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【關鍵詞】基層醫(yī)療機構；藥學服務；重要性
藥學服務是在臨床藥學工作的基礎上發(fā)展起來的，并于1990年由Hepler和Strand提出并倡導的，含義是藥師應用藥學專業(yè)知識向公眾提供直接的、負責任的、與藥物有關的服務，包括藥物的選擇、使用、注意事項等知識和信息，以期提高藥物治療的安全性、有效性、經濟性，實現改善和提高病人生活質量的理想目標[1]。藥學專業(yè)技術人員，是指按照衛(wèi)生部《衛(wèi)生技術人員職務試行條例》規(guī)定，取得藥學專業(yè)技術職務任職資格人員，包括主任藥師、主管藥師、藥師等，具有藥師以上資格的專業(yè)技術人員負責處方審核、評估、核對、發(fā)藥、安全用藥指導、藥學宣教等藥學服務[2]。
1 藥學服務在基層醫(yī)療機構診療活動中的現狀
藥物是臨床治療的重要手段之一，基層醫(yī)療機構實施基本藥物制度，雖然安全性有保證，但依舊具有二重性，治療的同時或多或少產生不良反應，導致患者用藥的依從性降低，進而容易產生藥物無效或中毒；使治療過程延長甚至治療失敗。
1.1 目前基層醫(yī)療機構中臨床醫(yī)生不但負責疾病的治療還要負責用藥指導，工作量大，只能簡單地向患者說用法用量或者在藥品包裝上標明說明書上的用法用量?；颊咧荒軝C械地按醫(yī)生要求用藥，對于出現的其它作用不知曉或不在意，導致不良反應的發(fā)生或治療失敗；藥劑人員卻從事著簡單的藥品銷售工作，不能運用專業(yè)知識為患者服務，造成技術資源浪費，也使得藥學工作人員在基層醫(yī)療機構中受重視程度不夠。
1.2 基層醫(yī)療機構藥學專業(yè)技術人員的專業(yè)技術知識不夠全面。對于患者提出的用藥相關的問題答復不完善；服務意識不高，未能主動向患者提供藥學服務。
1.3 藥學服務宣傳教育力度不夠，患者對藥學服務認識不夠，認可程度不高。
2 藥學服務在基層醫(yī)療機構診療活動中的作用
2.1 藥物的給藥途徑、用量、用藥時間等，是根據藥物本身及輔料的理化性質、藥物在體內過程、治療目的、人體生理特點等影響因素而定。擇時用藥可發(fā)揮最佳藥效、最小不良反應[3]。對于特殊患病人群實施用藥宣傳教育能夠有效地提高患者用藥的依從性和診療質量，推進基本藥物制度的實施。
2.1.1對慢性病患者的用藥指導
多數慢性病患者需要多種藥物聯(lián)合用藥才能達到治療目的，藥物間藥理作用、理化性質、給藥時間、服用方法等不盡相同，如果一起服用可能出現影響主要藥物的療效、產生副作用甚至產生配合禁忌，引起嚴重不不良反應或慢性藥物中毒事件。此時需要藥學專業(yè)技術人員提供專業(yè)的藥學服務，結合患者實際情況，交待清楚藥物的用法、用量、注意事項、配合禁忌。貯存方法等相關信息，針對慢性病特殊性，藥師會嚴格要求患者不得以病癥消失而自行停藥，確保用藥的安全性、有效性。同時加大加深對治療慢性病藥物的宣教工作，對患者進行詳細的用藥指導。
2.1.2對老年人和兒童患者的用藥指導
老年人?；加卸喾N疾病，用藥復雜且記憶力衰減、視力減弱等情況，極易漏服、錯服藥物，造成治療失敗或不良反應的發(fā)生。單憑臨床醫(yī)生或護士口頭交待，患者很難記清如何用藥。此時需要藥師向患者或家屬詳細交待藥物相關信息，或在患者能看清的前提下記錄下來，有必要時實行藥品按一次服用時進行單包裝并標記清楚相關信息，從而提高用藥的安全性、有效性。
兒童因機體功能未發(fā)育完全、口味挑剔、辨別力弱等特點，對藥物特別是劑型要求較高，如果監(jiān)護不到位，容易誤食甜味藥物造成藥物中毒。這就需要藥師向患兒家屬推薦適合的劑型、用法用量、注意事項、配伍禁忌等相關信息，特別強調患兒家屬要將藥物放置于兒童不易接觸的位置。
2.1.3對計劃懷孕和孕產婦的用藥指導
本類人群具的生理的特殊性，對藥物敏感，要求藥物藥理作用緩和并對機體DNA和RNA無干擾并無細胞毒性等。這需要藥師為根據此類人群生理狀況精心挑選對胎兒無影響的藥品并詳細交待藥品使用的相關信息，如果非得用有影響的藥物則建議延遲懷孕、終止妊娠、停止哺乳等，確保對胎兒和乳兒的身體健康。
2.2協(xié)同臨床醫(yī)生和護理人員對住院患者進行用藥指導
臨床藥師（執(zhí)業(yè)藥師、藥師）是藥學專業(yè)技術人員，對藥物的理解更廣、更深。應用專業(yè)知識協(xié)助臨床醫(yī)生對患者開展藥物治療，選擇適合特定患者的藥物，并參與指導用藥，可以有效避免藥物配合禁忌、提高藥物治療效果、避免重復用藥等，并很大程度地減輕臨床醫(yī)生的工作壓力，使其節(jié)省的時間和精力用在非藥物治療上，更好地提升治療效果和維護患者身體健康。
3 藥學服務發(fā)展的支撐點建設建議
3.1基層醫(yī)療機構應該建立藥學服務組織，由分管院長直接負責，成員包括臨床科室、醫(yī)務科的主任、副主任；藥劑科全體藥學專業(yè)人員。制定相關工作制度、服務標準和流程。用高尚的醫(yī)德、專業(yè)藥學知識結合患者實際情況向患者提供藥學服務，確?；颊哂休^高的用藥依從性。
3.2各基層醫(yī)療機構要高度重視藥學專業(yè)技術人員素質培養(yǎng)，提高藥學專業(yè)技術人員的業(yè)務素質，促進藥學專業(yè)技術人員向臨床藥師轉型，將患者開出處方后的藥學服務工作從臨床醫(yī)生轉移到藥劑工作人員，減輕臨床醫(yī)生的工作量；轉變藥師的角色，從幕后的配藥到設計和指導患者的用藥
向患者提供專業(yè)的藥學服務，保證用藥的安全性和有效性。
3.3各醫(yī)療機構應在指定位置設立藥學服務咨詢處，方便患者需求藥學服務，提高群眾滿意度。
3.4結合基本藥物制度的宣傳，進行藥學服務的宣教工作，讓群眾了解常用藥的相關信息，不盲目服藥，不過量或欠量服藥，減少不良反應等，提高自我健康保護意識。
4 結論
基本藥物制度在基層醫(yī)療機構的實施，雖然安全性和有效性得以保證，但畢竟藥物都有治療和不良反應二重性，只有在正確的用法、用量、避開配伍禁忌和注意事項才能使患者更科學地用藥，提高患者用藥的依從性促進合理用藥，才對適應癥有最好效果和對患者最小的不良反應。藥師提供的藥學服務是不可缺少的部分，用藥宣教是重要的服務手段，能夠快捷的傳達常用藥物的相關信息，提高患者的自我保健意識，在推進基本藥物制度發(fā)展，促進醫(yī)改進程，提高群眾滿意度方面有重要作用。
參考文獻：
[1] 時萍，柳艷平，曹志紅，等.我院藥學服務模式的實踐與探索[J].中國執(zhí)業(yè)藥師，2012，9（2）：38-40.
津液是指有滋養(yǎng)各組織器官，濡潤空竅和滑利關節(jié)作用的物質。津液為飲食經脾骨消化吸收而成，由脾、肺、腎吸收，分布、排泄，以調節(jié)維持其平衡，循行周身，出脈管內外和組織同隙之中，供給各部分的營養(yǎng)需要，剩余的水分和廢料，則成汗、尿排出體外。《靈樞》云：“五臟六腑，皆有津液，……?！庇衷啤鞍螂诪榻蛑瑹釀t津液內虛”等。
可以睦出津液是一種液質成分，成在于機體之內，分布于周身各處，內至五臟六腑，外至皮膚肌肉，皆其所布。它由口引入并由尿、皮膚、大便、嘔物、淚、肺臟等上排出體外，我們知道汗、尿、吐物等除液質占絕大部分外，其中還溶有其他物質。于此可知津液是一種液體成分為主的并溶存有一定的溶解物質組成。
津液和體液：由上看出，津液是一種液體成分為主要的物質，液體成分分布于人體細胞內及細胞外各處，能補充，能排出，但與現今醫(yī)學所稱的體液有無關系，從下面比較可以看出。
從體液的組成成分及分布來看，體液分布在細胞內及細胞外者叫細胞外液，占人體重20%～25%，是人體的內環(huán)境，浸潤著細胞以作轉運營養(yǎng)物質之用，細胞外液以分布的范圍和質量的差別有不同的名稱，如在血管內叫血液，在淋巴管者叫淋巴液，在腦和脊髓者叫脊液，在組織間叫組織間液，體液在內者叫細胞內液，為輔助代謝的媒介。雖然體液各在不同的部位而細胞外液之間及細胞外液與細胞內液之間，是直接或間接相通的而且成分是穩(wěn)定質中含有不等量的溶解物質組成，即是說：水質和含有不等量的溶解物構成體液。從體液的組成分布和上面的津液比較起來看是相似 ，因此說津液相當于體液。
從體液的平衡調節(jié)來看：體液中小部分是溶解物，大部分是水、水的平衡調節(jié)代表了體液的平衡調節(jié)，同時水的調節(jié)與某些溶解物如氯化鉀等也有一這的影響。水在人體內是維持平衡的，即是說每日攝取的排出的是相等的（生長需要除外），排泄的器官是腎、皮膚、肺、大腸等處，其中以腎的排泄為要，但體內水分平衡調節(jié)的轉機有以下幾點：①飲水管制，在唾液分泌減少時或血漿的滲透壓增高時，通過中樞神經系統(tǒng)，反射性的引起口渴。②動向管制：水喝得多的時候血中水分并不增加多，很快的被腎排出及進入細胞間液，水分少的時候則反之。③排出管制：在正常情況下腎為排水器官，受著中樞神經的管制及激素的調節(jié)。
我們從體液的調節(jié)上也可以看出津液是相似于體液的，因津液的調節(jié)與體液的調節(jié)是相似的。
《傷害論》云：“大便硬，小便當數”。又“大渴欲飲水，其腹必滿，自汗出，小便不利?！币源蟊阌布茨c道的水分被吸收，吸收得多故小便多，若飲水多必是汗多而小便也多，以使身體的水分維持平衡。關于津液平衡的調節(jié)，我們可以從古代醫(yī)書中看出，先談水的調節(jié)?！秱摗吩疲骸皣I家本渴，渴者為欲解?！薄鹅`樞》云：“咸入胃，其氣上走中焦，注于脈，則血氣上走之，血之咸相得則凝，凝則胃中汁注，注入則胃中竭，竭則咽焦，故本干而善渴?！闭f明嘔吐失水后及唾液分泌減少而“咽焦”時，對機體均是刺激而反射性的引起口喝。至于津液的動向調節(jié)，中醫(yī)學家已利用此原理津液平衡改變而顯出的某些癥狀，是不加以治療的?！秱摗吩疲骸氨咀院钩?，醫(yī)更重發(fā)汗，病心瘥，尚微煩，不了了者，此大便必硬故也，從亡津液，胃中于燥，故令大便硬，當問其小便日幾行，若小便日三四行，今日再行，故知大便不久出，今為小便數小，以津液當還地胃中，故知大便不久必大也?！庇帧胺膊∪舭l(fā)汗，若吐若下，若亡津液，陰陽自和者，必自愈”等。又“大便之后，復發(fā)汗，小便不利者，亡津液故也，勿治之，得小便利，必自愈”。以津液自動的平衡調節(jié)。
體內的津液是維持平衡的，過多過少則由人體的調節(jié)機能來維持平衡，多則增加排泄，少則減少排泄，使人處于健康狀態(tài)，但這種調節(jié)機能是有一定限度的，受著時間，調節(jié)力量，人體器官機能是否健康等因素的影響，因些會有增多和減少的情況出現。
1 急診醫(yī)師為了適應醫(yī)學科學的發(fā)展和臨床專業(yè)知識的需要
隨著社會科學的發(fā)展，基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學各專業(yè)都取得長足進步，而今過早、過細地分科，特別是過多從事?？浦委煟垢鲗？漆t(yī)師很少接觸和應用其他?？浦R和技能。因而其鑒別能力不能滿足急癥處理的需要，不能勝任今日之急診臨床工作。另一方面自然災害、工業(yè)、交通傷害及人口老齡化的快速發(fā)展、突發(fā)的群體傷害、新病種出現、少見病增加，后二者使患者病情復雜難辯，因此需要專門培養(yǎng)教育的，面對病情復雜而危重的患者能迅速做出準確診斷，并給予恰當處理的醫(yī)師，即急診醫(yī)師。
2 不斷更新、不斷完善急診醫(yī)師知識結構的平臺。
一個人在學校獲得知識據統(tǒng)計占10％，其余是從工作中第二次教育獲得，這里第二次教育就是繼續(xù)教育。由于急診醫(yī)療工作以搶救生命、穩(wěn)定生命體征和迅速解除病人痛苦，使之得到進一步治療機會為基本任務，并且急診科是新建學科，人員來自不同學科，理論偏窄，技術單一，使之不能完全適應急癥的救治，所以必須在工作后繼續(xù)“充電”，不斷更新自己、豐富自己，才能更好地完善急診科工作。
3 是培養(yǎng)急診專業(yè)人才的搖籃。
―個合格的急診醫(yī)師僅從學校學習的知識來滿足日益發(fā)展的急診醫(yī)學工作，是遠遠不夠的。急診醫(yī)師首先必須有高水平鑒別診斷能力，這就需要他們了解各系統(tǒng)疾病的臨床和實驗室特點，熟悉各系統(tǒng)急癥，掌握急危重癥的特點以及救治，這就是急診醫(yī)師知識廣博性特點，同時需要熟練的搶救技術和協(xié)調能力，這樣才能在突發(fā)的災難事件發(fā)生時參與搶救，同時能組織搶救，協(xié)調現場，使現場搶救、分診和轉運能科學合理進行，降低死亡率和傷殘率。所有這些必須在實踐中學習掌握，接受繼續(xù)教育，才能成為合格的急救專業(yè)人才。
4 提高急診醫(yī)學地位。普及和提高急診醫(yī)學知識的重要途徑
我國急診醫(yī)學事業(yè)起步較晚，技術力量薄弱，環(huán)境條件較差，設備老化，醫(yī)護人員缺乏，素質不齊，阻礙急救事業(yè)發(fā)展，只有通過繼續(xù)教育，提高醫(yī)務人員素質：心理素質、人文素質、業(yè)務素質，使急診醫(yī)師能夠迅速搶救生命、穩(wěn)定生命體征，迅速解除病人痛苦，有“非我莫屬”的使命感，而不是讓社會及醫(yī)院領導及同行認為急診科為“分診科”而被人輕視，這樣會得到各界人士重視、各級醫(yī)療行政領導支持、學科同行理解，有利于提高急診醫(yī)學地位和宣傳普及急救知識。
,護士的意見經常得不到重視甚至不被尊重。護患之間的溝通,隨著護士素質的不斷提高,護士會主動了解幫助患者解決實際中的難題,而患者這方面還是沒有改變思想,還是認為護士只會打針發(fā)藥,仍不被重視,還是會有打罵事件發(fā)生,而護士只有忍氣吞聲,盡量避免護患糾紛。
1 臨床資料
2011年3月~2011年5月以調查問卷形式對急診科醫(yī)生(10人)、護士(20人)及50例患者(年齡20~60歲,無自主表達能力的由家屬代填)進行問卷調查,并進行結果統(tǒng)計。影響醫(yī)護有效溝通的相關因素調查問卷見表1~4。
表1 醫(yī)生對護士方面
評價內容 a是
b否 a很重要
b一般
c不重要 a快
b慢 a很好
b好
c可以
d差
認為護士工作繁忙 10a0b
認為缺乏溝通技巧 4a6b
認為缺乏專業(yè)知識 4a6b
認為重要性的認識不足 3a7b
醫(yī)囑執(zhí)行速度 5a5b
醫(yī)囑執(zhí)行滿意程度 8a1b1c
認為學歷的重要性 8a2b
表2 護士對醫(yī)生方面
評價內容 a是
b否 a很重要
b一般
c不重要 a快
b慢 a很好
b好
c可以
d差
認為醫(yī)生工作繁忙 20a0b
認為缺乏溝通技巧 4a16b
認為專業(yè)水平欠佳 2a18b
口頭遺囑過多漏記 8a12b
下臨時醫(yī)囑速度 16a4b
臨時醫(yī)囑完整程度 16a2b2c
認為資歷的重要性 18a2b
表3 護士對患者方面
評價內容 a是
b否 a積極
b消極 a很好
b一般
c差
醫(yī)療知識缺乏 18a2b
關注患者社會身份 3a17b
期望過高 20a0b
患者病情心理 18a2b
患者自身素質 10a8b2c
患者自述能力 16a3b1c
表4 患者對護士方面
評價內容 a是
b否 a積極
b消極 a很好
b一般
c差
語言交流方式缺乏 35a15b
認為護士執(zhí)業(yè)低等 20a30b
等待時間過長 10a40b
護士工作情緒 5a45b
解答疑問能力 30a20b
服務質量滿意程度 4oa10b
2 結果
從調查問卷中的表格可以看出顯示,諸多因素影響著醫(yī)護、醫(yī)患的有效溝通,互相之間的一些潛在矛盾阻礙了急診正常進行。不利于對疾病的判斷、治療,影響著醫(yī)護患關系的和諧發(fā)展。
3 討論
急診科醫(yī)護溝通、護患患溝通貫穿于醫(yī)療活動的全過程,是醫(yī)療活動的重要組成部分,醫(yī)護、護患溝通不良不僅影響醫(yī)、護、患關系、醫(yī)療質量,而且會引發(fā)醫(yī)、護、患矛盾、醫(yī)療糾紛。護患之間的有效溝通有利于維持和增進良好的醫(yī)護患關系。它是一種以治療性溝通為主要模式的復雜過程。在急診科護患溝通過程中,急診護士作為搶救者、照顧者,主要作用是全力執(zhí)行醫(yī)囑,爭分奪秒的完成各項技術操作,為患者清楚的傳達信息的內容, 解答患者的疑問[1]。醫(yī)護患這種健康、及時、有序、完整的溝通在搶救、治療、處置中發(fā)揮著至關重要的功能。同時,也為患者提供有關的咨詢及心理支持,有利于增進患者對護士和護理工作的理解、信任和支持,提高患者對護理工作的滿意度。另外可以及時向醫(yī)生提供正確的動態(tài)病情變化,并且迅速落實醫(yī)生的治療方案,促進患者身心健康和全面康
復,提高護理質量。護患溝通是處理醫(yī)護患之間人際關系的主要內容,是護士在從事護理工作的過程中,由于其工作性質、職能范圍等方面的特點,需要與各種服務對象,包括患有各種身心疾病的患者、患者家屬、醫(yī)療保健機構的其他醫(yī)務人員及社區(qū)人員建立各種人際關系,為共同維護健康和促進健康的目而進行的溝通[2]。護患溝通不僅是臨床護理的一種服務手段、服務內容,而且是一種服務的方式,成為護理工作的一種專業(yè)技能,醫(yī)護的有效溝通、護患的有效溝通是護士在參與急診過程中基本要求,甚至與理論知識和技術操作同等重要。良好的醫(yī)護、護患溝通增強護士與患者之間的信息交流,增進了解,協(xié)調關系,相互信任,從而減少沖突、矛盾、糾紛,構建和諧護患關系[3]。因此護理人員在醫(yī)護患溝通中起到橋梁作用,在急診過程中和優(yōu)質護理服務中擔任重要角色。
醫(yī)護、護患之間的有效溝通是急診過程中的重要組成部分,護士在當中要發(fā)揮好關鍵的橋梁作用,不斷地積累工作中的交流溝通經驗,提高自身的溝通技巧[4]。只有真正地做到良好有效的溝通,才能夠減少醫(yī)療糾紛,提高患者滿意度,使優(yōu)質護理服務不斷深化和發(fā)展。
4 參考文獻
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doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.774 文章編號：1004-7484（2013）-09-5420-02
隨著科學技術的發(fā)展，CT設備的不斷改進和完善，其檢查技術和方法也不斷創(chuàng)新，CT檢查的應用領域也在不斷擴大，成為很多疾病的首選檢查方法。近年來急性胰腺炎的發(fā)病率不斷上升，成為常見的急腹癥之一，CT檢查對診斷急性胰腺炎提供了更加直觀的影像學證據，尤其在復查中對胰腺炎的療效評價及預后意義重大。
1 急性胰腺炎的發(fā)病情況及發(fā)病原因
近年來隨著科技的發(fā)展，生活水平的不斷提高以及飲食習慣的改變[1]，急性胰腺炎的發(fā)病率也在逐年升高，成為我國常見的危重急腹癥之一。急性胰腺炎（AP）是指胰腺的急性炎性反應過程，在全部急腹癥中占1.5%-2.3%，位居第五位。大多數的AP為輕癥（水腫型）胰腺炎，為一種自限性疾病，對治療反應好，經內科保守治療1-2周后均可痊愈，但還有10%左右的AP患者屬重癥（出血壞死型）胰腺炎，其起病急，進展快，病情兇險，并發(fā)癥多，死亡率高達20%以上，常常需要外科手術治療。引起胰腺炎的病因很多，目前大致分為：1梗阻因素；2藥物及毒物因素；3代謝因素；4創(chuàng)傷因素；5先天性因素；6感染因素；7血管因素；8其他等幾類[2]。在我國一直認為是膽系疾病，約占50%以上[3]飲酒占20%[4]。目前國內外各研究報道的高甘油三酯血癥及脂肪肝合并急性胰腺炎的發(fā)病率約為49%-53%[5]，這說明胰腺炎的發(fā)病與脂肪肝及高脂血癥也存在一定關系。高脂血癥及脂肪肝可誘發(fā)并加重急性胰腺炎[6]其發(fā)病機制非常復雜，目前認為主要由TG分解產物對胰腺腺泡細胞的直接損傷，胰蛋白酶原激活加速，胰腺微循環(huán)障礙引起[7]。
2 急性胰腺炎的病理分型及CT表現
2.1 急性胰腺炎根據病理變化分為兩型 水腫型和出血壞死型。
2.1.1 水腫型 大體上見胰腺腫大，水腫，分葉模糊，質脆，病變累及部分或整個胰腺，胰腺周圍有少量脂肪壞死。無明顯胰腺實質壞死和出血。
2.1.2 出血壞死型 大體上表現為胰腺結構紊亂，分葉結構消失，有新鮮出血區(qū)，并有較大范圍的脂肪壞死灶和鈣化斑，包括胰腺內及胰腺周圍、大網膜、腸系膜等處。部分病例可有化學性腹水、胸水及心包積液。
2.2 急性胰腺炎的CT表現
2.2.1 水腫型CT可見 少數輕型病人CT無陽性表現，大多數病例胰腺局部或彌漫性增大。胰腺密度正?；蜉p度下降，密度均勻或不均勻，不均勻系胰腺間質水腫所致。胰腺輪廓清楚或模糊，滲出明顯的，除輪廓模糊外可有胰腺周圍積液。輕者表現為胰周少量絮狀滲出或腎周筋膜增厚，胰腺大小形態(tài)無異常。因胰腺是位于腹膜后腎前間隙內，胰周沒有堅固的包膜，滲出液中有胰腺分泌的胰酶，所以即使少量滲出也很容易突破胰周的薄膜進入到胰周間隙及腎旁前間隙，致使腎前筋膜水腫增厚[8]。
2.2.2 出血壞死型CT所見 ①胰腺體積彌漫性增大，體積增大與臨床嚴重程度一致。②胰腺密度改變與病理變化密切相關，水腫和壞死區(qū)域表現為密度減低，出血則表現為密度增高，高于胰腺密度，整個胰腺密度不均勻。增強檢查可使正常組織與壞死區(qū)明顯區(qū)分出來。③胰腺周圍脂肪間隙消失，胰腺邊界模糊不清。④胰周往往出現明顯的脂肪壞死和胰周或胰外積液。小網膜囊積液最常見。⑤腎周間隙積液，腎前筋膜增厚。⑥嚴重急性壞死性胰腺炎和胰腺膿腫表現為：胰腺外形模糊，與周圍大片不規(guī)則低密度軟組織影融合成片，其內密度不均勻，增強后有不規(guī)則低密度區(qū)。⑦假性囊腫：表現為大小不一的圓形或卵圓形囊性腫塊，囊內為液體密度。絕大多數單房，囊壁均勻，可厚可薄。
3 急性胰腺炎的治療原則及營養(yǎng)補充情況
3.1 治療原則 大多數急性水腫型胰腺炎經3-5天積極治療可治愈，出血壞死型胰腺炎必須采取綜合性治療。分為內科治療和外科治療。內科治療：①維持水電解質平衡、保持血容量。嚴重者應給予白蛋白、鮮血、血漿代用品。并應早期給予營養(yǎng)支持治療。②解痙鎮(zhèn)痛。③減少胰腺外分泌可采用：禁食及胃腸減壓，以減少胃酸及食物刺激胰液分泌，并減輕嘔吐和腹脹；應用藥物抑制胰液胰酶的分泌。④抗菌消炎：水腫型胰腺炎以化學性炎癥為主，抗菌藥物并非必要，出血壞死型胰腺炎因繼發(fā)感染或合并有膽道系統(tǒng)感染，應及時合理給予抗菌藥。⑤抑制胰酶活性等。外科治療手術適應癥：①診斷為明確與其它急腹癥難以鑒別時；②出血壞死型胰腺炎經內科治療無效時；③并發(fā)膿腫、假囊腫、彌漫性腹膜炎、腸麻痹壞死時；④膽源性胰腺炎處于危急狀態(tài)，需外科手術解除梗阻時。
3.2 靜脈營養(yǎng)補充情況 急性胰腺炎患者入院后常規(guī)采取禁食水，通過靜脈給予補充能量物質，常規(guī)每日給予5%復方氨基酸，脂肪乳，5%或10%葡萄糖，部分患者給予白蛋白、鮮血等物質。多數患者因經濟制約不能補充白蛋白、鮮血等含氮量較高的物質，所以其能量補充情況存在不同程度的缺乏。
4 人體每日所需最低能量及實際補充的能量對比
一般認為，靜休狀態(tài)下病人氮的需要量為每天0.2g/kg體重；中重度應激時則增加至0.3-0.4g/kg體重，按平均體重60kg計算，每日需氮量為12g，每日需熱能為6316J。據文獻報道：美國外科病人中50%患有蛋白質、熱能營養(yǎng)不良；英國普外病房中也存在相同情況[9]。我們認為外科術后病人治療過程中，除注重預防感染外，應補充足夠的能量，以減少低白蛋白血癥的發(fā)生。因脂肪酸是手術或創(chuàng)傷后的主要燃料[10]；有研究證明脂肪乳劑與葡萄糖雙能量系統(tǒng)供能具有良好的節(jié)氮效應，能更好地促進機體蛋白質的合成[11]，同時根據病人白蛋白水平補充足量的人體白蛋白。不要僅考慮經濟問題，而疏忽了營養(yǎng)支持；一旦有并發(fā)癥的發(fā)生，病人在經濟上的支出將要成倍增加。如果病人可以進食，最好讓病人盡早進食或進行腸內營養(yǎng)支持。
5 動態(tài)CT檢查對急性胰腺炎診斷、治療及預后的指導價值
急性胰腺炎的臨床表現和治療效果差異很大，而診療方法的選擇取決于發(fā)病早期的嚴重程度。所以早期準確診斷急性胰腺炎并對其分型至關重要。以前僅根據臨床發(fā)病癥狀、體征、實驗室檢查以及超聲來診斷，對其嚴重程度、分型及并發(fā)癥的診斷不夠確切，因為超聲檢查雖然可以明確顯示胰腺形態(tài)學的改變，但是超聲檢查對于病人的配合情況及操作者的依賴性非常高，即便是最好的專家用分辨率最高的探頭，超聲檢查只能檢測到78%左右的異常[12]。CT則能客觀、清晰、準確地顯示病變，成為診斷胰腺炎的首選方法。急性胰腺炎應早期行CT檢查，它對及時確定急性胰腺炎的存在及分型，對指導臨床制定有效的治療方案，提高疾病的治愈率、降低患者的病死率具有重大意義[13]。急性胰腺炎是一種特殊的炎癥，其擴散范圍有時會很廣泛[14]，CT掃描不僅能在重點觀察胰腺病變的同時也能觀察胰周、甚至遠離胰腺區(qū)有無受累，而且多排螺旋CT對一線的薄層掃描和增強掃描，大大提高了對胰腺小的壞死灶及早期改變的檢出率。多層CT動態(tài)增強掃描是檢出重癥急性胰腺炎壞死灶的金標準[15]。一般認為增強后低密度灶CT值30Hu表示壞死存在[16-17]。壞死常侵犯胰體或胰尾，很少侵犯胰頭，胰頭有豐富的側支循環(huán)。這種趨勢表明有胰體或胰尾壞死的患者預后比胰頭或全部胰腺壞死的患者好[18-19]。通常認為胰腺炎時胰腺壞死程度與胰腺炎的嚴重程度呈正相關[20]。CT檢查還具有無痛無創(chuàng)傷性、掃描速度快、圖像密度分辨率及空間分辨率高、清晰度好等優(yōu)點，已成為腹部實質臟器病變是最重要、最可靠的檢查方法。所以目前CT掃描是急性胰腺炎的最佳手段，它不僅能很好的顯示單純胰腺實質水腫、胰腺周圍少量滲出，還能顯示較大范圍的蜂窩織炎、液體積聚[21]、出血壞死和并發(fā)癥。尤其動態(tài)CT檢查通過對胰腺體積和密度的變化觀察可以判斷療效的主要依據，對并發(fā)的脂肪肝密度變化的觀察可以間接反映出治療時營養(yǎng)補充情況，從而指導臨床調整禁食水時間及增加營養(yǎng)物質的補充，預防酮癥酸中毒的發(fā)生，防止免疫力低下所致的繼發(fā)感染和病情加重。
總之，隨著醫(yī)學影像學的迅速發(fā)展，其敏感性和特異性極大地有助于臨床急性胰腺炎的診斷。CT掃描因不受胃腸道氣體影響，尤其是螺旋CT電子束CT以及多層螺旋CT避免了呼吸運動偽影等，成為判斷急性胰腺炎有無壞死及并發(fā)癥的重要工具，對急性胰腺炎的早期診斷、判斷嚴重程度、治療方案的制訂及療效的評價具有重要意義[22-23]。
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關鍵詞： 急診科 夜間巡視 意外事件
急診科晝夜開放,是醫(yī)院急、危、重癥患者最多、最集中的科室。急診患者起病急,因素多,病情復雜,變化快,患者及家屬對急診診療要求高,就醫(yī)心切。由于夜間常有急診患者入院就診,夜班醫(yī)護人員除負責留觀患者的診治外,還需要處理急診入院患者及危重患者的搶救,而且值班者多為低年資醫(yī)護人員,工作量較大,同時加上夜間身體和心理健康因素,工作質量難以保證。為了預防意外事件的發(fā)生,保證醫(yī)療質量,減少醫(yī)患糾紛和投訴,我院自2008年4月開始安排夜間專職巡視工作,現報道如下:
1 急診科夜間意外事件
急診科夜間意外事件主要是靜脈輸液意外和醫(yī)患糾紛。
1.1 靜脈輸液常見意外[1]
①藥物外滲;②靜脈炎或血栓性靜脈炎;③發(fā)熱反應;④急性肺水腫;⑤空氣栓塞與肺栓塞。
1.2 醫(yī)患糾紛常見原因
①患者病情危急,就醫(yī)心切,容易急躁。醫(yī)護人員如果搶救不到位、不能及時發(fā)現、及時處理靜脈輸液意外,容易產生矛盾。②患者及家屬不了解就診順序,就診過程多,等候時間長,不了解醫(yī)學常識,不理解夜間護士的護理方式。③醫(yī)護人員不了解患者的心理,患者多、工作忙,對患者及家屬提出的問題不能給予耐心解釋和說明,或者說話語氣生硬,對患者缺乏人文關愛、體貼等服務態(tài)度問題。④醫(yī)護人員責任心不強,不遵守操作規(guī)范,不認真執(zhí)行查對、核對制度,導致輸錯液、漏輸液,操作不規(guī)范導致輸液反應等。⑤護理人員不足。工作量大,巡視病房不及時,未及時發(fā)現患者病情變化并及時診治,導致患者發(fā)生意外。
2 防范對策
2.1 設立專職醫(yī)護人員巡視,并認真作好記錄
巡視分為常規(guī)性巡視與檢查性巡視。
2.1.1 常規(guī)性巡視,目的是掌握病區(qū)及患者的動態(tài)情況,以查看病區(qū)環(huán)境、患者的情況為主。要求:①值班醫(yī)護人員巡視,每晚3次,交接班時進行;②專職巡視護士巡視,每小時2次,在下午接班后到次日早晨交班前進行;③各值班護士不定時巡視。
2.1.2 檢查性巡視,目的是觀察患者的生命體征,檢查各項治療的進行情況。主要是實施護理操作,按護理級別巡視:①特級護理24 h專人負責;②一級護理每15~30分鐘1次;③二級護理每小時1次[2]。
2.1.3 專職巡視人員每次巡視都要認真作好巡視記錄。巡視記錄作為工作考核、考查的依據,也是一種自我保護措施;醫(yī)護人員可根據巡視卡記錄的內容做好患者的解釋和說明工作,以減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生。
2.2 巡視的重要作用[3]
2.2.1 發(fā)現問題是巡視的主要作用之一。巡視時注意每位患者的精神狀態(tài)、液體的懸掛牢固和合理高度、輸液的速度等情況;如果是兒童患者,還要認真注意頭皮針穿刺的部位情況、年齡、體重、病情、哭聲,對其所使用藥物都要了解,這樣才能及時發(fā)現問題。
[論文摘要] 急診科患者起病急、病情復雜、變化快,經常出現輸液意外和醫(yī)療糾紛等問題。為了及時發(fā)現和處理輸液意外和醫(yī)療糾紛等問題,在夜間特別安排專職巡視人員,在一定程度上減少了意外事件的發(fā)生,保證了醫(yī)療質量,提高了患者及家屬的滿意度,減少了醫(yī)患糾紛和投訴。
急診科晝夜開放,是醫(yī)院急、危、重癥患者最多、最集中的科室。急診患者起病急,因素多,病情復雜,變化快,患者及家屬對急診診療要求高,就醫(yī)心切。由于夜間常有急診患者入院就診,夜班醫(yī)護人員除負責留觀患者的診治外,還需要處理急診入院患者及危重患者的搶救,而且值班者多為低年資醫(yī)護人員,工作量較大,同時加上夜間身體和心理健康因素,工作質量難以保證。為了預防意外事件的發(fā)生,保證醫(yī)療質量,減少醫(yī)患糾紛和投訴,我院自2008年4月開始安排夜間專職巡視工作,現報道如下:
1 急診科夜間意外事件
急診科夜間意外事件主要是靜脈輸液意外和醫(yī)患糾紛。
1.1 靜脈輸液常見意外[1]
①藥物外滲;②靜脈炎或血栓性靜脈炎;③發(fā)熱反應;④急性肺水腫;⑤空氣栓塞與肺栓塞。
1.2 醫(yī)患糾紛常見原因
①患者病情危急,就醫(yī)心切,容易急躁。醫(yī)護人員如果搶救不到位、不能及時發(fā)現、及時處理靜脈輸液意外,容易產生矛盾。②患者及家屬不了解就診順序,就診過程多,等候時間長,不了解醫(yī)學常識,不理解夜間護士的護理方式。③醫(yī)護人員不了解患者的心理,患者多、工作忙,對患者及家屬提出的問題不能給予耐心解釋和說明,或者說話語氣生硬,對患者缺乏人文關愛、體貼等服務態(tài)度問題。④醫(yī)護人員責任心不強,不遵守操作規(guī)范,不認真執(zhí)行查對、核對制度,導致輸錯液、漏輸液,操作不規(guī)范導致輸液反應等。⑤護理人員不足。工作量大,巡視病房不及時,未及時發(fā)現患者病情變化并及時診治,導致患者發(fā)生意外。
2 防范對策
2.1 設立專職醫(yī)護人員巡視,并認真作好記錄
巡視分為常規(guī)性巡視與檢查性巡視。
2.1.1 常規(guī)性巡視,目的是掌握病區(qū)及患者的動態(tài)情況,以查看病區(qū)環(huán)境、患者的情況為主。要求:①值班醫(yī)護人員巡視,每晚3次,交接班時進行;②專職巡視護士巡視,每小時2次,在下午接班后到次日早晨交班前進行;③各值班護士不定時巡視。
2.1.2 檢查性巡視,目的是觀察患者的生命體征,檢查各項治療的進行情況。主要是實施護理操作,按護理級別巡視:①特級護理24 h專人負責;②一級護理每15~30分鐘1次;③二級護理每小時1次[2]。
2.1.3 專職巡視人員每次巡視都要認真作好巡視記錄。巡視記錄作為工作考核、考查的依據,也是一種自我保護措施;醫(yī)護人員可根據巡視卡記錄的內容做好患者的解釋和說明工作,以減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生。
2.2 巡視的重要作用[3]
2.2.1 發(fā)現問題是巡視的主要作用之一。巡視時注意每位患者的精神狀態(tài)、液體的懸掛牢固和合理高度、輸液的速度等情況;如果是兒童患者,還要認真注意頭皮針穿刺的部位情況、年齡、體重、病情、哭聲,對其所使用藥物都要了解,這樣才能及時發(fā)現問題。
2.2.2 解決問題是巡視的主要作用,也是巡視的目的。醫(yī)護人員工作的優(yōu)劣、素質的高低,都與患者康復密切相關,特別是隨著現在醫(yī)學模式的轉變,人們對健康品質醫(yī)療的質量要求更高,這給巡視工作提出了更高的要求。巡視要切實地幫助患者及家屬解決問題,才能讓他們滿意。
2.2.3 分診、咨詢作用。急診科的疾病,其病情也有輕、重、緩、急之分。其中,有患傳染病的患者,也有病情較重需要立即轉院的患者。巡視者要運用自己豐富的臨床經驗、敏捷的思維作出判斷,給予分診,耐心地回答咨詢。
2.2.4 搶救患者。按照就診患者病情的輕重、需要處理的迫切程度和健康狀況,處理急診和搶救患者。急診患者均為發(fā)病緊急、病情危重、變化快。巡視者與患者的距離最近,最易發(fā)現,并且又能準確地報告值班醫(yī)生和護士,積極配合搶救,為搶救患者的生命贏得寶貴的時間。安排臨床經驗豐富、工作能力和責任心強的護士進行巡視,充分發(fā)揮巡視對搶救的作用。
2.2.5 開展健康教育,促進疾病康復。指導患者如何活動可避免液體滲出,活動度多大、什么樣的不影響輸液,液體滴完時的處理方法,特別是護士不能及時趕到時的簡單處理方法[4]。平時由于醫(yī)護人員少,患者多,做治療的護士和診斷疾病的醫(yī)生沒有時間做細致的健康教育工作。而巡視護士就在患者和患者家屬中,接觸機會多,也更有時間和耐心回答他們的問題。在患者輸液過程中簡要地說明所使用藥物的知識、使用效果、有關疾病的預防和治療方法,并及時提供心理上和精神上的支持,使患者感覺到輸液過程是一次醫(yī)患交流,是一次健康教育,把人性化服務落實到實處[5]。
2.2.6 監(jiān)督指導作用。由于急診科患者多,陪護及探視人員也多,其醫(yī)學知識以及素質都不一樣,隨地走動、亂扔垃圾、喧嘩、吵鬧、說笑等,給患者的安全帶來隱患,使就醫(yī)環(huán)境不和諧。巡視發(fā)現后及時提醒患者及家屬注意,保持清潔及安靜,并指導衛(wèi)生管理員及時清理。
3 小結
巡視病房、觀察病情是醫(yī)生,特別是護士的基本職責和能力。這種能力的培養(yǎng)不僅要有較好的理論知識、專業(yè)技能,還必須要加強醫(yī)療安全,增強防范意識,注意自身的醫(yī)德修養(yǎng),提高心理素質和應變能力。同時,醫(yī)護人員在回答患者及家屬的問題時要有耐心,觀察患者要細心,對待患者及家屬要熱心,對孩子要有愛心,對本職工作要有高度的責任心,只有這樣才能在巡視工作中發(fā)現問題、解決問題和預防問題的發(fā)生,努力創(chuàng)造和諧的醫(yī)患關系和良好的就醫(yī)環(huán)境,使醫(yī)院服務更加人性化,最大限度地降低醫(yī)患糾紛[6-8]。
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