僅推動了臨床實踐和決策的科學(xué)化進(jìn)程，也在潛移默化中培養(yǎng)了循證的思維模式，是臨床教育的必然趨勢。作為一種全新的醫(yī)學(xué)教育模式，它有助于增強主動學(xué)習(xí)的意識和自學(xué)能力、提升創(chuàng)新精神和創(chuàng)新能力。在全科醫(yī)師培訓(xùn)中融入循證思維的教育理念，必將為高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)注入源源不斷的活力。
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