時間：2022-07-20 04:19:27
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宋灣移民新村全村有228戶，總人口1150人，其中男性591人，女性559人，男女比例大約為1.06。
(一)宋灣村醫(yī)療機構數量及輻射區(qū)域
(1)村級衛(wèi)生室。該村有一個衛(wèi)生室，接待能力在五人以內，同時也對外開放。主要輻射區(qū)域除本村外還有鄰近村莊，一般在2～3公里的范圍。(2)私人衛(wèi)生所。主要是持有醫(yī)師資格證的人開辦的私人衛(wèi)生所，這種性質的衛(wèi)生所雖然對外開放，但是由于區(qū)域的局限性，主要輻射區(qū)域為本村范圍內，該村之前有一家私人衛(wèi)生所但目前已經關閉，所以宋灣村沒有私人衛(wèi)生所。鄰村有一家私人衛(wèi)生所，平時也會有少量宋灣村人去看病就醫(yī)。該村衛(wèi)生室有一名村醫(yī)，他是從部隊退伍多年的衛(wèi)生員，不具備專業(yè)的醫(yī)學知識，雖然了解范圍較廣，但大多方面不夠專業(yè)，主要治療日常生活中的小病，如:感冒、發(fā)燒、腹脹及簡單的傷口處理等。護士一職基本由村醫(yī)兼職或者由其家庭成員不定時兼任，他們并不具備基本的護理能力，因此，宋灣村衛(wèi)生室的護理人員為0人。
(二)衛(wèi)生室及硬件配備狀況
醫(yī)療室包括藥房、觀察室、診斷室、治療室、值班室總面積50平方米，內部主要放置桌子、椅子、放藥支架、病床以及電視機、空調等電氣設備。衛(wèi)生室沒有任何大型醫(yī)療設備。中小型醫(yī)療設備種類十分有限。主要包括:血糖監(jiān)測儀、體重身高測量器、血壓計。日常小型醫(yī)療工具如溫度計、聽診器等較為齊全。
(三)藥品配置狀況
衛(wèi)生室里的藥品主要是一些日常用藥，完全以西藥為主，包括治療感冒、發(fā)燒、咳嗽，以及用于消炎、降血壓、降血脂等方面的藥物，除此之外還有少量的注射類常用藥。藥品數量有限，適用人群以成年人為主，老年人及兒童用藥較少。
(四)資金來源狀況
第一，村醫(yī)轉移支付。村醫(yī)出錢將所購藥物買回，然后從看病開藥的費用中拿回屬于自己的部分，同時獲得自己的勞動報酬，以此作為村衛(wèi)生室的首批主要周轉資金。第二，國家或政府撥款。這部分資金是由政府提供用于改善農村基本醫(yī)療狀況。這部分資金十分有限，同時也很難到位，容易被政府部門轉用于其它方面。通過與村醫(yī)談話得知政府部門提供給本村的資金雖然已經公布但是并沒有到位。第三，本村投入。本村投入的資金并不是直接用于看病或購置藥物而是以實物的形式配給衛(wèi)生室免費使用。
二、宋灣移民新村醫(yī)療資源存在的問題
(一)醫(yī)護人員短缺，診療方法落后
移民新村有嶄新的硬件設備，比附近其它村子硬件設備要好得多，但村醫(yī)仍然是原來的村醫(yī)，沒有新補充的技術人員。村醫(yī)沒有接受過正規(guī)的醫(yī)學教育，也沒有經過專業(yè)的培訓，靠自身學習和積累的經驗進行診治，因此對藥量的控制和藥品的配置不夠科學準確。他的知識結構陳舊，獲得培訓機會很少，對急性和慢性病人的處置欠規(guī)范，甚至可能拖延最佳治療期限使病情加重。村民們只在村里看一些頭疼發(fā)熱的小病，嚴重一點的疾病去縣城醫(yī)院就醫(yī)。新村衛(wèi)生所的護理人員都由村醫(yī)的兒子和其他家庭成員臨時擔任，家庭成員的所有診療知識都來自于村醫(yī)的口頭傳授，在自己勞動之余，幫助村醫(yī)護理病人。移民新村中醫(yī)生的待遇不高，沒有充足的資金保障，因此，村醫(yī)年齡已經偏大，也沒有合適的繼任者。
(二)床位數量有限，使用緊張
新村衛(wèi)生室原本只有一個床位，是醫(yī)生自己配置，搬入移民新村之后，村里給衛(wèi)生所配置了兩個床位，2012年，全國每千人平均床位為3.05，但宋灣村只有1.74。緊張的床位嚴重影響到衛(wèi)生室的服務接待能力，特別是冷暖交替的季節(jié)，生病就診率比平時高，床位緊張狀況更加突顯。過度的床位緊張會造成病人臨時外流，這將不利于流行性傳染病的防治工作，雖然在一定程度上暫時減小了本村的壓力，但必將增加社會整體的防疫投入，從整體角度看弊大于利。平時床位使用率較低，但每當流行性傳染病較多的月份床位使用率最高，因此每年都會出現一段時間床位空閑而另一段時間床位緊張的尷尬局面。
(三)醫(yī)療設備短缺，缺乏維護
移民新村里，大型醫(yī)療設備一直是空白，中小型醫(yī)療設備種類有限，例如打吊針的掛吊瓶的支架，病人的病床，小孩子吃藥時候可以把藥磨碎的小電器等，都是移民新村建設時候新添置的。在沒有移民的時候，原來的村醫(yī)療室比這個簡陋，這些設備也是沒有的。但日常必備的醫(yī)療工具使用頻率最高，因此這些醫(yī)療工具的受損程度較高，再加上這些工具使用時間過長，缺乏必要維護，精準程度已經不能保證。這會影響到村醫(yī)對病情的判斷，容易造成誤診甚至釀成嚴重的醫(yī)療事故。村民缺乏疾病防治和自我診斷的知識，大多數患者都是感覺身體出現較嚴重的癥狀時才到大醫(yī)院檢查，村衛(wèi)生所必要醫(yī)療設備不全或者不準確，會給患者帶來更大的痛苦也必然增加病人的經濟負擔。
(四)藥品種類有限，數量不足
藥品種類配置不夠合理，適宜各年齡段適用的藥物分配不夠科學，兒童、老年人、高發(fā)病癥藥品嚴重不足，而這些人群抵抗能力最差，村衛(wèi)生所沒有適宜的藥物，這給他們的正常生活帶來許多不必要的麻煩，甚至讓他們的處境十分危險。
(五)醫(yī)療資源缺乏協(xié)調
新村的移民大都集中在南陽市淅川縣，該縣位于豫鄂陜三省七縣(市)結合部，地理環(huán)境大體為七山一水二分田，村民世代以務農為主，依然保持著厚重的鄉(xiāng)土文化這種時代積淀下來的文化，一方面使鄉(xiāng)土社會更加穩(wěn)定，另一方面使村民與外部社會適應困難。移民新村的衛(wèi)生所資源有限，例如村衛(wèi)生室的床位，平時床位使用率較低，但每當冷暖交替的季節(jié)，或流行性傳染病較多的月份床位使用率最高，因此每年都會出現一段時間床位空閑而另一段時間床位緊張的尷尬局面。由于村里藥品的購買和配置都要由村醫(yī)自己出錢購買，僅僅依靠國家所撥付的有限的工資，明顯不能保障藥品的種類和數量。尤其一些價格較高的藥品，更加難以保證。南水北調中線工程的非自愿性移民到遷入地后，明顯表現出種種不安與不適應，移民新村的村民們與外部社會接觸較少，生活相對隔離，沒有和遷入地的居民建立密切的聯(lián)系。村衛(wèi)生所也沒有和其他相鄰衛(wèi)生所積極地展開溝通協(xié)作，醫(yī)療資源不能合理協(xié)調共享。
(六)醫(yī)療資金來源單一
過于單一的資金來源必然影響農村醫(yī)療資金的籌集，就宋灣村而言，資金來源主要依靠村醫(yī)支付，政府的補助資金不過是杯水車薪，并且發(fā)放困難。根本解決不了資金緊張狀況。村醫(yī)在救死扶傷之余，還要解決自己的生存和報酬問題。因此村醫(yī)在決定資金用途時首先考慮自己的利益，使一些重要但資金緊缺的項目留置，另外一些村醫(yī)不能治療的疾病，為了追求經濟利益，村醫(yī)也可能大膽地治療，給村民的健康帶來不可挽回的損失。這將大大制約移民新村醫(yī)療水平的改善和更好發(fā)展。
三、針對宋灣移民新村醫(yī)療資源存在問題的建議
(一)加強對村醫(yī)的管理和農村醫(yī)療隊伍的發(fā)展
提高移民新村醫(yī)護人員專業(yè)化水平。村醫(yī)全科化、專業(yè)化是必然趨勢。只有對村醫(yī)進行定期考核和培訓才能了解村醫(yī)的診療水平是否跟進，能否適應農村不斷提高的醫(yī)療需求水平，根據考核結果，對不合格的村醫(yī)進行必要的培訓，使他們不至于在社會整體醫(yī)療水平不斷提高的情況下固步自封，落伍于醫(yī)療隊伍。解決好農村執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的編制和待遇，切實維護好農村基層醫(yī)療機構醫(yī)務人員的切身利益，將物質激勵與精神激勵相結合，切實提高村醫(yī)的工作積極性。
(二)實現床位的合理配置與利用
床位是衡量一個醫(yī)療機構服務接診能力的重要指標，農村衛(wèi)生室床位數量參差不齊，有的剩余有的不足，只有根據每個村的人口多少和大病人數合理配置床位才能從根本上解決農村床位緊張狀況。如果可以使鄰近村莊的床位實現資源共享并形成醫(yī)療規(guī)則將大大緩解部分農村床位不足的壓力。
(三)完善并提高藥物的可及性
1.提高基本藥物的可及性基本藥物是那些滿足大部分群眾的衛(wèi)生保健需要，在任何時候均要保持足夠的數量和劑量，并使其價格能被農村老百姓承受得起。提高基本藥物的可及性，即人人可以承擔的價格、安全地、實際地獲得適當、高質量的藥品，并方便地獲得合理使用藥品的相關信息。2.加快推進藥品價格統(tǒng)一性、合理性藥品價格受到生產成本和市場狀況的影響，不同的地方價格差異較大，要改變這一局面就必須借助市場和政府的力量將藥品價格控制在統(tǒng)一的范圍內，而且要特別照顧農村的經濟條件和地域限制，將農村藥價合理的加以調整。
(四)逐步推進醫(yī)療設備的優(yōu)化配置
醫(yī)療設備的檢測結果是醫(yī)生判斷病情的重要依據，適當為新村衛(wèi)生室配備各型醫(yī)療設備?？梢酝ㄟ^以下三種方式:第一，由縣鄉(xiāng)兩級衛(wèi)生機構逐漸將自己的一些醫(yī)療設備下分到農村或者由衛(wèi)生部門統(tǒng)一采購統(tǒng)一配備給村衛(wèi)生室，并將這些設備作為國家財產登記。第二，由上級衛(wèi)生機構與財政部門結合為農村購買醫(yī)療設備，然后每年從收費中扣除一部分先行償還直到全部還清，這些財產劃歸村集體所有。第三，吸引社會資金購買醫(yī)療設備，然后每年從中抽成，抽成比例不得超過該醫(yī)療設備收費總額的30%，以免抽成過高影響農村醫(yī)療衛(wèi)生的整體發(fā)展，抽成總額不得超過購買資產的150%，之后該財產所有權歸村衛(wèi)生室所有。
(五)促進交流融合，共享醫(yī)療資源
新村移民已經百分之百加入新農村合作醫(yī)療保險，醫(yī)療保險可以幫助移民減輕家庭負擔，解除后顧之憂。因此精神上的孤單無助是移民面臨的一個更緊要的問題。加強移民與本地文化交流，強化移民對當地村民文化的認同。移民在與當地居民交流的過程中，學習了解當地文化，自覺調節(jié)原有文化和當地文化的沖突，最終促進移民和本地居民文化的融合。如新村在2011年新春之際舉辦的文化晚會中，當地的旱船文化令移民耳目一新，移民新村的村干部登臺演唱也令當地居民備感親切。當地居民的行為被移民認同后，移民的心理芥蒂就會減弱，進而增加了兩地居民的認同感。在當地政府和新村干部的組織下，移民和當地居民的交流不斷加深。如在農忙時相互之間借農具時常發(fā)生。在生病治療的時候，可以互相分享醫(yī)療信息等資源，這種相互之間的幫助大大提升了移民和當地村民之間的相互認同，為醫(yī)療資源的協(xié)調打基礎。例如新村衛(wèi)生所床位不足問題，可以使鄰近村莊的床位實現資源共享并形成醫(yī)療規(guī)則將大大緩解床位不足的壓力。新村衛(wèi)生所和鄰近村莊衛(wèi)生所協(xié)調配藥，保證基本藥物是能夠滿足大部分群眾的衛(wèi)生保健需要，在任何時候都可以保持足夠的數量和劑量，并使其價格能被農村人口承受得起。
(六)實現資金來源渠道多源化
第一，我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革于上世紀八十年代中期開始啟動，其改革的基本走向是商業(yè)化和市場化。經過二十多年的衛(wèi)生體制改革，取得了一定的成效，但也出現了一些問題。其問題主要表現在：
其一，醫(yī)療服務的公平性下降。醫(yī)療服務公平性的下降主要表現在兩個方面：一是城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間的衛(wèi)生費用不平衡。占全國人口2/3的農村居民只擁有不到1/4的衛(wèi)生費用，而占人口1/3的城鎮(zhèn)居民享有3/4以上的衛(wèi)生費用，而且農村居民占衛(wèi)生費用的比例有逐年下降的趨勢。東部地區(qū)的人均衛(wèi)生費用明顯高于中西部地區(qū)。二是醫(yī)療保障的可及性低。近八成農村人口和近五成城市人口――亦即全國近3/4的人口尚未參加各類醫(yī)療保險，在遭遇疾病風險的時候無法得到政府的扶助。
其二，群眾“看病難、看病貴”問題日益嚴重。醫(yī)療體制改革以來，特別是二十世紀九十年代以來，我國的醫(yī)療服務價格的增長和衛(wèi)生費用的增長極為迅速，大大超過了GDP和居民收入的增長幅度。據統(tǒng)計，從1989年到2001年，按當年價格計算，城鎮(zhèn)居民人均收入增長了39.3%，而在同一時期，平均每一門診診療費和日均住院費則分別增長了96.5%和99.8%。
其三，醫(yī)療衛(wèi)生服務和衛(wèi)生投入的績效低下。有關衛(wèi)生統(tǒng)計表明，雖然中國人口還在增長，但醫(yī)療機構的門診量卻在下降。2003年全國醫(yī)院和衛(wèi)生院門診總量為20.96億人次，比1993年減少了1.09億人次。但同期城鄉(xiāng)居民的兩周患病率卻從140.1%提高到143.0%。另據統(tǒng)計，2002年，衛(wèi)生總費用占GDP的比重已經增至5.24%，2003年超過5.4%。但盡管如此，居民綜合健康狀況卻沒有明顯的改善，在某些領域特別是公共衛(wèi)生領域，一些衛(wèi)生、健康指標甚至惡化。
其四，衛(wèi)生資源的布局與結構不合理，資源浪費與短缺現象并存。我國的衛(wèi)生資源約80%集中在城市，其中2/3又集中在大城市。大城市一些高精尖醫(yī)療設備的占有率已經達到或超過發(fā)達國家的水平，明顯過剩。而醫(yī)療機構為了收回投資成本和追求高收益，隨意對患者使用大型醫(yī)療設備，亂檢查、重復檢查的現象時有發(fā)生，加重了患者的負擔。與此同時，市縣以下公共衛(wèi)生機構特別是一些農村的醫(yī)療衛(wèi)生機構卻缺乏一些基本的醫(yī)療設備和條件。
我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中一系列問題的出現，原因是復雜的、多方面的。但其主要原因在于：一是以商業(yè)化、市場化為走向的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的基本規(guī)律，將市場經濟的原則移植到具有公益性質的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中來。二是政府對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的管理責任缺失：如政府對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的財政投入嚴重不足，衛(wèi)生資源的配置極不合理，對醫(yī)療衛(wèi)生機構缺乏有效地監(jiān)管等。
二、要解決我國醫(yī)療衛(wèi)生體制中的問題，既不能繼續(xù)沿著完全市場化的方向繼續(xù)走下去，也不能走回頭路，退回到計劃經濟時代的醫(yī)療衛(wèi)生體制。必須根據我國國情，在總結以往醫(yī)療衛(wèi)生體制改革經驗的基礎上，通過深化改革，建立起具有中國特色的醫(yī)療衛(wèi)生體制。
一是要明確醫(yī)療衛(wèi)生的基本目標定位。中國是一個發(fā)展中國家，社會所能提供的醫(yī)療衛(wèi)生資源是有限的，但社會成員對醫(yī)療衛(wèi)生的需求幾乎是無止境的，要解決這一矛盾，必須確立合理的醫(yī)療衛(wèi)生的基本目標。要建立起覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務，使人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，不斷提高全民健康水平。這是符合中國國情的科學的目標定位，堅持這一目標定位，對于促進社會公平和穩(wěn)定，推動經濟的進一步發(fā)展，具有十分重要的意義。
二是在醫(yī)療體制改革中堅持公平與效率相統(tǒng)一的原則。一般來說，在經濟活動中，公平與效率是一對矛盾。堅持了公平，就會影響效率；講究效率，就會有失公平。但兩者不是絕對矛盾的，也有相統(tǒng)一的一面。如果經濟活動的規(guī)則公平，制度完善，管理科學，是能夠同時實現公平與效率的。計劃經濟時期，在我國整個經濟發(fā)展水平相當低的情況下，通過有效的制度安排，中國用占GDP3%左右的衛(wèi)生投入，大體上滿足了所有社會成員的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務需求，國民健康水平迅速提高，不少國民綜合健康指標達到了中等收入國家的水平，績效十分顯著。因此，在我國未來的衛(wèi)生體制改革中，應理直氣壯地堅持公平與效率相統(tǒng)一的原則，不能片面地強調某一方面而忽視另一方面。
論文摘要：本文從明確我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的性質和醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的目標入手，依據公共經濟學原理，提出了構建醫(yī)療衛(wèi)生資源配置框架的思路，建立完善的公共衛(wèi)生體制及建立適合我國國情的多層次的城鎮(zhèn)和農村醫(yī)療體制等方面的內容。
一、我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的性質及醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的目標
(一)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的性質
醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是政府實行一定福利政策的社會公益事業(yè)。所謂“公益”，泛指公眾的、公共的利益。公益事業(yè)是一種行業(yè)性質的界限劃分。提供醫(yī)療衛(wèi)生服務是為了滿足人們的共同需要，發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)體現廣大人民和全社會的共同利益、共同需要。福利性是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的社會屬性，體現我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)承擔一定社會分配職能的特性。
(二)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的目標
本文所指的醫(yī)療衛(wèi)生資源是開展醫(yī)療衛(wèi)生保健活動所使用的社會資源，即社會在提供醫(yī)療衛(wèi)生服務過程中占用或消耗的各種生產要素的總稱。
1、實現全體人口醫(yī)療衛(wèi)生服務的可及性目標。
2、實現聯(lián)合國千年發(fā)展NI標(MDGs)中的人口和衛(wèi)生健康發(fā)展目標
3、實現與小康社會經濟水平相適應的醫(yī)療保障目標。
4、普及醫(yī)療衛(wèi)生教育，實現全民健身和建立高效、靈活、接近患者的醫(yī)療衛(wèi)生體系。
二、對醫(yī)療衛(wèi)生服務供給和居民對醫(yī)療衛(wèi)生服務需要的劃分
(一)對醫(yī)療衛(wèi)生服務供給的劃分
對醫(yī)療衛(wèi)生服務供給進行劃分，即運用公共經濟學的基本原理界定醫(yī)療衛(wèi)生產品的性質，原則上可將其劃分為：消費上具有非競爭性和非排他性的純公共產品，如有些公共衛(wèi)生服務，公共場所衛(wèi)生等監(jiān)督監(jiān)測。消費上具有競爭性和排他性的私人產品，如私人保健。
(二)對居民醫(yī)療衛(wèi)生服務需要的劃分及醫(yī)療衛(wèi)生服務供給需求組合
依據社會主義市場經濟條件下公民權利和義務規(guī)范，居民醫(yī)療衛(wèi)生服務需要可以劃分為基本醫(yī)療衛(wèi)生服務需要與非基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務需要，政府應保障居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務需要，而居民非基本醫(yī)療衛(wèi)生服務需要由個人負擔。
三、建立適合我國國情的多層次的城鎮(zhèn)和農村醫(yī)療體制
(一)適合我國國情的城鎮(zhèn)醫(yī)療體制的建立
1、從醫(yī)療服務的供給來看，主要實現兩個方面的改革：一是醫(yī)療機構分類管理制度改革，二是建立完善的社區(qū)衛(wèi)生服務體系。
2、從醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求方來看，要建立完善的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度。
(二)區(qū)分貧困地區(qū)和發(fā)達地區(qū)，因地制宜的建立農村合作醫(yī)療制度。
1、對中國農村貧困地區(qū)舉辦合作醫(yī)療的政策建議。第一，各級政府應將衛(wèi)生工作放在與發(fā)展經濟和教育同等重要的地位。第二，多方籌資，明確政府支持的力度、水平和目標人群。中國農村貧困地區(qū)舉辦合作醫(yī)療，籌資是一大難題。正常年景下，農民個人籌資1．5％一2％，各級政府用1％一1．5％的財政收入支持合作醫(yī)療是可以承受的。在多方籌資中，明確政府支持的力度和水平不僅是合作醫(yī)療籌資的穩(wěn)定來源，而且是合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展的必要條件。第三，堅持“以家庭為單位，農民自愿參加”的原則。主要理由是，如何建立貧困地區(qū)農村的健康保障制度還有一個探索的過程不宜過早的進行合作醫(yī)療立法或采取強制性措施。第四，建立合作醫(yī)療“籌資風險基金”使合作醫(yī)療健康和可持續(xù)發(fā)展。建議由鄉(xiāng)(鎮(zhèn))政府財政每年撥出一定數額的資金，加上歷年合作醫(yī)療結余資金的部分或全部，逐年累計，形成合作醫(yī)療“籌資風險基金”。第五，擴大合作醫(yī)療籌資統(tǒng)籌面，增強互助供給和抗疾病風險的能力。合作醫(yī)療應盡可能做到鄉(xiāng)辦鄉(xiāng)管。在全面開展合作醫(yī)療的縣，可以逐步向以縣為單位的社會統(tǒng)籌與以鄉(xiāng)為單位的互助供給的方向發(fā)展，進一步增強抗大病風險的能力。
2、對農村發(fā)達地區(qū)舉辦合作醫(yī)療保險的政策建議
合作醫(yī)療保險是合作醫(yī)療發(fā)展的高級階段，是具有中國特色的農民社會醫(yī)療保險制度，社會統(tǒng)籌和抗大病風險是其主要特征。這一制度適合農村發(fā)達地區(qū)采用。
第一，加強合作醫(yī)療保險制度立法。
第二，遵循“少數服從多數”的原則，以村集體為單位參加。“自愿原則對社會醫(yī)療保險來講就不適用了，這將造成逆向選擇，不能廣覆蓋、風險分擔和使抗風險能力降低，以及籌資標準不斷提高，最終失去社會保障的意義。因此合作醫(yī)療保險應當采用凡符合條件的參保對象，經民主討論，少數服從多數，以村集體為單位自愿參加。
論文摘要：在中國醫(yī)療市場存在著公立醫(yī)院壟斷、供者誘導消費者過度消費、缺乏有效的監(jiān)督和制約機制、弱勢群體被排除在衛(wèi)生服務提供系統(tǒng)之外等問題。政府應該糾正醫(yī)療市場的缺陷，使其更好地服務于社會。如果沒有政府的干預，現實的醫(yī)療市場是無效率和不公正的，也不會健康發(fā)展。醫(yī)療保健即使是作為商品進入市場，它的特殊性質也不會改變。這就決定了政府在醫(yī)療保健領域不應該放任不管而是應該有所作為。
一、消除進入市場障礙
醫(yī)療市場是個特殊的市場，存在著技術上的壟斷和不完全競爭，這些特點弱化了市場機制的作用。如果沒有政府的介入，醫(yī)療市場機制既不能提高效率，也不能實現公平?！暗谝?，市場充其量只能解決資源配置的效率問題，無法解決資源分配的公平性問題。第二，也許在經濟的很多領域，市場能夠提高資源配置的效率，但在外部性很強、。信息不對稱的領域，市場往往失靈，亦即，不光不能提高資源配置效率，反倒會降低效率?！?/p>
政府應當承擔宏觀調控的責任，應將其醫(yī)療服務籌資者的職能和購買者的職能分開。無論私立還是公立醫(yī)院，只要政府引導得當，都能為社會大眾造福。私立醫(yī)院也可以從事公益性的事業(yè)，只要政府給予支持，他們也能做得很好。政府不一定直接承辦醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，政府應該發(fā)揮自己的監(jiān)督職能，應該對市場運作的結果進行測量，而不是說只要公立醫(yī)院承辦了醫(yī)療衛(wèi)生服務，保證了這個過程，結果就一定是實現了醫(yī)療衛(wèi)生公益性的要求。
二、建立監(jiān)督機制
我國的醫(yī)療衛(wèi)生市場缺乏有效的管理和監(jiān)督機制，造成醫(yī)療衛(wèi)生費用失控、醫(yī)療糾紛失控、宏觀調控失控?！拔覈t(yī)療運動場是一個沒有裁判員的運動場，或者確切地說，只是一個有著不稱職、不負責任的裁判員的運動場?！币虼?，政府必須發(fā)揮公共管理的職能，必須設立守門人的制度，必須建立第三方購買者的監(jiān)督機制。
政府發(fā)揮公共管理的職能會緩解“看病難，看病貴”問題，“公共管理有3個重要的價值取向：政治責任、公眾參與和公眾獲得信息。公共管理的過程就是實現這3種價值取向的過程，它們都有助于控制醫(yī)療衛(wèi)生費用?！闭ㄟ^提供信息以糾正自由市場的信息失真：政府制定和執(zhí)行政策和法規(guī)以影響公共和私人醫(yī)療活動：政府可以向公立或者私立醫(yī)療機構購買服務糾正醫(yī)療服務提供者的市場壟斷力量。政府可以糾正市場功能不完善，高額收費的現象。中國政府應該通過設立初級和二級醫(yī)療服務分工制度，充當守門人的角色，一方面為基層百姓享受到關心和照顧提供條件，另一方面也防止普通病人涌人大醫(yī)院，造成不必要的浪費。
醫(yī)療保障系統(tǒng)涉及醫(yī)療需求方、服務提供者的關系，但醫(yī)療保障機構作為第三方對于更好地協(xié)調二者的關系起著重要作用?！耙贡槐Ｕ蠈ο蟮慕】档玫接行У谋Ｕ希€必須通過政策、法律、行政、經濟等手段來協(xié)調和保障三方的利益，規(guī)范各方的行為。”在醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督方面，第三方的監(jiān)督機制必不可少，“醫(yī)療保險機構建立在衛(wèi)生部之外，政府會提高政府各機構實施該系統(tǒng)的協(xié)調能力和推進標準的壓力?！?/p>
政府不應該允許醫(yī)療保險機構設定賠付的固定限額，這樣保險機構就會有動力監(jiān)督服務提供者的收費狀況，建立醫(yī)療利用審查制度。如在美國這樣的醫(yī)療市場化的國家，也設立了嚴格的醫(yī)療審查制度?！暗?0世紀90年代中期，在美國，幾乎每一個重要醫(yī)療決定都要通過審查機構的審核：住院治療需要醫(yī)療利用審查機構的批準，手術需要批準，為做其他檢查延長住院時間需要批準，將患者轉到康復中心也需要批準?！边@種審查通過成本效益分析標準作出決定。
我國醫(yī)療保障制度的控制不是通過成本效益分析實行理性化的配給，而是通過設定～個賠付額度保證醫(yī)療保障機構收支平衡，因此醫(yī)療保障機構不關心供者是怎樣提供服務的，是否選擇了節(jié)省費用的合適的醫(yī)療技術，它只負責賠付固定部分的費用。所以保險公司沒有激勵機制去激動醫(yī)療保障機構監(jiān)督約束供者的行為。醫(yī)療保險機構通過設定自付率、起付線、封頂線、可報銷藥品目錄等各種手段，對病人的就醫(yī)行為施加了嚴格的控制，但是對服務提供者的行為卻近乎不聞不問。
三、糾正市場的趨利性
自由市場的趨利傾向導致社會弱勢群體不能得到基本的醫(yī)療救治。政府可以通過制定干預措施，不完全依賴市場獲得醫(yī)療資源的享有權。醫(yī)療衛(wèi)生服務分為純粹公共醫(yī)療衛(wèi)生服務、準公共醫(yī)療衛(wèi)生服務和個人屬性的醫(yī)療衛(wèi)生服務3個層次。政府對于這3個層次的醫(yī)療衛(wèi)生服務負有不同的責任。
（一）負責公共醫(yī)療衛(wèi)生服務
公共醫(yī)療衛(wèi)生服務關系到社會人群的健康，不具有排他性和競爭性，是以人群為服務對象而開展的醫(yī)學干預活動。這類服務包括公共衛(wèi)生系統(tǒng)的建立、清潔水源的提供、健康教育、重大傳染病的控制和預防、地方病控制與監(jiān)測等服務，這類服務應該由政府承擔。政府應該對具有顯著公共特征的醫(yī)療衛(wèi)生領域的研究開發(fā)進行直接投資，或對研發(fā)企業(yè)進行補貼和專利保護。加強公共衛(wèi)生體系建設的受益者是全體社會成員，政府提供公共衛(wèi)生服務保護和增進國民健康就是履行自己的職能。
建立對公立醫(yī)療機構
從事公共衛(wèi)生工作的補償機制
“國務院最近出臺的《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，確定傳染性疾病、精神疾病其公共衛(wèi)生性質，指出對從事傳染性疾病、精神疾病的醫(yī)療機構在政策上要有所傾斜，提出了強化政府責任的要求?！睂O建方教授介紹說，公立醫(yī)療機構在歷史上曾對我國的公共衛(wèi)生事業(yè)做出過重要的貢獻，今天這些醫(yī)療機構仍然承擔著一些公共衛(wèi)生工作，包括傳染病的發(fā)現、治療，非傳染性疾病的流行病學調查、健康教育等。從事公共衛(wèi)生工作的醫(yī)療機構包括專職的?？漆t(yī)院，例如傳染病醫(yī)院、精神病醫(yī)院、綜合性醫(yī)院及其他專科醫(yī)院。但由于種種原因，這些從事公共衛(wèi)生工作的公立醫(yī)療機構，沒有得到應有的、足夠的經費補償，迫使他們長期以院里的其他收入補貼這方面的缺失和不足，加重了醫(yī)院的負擔，同時也進一步加重了“以藥養(yǎng)醫(yī)”或“以藥補醫(yī)”的現狀，增加了患者的負擔。
孫建方教授認為，對于從事公共衛(wèi)生體系工作的醫(yī)療衛(wèi)生機構，政府要加大投入力度，這既是公共衛(wèi)生事業(yè)的要求，也是政府應承擔的責任。他建議對這些醫(yī)療機構采取不同于一般綜合性醫(yī)療機構的特殊的財政補償機制，可以考慮實行全額撥款、差額管理、績效考核的新型政府財政補助政策，以促進公立醫(yī)療機構從事公共衛(wèi)生工作的健康發(fā)展。
臨床醫(yī)師晉升制度中
以臨床能力考核為主
據孫建方教授調查，我國醫(yī)師隊伍的整體素質不高，表現在受教育的程度不高、臨床能力不能適應日益增長的臨床需求，而且，其中的原因很多，包括醫(yī)學教育制度不完善、住院醫(yī)師及專科醫(yī)師培養(yǎng)制度不健全、現有的分配政策不能體現醫(yī)師的價值，以及臨床醫(yī)師晉升制度的不合理等因素，均影響了醫(yī)師這支隊伍的整體水平。其中臨床醫(yī)師晉升制度規(guī)定： 臨床醫(yī)師的晉升除要滿足規(guī)定任職年限外, 作為晉升的硬條件, 必須要求有一定數量的論文, 甚至還要有科研課題及科技成果, 而恰恰忽視了對臨床能力的要求。這種臨床醫(yī)師的晉升制度一方面分散了臨床醫(yī)師的精力和時間, 影響了他們鉆研和提高臨床診治水平；另一方面還引發(fā)了過度追求論文數量和科技成果的現象, 包括開展大量的重復性研究、論文拆分發(fā)表、甚至抄襲論文、科研作假現象、托關系獲得科技成果等做法，增長了科研浮躁現象，同時也浪費了有限的社會資源。其結果是：一些晉升的醫(yī)生，甚至某些獲得高級職稱的醫(yī)生，其臨床能力卻達不到相應的水平，不能很好地履行醫(yī)生的職責。這種以論文及成果數量來衡量臨床醫(yī)師的評審方法不合適，也不科學，誤導了臨床醫(yī)師的發(fā)展方向。
針對以上問題，孫建方教授建議：要對不同的衛(wèi)生人才采用不同的評價標準，在臨床醫(yī)師晉升制度中應強化對臨床能力的考核和要求，將其作為晉升的主要指標，促使臨床醫(yī)師拿出更多的精力和時間鉆研臨床業(yè)務，提高臨床水平，造福于患者。
基本藥物目錄仍需補充和調整
自2009年開始全面實施國家基本藥物制度后，57%的政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開始執(zhí)行基本藥物零差率銷售政策。但據孫建方教授觀察：在基本藥物制度實施過程中，仍存在一些問題。首先是基本藥物目錄品種、規(guī)格與群眾需求有較大距離，現有基本藥物的品種和規(guī)格太少了；特別是許多常用品種不在目錄內，患者感到很不方便、或很不理解。還有些目錄確定的劑型不夠全?；舅幬锬夸浿袠瞬少弮r格與群眾所希望的價格有較大差距。在實際運行中，老百姓并沒有感覺到降價，反而覺得有些常用藥品漲價了?！伴T慢”、“門特”及特色?？撇∪松鐓^(qū)治療用藥得不到保證。實施基本藥物制度后，按國家、省（市）有關 “基層醫(yī)療機構只允許銷售基本藥物，非基本藥物一律不得銷售”的要求，“門慢”、“門特”及特色?？撇∪耸褂玫牟糠炙幤凡辉诨舅幬锬夸泝?，社區(qū)衛(wèi)生服務機構無藥提供，他們被迫又返回三級醫(yī)院排隊開藥，既不方便，又增加了經濟負擔，還加重了大醫(yī)院“看病難”問題。
為此，孫建方教授提出了具體的建議：補充和調整基本藥物目錄，在充分聽取基層醫(yī)療機構醫(yī)務人員和廣大患者意見的基礎上，對基本藥物目錄進行補充調整，吸收部分常用藥品及劑型進基本藥物目錄，并形成制度化，每年一次。同時，將“門慢”、“門特”及部分特色?？撇∪酥委煴匦璧姆腔舅幬镎{整為基本藥物，目錄的調整以滿足病人治療需求為目的。
加強醫(yī)療機構補償和企業(yè)監(jiān)管
孫建方教授經過調研還發(fā)現，實施基本藥物制度后，基層醫(yī)療機構補償政策不到位，運轉困難。取消藥品加成，實施基本藥物零差率銷售后，如果僅以使用藥品的加成損失來補償的話，一方面過期、失效藥品和藥品損耗沒有考慮到，另一方面隨著門診量和藥品庫存增加，進藥總金額和工作總量也隨之增加，在空間、資金及人事方面也明顯增加了成本。此外，醫(yī)院原有的藥品采購銷售模式也有額外的收益。如果不能按實際損失來補償，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構將無法正常運轉，醫(yī)務人員的合理收入水平得不到保障，甚至降低，工作積極性將受到影響。
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（一）醫(yī)務社會工作定義
醫(yī)務社會工作是指社會工作者運用其掌握的專業(yè)知識和方法在醫(yī)院領域，為有需要的個人、家庭和社區(qū)提供必要的醫(yī)務社會服務，幫助其舒緩、解決和預防醫(yī)務社會問題，以便使整個社會在和諧的氣氛中得到發(fā)展。醫(yī)務社會工作在不同的國家的定義并非一致，也反映出各個國家的結構特征和福利制度，因此，不同國家的醫(yī)務社會工作的內容不盡相同。隨著醫(yī)務社會工作內涵不斷豐富，醫(yī)務社會工作的概念也具有反映醫(yī)務社會實務客觀發(fā)展規(guī)律，而以不同名稱出現，先后經歷了：醫(yī)院社會工作階段、醫(yī)務社會工作發(fā)展階段和健康照顧社會發(fā)展階段。
（二）醫(yī)務社會工作的起源
醫(yī)務社會工作萌芽起源于英國濟貧法時代醫(yī)療救助站，主要的任務是幫助窮人獲得醫(yī)療救助，實現社會公平。18世紀的工業(yè)革命使機器生產代替手工工具，工廠取代手工工場，極大地推進了英國生產力的發(fā)展，使社會面貌發(fā)生了翻天覆地的變化，同時也帶來了眾多的社會問題。比如環(huán)境污染、人民貧富差距拉大等，導致窮苦人民看不起病，這已成為社會廣泛關注、亟待解決的社會問題。這時便出現了以專業(yè)的濟貧者為主要形式的社會慈善組織，他們幫助窮苦病人看病，這就是早期醫(yī)務社會工作的雛形。
二、研究綜述
（一）國外研究現狀
在國外，醫(yī)務社會工作問題研究是學術界研究的熱點話題。醫(yī)務社會工作最早起源于英國，成熟于美國，日本又是借鑒美國醫(yī)務社會工作經驗最成功的國家。在發(fā)達國家，醫(yī)務社會工作已相當成熟，有明確的組織章程來規(guī)定相關組織的工作目標、基本責任、具體工作，而且從事此類工作的大部分都是與醫(yī)務社會工作相關的專業(yè)人員。他們認為醫(yī)務社會工作能夠在一定程度上幫助人們擺脫傷病的陰影，同時能夠起到安定社會秩序的作用，因而，國外有著明確的法律條文，鼓勵支持相關人員從事醫(yī)務社會工作。
（二）國內研究現狀
當前我國發(fā)展現狀，醫(yī)務社會工作發(fā)展緩慢，相關的法律制度尚未完善。通過分析知網檢索到的資料，以“醫(yī)務社會工作”為中心詞的論文自2006年開始出現，迄今不足20余篇，被轉載、引用次數較少。以此題支撐碩士、博士論文的數量不足10篇，獲得省部級、國家級課題立項的數量也是屈指可數。從研究內容看，研究理論還處于理論論證的初期階段，雖然也出現了關于對策研究的部分論文，但是還沒有形成系統(tǒng)化研究，難以為政府制定相關政策提供決策參考。
三、發(fā)展醫(yī)務社會工作的必要性
（一）醫(yī)療體制改革需要
為了解決我國看病難、看病貴等問題現狀，我國大力實行了醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。醫(yī)療體制改革的目標是為了實現資源的合理配置，目的是為了確保每個人包括弱勢群體都能享受到政府的醫(yī)療服務[1]。然而，患者在就診過程中，處理對疾病的擔憂又多出對報銷情況的困擾和擔心。醫(yī)務社會工作者在醫(yī)院內可以幫助患者理解國家醫(yī)療保險報銷比例和措施，以及如何在醫(yī)院內進行報銷。醫(yī)務社會工作者可以幫助患者理解醫(yī)療保險政策和方法，使國家優(yōu)惠的醫(yī)療政策更好地落實到患者身上。
（二）緩解緊張醫(yī)患關系的需要
近年來，我國醫(yī)療體制改革正處于轉型時期，許多社會問題未能得到解決，醫(yī)患糾紛呈現逐年上升趨勢，醫(yī)患糾紛已經成為醫(yī)院最棘手的問題[2]。醫(yī)患關系緊張主要是醫(yī)生和患者之間缺乏良好的溝通。醫(yī)患之間基本的信任度的缺失，醫(yī)護人員未很好地履行治療照顧的義務，是醫(yī)患之間信任度降低的主要原因。醫(yī)務社會工作者的介入，以第三方的身份，促進醫(yī)護人員和患者之間的溝通，向患者及家屬介紹醫(yī)生的治病方案，用通俗易懂的語言，讓患者和家屬理解并及時治療，同時讓醫(yī)護人員提高自身職業(yè)理念和工作倫理和道德，讓患者在醫(yī)院有溫馨家的感覺[3]。
四、我國醫(yī)務社會工作發(fā)展社區(qū)面臨的問題及對策
（一）政府加大支持醫(yī)務社會工作開展的力度
由于政府對醫(yī)務社會工作制度建設的必要性、重要性、緊迫性認識不足，政府相關部門一時也不可能制定出相對完善的政策。同時在我國，無論是在政策層面，還是在律法規(guī)層面都沒有明確醫(yī)務社會工作的地位和崗位要求，這對于醫(yī)務社會工作的發(fā)展極為不利。公共衛(wèi)生服務體系已經成為全面建設小康社會的“軟肋”，把醫(yī)務社會工作納入社會工作構建中，對完善我國的社會公共衛(wèi)生體系有著很大的作用。因此，政府應在在財政政策、法律法規(guī)、人事制度、就業(yè)崗位等方面給予大力支持，同時也要積極發(fā)揮非政府組織和社會自組織系統(tǒng)的作用，建立流暢的個人奉獻的渠道和空間[4]。
（二）加大醫(yī)務社會工作隊伍建設
在我國，由于社工知識、理念沒有普及，許多人還不明白社會工作是做什么的，不知道醫(yī)務社會工作是何物，更不明白醫(yī)務社會工作的意義所在。還有我國醫(yī)務社會工作在崗人員多由醫(yī)護人員轉型而來，缺乏社會工作專業(yè)特色，難以充分發(fā)揮醫(yī)務社會工作者解決問題和服務病人的應有功能，因此加快人才隊伍的培養(yǎng)使當務之急[5]。首先，要在相關的醫(yī)學院校設立社會工作專業(yè)，培養(yǎng)專業(yè)性綜合素質較高的醫(yī)務社工人才，既要具備基本的醫(yī)學知識素養(yǎng)又要具有社會工作的專業(yè)人才。
（三）醫(yī)務社會工作理論實現本土化發(fā)展
長期以來，應用型和務實性是我國的社會工作與社會政策較為側重的因素，因此我國社會工作理論研究相對滯后。我國的醫(yī)務社會工作理論研究沒有充分考慮本國基本國情，把建立在充分社會福利基礎上的發(fā)達國家醫(yī)務社會工作理論照抄照搬到中國。因此，我們應該在充分考慮本國基本國情的基礎上，對于西方學說做出自己的理論借鑒，對于傳統(tǒng)資源做出自己的理論開發(fā)，對于中國經驗做出自己的理論提升[6]。同時在借鑒西方已有資源的基礎上，面向醫(yī)務社會工作的開展情況和中國公共醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的迫切需求，尊重公共醫(yī)療衛(wèi)生服務的特有規(guī)律，找準公共醫(yī)療衛(wèi)生服務和醫(yī)務社會工作的最佳結合點，為醫(yī)務社會工作和公共醫(yī)療衛(wèi)生服務的融合進行理論支持，為政府建立有中國特色的醫(yī)務社會工作制度框架做好決策參考，使醫(yī)務社會工作理論在神州大地生根發(fā)芽、開花結果。
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