時間：2023-03-02 15:06:13
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充分認識發(fā)展商業(yè)健康保險的意義
建立覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障體系，需要社會醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、醫(yī)療救助等的協(xié)調發(fā)展和共同推動。其中，大力發(fā)展商業(yè)健康保險，既十分必要，又十分緊迫。發(fā)展商業(yè)健康保險的作用和意義在于:
擴大醫(yī)療保障覆蓋面。我國醫(yī)療保障體系建設面臨的一個重要任務是迅速擴容，力爭盡快覆蓋全體城鄉(xiāng)居民。目前，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療制度建設正在全面推進。在這個過程中，社會醫(yī)療保險面臨的壓力越來越大。大力發(fā)展商業(yè)健康保險，積極參與社會醫(yī)療保險的委托管理，可以分擔社會醫(yī)療保險的壓力，有助于迅速擴大醫(yī)療保障覆蓋面。同時，社會醫(yī)療保險只保障基本醫(yī)療需求，大力發(fā)展社會補充醫(yī)療保險可以滿足人民群眾多層次的醫(yī)療保障需求。
提高醫(yī)療保障體系運行效率。通過商業(yè)保險機制克服社會醫(yī)療保障體系運行效率不高的問題，在國際社會具有普遍性。目前我國社會醫(yī)療保障體系運行效率還比較低，限制了其功能的發(fā)揮。大力發(fā)展商業(yè)健康保險，充分發(fā)揮其專業(yè)化經(jīng)營優(yōu)勢，可以有效提高醫(yī)療保障體系的運行效率。
完善醫(yī)療保障機制。健康保險涉及第三方，即醫(yī)療服務提供者。一般來說，社保機構與醫(yī)院合作動力不足，議價談判優(yōu)勢得不到有效發(fā)揮，醫(yī)療費用風險控制能力也比較弱。大力發(fā)展商業(yè)健康保險，建立醫(yī)保雙方的利益共享機制，有助于解決健康保險發(fā)展的風險管理難題。
鼓勵和引導商業(yè)健康保險發(fā)展
我國健康保險快速發(fā)展，但與健康保險的巨大需求相比，與建設醫(yī)療保障體系、構建和諧社會的要求相比，還有很大差距，發(fā)展的空間很大，要做的工作很多。大力發(fā)展商業(yè)健康保險，需要在以下幾個方面努力：
明確商業(yè)健康保險的功能和定位。把社會基本醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險區(qū)分開來：在全民健康保障體系中，社會基本醫(yī)療保險由社會保障部門辦理，社會基本醫(yī)療保障以外的需求通過靈活多樣的商業(yè)健康保險予以解決，重點體現(xiàn)個性化和高效率。鼓勵企業(yè)在自愿和自主的基礎上，為職工購買補充商業(yè)醫(yī)療保險，鼓勵個人購買商業(yè)健康保險等。
從政策上支持商業(yè)健康保險發(fā)展。從國際經(jīng)驗看，商業(yè)健康保險的發(fā)展離不開一定的政策支持，特別是在其發(fā)展的初級階段。目前，我國商業(yè)保險正處于起步階段。從建立健全醫(yī)療保障體系的實際需要出發(fā)，財政、稅務、衛(wèi)生、社會保障和保險監(jiān)管等部門應加強溝通協(xié)調，大力支持商業(yè)健康保險發(fā)展，包括制定相關行業(yè)標準、規(guī)范市場行為等。
利用市場機制引導商業(yè)健康保險發(fā)展。充分發(fā)揮市場在資源配置中的基礎性作用，利用宏觀調控政策、保險產(chǎn)業(yè)政策和國民健康政策等，引導健康保險企業(yè)積極參與覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障體系建設，特別是積極參與中西部地區(qū)醫(yī)療保障能力建設，為城市困難群眾和廣大農民提供醫(yī)療保障服務。
履行好健康保險企業(yè)的使命與責任
積極參與醫(yī)療保障體系建設，是商業(yè)健康保險企業(yè)義不容辭的責任。健康保險企業(yè)必須將自身發(fā)展與服務社會緊密結合起來，主動履行社會責任和企業(yè)公民義務，積極參與醫(yī)療保障體系建設。
全面提升參與醫(yī)療保障體系建設的能力。把握健康保險發(fā)展規(guī)律，走專業(yè)化經(jīng)營之路，打造產(chǎn)品精算、風險控制、核保理賠、信息技術等方面的專業(yè)化技術優(yōu)勢，滿足客戶多層次需求的產(chǎn)品與服務的差異化競爭優(yōu)勢，內部管理、成本控制等方面的精細化管理優(yōu)勢，高效決策、執(zhí)行有力的系統(tǒng)化運營優(yōu)勢等，不斷滿足人民群眾多層次、多樣化的健康保險需求。
雖然我市的醫(yī)療保障實現(xiàn)了制度性的滿覆蓋，但要真正實現(xiàn)人人享有滿意的基本醫(yī)療保障的目標，依然迫切需要研究解決許多薄弱環(huán)節(jié)。比如，有些不同人群醫(yī)保政策上還不統(tǒng)一；少數(shù)區(qū)（市）縣的醫(yī)保管理人員、經(jīng)費還不到位；個別區(qū)（市）縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作進展緩慢。
一要加快實現(xiàn)市域政策統(tǒng)一。市勞動保障局要在今年年底前將城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的統(tǒng)一政策方案報市政府。相關具體政策出臺后，各區(qū)（市）縣政府要及時調整當?shù)蒯t(yī)療保障政策，盡快統(tǒng)一到市上的要求上來。
二要加快實現(xiàn)市域經(jīng)費統(tǒng)籌。目前，我市醫(yī)療保障經(jīng)費還存在市和區(qū)（市）縣兩級統(tǒng)籌的現(xiàn)狀，在醫(yī)保范圍、對象、標準諸多方面還存在一些差異。要力爭明年實現(xiàn)醫(yī)保費用市級統(tǒng)籌，縮小參保人員待遇差別，同時增強承受風險能力和規(guī)范管理。
三要加強規(guī)范管理。對醫(yī)保系統(tǒng)的能力建設，要按照整合資源，理順機制，節(jié)約成本，提高效率的原則，強化醫(yī)療保障系統(tǒng)軟件、信息網(wǎng)絡和機構建設，推進城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶“一卡通”工作。同時，市醫(yī)保局要切實擔當起指導全市醫(yī)療保障經(jīng)辦工作的職能，加強經(jīng)辦機構的思想、作風和業(yè)務素質建設，努力提高為群眾服務的能力。
四要完善社區(qū)衛(wèi)生。最近，市上將定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構起付標準下調為200元，取消了高血壓、糖尿病、心臟病等試點病種使用乙類藥品個人15%的自付費用。各級政府要按照市上的統(tǒng)一規(guī)定，及時將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務機構納入基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構范圍，鼓勵和支持社區(qū)衛(wèi)生服務機構開設家庭病床、開展慢性病費用控制試點，調整統(tǒng)籌基金起付標準和試點病種乙類藥品報銷比例，引導參保人員到定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構就醫(yī)，使更多群眾更多受益。
二、進一步鞏固醫(yī)療保障成果
近年來，我市在市委、市政府的工作安排下，在統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展中，穩(wěn)步推進醫(yī)療保障制度改革，積極探索，務實創(chuàng)新，全市醫(yī)療保障體制現(xiàn)已基本實現(xiàn)從二元分割到城鄉(xiāng)一體的轉變，工作取得了明顯成效，城鄉(xiāng)廣大居民更好地享受到基本醫(yī)療保障的陽光。
一是醫(yī)保覆蓋進一步擴大。目前，我市醫(yī)療保障制度已實現(xiàn)了制度滿覆蓋，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農民工、失地農民、農民和中小學生、嬰幼兒等城鄉(xiāng)各類人群均有獨立的醫(yī)保政策。
二是醫(yī)保管理進一步規(guī)范。繼去年全市新農合和少兒住院互助金整體劃轉勞動保障部門管理后，今年市上又成立了醫(yī)療保險管理局，歸口管理各類人群醫(yī)保工作。全市醫(yī)療保障管理體制更加專業(yè)化、規(guī)范化和制度化。
三是醫(yī)保實效進一步增強。隨著醫(yī)療保障制度的有效落實，我市新農合、少兒住院互助金、農民工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險等工作現(xiàn)在都是全國領先，中西部第一。市民由此獲得不少實惠，對工作也是認可的。
現(xiàn)在，我市醫(yī)保改革已成為有效解決我市群眾看病貴、看病難問題的重要途徑。要繼續(xù)鞏固好、發(fā)展好醫(yī)保改革成果，還有大量艱苦細致的工作需要我們去做。希望各級各部門一如既往地保持前期的工作熱情和工作干勁，認真分析工作現(xiàn)狀，總結好的經(jīng)驗和做法，逐步實現(xiàn)醫(yī)療保障從量變到質變的轉變，解決群眾后顧之憂，推動全市醫(yī)療保障工作健康發(fā)展。
三、進一步強化醫(yī)療保障職責
做好廣大市民的基本醫(yī)療保障工作，維護群眾健康權益，是政府的一項重要職責。各級政府要把醫(yī)療保障工作放在重要位置，列入政府重要議事日程，推動醫(yī)保工作順利有序進行。
一要加強領導力量。各區(qū)（市）縣要把醫(yī)療保障工作，擺在突出位置，堅持與其他工作同研究、同部署、同檢查、同落實。政府主要領導要切實負起領導責任，充分發(fā)揮主導作用；分管領導要及時把握工作進展情況，積極解決工作中的矛盾和問題，做到常抓常議，常議常抓。
二要加大財政投入。圍繞完善城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障政策，逐步提高低保人員、喪失勞動能力的殘疾人員和老年人員參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以及農民參加新農合的補貼標準，建立學生、嬰幼兒參加住院醫(yī)療互助金的補貼制度，將提升各級醫(yī)療保險經(jīng)辦能力所需經(jīng)費納入財政預算。在這方面，除了市上要不斷加大投入外，區(qū)（市）縣也要進一步加大投入。今后，市上將結合各地經(jīng)濟發(fā)展實際，本著充分發(fā)揮主觀能動性的原則，打破平均主義。對一圈層，重點是給政策；在二圈層，除個別財政確實困難的地方外，一般不再給予扶持；對三圈層，將進一步加大扶持力度。從而形成財政支持的長效機制。
優(yōu)生優(yōu)育難推廣
長期在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作的蔡醫(yī)生這樣對記者談道，“農民的醫(yī)療問題是一個惡性循環(huán)，不知道這個源頭在哪里?！北热纾谵r村許多人的病都是先天不足和兒童發(fā)育期營養(yǎng)不良造成的。雖然鄉(xiāng)衛(wèi)生院經(jīng)常宣傳優(yōu)生優(yōu)育，可是這么多年來，一點作用都沒有，有許多婦女生孩子還是在自己家里生，婦女常常留下產(chǎn)后婦科病，有許多農村婦女在懷孕期間仍然要參加重體力勞動，更無法保證孕期起碼的營養(yǎng)。同樣，農村兒童的營養(yǎng)不良成為普遍現(xiàn)象，現(xiàn)在許多父母把幾個月大的孩子放在家里給老人代管而自己外出打工，根本談不上優(yōu)育。
醫(yī)保缺乏帶來重大疾病隱患
記者從一些農村縣級醫(yī)院了解到，許多農民的重大疾病是由于對一些“小毛病”不重視積累而成，使得一些重大疾病在初期難于被發(fā)現(xiàn)，而且由于沒有得到及時處理導致病期嚴重。一位主任醫(yī)生告訴記者，近年來在農村一些偶發(fā)性疾病成為普遍的常見病，比如肺癌、肝癌、食道癌等疾病發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，死亡率高，希望政府有關部門引起高度重視。他說，這些疾病只要早發(fā)現(xiàn)、早治療就可以控制的，而這些疾病的早期癥狀都是易發(fā)現(xiàn)易檢查的，而往往他們都把它當作小毛病忽視了，因為基本的醫(yī)療都難以保障，根本不可能想到要做檢查。
一項問卷結果顯示，許多農民在遇到生病時，最多只會到村醫(yī)那去買藥，還有一些農民認為自己能扛過去，不用花錢去治，幾乎沒有人會到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或縣里去看這些“小病”?！坝行┑寐圆〉?，只要稍控制住病情，就不吃藥了”。
另外，記者了解到，“見效快”且價格合理的藥，在許多農民眼里就是好藥，毒副作用不在他們考慮之列。一些藥品制造商和銷售商利用這一特點，常常把一些毒副作用強而短期療效比較明顯的、在城市已經(jīng)禁止出售的、甚至是一些庫存積壓過期的藥品銷往農村市場，給農民的身體健康和生命安全帶來嚴重威脅。
農村醫(yī)院格局亟需打破
在浙江一家村醫(yī)療所，一小瓶1．9元錢的萬花油賣到了12元，過是因為人口兩三千的村子只有一個村醫(yī)療所。記者了解到，在許多縣只有一家綜合性醫(yī)院，許多縣醫(yī)院處于完全壟斷的地位，其服務和價格就可想而知了。所以對于大部分農民來說，不是萬不得已是不敢踏進縣級和縣級以上醫(yī)院的大門的，他們感慨道：“貴得可怕！動不動上千、上萬，誰看得起??？”“住不起，不是要命的毛病，誰會去花那些錢？”。
有關專家指出，長期以來的計劃體制醫(yī)療管理制度造成了國營農村醫(yī)院格局的一家壟斷，難以與當下要實行的農村合作醫(yī)療制度適應，這些國營醫(yī)院的人員負擔重、運行成本高、效率低下，應盡早在嚴格醫(yī)療標準的前提下，引入競爭機制，鼓勵民營醫(yī)院進入農村醫(yī)療市場。
推行醫(yī)療合作
各部門政策存在矛盾
中央政府雖然決定“恢復和重建”農村的合作醫(yī)療制度，但是，對于資金來源，各職能部門的觀點不一，其政策措施是相互矛盾的。例如，民政部規(guī)定，為了建立合作醫(yī)療制度，地方政府可以向農民收取一定費用。然而，在農業(yè)部等五部委頒布的《減輕農民負擔條例》中，“合作醫(yī)療”項目被視為“交費”項目，列為農民負擔不允許征收。這一政策與中央政府支持發(fā)展合作醫(yī)療的政策相沖突，致使許多地方放棄合作醫(yī)療制度的重建。中央政府需要通過公共政策解決公共問題，但是，這些政策，尤其是各個部門出臺的政策都服務于不同的政策目標，例如民政部的規(guī)定是為了重建合作醫(yī)療的目標，而農業(yè)部的政策是為了減輕農民負擔，這兩種目標都是政府在特定時期中選擇的目標，因而發(fā)生政策措施的沖突與矛盾。
資金投入仍是瓶頸
據(jù)了解，目前，農村的醫(yī)保政策主要缺乏相應的資金投入，尤其是中央政府的財政投入。中央政府主張“舉辦合作醫(yī)療，要在政府的組織領導下，堅持民辦公助和自愿參加的原則?；I資以個人投入為主，集體扶持，政府適當支持。要通過宣傳教育，提高農民自我保健和互助共濟意識，動員農民積極參加。要因地制宜確定合作方式、籌資標準、報銷比例，逐步提高保障水平”。其實，中央政府對農村醫(yī)療保障制度的財政支持嚴重不足。
有關專家指出，作為政策行動者的農民無法為建立農村醫(yī)療保障制度承擔主要責任。由于農村的醫(yī)療保障政策缺少各級政府相應的財力支持，而社會政策又不能離開經(jīng)濟資源而獲得有效執(zhí)行，因此，實施農村合作醫(yī)療保障政策的重要資金來源是向農村中的廣大農民籌集。根據(jù)衛(wèi)生部門的調查，目前各地籌措合作醫(yī)療基金都采取個人交納、村集體投入和政府補助的形式，個人交納占據(jù)很高的比例。因此，合作醫(yī)療能否開展就和這個地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展程度和集體經(jīng)濟的強弱有著直接的聯(lián)系，也與個人交納基金的高低有著一定關系。但是，根據(jù)衛(wèi)生部等部門1997年對2960戶農民的調查，有近1／3不愿意參加合作醫(yī)療。農民并不是非常愿意出資建立合作醫(yī)療制度。這種行為同樣建立在農民的個人理性之上，建立在他們對該項制度的預期收益與預期成本之上。
基層政府信用危機
“這次有病，除了醫(yī)保，互助會又給我報了一萬多元錢?！闭f起不久前自己得病的事情，王樹坤感覺很慶幸，“我和我愛人倆是雙職工，條件一般。這讓我們減輕了不少負擔?！?/p>
這份意外之得，他差點兒錯過?！爱敵豕咎栒傥覀儏⒓踊ブ鷷蠹倚睦锒加X得不那么托底。”王樹坤是本鋼的一名職工。他回憶，后來為了讓職工參加互助會，公司和工會為職工承擔了大部分會費。
“我們職工個人只拿了10元錢。錢不多，想看看到底能有啥作用。”現(xiàn)在親身被救助的經(jīng)歷，讓王樹坤由衷感受“這個互助會，確實帶給職工實惠和幫助。”
第二道醫(yī)保防線
王樹坤口中的“互助會”，指的是中國職工保險互助會（下文簡稱總會）本溪辦事處。
“中國職工保險互助會在各地中心城市設有36個辦事處，遼寧只在沈陽和本溪設立了辦事處。”總會本溪辦事處主任初立英向《當代工人》記者介紹，中國職工保險互助會成立于1993年，由中華全國總工會創(chuàng)辦，是經(jīng)國家民政部批準注冊的具有法人資格的全國性社團互助合作制保障組織。
“中國職工保險互助會針對在職職工，在全國范圍內開展與職工生、老、病、死、傷、殘或發(fā)生意外災害、傷害等有關的互助保障業(yè)務。”總會本溪辦事處主任初立英談道，互助會開展的職工互助保障活動，與商業(yè)保險區(qū)別在于，“它是由全國總工會倡導組織，廣大職工自愿參加的一種保費低廉，保障較高，賠付及時，不以營利為目的的互助互濟活動?！?/p>
不難看出，其基于現(xiàn)實考量的初衷。由于公家醫(yī)療改革，企業(yè)職工就醫(yī)不再是全部公費醫(yī)療，有很多自費部分需要職工自己承擔。在這樣的外部大環(huán)境下，靠工資維持生活、家庭配偶有下崗失業(yè)、供養(yǎng)子女上學等情況的職工，一旦患上大病重病，抵御能力幾乎為零。
也因此，“病有所醫(yī)”一直是廣大職工群眾關切的熱點問題。
“這也是黨委、政府工作的重點。工會維權重點就是職工群眾最關心、最直接，最現(xiàn)實的利益問題，就是職工群眾面臨的最困難，最操心，最憂慮的實際問題?！北鞠锌偣敝飨蠎梽傉J為，在職工中存在最困難的問題之一，就是醫(yī)療問題。雖然現(xiàn)階段社會醫(yī)療保險制度在不斷完善和提高，但是醫(yī)療保障能力與職工需求還有一定差距，一旦得了大病就無力支付醫(yī)療費用，因此，因病致貧致困現(xiàn)象比較普遍?！霸诶щy職工中有相當大比例的家庭是因病致貧，這些是職工對醫(yī)療保障有著強烈的需求，期盼進一步擴大報銷范圍，提高報銷比例。”
“工會開展職工互助保障活動，有效緩解了患病職工醫(yī)藥費負擔，為廣大職工筑起了又一道化解風險、減少憂患，自我保障的防線。”總會本溪辦事處主任初立英向記者說道，為解決職工看病難，看病貴的問題，近年來，職工互助保障工作的重點主要針對于此。
2010年6月，在本溪市總工會黨組的大力支持下，中國職工保險互助會本溪辦事處開展了“職工住院醫(yī)療互助保障”活動。
記者通過采訪了解，凡年齡在16歲～60周歲，并按照本溪市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定參加基本醫(yī)療保險的在職職工，都可以通過其所在單位，向中國職工保險互助會本溪辦事處申請參加“職工住院醫(yī)療互助保障”活動。同時，為了保證職工享有公平的權益，互助會只接受由基層工會統(tǒng)一組織職工參加活動。參加活動的職工不得少于全體職工的80%，100人以下的單位要全體參加。
最初的職工住院醫(yī)療互助保障規(guī)定，參加活動的職工每人每年交納會費50元，職工因病住院治療，在本溪市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍內（指起付標準以上至最高支付限額以內），城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金報銷后，按照個人統(tǒng)籌段自付部分的70%，領取住院醫(yī)療互助金。職工在同一互助保障期內只能領取一次住院醫(yī)療互助金。
王樹坤根據(jù)自己的受助經(jīng)歷，算了一筆賬。“我的醫(yī)保正?？梢詧箐N85%，剩下15%的部分，互助會還能再給報銷70%，最后我個人承擔的就很少了。”
據(jù)總會本溪辦事處主任初立英介紹道，中國職工保險互助會是公益性組織，每年剩余的會費將轉入發(fā)展基金。超出部分由總會從發(fā)展基金中支付?！霸谝呀?jīng)結束的三期保障活動，賠付率已高達133%?！蹦茏龅竭@樣的力度，顯然不是社會商業(yè)保險企業(yè)可以比擬。
但畢竟職工互助保障的性質是互幫互助，必須在有錢的情況下才能辦到，不能光靠總會的幫助，應該自幫自保，大家籌保。
“我們在原有保障計劃保留的情況下，另外又推出了三個職工住院醫(yī)療互助保障計劃。這樣不僅可以滿足職工不同層次的需求，又可以維系正常的互助保障運行?！?/p>
完善社會保障體系
“每例會員的理賠工作，我們按照‘逢傷必探，逢難必幫’的原則，不托欠任何符合條件的賠付，在規(guī)定時間內完成賠付?！笨倳鞠k事處主任初立英講解，每一級辦事機構按照“投保，續(xù)保，理賠，給付”4個工作環(huán)節(jié)，做到及時投保、及時續(xù)保、及時理賠和及時給付?！爸挥懈哔|量的服務，高標準的賠付，職工參與度才會提高。”
到目前為止，本溪市已有670家基層工會參加了職工互助保障活動，累計參保職工571281人次，參保金額29261697元，職工住院和特病報銷人員37703人次，報銷金額達到29069621元。有909名因病致貧致困職工得到救助和慰問，救助慰問金額達到70萬元。
“職工互助保障活動成為其他救助方式的補充，使職工互助互濟活動走上了規(guī)范、有序的軌道，增強職工抵御疾病侵害的能力?！北鞠锌偣敝飨蠎梽傉J為，當前我國的醫(yī)療保障體系是以社會保險、商業(yè)保險、社會救助體系為主要支撐，要完善這一體系，工會組織開展的職工醫(yī)療互助活動，作為社會保險的補充，著眼于在這體系中準確定位，查缺補漏，能夠充分發(fā)揮角色作用，成為全國醫(yī)療保障體系的重要組成部分。
顯然，它與十八屆三中全會提出的，要“建立更加公平可持續(xù)的社會保障制度，構建多層次社會保障體系”的設想相應和，不啻是工會的又一次發(fā)聲。
“工會帶領職工開展互助互濟活動，有著自己悠久的傳統(tǒng)?！眲趧雨P系專家趙新月談道，在建國之初的上世紀50年代，工會協(xié)助地方和企業(yè)行政，積極興辦職工的集體福利事業(yè)，建立起食堂、托兒所、療養(yǎng)院、消費合作社等設施，并在企業(yè)建立了生活困難補助、宿舍冬季取暖補貼、上下班交通補貼等制度，以及下發(fā)的《關于整頓互助儲金會、改進困難補助工作的指示》、《互助儲金會通則》、《職工生活困難補助辦法》等系列文件，都可謂工會開展職工互助保障活動的先聲。
在全國勞動模范代表座談會時指出，工會順應時代要求，適應社會變化，創(chuàng)造科學有效的工作方法，讓職工群眾感受到工會是“職工之家”，工會干部是可信賴的“娘家人”。
本文通過總結分析英、德、日、美等國的做法和經(jīng)驗，提出我國的新醫(yī)改應與政府改革與社會創(chuàng)新緊密聯(lián)系起來；應與保障與改善民生目標相一致，并整體納入社會全領域改革的大框架；要引入利益制衡機制。
[關鍵詞]國外 醫(yī)療保障 社會導向醫(yī)療制度 管理式醫(yī)療商業(yè)健康保險制
[中圖分類號]F840.6
[文獻標識碼]A
[文章編號]1004-6623（2013）02-0098-03
一、國外幾種典型的醫(yī)療保障制度
（一）英國的全民健康服務（HNS制）
“二戰(zhàn)”后，英國政府通過了全民健康服務法案（the National Health Service Act 1946，簡稱NHS），并于1948年7月正式啟動。該法案的基本原則是：為所需者提供免費醫(yī)療；經(jīng)費來自國家稅收撥款，而非個人醫(yī)療保險；每一個人都有權享受服務，包括短期逗留或來訪者。
NHS提供的醫(yī)療服務實行基礎醫(yī)療和醫(yī)院醫(yī)療兩級服務制。基礎醫(yī)療是主體，負責居民非急診類看病。為了保證HNS的有效運行，英國政府還建立了一支分布于各個社區(qū)醫(yī)療機構的高素質醫(yī)護隊伍，建立了先進的后臺服務支持系統(tǒng)。英國政府先后發(fā)表醫(yī)改白皮書，對醫(yī)療衛(wèi)生體制進行改革，包括拓寬醫(yī)療保險資金來源，鼓勵私人資本和醫(yī)療機構進人大眾醫(yī)療服務領域；注重將利用外資和國外先進醫(yī)療技術及護理技術結合起來；高度重視社區(qū)初級醫(yī)保團和初級醫(yī)保信托的建設、通過用合同管理取代事實上的身份管理，使全科醫(yī)生成為英國基層醫(yī)療保健體系的中堅力量等。
（二）德國的社會導向醫(yī)療制度
德國是世界上第一個建立醫(yī)療保險制度的國家。早在1883年德國政府就頒布了《疾病保險法》，此后德國的醫(yī)療衛(wèi)生制度不斷完善。2007年，德國政府宣布實施《法定疾病保險——強化競爭法》，新一輪醫(yī)改啟動。主要包括建立覆蓋全民的醫(yī)療保障體系；改善醫(yī)療服務，注重用藥經(jīng)濟性；適當合并現(xiàn)有法定醫(yī)療保險機構，成立一個國家性質的法定醫(yī)療保險機構聯(lián)合會，實行自我管理；改革融資方式，創(chuàng)建衛(wèi)生基金。此后，德國政府又于2009年設立健康基金，規(guī)定醫(yī)療保險機構只能從該基金中領取每個醫(yī)療參保人統(tǒng)一數(shù)額醫(yī)療保險費。
（三）日本的國民醫(yī)療保險制
日本的醫(yī)療保險分為兩類：一是由國家、政府或者政府許可的醫(yī)療保險者提供的公共醫(yī)療保險；二是民間保險公司或私人診所提供的保險和醫(yī)療。職工醫(yī)療保險資金主要來源于職員和雇主繳費以及政府補貼；以非工資收入者為對象的國民健康保險，沒有固定的保險費率；加入者的保險費一般以戶為單位，根據(jù)其家庭收入和人口確定，由地方政府征收。不同的保險種類，國家補貼比例不完全相同，如職工健康保險，國家負擔比例為13%，而國民健康保險則達50%。保險費的支付方式也有兩種：一種是現(xiàn)物支付，二是償還式支付。
（四）新加坡的醫(yī)療保障制
在新加坡的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中，最重要的舉措就是實行全國統(tǒng)一的醫(yī)療保健制度，主要采用三種醫(yī)療保險項目：一是實行保健儲蓄計劃。規(guī)定儲蓄比例為薪金6%～8%，主要用于住院醫(yī)療費用和重病醫(yī)療費用。另設特別基金，存入比例為薪金4%，主要用于養(yǎng)老金和特殊情況下的使用。二是實行健保雙全制度。主要解決一些重病和慢性病患者的就醫(yī)問題，籌資方式和標準是從會員保健儲蓄賬戶中按照不同年齡段提取少量費用，統(tǒng)籌管理，調劑使用。三是實行保健儲蓄基金。該基金由政府撥款或捐助款項，利用基金的利息撥付給公立醫(yī)院，專門用于解決少部分有可能得不到很好醫(yī)療服務的貧困家庭。此外，從1995年開始，新加坡政府還按照國有民營的模式對公立醫(yī)院進行公司化改造。
（五）美國的管理式醫(yī)療商業(yè)健康保險制
美國政府只保證老人、兒童、低收入者等弱勢人群的衛(wèi)生保健，大部分人的衛(wèi)生保健都是通過市場提供。由保險方、投保方和醫(yī)療服務供給方簽訂合同，明確各自的權利和義務。資金籌集由私營機構負責，繳費由個人承擔，醫(yī)療服務主要由私營機構提供，醫(yī)療費用由保險機構和醫(yī)療機構結算，政府通過制訂法律，規(guī)范監(jiān)督保險合同各方履約。美國的這種醫(yī)療保險體系被稱為“管理式醫(yī)療商業(yè)健康保險”，其管理式醫(yī)療機構主要包括健康維護者組織（HMO）、優(yōu)先醫(yī)療服務組織（PPO）、專有提供者組織（EPO）、記點服務計劃（POS）。
奧巴馬上臺后，提出“讓人人都能享有醫(yī)療保險”的醫(yī)改法案，并于2010年3月21日經(jīng)議會討論通過，該法案的核心是，成立公營保險公司，與私營保險公司競爭，從而壓低參保價格，制止私營保險公司“有病不能人”的限保制，改變官僚以及不擇手段追求利潤的作風。
二、國外典型醫(yī)保制度的實施效果
不同的醫(yī)保模式，實施效果和改革取向也不盡相同。英國NHS模式體現(xiàn)了公平性、公益性和普及性，卻缺乏效率，反映了財政支出過快增長的巨大壓力以及由國家統(tǒng)一支付的運營弊端，表明政府的高度介入和強力控制，難以做到公平與效率兼顧，只有將政府授權及其有限責任與市場競爭機制有效結合，才能充分滿足醫(yī)療服務資源優(yōu)化與均衡配置和效率實現(xiàn)，但建立的全科醫(yī)生“看門人”制度，有利于化解供需矛盾，協(xié)調醫(yī)患關系。
德國及日本模式，強調權利與義務對等和公平與效率兼顧原則，籌資方式以雇員和雇主共同承擔社保繳費，采取醫(yī)療保險機構或基金會“第三方支付”的組織形式，較好滿足了醫(yī)療保障的全社會覆蓋，其中德國確立了“護理保險跟從醫(yī)療保險原則”，并實施法定醫(yī)療保險和護理保險制度安排，能夠較好適應人口老齡化的發(fā)展趨勢。
新加坡模式的適應性較強，是通過組建醫(yī)院集團進行管理運營，以獲得較高的運行效率，重要的是采行以個人強制儲蓄為主的籌資方式，能夠較好應對人口老齡化帶來的醫(yī)療費用危機，其個人儲蓄帳戶支付方式也具有較強的費用遏制激勵，從而很大程度上控制了醫(yī)療需求方的費用增長，提供了一種解決醫(yī)療費用過快增長的有效途徑或長效機制。
美國模式的運行效率相對較高，主要依托管理型醫(yī)療組織的體系支撐，能夠有效激活競爭機制和激勵機制，但這種高度市場化、商業(yè)化的體制反映了醫(yī)療保健可及性、健康需求滿足的公平性，卻導致了醫(yī)療保險的覆蓋面明顯不足，政府對醫(yī)療衛(wèi)生的干預較弱，健康績效水平相對較差，尤其是醫(yī)療成本和費用負擔持續(xù)上升且難以遏制。
三、對我國新醫(yī)改的幾點建議
2009年啟動的新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，取得了不少成績，也存在諸多問題。應從發(fā)達國家醫(yī)療保障制度改革的啟迪中，探索該領域進一步改革的政策思路。
第一，新醫(yī)改應與政府改革和社會管理創(chuàng)新緊密聯(lián)系起來，進一步明確政府的主體責任和主導者角色。包括在醫(yī)療資源分配和健康保障方面承擔的政府籌資、購買、規(guī)劃和監(jiān)管責任，公共財政在醫(yī)療衛(wèi)生領域體現(xiàn)的有限政府責任，以及在公共健康體系建構和維護中政府負有的道德責任。政府不僅應在覆蓋全體居民基本衛(wèi)生服務體系中發(fā)揮主導作用，還要在基于公共衛(wèi)生財政分配公平方面建立以需求為導向的轉移支付機制。
第二，新醫(yī)改應整體納入社會全領域改革的大框架。以社會健康福利的分配制度改革為切入點，確立城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障普惠制和公共醫(yī)療衛(wèi)生普及制?？偨Y并適時推廣來自新醫(yī)改的成功經(jīng)驗和創(chuàng)新模式，為進一步深化醫(yī)療衛(wèi)生及醫(yī)藥改革提供關鍵支持，也為構建全民社會保障新體系提供制度創(chuàng)新樣本或參照模式。
第三，新醫(yī)改的主體構建需要引入利益制衡機制，實現(xiàn)公益優(yōu)先原則的利益分享。新醫(yī)改不僅是一個由國家戰(zhàn)略安排和區(qū)域實踐推動的改革探索歷程，也是一項國家介入、政府主導和政策協(xié)調，以及社會力量廣泛參與的持續(xù)改革行動。因此，新醫(yī)改既要引入某種利益制衡機制，又要在公益優(yōu)先原則下實現(xiàn)多方參與者的利益分享，滿足公共健康利益的社會化訴求和制度保障。
1、村里共有1100多人，其中95%以上的村民都參加了新型農村合作醫(yī)療保險。從被調查的47戶農戶看，已參加農村合作醫(yī)療保險的有45戶,占調查戶的95.74%。
2、大部分參加農戶覺得繳納的費用可以承受得起。在被調查的參加新型農村合作醫(yī)療保險的45戶農戶中有44戶覺得繳納的費用可以承受得起；只有一戶覺得勉強承受；沒有一戶覺得繳納的費用不能承受。
3、81%的參加農戶認為新型農村合作醫(yī)療的設置很合理，8.1%的參加農戶認為新型農村合作醫(yī)療的設置程序過于復雜，10.8%的參加農戶對新型農村合作醫(yī)療的設置不了解。在被調查的47戶農戶中有38戶認為新型農村合作醫(yī)療的設置很合理，占被調查戶的81%；有4戶認為設置程序過于復雜，占被調查戶的8.5%;有5戶對新型農村合作醫(yī)療的設置不了解，占被調查戶的10.5%。
4、86.5%的參加農戶知道身邊確實有新型農村合作醫(yī)療中明顯受益的典型事例，只有13.5%的參加農戶表示不知道。
二：20*年至今“新農合”在本地的推行與發(fā)展
除了走訪村民之外，我還向村委咨詢了下有關情況，并特地查閱了本市及橫河村隸屬的飛云鎮(zhèn)的有關具體政策和醫(yī)療設施，以及從實施新型農村合作醫(yī)療以來的點滴變化。
本村從20*年開始推行農村合作醫(yī)療保障制度，至今已推行4年。20*年之前，統(tǒng)籌資金標準為每人每年繳納25元，各級財政補貼25元；從20*后，統(tǒng)籌資金調整為每人每年60元，其中個人繳納30元。參合者，住院醫(yī)療費用補償核銷下有起報點、上有封頂線，采用“當年累計、分段計算、累加支付”的方法。對于5種特種病，補償比例為20%，全年每人報銷最高總額為2000元。并且根據(jù)病情的嚴重程度，報銷比例從20%—50%不等。門診醫(yī)療費的小額補償采取即鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對本鄉(xiāng)鎮(zhèn)的參合農民憑證看病給予門診所有費用10%的優(yōu)惠。此外，參合者每兩年還可到當?shù)匦l(wèi)生院免費常規(guī)體檢一次，并為其建立健康檔案。
據(jù)了解，20*年，本地的的合作醫(yī)療報銷政策發(fā)生了一些變化：瑞安市為有效提高受益面及補償水平，根據(jù)“以收定支，保障有力，略有節(jié)余”的補償原則，對住院補償方案進行完善：
①市外醫(yī)院住院可報費用按70%標準計入市人民醫(yī)院補償基數(shù)
②中醫(yī)中藥住院可報費用同段別補償增加20%。
3門診優(yōu)惠定點單位為鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院、中心衛(wèi)生院和片區(qū)醫(yī)院，目錄內藥品鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院優(yōu)惠20%，中心衛(wèi)生院和片區(qū)醫(yī)院優(yōu)惠10%；提高門診優(yōu)惠基金為人均8元（按門診刷卡人次，每次最高補助8元）。特種病按25%補償計算，年度封頂額3000元……
通過各種調整政策，抱愧普通門診的優(yōu)惠，特種病門診的報銷，尤其是起報線的下降，直接擴大了受益面，提高了農民群眾的參合積極性。此外，近段時間，瑞安市不斷地健全結報網(wǎng)絡，積極服務群眾，使參合人數(shù)又有很大增長。為了提高結報時效，市農醫(yī)辦在全市設立七個片區(qū)臨時結報點。這一措施，也直接方便了村民的報銷。據(jù)最新數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，橫河村新型農村合作醫(yī)療*年1季度補償共有25人次報銷，報銷金額累計達2*53.05元?？梢?，這一醫(yī)療制度的實施還是真正落實惠及于民的。
三、“新農合”在推行過程中存在的問題
雖然農民們對這一新型農村醫(yī)療保障呼聲很高，但在調查過程中我還是聽到了一些消極的聲音。下面，我把被調查的農戶中反映最強烈的極大問題列舉出來進行探討：
1.在政府與農民之間的關系上，很多農民基于過去的經(jīng)驗，對政府的信任度不高。在橫河村的第一輪新型農村合作醫(yī)療實施過程中，籌資這一環(huán)節(jié)出現(xiàn)了一定的困難。盡管村中干部將宣傳做到每家每戶，仍存在很多盲區(qū)無法將資金統(tǒng)籌到位。目前大部分農民比較現(xiàn)實，今天用了30元參加了合作醫(yī)療，就想著能不能得到實際的利益，許多農民認為交了錢沒有生病就吃虧了，也有的覺得這個制度交了錢連資助誰都不知道等于白交。
2、政策宣傳不夠深入，農戶對新型農村合作醫(yī)療制度一知半解。從調查和座談中我了解到，只有52.5%的農戶知道報銷醫(yī)藥費是有條件限制的，有11.5%的農戶明確表示不知道。農民對報銷住院醫(yī)療費用的限制條件，如何計算報銷的醫(yī)療費用，醫(yī)藥費報銷的手續(xù)等知之不詳，導致農民普遍覺得報銷手續(xù)十分繁瑣，有的農民原本自認為能夠報銷的醫(yī)療費用得不到補償。
3、存在“交錢容易要錢難”的問題。從被調查的47戶情況看，有10戶覺得存在“交錢容易要錢難”的問題，占被調查戶的21.3%。其他農戶雖不這么認為，但從座談中我們了解到，他們在村衛(wèi)生所看病后立刻就能得到報銷，但去鎮(zhèn)里或區(qū)里看病后報銷醫(yī)藥費就沒那么容易了。
4、定點鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院少,農民就醫(yī)不方便，并且費用高，服務水平差。調查顯示,農民就醫(yī)大多數(shù)選擇村衛(wèi)生所，因為他們覺得村衛(wèi)生所離家近,就醫(yī)方便,藥價便宜。農民普遍反映：在定點的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院就醫(yī)，因醫(yī)藥費偏高，即使能得到補助，自己也要支付相當多的部分，得不償失。5、基層醫(yī)療機構基礎薄弱，衛(wèi)技人員缺乏、素質普遍不高，醫(yī)療設施陳舊，農民群眾不能從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院得到正常醫(yī)療保障。這也是農民群眾反映最為迫切的問題。而且根據(jù)農村合作醫(yī)保的政策規(guī)定，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為農民群眾第一級醫(yī)療保障機構，定點的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院報銷幅度最大。由于基層醫(yī)療機構基礎薄弱，農民群眾不但沒有地方看好病，而且也不能享受醫(yī)保政策帶來的優(yōu)惠，減輕醫(yī)藥負擔。
四：對進一步完善新型農村合作醫(yī)療制度的對策建議
1、深入宣傳發(fā)動，進一步提高農民群眾參合積極性?？梢詮囊韵氯c做到：一抓住典型并以多種方式宣傳農民受益事例。二要通過補償公示來宣傳，特別在村一級要定期向農民公布補償兌現(xiàn)情況。三要通過農民喜聞樂見的形式來宣傳醫(yī)保政策（如：參保辦法、參保人的權利義務、審核結算流程等）。通過宣傳能夠使醫(yī)保各項規(guī)定家喻戶曉，提高農民的自我保健意識和互助共濟意識，打消各種顧慮，提高參加新農醫(yī)的自覺性和主動性。
2、進一步完善制度設計。一是加強政策支持力度，加大對貧困農民的覆蓋面。二是拓展融資渠道，提高賠付上線標準。多方面拓展融資渠道，提高賠付上線標準，才能真正有效解決農民因患大病出現(xiàn)的因病致貧和因病返貧現(xiàn)象，提高農民的醫(yī)療保障水平。
3、簡化報銷途徑。及時、足額地領取到醫(yī)療補助，可以在很大程度上增加農民對新型農村合作醫(yī)療制度的認同感和參與程度。尤其是在制度開始初期，取得農民信任顯得尤為重要.及時報銷小額費用，可以通過把補償過程轉入管理部門的內部循環(huán)系統(tǒng)完成.如由財政統(tǒng)一撥款建立合作醫(yī)療信息系統(tǒng)，在各個定點醫(yī)療機構實現(xiàn)計算機聯(lián)網(wǎng)，對參保農民建立家庭名冊、健康狀況、結算補償金額等基礎性數(shù)據(jù)，農民可隨時查看。當農民住院看病時，直接按規(guī)定實行電腦結算.補償部分由醫(yī)療機構定期匯總統(tǒng)計上報，簡化農民的報銷手續(xù).
4、加強對“農醫(yī)”的培訓，提高其服務及技術水平。鼓勵優(yōu)秀的醫(yī)學院校畢業(yè)生到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，提高村衛(wèi)生機構的醫(yī)療服務能力和水平，讓更多村民能在村就診醫(yī)治，既降低了醫(yī)療成本，又能保證村民及時就醫(yī)，努力做到讓農民"小病不出村,大病不出鄉(xiāng)，疑難重病不出縣"，從而減少農民群眾醫(yī)療費用負擔。
五：本次調查的感想
“醫(yī)診無憂”社保補充個人醫(yī)療保障計劃
這是一款專門面向社保人群設計，對社保內未報銷部分“醫(yī)診無憂”給予80％的高比例理賠，對于因發(fā)生合同中約定重疾而產(chǎn)生的社保外費用也給予80％的高比例理賠。
投保實例
劉先生心肌梗塞，住院共花了5萬元，其中醫(yī)保內用藥費用3萬元，醫(yī)保外費用2萬元。劉先生自負費用：(30000－2000)×20％+2000+20000=27600(元)。
若繳納2萬元投保醫(yī)診無憂產(chǎn)品二檔所得利益如下：
社保補充保險金：(7600-400)×80％=5760(元)
重疾自費項目保險金：20000×80％=16000(元)
自負：400+(7600－400)×20％+20000x20％=5840(元)
結果：5萬元的醫(yī)療費中，報銷金額為44160元，占88％自負金額為5840元，占比11.68％保險期結束后，劉先生所交的保費2萬將無息返還。不過，本刊特約理財師提醒投資者，這款產(chǎn)品需要一次繳納1～6萬元保費，同時鎖定五年，更適合中等以上收入人群投保。
中國人民健康保險公司推出的這款“醫(yī)診無憂”社保補充個人醫(yī)療保障計劃，需一次性繳清保險費用，保險期限為五年，五年之后不能續(xù)保。投保人無論是享有基本醫(yī)療保險期間，還是基本醫(yī)療保險中斷期間，只要生病需要住院治療，保險公司賠付其一定比例的住院費用。同時，“醫(yī)診無憂”還具有返還保費功能。
“至佳搭檔”醫(yī)療健康保險計劃A款
“至佳搭檔”醫(yī)療健康保險計劃A款與上述“醫(yī)診無憂”一樣，為18到55周歲已經(jīng)參加社保的人群設計。“至佳搭檔”全額賠付醫(yī)保報銷以外，個人自付的合理基本醫(yī)療費用，以及住院前后規(guī)定時間內的門診費用，投保人所選自費藥品，涵蓋了住院前后醫(yī)療保險金、住院費、藥品費、其他醫(yī)療費、住院前后醫(yī)療保險金等保障項目。它還提供多項優(yōu)惠，比如，“高保額優(yōu)惠”，即購買一個以上單位，從第二個單位起享受50％以上保費折扣，購買保額單位越多，折扣越多。其保障期為一年，同時可以續(xù)保至被保險人65周歲。
投保實例：
張先生投?！爸良汛顧n”2個保險單位，住院津貼和手術津貼分別4個保險單位，年繳保費總共959.2元。后因出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咳嗽等癥狀入院治療，未得到醫(yī)保報銷的部分為住院醫(yī)療費用11000元，其中基本醫(yī)療費用9000元，基本醫(yī)療外藥品費2000元；住院前、后門診費用200元。投保“至佳搭檔”后所得利益：
住院前后門診保險金：200×80％=160(元)
基本醫(yī)療費用保險：9000×100％=9000(元)
基本醫(yī)療外藥品保險金：2000×80％=1600(元)
住院津貼：25×(7－2)×4=500(元)
手術津貼：1000×50％×4=2000(元)
結果：合計獲得賠付13260元。
