時(shí)間:2023-03-08 15:33:56
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1.1內(nèi)容
通過傷情評(píng)估、搶救生命、請(qǐng)示匯報(bào)、及時(shí)分流等環(huán)節(jié)學(xué)習(xí)如何實(shí)行撿傷分類、正確啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)等級(jí),做到職責(zé)明確,救治有序、高效。
1.2方法
理論講授與應(yīng)急演練相結(jié)合,設(shè)定不同傷情等級(jí)5例患者的臨床資料,培訓(xùn)如何正確實(shí)施批量創(chuàng)傷急救流程,并及時(shí)總結(jié)匯總問題,使急救流程得到不斷優(yōu)化。
2批量創(chuàng)傷急救中應(yīng)掌握的關(guān)鍵流程
2.1撿傷分類及患者標(biāo)志
撿傷標(biāo)志應(yīng)具有醒目、共識(shí)、統(tǒng)一的特點(diǎn),國際上將撿傷標(biāo)志稱為“標(biāo)簽”,我國稱為“傷票”。目前,國際通行的分類標(biāo)志統(tǒng)一采用紅、黃、綠、黑4種顏色的標(biāo)簽,分別表示不同傷情及獲救的先后順序。其中“紅色”代表傷情十分嚴(yán)重,隨時(shí)可致生命危險(xiǎn),需立即進(jìn)行搶救;“黃色”代表傷情嚴(yán)重,應(yīng)盡早得到搶救;“綠色”表示傷情不嚴(yán)重,可容稍后處治;“黑色”代表已經(jīng)死亡。根據(jù)傷票不同進(jìn)行分區(qū)救治,設(shè)立搶救區(qū)、外科治療區(qū)、候診區(qū)等。當(dāng)創(chuàng)傷患者到達(dá)后,根據(jù)撿傷情況將4種顏色的分類標(biāo)記貼于創(chuàng)傷患者左上臂,并同時(shí)以編號(hào)代替創(chuàng)傷患者姓名,以001、002、003……排序,登記性別(因姓名、年齡、身份證號(hào)在初診時(shí)往往信息不全),填寫創(chuàng)傷患者編號(hào)牌,貼于創(chuàng)傷患者胸前,隨創(chuàng)傷患者流動(dòng)到不同的臨床或醫(yī)技科室,以便對(duì)創(chuàng)傷患者進(jìn)行快速識(shí)別。
2.2穩(wěn)定生命體征
遵循“救命第一、救傷第二”的原則,對(duì)創(chuàng)傷患者進(jìn)行急救處理并進(jìn)行緊急復(fù)蘇,依據(jù)ABCDE原則進(jìn)行。A:維持呼吸道通暢、保護(hù)頸椎;B:維持呼吸和通氣;C:循環(huán)支持、控制出血;D:評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙;E:傷患處及防止失溫。
2.3正確請(qǐng)示匯報(bào)及啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)等級(jí)
根據(jù)《國家突發(fā)公共事件醫(yī)療衛(wèi)生救援應(yīng)急預(yù)案》將醫(yī)療衛(wèi)生救援事件分為特別重大(Ⅰ級(jí))、重大(Ⅱ級(jí))、較大(Ⅲ級(jí))和一般(Ⅳ級(jí))4級(jí)。批量創(chuàng)傷患者到達(dá)后由急診科主任負(fù)責(zé)啟動(dòng)批量創(chuàng)傷患者急救流程。急診科就創(chuàng)傷患者數(shù)量、傷情、需參與救治科室立即向醫(yī)務(wù)處或院總值班匯報(bào),后者還需就擬調(diào)用的人員、藥品及設(shè)備請(qǐng)示匯報(bào)主管院長并按照程序向上級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生行政部門報(bào)告。
2.4創(chuàng)傷患者信息流的掌握
由于批量創(chuàng)傷患者人數(shù)較多,傷情等級(jí)不同,多無家屬陪伴,因而,對(duì)批量創(chuàng)傷患者信息流的掌握對(duì)及時(shí)了解創(chuàng)傷患者情況,并據(jù)此合理調(diào)用人力、物力支援起著至關(guān)重要的作用。首診醫(yī)生需及時(shí)填寫“批量創(chuàng)傷患者信息匯總表”。
2.5應(yīng)急隊(duì)伍的各級(jí)醫(yī)護(hù)人員職責(zé)明確
當(dāng)批量創(chuàng)傷患者到達(dá)急診科現(xiàn)場(chǎng)后預(yù)檢分診護(hù)士及時(shí)判斷傷情等級(jí),通知科室相關(guān)人員到位;搶救室醫(yī)生即刻對(duì)危重傷患者進(jìn)行急救;急診科主任啟動(dòng)綠色通道、調(diào)配本科人力及估算需增援人力、物資及時(shí)匯報(bào)、現(xiàn)場(chǎng)指揮協(xié)調(diào),應(yīng)兼顧日常急診工作的人力安排;急診室護(hù)士長應(yīng)協(xié)助急診科主任現(xiàn)場(chǎng)指揮工作,并指派專人負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目的實(shí)施、掌握創(chuàng)傷患者流向;總住院醫(yī)生作為協(xié)調(diào)員協(xié)助急診科主任對(duì)醫(yī)生的調(diào)動(dòng)、發(fā)放創(chuàng)傷患者ID及“突發(fā)群體傷患者急診病歷”、完整記錄所有群體傷“患者信息匯總表”,并及時(shí)更新患者信息流;每例創(chuàng)傷患者的首診護(hù)士、醫(yī)生應(yīng)負(fù)責(zé)該創(chuàng)傷患者的所有診治過程。
3批量創(chuàng)傷急救中應(yīng)掌握的關(guān)鍵技能
3.1心肺復(fù)蘇技能
按2010年國際心肺復(fù)蘇指南進(jìn)行教學(xué)培訓(xùn),要求掌握心臟驟停的臨床快速判斷,并培養(yǎng)快速處理呼吸衰竭及休克的能力,尤其是失血性休克的容量復(fù)蘇。
3.2兒童創(chuàng)傷評(píng)分(CRAMS)
運(yùn)用CRAMS系統(tǒng)快速進(jìn)行傷情評(píng)估包括循環(huán)、呼吸、胸腹部、運(yùn)動(dòng)及語言。CRAMS越低,傷情越重。
3.3多發(fā)傷的診斷與急救能力
在批量創(chuàng)傷中出現(xiàn)2個(gè)以上的解剖部位,其中至少1處出現(xiàn)危及生命的創(chuàng)傷稱為多發(fā)傷。區(qū)分危及生命傷情的能力則是多發(fā)傷診治的重點(diǎn),如早期發(fā)現(xiàn)大量血(氣)胸、連枷胸伴肺挫傷、腹腔內(nèi)出血、股骨或骨盆骨折、動(dòng)(靜)脈穿刺傷、嚴(yán)重顱腦損傷等,牢記“救命、保存器官、保存功能”的先后救治原則。
4批量創(chuàng)傷應(yīng)急流程中的協(xié)調(diào)與指揮
4.1建立院級(jí)應(yīng)急梯隊(duì)
醫(yī)院常規(guī)工作中應(yīng)建立突發(fā)應(yīng)急事件應(yīng)急隊(duì)伍的組織構(gòu)架包括專家治療組的構(gòu)成與職責(zé)分工。
4.2搶救物資藥品充足、應(yīng)急通訊聯(lián)絡(luò)暢通
定期檢查、及時(shí)更新補(bǔ)充搶救設(shè)施、設(shè)備及藥品,應(yīng)急隊(duì)伍醫(yī)護(hù)人員保持24h通訊暢通。
4.3急救綠色通道通暢
批量創(chuàng)傷患者進(jìn)入“急診綠色通道”,各醫(yī)療、醫(yī)技部門,如掛號(hào)、預(yù)檢、實(shí)驗(yàn)室檢查、取藥及收費(fèi)等處均能立即提供優(yōu)先服務(wù),以保障“急救綠色通道”快速、高效運(yùn)行。
4.4創(chuàng)傷患者的家屬、媒體管理
設(shè)立家屬專門等候區(qū),以保障搶救工作順利進(jìn)行,建立聯(lián)絡(luò)人制度,以便及時(shí)通報(bào)傷情、反映家屬意愿,并做好媒體的接待和管理工作。
5批量創(chuàng)傷患者的院內(nèi)急診救治教學(xué)培訓(xùn)
突發(fā)事件的及時(shí)、正確應(yīng)對(duì)關(guān)乎人民群眾財(cái)產(chǎn)、生命安全,是考驗(yàn)政府協(xié)調(diào)、組織、保障能力及醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治能力的重要標(biāo)準(zhǔn)。近年來,日益得到國家、各級(jí)行政部門的重視。多部應(yīng)急法案的出臺(tái)旨在建立預(yù)案,以達(dá)到有組織、有計(jì)劃地實(shí)施有效救治,最大限度地減少人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失的目的。本院作為西部地區(qū)大型專科兒童醫(yī)院,在突發(fā)事件的兒童救治中發(fā)揮重要作用,其中批量創(chuàng)傷的急救則是突發(fā)事件的重要內(nèi)容。批量創(chuàng)傷患者的院內(nèi)急診救治是急診醫(yī)學(xué)的重要組成部分,且應(yīng)急體系涉及多個(gè)臨床科室及行政部門。醫(yī)學(xué)生除掌握必要的急救臨床技能外,了解、熟悉批量創(chuàng)傷患者的救治流程、應(yīng)急機(jī)制的響應(yīng)模式、批量創(chuàng)傷患者的有序管理,對(duì)其在今后臨床工作中面臨突發(fā)事件的處治有重要借鑒意義。在批量創(chuàng)傷患者的救治中以下問題是醫(yī)學(xué)生急診醫(yī)學(xué)培養(yǎng)的重要內(nèi)容。
5.1加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生急救意識(shí)及急救技能培訓(xùn)
當(dāng)突然面臨批量創(chuàng)傷事件時(shí)具有醫(yī)學(xué)知識(shí)的醫(yī)學(xué)生理應(yīng)是急救隊(duì)伍的重要成員。因此,對(duì)醫(yī)學(xué)生急救思維和急救能力的培養(yǎng)意義重大。醫(yī)學(xué)生通過在急診科、重癥醫(yī)學(xué)科的實(shí)習(xí)、輪轉(zhuǎn),加強(qiáng)其對(duì)危及生命狀態(tài)的準(zhǔn)確評(píng)估和正確處治。當(dāng)然,豐富的急救知識(shí)是建立在各??茖W(xué)習(xí)基礎(chǔ)之上的專門臨床技能,而非一蹴而就。在今后的臨床工作中需持續(xù)學(xué)習(xí)、不斷總結(jié)。
5.2以撿傷分類為基礎(chǔ)的救治順序是批量創(chuàng)傷救治的關(guān)鍵環(huán)節(jié)
強(qiáng)調(diào)撿傷分類在批量創(chuàng)傷處置中的重要作用,以急救知識(shí)為基礎(chǔ),根據(jù)“黑”、“紅”、“黃”、“綠”的撿傷結(jié)果確定救治的先后順序,以保障危重患者及時(shí)得到搶救機(jī)會(huì),并根據(jù)患者病情變化,隨時(shí)調(diào)整撿傷等級(jí),保障批量創(chuàng)傷患者得到有序、有效救治。
5.3合理優(yōu)化急救流程能顯著提高批量創(chuàng)傷救治效率
定期強(qiáng)化搶救技能培訓(xùn),定期舉行應(yīng)急演練培訓(xùn),并結(jié)合本院批量創(chuàng)傷患者的救治經(jīng)驗(yàn),不斷優(yōu)化流程,尤其在批量創(chuàng)傷患者信息管理、急救綠色通道暢通、專人負(fù)責(zé)創(chuàng)傷患者實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目、專人負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)用的協(xié)商管理及家屬、媒體的溝通工作,做到分工清晰,職責(zé)明確。不斷優(yōu)化、合理的急救流程是批量創(chuàng)傷救治的核心。
6結(jié)語
1.1存活及死亡患者SIRS評(píng)分和MEWS評(píng)分比較188例患者存活156例,死亡32例。兩組性別比和年齡差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均>0.05),死亡患者SIRS評(píng)分和MEWS評(píng)分均高于存活患者,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均<0.05),見表1。
1.2兩種評(píng)分方法下患者評(píng)分情況采用SIRS評(píng)分,存活156例患者中0分16例,1分31例,2分85例,3分23例,4分1例;死亡32例中0分2例,1分3例,2分5例,3分17例,4分5例;兩組評(píng)分分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=35.21,<0.01)。采用MEWS評(píng)分,存活156例患者中0~3分93例,4~6分34例,7~9分21例,10~12分10例,13~15分1例;死亡32例中0~3分1例,4~6分17例,7~9分7例,10~12分4例,13~15分3例;兩組評(píng)分分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=29.43,<0.01)。
1.3ROC曲線分析SIRS評(píng)分臨界值為2.5,此時(shí)敏感度為74.3%,特異性為47.6%,陽性預(yù)測(cè)值為77.3%,陰性預(yù)測(cè)值為46.5%,其A=0.721;MEWS評(píng)分臨界值為6.2,此時(shí)敏感度為78.3%,特異性為49.2%,陽性預(yù)測(cè)值為79.1%,陰性預(yù)測(cè)值為44.2%,其A=0.812。MEWS評(píng)分ROC曲線下面積高于SIRS評(píng)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(=2.34,<0.05)。見封四彩圖1。
2討論
急診搶救室不但患者眾多,而且患者疾病譜非常寬泛,為了能更好的診斷及治療患者,需對(duì)患者病情及預(yù)后進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估,故目前臨床上急需準(zhǔn)確合理,簡單易行的評(píng)估方法。目前臨床上評(píng)估方法較多,主要有MPMⅡ、APA-CHE評(píng)分及SAPSⅡ評(píng)分等,但這些評(píng)估方法雖比較準(zhǔn)確,具有一定的效果,但評(píng)分方面較復(fù)雜,收集評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)周期較長。因此并不非常適合急診搶救室對(duì)病情和預(yù)后的評(píng)估。
SIRS評(píng)分為一種簡單評(píng)分系統(tǒng),最初于上世紀(jì)90年代提出,因?yàn)樗?條診斷標(biāo)準(zhǔn)較寬泛,不能有效診斷患者病情,曾一度不被重視。但最近發(fā)現(xiàn)該評(píng)估系統(tǒng)在評(píng)價(jià)急診搶救室患者的病情及預(yù)后方面為一個(gè)具有較大價(jià)值的指標(biāo)。MEWS評(píng)系統(tǒng)為一種簡單有效,可操作性較強(qiáng)的評(píng)估方式,廣泛應(yīng)用急診搶救室對(duì)患者的評(píng)價(jià)。
1.1全能急救護(hù)理人員欠缺,護(hù)士素質(zhì)參差不齊,護(hù)士服務(wù)觀念陳舊
由于醫(yī)院護(hù)理管理人員缺乏,急診護(hù)理人員均來自不同科室人員,均未經(jīng)過急診專科的專業(yè)學(xué)習(xí)和??婆嘤?xùn),低年資護(hù)士均沒有5年臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn),直接上崗,法律知識(shí)缺乏,對(duì)處理突發(fā)狀況的應(yīng)急能力差,護(hù)理經(jīng)驗(yàn)少,對(duì)醫(yī)院的護(hù)理規(guī)章制度不能熟練掌握,高年資護(hù)士在急診倒班有厭倦、懈怠情緒,對(duì)患者的服務(wù)意識(shí)差,不能仔細(xì)觀察患者的病情,急診患者家屬普遍存在急躁、焦慮、言語沖動(dòng),甚至失態(tài),而急診的醫(yī)護(hù)人員對(duì)各種各樣的疾病又司空見慣,覺得家屬過于夸張,產(chǎn)生反感情緒,因此,工作欠積極主動(dòng)。
1.2各項(xiàng)規(guī)章制度落實(shí)不到位
個(gè)別護(hù)士不嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度,由于急救設(shè)備多,進(jìn)行口頭交接,做不到班班親自開啟各搶救設(shè)施查看備用狀態(tài),執(zhí)行各項(xiàng)操作時(shí),由于急救時(shí)病情危急,各種記錄、標(biāo)識(shí)不及時(shí)書寫,護(hù)理文書記錄不嚴(yán)密,查對(duì)不嚴(yán)格,搶救患者使用搶救儀器不嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程,危重患者的搶救制度落實(shí)不徹底,不能及時(shí)巡視留觀患者,造成液體外滲、滴空液體等現(xiàn)象,均可造成護(hù)理不良事件。
1.3相關(guān)科室方面的問題
輔助科室如功能科、檢驗(yàn)科、放射科、收費(fèi)室、藥劑科等由于急癥患者沒有時(shí)間性,隨時(shí)來做檢查,中午、夜間或節(jié)假日期間找不到人、機(jī)器現(xiàn)開機(jī),或是患者未帶足費(fèi)用,相關(guān)科室不予檢查,都會(huì)耽誤時(shí)間,這些都容易引起糾紛,產(chǎn)生不滿情緒。
2管理對(duì)策
2.1成立科內(nèi)質(zhì)控管理小組,加強(qiáng)安全管理
科內(nèi)成立質(zhì)控小組,年資高的護(hù)士為質(zhì)控組成員,按照護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)分工明確,責(zé)任到人,互相監(jiān)督,及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題,隨時(shí)告知,每月一次全科護(hù)理質(zhì)量分析會(huì),進(jìn)行發(fā)現(xiàn)問題,分析、整改、反饋、評(píng)價(jià),再整改、再評(píng)價(jià),建立護(hù)理質(zhì)量持續(xù)整改體系,運(yùn)用現(xiàn)代化質(zhì)量管理方法,將各種制度真正落實(shí)到位,使急診護(hù)理質(zhì)量管理制度化、標(biāo)準(zhǔn)化,真正落實(shí)到位,切實(shí)為患者提供安全放心滿意的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。3.2提高科內(nèi)護(hù)士整體的急救護(hù)理操作技能重點(diǎn)加強(qiáng)培訓(xùn)年輕護(hù)士的嚴(yán)謹(jǐn)慎獨(dú)精神:根據(jù)能級(jí)護(hù)士制訂不同的培訓(xùn)計(jì)劃,利用每天晨會(huì)交班完畢后組織護(hù)士按照培訓(xùn)計(jì)劃進(jìn)行急救??评碚摬僮骷寄艿臉I(yè)務(wù)學(xué)習(xí),學(xué)習(xí)各種急診常見急癥搶救流程,培養(yǎng)每名急診護(hù)士的快速反應(yīng)能力,嫻熟的操作能力,臨危不亂的應(yīng)急能力,使護(hù)理人員在急救時(shí)從容應(yīng)對(duì)各種急癥,即使急救時(shí)間再緊迫,也嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程,保證護(hù)理安全。
2.3保障各項(xiàng)制度的落實(shí),加強(qiáng)規(guī)章制度的培訓(xùn)
制度健全,但監(jiān)督管理不到位,也是影響護(hù)理質(zhì)量管理的因素,要不斷加強(qiáng)規(guī)章制度的學(xué)習(xí),尤其是對(duì)個(gè)別護(hù)士進(jìn)行重點(diǎn)幫教,落實(shí)制度的自覺性,不定期檢查制度落實(shí)情況,特別是查對(duì)、交接班制度,與平時(shí)工作考核掛鉤,激發(fā)大家嚴(yán)格按照制度完成每一項(xiàng)護(hù)理操作,確保急救設(shè)備、器材隨時(shí)處于備用狀態(tài)。
2.4積極與院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)溝通,加強(qiáng)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)急診醫(yī)學(xué)科的重視
醫(yī)院成立急救小組,遇到大型交通事故和突發(fā)意外災(zāi)害患者多的情況,急診醫(yī)護(hù)人員應(yīng)付不了,由院領(lǐng)導(dǎo)或總值班及時(shí)抽調(diào)備用人員參加搶救,不耽誤任何搶救時(shí)機(jī),對(duì)沒錢無主患者,院總值班可以先簽字做檢查和入院,輔助科室要制訂嚴(yán)格的相關(guān)規(guī)章制度,夜間節(jié)假日須向急診醫(yī)護(hù)人員說明去向,先做急診再做平診,增添新的搶救設(shè)備儀器,爭(zhēng)取在短時(shí)間內(nèi)及時(shí)救治急危重癥患者,保證患者的生命安全。
3結(jié)術(shù)語
1.1方法
①對(duì)照組成員在急診搶救中實(shí)施常規(guī)護(hù)理措施。②實(shí)驗(yàn)組成員在急診搶救過程中實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù):a.保持呼吸道的通暢:安置患者,一般取平臥位,頭偏向一側(cè),清除患者口腔分泌物,必要時(shí)使用舌鉗、吸引器等輔助工具避免窒息的發(fā)生。同時(shí)給患者吸氧,一般氧流量為2~4L/min,濃度為40%。嚴(yán)重呼吸困難者,根據(jù)實(shí)際情況給患者進(jìn)行氣管切開,必要時(shí)使用呼吸機(jī)。b.迅速建立液路:建立兩條以上靜脈通路,使用大號(hào)留置針,根據(jù)醫(yī)囑補(bǔ)充血容量,及時(shí)留取血液標(biāo)本以備檢查。c.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征,嚴(yán)防休克的發(fā)生。對(duì)于顱腦外傷的患者極易發(fā)生腦疝和休克,接到患者后,護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征,尤其注意觀察患者瞳孔、意識(shí)、神志、面色、血壓的改變,如果患者出現(xiàn)皮膚黏膜蒼白,皮膚濕冷、表情淡漠、神志不清、血壓下降,應(yīng)考慮發(fā)生了休克,此應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師,進(jìn)行抗休克治療。此外,應(yīng)格外注意患者的尿量,從而對(duì)組織灌注量、血容量、腎功能狀態(tài)做出準(zhǔn)確的判斷。d.傷口處理:首先評(píng)估傷口類型,不要隨意搬動(dòng)患者,配合醫(yī)師進(jìn)行CT掃描,然后進(jìn)行傷口的包扎,骨折患者進(jìn)行簡單的固定,有血管破裂導(dǎo)致持續(xù)出血可進(jìn)行加壓止血,并記錄出血時(shí)間、出血量,止血時(shí)應(yīng)注意間歇松緩止血帶。e.迅速完成術(shù)前準(zhǔn)備:迅速進(jìn)行藥物過敏試驗(yàn)、血型交叉、留置導(dǎo)尿管、備皮等,并將患者送往手術(shù)室。在護(hù)送過程中應(yīng)注意輕搬輕放,避免內(nèi)出血的發(fā)生。在搬運(yùn)過程中,護(hù)理人員應(yīng)注意導(dǎo)尿管、輸液管道、氧管等管道的安置,并隨時(shí)觀察患者的生命體征的改變。f.心理護(hù)理:患者面對(duì)突如其來的意外創(chuàng)傷,多數(shù)會(huì)產(chǎn)生焦慮煩躁的情緒,又加之顱腦損傷可能導(dǎo)致意識(shí)障礙,患者甚至出現(xiàn)譫妄等病理性的情緒,此時(shí)護(hù)理人員應(yīng)及對(duì)患者的心理狀態(tài)予以評(píng)估,安慰患者,緩解其不良情緒。另外,由于患者多數(shù)是意外受傷,多數(shù)無家人的陪伴,此時(shí)護(hù)理人員應(yīng)想辦法和家人取得聯(lián)系,并告知其患者正在進(jìn)行治療,穩(wěn)定家屬情緒。家屬來院后,護(hù)理人員應(yīng)熱情接待,向其介紹住院環(huán)境,盡量滿足需要,做好相應(yīng)的工作。
1.2觀察指標(biāo)
①根據(jù)受傷患者的病死率和治療后功能障礙發(fā)生率評(píng)價(jià)搶救效果。其中功能障礙包括:語言障礙、智力障礙、運(yùn)動(dòng)障礙。②根據(jù)患者及家屬的滿意率進(jìn)行評(píng)價(jià),滿意程度分為:非常滿意、基本滿意、不滿意。其中滿意率=(非常滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù))/總參評(píng)人數(shù)。
1.3統(tǒng)計(jì)方法
將全部數(shù)據(jù)錄入數(shù)據(jù)庫。使用SPSS21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)用t檢驗(yàn),數(shù)據(jù)比較用χ2檢驗(yàn)。當(dāng)P<0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
實(shí)驗(yàn)組死亡發(fā)生率為2.2%,治療后障礙發(fā)生率為22.9%,明顯低于對(duì)照組的3.0%和25.4%,實(shí)驗(yàn)組成員的滿意率為91.8%,明顯高于對(duì)照組的85.3%,P<0.05,對(duì)比結(jié)果有顯著差異,有相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。
3討論
對(duì)去年就診的一百多例例宮外孕急診手術(shù)中的一百例拿來統(tǒng)計(jì),孕婦年齡在25歲到35之間,體重在52到70公斤。左、右側(cè)輸卵管妊娠破裂出血分別為52例和40例,其中右側(cè)輸卵管間質(zhì)部妊娠破裂出血8例。統(tǒng)計(jì)資料表明:入手術(shù)室收縮壓(SBP)≤90mmHg64例;HR≥100次/min46例。手術(shù)方式為患側(cè)輸卵管切除術(shù)。
2、麻醉選擇及處理
采用連續(xù)硬膜外阻滯麻醉63例,局麻加硬膜外阻滯麻醉19例,局麻加靜脈麻醉12例,全麻6例,均以咪唑安定、芬太尼、依托咪酯、維庫溴銨誘導(dǎo)插管,接麻醉機(jī),機(jī)控呼吸,以低濃度安氟醚吸入并間斷靜注芬太尼,維庫溴銨維持麻醉。手術(shù)處理中單純輸入濃縮紅細(xì)胞54例,單純輸入6%羥乙基淀粉(HES)28例,兩者均輸入19例。術(shù)中輸入晶體液(902±271)ml,以復(fù)方氯化鈉溶液為主,術(shù)畢尿量(208±70)ml。用麻黃素升壓27例。手術(shù)中凡收縮壓低于90mmHg者,先硬膜外備管,平臥后血壓未下降,則注入局麻藥3~5ml,視阻滯平面及血壓酌情追加。如初次注藥后,血壓下降至80mmHg以下,先在局麻下手術(shù),待出血控制、血壓回升,再酌情向硬膜外注藥5~8ml,以滿足手術(shù)要求。對(duì)重癥休克患者經(jīng)快速補(bǔ)液5~7min,收縮壓仍未上升到80mmHg以上,則立即在局麻下開腹止血,待休克改善,不能耐受局麻時(shí)輔用氯胺酮完成手術(shù)。重癥休克伴有呼吸急促、煩燥不安,則選擇氣管內(nèi)插管全麻。
3、分析討論
(1)按照血壓變化,及時(shí)調(diào)整麻醉方式。宮外孕急診手術(shù)病人主要表現(xiàn)為失
血性休克。循環(huán)血量相對(duì)或絕對(duì)減少,因而麻醉前必須抓緊時(shí)間補(bǔ)充血容量,穩(wěn)定血壓,對(duì)病人安全渡過麻醉手術(shù)關(guān)極為重要。對(duì)病情輕、血壓無明顯下降者,宜邊補(bǔ)液邊麻醉,對(duì)血壓有明顯下降者宜先快速大量補(bǔ)液,血壓回升后再行麻醉。而對(duì)血壓下降顯著,休克體征明顯,,經(jīng)快速補(bǔ)液血壓回升不理想,應(yīng)立即在局麻下開腹止血。切忌在未進(jìn)行擴(kuò)容措施的情況下盲目施行麻醉。以免造成循環(huán)進(jìn)一步的抑制。
(2)規(guī)范操作又不失靈活
失血性休克分級(jí)為一級(jí)、二級(jí)時(shí),應(yīng)在充分輸液、輸血治療后低血容量已基本糾正的基礎(chǔ)上,選用硬膜外阻滯麻醉。實(shí)施硬膜外阻滯時(shí)應(yīng)采用低濃度分次少量給藥,避免阻滯平面過高,引起呼吸抑制與血壓驟降,同時(shí)加強(qiáng)循環(huán)動(dòng)力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測(cè),面罩給氧,術(shù)中根據(jù)情況予以對(duì)癥處理;失血性休克分級(jí)為Ⅲ、Ⅳ級(jí)時(shí),經(jīng)綜合治療無好轉(zhuǎn)者,繼續(xù)輸血、輸液,并做好循環(huán)、呼吸功能監(jiān)測(cè)和抗休克措施,選用氣管內(nèi)插管全麻。全麻誘導(dǎo)采用對(duì)循環(huán)抑制較輕的咪唑安定、芬太尼、依托咪酯,小劑量復(fù)合用藥,輔以肌松藥維庫溴銨行氣管內(nèi)插管,誘導(dǎo)時(shí)要嚴(yán)防嘔吐誤吸。低濃度吸入安氟醚,并復(fù)合芬太尼維持麻醉
(3)對(duì)失血過多病人要多管齊下
必要時(shí)可開放2~3條靜脈,同時(shí)注意糾正酸堿平衡失調(diào)。由于休克時(shí)外周靜脈萎陷,使穿刺困難,本組對(duì)此類病人,采用18G靜脈套管針作經(jīng)頸外靜脈緊急穿刺置管,快速輸血補(bǔ)液,均獲成功。此法簡便,在急診室即可施行,對(duì)重癥休克則作頸內(nèi)靜脈穿刺置管入上腔靜脈,這樣既能解決輸液又利于測(cè)定中心靜脈壓等搶救措施的進(jìn)行。硬膜外麻醉由于阻滯了交感神經(jīng)節(jié)前纖維,致麻醉區(qū)域內(nèi)的血管擴(kuò)張、血液淤積于血管內(nèi)造成機(jī)體有效血容量相對(duì)不足,若此作用發(fā)生在已有休克的病人身上,則可表現(xiàn)為血壓進(jìn)一步下降,這是硬膜外麻醉方法應(yīng)用于宮外孕手術(shù)的主要顧慮。但宮外孕患者多數(shù)年輕,器質(zhì)性病變少,機(jī)體代償能力強(qiáng),有些失血已超過1000ml,但血壓仍可保持在正常范圍內(nèi),再則宮外孕病人術(shù)前多數(shù)未禁食,甚至飽胃的情況下急診手術(shù),而硬膜外麻醉不抑制咽喉部的保護(hù)性反射,不易引起誤吸,對(duì)呼吸道的管理較全麻安全方便。
(4)對(duì)失學(xué)過多重癥病人使用連續(xù)分次的麻醉方式
應(yīng)用連續(xù)硬膜外麻醉方法,在硬膜外備管后,雖經(jīng)繼續(xù)擴(kuò)容,但休克情況一時(shí)無改善,故先在局麻下手術(shù),經(jīng)輸液、輸血休克糾正后,在分次自預(yù)先置入的導(dǎo)管內(nèi)注藥。病人均安全地渡過了麻醉手術(shù)關(guān),在充分補(bǔ)液擴(kuò)容的前提下,合理麻藥用量時(shí)機(jī),連續(xù)硬膜外麻醉仍不失為可取的麻醉方法。由于宮外孕90%以上發(fā)生在輸卵管。局麻加靜脈氯胺酮麻醉簡便、安全、易行,本組有9例重癥患者選擇此方法,為盡早手術(shù)搶救休克贏得時(shí)間。
應(yīng)用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1觀察組與對(duì)照組成績的比較2組學(xué)生的填空和名詞解釋成績無顯著性差別(P>0.05),病例分析和心肺復(fù)蘇技能成績觀察組明顯大于對(duì)照組(P<0.01)(表1)。
2.2觀察組對(duì)情景教學(xué)結(jié)合CBL教學(xué)的評(píng)價(jià)100%的學(xué)生喜歡情景教學(xué)結(jié)合CBL教學(xué)法,96.7%認(rèn)為該教學(xué)法可以提高學(xué)生的綜合能力,93.5%認(rèn)為該教學(xué)法可以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)成績,96.7%認(rèn)為該教學(xué)法可以提高團(tuán)隊(duì)合作能力和人際溝通能力。
3討論
急診醫(yī)學(xué)臨床實(shí)習(xí)是七年制學(xué)生的重要課程之一,急診患者病情多復(fù)雜危重,臨床癥狀不典型,強(qiáng)調(diào)急救綜合能力的培養(yǎng),這對(duì)于臨床經(jīng)驗(yàn)較少的七年制學(xué)生來說掌握起來較困難,教學(xué)難度大。傳統(tǒng)的帶教方式是以教師為中心,教師帶領(lǐng)學(xué)生復(fù)課的知識(shí),然后再帶領(lǐng)學(xué)生床邊看病人。這種方法學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性不高,且受學(xué)時(shí)和病例所限,學(xué)生難以見到急診典型危重病人的搶救,不利于培養(yǎng)急救技能和綜合能力,同時(shí)妨礙了學(xué)生的主觀能動(dòng)性和自主學(xué)習(xí)的能力,降低了臨床教學(xué)效果。情景教學(xué)法是根據(jù)一定的教學(xué)大綱和教學(xué)內(nèi)容,設(shè)置一定的情景,以形象、直觀、生動(dòng)的方式讓學(xué)生融入到特定的病例搶救和治療情景中去,加深學(xué)生對(duì)系統(tǒng)理論的深刻理解和對(duì)實(shí)際操作的感性認(rèn)識(shí),設(shè)身處地地思考問題,解決問題的教學(xué)方法。它把學(xué)習(xí)設(shè)置于復(fù)雜的、有意義的典型問題情境中,通過學(xué)生的自己判斷,搶救和治療來解決真實(shí)的臨床問題。
情景教學(xué)可以培訓(xùn)學(xué)生優(yōu)秀的臨床思維、規(guī)范的急救技能、默契的團(tuán)隊(duì)合作精神和個(gè)人隨機(jī)應(yīng)變的能力,情景教學(xué)將形象思維與抽象思維相結(jié)合,激發(fā)七年制學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣,增加教學(xué)吸引力,本研究顯示93.5%的學(xué)生認(rèn)為情景教學(xué)結(jié)合CBL可以提高學(xué)習(xí)興趣,與國內(nèi)一些研究結(jié)果一致。情景教學(xué)具有可重復(fù)、可更改、可評(píng)估的特點(diǎn),是接近真實(shí)的模擬場(chǎng)景的演練。學(xué)生在急救過程中扮演不同的角色,分工合作,培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)合作精神,應(yīng)急能力和綜合分析能力也不斷提高,與家屬和醫(yī)生之間的溝通能力不斷提高。經(jīng)過這樣的培訓(xùn)才能為以后在臨床工作遇到相似場(chǎng)景時(shí),才會(huì)臨危不亂,及時(shí)有效的救治危重患者。以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)(Case-Basedlearning,CBL)是由教師提出典型案例,并對(duì)其進(jìn)行分析,組織學(xué)生有針對(duì)性地進(jìn)行討論,在實(shí)際案例中引導(dǎo)學(xué)生理解和掌握理論知識(shí),具有鮮明的針對(duì)性、過程的動(dòng)態(tài)性、高度的擬真性、學(xué)生的主動(dòng)性等特征。
CBL的重點(diǎn)是病例選擇問題,病例要具有典型性、啟發(fā)性和趣味性,在急救場(chǎng)景下設(shè)置典型的需要急救的危重病例是急診醫(yī)學(xué)教學(xué)的重點(diǎn),本研究設(shè)置的病例為急性心肌梗死心臟驟停、上消化道出血和多發(fā)傷等急診常見危重病例。在急診的場(chǎng)景中培養(yǎng)學(xué)生快速診斷和處理危重病的能力,如果學(xué)生處理有一些失誤,可以反復(fù)演練直到學(xué)生熟練為止。情景教學(xué)結(jié)合CBL教學(xué)模式對(duì)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合能力非常有意義,可以明顯提高學(xué)生的學(xué)習(xí)成績,使學(xué)生對(duì)知識(shí)的學(xué)習(xí)更具積極性和主動(dòng)性。
急診臨床診療實(shí)踐過程可分五步:一是,患者急診就醫(yī)時(shí)根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)和患者臨床癥狀、體征極其發(fā)病機(jī)制發(fā)現(xiàn)問題,并如何處理需要解決的問題。即確定臨床實(shí)踐中的問題。二是,通過醫(yī)學(xué)檢索學(xué)知識(shí)搜索臨床發(fā)現(xiàn)的相關(guān)問題文獻(xiàn),通過文獻(xiàn)以此獲得解決急診臨床實(shí)踐中問題得科學(xué)依據(jù)。三是,對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。
二、循證醫(yī)學(xué)在急診醫(yī)學(xué)實(shí)踐中對(duì)急診醫(yī)療人才的培養(yǎng)
注重在職急診醫(yī)師醫(yī)療各學(xué)科的能力全面培養(yǎng),并能掌握一項(xiàng)高、尖、專的專項(xiàng)技術(shù)并靈活掌握循證醫(yī)學(xué)思維在臨床中結(jié)合經(jīng)驗(yàn);加強(qiáng)對(duì)本科、碩士循證醫(yī)學(xué)思維和急診醫(yī)療技術(shù)的學(xué)習(xí),做好臨床實(shí)踐中的帶教工作;開展專業(yè)技能大賽,加強(qiáng)技能熟練度,定期講座接受急診及循證醫(yī)學(xué)的最新前沿動(dòng)態(tài)和技術(shù)推廣,組織討論會(huì),對(duì)循證醫(yī)學(xué)思維在急診臨床實(shí)踐中遇到的難題進(jìn)行討論,集思廣益解決問題,相互傳授經(jīng)驗(yàn)等;社區(qū)醫(yī)生應(yīng)掌握醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索知識(shí),為基層急診工作提供科學(xué)依據(jù)保障。
三、循證醫(yī)學(xué)思維在急診醫(yī)學(xué)診療實(shí)踐中的局限性
循證醫(yī)學(xué)是一種較以往依賴臨床經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)更適合于臨床醫(yī)療實(shí)踐的科學(xué)決策方法,其要點(diǎn)是將已經(jīng)發(fā)表的文獻(xiàn)作為基礎(chǔ)指導(dǎo)獲得科學(xué)的證據(jù)應(yīng)用到具體的急診臨床診療問題之中。然而,由于一些不典型的臨床表現(xiàn)和錯(cuò)綜復(fù)雜的內(nèi)在聯(lián)系,應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)思維診療就突顯了其局限性。急診醫(yī)學(xué)應(yīng)努力改善用作討論醫(yī)療基礎(chǔ)證據(jù)的質(zhì)量,在獲取最佳臨床證據(jù)的同時(shí)靈活處理其他相關(guān)影響因素。因?yàn)榧痹\科的診療工作的自身特點(diǎn)為病情急、家屬情緒急、這樣就要求了急診的診療速度要快,而循證醫(yī)學(xué)是以文獻(xiàn)為基礎(chǔ)獲得科學(xué)依據(jù)的診療思維,這就要求了在急診臨床實(shí)踐工作以外需要大量閱讀文獻(xiàn)并結(jié)合科學(xué)依據(jù)做好總結(jié)匯總工作。當(dāng)然,在急診醫(yī)療實(shí)踐中循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用還有待逐步完善。
四、結(jié)語