時間：2023-07-19 16:57:19
序論：在您撰寫醫(yī)療保險服務(wù)時，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；醫(yī)療服務(wù)；現(xiàn)狀分析
1現(xiàn)階段我國社會醫(yī)療保險的現(xiàn)狀
結(jié)合實際的情況，我國醫(yī)療服務(wù)主要體現(xiàn)為以下三個方面：一是能夠為居民提供有效的醫(yī)療服務(wù)，確保居民的身體健康；二是能夠增加居民醫(yī)療保險的使用率，平衡醫(yī)療?；鸬氖杖牒椭С?；三是能夠加強醫(yī)療的服務(wù)的管理力度，有效的提升我國醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，我國醫(yī)院醫(yī)療資源的利用率?，F(xiàn)階段我國醫(yī)療保險的現(xiàn)狀可以從以下幾個方面概括：
1.1醫(yī)療保險的費用機器補償制度不統(tǒng)一
由于我國醫(yī)療保險的起步比較晚，因此相關(guān)的制度也還沒有完善，即便是各地的政府出臺了相關(guān)的管理政策，但是由于各個地區(qū)的經(jīng)濟差異，醫(yī)療保險費用的差異，賠償標(biāo)準(zhǔn)的差異等因素，導(dǎo)致很多的基層群眾出現(xiàn)重復(fù)投保的現(xiàn)象，也有部分居民存在選擇性投保的情況。近幾年，伴隨著國家對鄉(xiāng)鎮(zhèn)建設(shè)的重視，鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民的保險待遇和城市居民的保險待遇注意統(tǒng)一，但是，就投保的費用而言，城市居民的投保費用遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民的投保費用，如此就導(dǎo)致很多的務(wù)工人員選擇購買城市醫(yī)療保險，嚴(yán)重阻礙著鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療保險領(lǐng)域的發(fā)展。
1.2醫(yī)療費用增長過快
隨著城市經(jīng)濟水平的提升，城市物價也在逐漸在增長，近而就影響著醫(yī)院門診費用的增長，加上很多的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)為了自身的利益，引導(dǎo)患者選取價格昂貴的醫(yī)療器械，加劇了患者的就診經(jīng)濟負(fù)擔(dān)；醫(yī)療費用的過快增長存在著較大的不合理，門診費用的報效在3/1左右，以此可見居民的醫(yī)療保險報銷不夠合理，醫(yī)療保障服務(wù)還不夠完善。
1.3醫(yī)療保險的收支不平衡
由于我國老齡化情況的加劇，促使醫(yī)院的住院治療費用加劇，出現(xiàn)這類情況最主要的原因是醫(yī)療保險的投保費用和理賠費用之間不平衡，國家對醫(yī)療保險政策改進之后，促使醫(yī)療保險的水平逐漸的提高，有效的降低了居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，在此情況下，極其容易出現(xiàn)醫(yī)療保險收支不平衡的情況。
2醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)的影響
2.1醫(yī)療模式對醫(yī)療服務(wù)的影響
為了更好的了解醫(yī)療模式對醫(yī)療服務(wù)的影響，本文按照下表的模式進行實驗。從數(shù)據(jù)分析能夠醫(yī)療模式改變之后，居民的門診率有了明顯的下降，醫(yī)療模式的改變有效的提升了社區(qū)門診醫(yī)院的資源配置，以及社區(qū)醫(yī)院的就醫(yī)效率，從而提升了慢性疾病患者的醫(yī)院就診率，確保了患者的用藥安全，醫(yī)療模式的改變能夠有效的降低居民的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，確保居民都能夠享受到最基本的服務(wù)。
2.2重大疾病對醫(yī)療服務(wù)的影響
通過隨機選取某市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險近5年的數(shù)據(jù)庫，調(diào)查的內(nèi)容主要包括對就診的日期，病癥、治療費用、保險報銷，通過各縣機關(guān)數(shù)據(jù)分析，從重大疾病醫(yī)療保險實施之后，居民就診的自費下降了20%，個人支付的費用在治療總費用中占據(jù)的比例相比之間下降了3%左右。從研究的數(shù)據(jù)能夠得知，重大疾病保險政策能夠有效的降低居民住院治療的自付費用，且治療期間的費用在醫(yī)療報銷中占據(jù)50%的比例。與此同時，政府還應(yīng)該加強對醫(yī)院醫(yī)療費用的監(jiān)管力度，避免醫(yī)療打的事故的發(fā)生，促使醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保險的雙向健康發(fā)展；重大疾病保險政策針對退休的醫(yī)療費用和災(zāi)難費用比例有明顯的增加，出現(xiàn)增加最主要的原因是因為在重大疾病保險政策當(dāng)中出現(xiàn)了醫(yī)療帶的事故，醫(yī)院為了牟取利益，引導(dǎo)退休人員進行了很多不必要的醫(yī)療服務(wù)；隨著重大疾病政策的出臺，促使很多的醫(yī)療結(jié)構(gòu)加強了自身的管理，提升了重大疾病醫(yī)保資金的使用率；由于重大疾病資金是有限的，部分醫(yī)院為了提升患者的治療效果，會改進自身的醫(yī)療技術(shù)，從而導(dǎo)致醫(yī)院及整體的住院費用降低，由此可以看出，重大疾病保險不僅能夠確保醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、推動醫(yī)院自身的健康發(fā)展，又能夠有效的提升醫(yī)保的使用率。
2.3醫(yī)療保險報銷對醫(yī)療服務(wù)的影響
通過分析成都市總?cè)舜吻?5%的醫(yī)療結(jié)構(gòu)，采取不同的結(jié)算方法，比較居民自費支付的比例變化。在全額支付的結(jié)算方法下，住院費用和使用醫(yī)保的治療費用有所增加，在三級醫(yī)院匯總的全額支付效果控制的比較好，針對一些特殊的病例，全額支付和醫(yī)保支付的情況比較差；在特殊病例的前提之下，二級醫(yī)院的醫(yī)保支付與次數(shù)相比三級醫(yī)院的支付次數(shù)要高很多；從整體上看，采取全額支付的方式，居民的住院自費支付比例下降了3.0%左右，三級醫(yī)院的自費支付下降了2.6%左右。出現(xiàn)這類情況最主要的原因是因為二級醫(yī)院的醫(yī)療水平相比三級醫(yī)院的醫(yī)療水平明顯不足，導(dǎo)致很多病患在治療期間不愿意住院，需要有關(guān)政府部門加強醫(yī)療機構(gòu)的建設(shè)力度和醫(yī)保報銷的監(jiān)管力度，同時伴隨著我國醫(yī)保制度的不斷改革需要相關(guān)的部門探索出符合醫(yī)保發(fā)展有符合醫(yī)院發(fā)展的支付方式，結(jié)合實際的情況優(yōu)化醫(yī)療機構(gòu)，優(yōu)化醫(yī)院的醫(yī)療資源，主要醫(yī)院醫(yī)療資源的合理使用，避免資源的浪費。上述幾點是筆者總結(jié)的醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)的影響，主要從醫(yī)療模式、重大疾病醫(yī)保政策、支付方式等情況進行了分析，筆者認(rèn)為應(yīng)該建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險制度，實現(xiàn)醫(yī)療保險的全面覆蓋、多層次覆蓋，確保醫(yī)療保險的可持續(xù)發(fā)展，同時還要加大醫(yī)院醫(yī)療資源及醫(yī)療費用的監(jiān)管力度。
3結(jié)語
綜上所述，在醫(yī)療保險的發(fā)展過程中需要結(jié)合我國居民就診的實際情況，對醫(yī)療保險采取有針對性的改革措施，制定出符合我國國情的醫(yī)療保險政策，完善醫(yī)療保險的同時，還應(yīng)該重視醫(yī)院醫(yī)療的監(jiān)管力度，加強醫(yī)院部門和社區(qū)衛(wèi)生部門之間的相互協(xié)作，有效的控制醫(yī)療道德事故的發(fā)生，最大程度的提升我國醫(yī)療資源的使用率。
參考文獻：
[1]胡宏偉,欒文敬,李佳懌.醫(yī)療保險、衛(wèi)生服務(wù)利用與過度醫(yī)療需求——醫(yī)療保險對老年人衛(wèi)生服務(wù)利用的影響[J].山西財經(jīng)大學(xué)學(xué)報,2015,05:14-24.
[2]邵東.社會醫(yī)療保險政策對醫(yī)療服務(wù)影響的效果評價[J].當(dāng)代經(jīng)濟,2016,01:80-81.
[3]周晶晶,張曉,曹乾.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度對醫(yī)療及預(yù)防保健服務(wù)利用的影響研究[J].中國衛(wèi)生政策研究,2015,12:36-40.
[4]馬霞,蒲紅霞.三大醫(yī)療保險制度對醫(yī)療服務(wù)需求的影響——基于兩部分模型和分位數(shù)回歸的經(jīng)驗研究[J].當(dāng)代經(jīng)濟管理,2016,03:85-92.
棗莊市醫(yī)療保險費用支出現(xiàn)狀
據(jù)統(tǒng)計，棗莊市職工醫(yī)療保險2014、2015、2016年收繳分別為12.91億、13.3億、14.6億元，基本醫(yī)保支出分別為13.3億、13.8億、15.3億元，支出增長幅度大于收繳。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險2014、2015、2016年收入分別為12.67億、14.58億、16.34億元，基金分別支出12.27億、14.94億、16.46億元，平均增幅20%左右。醫(yī)療消費水平相對于基金支付而言，就是醫(yī)保購買的醫(yī)療服務(wù)價格。如果消費高于基金增速，意味著基金壓力加大以及患者個人負(fù)擔(dān)加重。這個格局和趨勢，就是棗莊市醫(yī)保的基本“險情”。
醫(yī)療保險費用支出持續(xù)攀升的原因
醫(yī)療費用增長主要取決于兩個變量，即醫(yī)療費用=醫(yī)療價格×醫(yī)療數(shù)量。導(dǎo)致兩個變量升高，既有合理因素，也有人為的不合理因素。人口老齡化帶來的醫(yī)療需求增長。棗莊市是山東省老齡化程度最高的地區(qū)之一，從2013年到2015年，棗莊市60歲以上老年人從53.33萬人增加到70.8萬人，老年人口比重由13.5％增加到17.3％，人口老齡化的趨勢進一步加劇。根據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，老年人患病率是年輕人的5-10倍，老年人的醫(yī)療數(shù)量明顯多于年輕人，客觀醫(yī)療需求更大。同時，由于退休人員不繳納基本醫(yī)療保險費，按照職工基本醫(yī)療保險基金支出水平，退休人員年人均醫(yī)?；鹬С觯ê瑐€人賬戶）約6100元，為在職職工的6倍，24.1%的退休人員花費62%的基金，成為基金運行的現(xiàn)實風(fēng)險。居民收入增加拉動醫(yī)療需求。2015年，棗莊市居民人均可支配收入19075元，增長8.4%。其中，城鎮(zhèn)居民人均可支配收入25792元，增長7.2%；農(nóng)村居民人均可支配收入12038元，增長9.0%。群眾生活水平和收入提高，更加注重生活質(zhì)量，保健意識和醫(yī)療消費意識大大增強，由過去“小病忍一忍，大病急死人”變成現(xiàn)在“有病就醫(yī)、無病保健”，愿意投入更多資金維護健康，要求檢查的項目和使用的藥物也向高層次過渡。群眾對保健問題的高度重視，無疑加大了醫(yī)療費用的支出。導(dǎo)致醫(yī)療費用上漲的不合理因素。一是利益驅(qū)使，醫(yī)德淡漠。為追求收益，有的醫(yī)生小病大治、輕病重治，過度醫(yī)療消費現(xiàn)象嚴(yán)重。二是醫(yī)患共謀，各為所需?；颊邔︶t(yī)療資源過度利用，用高檔治療手段，用好藥。醫(yī)生為了自身利益多開藥和患者為健康收益最大化而擴大消費，對醫(yī)療保險費用上漲造成嚴(yán)重影響。
控制醫(yī)療保險費用支出的經(jīng)驗和做法
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險服務(wù)；項目付費；單病種付費
伴隨我國醫(yī)療衛(wèi)生水平的上升與人民經(jīng)濟水平的提高，醫(yī)療費用也隨著增加，然而，我國的醫(yī)療衛(wèi)生資源相對短缺，現(xiàn)行的醫(yī)療支付制度難以實現(xiàn)對費用的全面控制，造成了一些醫(yī)療資源過度使用，這一方面加大了患者的治療成本，另一方面，也導(dǎo)致了大量衛(wèi)生資源的浪費。當(dāng)前我國的醫(yī)保支付依然以按項目收費為主，由當(dāng)?shù)匚飪r部門制定的相關(guān)服務(wù)規(guī)定來核算總的醫(yī)療費用，其主體依然是醫(yī)保部門，這種支付方式應(yīng)用起來簡單、范圍更廣、便于操作，然而各地區(qū)價格核算存在差異化，并沒有采取統(tǒng)一定價原則，所以出現(xiàn)了增長不合理的現(xiàn)象。加大醫(yī)療保險費用支付方式的改革力度，采用更科學(xué)的收費方式，多種收費方式結(jié)合，促進醫(yī)療服務(wù)收費規(guī)范化。因此，分析項目付費與單病種付費兩種收費模式對規(guī)范醫(yī)保費用結(jié)算、提高醫(yī)療服務(wù)能力有著重要的現(xiàn)實意義。
一、項目付費與單病種付費模式相關(guān)概述
(一)按項目付費制度按項目付費，其概念為做好醫(yī)保服務(wù)的付費劃分，然后依據(jù)每個服務(wù)項目來定價，最后給患者提供一個參考價格，支付醫(yī)療費用，這種按項目付費的方式是當(dāng)前我國各地實施最多的支付方式，但是這種支付方式依然存在一些問題，比如，缺乏一種行之有效的約束機制，出現(xiàn)了醫(yī)療費用增長不合理、過度醫(yī)療的現(xiàn)象。且各個地方的衛(wèi)生部門對醫(yī)療市場屬性不夠理解，所以沒有良好的定價權(quán)，此外，部分地方政府衛(wèi)生部門對改革項目付費制度并不積極，出現(xiàn)了脫離實際定價的現(xiàn)象，其根本原因在于：(1)激勵效果缺乏，原先醫(yī)生工作積極性，增加了病患的治療成本，在其中醫(yī)生承擔(dān)了很多不必要的的責(zé)任，影響了醫(yī)患關(guān)系，如亂收費、不合理定價等問題；(2)醫(yī)生承擔(dān)了過多不屬于自己的責(zé)任；(3)病患就醫(yī)集中，很多病患更加信賴大醫(yī)院的名醫(yī)，而城鎮(zhèn)以及社區(qū)收治患者較少，醫(yī)院在設(shè)備上成本上花費較多，為了避免虧損，轉(zhuǎn)而從藥品上獲利。針對項目付費存在的問題，需要加緊完善和改善。
(二)單病種付費模式單病種付費指的是付費以病種為依據(jù)，依據(jù)不同的病種來采取不同的付費標(biāo)準(zhǔn)，一般來說，患者的疾病治療是醫(yī)療服務(wù)的主要對象，也是進行收費的依據(jù)，而治療方式則不影響收費，所以單病種付費模式方便與更好的可知醫(yī)療成本，因此，單病種的付費模式管理，應(yīng)該以改善醫(yī)療效果與服務(wù)治療為目標(biāo)。在實踐中，這種模式能夠在一定程度上降低醫(yī)療服務(wù)的不合理收費現(xiàn)象，但也存在弊端：(1)工作復(fù)雜，不便于核算，確診標(biāo)準(zhǔn)存在技術(shù)障礙，針對細(xì)化的病種無法科學(xué)定價；(2)付費方式相對固定，所以醫(yī)院一般會在給付范圍內(nèi)選擇最高限額，增加了病患的經(jīng)濟壓力；(3)同種疾病存在不同的輕重度，患者患病的嚴(yán)重程度不一，重癥患者必然會消耗更多醫(yī)療資源，而醫(yī)院對病情輕重收入一樣，可能降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。
二、完善我國醫(yī)療保險費用支付制度的對策
(一)改進醫(yī)療機構(gòu)管理模式對醫(yī)保部門監(jiān)管機制的完善可以從以下幾個方面入手：(1)建立單病種管理部門，為了進一步改善單病種管理，可以由醫(yī)務(wù)人員積極參與到單病種付費支付的建立實施中，成立專門的管理小組負(fù)責(zé)做好單病種付費制度的監(jiān)管，還可以組織權(quán)威專家對各病種做好臨床路徑的研究工作，推進醫(yī)療質(zhì)量的改善，讓患者更好的享受診療服務(wù)，在保證患者健康的同時，控制醫(yī)療費用；(2)制定單病種診療規(guī)范，單病種的診療應(yīng)該選擇權(quán)威專家，結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)的具體情況，制定一系列檢查標(biāo)準(zhǔn)與程序，規(guī)范醫(yī)生的診療手段，進一步縮小醫(yī)生之間的診療差距，讓醫(yī)療行為更標(biāo)準(zhǔn)，以便患者可以享受最佳治療方案，同時降低藥品花費在所有醫(yī)療費用中的比例，從而抑制不合理的醫(yī)療收費現(xiàn)象；(3)建立考核培訓(xùn)機制，采用考核培訓(xùn)的方法強化醫(yī)務(wù)人員對單病種付費方式的認(rèn)知與責(zé)任意識，確保單病種付費在醫(yī)療付費中的順利實行，促進醫(yī)護人員在治療過程中主動做好費用可知，積極參與到單病種管理中去，在定期培訓(xùn)中加強醫(yī)護人員對單病種收費制度的認(rèn)識，提高醫(yī)療服務(wù)水平。
(二)完善醫(yī)保部門監(jiān)管機制要進一步推動醫(yī)保制度的有效實施，一方面，需要做好單病種付費制度的合理制定，相關(guān)政府的醫(yī)保部門要因地制宜的設(shè)置合理的單病種范圍，確保這種支付制度能夠科學(xué)實施，針對性的遵循疾病類型、發(fā)病原因、并發(fā)癥等原則，規(guī)范診療標(biāo)準(zhǔn)，并且根據(jù)對當(dāng)?shù)赜绊戄^大的流行病，進行病種范圍確定，讓更多的群眾受益；另一方面，要完善醫(yī)保監(jiān)管機制，需要提高部門管理人員的工作能力，讓有專業(yè)技能以及思想素質(zhì)較高的人員，參與到監(jiān)管中來，合理分配人力資源，既需要精于醫(yī)保管理，又需要擅長計算機軟硬件等知識的人才，提高工作人員各個方面管理能力，及時發(fā)現(xiàn)問題，做好措施糾正。
(三)建立醫(yī)?；痫L(fēng)險預(yù)警機制伴隨醫(yī)保制度的規(guī)范和完善，我國在醫(yī)保統(tǒng)籌方面的支出也越來越高，所以要做好醫(yī)?；鸸芾砉ぷ?，合理使用醫(yī)保統(tǒng)籌。我國現(xiàn)行的制度里，醫(yī)保統(tǒng)籌包括社會統(tǒng)籌、個人統(tǒng)籌與個人賬戶等部分，通過互濟模式的形成，將個人賬戶部分資金用來結(jié)轉(zhuǎn)，保證醫(yī)?？梢宰龅绞罩胶?，一方面，將醫(yī)療費用直接與個人利益掛鉤；另一方面，讓患者對自身健康更負(fù)責(zé)。此外，還要避免違規(guī)現(xiàn)象，需要衛(wèi)生部門做好醫(yī)療保險統(tǒng)籌風(fēng)險預(yù)警機制，讓患者更有效的應(yīng)用統(tǒng)籌基金，制定合適的單病種付費制度。
關(guān)鍵詞：社會醫(yī)療保險政策；醫(yī)療服務(wù)
我國的醫(yī)療服務(wù)主要體現(xiàn)在三個方面：一是為居民提供基本的醫(yī)療保障；二是有效平衡醫(yī)療保險基金的收支，增加醫(yī)療和保險基金的使用效率；三是強化醫(yī)療服務(wù)管理。完善社會醫(yī)療保險政策，是為了更好地進行醫(yī)療服務(wù)，從而有效地提升我國的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療資源的使用效率。
一、我國現(xiàn)階段社會醫(yī)療保險制度分析
1、社會醫(yī)療保險籌資和待遇標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一
雖然我國正處在逐步完善社會醫(yī)療保險制度的階段，各地也紛紛出臺了相關(guān)政策，但基于地區(qū)之間的差異性從而導(dǎo)致了每個地區(qū)的社會醫(yī)療保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)及待遇不統(tǒng)一，致使城市務(wù)工人員或者城郊結(jié)合的居民出現(xiàn)重復(fù)參保或有選擇地參保等現(xiàn)象出現(xiàn)。目前，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的待遇與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的待遇的距離正在逐漸縮小，而城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的籌資遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，使得許多外來務(wù)工人員紛紛選擇參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，這對于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金的穩(wěn)定運行是非常不利的。
2、門診費用增長過快
有數(shù)據(jù)表明，2000年縣級醫(yī)院門診費用相對于1990年增長了6.81%，2005年增長至10.43%，到了2010年縣級醫(yī)院門診費用則上漲到15.03%，且2011年國務(wù)院的一項調(diào)查顯示，城市居民醫(yī)保門診報銷費用不足1/3。由此可見，我國門診費用增長過快，但居民醫(yī)療保險卻不能得到合理的報銷。雖然我國社會醫(yī)療保險中有關(guān)于報銷大病費用的相關(guān)政策，但關(guān)于門診的醫(yī)療保障服務(wù)還是不夠完善。
3、社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌資金收支運行不平衡
隨著社會老齡化人口的不斷增加，我國縣級以上醫(yī)院住院治療費用增長速度也明顯加快，這都是造成我國社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌資金收支運行不平衡的重要原因。我國對社會醫(yī)療保險政策不斷進行改革與推進，使得醫(yī)療保險的補償水平逐年提高，極大地降低了居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)的風(fēng)險。在社會醫(yī)療保險保障制度不斷提高、醫(yī)療費用卻逐漸上漲的情況下，社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌資金的平衡運行也因此埋下極大的隱患。
二、社會醫(yī)療保險政策對醫(yī)療服務(wù)的影響效果
1、門診統(tǒng)籌對醫(yī)療服務(wù)的影響
（1）研究門診統(tǒng)籌制度對醫(yī)療服務(wù)影響的方法。為了更好地了解社會醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)的影響效果，本次研究選用了“門診+住院補償”醫(yī)療模式與“個人賬戶+住院補償”醫(yī)療模式進行對比。參加兩組醫(yī)療模式的實驗者年齡均在32—49歲，文化背景、月收入均無顯著差異。其中參加“個人賬戶+住院補償”醫(yī)療模式的實驗者在身體健康方面與“門診+住院補償”醫(yī)療模式的實驗者存在高于1%的差異；在生活習(xí)慣方面“個人賬戶+住院補償”醫(yī)療模式的實驗者與“門診+住院補償”醫(yī)療模式實驗者存在高于1%的差異。研究實驗進行兩周，兩周后對比兩組醫(yī)療模式的門診就診率、住院率、自我醫(yī)療率與未就診率。（2）門診統(tǒng)籌對醫(yī)療服務(wù)影響的研究結(jié)果。研究實驗結(jié)果表明：“門診+住院補償”醫(yī)療模式的門診就診率下降了16.13%，自我醫(yī)療率增加了13.11%“；個人賬戶+住院補償”醫(yī)療模式的門診就診率增長了12.19%。（3）關(guān)于門診統(tǒng)籌對醫(yī)療服務(wù)影響的討論。從研究結(jié)果可以分析得出，門診統(tǒng)籌制度明顯降低了居民的門診就診率，家庭人均收入升高，其門診就診率也會得到相應(yīng)的升高。自我健康評價差的居民，其門診就診率就越高?；加新约膊嶒炚叩拈T診就診率低于沒有患病的實驗者的門診就診率。門診統(tǒng)籌制度實施兩周之后，自我醫(yī)療率明顯上升，并隨著家庭收入額增加而降低。由此可以得出結(jié)論：門診統(tǒng)籌制度有效地提高了社區(qū)門診醫(yī)院的資源配置效率，提升了慢性疾病患者去醫(yī)院的就診率；有效降低了居民的自我治療率，增加了患者用藥的安全性。門診統(tǒng)籌制度的制定有效降低了居民的疾病負(fù)擔(dān)，實現(xiàn)了讓每位居民都享受到了最基本的醫(yī)療服務(wù)。
2、大病醫(yī)保政策對醫(yī)療服務(wù)的影響
（1）研究大病醫(yī)保政策對醫(yī)療服務(wù)影響的方法。隨機選取某市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫2009—2012年10%的樣本進行研究調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括就診日期、疾病診斷、住院總費用、統(tǒng)籌支付、大病醫(yī)保支付、自費支付。因大病醫(yī)保從2011年實施了自費補充醫(yī)療保險，大病醫(yī)療保險的報銷比例得到提高，故而將2009—2010年前的調(diào)查樣本作為一組，2011年—2012年的調(diào)查樣本作為一組。（2）門診統(tǒng)籌對醫(yī)療服務(wù)影響的研究結(jié)果。研究實驗結(jié)果表明：大病醫(yī)療保險政策實施后，患者個人自費支付的費用下降了19.83%，個人支付費用在住院總費用的占比下降了2.82%，災(zāi)難性醫(yī)療支付費用降低了41.23%。（3）關(guān)于大病醫(yī)保政策對醫(yī)療服務(wù)影響的討論。從研究結(jié)果可以分析得出，大病醫(yī)保政策明顯地降低了患者住院的自費支付，其主要原因是：大病醫(yī)保中增加自費補充醫(yī)療保險，從而使得大病補充報銷可以高達50%，降低了患者的自費費用，實現(xiàn)了患者“看得起病”的目標(biāo)。但隨著醫(yī)療費用的不斷增加，大病醫(yī)保又降低了患者自費支付，有關(guān)部門要加強對醫(yī)療行為的監(jiān)管，盡量避免醫(yī)療道德事故的發(fā)生。大病醫(yī)保政策實施后，退休人員的自費費用與災(zāi)難性醫(yī)療支付的比例增加了，離退休人員自費費用與災(zāi)難性醫(yī)療支付比例也有明顯上升。其主要原因是因為大病醫(yī)保自費補充的政策會引導(dǎo)退休人員或離退休人員進行一些不必要的醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)療道德事故的發(fā)生。世界銀行發(fā)展部門專家AdamWagstaff曾研究我國西部新農(nóng)合醫(yī)療實施的效果，發(fā)現(xiàn)“按服務(wù)付費”與“大病統(tǒng)籌”等制度有助于增長主張患者過度治療的現(xiàn)象發(fā)生。因為大病醫(yī)保政策中的多種支付方式，促使一些醫(yī)療機構(gòu)加強自身的管理機制，以提高大病醫(yī)保資金的使用效率。在大病醫(yī)保資金有限的情況下，不少醫(yī)院不得不改進自身的醫(yī)療技術(shù)以提高患者的治療效果，從而降低整體的住院費用。大病醫(yī)保政策不僅保證了醫(yī)療質(zhì)量、促進了醫(yī)院的自我發(fā)展，也有效地提升了大病醫(yī)保資金的使用率。
3、總額預(yù)付制下的結(jié)算辦法對醫(yī)療服務(wù)的影響
（1）研究總額預(yù)付制下的結(jié)算辦法對醫(yī)療服務(wù)影響的方法。分析某市住院總?cè)舜吻?0%的醫(yī)療結(jié)構(gòu)，用不同的方式對患者的次均住院總費用、次均自費支付進行結(jié)算，隨后比較自費支付費用比例的變化。（2）總額支付制下的結(jié)算辦法對醫(yī)療服務(wù)影響的研究結(jié)果?？傤~控制、增幅管理的結(jié)算方法下，次均住院費用與使用醫(yī)保支付費用增加明顯，但總額費用控制效果比較好的普遍是三級醫(yī)院。針對一些特殊疾病，總額控制、增幅管理的結(jié)算方式下的次均住院總費用和使用醫(yī)保支付費用的情況有所下降，但結(jié)果并不明顯，二級醫(yī)院的次均醫(yī)保費用支付明顯是高于三級醫(yī)院的。從整體上看，使用總額控制、增幅管理結(jié)算辦法的患者住院自費支付比例下降了2.6%，三級醫(yī)院自費支付比例下降了2.4%。（3）關(guān)于總額支付制下的結(jié)算辦法對醫(yī)療服務(wù)影響的討論。精細(xì)化總額控制（即住院總額與次均住院總費用）、增幅管理結(jié)算辦法有助于醫(yī)療結(jié)構(gòu)提高對醫(yī)療費用的使用效率，減少患者住院的時間。通過總額控制、增幅管理結(jié)算辦法可以看出，二級醫(yī)療機構(gòu)的次均醫(yī)保支付費用明顯高于三級醫(yī)療機構(gòu)，二級醫(yī)療機構(gòu)的掛床現(xiàn)象也明顯高于三級醫(yī)療機構(gòu)。主要原因為一些二級醫(yī)療結(jié)構(gòu)的醫(yī)療水平明顯提高后，導(dǎo)致了一些不必要住院的現(xiàn)象存在。對此有關(guān)部門要加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，尤其是對二級醫(yī)療機構(gòu)。推行對特殊病種實行精細(xì)化總額控制、增幅管理的結(jié)算辦法，提高對醫(yī)?；鸬氖褂眯省ｋS著我國醫(yī)保制度的不斷改革完善，相關(guān)部門應(yīng)該探索出符合住院服務(wù)的支付方法，優(yōu)化醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療資源，提升醫(yī)療資源的使用效率。
三、關(guān)于社會醫(yī)療保險政策的建議
1、推進城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度
我國當(dāng)前并沒有統(tǒng)一的社會醫(yī)療保險制度，從而造成我國城鄉(xiāng)醫(yī)療體系不完善。無論是醫(yī)療資金的統(tǒng)籌管理還是醫(yī)療保險的待遇及相關(guān)管理制度，都沒有形成一個統(tǒng)一的整體，從而導(dǎo)致重復(fù)參保或有選擇性參保的現(xiàn)象出現(xiàn)。要按照黨的十和十八屆三中全會關(guān)于建立更加公平可持續(xù)的社會保障制度新要求，統(tǒng)籌推進城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度，強化頂層設(shè)計，制定出統(tǒng)一的醫(yī)療保障體系，堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)，醫(yī)療保障水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)的原則，整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，實現(xiàn)基本制度、管理體制、政策標(biāo)準(zhǔn)、支付結(jié)算、信息系統(tǒng)、經(jīng)辦服務(wù)的有機統(tǒng)一，建立起符合實際、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、惠民高效、公平可及的居民基本醫(yī)療保險制度，最大程度惠及參保居民。
2、推進門診統(tǒng)籌制度的廣泛實施
門診部門作為我國社區(qū)醫(yī)療結(jié)構(gòu)的重要組成部分，若沒有進行合理的利用就會造成我國醫(yī)療資源的不合理利用。當(dāng)門診服務(wù)得不到有效的保障，居民就會更多的選擇住院來治療，從而造成大醫(yī)院人滿為患，患者過度治療的現(xiàn)象發(fā)生，間接加重了我國看病難的情況，也增加了醫(yī)療道德事故的發(fā)生風(fēng)險。醫(yī)保部門應(yīng)重視門診統(tǒng)籌制度，完善并推行門診統(tǒng)籌制度的廣泛實施，提升門診對小病的治療率，優(yōu)化我國醫(yī)療體系，提升門診醫(yī)療醫(yī)院的使用率。
四、結(jié)論
結(jié)合我國居民當(dāng)前看病的特點，有針對性地進行社會醫(yī)療保險制度的改善，才能逐步制定出符合我國國情的社會醫(yī)療保險政策。在完善社會醫(yī)療保險的同時，國家也要重視對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管工作，增加衛(wèi)生部門與監(jiān)管部門的協(xié)作，降低醫(yī)療道德事故的發(fā)生，有效地提升我國醫(yī)療資源的使用率，如此才能實現(xiàn)社會醫(yī)療制度最初的目的，從根本上解決我國看病難的情況。
參考文獻
[1]許海茹：社會醫(yī)療保險政策對醫(yī)療服務(wù)影響的效果評價[J].中國鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)會計，2015，5（7）.
[2]潘杰、雷曉燕、劉國恩：醫(yī)療保險促進健康嗎？──基于中國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的實證分析[J].經(jīng)濟研究，2013，4（12）.
[3]毛阿燕：近二十年我國社會醫(yī)療保障制度改革對患者的實際影響：患者就診實際報銷比例研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2012，10（24）.
[4]湯金洲、侯曉麗：我國醫(yī)療保險制度存在的問題及對策研究[J].價值工程，2012，27（7）.
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；醫(yī)療服務(wù)；制衡；監(jiān)管
作者簡介：申曙光，中山大學(xué)嶺南學(xué)院、中山大學(xué)政治與公共事務(wù)管理學(xué)院雙騁教授，博士生導(dǎo)師（廣東 廣州 510275）
魏珍，中山大學(xué)政治與公共事務(wù)管理學(xué)院博士研究生，中國人民軍事經(jīng)濟學(xué)院軍隊財務(wù)系講師（廣東 廣州 510275）
一、引言
醫(yī)療服務(wù)市場同時具有不確定性、信息不對稱、外部性、政府干預(yù)及非營利性五個特征。①為克服這些天然缺陷，在醫(yī)療服務(wù)市場中引入醫(yī)療保險作為第三方購買者，是世界上很多國家采取的做法。社會醫(yī)療保險作為第三者，不僅內(nèi)在地具有對醫(yī)療服務(wù)供方和需方的制衡作用，而且可以對醫(yī)療服務(wù)行為與就醫(yī)行為主動地進行監(jiān)管。與普惠制的福利型醫(yī)療保障服務(wù)模式相比較，社會保險模式具有更強的適應(yīng)性，因此不管是在發(fā)達國家還是在發(fā)展中國家都有實踐。
在1998年之前，中國長期實行的是公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療為主體的醫(yī)療保障模式。隨著經(jīng)濟體制的轉(zhuǎn)型，醫(yī)療保障體制也由國家承擔(dān)主要責(zé)任的公費醫(yī)療與勞保醫(yī)療轉(zhuǎn)向了國家、企業(yè)和個人共同承擔(dān)責(zé)任的社會醫(yī)療保險模式。1998 年中國建立起統(tǒng)一的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度以覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人員；2003 年開始建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度，以覆蓋廣大農(nóng)村居民；2007 年建立起城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，以覆蓋城鎮(zhèn)非從業(yè)人員。再加之醫(yī)療救助制度，中國用三大社會醫(yī)療保險制度以及醫(yī)療救助制度實現(xiàn)了全國絕大多數(shù)人口的制度全覆蓋?？梢?，我國醫(yī)療保障的發(fā)展之道在于“全民醫(yī)療保障”②。
全民醫(yī)保大大拓展了國民醫(yī)療保障的覆蓋面，且醫(yī)保支付水平不斷提升。但是，一個突出的問題是：隨著全民醫(yī)保的發(fā)展，醫(yī)藥費用快速增長；并且在醫(yī)療衛(wèi)生費用快速增長的同時，醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量卻并未因此而得到同步提升。長此以往，社會醫(yī)療保險基金會入不敷出，全民醫(yī)保體系將遭遇嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。因此，在全民醫(yī)保制度框架基本建成的今天，我國醫(yī)療保障與醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的一個重要的問題就是如何協(xié)調(diào)好醫(yī)療保障之需求方、供應(yīng)方和支付方三者之間的關(guān)系，③使醫(yī)療保險作為支付方起到制衡和監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)行為并控制醫(yī)療費用的快速增長的作用，以促使醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生作為供應(yīng)方為作為需求方的參保者提供性價比更高的醫(yī)療服務(wù)。換言之，從醫(yī)療保險的發(fā)展階段來看，我國醫(yī)療保險建設(shè)的重點應(yīng)發(fā)生改變，將從以制度推進與擴大覆蓋面為建設(shè)重點，轉(zhuǎn)向以強化管理、提升服務(wù)為重點，以加強醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)供給方的制衡與監(jiān)管。由于理論上缺乏對醫(yī)療保險制衡作用機理與機制的系統(tǒng)研究和探討，難以對實踐形成指導(dǎo)意義，使得醫(yī)療保險管理機構(gòu)盡管采取了一些監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)的措施，但效果有限，且缺乏持續(xù)性。因此，探討醫(yī)療保險如何通過完善第三方制衡與監(jiān)管機制、以達到控制醫(yī)療費用的快速增長并同時保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的目的，具有重要理論與實踐意義。
二、醫(yī)療費用支付方與醫(yī)療服務(wù)提供方之間的關(guān)系
一個國家醫(yī)療衛(wèi)生體系的模式?jīng)Q定著醫(yī)療衛(wèi)生體系功能的發(fā)揮。從世界范圍來看，根據(jù)政府和市場在醫(yī)療衛(wèi)生體系中的作用范圍及其具體實現(xiàn)形式，各國醫(yī)療衛(wèi)生體系模式主要可以分為壟斷整合型（英國為代表）、市場主導(dǎo)型（美國為代表）、公共合同型（即社會保險型，德國為代表）、公私互補均衡型（新加坡為代表）等，各種模式都有自己的優(yōu)勢，也有自己的缺陷。④由于醫(yī)療市場的特殊性，無論實行那種模式，都面臨著一個共同的問題：如何控制“供方誘導(dǎo)需求”或“過度醫(yī)療”。世界各國都在進行這方面的實踐和嘗試。如英國在其全民免費醫(yī)療體系中將醫(yī)療付費者與醫(yī)療提供者分開，然后讓政府專門設(shè)立的付費者模仿商業(yè)醫(yī)療保險公司的運作方式，采用多種新的方式為醫(yī)療服務(wù)提供者（包括家庭醫(yī)生和醫(yī)院）付費。⑤而德國作為典型的社會保險型國家，其措施主要有：一是醫(yī)療保險機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)提供者分離得比較清晰，兩者是合同關(guān)系。二是從服務(wù)提供方來看，醫(yī)院所有權(quán)清晰，分為公立醫(yī)院、私立非營利性醫(yī)院、私立營利性醫(yī)院。且其醫(yī)院補償機制主要采用“雙重補償”的方法，即醫(yī)院的投入成本和運營成本各有其補償來源。⑥三是從費用支付方來看，德國醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)是公益法人，實行社會化的專業(yè)管理，在堅持政府主導(dǎo)之下引入市場競爭機制，加強醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)之間的競爭。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)為了爭取更多的參保人，進而獲得更多醫(yī)療保險資金，就會為參保人選擇優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)供方，有動力加強成本的控制，降低衛(wèi)生費用的支出。德國的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)已經(jīng)達到專業(yè)化、競爭化和法人化的標(biāo)準(zhǔn)。⑦可見，無論采取什么樣的衛(wèi)生體系模式，厘清費用支付方和服務(wù)提供方的關(guān)系，通過內(nèi)在機制加強兩者之間的制衡，以達到費用控制和質(zhì)量保證的雙重目標(biāo)，是國際上醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的核心。
反觀我國，2009 年的新醫(yī)改明確規(guī)定我國將采取社會保險的衛(wèi)生體系模式。而當(dāng)前，國內(nèi)無論是公共政策部門，還是理論界，對社會醫(yī)療保險的認(rèn)識多偏好將其作為資金籌集及風(fēng)險分擔(dān)機制，強調(diào)其醫(yī)療費用支付功能。然而，從比較衛(wèi)生體系的角度來看，社會醫(yī)療保險是一種代表性的衛(wèi)生體系模式，其制度設(shè)計不只是包括資金籌集，還有服務(wù)提供與管制方面。并且，更為關(guān)鍵的是，社會醫(yī)療保險實際上對服務(wù)提供與管制有著自己的要求與特色。⑧我國全民醫(yī)保時代已經(jīng)到來，并形成了基金管理人、醫(yī)療服務(wù)提供者和患者之間相互依賴、相互制衡的新格局。基本醫(yī)療保險作為衛(wèi)生體系中的重要一極，其行政與市場方式相互滲透的規(guī)制特點，為其在信息不對稱的醫(yī)療市場發(fā)揮獨特作用提供了基礎(chǔ)。⑨而要發(fā)揮醫(yī)療保險的這種作用，實現(xiàn)醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)的制衡與監(jiān)管，必須建立起長效機制。2010 年5 月，同志在全國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作會議上強調(diào)，“建機制是保障醫(yī)藥衛(wèi)生體系有效規(guī)范運轉(zhuǎn)的關(guān)鍵。必須建立有激勵、有約束的內(nèi)部運行機制，推動提高服務(wù)效率和運轉(zhuǎn)效能?！雹?012年5 月，同志在醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組第九次全體會議上再次強調(diào)，醫(yī)改的核心就是轉(zhuǎn)換機制、建立機制。也正因為如此，新醫(yī)改方案從談判機制、支付機制等方面規(guī)定了如何加強醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)的制衡作用。如第十一條：積極探索建立醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機制，發(fā)揮醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)和藥品費用的制約作用。第十二條：強化醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用，完善支付制度，積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預(yù)付等方式，建立激勵與懲戒并重的有效約束機制。11
醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)的制衡與監(jiān)管貫穿于兩者互動過程的始終。好的制衡機制通常具有激勵功能、約束功能和協(xié)調(diào)功能。要具備這些功能，有效發(fā)揮醫(yī)療保險內(nèi)生的制衡與監(jiān)管作用，應(yīng)該構(gòu)建包括事前的談判機制、事中的支付機制、以及事后的考核評價機制的系統(tǒng)、全面的機制體系，以平衡各方利益關(guān)系，達到有效控制醫(yī)療費用和保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的目的。12
三、談判機制的構(gòu)建
如前所述，醫(yī)療保險談判機制的建立被納入新醫(yī)改方案之中。這為醫(yī)療保險和醫(yī)療服務(wù)提供方建立制度化的談判機制，開展醫(yī)療服務(wù)談判提供了良好的政策環(huán)境和重要契機。13可見，談判機制的構(gòu)建是必要的，今后的醫(yī)保改革要探索建立醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機制，在綜合考量各個利益相關(guān)者的立場、利益、改革的空間和手段，以及自身的制約因素的前提下，搭建一個平臺，導(dǎo)入?yún)⑴c者相協(xié)商、平衡和討價還價的過程。14同時，談判機制的構(gòu)建也是可行的。當(dāng)前，醫(yī)療費用的補償者（提供者）主要由醫(yī)保機構(gòu)來承擔(dān)，這為買方主導(dǎo)奠定了“資本”及“話語權(quán)”優(yōu)勢。此外，經(jīng)辦能力的提高為買方主導(dǎo)提供了人力基礎(chǔ)，醫(yī)保信息優(yōu)勢為買方主導(dǎo)提供了較多的知情權(quán)。因此，為了實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)適度讓利的經(jīng)濟效應(yīng)，從而在一定程度上降低醫(yī)療費用，讓參保者得到更多的實惠，醫(yī)療保險有必要也有可能與醫(yī)療服務(wù)及藥品提供方進行服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)價格等方面的談判。實質(zhì)上，醫(yī)療保險的醫(yī)療服務(wù)購買過程是一個市場交易過程。市場性質(zhì)的平等協(xié)商談判應(yīng)該成為處理他們之間利益協(xié)調(diào)的主要手段。但是，由于受到管理體制層面因素的制約，談判機制的建立并非輕而易舉。
一是部門權(quán)力的鉗制。目前醫(yī)療保險的管理體制還沒有理順，有些地區(qū)醫(yī)療保險有人社部門和衛(wèi)生部門兩個行政部門管理。建立完善的談判機制，前提是出資方和提供方都是獨立的市場法人主體，政府管理部門與它們實現(xiàn)了管辦分開。15而我國的醫(yī)療服務(wù)提供機構(gòu)和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)都未成為獨立的法人，仍然是行政主導(dǎo)。他們還不能適應(yīng)角色和管理理念的雙重轉(zhuǎn)換，開展醫(yī)療保險談判的動力不足。推進醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)法人化是改革的方向，但這在短期內(nèi)難以實現(xiàn)。目前我們只能做到政府職能相對分離，不集中在一個政府實體。16由一個部門組織出資方，另一個部門組織服務(wù)提供方進行談判，以抵消政府部門權(quán)力干預(yù)導(dǎo)致的利益偏向。因此，在衛(wèi)生體制改革中，要實現(xiàn)醫(yī)療保險管理職能與醫(yī)療服務(wù)管理職能分別由人社部和衛(wèi)生部兩個部門分管，形成部門間權(quán)力制衡機制。
二是部門利益的協(xié)調(diào)。談判機制的建立涉及多個部門，包括發(fā)改委、物價部門、衛(wèi)生部門和社會保障部門。醫(yī)療保險談判定價是一種類似于市場議價的定價方式，與我國現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)（包括藥品）實行政府定價相矛盾。當(dāng)前，我國主管醫(yī)療服務(wù)（包括藥品）價格的制定的行政部門是發(fā)改委與物價部門，如果全面開展醫(yī)療保險談判，勢必會弱化物價部門醫(yī)療服務(wù)價格制定權(quán)力。另外，醫(yī)療機構(gòu)的藥品采購實行由衛(wèi)生部門主導(dǎo)的藥品集中招標(biāo)采購辦法，組織和管理藥品招標(biāo)采購是衛(wèi)生部門的一項權(quán)力。而如果通過醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判議價來進行藥名采購，勢必會弱化衛(wèi)生部門的權(quán)力。因此，要加快醫(yī)療保險談判機制構(gòu)建的進程，必須適當(dāng)改變現(xiàn)有的政府組織結(jié)構(gòu)，以協(xié)調(diào)好相關(guān)部門的利益關(guān)系。
在談判機制構(gòu)建過程中，一方面首先要明確談判主體的角色定位。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)提供者應(yīng)以平等的購買方和提供方的身份進行談判。而由于醫(yī)療保險的談判機制主要涉及的是價格問題，鑒于目前的價格管制機制，有必要讓各地政府的物價管理部門參與談判。物價部門可以做為中立的中介者參與到談判的整個過程中來。不僅可以扮演協(xié)調(diào)者，而且還可以積極主動地推動價格管理體制的改革。17另一方面是要明確談判的主要內(nèi)容。談判一是圍繞醫(yī)療服務(wù)支付方式、價格以及服務(wù)質(zhì)量來進行。既包括單項支付價格，也包括醫(yī)療服務(wù)整體的支付方式與價格，更重要的還包括醫(yī)療服務(wù)范圍和質(zhì)量，以及對醫(yī)療服務(wù)的評價標(biāo)準(zhǔn)；二是具體的分擔(dān)機制，醫(yī)保機構(gòu)的拒付標(biāo)準(zhǔn)以及拒付依據(jù)的監(jiān)測方法，均是醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)談判的內(nèi)容，而且都應(yīng)該載入?yún)f(xié)議。
四、支付機制的改革
在基本醫(yī)療保險制度走向全民覆蓋之后，醫(yī)療保險將成為參保者醫(yī)藥費用的主要支付者。正因為醫(yī)保付費是醫(yī)院的主要補償資金來源，醫(yī)保付費機制事實上就成為了醫(yī)療服務(wù)和藥物的定價機制。醫(yī)保支付方式改革的重要性日益顯現(xiàn)，被賦予合理使用醫(yī)保資金，甚至監(jiān)管醫(yī)療機構(gòu)行為的重任。2011年6月，國家人力資源和社會保障部了《關(guān)于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》，其中明確提出醫(yī)保付費方式改革的方向，并強調(diào)改革的原則：在不增加參保人員負(fù)擔(dān)的情況下，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費用增長。182012 年的醫(yī)改政策，將醫(yī)保付費方式改革放在了相當(dāng)重要的位置。國務(wù)院的《關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點的意見》，提出把改革補償機制作為此次公立醫(yī)院改革的切入點，同時明確把“發(fā)揮醫(yī)療保險補償和控費作用”作為改革公立醫(yī)院補償機制的首要措施。19
所謂社會醫(yī)療保險費用支付方式，是指作為付款方的社會醫(yī)療保險機構(gòu)，代替被保險人支付因接受醫(yī)療服務(wù)所花去的醫(yī)療費用，并對醫(yī)療機構(gòu)因提供醫(yī)療服務(wù)所消耗的經(jīng)濟資源進行一定補償?shù)闹Ц斗绞健?0當(dāng)前國際通行的醫(yī)保支付方式主要有：項目付費、總額預(yù)付、按人頭付費、按病種付費以及按服務(wù)單元付費等。由于各支付方式利弊不同，國內(nèi)外均表現(xiàn)出單一支付方式向多元化混合支付發(fā)展的趨勢。而究竟選擇哪些方式、并如何加以組合，才能有效地調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)的積極性，引導(dǎo)醫(yī)生的診療行為，促進其合理診療，使之一方面控制成本，減少不必要的服務(wù)或遏制過度醫(yī)療，另一方面確保醫(yī)療服務(wù)的基本品質(zhì)，這正是醫(yī)保機構(gòu)的專業(yè)服務(wù)內(nèi)容。具體到哪種類型的醫(yī)藥服務(wù)應(yīng)該選擇哪些付費模式的組合，則需要醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保機構(gòu)的反復(fù)博弈并談判才能最終確定。
支付方式改革的核心是在協(xié)商談判、科學(xué)測定的基礎(chǔ)上，通過經(jīng)濟杠桿的調(diào)節(jié)功能，達到促進醫(yī)院加強內(nèi)部管理并合理配置資源的目的。其順利推進可以引導(dǎo)轉(zhuǎn)變醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的不正當(dāng)趨利行為。實際上每一種付費方式都有其利弊，必須因地制宜，綜合采用。如實踐已證明，如果醫(yī)保機構(gòu)采用“按項目付費”方式主導(dǎo)，必然會導(dǎo)致供方誘導(dǎo)過度消費的概率大增。但項目付費也有其優(yōu)勢，對于一些費用較高的特殊醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)保機構(gòu)可以依照其開支項目逐項進行審查。而如果采取單一的總額預(yù)付制，雖然管理成本低、控費效果明顯，但由于總額預(yù)付在實現(xiàn)控費的基礎(chǔ)上，并沒有進一步形成其對醫(yī)療機構(gòu)長效的激勵機制，醫(yī)療機構(gòu)迫于控費壓力，在其醫(yī)?；鹗Ｓ嗖蛔愕那闆r下，容易出現(xiàn)推諉醫(yī)?；颊叩默F(xiàn)象。當(dāng)前，國際上公立醫(yī)院醫(yī)療保險支付制度改革，主要將預(yù)期付費支付方式尤其是總額預(yù)算制結(jié)合按病種分組付費（DRGs）作為改革取向。21我國各地也在探索改變單一的按項目付費的模式，擬嘗試采用總額預(yù)付制、按人頭付費、按病種付費、按服務(wù)單元付費等多種支付方式并存的全新付費模式來支付醫(yī)藥費用。其中最主要的是：一是采取 “預(yù)付制”（prospective payment system）；二是采取集團購買、打包付費的機制，打包的標(biāo)準(zhǔn)可以如按人頭付費、按病種付費等。這兩種付費方式各有不同的優(yōu)劣，其正常運行也需要不同的支撐條件，適用于不同類型的醫(yī)療服務(wù)。兩者的共同點在于均是針對某一類人群，為醫(yī)療機構(gòu)提供一筆協(xié)商好的費用，醫(yī)療機構(gòu)超支自理，結(jié)余歸己?？偟膩碚f，當(dāng)前支付機制改革的方向是通過不同支付方式的科學(xué)組合，建立激勵與制約機制，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)向參保者提供高成本效益比的醫(yī)療服務(wù)。
五、評價機制的建立
由于缺乏專業(yè)知識，參保人員很難對醫(yī)療服務(wù)提供方提供的醫(yī)療服務(wù)進行評價，醫(yī)療服務(wù)提供方也不會對自身進行客觀評價。而醫(yī)療保險機構(gòu)則可以憑借其信息、規(guī)模、專業(yè)優(yōu)勢建立對醫(yī)療服務(wù)提供方的考核評價機制，發(fā)揮醫(yī)療保險制度的監(jiān)督功能，引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)供給方提供合理診療，從而達到控制醫(yī)療保險費用，并保證服務(wù)質(zhì)量的目的。22評價機制的建立可從以下幾個方面著手：首先是建立考核評價指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)。具體可包括控制醫(yī)療費用的評價指標(biāo)、醫(yī)療質(zhì)量的評價指標(biāo)以及參保人員滿意度評價指標(biāo)等。評價機制的建立可從以下幾個方面著手：一是建立考核評價指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)。具體可包括醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評價指標(biāo)、控制醫(yī)療費用的評價指標(biāo)及參保人滿意度評價指標(biāo)等。二是建立定點機構(gòu)醫(yī)療保險信用等級制度。定點機構(gòu)醫(yī)療保險信用等級制度的核心在于通過長效激勵約束機制賦予醫(yī)院自我管理的空間，促進醫(yī)院間的良性競爭，以達到促進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提高，控制醫(yī)療費用不合理增長的目標(biāo)。它依據(jù)考核指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，對定點機構(gòu)遵守基本醫(yī)療保險政策和執(zhí)行談判協(xié)議的情況進行考核與評估，再將定點機構(gòu)劃分為不同等級進行分類管理。相關(guān)研究證明，醫(yī)療保險信用等級制度的實施對于不同信用等級醫(yī)院的經(jīng)濟收益和社會聲望均具有顯著影響，并能達到費用控制的目的。23三是建立定點機構(gòu)的獎懲機制。對于合格的定點機構(gòu)，可采取提高其信用等級，延長合同期限、經(jīng)濟獎勵等措施進行鼓勵；而對不合格的定點機構(gòu)，可降低其信用等級，甚至取消其定點資格。
其次，醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)的制衡監(jiān)管不能僅僅停留在醫(yī)療機構(gòu)，還應(yīng)該延伸到醫(yī)療服務(wù)人員。醫(yī)保不能決定醫(yī)生的行醫(yī)資格和行為，但醫(yī)?？梢詮摹笆欠窦叭绾胃顿M”的角度對醫(yī)生的服務(wù)行為和質(zhì)量進行監(jiān)管，由此，醫(yī)療保險應(yīng)該能做到引導(dǎo)醫(yī)生的醫(yī)療行為，促進其合理檢查、合理用藥、以及合理治療。2012 年4 月，國務(wù)院印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012 年主要工作安排》，已正式提出要“逐步將醫(yī)保對醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)的監(jiān)管延伸到對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管”24。目前已有8個省、57個統(tǒng)籌地區(qū)探索建立“醫(yī)保醫(yī)生”管理制度，許多地方采取實名制、實時監(jiān)控醫(yī)生醫(yī)療行為，這樣就不會因為個別醫(yī)生行為而處罰整個科室乃至醫(yī)院，一定程度上緩解了醫(yī)療保險機構(gòu)和醫(yī)院的關(guān)系緊張態(tài)勢。25這說明醫(yī)保管理部門不僅有將監(jiān)管延伸到醫(yī)保醫(yī)師的理念，更要有監(jiān)管醫(yī)療行為的能力和經(jīng)驗。26而要真正達到對醫(yī)保醫(yī)生行為的有效監(jiān)管，實現(xiàn)費用和質(zhì)量的雙重控制，必須明確各管理部門的職責(zé)分工，使衛(wèi)生部門、社保部門以及物價部門協(xié)同工作；對醫(yī)生行為評估體系建立起具體考核標(biāo)準(zhǔn)，落實醫(yī)生信用管理的有效性；建立信息化監(jiān)測手段，引入社會力量參與監(jiān)管，全方位監(jiān)測醫(yī)生的醫(yī)療行為等。
再次，加快完善醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)，以實現(xiàn)醫(yī)療保險精細(xì)化管理是實現(xiàn)醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)的制衡與監(jiān)管的技術(shù)支撐。必須有一個能夠支持全天候?qū)歪t(yī)和記帳數(shù)據(jù)進行大規(guī)模和全面處理并能夠進行醫(yī)療費用控制和財務(wù)管理等的信息系統(tǒng)為依托，才能使醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在保費結(jié)算、支付監(jiān)控等方面發(fā)揮重要作用。
六、結(jié)語
在我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革過程當(dāng)中，如何處理好醫(yī)療保險與醫(yī)療服務(wù)的關(guān)系，是必須面對的核心問題。在目前實行的社會保險型衛(wèi)生體系模式下，醫(yī)療保險內(nèi)生地具有制衡與監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)的職能，而全民醫(yī)保的推進，更對這一職能的實現(xiàn)提出了戰(zhàn)略要求。它要求醫(yī)保的制衡與監(jiān)管能達到合理控制醫(yī)療費用、保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及確保參保人就醫(yī)滿意度的目標(biāo)。在其中，更要處理好費用控制與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制的關(guān)系，不能顧此失彼，有所偏失。而要有效發(fā)揮醫(yī)療保險的這種職能，必須加強長效機制建設(shè)，以確保制衡與監(jiān)管的科學(xué)性與高效性。如構(gòu)建合理的談判機制、支付機制、評價機制、醫(yī)保醫(yī)生的管理機制以及精細(xì)化的信息系統(tǒng)管理等，使醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)的制衡與監(jiān)管貫穿于醫(yī)療行為的全過程。此外，這些機制的建立并不是孤立的，需要宏觀體制的調(diào)整與之配合；其發(fā)展也并非一蹴而就的，需要在醫(yī)療保險與醫(yī)療服務(wù)提供方之間的不斷互動與博弈中日益完善。
注釋：
①Pauly，Mark V：“Economics of Moral Hazard：Comment”，American Economic Review，Vol.58，1968， pp.531-536.
②申曙光：《中國醫(yī)療保障體制的選擇、探索與完善》，《學(xué)海》2012年第5期。
③何佳馨：《法、美健康保險法之模式及中國的借鑒》，《政治與法律》2009年第12期。
④⑥張錄法：《醫(yī)療衛(wèi)生體系改革的四種模式》，《經(jīng)濟社會體制比較》2005年第1期。
⑤顧昕：《走向公共契約模式――中國新醫(yī)改中的醫(yī)保付費改革》，《經(jīng)濟社會體制比較》2012年第7期。
⑦顧昕：《走向有管理的競爭――醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)全球性改革對中國的啟示》，《學(xué)習(xí)與探索》2010年第1期。
⑧彭宅文：《衛(wèi)生體系模式之社會醫(yī)療保險》，《中國社會保障制度》2013年第4期。
⑨傅鴻翔、陳文：《行政管制抑或市場規(guī)則――探索合理化醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管之路》，《中國醫(yī)療保險》2013年第7期。
⑩見，2013-08-05。
19資料來源：《關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點的意見》，，2013-08-06。
關(guān)鍵詞：社會醫(yī)療保險政策；醫(yī)療服務(wù)
我國的醫(yī)療服務(wù)主要體現(xiàn)在三個方面：一是為居民提供基本的醫(yī)療保障；二是有效平衡醫(yī)療保險基金的收支，增加醫(yī)療和保險基金的使用效率；三是強化醫(yī)療服務(wù)管理。完善社會醫(yī)療保險政策，是為了更好地進行醫(yī)療服務(wù)，從而有效地提升我國的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療資源的使用效率。
一、我國現(xiàn)階段社會醫(yī)療保險制度分析
1、社會醫(yī)療保險籌資和待遇標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一
雖然我國正處在逐步完善社會醫(yī)療保險制度的階段，各地也紛紛出臺了相關(guān)政策，但基于地區(qū)之間的差異性從而導(dǎo)致了每個地區(qū)的社會醫(yī)療保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)及待遇不統(tǒng)一，致使城市務(wù)工人員或者城郊結(jié)合的居民出現(xiàn)重復(fù)參?；蛴羞x擇地參保等現(xiàn)象出現(xiàn)。目前，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的待遇與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的待遇的距離正在逐漸縮小，而城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的籌資遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，使得許多外來務(wù)工人員紛紛選擇參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，這對于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金的穩(wěn)定運行是非常不利的。
2、門診費用增長過快
有數(shù)據(jù)表明，2000年縣級醫(yī)院門診費用相對于1990年增長了6.81%，2005年增長至10.43%，到了2010年縣級醫(yī)院門診費用則上漲到15.03%，且2011年國務(wù)院的一項調(diào)查顯示，城市居民醫(yī)保門診報銷費用不足1/3。由此可見，我國門診費用增長過快，但居民醫(yī)療保險卻不能得到合理的報銷。雖然我國社會醫(yī)療保險中有關(guān)于報銷大病費用的相關(guān)政策，但關(guān)于門診的醫(yī)療保障服務(wù)還是不夠完善。
3、社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌資金收支運行不平衡
隨著社會老齡化人口的不斷增加，我國縣級以上醫(yī)院住院治療費用增長速度也明顯加快，這都是造成我國社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌資金收支運行不平衡的重要原因。我國對社會醫(yī)療保險政策不斷進行改革與推進，使得醫(yī)療保險的補償水平逐年提高，極大地降低了居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)的風(fēng)險。在社會醫(yī)療保險保障制度不斷提高、醫(yī)療費用卻逐漸上漲的情況下，社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌資金的平衡運行也因此埋下極大的隱患。
二、社會醫(yī)療保險政策對醫(yī)療服務(wù)的影響效果
1、門診統(tǒng)籌對醫(yī)療服務(wù)的影響
（1）研究門診統(tǒng)籌制度對醫(yī)療服務(wù)影響的方法。
為了更好地了解社會醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)的影響效果，本次研究選用了“門診+住院補償”醫(yī)療模式與“個人賬戶+住院補償”醫(yī)療模式進行對比。參加兩組醫(yī)療模式的實驗者年齡均在32—49歲，文化背景、月收入均無顯著差異。其中參加“個人賬戶+住院補償”醫(yī)療模式的實驗者在身體健康方面與“門診+住院補償”醫(yī)療模式的實驗者存在高于1%的差異；在生活習(xí)慣方面“個人賬戶+住院補償”醫(yī)療模式的實驗者與“門診+住院補償”醫(yī)療模式實驗者存在高于1%的差異。研究實驗進行兩周，兩周后對比兩組醫(yī)療模式的門診就診率、住院率、自我醫(yī)療率與未就診率。
（2）門診統(tǒng)籌對醫(yī)療服務(wù)影響的研究結(jié)果。
研究實驗結(jié)果表明：“門診+住院補償”醫(yī)療模式的門診就診率下降了16.13%，自我醫(yī)療率增加了13.11%“；個人賬戶+住院補償”醫(yī)療模式的門診就診率增長了12.19%。
（3）關(guān)于門診統(tǒng)籌對醫(yī)療服務(wù)影響的討論。
從研究結(jié)果可以分析得出，門診統(tǒng)籌制度明顯降低了居民的門診就診率，家庭人均收入升高，其門診就診率也會得到相應(yīng)的升高。自我健康評價差的居民，其門診就診率就越高。患有慢性疾病實驗者的門診就診率低于沒有患病的實驗者的門診就診率。門診統(tǒng)籌制度實施兩周之后，自我醫(yī)療率明顯上升，并隨著家庭收入額增加而降低。由此可以得出結(jié)論：門診統(tǒng)籌制度有效地提高了社區(qū)門診醫(yī)院的資源配置效率，提升了慢性疾病患者去醫(yī)院的就診率；有效降低了居民的自我治療率，增加了患者用藥的安全性。門診統(tǒng)籌制度的制定有效降低了居民的疾病負(fù)擔(dān)，實現(xiàn)了讓每位居民都享受到了最基本的醫(yī)療服務(wù)。
2、大病醫(yī)保政策對醫(yī)療服務(wù)的影響
（1）研究大病醫(yī)保政策對醫(yī)療服務(wù)影響的方法。
隨機選取某市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫2009—2012年10%的樣本進行研究調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括就診日期、疾病診斷、住院總費用、統(tǒng)籌支付、大病醫(yī)保支付、自費支付。因大病醫(yī)保從2011年實施了自費補充醫(yī)療保險，大病醫(yī)療保險的報銷比例得到提高，故而將2009—2010年前的調(diào)查樣本作為一組，2011年—2012年的調(diào)查樣本作為一組。
（2）門診統(tǒng)籌對醫(yī)療服務(wù)影響的研究結(jié)果。
研究實驗結(jié)果表明：大病醫(yī)療保險政策實施后，患者個人自費支付的費用下降了19.83%，個人支付費用在住院總費用的占比下降了2.82%，災(zāi)難性醫(yī)療支付費用降低了41.23%。
（3）關(guān)于大病醫(yī)保政策對醫(yī)療服務(wù)影響的討論。
從研究結(jié)果可以分析得出，大病醫(yī)保政策明顯地降低了患者住院的自費支付，其主要原因是：大病醫(yī)保中增加自費補充醫(yī)療保險，從而使得大病補充報銷可以高達50%，降低了患者的自費費用，實現(xiàn)了患者“看得起病”的目標(biāo)。但隨著醫(yī)療費用的不斷增加，大病醫(yī)保又降低了患者自費支付，有關(guān)部門要加強對醫(yī)療行為的監(jiān)管，盡量避免醫(yī)療道德事故的發(fā)生。大病醫(yī)保政策實施后，退休人員的自費費用與災(zāi)難性醫(yī)療支付的比例增加了，離退休人員自費費用與災(zāi)難性醫(yī)療支付比例也有明顯上升。其主要原因是因為大病醫(yī)保自費補充的政策會引導(dǎo)退休人員或離退休人員進行一些不必要的醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)療道德事故的發(fā)生。世界銀行發(fā)展部門專家AdamWagstaff曾研究我國西部新農(nóng)合醫(yī)療實施的效果，發(fā)現(xiàn)“按服務(wù)付費”與“大病統(tǒng)籌”等制度有助于增長主張患者過度治療的現(xiàn)象發(fā)生。因為大病醫(yī)保政策中的多種支付方式，促使一些醫(yī)療機構(gòu)加強自身的管理機制，以提高大病醫(yī)保資金的使用效率。在大病醫(yī)保資金有限的情況下，不少醫(yī)院不得不改進自身的醫(yī)療技術(shù)以提高患者的治療效果，從而降低整體的住院費用。大病醫(yī)保政策不僅保證了醫(yī)療質(zhì)量、促進了醫(yī)院的自我發(fā)展，也有效地提升了大病醫(yī)保資金的使用率。
3、總額預(yù)付制下的結(jié)算辦法對醫(yī)療服務(wù)的影響
（1）研究總額預(yù)付制下的結(jié)算辦法對醫(yī)療服務(wù)影響的方法。
分析某市住院總?cè)舜吻?0%的醫(yī)療結(jié)構(gòu)，用不同的方式對患者的次均住院總費用、次均自費支付進行結(jié)算，隨后比較自費支付費用比例的變化。
（2）總額支付制下的結(jié)算辦法對醫(yī)療服務(wù)影響的研究結(jié)果。
總額控制、增幅管理的結(jié)算方法下，次均住院費用與使用醫(yī)保支付費用增加明顯，但總額費用控制效果比較好的普遍是三級醫(yī)院。針對一些特殊疾病，總額控制、增幅管理的結(jié)算方式下的次均住院總費用和使用醫(yī)保支付費用的情況有所下降，但結(jié)果并不明顯，二級醫(yī)院的次均醫(yī)保費用支付明顯是高于三級醫(yī)院的。從整體上看，使用總額控制、增幅管理結(jié)算辦法的患者住院自費支付比例下降了2.6%，三級醫(yī)院自費支付比例下降了2.4%。
（3）關(guān)于總額支付制下的結(jié)算辦法對醫(yī)療服務(wù)影響的討論。
精細(xì)化總額控制（即住院總額與次均住院總費用）、增幅管理結(jié)算辦法有助于醫(yī)療結(jié)構(gòu)提高對醫(yī)療費用的使用效率，減少患者住院的時間。通過總額控制、增幅管理結(jié)算辦法可以看出，二級醫(yī)療機構(gòu)的次均醫(yī)保支付費用明顯高于三級醫(yī)療機構(gòu)，二級醫(yī)療機構(gòu)的掛床現(xiàn)象也明顯高于三級醫(yī)療機構(gòu)。主要原因為一些二級醫(yī)療結(jié)構(gòu)的醫(yī)療水平明顯提高后，導(dǎo)致了一些不必要住院的現(xiàn)象存在。對此有關(guān)部門要加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，尤其是對二級醫(yī)療機構(gòu)。推行對特殊病種實行精細(xì)化總額控制、增幅管理的結(jié)算辦法，提高對醫(yī)?；鸬氖褂眯省ｋS著我國醫(yī)保制度的不斷改革完善，相關(guān)部門應(yīng)該探索出符合住院服務(wù)的支付方法，優(yōu)化醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療資源，提升醫(yī)療資源的使用效率。
三、關(guān)于社會醫(yī)療保險政策的建議
1、推進城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度
我國當(dāng)前并沒有統(tǒng)一的社會醫(yī)療保險制度，從而造成我國城鄉(xiāng)醫(yī)療體系不完善。無論是醫(yī)療資金的統(tǒng)籌管理還是醫(yī)療保險的待遇及相關(guān)管理制度，都沒有形成一個統(tǒng)一的整體，從而導(dǎo)致重復(fù)參保或有選擇性參保的現(xiàn)象出現(xiàn)。要按照黨的十和十八屆三中全會關(guān)于建立更加公平可持續(xù)的社會保障制度新要求，統(tǒng)籌推進城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度，強化頂層設(shè)計，制定出統(tǒng)一的醫(yī)療保障體系，堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)，醫(yī)療保障水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)的原則，整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，實現(xiàn)基本制度、管理體制、政策標(biāo)準(zhǔn)、支付結(jié)算、信息系統(tǒng)、經(jīng)辦服務(wù)的有機統(tǒng)一，建立起符合實際、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、惠民高效、公平可及的居民基本醫(yī)療保險制度，最大程度惠及參保居民。
2、推進門診統(tǒng)籌制度的廣泛實施
門診部門作為我國社區(qū)醫(yī)療結(jié)構(gòu)的重要組成部分，若沒有進行合理的利用就會造成我國醫(yī)療資源的不合理利用。當(dāng)門診服務(wù)得不到有效的保障，居民就會更多的選擇住院來治療，從而造成大醫(yī)院人滿為患，患者過度治療的現(xiàn)象發(fā)生，間接加重了我國看病難的情況，也增加了醫(yī)療道德事故的發(fā)生風(fēng)險。醫(yī)保部門應(yīng)重視門診統(tǒng)籌制度，完善并推行門診統(tǒng)籌制度的廣泛實施，提升門診對小病的治療率，優(yōu)化我國醫(yī)療體系，提升門診醫(yī)療醫(yī)院的使用率。
四、結(jié)論
結(jié)合我國居民當(dāng)前看病的特點，有針對性地進行社會醫(yī)療保險制度的改善，才能逐步制定出符合我國國情的社會醫(yī)療保險政策。在完善社會醫(yī)療保險的同時，國家也要重視對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管工作，增加衛(wèi)生部門與監(jiān)管部門的協(xié)作，降低醫(yī)療道德事故的發(fā)生，有效地提升我國醫(yī)療資源的使用率，如此才能實現(xiàn)社會醫(yī)療制度最初的目的，從根本上解決我國看病難的情況。
參考文獻
[1]許海茹：社會醫(yī)療保險政策對醫(yī)療服務(wù)影響的效果評價[J].中國鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)會計，2015，5（7）.
[2]潘杰、雷曉燕、劉國恩：醫(yī)療保險促進健康嗎？──基于中國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的實證分析[J].經(jīng)濟研究，2013，4（12）.
[3]毛阿燕：近二十年我國社會醫(yī)療保障制度改革對患者的實際影響：患者就診實際報銷比例研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2012，10（24）.
[4]湯金洲、侯曉麗：我國醫(yī)療保險制度存在的問題及對策研究[J].價值工程，2012，27（7）.
有些患者把醫(yī)保住院當(dāng)做健康體檢的過程，住進醫(yī)院后要求診療與本次住院無關(guān)的疾病，要求對身體不適之處進行檢查，甚至懷疑自己有某種疾病，強烈要求做相關(guān)檢查并要求得到醫(yī)治。
患者出院時往往都是要求帶藥品、帶診療項目;個別患者要求出院帶和本次住院治病無關(guān)的藥品和診療項目，加大了衛(wèi)生資源的消耗。醫(yī)?；颊哚t(yī)療需求過度的主要原因，不僅是因為患者健康意識增強，也是因為住院費用由醫(yī)保買單。相反，自費患者住院就盡量減少費用支出，自我控制醫(yī)療消費。
醫(yī)療保險中的醫(yī)療服務(wù)“過度”
醫(yī)保政策規(guī)定按出院人次撥付統(tǒng)籌費用，因此絕大多數(shù)醫(yī)院存在超支問題，尤其是醫(yī)?；颊咦≡罕壤蟆⒕巫≡横t(yī)療費用高的三甲醫(yī)院超支更加嚴(yán)重，醫(yī)院的經(jīng)濟收入受到不同程度的影響。如何降低醫(yī)療費用超支，減少醫(yī)院損失，是各家醫(yī)院不得不研究的課題。
1小病“大治”、輕病“重治”門診、住院都可以治療的發(fā)生費用低的疾病千方百計收住院治療，以便獲取撥付定額的剩余費用，減少醫(yī)院的“虧損”。
2醫(yī)保政策不當(dāng)導(dǎo)致醫(yī)院政策性虧損如醫(yī)?；颊叩墓谛牟≈委?，人均統(tǒng)籌費用為4700元，心臟介入治療患者實際發(fā)生醫(yī)療費用人均達到29000元，按裝起搏器實際發(fā)生醫(yī)療費用的人均達到37000元，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、惡性腫瘤治療等疾病的治療費用遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于醫(yī)保的人均統(tǒng)籌費用，所以大型綜合性醫(yī)院每年要為醫(yī)?；颊邏|付的大額醫(yī)療費用，而不能資金回籠。
3醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)?；颊咦≡横t(yī)療費用應(yīng)在封頂線以下，但是這只適合普通患者的疾病救治，三級甲等醫(yī)院治療的患者大部分是急危重癥患者，所以大型綜合醫(yī)院是屬于治愈一名患者，醫(yī)療費用就要超支一個，醫(yī)生無法按照醫(yī)保費用診病治病。
4滿足患者需求使用高檔自費藥品和自費診療項目，加重了衛(wèi)生資源的過度消耗。
對策探討
1醫(yī)保政策應(yīng)該不斷調(diào)整和完善，根據(jù)醫(yī)?；鹗罩胶?、略有節(jié)余的原則，醫(yī)保政策制定者應(yīng)該不僅關(guān)心社會工資提升增加了繳納數(shù)額，而且還要注意到不斷開展新技術(shù)、新療法、新項目，以及醫(yī)療技術(shù)的提高、人口老齡化和發(fā)病年輕化趨勢等原因造成的醫(yī)療消費不斷上漲的現(xiàn)象。醫(yī)保政策的制定不僅要充分考慮到參保人員利益，也必須充分考慮到醫(yī)院的利益。
2醫(yī)院與醫(yī)保政策制定部門間要經(jīng)常溝通，建立良性互動，醫(yī)院可以提出合理的建設(shè)性意見，拿出政策性“虧損”的理論依據(jù)和事實依據(jù)，爭取政策調(diào)整和政策性補償，要合理控制醫(yī)療費用。
