時(shí)間：2023-03-07 15:19:47
序論：在您撰寫全科醫(yī)學(xué)論文時(shí)，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。
1.老齡化社會(huì)和養(yǎng)老方式的改變需要大量全科醫(yī)生
目前中國(guó)已進(jìn)入了老年型社會(huì)，老齡化已成為社會(huì)問題。隨著獨(dú)生子女家庭的增多，傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老模式應(yīng)向社會(huì)養(yǎng)老轉(zhuǎn)變，當(dāng)前社會(huì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和社區(qū)服務(wù)都隨著社會(huì)的發(fā)展而發(fā)展，只有滿足老年人對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的需要，才能全面提高老年人的健康狀況和生命質(zhì)量。
2.民眾對(duì)醫(yī)療保健要求提高的需求
隨著我國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民群眾對(duì)生活質(zhì)量和醫(yī)療保健的需求日益增加。民眾對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療、服務(wù)水平的期望值愈來愈高，同時(shí)也對(duì)從業(yè)人員的素質(zhì)有了較高的要求。全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展,還承擔(dān)起社區(qū)教育的功能，為人們提供健康教育、預(yù)防疾病和保健康復(fù)等具體服務(wù)，可以促進(jìn)社區(qū)整體的發(fā)展。
3.減輕民眾“看病貴、看病難”壓力的需要
在農(nóng)村實(shí)行的新型合作醫(yī)療制度和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，是解決民眾“看病難、看病貴”的主要途徑，讓80%的病人在社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)得以解決，要實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，主要是為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)培養(yǎng)能擔(dān)當(dāng)起醫(yī)療服務(wù)、康復(fù)任務(wù)的全科醫(yī)生。鼓勵(lì)大醫(yī)院醫(yī)生向基層醫(yī)院流動(dòng)，吸引病人在基層醫(yī)院社區(qū)門診就醫(yī)，從而減輕“看病貴、看病難”的社會(huì)壓力。
二、在教學(xué)過程中實(shí)施的具體措施
1.研究制訂臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)全科醫(yī)生方向人才培養(yǎng)方案
開展全科醫(yī)學(xué)人才需求和崗位能力要求的調(diào)研，聽取有關(guān)專家和教師的意見，形成了調(diào)研報(bào)告，為修訂人才培養(yǎng)方案提供參考依據(jù)。在臨床?？茖W(xué)生中確定全科醫(yī)生方向?qū)W生，組建試點(diǎn)班，采用“前期趨同、后期分流、分段培養(yǎng)”的方法，創(chuàng)新“夯實(shí)基礎(chǔ)、強(qiáng)化能力、注重應(yīng)用、提高素質(zhì)”的“3+2”全科型人才培養(yǎng)模式，在教育的過程中加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)教育，使之適應(yīng)基層診治常見病、多發(fā)病、雙向轉(zhuǎn)診、預(yù)防保健、衛(wèi)生宣教等工作崗位需求，培養(yǎng)新一代具有全科醫(yī)生素養(yǎng)的臨床醫(yī)學(xué)人才，為后二年進(jìn)入培訓(xùn)基地奠定了基礎(chǔ)，儲(chǔ)備和輸送了人才。
2.構(gòu)建以應(yīng)用能力培養(yǎng)為主線的“平臺(tái)+模塊”課程體系
打破傳統(tǒng)的課程體系，設(shè)立通識(shí)教育課、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課、專業(yè)課和實(shí)踐教學(xué)課四大平臺(tái)，在此基礎(chǔ)上，開發(fā)全科醫(yī)生方向課程模塊，將全科醫(yī)學(xué)概論、臨床診療與護(hù)理基本技術(shù)、社區(qū)康復(fù)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理、社區(qū)預(yù)防與保健5門課程融入課程體系中，集醫(yī)療、康復(fù)和公共衛(wèi)生為一體，努力培養(yǎng)學(xué)生的全科醫(yī)學(xué)素養(yǎng)。在教學(xué)內(nèi)容方面以農(nóng)村基層常見病、多發(fā)病為切入點(diǎn)，在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)中融入臨床、全科醫(yī)學(xué)的相關(guān)內(nèi)容，早期接觸臨床，刪減部分與基層醫(yī)療實(shí)際需要脫節(jié)或掛鉤不緊密的課程、章節(jié)和內(nèi)容，為學(xué)生的自主學(xué)習(xí)預(yù)留充分的時(shí)間和空間，保障全科醫(yī)生課程的理論講授。
3.加強(qiáng)實(shí)踐教學(xué)，充分利用校內(nèi)、校外兩大實(shí)訓(xùn)平臺(tái)，強(qiáng)化實(shí)踐教學(xué)
校內(nèi)以模擬場(chǎng)景、模擬病房、模擬病人為主，進(jìn)行情景式教學(xué)。校外加強(qiáng)附屬醫(yī)院和6所臨床教學(xué)見習(xí)基地建設(shè)，做到理論聯(lián)系實(shí)際，教、學(xué)、做一體化。在畢業(yè)實(shí)習(xí)期間，安排一個(gè)半月到鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)習(xí)，在帶教教師的指導(dǎo)下，走村串戶，開展衛(wèi)生宣教、計(jì)劃免疫、義診咨詢、健康查體、幫助建立健康檔案等，進(jìn)一步增加學(xué)生的感性認(rèn)識(shí)和實(shí)踐機(jī)會(huì)，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的綜合能力，增強(qiáng)社區(qū)醫(yī)療和大衛(wèi)生觀念。
4.校院合作，共建雙師型教學(xué)團(tuán)隊(duì)
制訂專兼職教師任職標(biāo)準(zhǔn)，由校院共同聘任臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)任課教師，對(duì)聘任的教師實(shí)行雙向培訓(xùn)，每年選派青年教師到臨床第一線鍛煉，提高他們的實(shí)踐教學(xué)能力，保證專業(yè)教師每四年有半年時(shí)間到醫(yī)院掛職鍛煉，彌補(bǔ)實(shí)踐教學(xué)能力的不足。同時(shí)，學(xué)校定期不定期指派校內(nèi)專家教授到各教學(xué)基地進(jìn)行專題報(bào)告和學(xué)術(shù)講座，提高醫(yī)院教師的理論授課和臨床帶教水平。
5.持續(xù)不斷地對(duì)學(xué)生進(jìn)行職業(yè)素質(zhì)教育
從入學(xué)開始就對(duì)大學(xué)生進(jìn)行專業(yè)思想教育，講清楚醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的新趨勢(shì)，臨床醫(yī)學(xué)人才的需求狀況，教育他們審視度勢(shì)，主客觀結(jié)合，主動(dòng)適應(yīng)人才需求變化，到基層去為廣大群眾防病治病。三年內(nèi)醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)教育不斷線，在“健康所系、性命相托”醫(yī)學(xué)生誓言的引領(lǐng)下，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生“誠(chéng)信、責(zé)任、堅(jiān)守”的職業(yè)道德信念，促進(jìn)職業(yè)素養(yǎng)的形成，為臨床醫(yī)學(xué)生“下得去、留得住”奠定思想基礎(chǔ)。
三、取得的成效
1.學(xué)生學(xué)習(xí)熱情高漲，全科醫(yī)學(xué)課程成績(jī)優(yōu)良
由于以就業(yè)為導(dǎo)向，學(xué)生學(xué)習(xí)熱情高漲，到課率高，課堂互動(dòng)熱烈，全科醫(yī)學(xué)方向課程考試成績(jī)優(yōu)良，學(xué)生全部通過畢業(yè)考試。
2.學(xué)生的綜合職業(yè)能力得到極大提升，就業(yè)率高，用人單位滿意
經(jīng)過實(shí)踐，學(xué)生的綜合職業(yè)能力得到極大提升，2014年畢業(yè)生就業(yè)率為80.87%，其中縣以下醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就業(yè)的占76.4%，受到用人單位好評(píng)。2014年在、財(cái)政部開展的“西部志愿計(jì)劃”實(shí)施中，我校臨床畢業(yè)生占山東省支援人數(shù)的55%，我校是我省民辦高校唯一榮獲全國(guó)大學(xué)生志愿服務(wù)西部計(jì)劃“優(yōu)秀等次項(xiàng)目辦”稱號(hào)的高校。
3.促進(jìn)了專業(yè)建設(shè)的全面發(fā)展
成立了由兄弟院校知名教授、校內(nèi)教師、行業(yè)專家組成的第二屆臨床專業(yè)指導(dǎo)委員會(huì)，有效地指導(dǎo)和督促專業(yè)建設(shè)的開展。先后建成了以“人體機(jī)能學(xué)”為代表的省級(jí)精品課程7門，以“診斷學(xué)”為代表的校級(jí)精品課程14門；主編和參編省級(jí)以上教材33部，全國(guó)普通高等教育臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)“5+3”教學(xué)改革五年制教材《全科醫(yī)學(xué)概論》定稿會(huì)在我院召開，課題組成員劉西常擔(dān)任副主編，專業(yè)建設(shè)的發(fā)展也培育了教師隊(duì)伍的成長(zhǎng)，一大批中青年教師的教學(xué)水平和實(shí)踐能力得到大幅度提升。
4.社會(huì)服務(wù)能力不斷提升
中醫(yī)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要通過實(shí)踐逐步深化知識(shí)和進(jìn)一步鞏固技能。中醫(yī)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的內(nèi)容包括:各種病人的綜合管理、保健預(yù)防和健康促進(jìn)、病人及其家庭的持續(xù)性保健、與其他社區(qū)衛(wèi)生人員協(xié)調(diào)合作及團(tuán)隊(duì)意識(shí)等方面的知識(shí)和技能。第1年應(yīng)該在綜合性大醫(yī)院進(jìn)行全面培訓(xùn)，掌握常見病的診斷、治療及對(duì)患者的生活上的指導(dǎo)，第2、3年主要在社區(qū)全科醫(yī)療機(jī)構(gòu)中繼續(xù)接受培訓(xùn)，這樣才能將中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)知識(shí)靈活運(yùn)用于一線臨床工作，對(duì)將在農(nóng)村工作的中醫(yī)全科醫(yī)師還應(yīng)該有側(cè)重的增加一些內(nèi)容，例如婦產(chǎn)科學(xué)、嬰幼兒常見病的診斷及治療。但中醫(yī)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)也存在不足，一些規(guī)范化培訓(xùn)基地教學(xué)設(shè)施不夠完善，培訓(xùn)基地任用的授課教師雖然臨床經(jīng)驗(yàn)十分豐富，但大多缺少教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，不能把知識(shí)系統(tǒng)全面地展現(xiàn)出來。
2中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育
繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育是醫(yī)學(xué)教育體系中較高層次的教育階段，是對(duì)受過高等教育的人員進(jìn)行新理論、新知識(shí)、新技術(shù)、新方法的補(bǔ)充、更新、拓寬和提高，它對(duì)于促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展具有重要意義[2]。根據(jù)“缺什么補(bǔ)什么，需要什么學(xué)什么”的原則，各類學(xué)術(shù)組織應(yīng)定期舉辦不同級(jí)別、不同層次、不同領(lǐng)域的繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班，有針對(duì)性地選擇授課內(nèi)容，例如，可以針對(duì)某一學(xué)科領(lǐng)域，邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)外知名專家做專題報(bào)告，提高臨床醫(yī)務(wù)工作者的上進(jìn)意識(shí)[3]。其次，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育作為提高醫(yī)療質(zhì)量的一種措施，是在職醫(yī)生自身發(fā)展的需要，加大繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的力度，調(diào)動(dòng)主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性，以取得最佳學(xué)習(xí)效果。繼續(xù)教育多渠道共同發(fā)展，不僅局限于學(xué)術(shù)會(huì)議的形式，同時(shí)也要充分利用繼續(xù)教育的現(xiàn)代化手段，如現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，現(xiàn)在較多的醫(yī)院都已經(jīng)加入了遠(yuǎn)程教育系統(tǒng)，形成了一個(gè)交互的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，利用網(wǎng)絡(luò)的便捷，進(jìn)行遠(yuǎn)程教學(xué)授課，使醫(yī)務(wù)工作者足不出戶就能學(xué)習(xí)最先進(jìn)的技術(shù)方法，享用最前沿的科技成果，較之集中辦班具有經(jīng)濟(jì)、方便、受益面更廣等優(yōu)勢(shì)。同時(shí)，網(wǎng)絡(luò)資源的可復(fù)制性，大大提高了學(xué)習(xí)時(shí)間的靈活性，較好地解決了工作與學(xué)習(xí)的矛盾。但是，繼續(xù)教育本身也存在著一定的問題，國(guó)家衛(wèi)生部門要求各醫(yī)院組織一定數(shù)量的繼續(xù)教育學(xué)會(huì)，但繼續(xù)教育會(huì)議的質(zhì)量不能得到制度上的保證，參會(huì)學(xué)員的學(xué)習(xí)質(zhì)量沒有統(tǒng)一量化的考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，這樣就難免出現(xiàn)敷衍地完成任務(wù)等情況，所以要保證繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目的高質(zhì)量，就要求繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育教學(xué)內(nèi)容必須是真正學(xué)科前沿的、有用的知識(shí)，才能保證學(xué)員有真正的收獲。對(duì)于已取得執(zhí)業(yè)資格的中醫(yī)全科醫(yī)師必須每年參加規(guī)定時(shí)間的較高層次的學(xué)術(shù)討論和學(xué)術(shù)會(huì)議，每年保證規(guī)定的時(shí)間接受脫產(chǎn)培訓(xùn)。定期參加國(guó)家組織的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的考核和評(píng)估，成績(jī)合格者才能再次執(zhí)業(yè)注冊(cè)，繼續(xù)行醫(yī)。
3中醫(yī)師承教育
師承教育是數(shù)千年來中醫(yī)教育傳承的主要模式，自從建國(guó)以來，隨著高等院校教育的不斷發(fā)展壯大，中醫(yī)自古以來的師承教育備受冷落。鑒于師承教育在中醫(yī)教育中無可替代的重要作用，自20世紀(jì)90年代初，國(guó)家開始把中醫(yī)教育工作重心轉(zhuǎn)移向師承教育，開展全國(guó)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作。通過師帶徒，一些名醫(yī)名家的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)和特殊技術(shù)得到很好的繼承，通過形影不離的跟師學(xué)習(xí)，老師會(huì)源源不斷地教授給學(xué)生寶貴的臨床經(jīng)驗(yàn)，學(xué)生通過臨床實(shí)踐，不斷的積累知識(shí)，不斷地發(fā)現(xiàn)自身的不足之處，然后將臨證中的疑惑或者興趣及時(shí)反饋給老師，老師根據(jù)學(xué)生提出的問題，也可以發(fā)現(xiàn)自身的不足以及學(xué)生的思想動(dòng)態(tài)，這樣就可以有針對(duì)性地幫助學(xué)生，真正做到教學(xué)相長(zhǎng)。在這樣的循環(huán)反復(fù)過程中，老師和學(xué)生不斷的交互反饋，螺旋式的前進(jìn)上升，對(duì)醫(yī)學(xué)本身以及整個(gè)醫(yī)療體系來講都是十分有益的。但中醫(yī)師承教育還未建立長(zhǎng)效機(jī)制，整個(gè)管理體制也有待完善，總體規(guī)模不夠大，影響力還不足，老師遴選和徒弟選拔條件規(guī)定不盡合理，對(duì)師承的學(xué)習(xí)過程缺乏規(guī)范管理與統(tǒng)一要求，考核方式過于單一，缺乏科學(xué)統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，考核過程流于形式，這樣使師承效果評(píng)價(jià)的真實(shí)性得不到保障。這些問題有待在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革進(jìn)程中不斷加以改善解決。
在20世紀(jì)末，隨著社會(huì)的發(fā)展，全球疾病譜的變化，WHO提出衛(wèi)生服務(wù)要求，使在社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的同時(shí)將生活質(zhì)量與健康水平提高到一個(gè)新階段，為維護(hù)人類健康需要，社會(huì)健康保障體系亟待建立一種良性運(yùn)行機(jī)制，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展尤為重要，因此中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)發(fā)展應(yīng)運(yùn)而生。結(jié)合實(shí)際，國(guó)家中醫(yī)藥管理局與有關(guān)部委，適時(shí)制訂了有關(guān)中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的綱要性、指導(dǎo)性文件：《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》，要求到2020年，在我國(guó)初步建立起充滿生機(jī)和活力的全科醫(yī)生制度，基本形成統(tǒng)一規(guī)范的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式和“首診在基層”的服務(wù)模式，全科醫(yī)生與城鄉(xiāng)居民基本建立比較穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，基本實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2~3名合格的全科醫(yī)生，全科醫(yī)生服務(wù)水平全面提高，基本適應(yīng)人民群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。及《云南省以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃》（云發(fā)改社會(huì)【2010】1871號(hào)）等文件精神。隨之，組織相關(guān)專家開拓性地推出了相對(duì)完整的中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)臨床培訓(xùn)試用教材，對(duì)中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)的人才教育、臨床的發(fā)展具有填補(bǔ)空白的里程碑意義，其功巨焉!轉(zhuǎn)眼，跨入21世紀(jì)已15年了，中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展面臨著新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，尤其是中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)教育思路、人才培養(yǎng)仍不容樂觀，亟待修正。詳細(xì)研讀上世紀(jì)國(guó)家中醫(yī)藥管理局與相關(guān)部委制訂的有關(guān)中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)臨床人才培訓(xùn)綱要性文件，考察相關(guān)的培訓(xùn)教材，不難發(fā)現(xiàn)：20世紀(jì)末，中醫(yī)醫(yī)學(xué)全科人才培訓(xùn)教育思路是普及最初級(jí)中醫(yī)臨床基本技能（如望聞問切、推拿、刮痧等），適當(dāng)補(bǔ)充現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科技與社區(qū)衛(wèi)生緊密結(jié)合又十分必須的實(shí)用技術(shù)（如心理咨詢等），以適應(yīng)剛剛成立的諸多社區(qū)衛(wèi)生中心的業(yè)務(wù)需要，以及諸多轉(zhuǎn)崗的初級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員的需要。同時(shí)，在此后開展的中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)臨床碩士研究生教育思路也是圍繞這一教育思路開展，存在對(duì)全科醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)生的培養(yǎng)缺乏經(jīng)驗(yàn)，且方向不明朗，培養(yǎng)方案存在制定重點(diǎn)把握不好，水平不高，對(duì)學(xué)生在校期間、就業(yè)等前瞻性不足。尤其是課程設(shè)置（除了碩士公共課以外，要求重點(diǎn)在中醫(yī)內(nèi)科常見病、多發(fā)病及中醫(yī)婦、兒、外科的多發(fā)病了解），顯然，這就是一個(gè)中醫(yī)住院醫(yī)師的強(qiáng)化培養(yǎng)。經(jīng)過近幾十年的發(fā)展，我們不難看到，這個(gè)教育思路與現(xiàn)在中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)的臨床及人才培訓(xùn)已不再吻合。中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展也不再是20世紀(jì)末葉的最初階段了，隨之，中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)臨床預(yù)防和健康教育思路也亟待與時(shí)俱進(jìn)，進(jìn)行調(diào)研、論證、修改、提高、完善！
2中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)學(xué)科亟待定位
中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)應(yīng)運(yùn)而生，是因?yàn)槎兰o(jì)末，全面大力發(fā)展起來的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）全方位服務(wù)。相關(guān)人才培訓(xùn)教育思路是根據(jù)少量的中醫(yī)和大量的非中醫(yī)專業(yè)出身的衛(wèi)生技術(shù)人員轉(zhuǎn)崗的現(xiàn)實(shí)而確定的；故而，相關(guān)的培訓(xùn)教材就著重于最基礎(chǔ)的中醫(yī)臨床適宜技術(shù)的強(qiáng)化培訓(xùn)；隨之而確定的中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)專業(yè)臨床碩士研究生教育也是在此大格局下開展起來的。盡管在現(xiàn)在看來，這些相關(guān)決策和措施與眼下中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展?fàn)顩r不大吻合，但是，這是適應(yīng)中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)最初級(jí)發(fā)展階段的、合適的、正確的決策和措施，毋庸置疑！然而，為什么這些決策和措施與當(dāng)今中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)發(fā)展不大吻合呢？或者說，為什么這些決策和措施沒有得到及時(shí)修正或修訂呢？我們認(rèn)為其關(guān)鍵的因素是因?yàn)榇蠹覍?duì)中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展亟待重新定位，因?yàn)闆]有對(duì)中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)學(xué)科進(jìn)行定位。那么，這個(gè)中醫(yī)特殊的分支學(xué)科，就沒有發(fā)展方向，就沒有自己人才隊(duì)伍培養(yǎng)的特定目標(biāo)。換句話講，這個(gè)特殊的分支學(xué)科，尚未成為一個(gè)真正意義上的分支學(xué)科，其獨(dú)具特色的學(xué)科特點(diǎn)尚未形成。顯然，大家都是在摸索中艱難前行，中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展正處于摸著石頭過河的初級(jí)階段！革命尚未成功，同志仍需努力!一門分支學(xué)科，或者是一門專業(yè)，必須有自己區(qū)別于其他學(xué)科或?qū)I(yè)的特色，有自己學(xué)科發(fā)展的方向和目標(biāo)，有自己獨(dú)特的人才隊(duì)伍、與之相關(guān)的獨(dú)特的教育體系，如獨(dú)自的教學(xué)方法、教材，理論體系、管理體系，網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)……。這些諸多因素的確定或明確化的前提，必須是這一分支學(xué)科的定位。也就是說這一學(xué)科的理論體系必須要盡快相對(duì)完善，如果僅僅是根據(jù)臨床需要，調(diào)整措施而進(jìn)行的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，那么，根本就上升不到理論層面，也根本形成不了學(xué)科。因此，對(duì)中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)的學(xué)科理論層面亟待進(jìn)入全面并且深入的研究。否則，中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的思路仍將停在上世紀(jì)末葉，顯得有點(diǎn)僵化；培訓(xùn)教材仍是20世紀(jì)90年代的，顯得有點(diǎn)老化；臨床碩士生培養(yǎng)仍在摸索、試探，顯得有點(diǎn)幼化；而整個(gè)中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)理論研究仍在上世紀(jì)末葉，顯得有點(diǎn)忒初級(jí)化。
3中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)是中醫(yī)臨床最高端的綜合性?？?/p>
據(jù)我們所知，在當(dāng)今我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系及我國(guó)教育學(xué)科體系中，中醫(yī)藥學(xué)科是醫(yī)學(xué)學(xué)科的子學(xué)科。而臨床上，中醫(yī)科、中醫(yī)醫(yī)院都是?？菩再|(zhì)的，即使三甲中醫(yī)醫(yī)院，在綜合評(píng)級(jí)評(píng)價(jià)中也僅僅是?？菩再|(zhì)的三甲醫(yī)院。這就是黨和政府十分重視中醫(yī)藥學(xué)發(fā)展，而中醫(yī)藥發(fā)展與西醫(yī)發(fā)展之比較又如此相對(duì)困難之學(xué)科原因。換句話講，我們中醫(yī)藥學(xué)原來就是不分科，本來就是全科醫(yī)學(xué)或者是綜合醫(yī)學(xué)。而現(xiàn)在殘酷的現(xiàn)實(shí)：我們中醫(yī)藥學(xué)是?？?，這樣，當(dāng)今又提出中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)的學(xué)科定位就顯得多么不嚴(yán)肅而多少有點(diǎn)滑稽的味道，中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)遇上了極大的挑戰(zhàn)和機(jī)遇。然而，現(xiàn)實(shí)是，愈來愈發(fā)展的大量的社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)又急需全面的、多面手的中醫(yī)科技實(shí)用型人才，而推而廣之，大量的高端的綜合醫(yī)院的發(fā)展，也同樣急需全面的、多面手的高端的中醫(yī)藥學(xué)科的實(shí)用型科技人才。因此，我們認(rèn)為，中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)應(yīng)該是中醫(yī)臨床最高端的綜合性?？?。對(duì)于中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)這一最高端的綜合性專科，即便是初級(jí)或低級(jí)階段，也同樣要求是綜合性醫(yī)學(xué)人才，而并非是一般的專科或單純病種?？?，如兒科、心血管科等。顯然，與之相應(yīng)的教育學(xué)科、教材或培訓(xùn)教材、教學(xué)方法都應(yīng)該隨之而有變。鑒于此，我們認(rèn)為，中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)的初級(jí)人才培養(yǎng)，應(yīng)該是本碩連讀的不分科的中醫(yī)臨床研究生，而并非中醫(yī)臨床專業(yè)的本科生。中醫(yī)本科生再考中醫(yī)臨床研究生，大多是分科的專業(yè)較強(qiáng)的?？迫瞬诺呐囵B(yǎng)，而非中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)。換言之，具有不分科中醫(yī)本碩連讀的中醫(yī)臨床碩士研究生，才是比較對(duì)口基層社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)綜合科這一?？萍粗嗅t(yī)全科醫(yī)學(xué)的全面的、多面手的、實(shí)用型中醫(yī)藥人才。如果是中醫(yī)本科后再考中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)碩士臨床研究生，要有2年的中醫(yī)師臨床實(shí)踐，才能進(jìn)入中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)碩士研究生的學(xué)習(xí)。推而廣之，大型綜合型醫(yī)院的“中醫(yī)科”，有的叫“中西醫(yī)結(jié)合科”，這樣的最高端的綜合性中醫(yī)?？品侵嗅t(yī)不分科的碩博連讀的高端中醫(yī)多面手、全面的實(shí)用人才不能勝任工作。
設(shè)想一下，一個(gè)中醫(yī)本科生，考了中醫(yī)肝病臨床碩士研究生，又讀了肝病博士生，然后，到三甲醫(yī)院中醫(yī)科，每天遇到的是多?？贫嗖》N的診療現(xiàn)實(shí)，他該是多么多么痛苦！這就是中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)的現(xiàn)實(shí)！因此，提示我們：中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)作為中醫(yī)學(xué)科分支，或作為臨床的?？瓶剖?，與一般的專科是有著其獨(dú)特之處和高端全面系統(tǒng)特性的，是很值得深入研究的。然而，中醫(yī)臨床本科生是否就是中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)之?？迫瞬拍兀课覀儾⒉贿@樣認(rèn)為。大家都知道中醫(yī)院校的本科生有2個(gè)中專生之戲稱，即一個(gè)西醫(yī)臨床中專生，一個(gè)中醫(yī)臨床中專生。顯然，對(duì)于僅是一個(gè)西醫(yī)中專生兼中醫(yī)中專生水平的醫(yī)生來講，面對(duì)日益重視健康、對(duì)健康服務(wù)水平要求日益提高的廣大社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)群體，是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。因?yàn)檫@一群體主要集中于老年病和慢性病康復(fù)人群，還有急性病、危急重病、社區(qū)的急救處理、院前處理或首診處置，這些遠(yuǎn)非中醫(yī)本科生能力所能及。這樣的基本情況，我們認(rèn)為，應(yīng)該是一個(gè)長(zhǎng)期有臨床一線工作的副主任醫(yī)師才能達(dá)到的基本水平，并且，不應(yīng)該是專病分科的?？漆t(yī)師。這就再次提示我們，中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)的高端性和綜合性，并非一般的專病?？茖I(yè)。從中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)的臨床現(xiàn)實(shí)及人才需求，可以基本確定人才培養(yǎng)培訓(xùn)的基本目標(biāo)。
隨著21世紀(jì)人類衛(wèi)生事業(yè)的迅速發(fā)展，“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式的逐步建立，“加快發(fā)展全科醫(yī)學(xué)，培養(yǎng)全科醫(yī)師”已成為我國(guó)今后若干年內(nèi)衛(wèi)生改革的重要內(nèi)容。全科醫(yī)學(xué)是“最經(jīng)濟(jì)、最適宜”的醫(yī)療服務(wù)模式，是適應(yīng)我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展需要、滿足群眾對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的最理想的醫(yī)療服務(wù)形式。中醫(yī)學(xué)的理論體系與全科醫(yī)學(xué)的理論基礎(chǔ)基本是一致的，都是以整體醫(yī)學(xué)為主線。中醫(yī)“治未病”及“簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉”的特點(diǎn)，社區(qū)居民更容易接受，更符合集預(yù)防、治療、康復(fù)為一體的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系。創(chuàng)立具有中醫(yī)特色的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是農(nóng)村、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的重要組成部分。高等中醫(yī)藥院校培養(yǎng)中西醫(yī)結(jié)合全科醫(yī)學(xué)人才具有突出的優(yōu)勢(shì)。高等中醫(yī)藥院校如何培養(yǎng)出高素質(zhì)、適應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需要的全科醫(yī)師，關(guān)鍵在于如何制定科學(xué)的培養(yǎng)方案，確定培養(yǎng)目標(biāo)，合理設(shè)置專業(yè)課程體系及實(shí)踐教學(xué)，這樣相應(yīng)的教學(xué)大綱確定、教材的編寫、課程的設(shè)置，就不再成為問題了。值得說明的是，現(xiàn)在有些中醫(yī)院校的本碩連讀的課程設(shè)置并非是針對(duì)中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)而設(shè)。因?yàn)椋簧偈莻?cè)重了外語教學(xué)，也有是側(cè)重了西醫(yī)教學(xué)，其中，大多是取消中醫(yī)經(jīng)典的臨床教學(xué)，這都不是在培養(yǎng)中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)人才。因?yàn)槲覀冋J(rèn)為，中醫(yī)經(jīng)典臨床教學(xué)才是中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的核心課程。在此，對(duì)于中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)的學(xué)科發(fā)展定位，從不同側(cè)面給予簡(jiǎn)單的描述或提示，遠(yuǎn)沒有上升到理論層面，只是希望我國(guó)中醫(yī)界能立足世界中醫(yī)界、衛(wèi)生界的現(xiàn)實(shí)，對(duì)中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)有一些認(rèn)知。
4中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展是系統(tǒng)工程
中醫(yī)學(xué)中蘊(yùn)含豐富“全科”思想，集中體現(xiàn)在大醫(yī)精誠(chéng)的醫(yī)德觀、天人合參的整體觀、陰平陽秘的健康觀、內(nèi)外相因的疾病觀、辨證論治的診療觀、未病先防的預(yù)防觀、形神并調(diào)的養(yǎng)生觀、針?biāo)幉⒂玫尼t(yī)技觀等，這些觀念涵蓋了現(xiàn)代全科醫(yī)學(xué)在生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式下突出“以人為中心”的醫(yī)學(xué)觀。當(dāng)今中醫(yī)學(xué)的發(fā)展，需要傳承更需要?jiǎng)?chuàng)新，文章旨在通過對(duì)中醫(yī)學(xué)中全科醫(yī)學(xué)觀的探源，理清中醫(yī)學(xué)之"全科"與現(xiàn)代全科醫(yī)學(xué)之“全科”的聯(lián)系與區(qū)別，為探索構(gòu)建有中國(guó)特色的中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)奠定理論基礎(chǔ)。中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)作為中醫(yī)藥學(xué)科的一個(gè)獨(dú)特學(xué)科分支，或獨(dú)特中醫(yī)?？?，其學(xué)科發(fā)展或臨床科室建設(shè)是牽涉到多部門多方面長(zhǎng)時(shí)間的復(fù)雜工作，遠(yuǎn)非單一科室單一人員一天半天能完成的。因此，中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展是系統(tǒng)工程。中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)作為臨床綜合性?？?，牽涉到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的方方面面，與衛(wèi)生、醫(yī)藥、中醫(yī)藥系統(tǒng)關(guān)系緊密。中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)作為中醫(yī)教育學(xué)科的一個(gè)分支學(xué)科，課程設(shè)置，教材編寫，事無巨細(xì)。這就需要教育部門各中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)教學(xué)專家牽頭，由中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)臨床專家（切記：非專病?？浦嗅t(yī)臨床專家）重點(diǎn)參與的專家隊(duì)伍共同努力，才能確定正確的教學(xué)大綱，編寫合適的教材。而在人才培養(yǎng)和使用方面，離不開人事、勞動(dòng)等各方面的政策，如建議中醫(yī)臨床?？撇┦?，進(jìn)行2~3年的中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)博士后的研究與學(xué)習(xí)（訓(xùn)練），以成為一個(gè)以專病為專長(zhǎng)的中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)高端合格人才。中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)人才在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，在綜合醫(yī)院中醫(yī)科或中西醫(yī)結(jié)合科的待遇及配置，都需要相應(yīng)的政策配套，如國(guó)家中醫(yī)藥管理局人事教育司開展的世中聯(lián)（北京）遠(yuǎn)程教育科技發(fā)展中心全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項(xiàng)目，實(shí)際上就是在培養(yǎng)中醫(yī)高端的全科醫(yī)學(xué)人才。此項(xiàng)目已開展三批，近10年了，培養(yǎng)近千人，旁聽課者近3千余人。這些人才都是主任醫(yī)師，大多臨床已近30年，已具有豐富的臨床一線經(jīng)驗(yàn)，分內(nèi)、外、婦、兒、針灸、推拿、口腔多科，而現(xiàn)在培訓(xùn)的重點(diǎn)是中醫(yī)經(jīng)典臨床應(yīng)用，并不分內(nèi)外婦兒各科，要求每人至少要拜名師3人，并且本省1人，外省2人，這就要求臨床上更要多看多練，對(duì)于各自?？?，要求到國(guó)家重點(diǎn)?？茖W(xué)習(xí)。我們認(rèn)為，這是?？铺亻L(zhǎng)的中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)高端人才培養(yǎng)途徑之一。
1.1日本全科醫(yī)學(xué)教育體系
日本的醫(yī)學(xué)教育有3種:在校教育，畢業(yè)后教育及繼續(xù)教育［1，2］。在校教育學(xué)制統(tǒng)一為6年。雖然，家庭醫(yī)學(xué)在日本還沒有得到廣泛認(rèn)知，但早在1981年，日本就已經(jīng)在醫(yī)學(xué)院校開設(shè)了綜合/家庭醫(yī)學(xué)課程，目前全日本過半數(shù)的醫(yī)學(xué)院校都設(shè)立此課程。綜合/家庭醫(yī)學(xué)課程主要包括家庭醫(yī)學(xué)的理論課程(家庭醫(yī)學(xué)概述、醫(yī)學(xué)倫理、以家庭及社區(qū)為導(dǎo)向的看護(hù)、醫(yī)療決策等)及基礎(chǔ)臨床技能的教學(xué)課程(基本臨床技能、應(yīng)診能力、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐等)。綜合/家庭醫(yī)學(xué)教育和實(shí)習(xí)在臨床醫(yī)學(xué)最后一年(第六年)開設(shè)此課程，但沒有全科醫(yī)學(xué)專業(yè)［3］。自從2006年日本家庭醫(yī)學(xué)會(huì)制定了規(guī)范化的家庭醫(yī)學(xué)后期培訓(xùn)項(xiàng)目，在臨床醫(yī)院及社區(qū)診所開展相應(yīng)的培訓(xùn)計(jì)劃項(xiàng)目，為期3年［4］。要求培訓(xùn)人員在各個(gè)科室門診及病房按照規(guī)定時(shí)間輪轉(zhuǎn)。3年培訓(xùn)后，通過出診時(shí)間及次數(shù)，接診錄像等方法作為回顧學(xué)習(xí)和考核的依據(jù)?？己嗽u(píng)價(jià)方法有:培訓(xùn)醫(yī)生的自我評(píng)價(jià)、指導(dǎo)老師的評(píng)價(jià)、以及終期的綜合考核(理論及技能考試)，考核合格后認(rèn)定為家庭醫(yī)生。全科醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育包括學(xué)會(huì)認(rèn)定的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育(Japaneseboardofmedicalspecialties)以及進(jìn)入研究生院繼續(xù)博士課程的學(xué)習(xí)。日本的全科醫(yī)學(xué)雖然起步較晚，目前也處于發(fā)展階段，但已有約半數(shù)以上的醫(yī)學(xué)院校建立了綜合/家庭醫(yī)學(xué)系，并形成了連續(xù)、系統(tǒng)的全科醫(yī)學(xué)三段式教育。
1.2日本全科醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)
日本早在20世紀(jì)60年代就建立了覆蓋全體國(guó)民的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，為日本國(guó)民提供了便捷、高品質(zhì)、價(jià)格便宜的醫(yī)療服務(wù)［5］。日本醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)主要體現(xiàn)在日本社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系。日本社區(qū)醫(yī)療服務(wù)有以下特點(diǎn):一是小而專的?？漆t(yī)院多，專科診所聚集在社區(qū)并配備齊全，基本代替全科社區(qū)醫(yī)療，提供專業(yè)水平的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)。二是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)法律體系完善，國(guó)立、公立醫(yī)院參加指導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，健康保險(xiǎn)制度與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)有機(jī)結(jié)合。三是日本的老齡化嚴(yán)重，老年保健在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中尤為重要，極其重視老年人保健設(shè)施的建設(shè)和發(fā)展。因此，家庭醫(yī)療在日本尚未得到社會(huì)普遍認(rèn)同，家庭醫(yī)療的概念及范疇界定還不嚴(yán)格。不過，隨著近幾年家庭醫(yī)后期研修項(xiàng)目的規(guī)范化，日本家庭醫(yī)學(xué)會(huì)的會(huì)員人數(shù)逐漸增加，年輕的家庭醫(yī)人數(shù)也在不斷增加［3］。日本的家庭醫(yī)服務(wù)對(duì)象包括成人、老年人及兒童，但不包括婦產(chǎn)科的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容。在待遇方面，家庭醫(yī)的收入不低于甚至超過某些醫(yī)院的其他專科醫(yī)生，但社會(huì)對(duì)其的尊重度遠(yuǎn)低于醫(yī)院的其他專科醫(yī)生。
2中國(guó)全科醫(yī)學(xué)的教育模式
全科醫(yī)學(xué)的概念從20世紀(jì)80年代末正式引入中國(guó)后，引起全社會(huì)廣泛關(guān)注。1999年衛(wèi)生部召開的全國(guó)全科醫(yī)學(xué)教育工作會(huì)議，標(biāo)志著我國(guó)全科醫(yī)學(xué)教育工作正式啟動(dòng)。現(xiàn)階段我國(guó)全科醫(yī)學(xué)的培養(yǎng)模式主要方式有學(xué)歷教育、畢業(yè)后教育、成人學(xué)歷教育、崗位培訓(xùn)(轉(zhuǎn)型教育)和繼續(xù)教育等幾種模式。在醫(yī)學(xué)院校發(fā)展全科醫(yī)學(xué)教育，既可促使更多的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生去從事全科醫(yī)師職業(yè)，增加社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的數(shù)量，又能提高現(xiàn)有全科醫(yī)師的質(zhì)量，是社區(qū)衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)的重要途徑。安徽醫(yī)科大學(xué)屬于全國(guó)成立全科醫(yī)學(xué)系、培養(yǎng)全科醫(yī)生較早的高校之一，省、校兩級(jí)高度重視全科醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科的建設(shè)，2011年，學(xué)校根據(jù)安徽省的實(shí)際情況和相關(guān)國(guó)家的政策，招收86名全科醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生進(jìn)行免費(fèi)的“訂單模式”培養(yǎng)，并合理設(shè)置課程體系。希望這種訂單模式能為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)培養(yǎng)出一批“上得來、下得去、留得住、用得上”的合格全科醫(yī)生，解決目前全科醫(yī)生緊缺的困境，早日實(shí)現(xiàn)新醫(yī)改所提出“小病進(jìn)社區(qū)，大病去醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的目標(biāo)。
3思考與建議
由于我國(guó)和日本日均面臨日漸嚴(yán)重的老齡化問題，在基礎(chǔ)衛(wèi)生服務(wù)改革及發(fā)展等方面，所面臨的問題有諸多相似之處。在日本和我國(guó)，全科醫(yī)學(xué)起步相比西方發(fā)達(dá)國(guó)家晚，屬于新興學(xué)科，探索和發(fā)展要結(jié)合我國(guó)實(shí)際國(guó)情，建立達(dá)到全球標(biāo)準(zhǔn)的全科醫(yī)療服務(wù)。分析我國(guó)與日本的全科醫(yī)學(xué)發(fā)展過程，可以借鑒以下幾個(gè)方面。
3.1提升全科醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的地位
近年，隨著日本政府的大力倡導(dǎo)，規(guī)范化的培訓(xùn)，涌現(xiàn)越來越多的年輕的全科醫(yī)生。此外，公眾逐漸對(duì)全科醫(yī)療服務(wù)的理解，意識(shí)的轉(zhuǎn)變，全科醫(yī)療服務(wù)逐漸被更多的?？漆t(yī)生和公眾所接受［7］。因此，要切實(shí)發(fā)展全科醫(yī)學(xué)，必須提升全科醫(yī)學(xué)的地位，強(qiáng)調(diào)公眾對(duì)全科醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)的重要性，以提升醫(yī)患兩個(gè)群體對(duì)該學(xué)科的理解度為立足點(diǎn)。
3.2改進(jìn)全科醫(yī)學(xué)教育與教學(xué)方法我國(guó)可引進(jìn)
社區(qū)導(dǎo)向醫(yī)學(xué)教育(community－orientedmedicaled-ucation)，在醫(yī)學(xué)本科教育中促進(jìn)學(xué)生早期接觸臨床、將基礎(chǔ)課程與臨床科學(xué)有機(jī)整合、安排社區(qū)見習(xí)或?qū)嵙?xí)。其目的不僅在于增加醫(yī)學(xué)生社區(qū)醫(yī)學(xué)的知識(shí)和技能，而且便于運(yùn)用整體醫(yī)學(xué)的臨床思維模式解決健康問題，能更好地適應(yīng)衛(wèi)生保健服務(wù)［8］。
3.3加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)師資隊(duì)伍建設(shè)師資隊(duì)伍建設(shè)
直接影響著全科醫(yī)學(xué)的教學(xué)質(zhì)量，是整個(gè)教育體系中最為關(guān)鍵的一環(huán)。日本國(guó)內(nèi)大中型醫(yī)院及大學(xué)附屬醫(yī)院均設(shè)立綜合診療科，除提供綜合的醫(yī)療服務(wù)外，還承擔(dān)當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)療的協(xié)調(diào)工作和對(duì)全科醫(yī)生的培訓(xùn)。而我國(guó)目前醫(yī)院中集醫(yī)療、教育和培訓(xùn)于一體的全科醫(yī)學(xué)科仍然很少，特別是師資結(jié)構(gòu)和質(zhì)量上的缺陷、理論教師和專科專家為師資隊(duì)伍的主體、經(jīng)過長(zhǎng)期歷練經(jīng)驗(yàn)豐富的社區(qū)醫(yī)生很少的現(xiàn)象，已經(jīng)成為全科醫(yī)學(xué)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展中一個(gè)嚴(yán)重的瓶頸問題［9］。全科醫(yī)學(xué)師資隊(duì)伍建設(shè)是一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱巨的任務(wù)，應(yīng)該推動(dòng)全科醫(yī)學(xué)教育由“學(xué)院式”向“學(xué)徒式”過渡。以培養(yǎng)臨床技能為重點(diǎn)，提高全科受訓(xùn)學(xué)員的實(shí)踐能力，以適應(yīng)全科醫(yī)療服務(wù)的需求。
3.4制定有效的職業(yè)相關(guān)政策保障全科醫(yī)學(xué)人才
1.我國(guó)的全科醫(yī)學(xué)教育發(fā)展現(xiàn)狀。全科醫(yī)學(xué)教育引入我國(guó)的時(shí)間最早是在上個(gè)世紀(jì)80年代后期，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與全科醫(yī)療服務(wù)的試點(diǎn)工作首先在北京、上海、天津等省市進(jìn)行開展，同時(shí)還在部分試點(diǎn)的醫(yī)學(xué)院校里對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行了不同形式、不同層次的全科醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)。由于我國(guó)的醫(yī)學(xué)教育模式與西方國(guó)家之間存在著顯著的差異，這導(dǎo)致了我國(guó)基層衛(wèi)生技術(shù)人員的現(xiàn)狀與西方國(guó)家也有著較大的區(qū)別。因此，必須在充分借鑒國(guó)外全科醫(yī)學(xué)教育發(fā)展經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)我國(guó)自身的國(guó)情，確立適合中國(guó)國(guó)情的全科醫(yī)學(xué)教育發(fā)展模式。目前，我國(guó)全科醫(yī)生的培養(yǎng)模式主要有畢業(yè)后教育、成人學(xué)歷教育、崗位培訓(xùn)、繼續(xù)教育和學(xué)歷教育等方式。［7］畢業(yè)后教育主要針對(duì)的是醫(yī)學(xué)應(yīng)屆本科畢業(yè)生，他們?cè)诮?jīng)過四年的全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)后，即可成為合格的全科醫(yī)生;崗位培訓(xùn)主要是針對(duì)那些正在從事或即將從事基層衛(wèi)生服務(wù)的執(zhí)業(yè)醫(yī)生，在對(duì)其進(jìn)行為期一年的脫產(chǎn)或半脫產(chǎn)的全科醫(yī)生崗位培訓(xùn)后，使其達(dá)到并勝任全科醫(yī)生的崗位要求與職責(zé);成人學(xué)歷教育則是針對(duì)正在從事基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的執(zhí)業(yè)醫(yī)生，對(duì)其開展全科醫(yī)學(xué)的專業(yè)成人教育;學(xué)歷教育主要是在現(xiàn)有的高等醫(yī)學(xué)院校中進(jìn)行開展，通過設(shè)立與全科醫(yī)學(xué)專業(yè)相關(guān)的必修課和選修課，能使醫(yī)學(xué)生對(duì)全科醫(yī)學(xué)的理念、思想及工作任務(wù)有初步的了解，為將來成為全科醫(yī)生夯實(shí)基礎(chǔ);繼續(xù)教育是針對(duì)具有中級(jí)以上職稱的全科醫(yī)生，通過深入開展以學(xué)習(xí)新知識(shí)、新方法、新理論和新技術(shù)為內(nèi)容的教育活動(dòng)，使其適應(yīng)醫(yī)學(xué)的學(xué)科發(fā)展并掌握學(xué)科的最新動(dòng)態(tài)，提高其學(xué)術(shù)水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。因此，我國(guó)全科醫(yī)學(xué)教育已經(jīng)取得了一定的成績(jī)。但從現(xiàn)狀看，還存在一定的問題，這些問題將會(huì)嚴(yán)重阻礙并影響我國(guó)全科醫(yī)學(xué)教育的進(jìn)一步發(fā)展與完善。
2.我國(guó)全科醫(yī)學(xué)教育面臨的主要問題。第一，全科醫(yī)學(xué)教育在高等醫(yī)學(xué)院校中較為薄弱。目前，在我國(guó)的高等醫(yī)學(xué)院校中，僅有為數(shù)不多的院校設(shè)立了專門的全科醫(yī)學(xué)教學(xué)機(jī)構(gòu)，全科醫(yī)學(xué)教育在高等醫(yī)學(xué)院校中并未受到太大的重視，而在美國(guó)、英國(guó)、澳大利亞、法國(guó)和荷蘭的大部分醫(yī)學(xué)院校都設(shè)置了專業(yè)的全科醫(yī)學(xué)部或者家庭醫(yī)學(xué)部。我國(guó)的全科醫(yī)學(xué)教育，一般以五年制的臨床醫(yī)學(xué)教育為藍(lán)本，簡(jiǎn)單地減少公共課的學(xué)時(shí)，單純地增加全科醫(yī)學(xué)的學(xué)時(shí)，在教學(xué)過程中，缺少專業(yè)的師資隊(duì)伍，在管理上又缺乏重視。畢業(yè)實(shí)習(xí)與臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生安排在一起，實(shí)習(xí)、考核方式和制度與?？漆t(yī)學(xué)生無不同。這樣的教學(xué)計(jì)劃不能體現(xiàn)全科醫(yī)學(xué)的精髓，也不能實(shí)現(xiàn)建設(shè)全科醫(yī)學(xué)的初衷;還有一些高等醫(yī)學(xué)院校的全科醫(yī)學(xué)的師資水平不高，業(yè)務(wù)不精，多數(shù)由公共衛(wèi)生學(xué)院的老師或者是醫(yī)院中對(duì)應(yīng)的?？漆t(yī)師來承擔(dān);我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)中的全科醫(yī)學(xué)課程種類和學(xué)時(shí)偏少;教學(xué)內(nèi)容安排上理論課時(shí)多于實(shí)踐課時(shí)。第二，全科醫(yī)學(xué)教育的實(shí)踐培訓(xùn)基地有限。全國(guó)各大高等醫(yī)學(xué)院校在教學(xué)實(shí)踐基地的選擇上，一般都將二級(jí)以上的綜合性醫(yī)院作為醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)基地，缺乏與社區(qū)基層衛(wèi)生服務(wù)中心的相互合作，也沒有將其建設(shè)成為學(xué)校的教學(xué)基地。由于高質(zhì)量的基層實(shí)踐培訓(xùn)基地的相對(duì)短缺，使得高水平的實(shí)踐教學(xué)工作難以得到廣泛的開展。各高等醫(yī)學(xué)院校中選擇全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生很少，尤其是五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的畢業(yè)生在畢業(yè)后進(jìn)入社區(qū)從事全科醫(yī)學(xué)工作的數(shù)量更少，甚至不足10%。第三，全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師的培訓(xùn)體系尚不完善。目前，我國(guó)已經(jīng)在大部分城市及地區(qū)開展了全科醫(yī)師培訓(xùn)工作，但仍存在專職師資缺乏、政府支持力度不夠、規(guī)范化崗位培訓(xùn)進(jìn)展緩慢、培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)和制度不夠統(tǒng)一、規(guī)范化的培訓(xùn)中心發(fā)展不協(xié)調(diào)等現(xiàn)實(shí)問題。各地區(qū)全科醫(yī)生的崗位培訓(xùn)與使用相脫節(jié)，崗位培訓(xùn)與資格考試之間沒有明顯的關(guān)聯(lián)性，崗位培訓(xùn)存在著嚴(yán)重的重理論輕技能的問題等等。第四，全科醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的政策環(huán)境還需完善。我國(guó)全科醫(yī)師職業(yè)生涯相關(guān)的配套政策還有待進(jìn)一步完善。由于未建立科學(xué)、完善的與全科醫(yī)學(xué)教育相關(guān)的配套政策及制度，使得培訓(xùn)人員在職務(wù)晉升、職稱考評(píng)及工資待遇等方面出現(xiàn)了一些問題，嚴(yán)重地影響了全科醫(yī)學(xué)的可持續(xù)發(fā)展。國(guó)家和政府對(duì)高等醫(yī)學(xué)院校全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)的支持力度不夠，全科醫(yī)師與?？漆t(yī)師相比而言，其收入較低，能夠參加繼續(xù)教育、獲得職務(wù)及職稱上的晉升幾率要小，這導(dǎo)致了應(yīng)屆醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)生不愿從事全科醫(yī)學(xué)事業(yè)。然而歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家在政策上對(duì)全科醫(yī)學(xué)教育進(jìn)行補(bǔ)貼，加大了畢業(yè)生從事全科醫(yī)學(xué)專業(yè)工作的積極性。第五，人們的就醫(yī)觀念仍未改變。人們預(yù)防保健的意識(shí)薄弱，社區(qū)首診的觀念尚未建立。全科醫(yī)師的“守門人”作用尚未充分地發(fā)揮，進(jìn)而導(dǎo)致社區(qū)基層衛(wèi)生服務(wù)中心的病源相對(duì)稀缺。加之，我國(guó)社區(qū)基層衛(wèi)生服務(wù)中心基本沒有穩(wěn)定的經(jīng)費(fèi)來源，經(jīng)費(fèi)的來源渠道也很少，這就制約了全科醫(yī)療和全科醫(yī)學(xué)教育在基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展工作，導(dǎo)致了全科醫(yī)學(xué)人才的流失。
二、加強(qiáng)我國(guó)全科醫(yī)學(xué)教育的對(duì)策
1.進(jìn)一步完善全科醫(yī)學(xué)教學(xué)體系的建立。全科醫(yī)學(xué)教育是一項(xiàng)系統(tǒng)的工程，它的發(fā)展需要政府、醫(yī)學(xué)院校、社會(huì)團(tuán)體以及其他教育機(jī)構(gòu)的協(xié)同努力，這樣才能夠建立適合我國(guó)國(guó)情的全科醫(yī)學(xué)教育體系。全科醫(yī)學(xué)的教育體系包含了全科醫(yī)生培養(yǎng)的課程體系設(shè)置、培養(yǎng)教學(xué)的內(nèi)容及培養(yǎng)育人的方法等。課程體系的設(shè)置要兼顧實(shí)用性、系統(tǒng)性和理論性，要充分考慮到學(xué)生畢業(yè)后教育方面的相關(guān)問題。在教學(xué)內(nèi)容方面，指導(dǎo)教師要注重培養(yǎng)學(xué)生的評(píng)判性思維以及終身學(xué)習(xí)的意識(shí)與能力，重視溝通與團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)的養(yǎng)成。在培養(yǎng)育人方面，需建立一整套完善的考核評(píng)定體系和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，充分對(duì)學(xué)生的各方面能力進(jìn)行全面評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容主要包括:知識(shí)掌握程度、技能應(yīng)用、分析與解決問題的能力、獲取知識(shí)的能力及人際溝通交流的能力等。
2.加快臨床培訓(xùn)基地和社區(qū)教學(xué)基地的建設(shè)。臨床培訓(xùn)和社區(qū)教學(xué)基地的建設(shè)工作與人才的培養(yǎng)質(zhì)量是息息相關(guān)的，我國(guó)應(yīng)在基地建設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)、基地帶教醫(yī)生的業(yè)務(wù)能力水平及與社區(qū)基層的業(yè)務(wù)互動(dòng)聯(lián)系等方面加強(qiáng)管理。充分發(fā)揮基地的教學(xué)示范作用，不斷滿足全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的教學(xué)需求，努力建設(shè)集醫(yī)院、社區(qū)為一體的培訓(xùn)教學(xué)基地。
3.加大崗位培訓(xùn)進(jìn)程、重視基層衛(wèi)生人員全科醫(yī)學(xué)知識(shí)的培訓(xùn)。當(dāng)前應(yīng)把全科醫(yī)師的崗位培訓(xùn)作為重點(diǎn)任務(wù)，根據(jù)國(guó)家關(guān)于發(fā)展建設(shè)全科醫(yī)學(xué)教育的意見和培訓(xùn)大綱，努力完成好全科醫(yī)師的崗位培訓(xùn)任務(wù)。這是當(dāng)前最快地發(fā)展大批全科醫(yī)生的有效途徑。有數(shù)據(jù)顯示，目前我國(guó)農(nóng)村近53.5%的人到衛(wèi)生所或私人診所就醫(yī)，約25.8%的人到鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)的衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)，由此可見，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求是很高的，農(nóng)村全科醫(yī)療服務(wù)的試點(diǎn)工作可以在一些基礎(chǔ)條件較好、經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)的地區(qū)中進(jìn)行開展。
4.全面加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)師資隊(duì)伍的建設(shè)。我國(guó)應(yīng)該對(duì)從事全科醫(yī)學(xué)專業(yè)教育的師資人員設(shè)立明確的要求和嚴(yán)格的準(zhǔn)入制度。進(jìn)行全科醫(yī)學(xué)教育的指導(dǎo)人員必須符合以下六項(xiàng)基本條件的考核標(biāo)準(zhǔn)，主要有:品行、醫(yī)德、職業(yè)水準(zhǔn)、可用于培訓(xùn)的時(shí)間以及提供培訓(xùn)的主觀愿望和行動(dòng)。并且嚴(yán)格按照其執(zhí)行。這些舉措不僅要解決師資數(shù)量上不足的問題，更要注重提高質(zhì)量和完善結(jié)構(gòu)。同時(shí)，應(yīng)該讓從事全科醫(yī)學(xué)教育的師資人員接受繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。有關(guān)機(jī)構(gòu)應(yīng)適當(dāng)增加全科醫(yī)學(xué)國(guó)家級(jí)繼續(xù)教育的項(xiàng)目，以便讓更多的全科醫(yī)學(xué)師資人員參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育、提升自我。爭(zhēng)取讓100%的師資接受全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)。此外，可以借鑒澳大利亞的學(xué)徒式全科醫(yī)師培訓(xùn)，并進(jìn)一步研究澳大利亞學(xué)徒式在我國(guó)應(yīng)用的可行性。進(jìn)而培養(yǎng)我國(guó)全科醫(yī)學(xué)師資隊(duì)伍，提高我國(guó)全科醫(yī)學(xué)的師資力量，促進(jìn)我國(guó)的全科醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展。
5.加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)的國(guó)際學(xué)術(shù)交流及宣傳力度。為了進(jìn)一步推動(dòng)全科醫(yī)學(xué)的學(xué)科建設(shè)和發(fā)展，我國(guó)應(yīng)充分利用國(guó)際國(guó)內(nèi)市場(chǎng)上的資源，探索更多領(lǐng)域、更深層次的國(guó)際合作項(xiàng)目，廣泛學(xué)習(xí)并充分借鑒國(guó)外全科醫(yī)學(xué)教育以及全科醫(yī)療服務(wù)的最新管理理念與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到全科醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)與人才培養(yǎng)的重要性，使醫(yī)療組織和教育部門的相關(guān)人員意識(shí)到高質(zhì)量的全科醫(yī)師隊(duì)伍，是深入開展優(yōu)質(zhì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的關(guān)鍵所在，也是從根本上解決現(xiàn)在社會(huì)看病難、看病貴問題的重要舉措。必須樹立科學(xué)發(fā)展觀，采取行之有效的措施，努力攻克各種難題，把培訓(xùn)工作落到實(shí)處，能夠真正保質(zhì)保量地完成全科醫(yī)師的教育和培訓(xùn)任務(wù)。
澳大利亞皇家全科醫(yī)生學(xué)會(huì)(RACGP)自1958年成立以來，一直致力于為全科醫(yī)學(xué)教育以及醫(yī)學(xué)本科生、研究生和全科從業(yè)者提供各種支持，進(jìn)而提高全澳洲人民的健康水平。早在1967年，RACGP就通過會(huì)員制(Fellowship)方式對(duì)全科醫(yī)生進(jìn)行了評(píng)估和認(rèn)證。自1996年開始，澳大利亞政府將RACGP會(huì)員制作為全科醫(yī)生的資格認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)，即全科醫(yī)生候選人(以下簡(jiǎn)稱候選人)需通過參加RACGP的考核評(píng)估，取得會(huì)員資格，方可作為一名全科醫(yī)生在澳大利亞獨(dú)立行醫(yī)。若能夠成為RACGP會(huì)員，則證明候選人已經(jīng)達(dá)到了在澳大利亞作為全科醫(yī)生獨(dú)立行醫(yī)所要求的標(biāo)準(zhǔn)。而在成為會(huì)員之前，候選人要求通過RACGP組織的一系列評(píng)估考試。按照規(guī)定，有資格參加評(píng)估考試的候選人必須具備以下3種路徑之一:
1.1具有全科醫(yī)學(xué)行醫(yī)工作經(jīng)驗(yàn)者要求候選人參加相關(guān)測(cè)試，證明他們已具備全科醫(yī)生從業(yè)者所需具備的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)(要求已有4年的工作經(jīng)驗(yàn)，其中至少1年在澳大利亞完成)，或者持有相關(guān)要求的資格證書。
1.2專項(xiàng)醫(yī)生項(xiàng)目專項(xiàng)醫(yī)生項(xiàng)目旨在為來自國(guó)外的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生建立成為RACGP會(huì)員的渠道。RACGP會(huì)對(duì)來自不同國(guó)家的候選人在全科領(lǐng)域擁有的資歷和工作經(jīng)歷進(jìn)行評(píng)估，達(dá)到要求者才可通過此渠道參加評(píng)估。
1.3職業(yè)前培訓(xùn)項(xiàng)目符合職業(yè)前培訓(xùn)項(xiàng)目要求的候選人，必須首先完成RACGP認(rèn)可的澳大利亞全科培訓(xùn)項(xiàng)目(AGPT)或者遠(yuǎn)程培訓(xùn)計(jì)劃(RVTS);完成此項(xiàng)要求后，區(qū)域培訓(xùn)中心(RTP)將為候選人頒發(fā)培訓(xùn)完成資格證書(COT)。另外，RACGP還要求候選人完成在對(duì)創(chuàng)傷的早期控制和加強(qiáng)生命支持方面的培訓(xùn)。具備以上資質(zhì)后候選人才可以參加RACGP評(píng)估考試。
2澳大利亞全科醫(yī)學(xué)教育考核評(píng)估體系
澳大利亞全科醫(yī)學(xué)教育考核評(píng)估體系主要分為兩大部分，即學(xué)院評(píng)估考試和實(shí)踐基礎(chǔ)評(píng)估測(cè)試。不同類別的候選人按照要求參加這兩種評(píng)估體系中的一種，通過后均可成為RACGP會(huì)員。無論參加哪種考核評(píng)估體系，均要求候選人在3年內(nèi)通過考核評(píng)估體系內(nèi)的所有考試環(huán)節(jié)，3年內(nèi)可以按照考試舉行時(shí)間補(bǔ)考任一門未通過的科目，但是3年過后，有任何一門或者幾門未通過的考生要求在下一個(gè)3年內(nèi)再將所有考試環(huán)節(jié)重新考核。2010年之前，RACGP的考核成績(jī)?cè)u(píng)判采取傳統(tǒng)辦法———絕對(duì)通過率，即百分制考試，60分及格。而從2010年起，RACGP逐步采用新的百分位數(shù)法，將每次考試試題難度的差異考慮在內(nèi)，運(yùn)用百分位數(shù)評(píng)判成績(jī)，并在一個(gè)固定的比率上劃定分?jǐn)?shù)及格線。
2.1學(xué)院評(píng)估考試除了有全科醫(yī)學(xué)行醫(yī)工作經(jīng)驗(yàn)的候選人可以選擇直接參加實(shí)踐基礎(chǔ)評(píng)估測(cè)試，其他候選人均必須通過學(xué)院評(píng)估考試才能成為RACGP的會(huì)員。學(xué)院評(píng)估考試包括以下3種。
2.1.1應(yīng)用知識(shí)測(cè)試(AKT)AKT目的為:測(cè)試候選人獲得獨(dú)立全科醫(yī)生資格所需具備的背景知識(shí)及對(duì)專業(yè)知識(shí)的應(yīng)用。AKT試題均基于臨床，以便強(qiáng)調(diào)掌握相關(guān)臨床背景知識(shí)。該測(cè)試共包括150道題目，測(cè)試時(shí)間為3h，題目類型包括單項(xiàng)選擇題和相關(guān)的拓展型問題。
2.1.2關(guān)鍵特征問題(KFP)KFP考試目的為:測(cè)試候選人對(duì)全科醫(yī)學(xué)實(shí)踐中臨床診斷技巧的掌握程度?！瓣P(guān)鍵特征”是在日常全科醫(yī)學(xué)背景下解決臨床問題的重要步驟。一個(gè)KFP包括了一個(gè)臨床場(chǎng)景，以及針對(duì)此場(chǎng)景的一系列聚焦于關(guān)鍵診斷步驟的問題。該測(cè)試要求考生自己寫出解決方案或者從備選的方案中選擇方案，答案必須清楚明了，測(cè)試時(shí)間通常為3.5h。
2.1.3客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(OSCE)OSCE目的為:候選人在患者咨詢、同行討論的情景下應(yīng)該具備的應(yīng)用知識(shí)、臨床理論、臨床技能和專業(yè)態(tài)度。這是一種基于臨床情景咨詢表現(xiàn)的評(píng)估，只有通過AKT后才能參加OSCE。OSCE實(shí)際上是針對(duì)以上各種考核目的所采用的綜合考核方法，是學(xué)院評(píng)估考試中較全面的評(píng)價(jià)環(huán)節(jié)。OSCE試題由14個(gè)臨床工作站實(shí)地考核患者組成，考試時(shí)間分為8min或19min。8min的問詢主要考核以下幾方面:問診的一兩個(gè)環(huán)節(jié)，診斷技巧和專業(yè)態(tài)度等。19min的臨床工作站實(shí)地考核則是全面模擬實(shí)際臨床情景，考察候選人全面的臨床技能。OSCE注重候選人能夠在臨床診療過程中表現(xiàn)出的“整體患者”(wholepa-tient)理念，展現(xiàn)全科醫(yī)生在醫(yī)患溝通、對(duì)患者相關(guān)病史的系統(tǒng)了解、同理心和正確引導(dǎo)等方面的綜合技能，考試全程約4h。
2.2實(shí)踐基礎(chǔ)評(píng)估測(cè)試實(shí)踐基礎(chǔ)評(píng)估測(cè)試是針對(duì)具有全科醫(yī)學(xué)行醫(yī)工作經(jīng)驗(yàn)者的可選擇性考試，即只有符合“評(píng)估資格路徑一”要求的候選人，才可以自主選擇通過參加此項(xiàng)考試或者參加學(xué)院評(píng)估考試(二選一)來獲取RACGP的會(huì)員資格。實(shí)踐基礎(chǔ)評(píng)估測(cè)試包括以下3種考試:
2.2.1考官臨床考察(ECV)ECV目的為:考察候選人實(shí)地的臨床診療能力。ECV是考官直接觀察候選人現(xiàn)場(chǎng)操作的一種測(cè)試。這種測(cè)試方法使考官進(jìn)一步觀察到候選人的臨床診斷過程和對(duì)患者的身體檢查技能。ECV還能夠考察候選人其他方面的表現(xiàn):如管理時(shí)間的能力、建立良好醫(yī)患關(guān)系的能力、解決問題的能力及可持續(xù)性控制已存在問題的能力。
2.2.2咨詢案例錄像(RC)RC考試目的為:在患者問詢背景下考察候選人平時(shí)行醫(yī)時(shí)的知識(shí)應(yīng)用、臨床推理、臨床技能、交流技巧和專業(yè)態(tài)度。這是對(duì)候選人平時(shí)問診時(shí)錄像內(nèi)容的一種評(píng)估?？脊僭诤蜻x人自己錄制的90個(gè)臨床問診案例中選擇15個(gè)進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估中，問診的具體形式?jīng)]有限制，不同的問診方式均有可能取得高分?？脊僮⒅氐氖呛蜻x人對(duì)待患者的具體方式及在問診中怎樣與患者建立聯(lián)系。RC考核的重點(diǎn)為以下幾個(gè)方面:問診時(shí)，醫(yī)生傳遞了哪些信息;怎樣使患者能夠開誠(chéng)布公的告知病情;患者在解釋病情中多少是出于自己的健康信條，以及患者愿意與醫(yī)生分享多少自己做決定時(shí)的想法。
2.2.3口述案例測(cè)試(VIVA)VIVA目的為:評(píng)估候選人應(yīng)用專業(yè)知識(shí)、臨床診斷、健康促進(jìn)、醫(yī)療持續(xù)性、時(shí)間管理和編寫醫(yī)學(xué)記錄的能力。VIVA將候選人自身的全科實(shí)踐概況與全科醫(yī)學(xué)咨詢的趨勢(shì)相結(jié)合，形成一個(gè)由20道題目組成的口述案例測(cè)試。每一道測(cè)試題目通常先給出一個(gè)在全科診療中可能出現(xiàn)的場(chǎng)景，隨后附加2個(gè)相關(guān)問題?？荚嚳倳r(shí)間為2h，候選人在準(zhǔn)備時(shí)可以在紙上打草稿。VIVA是基于候選人的實(shí)踐概況，而非直接基于候選人對(duì)患者問診的一種考試方式，且考試還會(huì)被錄像。
3對(duì)我國(guó)全科醫(yī)學(xué)教育考核評(píng)估體系的思考借鑒
3.1以獨(dú)立行醫(yī)為導(dǎo)向，對(duì)考核對(duì)象分類考核評(píng)估RACGP要求其會(huì)員達(dá)到作為全科醫(yī)生在澳大利亞獨(dú)立行醫(yī)的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)具有不同學(xué)習(xí)經(jīng)歷和全科從業(yè)背景的候選人有著不同的考核評(píng)估方式。澳大利亞以獨(dú)立行醫(yī)為導(dǎo)向起到了“指揮棒”的作用，注重對(duì)成為獨(dú)立行醫(yī)的全科醫(yī)師候選人臨床綜合能力的培養(yǎng)。這種靈活的全科醫(yī)學(xué)教育考核評(píng)估體系具有較強(qiáng)的針對(duì)性和有效地鑒定功能。而我國(guó)全科醫(yī)學(xué)教育考核評(píng)估體系發(fā)展尚處于起步階段，目前重點(diǎn)發(fā)展對(duì)全科醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)和考核。但隨著步入全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域人才的多樣化，如具有全科從醫(yī)經(jīng)驗(yàn)者、專科醫(yī)生向全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)入者以及國(guó)外留學(xué)生等，與之相匹配的全科教育考核評(píng)估體系也需逐步建立完善。因此，澳大利亞多渠道、將考核候選人分類的考試評(píng)估方法值得我國(guó)借鑒參考。
3.2知識(shí)與實(shí)踐相結(jié)合，豐富和完善我國(guó)全科醫(yī)學(xué)教育考核評(píng)估體系RACGP設(shè)置的全科醫(yī)學(xué)教育考核評(píng)估考試既包括對(duì)候選人應(yīng)用知識(shí)的考察，也注重對(duì)其實(shí)踐的考核。澳大利亞對(duì)知識(shí)的考核細(xì)化為AKT和KFP，并針對(duì)不同的知識(shí)領(lǐng)域進(jìn)行考察。OSCE當(dāng)場(chǎng)考察候選人的臨床技能和態(tài)度，ECV考察候選人現(xiàn)場(chǎng)的臨床操作技能，RC和VIVA則反映了候選人平時(shí)問診時(shí)的表現(xiàn)及其全科實(shí)踐情況。2011年我國(guó)在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位類別下增設(shè)全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，并能夠招收全科醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的院校共有74所。而大多數(shù)的院校還未有規(guī)范化的全科醫(yī)學(xué)專業(yè)評(píng)估體系，建設(shè)我國(guó)在建立和完善全科醫(yī)學(xué)教育考核評(píng)估體系的過程中參考澳大利亞比較成熟，并被多年實(shí)踐所證實(shí)有效地評(píng)估體系。
【關(guān)鍵詞】醫(yī)學(xué)人文教育 農(nóng)村醫(yī)生 醫(yī)學(xué)人類學(xué)
隨著近現(xiàn)代自然科學(xué)的進(jìn)步，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)成為全球性醫(yī)學(xué)體系，并使其源起的西方醫(yī)學(xué)具備了全球性意義。相比之下，傳統(tǒng)中國(guó)醫(yī)學(xué)面臨了近百年的挺廢之爭(zhēng)，說明醫(yī)學(xué)體系不僅僅以生物醫(yī)學(xué)的普適性規(guī)律作為其核心，更以其人文性而有了實(shí)實(shí)在在的靈性與價(jià)值和根植的生命力。故而醫(yī)學(xué)需要在科學(xué)性和人文性的雙重定義中進(jìn)行綜合考量，并通過醫(yī)學(xué)的地方文化性視角重新審視現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的地方性意義。因此農(nóng)村全科醫(yī)生培養(yǎng)即要面臨此種新視角下的文化挑戰(zhàn)而成為醫(yī)學(xué)教育個(gè)新的內(nèi)容之一。
一、醫(yī)學(xué)文化與醫(yī)學(xué)服務(wù)
醫(yī)學(xué)人類學(xué)的觀點(diǎn)認(rèn)為，不同地方的醫(yī)療體系有不同的獨(dú)特文化現(xiàn)象―某個(gè)社會(huì)的成員們共享的思考，判斷和行為模式，因?yàn)橐鸺膊〉脑蚩赡苁黔h(huán)境因素或病菌，病人的生理狀況或他人惡意加害的行為，然而，起界定作用的卻不是病人的身體狀況，行為或有害的環(huán)境突發(fā)事件―這種種可能引起疾病的原因―而是病人自身的主觀感受和判斷價(jià)值。因此克萊曼認(rèn)為：如果要使人們得到恰當(dāng)?shù)尼t(yī)學(xué)治療，理解病人對(duì)疾病與治療所持的觀念就十分必要。而這種文化的特征，就是地方性疾病解釋，需要把病患的主觀感受做為醫(yī)生服務(wù)不可或缺的部分來對(duì)待，而這就是醫(yī)學(xué)的人文性，即醫(yī)學(xué)以文化的方式對(duì)人給予尊重對(duì)人身體，精神，心理給予尊重和關(guān)照，因此西方希波克拉底強(qiáng)調(diào)“醫(yī)生是一切技術(shù)中最美和最高上的”，而中國(guó)唐代藥王孫思邈則強(qiáng)調(diào)“大醫(yī)精誠(chéng)”。由于病患自身的主觀感受和價(jià)值判斷將直接影響世紀(jì)的醫(yī)學(xué)實(shí)踐和效果，而主觀感受和價(jià)值判斷在不同社會(huì)的文化背景中具有主觀意識(shí)上的文化差異性，因此醫(yī)學(xué)實(shí)踐將決定不同文化中醫(yī)學(xué)體系將回答應(yīng)該是什么？應(yīng)該如何做？既體現(xiàn)醫(yī)學(xué)的人文性，所以醫(yī)學(xué)服務(wù)因醫(yī)學(xué)的文化性而必須要在地方性語境中體現(xiàn)價(jià)值，即通過醫(yī)學(xué)服務(wù)的地方性而達(dá)人文化的醫(yī)學(xué)服務(wù)。
二、農(nóng)村全科醫(yī)生培養(yǎng)與醫(yī)學(xué)人文
農(nóng)村是固定居住區(qū)成員形成的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)，不同區(qū)域間的文化，生活方式也因此區(qū)別開來。農(nóng)村微環(huán)境，形成了一個(gè)微小的文化系統(tǒng)，其成員對(duì)疾病的解釋和觀念，防治的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)等所形成的系數(shù)具有一定的獨(dú)特性和差異性因此社區(qū)服務(wù)需要以人文的視角展開，著手于不同的文化團(tuán)體對(duì)農(nóng)村傳統(tǒng)文化造成沖擊引發(fā)醫(yī)患沖突。農(nóng)村全科醫(yī)生即為立足于社區(qū)，服務(wù)于社區(qū)的醫(yī)務(wù)人員，農(nóng)村全科醫(yī)生需要掌握跨文化服務(wù)的能力和極強(qiáng)的文化適應(yīng)能力和研究能力，以應(yīng)對(duì)不同的身心問題的求助，將醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)及其醫(yī)學(xué)文化融入社區(qū)，即自身需要濡化在社區(qū)的文化中，并促進(jìn)社區(qū)對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)文化與傳統(tǒng)觀念或社區(qū)文化的融合，及促進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀念和文化在社區(qū)的涵化，即所謂的將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)文化的全球性意義，發(fā)展根植為地方性意義，如此才能促進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的先進(jìn)技術(shù)和理念帶入社區(qū)，是農(nóng)村全科醫(yī)生扎根社區(qū)，服務(wù)社區(qū)，進(jìn)而“下得去，留得住，用得上，干得好”。農(nóng)村全科醫(yī)生的醫(yī)療活動(dòng)將面臨文化適應(yīng)的挑戰(zhàn)，同時(shí)社區(qū)成員也會(huì)對(duì)農(nóng)村全科醫(yī)生所持有的醫(yī)學(xué)技術(shù)和觀念產(chǎn)生不適應(yīng)和抵觸，及產(chǎn)生文化沖突，導(dǎo)致醫(yī)療活動(dòng)失敗或者醫(yī)療活動(dòng)減效，進(jìn)而可能增加糾紛和不信任。農(nóng)村全科醫(yī)生在文化和觀念上將處于被包圍的境地，進(jìn)而在沖突中成為弱勢(shì)，使其醫(yī)療活動(dòng)的管理和運(yùn)轉(zhuǎn)變得極其不穩(wěn)定。所以醫(yī)患雙方在社區(qū)的交互，需要農(nóng)村全科醫(yī)生在醫(yī)學(xué)人文領(lǐng)域有較強(qiáng)的處置能力和適應(yīng)能力，以利于工作開展。
三、如何開展農(nóng)村全科醫(yī)生的人文教育
針對(duì)農(nóng)村社區(qū)機(jī)構(gòu)面臨的困境和農(nóng)村全科醫(yī)生工作開展的現(xiàn)狀，筆者認(rèn)為，只能通過農(nóng)村全科醫(yī)生的培養(yǎng)和提升才能解決此類問題，即農(nóng)村全科醫(yī)生培養(yǎng)必須注重醫(yī)學(xué)人文教育。而這種人文教育并不是現(xiàn)成的教條和規(guī)范的灌輸，也不是在教師課堂或者實(shí)習(xí)醫(yī)院病房就可以完成的，需要在社會(huì)現(xiàn)實(shí)文化背景的了解和體驗(yàn)的基礎(chǔ)上，進(jìn)行深刻的體驗(yàn)式把握，將人文醫(yī)學(xué)教育的場(chǎng)景和文化背景作為農(nóng)村全科醫(yī)生除醫(yī)學(xué)技能和理論學(xué)習(xí)之外的重要部分進(jìn)行設(shè)置并付諸實(shí)踐。筆者認(rèn)為課通過以下幾點(diǎn)來把握：一，去除醫(yī)學(xué)唯技術(shù)主義的偏執(zhí)，以醫(yī)學(xué)的技術(shù)性和文化性雙重定義樹立人才培養(yǎng)的理念。二，在農(nóng)村全科醫(yī)生的培養(yǎng)目標(biāo)中將人文沭陽作為培養(yǎng)目標(biāo)的重要一環(huán)，在人才規(guī)格的頂層設(shè)計(jì)上確立其地位和重要性。三，將社區(qū)文化的融入能力，現(xiàn)場(chǎng)觀察能力，現(xiàn)場(chǎng)處置等能力的規(guī)訓(xùn)作為農(nóng)村全科醫(yī)生培養(yǎng)的實(shí)踐內(nèi)容之一，開設(shè)醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)課程，掌握基本的醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)研究和洞察能力，促進(jìn)農(nóng)村全科醫(yī)生醫(yī)學(xué)活動(dòng)和醫(yī)學(xué)文化傳播的技巧和能力。四，將傳統(tǒng)文化習(xí)俗，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)價(jià)值觀，傳統(tǒng)生活方式的了解作為選修課開設(shè)，增加其文化適應(yīng)和能力和融入能力。五，制定教育規(guī)訓(xùn)方案和模式，必須以教育理論為指導(dǎo)，以體驗(yàn)式過程為主要方式，展開醫(yī)學(xué)人文教育，增加社區(qū)見習(xí)和社區(qū)文化相關(guān)的學(xué)習(xí)環(huán)節(jié)。六，制定相關(guān)的非筆試性考核方式，以強(qiáng)化和引導(dǎo)人才培養(yǎng)機(jī)制的走向和深度?？傊枰谝袁F(xiàn)場(chǎng)為主的教育環(huán)境中，完成對(duì)農(nóng)村全科醫(yī)生醫(yī)學(xué)人才素質(zhì)的提升，才能真正促進(jìn)農(nóng)村全科醫(yī)生走進(jìn)社區(qū)，服務(wù)社區(qū)，扎根社區(qū)，解決社區(qū)醫(yī)療服務(wù)人才匱乏，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)難以發(fā)展的窘境。
總之，眾多教育理論和醫(yī)學(xué)實(shí)踐活動(dòng)研究中，醫(yī)學(xué)人類學(xué)在基層醫(yī)生人文素質(zhì)培養(yǎng)中只是其中一小部分，在當(dāng)前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)突飛猛進(jìn)的當(dāng)下，需要增強(qiáng)人文醫(yī)學(xué)素養(yǎng)以便深入社區(qū)，扎根基層服務(wù)農(nóng)村居民，解決農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的一些問題。希望此論證對(duì)基層醫(yī)生的培養(yǎng)有些許啟發(fā)。
參考文獻(xiàn)：
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