時(shí)間：2023-03-02 15:08:44
序論：在您撰寫農(nóng)村醫(yī)療論文時(shí)，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。
關(guān)鍵詞：農(nóng)村；醫(yī)療保障；合作醫(yī)療
目前，農(nóng)民增收困難伴隨著一系列負(fù)面影響，尤其是醫(yī)療保障方面顯得更加突出，一些地方出現(xiàn)了農(nóng)民看病難，看不起病，甚至因病而陷入絕境的現(xiàn)象。本文擬從農(nóng)村居民醫(yī)療保障的興衰、原因及政策性建議三個(gè)方面談?wù)勛约旱目捶?，以期?duì)目前現(xiàn)狀的改善有些幫助。
1農(nóng)村合作醫(yī)療的興衰
建國(guó)后，中國(guó)政府十分重視農(nóng)村衛(wèi)生工作，農(nóng)村逐步建立了三級(jí)（縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生所、室）衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，基本解決了農(nóng)村“缺醫(yī)少藥”問題。另外，從50年代中期開始，部分農(nóng)村開展了合作醫(yī)療。合作醫(yī)療指由農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)組織和農(nóng)民個(gè)人共同籌資，為農(nóng)村居民提供疾病治療和預(yù)防的一種社區(qū)型醫(yī)療保障制度。合作醫(yī)療和三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)相互配合，在農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低的條件下，基本上解決了農(nóng)民看不上病，看不起病的問題。中國(guó)人口的預(yù)期壽命由建國(guó)前的35歲迅速上升到1996年的71歲，①這一巨大成就的取得，為占總?cè)丝?0%的農(nóng)村居民提供健康保障的農(nóng)村合作醫(yī)療和農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)功不可沒。然而，從80年代農(nóng)村經(jīng)濟(jì)體制改革以來，農(nóng)村醫(yī)療保障發(fā)生了嚴(yán)重的衰退。隨著集體經(jīng)濟(jì)的削弱，農(nóng)村合作醫(yī)療制度發(fā)生了大幅度的滑坡，到1996年，全國(guó)農(nóng)村參加合作醫(yī)療的人口由1976年的90%銳減到5%左右。②絕大部分農(nóng)民失去了醫(yī)療保障，退回到家庭保障?；鶎有l(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)—村級(jí)衛(wèi)生所、室或不復(fù)存在，或者轉(zhuǎn)化為私人診所。
2合作醫(yī)療衰退的原因
合作醫(yī)療大幅度滑坡以及恢復(fù)起來相當(dāng)困難是多方面因素共同作用的結(jié)果。
農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)組織的弱化。時(shí)期的農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)組織（公社、生產(chǎn)隊(duì)）不僅僅是經(jīng)濟(jì)組織，它們還擁有各項(xiàng)政治、社會(huì)、文化權(quán)力，直接掌握和控制農(nóng)村的各項(xiàng)資源的分配，集體經(jīng)濟(jì)組織的強(qiáng)大控制力量是組織，推動(dòng)和資金支持合作醫(yī)療發(fā)展的十分重要的條件。農(nóng)村經(jīng)濟(jì)體制改革后，農(nóng)民經(jīng)營(yíng)自越來越大，原來的集體經(jīng)濟(jì)組織在農(nóng)業(yè)生產(chǎn)、資源分配上的權(quán)力大大弱化。組織能力的弱化和只擁有十分有限的資源，挨家挨戶收費(fèi)又比較困難，使得集體經(jīng)濟(jì)組織難以一如既往地組織和支持合作醫(yī)療。
3農(nóng)村醫(yī)療保障存在的主要問題
3．1合作醫(yī)療的衰退和農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的消亡或市場(chǎng)化，導(dǎo)致農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用的急速攀升，大大超出了農(nóng)民的承受能力。從1990年至1999年，農(nóng)民人均純收入由686.31元增至2210.34元，增長(zhǎng)了3.20倍；而同期每人次均門診費(fèi)用和住院費(fèi)用分別增長(zhǎng)了6.20倍、5.10倍，醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)大大超過農(nóng)民收入的增長(zhǎng)。在農(nóng)村最貧困的農(nóng)戶（占4%）中，有一半屬于因病致貧或因病返貧。
3．2政府投入不足。1998年政府投入的衛(wèi)生費(fèi)用為587.20元，其中用于農(nóng)村的92.50億元。僅占政府投入的15.90%。政府投入不足不僅導(dǎo)致農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)化和服務(wù)提供不足，由此增加了農(nóng)民的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，而且也限制了公共預(yù)防保健機(jī)構(gòu)的能力。因?yàn)橥度氩蛔?，使衛(wèi)生防疫站、保健站等機(jī)構(gòu)把主要精力用于門診、住院等有償服務(wù)的開展，預(yù)防保健服務(wù)有所削弱。
4發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療保障的建議
4．1真正增加政府對(duì)農(nóng)村的衛(wèi)生投入，加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，加強(qiáng)醫(yī)療醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，提高衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。
4．2加強(qiáng)農(nóng)村公共預(yù)防保健工作。公共預(yù)防保健具有投入低、效益高的優(yōu)點(diǎn)。必須改變目前基層政府忽視預(yù)防保健的現(xiàn)狀，要明確公共預(yù)防保健是政府的職能，政府應(yīng)該加強(qiáng)這方面的財(cái)力、人力投入。尤其是在一些傳染病、慢性非傳染病、地方病等方面，預(yù)防保健尤其重要。4．3繼續(xù)發(fā)展和完善合作醫(yī)療。①地方政府，基層政府要切實(shí)承擔(dān)起組織和資金支持的責(zé)任。沒有基層政府出面組織，合作醫(yī)療就會(huì)失去組織基礎(chǔ)；政府的適當(dāng)（根據(jù)財(cái)政支付能力）資金支持能夠?qū)r(nóng)民參加合作醫(yī)療產(chǎn)生很大的引導(dǎo)和激勵(lì)作用。②強(qiáng)化管理，規(guī)范合作醫(yī)療基金的使用和監(jiān)督。一方面要杜絕基金的被挪用，另一方面要維護(hù)基金使用的公開、公平和公正，避免出現(xiàn)干部與群眾之間在交納費(fèi)用、享受待遇等方面的不平等。③規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，降低藥品價(jià)格，合理確定補(bǔ)償（報(bào)銷）比例，保證合作醫(yī)療基金的收支平衡。④目前許多國(guó)有上市企業(yè)減持國(guó)有股，所得部分資金應(yīng)用于合作醫(yī)療基金，因?yàn)檫^去靠工農(nóng)產(chǎn)品的價(jià)格剪刀差使國(guó)企，尤其是大型國(guó)有企業(yè)才得以很快發(fā)展起來，在這過程中，農(nóng)民是作了很大犧牲的。
4．4積極探索其他形式的農(nóng)村醫(yī)療保障形式。上世紀(jì)80年代以來，在合作醫(yī)療迅速衰退的同時(shí)，部分農(nóng)村地區(qū)也出現(xiàn)了其他形式的醫(yī)療保障。1998年，除合作醫(yī)療外，享受其它形式的醫(yī)療保障農(nóng)村人口占6.06%，約500萬人。實(shí)踐證明，農(nóng)村醫(yī)療保障不必堅(jiān)持“一種模式”，而應(yīng)多種模式并存，畢竟中國(guó)地理廣闊，各地農(nóng)村情況大不一樣。各地應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r，因地制宜，確定適合本地農(nóng)民需要的醫(yī)療保障形式。力求切合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，也要符合農(nóng)民的承受能力，并使農(nóng)民得到有效的醫(yī)療保障服務(wù)。如對(duì)于經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)的城郊農(nóng)村，可以將農(nóng)村的醫(yī)療保障納入城市醫(yī)療保險(xiǎn)體系，取消城鄉(xiāng)之間的界限，這樣可以拓寬醫(yī)療保障基金的來源，擴(kuò)大醫(yī)療保障的覆蓋面，降低運(yùn)營(yíng)的費(fèi)用。
參考文獻(xiàn)
[1]中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒：2000[M].北京：中國(guó)統(tǒng)計(jì)出版社(870).
1．1農(nóng)村基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室概況
河北省目前有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1960個(gè)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位數(shù)58777張，平均每千農(nóng)業(yè)人口1．18張(略高于全國(guó)平均水平的1．16張)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院人數(shù)為155．4萬人，病床使用率為55．4%(低于全國(guó)平均水平的58．1%)。河北省目前有村委會(huì)48969個(gè)，村衛(wèi)生室65375個(gè)，設(shè)衛(wèi)生室的村占總村數(shù)100%。河北省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)年診療人次為24484．6萬人次，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為3756．2萬人次，占15．34%，村衛(wèi)生室16494．3萬人次，占67．37%。在農(nóng)村基層就診患者中，高脂血癥、高血壓、脂肪肝、糖尿病、冠心病、感冒、胃腸炎的患病率較高。
1．2農(nóng)村基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室醫(yī)療技術(shù)人員概況
河北省鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員總數(shù)為85639人(其中鄉(xiāng)村醫(yī)生82527人，衛(wèi)生員3112人)，平均每村村衛(wèi)生室人員為2．13人(低于全國(guó)平均水平的2．29人)，平均每千農(nóng)業(yè)人口村衛(wèi)生室人員為2．09人(高于全國(guó)平均水平的1．53人)。河北省農(nóng)村基層衛(wèi)生技術(shù)人員中，執(zhí)業(yè)醫(yī)師占25．2%(每院平均5．2人)，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師占24．1%(每院平均5．0人)，注冊(cè)護(hù)士占10．6%(每院平均2．2人)，藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員占5．1%(每院平均1．1人)，見習(xí)醫(yī)師占4．6%(每院平均1．0人);具有本科學(xué)歷人員占4．4%(每院平均不足1人)，大專占27．8%(每院平均5．8人)，中專占50．2%(每院平均10．5人)，無學(xué)歷人員分占5．2%(每院平均1．1人);具有高級(jí)職稱人員占不足1%(每院平均不足1人)，中級(jí)職稱占8．5%(每院平均1．8人)，初級(jí)職稱占59．5%(每院平均12．4人);25歲以下人員占7．0%(每院平均1．5人)、26～45歲占67．6%(每院平均14．1人)，46～55歲占13．2%(每院平均2．8人)，56～60歲占4．0%(每院平均不足1人)，60歲以上的人員占1．0%(每院平均不足1人)［1］。從河北省農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的現(xiàn)狀可以看出，農(nóng)村基層衛(wèi)生技術(shù)人員學(xué)歷及職稱偏低，衛(wèi)生技術(shù)人員機(jī)構(gòu)不合理，缺乏實(shí)用和高層次人才。
2河北省農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展對(duì)策
2．1加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生人才培訓(xùn)
調(diào)整醫(yī)療、護(hù)理、預(yù)防保健、管理人員結(jié)構(gòu)，滿足服務(wù)職能;加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生人員知識(shí)培訓(xùn)，普及基本專業(yè)技術(shù)，建立衛(wèi)生專業(yè)人員崗位培訓(xùn)制度，鞏固和更新醫(yī)療衛(wèi)生知識(shí)，提高基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力;建立逐級(jí)進(jìn)修學(xué)習(xí)制度，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每年安排一定數(shù)量的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員到上級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行臨床進(jìn)修和短期培訓(xùn)，有計(jì)劃地選派中心衛(wèi)生院業(yè)務(wù)骨干到市級(jí)培訓(xùn)基地進(jìn)修學(xué)習(xí);鄉(xiāng)村醫(yī)生每年接受鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的免費(fèi)培訓(xùn)和業(yè)務(wù)指導(dǎo);繼續(xù)開展鄉(xiāng)村醫(yī)生中專學(xué)歷教育，鼓勵(lì)在職人員通過自學(xué)考試和職業(yè)教育，提高專業(yè)學(xué)歷水平，改善農(nóng)村衛(wèi)生人才結(jié)構(gòu)，滿足農(nóng)民群眾健康需求。
2．2提高農(nóng)村基層醫(yī)療技術(shù)人員待遇
由于待遇低、基礎(chǔ)設(shè)施差等多種因素的影響，農(nóng)村基層衛(wèi)生院普遍存在著技術(shù)人員隊(duì)伍不穩(wěn)定、流動(dòng)性大的特點(diǎn)，影響了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院整體的技術(shù)水平和發(fā)展。因此，一方面應(yīng)加快基礎(chǔ)設(shè)施和硬件建設(shè)，為衛(wèi)生技術(shù)人才創(chuàng)造可以施展才華的平臺(tái);另一方面，制定科學(xué)合理的績(jī)效工資及獎(jiǎng)懲制度和激勵(lì)機(jī)制，提高廣大醫(yī)療技術(shù)人員的工作積極性。
2．3加強(qiáng)衛(wèi)生管理人才培養(yǎng)
堅(jiān)持“公開、平等、競(jìng)爭(zhēng)、擇優(yōu)”的原則，公開招聘作風(fēng)好、懂技術(shù)、善管理、有工作熱情、具有中級(jí)及以上衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格的優(yōu)秀人才擔(dān)任衛(wèi)生院長(zhǎng)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理干部;建立基層衛(wèi)生管理干部崗位培訓(xùn)制度，提高基層衛(wèi)生管理人員依法行政、科學(xué)決策和應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的能力;有計(jì)劃地選撥、選派有管理才能的后備干部，到市、縣區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)掛職鍛煉，提高綜合管理能力;逐步建立衛(wèi)生管理干部持證上崗制度。
2．4加強(qiáng)基層衛(wèi)生人才培訓(xùn)基地建設(shè)
充分發(fā)揮市直、縣區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生單位的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，加強(qiáng)培訓(xùn)基地的規(guī)范化建設(shè)，加強(qiáng)基地師資隊(duì)伍建設(shè)，提高基層衛(wèi)生人員的培訓(xùn)能力，形成以市直、縣區(qū)帶鄉(xiāng)鎮(zhèn)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)帶村所的逐級(jí)培訓(xùn)網(wǎng)絡(luò)，加大對(duì)農(nóng)村中心衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室專業(yè)技術(shù)人員的水平培訓(xùn)力度，全面提高農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力。
2．5加強(qiáng)面向農(nóng)村基層的全科醫(yī)生人才培養(yǎng)
關(guān)鍵詞：農(nóng)村；醫(yī)療保障；合作醫(yī)療
目前，農(nóng)民增收困難伴隨著一系列負(fù)面影響，尤其是醫(yī)療保障方面顯得更加突出，一些地方出現(xiàn)了農(nóng)民看病難，看不起病，甚至因病而陷入絕境的現(xiàn)象。本文擬從農(nóng)村居民醫(yī)療保障的興衰、原因及政策性建議三個(gè)方面談?wù)勛约旱目捶?，以期?duì)目前現(xiàn)狀的改善有些幫助。
1農(nóng)村合作醫(yī)療的興衰
建國(guó)后，中國(guó)政府十分重視農(nóng)村衛(wèi)生工作，農(nóng)村逐步建立了三級(jí)（縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生所、室）衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，基本解決了農(nóng)村“缺醫(yī)少藥”問題。另外，從50年代中期開始，部分農(nóng)村開展了合作醫(yī)療。合作醫(yī)療指由農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)組織和農(nóng)民個(gè)人共同籌資，為農(nóng)村居民提供疾病治療和預(yù)防的一種社區(qū)型醫(yī)療保障制度。合作醫(yī)療和三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)相互配合，在農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低的條件下，基本上解決了農(nóng)民看不上病，看不起病的問題。中國(guó)人口的預(yù)期壽命由建國(guó)前的35歲迅速上升到1996年的71歲，①這一巨大成就的取得，為占總?cè)丝?0%的農(nóng)村居民提供健康保障的農(nóng)村合作醫(yī)療和農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)功不可沒。然而，從80年代農(nóng)村經(jīng)濟(jì)體制改革以來，農(nóng)村醫(yī)療保障發(fā)生了嚴(yán)重的衰退。隨著集體經(jīng)濟(jì)的削弱，農(nóng)村合作醫(yī)療制度發(fā)生了大幅度的滑坡，到1996年，全國(guó)農(nóng)村參加合作醫(yī)療的人口由1976年的90%銳減到5%左右。②絕大部分農(nóng)民失去了醫(yī)療保障，退回到家庭保障?；鶎有l(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)—村級(jí)衛(wèi)生所、室或不復(fù)存在，或者轉(zhuǎn)化為私人診所。
2合作醫(yī)療衰退的原因
合作醫(yī)療大幅度滑坡以及恢復(fù)起來相當(dāng)困難是多方面因素共同作用的結(jié)果。
農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)組織的弱化。時(shí)期的農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)組織（公社、生產(chǎn)隊(duì)）不僅僅是經(jīng)濟(jì)組織，它們還擁有各項(xiàng)政治、社會(huì)、文化權(quán)力，直接掌握和控制農(nóng)村的各項(xiàng)資源的分配，集體經(jīng)濟(jì)組織的強(qiáng)大控制力量是組織，推動(dòng)和資金支持合作醫(yī)療發(fā)展的十分重要的條件。農(nóng)村經(jīng)濟(jì)體制改革后，農(nóng)民經(jīng)營(yíng)自越來越大，原來的集體經(jīng)濟(jì)組織在農(nóng)業(yè)生產(chǎn)、資源分配上的權(quán)力大大弱化。組織能力的弱化和只擁有十分有限的資源，挨家挨戶收費(fèi)又比較困難，使得集體經(jīng)濟(jì)組織難以一如既往地組織和支持合作醫(yī)療。
3農(nóng)村醫(yī)療保障存在的主要問題
3．1合作醫(yī)療的衰退和農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的消亡或市場(chǎng)化，導(dǎo)致農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用的急速攀升，大大超出了農(nóng)民的承受能力。從1990年至1999年，農(nóng)民人均純收入由686.31元增至2210.34元，增長(zhǎng)了3.20倍；而同期每人次均門診費(fèi)用和住院費(fèi)用分別增長(zhǎng)了6.20倍、5.10倍，醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)大大超過農(nóng)民收入的增長(zhǎng)。在農(nóng)村最貧困的農(nóng)戶（占4%）中，有一半屬于因病致貧或因病返貧。
3．2政府投入不足。1998年政府投入的衛(wèi)生費(fèi)用為587.20元，其中用于農(nóng)村的92.50億元。僅占政府投入的15.90%。政府投入不足不僅導(dǎo)致農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)化和服務(wù)提供不足，由此增加了農(nóng)民的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，而且也限制了公共預(yù)防保健機(jī)構(gòu)的能力。因?yàn)橥度氩蛔悖剐l(wèi)生防疫站、保健站等機(jī)構(gòu)把主要精力用于門診、住院等有償服務(wù)的開展，預(yù)防保健服務(wù)有所削弱。
4發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療保障的建議
4．1真正增加政府對(duì)農(nóng)村的衛(wèi)生投入，加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，加強(qiáng)醫(yī)療醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，提高衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。
4．2加強(qiáng)農(nóng)村公共預(yù)防保健工作。公共預(yù)防保健具有投入低、效益高的優(yōu)點(diǎn)。必須改變目前基層政府忽視預(yù)防保健的現(xiàn)狀，要明確公共預(yù)防保健是政府的職能，政府應(yīng)該加強(qiáng)這方面的財(cái)力、人力投入。尤其是在一些傳染病、慢性非傳染病、地方病等方面，預(yù)防保健尤其重要。
4．3繼續(xù)發(fā)展和完善合作醫(yī)療。①地方政府，基層政府要切實(shí)承擔(dān)起組織和資金支持的責(zé)任。沒有基層政府出面組織，合作醫(yī)療就會(huì)失去組織基礎(chǔ)；政府的適當(dāng)（根據(jù)財(cái)政支付能力）資金支持能夠?qū)r(nóng)民參加合作醫(yī)療產(chǎn)生很大的引導(dǎo)和激勵(lì)作用。②強(qiáng)化管理，規(guī)范合作醫(yī)療基金的使用和監(jiān)督。一方面要杜絕基金的被挪用，另一方面要維護(hù)基金使用的公開、公平和公正，避免出現(xiàn)干部與群眾之間在交納費(fèi)用、享受待遇等方面的不平等。③規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，降低藥品價(jià)格，合理確定補(bǔ)償（報(bào)銷）比例，保證合作醫(yī)療基金的收支平衡。④目前許多國(guó)有上市企業(yè)減持國(guó)有股，所得部分資金應(yīng)用于合作醫(yī)療基金，因?yàn)檫^去靠工農(nóng)產(chǎn)品的價(jià)格剪刀差使國(guó)企，尤其是大型國(guó)有企業(yè)才得以很快發(fā)展起來，在這過程中，農(nóng)民是作了很大犧牲的。
4．4積極探索其他形式的農(nóng)村醫(yī)療保障形式。上世紀(jì)80年代以來，在合作醫(yī)療迅速衰退的同時(shí)，部分農(nóng)村地區(qū)也出現(xiàn)了其他形式的醫(yī)療保障。1998年，除合作醫(yī)療外，享受其它形式的醫(yī)療保障農(nóng)村人口占6.06%，約500萬人。實(shí)踐證明，農(nóng)村醫(yī)療保障不必堅(jiān)持“一種模式”，而應(yīng)多種模式并存，畢竟中國(guó)地理廣闊，各地農(nóng)村情況大不一樣。各地應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r，因地制宜，確定適合本地農(nóng)民需要的醫(yī)療保障形式。力求切合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，也要符合農(nóng)民的承受能力，并使農(nóng)民得到有效的醫(yī)療保障服務(wù)。如對(duì)于經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)的城郊農(nóng)村，可以將農(nóng)村的醫(yī)療保障納入城市醫(yī)療保險(xiǎn)體系，取消城鄉(xiāng)之間的界限，這樣可以拓寬醫(yī)療保障基金的來源，擴(kuò)大醫(yī)療保障的覆蓋面，降低運(yùn)營(yíng)的費(fèi)用。
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關(guān)鍵詞：農(nóng)村合作醫(yī)療；保險(xiǎn)公司
合作醫(yī)療是由體現(xiàn)互助共濟(jì)的醫(yī)療保障制度，在保障農(nóng)民獲得基本衛(wèi)生服務(wù)、緩解農(nóng)民因病致貧和因病返貧方面發(fā)揮重要的作用。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)和支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府等多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。保險(xiǎn)公司可根據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療業(yè)務(wù)的特點(diǎn)，結(jié)合自身優(yōu)勢(shì)積極參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)，發(fā)揮保險(xiǎn)公司的社會(huì)管理功能。
一、保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)的作用
(一)有利于保險(xiǎn)公司發(fā)揮較為成熟的醫(yī)療保險(xiǎn)管理經(jīng)驗(yàn)。保險(xiǎn)公司在費(fèi)率厘定和風(fēng)險(xiǎn)管理方面具有優(yōu)勢(shì)，善于對(duì)征繳補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行測(cè)算、擬訂合理的征繳補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)和辦法，進(jìn)行賠償額度的設(shè)置。發(fā)揮理賠管控的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，有效防范道德風(fēng)險(xiǎn)。通過成立專門的農(nóng)村醫(yī)保業(yè)務(wù)管理中心，選聘醫(yī)保專管員派駐各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)參保人員的政策咨詢、資格核準(zhǔn)、住院登記、轉(zhuǎn)院管理及現(xiàn)場(chǎng)現(xiàn)金結(jié)報(bào)支付等工作。利用保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和專業(yè)人員的優(yōu)勢(shì)，在業(yè)務(wù)管理中心和各定點(diǎn)醫(yī)院間建立遠(yuǎn)程審核結(jié)報(bào)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)。業(yè)務(wù)管理中心建立數(shù)據(jù)庫(kù)．各定點(diǎn)醫(yī)院設(shè)立工作站，專管員對(duì)結(jié)報(bào)人的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行初審，然后將數(shù)據(jù)傳輸?shù)綐I(yè)務(wù)管理中心，業(yè)務(wù)管理中心即時(shí)核準(zhǔn)。農(nóng)村醫(yī)保專管員制度和遠(yuǎn)程審核結(jié)報(bào)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的建立，縮短了保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的距離。業(yè)務(wù)管理中心通過制定支付管理、專管員培訓(xùn)與管理、檔案管理及信息數(shù)據(jù)管理等辦法，規(guī)范業(yè)務(wù)流程的各個(gè)環(huán)節(jié)。保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)可積累農(nóng)村保險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，便于保險(xiǎn)公司設(shè)計(jì)和開發(fā)有針對(duì)性的農(nóng)村保險(xiǎn)產(chǎn)品及拓展農(nóng)村保險(xiǎn)市場(chǎng)，實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)公司做大做強(qiáng)的戰(zhàn)略目標(biāo)。
(二)有利于政府發(fā)揮指導(dǎo)和監(jiān)督職能，實(shí)現(xiàn)政府職能從辦農(nóng)醫(yī)保向管農(nóng)醫(yī)保的轉(zhuǎn)變。政府設(shè)立新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室，負(fù)責(zé)監(jiān)督業(yè)務(wù)管理中心的基金運(yùn)作情況和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保病人的醫(yī)療行為。加強(qiáng)對(duì)農(nóng)?；鸬谋O(jiān)督，真正做到農(nóng)?；鹑≈诿?、用之于民。衛(wèi)生行政部門不參與農(nóng)?；鸬倪\(yùn)作和結(jié)報(bào)補(bǔ)償?shù)热粘Ｐ允聞?wù)工作，只負(fù)責(zé)監(jiān)督管理和政策的調(diào)研與完善，真正實(shí)現(xiàn)監(jiān)督管理與具體經(jīng)辦的分離。
(三)為群眾提供便捷專業(yè)的補(bǔ)償支付服務(wù)。保險(xiǎn)公司的參與可提高農(nóng)民健康保障水平，解決廣大農(nóng)民群眾因病致貧、因病返貧的問題，使農(nóng)民體驗(yàn)到新型農(nóng)村合作醫(yī)療的好處，增強(qiáng)農(nóng)民群眾的參保意識(shí)，有利于提高農(nóng)民的參保率，有利于改善政府和群眾的關(guān)系。
二、保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)的方式
我國(guó)建立新型農(nóng)村醫(yī)療制度的困難在于資金的缺乏，農(nóng)村在進(jìn)行稅費(fèi)改革后，作為鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府重要財(cái)政收入來源的農(nóng)業(yè)稅被取消，財(cái)政資金大幅度減少，有限的資金在維護(hù)公共衛(wèi)生投入方面政府的力量就顯得非常有限。而對(duì)保險(xiǎn)公司而言，占據(jù)我國(guó)人口70％的農(nóng)民卻還是一個(gè)尚未打開的潛在市場(chǎng)，保險(xiǎn)公司向農(nóng)村市場(chǎng)的養(yǎng)老保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)及責(zé)任保險(xiǎn)必然可讓保險(xiǎn)公司與農(nóng)民實(shí)現(xiàn)“雙贏”。保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)的方式主要有三種。
(一)“委托管理”模式。保險(xiǎn)公司采取基金管理方式，向政府收取一定額度的管理費(fèi)用，按照政府確定的補(bǔ)償方案為參保農(nóng)民提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償服務(wù)，不承擔(dān)新農(nóng)合基金的運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。在具體操作中，根據(jù)是否使用保險(xiǎn)公司指定條款，又可包含“基金條款”和“委托協(xié)議”兩種不同做法。這種模式下，保險(xiǎn)公司為政府提供新農(nóng)合補(bǔ)償費(fèi)用支付服務(wù)，實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合“管與辦”的有效分離，有利于基金安全；而保險(xiǎn)公司自身不承擔(dān)基金管理與運(yùn)作風(fēng)險(xiǎn)，有利于規(guī)避政策風(fēng)險(xiǎn)，是目前保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合試點(diǎn)工作的主流模式。
(二)“風(fēng)險(xiǎn)管理”模式。完全按照商業(yè)保險(xiǎn)規(guī)律運(yùn)作，根據(jù)雙方協(xié)商確定保費(fèi)和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，保險(xiǎn)公司為參保農(nóng)民提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償(報(bào)銷)服務(wù)，承擔(dān)新農(nóng)合基金的運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，自負(fù)盈虧。這種模式有利于發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的保障功能，調(diào)動(dòng)經(jīng)辦公司在風(fēng)險(xiǎn)管控方面的主動(dòng)性和積極性，促使新農(nóng)合向公平與效率的方向發(fā)展，但鑒于國(guó)家有關(guān)政策限制，目前僅限在個(gè)別地區(qū)進(jìn)行初期探索。
(三)“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”模式。為提高公司經(jīng)辦管理效率，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，在“基金條款”委托管理模式的基礎(chǔ)上，雙方約定按一定比例，分享新農(nóng)合基金盈余，共擔(dān)基金虧損風(fēng)險(xiǎn)。這種模式具有平衡機(jī)制，結(jié)合了前兩種模式的優(yōu)勢(shì)，有利于調(diào)動(dòng)雙方共同參與管理的積極性，但難以確定雙方的法律、經(jīng)濟(jì)關(guān)系，具體操作相對(duì)復(fù)雜，保險(xiǎn)公司面臨較大風(fēng)險(xiǎn)。
三、保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療存在的問題
(一)缺少積極的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)參與主體。雖然在新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)中農(nóng)民的應(yīng)繳費(fèi)用降低了，減輕農(nóng)民的義務(wù)，但農(nóng)民做為此項(xiàng)制度的核心地位并沒有發(fā)生任何改變。上世紀(jì)90年代由衛(wèi)生醫(yī)療部門主導(dǎo)重建農(nóng)村合作醫(yī)療時(shí)，由于制度設(shè)計(jì)的問題，導(dǎo)致資金缺乏并造成沒有給參保農(nóng)民報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)的現(xiàn)象。因此，農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的積極性不高。
(二)政府和監(jiān)管機(jī)關(guān)尚未完善制度保障。目前保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)。還缺少政府有關(guān)的法律、稅收等方面政策法規(guī)的基礎(chǔ)支持。政府沒有出臺(tái)保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)的指導(dǎo)意見，也沒有明確的鼓勵(lì)性稅收優(yōu)惠制度安排。保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)關(guān)對(duì)保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合建設(shè)的產(chǎn)品開發(fā)、精算技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、基金運(yùn)營(yíng)管理、盈虧核算方法等缺少相應(yīng)的保險(xiǎn)法規(guī)和監(jiān)管政策的規(guī)范與支持。
(三)保險(xiǎn)公司缺乏經(jīng)驗(yàn)和動(dòng)力。首先，目前保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)，缺少針對(duì)農(nóng)村地區(qū)整體人群的衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)或經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)的積累和儲(chǔ)備。長(zhǎng)期以來，農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)情況的統(tǒng)計(jì)工作一直未能全面建立，沒有詳實(shí)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)儲(chǔ)備，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合建設(shè)的保險(xiǎn)費(fèi)率厘定缺乏科學(xué)數(shù)據(jù)支持，無法確定合理的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)率。其次，新農(nóng)合建設(shè)遵循的不贏利原則，迫使保險(xiǎn)公司對(duì)于服務(wù)“三農(nóng)”，建設(shè)社會(huì)主義新農(nóng)村的戰(zhàn)略缺乏長(zhǎng)期的動(dòng)力支持。保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合建設(shè)往往只能寄托于參與新農(nóng)合建設(shè)所帶來的農(nóng)村保險(xiǎn)市場(chǎng)開發(fā)的潛在附加效益。再次，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療費(fèi)用使用上的管控，保險(xiǎn)公司無法真正做到對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效監(jiān)督，往往只能依托政府的監(jiān)督。最后，保險(xiǎn)公司普遍缺乏長(zhǎng)期開拓和服務(wù)農(nóng)村市場(chǎng)的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)保險(xiǎn)公司來說往往缺乏針對(duì)新農(nóng)合業(yè)務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別評(píng)估、服務(wù)流程、業(yè)務(wù)系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)，沒有針對(duì)這個(gè)特殊市場(chǎng)的配套人才、制度、流程和技術(shù)支持。
四、對(duì)保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)的建議
(一)加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。充分利用村務(wù)公開欄、黑板報(bào)及發(fā)放宣傳資料等，搭建新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的宣傳平臺(tái)。發(fā)揮新聞媒體的作用，選擇參保受益農(nóng)民的典型事例進(jìn)行報(bào)道，努力提升新型農(nóng)村合作醫(yī)療在農(nóng)民心中的地位。加大宣傳教育力度，使廣大農(nóng)民真正認(rèn)識(shí)建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意義和好處，自覺參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。
(二)加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的指導(dǎo)和監(jiān)督。衛(wèi)生行政部門是實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的主管單位，衛(wèi)生部門和保險(xiǎn)監(jiān)管部門應(yīng)對(duì)保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督，規(guī)范工作流程和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。共同總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷提高保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的工作能力和服務(wù)水平，使保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的運(yùn)作模式得以持續(xù)健康發(fā)展。
2004年國(guó)家出臺(tái)政策要求勞動(dòng)保障部門將已與用人單位建立勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)民工納入醫(yī)保范圍,但事實(shí)上很多農(nóng)民工并未能與用人單位通過簽訂勞動(dòng)合同建立起國(guó)家認(rèn)可的勞動(dòng)關(guān)系,同時(shí)參與城鎮(zhèn)醫(yī)保需要繳納更高的參保費(fèi)用,且新農(nóng)合與城鎮(zhèn)醫(yī)保在醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷時(shí)僅能選一存在重復(fù)沖突,因此實(shí)際效果并不理想。2010年國(guó)家人力資源和社會(huì)保障部門出臺(tái)文件明確規(guī)定跨省就業(yè)人員可轉(zhuǎn)移個(gè)人的醫(yī)保關(guān)系,且可在新農(nóng)合、城鎮(zhèn)醫(yī)保等不同體系中轉(zhuǎn)移,在政策上實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保無縫接續(xù)的構(gòu)想。然而實(shí)際上醫(yī)保無縫接續(xù)仍難以實(shí)現(xiàn),當(dāng)前國(guó)內(nèi)主要以市級(jí)統(tǒng)籌,不同統(tǒng)籌區(qū)域間相互封閉,統(tǒng)籌待遇差別也較大,且出臺(tái)的文件中未能明確醫(yī)保繳費(fèi)年限的認(rèn)可、統(tǒng)籌基金轉(zhuǎn)移比例的確定等問題的處理辦法,導(dǎo)致在具體實(shí)施過程中困難重重,難以真正得以實(shí)現(xiàn)。當(dāng)前吉林省內(nèi)各類人群均有相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)予以保障,但實(shí)際上許多農(nóng)民工參加了新農(nóng)合,而大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)的參與率很低,對(duì)于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)更是少人問津。雖然一些農(nóng)民工參保了大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn),在隨著工作的變換“斷?！爆F(xiàn)象十分多見。從理論上講農(nóng)民工群體可以選擇多種醫(yī)療保險(xiǎn)體系,但多不具備可行性和實(shí)效性,很多農(nóng)民工無?？梢?建立農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移接續(xù)機(jī)制已經(jīng)勢(shì)在必行。
二、客觀因素分析
首先,我國(guó)的管理體制條塊分割,醫(yī)療保險(xiǎn)體系實(shí)行屬地管理,各行政區(qū)域形成了不同的醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌范圍,導(dǎo)致農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)制度十分多樣化。吉林省在統(tǒng)籌范圍內(nèi)保險(xiǎn)基金獨(dú)立核算,地方政府負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支平衡,然而無論是醫(yī)療費(fèi)用壓力較大且不富裕地區(qū)出現(xiàn)虧空,還是壓力小且富裕地區(qū)基金積累量增加,都容易導(dǎo)致基金積累危機(jī),影響資金劃轉(zhuǎn),使區(qū)域經(jīng)濟(jì)失衡。雖然吉林省醫(yī)療保險(xiǎn)支付待遇持續(xù)提升,然而基金積累并不多,支付壓力比較大,如果接收流動(dòng)的異地人員很可能導(dǎo)致基金缺口加大,在缺少橫向轉(zhuǎn)移支付的體制下各地從本地區(qū)利益角度出發(fā),往往“挖深溝”、“筑高墻”。
其次,農(nóng)民工在流動(dòng)就業(yè)的過程中,往往出現(xiàn)在城鎮(zhèn)參?；剞r(nóng)村無部門接收的情況,導(dǎo)致農(nóng)民工群體頻繁退保。當(dāng)前的政策對(duì)各地方政府有利益誘導(dǎo)的傾向,例如農(nóng)民工退保后僅退回個(gè)人繳費(fèi)部分,如果是大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)更是退無可退,相應(yīng)退保的統(tǒng)籌基金納入醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金賬戶,由于缺乏有效的監(jiān)督和約束,在一定程度上造成了一些地方政府不作為的狀況。
再次,由于當(dāng)前國(guó)內(nèi)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限沒有統(tǒng)一的最低要求,多數(shù)地區(qū)為15年,部分地區(qū)為10年、20年,由于農(nóng)民工頻繁流動(dòng),如果不同地區(qū)繳費(fèi)年限不能互相認(rèn)可,即便持續(xù)參保也難以達(dá)到最低繳費(fèi)年限。吉林省內(nèi)許多農(nóng)村富余勞動(dòng)力外出打工,近者北京、天津、內(nèi)蒙古,遠(yuǎn)者上海、浙江、廣東等地,由于農(nóng)民工就業(yè)存在高流動(dòng)性的特點(diǎn),許多人員甚至一年內(nèi)就要更換城市甚至省份,導(dǎo)致極難達(dá)到最低繳費(fèi)年限的要求,退休后的醫(yī)保待遇很難得到。
最后,如果要實(shí)現(xiàn)農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移接續(xù),需要一定的技術(shù)措施支持,然而當(dāng)前各地醫(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)信息標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一,系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)程度不高,各統(tǒng)籌地形成眾多的“信息孤島”,省內(nèi)如此,省際間差異更大,導(dǎo)致轉(zhuǎn)移接續(xù)的技術(shù)難度很大。此外,相關(guān)法律制度仍存在沖突,勞動(dòng)保障部門、衛(wèi)生部門分管不同醫(yī)療保險(xiǎn)體系,不僅無法資源共享,而且出現(xiàn)多頭管理的局面,使轉(zhuǎn)移接續(xù)的實(shí)現(xiàn)困難重重。
三、完善吉林省農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移機(jī)制的建議
首先,需要進(jìn)一步擴(kuò)大吉林省基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面,可適當(dāng)放寬參保條件,減輕參保負(fù)擔(dān),適當(dāng)取消戶籍限制,合理調(diào)整劃入比例,深入研究資金轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn),將醫(yī)療保險(xiǎn)承保內(nèi)容拓展為大病住院與門診兩個(gè)部分,并對(duì)繳費(fèi)水平、費(fèi)用報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)等問題進(jìn)行仔細(xì)推敲。
其次,提升統(tǒng)籌層次,應(yīng)加強(qiáng)電子信息庫(kù)建設(shè),建立異地就醫(yī)信息系統(tǒng)并與其他地區(qū)聯(lián)網(wǎng);合理確定統(tǒng)籌層級(jí)及權(quán)限,結(jié)合實(shí)際情況對(duì)本省費(fèi)率進(jìn)行測(cè)算;根據(jù)省內(nèi)不同地區(qū)發(fā)展情況,先在條件較為優(yōu)越的地區(qū)進(jìn)行區(qū)域性統(tǒng)籌,為全省統(tǒng)籌、全國(guó)統(tǒng)籌奠定基礎(chǔ);鼓勵(lì)農(nóng)民工多地參保,在總額不超的基礎(chǔ)上可以重復(fù)補(bǔ)償,以保障醫(yī)療權(quán)益。
再次,醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合需要加快進(jìn)程,新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保在保障模式、基金管理、參保者情況(收入等)等方面有較多共同性,具備整合的基礎(chǔ)和可能性。大病醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在籌資模式、參保者身份定位(被雇傭)等方面相似性很高,易于融合。
1．1資料來源
資料來源于國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、各省級(jí)政府相關(guān)部門的官方機(jī)構(gòu)網(wǎng)站，主要檢索2010年3月－2013年11月出臺(tái)的新農(nóng)合重大疾病保障政策實(shí)施方案及相關(guān)意見，同時(shí)收集各省(市、自治區(qū))衛(wèi)生廳(局)上報(bào)的新農(nóng)合大病保障工作匯報(bào)材料和相關(guān)統(tǒng)計(jì)報(bào)表。截止2013年11月，全國(guó)30個(gè)省(市、自治區(qū))新農(nóng)合大病保障實(shí)施方案全部納入研究，天津市未檢索到本研究相關(guān)的大病保障政策文件，故未納入分析。
1．2研究方法
對(duì)收集的資料進(jìn)行匯總、整理、分類，數(shù)據(jù)資料采用Excel軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。運(yùn)用描述性統(tǒng)計(jì)和對(duì)比分析方法，從實(shí)施方案出臺(tái)時(shí)間、試點(diǎn)病種數(shù)量、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別的確定、醫(yī)療費(fèi)用支付與補(bǔ)償辦法、救治申報(bào)程序與費(fèi)用支付模式、管理與保障措施6個(gè)方面，對(duì)各省(市、自治區(qū))新農(nóng)合大病保障政策的主要內(nèi)容和做法特點(diǎn)進(jìn)行比較研究。
2結(jié)果
2．1實(shí)施方案出臺(tái)時(shí)間
衛(wèi)生部于2010年6月《關(guān)于開展提高農(nóng)村兒童重大疾病醫(yī)療保障水平試點(diǎn)工作的意見》，到2011年6月，全國(guó)29個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)出臺(tái)了實(shí)施方案，雖然于2012年相關(guān)文件，但其兒童先心病免費(fèi)救治工作啟動(dòng)時(shí)間較早。2011年4月，衛(wèi)生部出臺(tái)文件要求逐步擴(kuò)大重大疾病救治試點(diǎn)的病種范圍(優(yōu)先考慮婦女兩癌、重性精神疾病等病種);2011年，全國(guó)共出臺(tái)擴(kuò)大病種實(shí)施方案及相關(guān)文件16份。2012年5月，衛(wèi)生部《關(guān)于做好2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》要求推開終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、耐多藥肺結(jié)核6種大病保障，同時(shí)將血友病、慢性粒細(xì)胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、1型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結(jié)腸癌、直腸癌12個(gè)病種納入試點(diǎn)范圍;2012年，各地共出臺(tái)擴(kuò)大病種實(shí)施方案17份。2012年11月衛(wèi)生部出臺(tái)《關(guān)于加快推進(jìn)農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障工作的意見》(以下簡(jiǎn)稱《意見》)，進(jìn)一步明確了各省(市、自治區(qū))大病保障的目標(biāo)任務(wù)和工作要求。2013年9月國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委文件進(jìn)一步要求以省(市、自治區(qū))為單位全面推開20個(gè)病種的重大疾病保障試點(diǎn)工作。
2．2實(shí)施方案覆蓋病種
根據(jù)衛(wèi)生計(jì)生委要求，2013年各地應(yīng)全面推開20個(gè)病種的重大疾病保障試點(diǎn)工作。目前，8類大病中，內(nèi)蒙古婦女兩癌及艾滋病機(jī)會(huì)性感染尚未納入，寧夏僅開展了兒童兩病保障，僅出臺(tái)了兒童先心病免費(fèi)救治工作實(shí)施方案，其余省(市、自治區(qū))全部納入;12類大病中，吉林、重慶兩地各有4類尚未納入、陜西只將8類大病納入，其余省份全部納入。除國(guó)家規(guī)定優(yōu)先納入試點(diǎn)的20種大病外，16個(gè)省(市、自治區(qū))新增了部分病種，其中安徽省新增病種數(shù)最多，達(dá)到了30種，以冠心病、白血病等心血管系統(tǒng)疾病為主;其余大部分省份新增病種為1－8種。同時(shí)，部分地區(qū)結(jié)合本地實(shí)際，將一些地方病或發(fā)病率較高的病種納入大病保障范圍，如內(nèi)蒙古新增的布魯氏桿菌病，新疆、青海兩地分別增加的肝硬化和肝癌(表1)。
2．3定點(diǎn)醫(yī)院的確定
衛(wèi)生部《意見》指出:重大疾病實(shí)行分級(jí)診療制度，20種重大疾病中的大多數(shù)病種原則上盡可能在縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，復(fù)雜疑難病例轉(zhuǎn)診到三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。各地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別的確定主要包括4種類型。
2．4補(bǔ)償機(jī)制
按照衛(wèi)生部要求，新農(nóng)合對(duì)相關(guān)病種的實(shí)際補(bǔ)償比例原則上應(yīng)當(dāng)達(dá)到本省限定費(fèi)用的70%左右，在此基礎(chǔ)上，由醫(yī)療救助對(duì)符合條件的患者再行補(bǔ)償。各省(市、自治區(qū))在實(shí)施方案中對(duì)按病種付費(fèi)的費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)和支付方式進(jìn)行了規(guī)定，一些地方探索利用新農(nóng)合基金建立了大病補(bǔ)充補(bǔ)償基金或購(gòu)買商業(yè)大病保險(xiǎn)。
2．4．1推行按病種付費(fèi)為主的支付方式。根據(jù)國(guó)家要求以及各省實(shí)施方案的規(guī)定，重大疾病的診療費(fèi)用支付主要采取按病種付費(fèi)，包括按病種限額付費(fèi)、按病種定額付費(fèi)兩種形式，其他支付方式有按病種限額與定額相結(jié)合、按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等形式。
2．4．2費(fèi)用定額和報(bào)銷比例。先行試點(diǎn)的兒童“兩病”多采取統(tǒng)一規(guī)定費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例的方式。對(duì)擴(kuò)大病種在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例的確定大致分為3種形式。對(duì)于超出定額標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，除海南省規(guī)定由定點(diǎn)醫(yī)院和參合患者按1:1比例承擔(dān)外，其余各地普遍規(guī)定由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。青海、河南、湖南、內(nèi)蒙古等地對(duì)兒童兩病等病種的報(bào)銷比例規(guī)定有所不同。新疆、、湖南兒童先心病均推行免費(fèi)救治政策。見表4。
2．5申報(bào)及結(jié)算程序
衛(wèi)生部《意見》要求，各級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照便民、利民原則，簡(jiǎn)化并規(guī)范重大疾病的救治申報(bào)和結(jié)算報(bào)銷流程，推行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)報(bào)和異地結(jié)報(bào)，推進(jìn)新農(nóng)合、醫(yī)療救助“一站式”服務(wù)。
2．5．1申報(bào)程序。對(duì)于大病患者救治申報(bào)程序的規(guī)定主要有以下兩種形式:福建、貴州、海南、江蘇、河南、湖北、湖南、廣東、河北、江西等地要求患者到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診后開具相關(guān)證明，經(jīng)新農(nóng)合機(jī)構(gòu)審批后再開展按病種付費(fèi)診療;安徽、云南、四川、寧夏、則由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并審查患者參合信息后，對(duì)確診符合大病報(bào)銷條件的患者按重大疾病類別進(jìn)行管理，并做好相關(guān)材料備案和標(biāo)注工作，患者出院后由醫(yī)院向新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)補(bǔ)償?shù)牟牧稀?/p>
2．5．2即時(shí)結(jié)報(bào)與“一站式”報(bào)銷模式。各地大病診療費(fèi)用基本實(shí)行即時(shí)報(bào)銷。安徽、海南、河南、湖北、湖南、吉林、山東、上海、甘肅等大部分省份規(guī)定，大病患者出院時(shí)只需按照規(guī)定的定額比例支付自付費(fèi)用，由定點(diǎn)救治醫(yī)院墊付其余全部費(fèi)用，并由新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將基金應(yīng)付款和醫(yī)療救助墊付款“一站式”撥付醫(yī)院。云南、河北、浙江、內(nèi)蒙古等地新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)僅撥付基金應(yīng)付款，醫(yī)院墊付的醫(yī)療救助資金則需由醫(yī)院向民政部門提出申請(qǐng)。貴州、青海兩地即時(shí)結(jié)報(bào)則采取由新農(nóng)合基金向醫(yī)院預(yù)付報(bào)銷定額的部分費(fèi)用，醫(yī)院墊付剩余報(bào)銷費(fèi)用，患者支付自付費(fèi)用的方式。
2．6管理與保障措施
2．6．1申報(bào)管理。在重大疾病的救治申報(bào)管理方面，針對(duì)患者納入大病報(bào)銷的限制條件分別作出了規(guī)定，主要包括3方面:①參加新農(nóng)合;②疾病診斷及主要治療方法符合各省方案規(guī)定的保障范圍;③在各省指定的重大疾病定點(diǎn)救治醫(yī)院按規(guī)定的臨床路徑或診療方案治療。同時(shí)，安徽、海南、河南等地還在實(shí)施方案中規(guī)定，在1個(gè)參合年度內(nèi)，重大疾病住院患者同一種疾病限享受1次方案規(guī)定的重大疾病保障政策(方案另有規(guī)定的除外)，再次住院發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用不納入大病保障。
2．6．2組織管理與保障措施。各地實(shí)施方案中對(duì)于大病保障政策的組織管理和保障措施，主要從加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、確保服務(wù)質(zhì)量、提高管理水平、加大查處力度幾個(gè)方面作出了要求。省、市、縣各級(jí)衛(wèi)生、民政、財(cái)政部門分別負(fù)責(zé)實(shí)施方案的制定和組織實(shí)施與監(jiān)督;在確保服務(wù)質(zhì)量方面，一般要求各救治醫(yī)院要在臨床路徑基礎(chǔ)上制定各保障病種的標(biāo)準(zhǔn)化診療方案，嚴(yán)格掌握入、出院指征，從手術(shù)、麻醉、治療、藥品及輔助檢查等環(huán)節(jié)著手，確保醫(yī)療質(zhì)量，有效控制費(fèi)用。同時(shí)要求各級(jí)衛(wèi)生行政部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織對(duì)救治醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)督檢查和考核評(píng)估，重點(diǎn)對(duì)診斷升級(jí)、分解住院、放寬住院標(biāo)準(zhǔn)、推諉重癥患者、降低服務(wù)質(zhì)量等行為進(jìn)行嚴(yán)肅查處。
3討論
3．1大病保障政策目標(biāo)
逐步緩解農(nóng)村大病患者家庭的“因病致貧”問題是新農(nóng)合大病保障政策的根本出發(fā)點(diǎn)。考慮到新農(nóng)合基金穩(wěn)定性和使用效率，優(yōu)先納入試點(diǎn)的20種重大疾病均為疾病負(fù)擔(dān)相對(duì)較重、災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率較高的病種，如兒童先心病、婦科和消化系統(tǒng)惡性腫瘤。目前，各地大病保障政策均能圍繞緩解“因病致貧”問題的核心目標(biāo)，絕大多數(shù)地區(qū)的試點(diǎn)病種范圍和補(bǔ)償水平達(dá)到國(guó)家要求，并有1/2的省份結(jié)合實(shí)際情況新增了部分試點(diǎn)病種。在保障機(jī)制方面，盡管仍有少數(shù)省份采取提高政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例的方式，但按病種限額補(bǔ)償70%與醫(yī)療救助相結(jié)合仍然是各省大病補(bǔ)償?shù)闹饕问剑暇戎鷹l件的患者自付費(fèi)用不超過定額的10%，并且在按項(xiàng)目付費(fèi)別強(qiáng)調(diào)了大病補(bǔ)償不受新農(nóng)合報(bào)銷藥品目錄與診療項(xiàng)目目錄的限制，能夠較好地滿足重大疾病通常存在報(bào)銷目錄外費(fèi)用高的特點(diǎn)。在救治申報(bào)與報(bào)銷程序的制定方面，盡管各省份具體步驟存在一定差異，但都遵循“便民利民”的基本原則，特別是大病診療費(fèi)用“即時(shí)結(jié)報(bào)”和“一站式”報(bào)銷的普遍推行，能夠方便患者即時(shí)獲得補(bǔ)償。
3．2大病保障付費(fèi)方式
按病種付費(fèi)作為預(yù)付費(fèi)制度的一種，與按項(xiàng)目付費(fèi)等后付制相比，在兼顧醫(yī)療質(zhì)量與住院費(fèi)用控制方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，也是新農(nóng)合大病保障費(fèi)用支付采取的主要形式。然而，并非所有的重大疾病費(fèi)用支付都適用按病種付費(fèi)，因該支付方式通常以某個(gè)疾病治療方法的主操作和/或主診斷為基礎(chǔ)來確定費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)，因此多適用于診斷清楚、療效確切和費(fèi)用離散度低的疾病，對(duì)于一些臨床上診斷分型較為復(fù)雜的惡性腫瘤以及重型精神疾病等病程長(zhǎng)短差異較大的病種則并不適用。目前僅內(nèi)蒙、遼寧、新疆等少數(shù)省(自治區(qū))在按病種付費(fèi)的基礎(chǔ)上，對(duì)部分病種探索推行其它支付方式改革。同時(shí)，有1/3的省份采取了按病種限額付費(fèi)，在不超過費(fèi)用最高限額的范圍內(nèi)，同類疾病的診療費(fèi)用高低可以根據(jù)病情的不同按照實(shí)際提供的診療項(xiàng)目?jī)r(jià)格和數(shù)量而調(diào)整，但該種支付方式失去了嚴(yán)格意義上的預(yù)付費(fèi)制度的控費(fèi)能力，其本質(zhì)上仍屬于后付制，對(duì)大處方、大檢查等行為的約束作用有限。出現(xiàn)上述現(xiàn)象的原因，一是由于目前國(guó)家層面出臺(tái)的大病保障政策中，針對(duì)重大疾病的補(bǔ)償形式主要強(qiáng)調(diào)了按病種付費(fèi)，而未對(duì)不同病種的適宜性作出具體規(guī)定或要求;二是由于目前我國(guó)按病種付費(fèi)制度的發(fā)展尚處于初級(jí)階段，省級(jí)層面仍未建立起統(tǒng)一、細(xì)化的疾病分型分類標(biāo)準(zhǔn)，難以根據(jù)不同病種的實(shí)際需要合理測(cè)算預(yù)付費(fèi)的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)［1－2］。
3．3大病分級(jí)診療制度
縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供網(wǎng)絡(luò)的龍頭，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)大部分重大疾病的診療服務(wù)，國(guó)家鼓勵(lì)通過差別化醫(yī)保報(bào)銷政策、支付方式改革等措施引導(dǎo)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立分工協(xié)作和雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。從目前各省(市、自治區(qū))制定的政策看，分級(jí)診療制度仍未完全建立，1/3的省份并未將縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為主要定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，僅有不到1/5的省份開展了重大疾病診療費(fèi)用的差別化報(bào)銷。即使是在已經(jīng)推行差別化報(bào)銷的省份，不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間報(bào)銷比例差距相對(duì)較小，難以有效引導(dǎo)患者到縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。導(dǎo)致差別化報(bào)銷政策以及分級(jí)診療制度難以推行的重要原因，一方面可能是由于縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療能力有限、資源配置相對(duì)不足，難以成為大病患者就診的首選［3－4］;另一方面，省級(jí)層面尚未制定不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間具體的雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，大部分省份對(duì)于不同病種的首診、篩查程序缺少明確的規(guī)定。
3．4醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管體制
國(guó)家要求各省(市、自治區(qū))納入試點(diǎn)的20種大病以循環(huán)、消化、呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤和心腦血管系統(tǒng)疾病為主，這些疾病多具有病程長(zhǎng)、診療費(fèi)用高、臨床分型較復(fù)雜等特點(diǎn)［5］。以兒童白血病為例，根據(jù)衛(wèi)生部制定的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，急性早幼粒細(xì)胞白血病標(biāo)危組和中危組的定額標(biāo)準(zhǔn)分別為8萬元和15萬元，相差達(dá)到7萬元;而對(duì)于婦女兩癌及消化系統(tǒng)惡性腫瘤等大病，多數(shù)省份并未針對(duì)同一病種的不同分型或分期分別制定費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。在費(fèi)用定額確定的情況下，容易發(fā)生診斷升級(jí)或推諉重癥患者以及分解住院、放寬住院標(biāo)準(zhǔn)、不嚴(yán)格執(zhí)行臨床路徑等各種逐利行為，建立完善的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管和控制體制顯得尤為重要。而目前盡管各省(市、自治區(qū))在實(shí)施方案中提出要求各級(jí)衛(wèi)生行政部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)救治醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)督檢查和考核評(píng)估，但并未對(duì)不同部門的監(jiān)管職能進(jìn)行細(xì)化并制定統(tǒng)一的考核評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部質(zhì)量監(jiān)督機(jī)制的建立缺少?gòu)?qiáng)制性的制度設(shè)計(jì)。監(jiān)管體制的缺陷，首先是由于在按病種付費(fèi)制度下，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)尚未充分發(fā)揮其作為購(gòu)買方的職能，未能與醫(yī)院建立起基于合理的定額協(xié)商基礎(chǔ)之上的外部監(jiān)督機(jī)制［6］;同時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)院自身對(duì)按病種付費(fèi)制度下的內(nèi)部質(zhì)量管理給予的重視不足。
4建議
4．1大病保障以定額付費(fèi)為主，探索多種形式的支付方式改革
各地大病保障按病種付費(fèi)的具體形式存在差異，為使其控費(fèi)效果得到更好的體現(xiàn)，建議結(jié)合實(shí)際情況逐漸由限額付費(fèi)過度到定額付費(fèi)，對(duì)一些臨床分型較為復(fù)雜的惡性腫瘤等病種，應(yīng)分級(jí)制定費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)重大疾病診療過程中病情的異常變化給予一定的費(fèi)用浮動(dòng)空間。同時(shí)，大病報(bào)銷工作應(yīng)與新農(nóng)合支付方式改革相結(jié)合，充分發(fā)揮不同付費(fèi)制度的激勵(lì)機(jī)制，克服單一付費(fèi)方式的弊端。根據(jù)病種需要，對(duì)于一些不適用于按病種付費(fèi)的疾病類型，如重性精神病、終末期腎病，以及一些臨床分類較為復(fù)雜的惡性腫瘤等病種，應(yīng)積極探索按床日、總額預(yù)付以及按項(xiàng)目付費(fèi)等多種支付方式［7－8］。
4．2明確不同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定位，加快推進(jìn)差別化報(bào)銷政策
應(yīng)合理劃分不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)不同病種的診療功能定位，確立縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為大病救治定點(diǎn)醫(yī)院的主體地位，并統(tǒng)籌推進(jìn)差別化報(bào)銷政策，合理拉開不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例差距，引導(dǎo)患者到基層就醫(yī)［9］。同時(shí)，以重大疾病的臨床?？颇芰ㄔO(shè)為核心，重點(diǎn)提升應(yīng)主要在縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到治療的終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌等疾病的診療技術(shù)水平，完善相應(yīng)的設(shè)施和設(shè)備配置。省級(jí)層面應(yīng)加快制定病種雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，確保疑難重癥在縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)初診后，在必要的情況下及時(shí)轉(zhuǎn)診到三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
4．3建立明確的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管職責(zé)分工和考核機(jī)制
