時間：2023-03-21 17:11:14
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摘要:經(jīng)濟全球化是目前經(jīng)濟發(fā)展的主導趨勢。經(jīng)濟全球化的發(fā)展,必然會帶來保險的國際化,這種國際化必然會對我國保險業(yè)產(chǎn)生重大影響。本文通過對保險國際化理論與實證分析,提出了我國保險監(jiān)管的政策建議:評估現(xiàn)行保險體制;實施開放性監(jiān)管戰(zhàn)略;實施優(yōu)質(zhì)發(fā)展戰(zhàn)略;提高保險信息化水平;完善保險公司償付能力監(jiān)管;加強資產(chǎn)負債監(jiān)管。
一、保險國際化的方式及實證分析
(一)保險國際化的方式
從目前看,保險國際化方式主要有三種:
1.投資國外保險市場。即通過在國外建立分公司或子公司的方式,向外國保險市場滲透,這種方式是目前保險國際化的主流。但是,由于世界各國保險市場開放程度不同,開放方式各異,因此,設(shè)立分公司或子公司的難易程度也不相同。
2.投資國外資本市場。即將本公司的資金運用到國外資本市場,分散投資風險,尋求資本收益。這種方式一般受本國保險法關(guān)于保險公司資金運用規(guī)定的限制。
3.開放本國保險市場。通過完善保險法規(guī),逐步開放本國保險市場,允許外國保險公司參與本國保險市場,國內(nèi)保險市場經(jīng)營主體的國際化和本國風險管理的國際化。
(二)實際分析
從目前情況看,歐洲經(jīng)濟及保險一體化就是保險國際化的一個實例。為了推動歐洲共同體保險市場一體化進程,1994年7月1日,歐洲第三代保險決議生效。決議的主要內(nèi)容是:(1)統(tǒng)一歐洲共同體保險業(yè)執(zhí)照、確立本國控制的監(jiān)管原則和取消對保險業(yè)的高度監(jiān)管;(2)統(tǒng)一執(zhí)照將允許共同體成員國保險公司在本國注冊,在歐洲共同體的任何地方從事保險業(yè)務(wù);(3)由保險公司注冊國負責對保險公司的監(jiān)管。償付能力的執(zhí)照由保險公司的注冊國來頒發(fā),但所有共同體成員國都必須認可這次改革最重要的內(nèi)容是保險人和被保險人可以自由決定費率和條件,監(jiān)管局的監(jiān)管目標只限于保持保險公司的償付能力。
通過這次改革,過去在許多歐洲大陸國家中實施的保險條款和費率需獲得保險監(jiān)管部門事先批準的要求已不再存在。從歷史的角度來看,這次管理制度的改革幾乎是一場革命,為了達到預(yù)期目的,立法者必須處理好以下主要問題:
1.必須克服各國過去不同的保險監(jiān)管方式所形成的障礙。長期以來,不少成員國一直規(guī)定保險合同的條文必須得到監(jiān)管機構(gòu)的批準,認為這樣具體的監(jiān)管可以增加市場的透明度,最大程度地減少公司之間的不同之處,并方便消費者比較和選擇不同的保險產(chǎn)品。對于保險準備金,雖然所有的成員國都分析保險準備金是否充足,但各國對如何平衡指令性的調(diào)控和精算師的職責有很大的分歧,這一分歧在人壽保險中最為明顯。還有些國家一直通過法律和監(jiān)督人的方式,對保險準備金的具體細節(jié)加以規(guī)定。在這些國家里,批準保險費的同時一般也要批準技術(shù)性指標(預(yù)定利率,死亡率)。在整個合同有效期內(nèi),這些技術(shù)性指標都被用來計算保險準備金。在投資方面,許多國家規(guī)定了投資范圍,并且規(guī)定在一定類別內(nèi)最大的投資限額。由于各個成員國對監(jiān)管方式有不同的看法,因此,各個成員國一般都不愿支持徹底提供服務(wù)的自由。
2.事后控制。有些國家的監(jiān)管制度在很大程度上依賴于對每個保險產(chǎn)品和費率的事先批準。有些國家規(guī)定,每個保單用語都必須事先和監(jiān)督機關(guān)達成協(xié)議。新保單形式的提議需由一些主要保險公司成員組成保險管理理事會傳閱。提議被批準后,任何希望銷售這種產(chǎn)品的保險公司都可以使用。但是,歐洲委員會指出,事先批準的程序不適合開放的競爭市場的要求,因為事先批準措施是為了減少競爭,并很可能給地方保險公司帶來優(yōu)勢。因此,成員國必須廢除事先批準的規(guī)定。
3.共同認可。為了開創(chuàng)一個充滿活力和競爭性的市場,保險產(chǎn)品和保險費率的事先批準,甚至備案性通知的要求都被禁止。從現(xiàn)在開始,著重于統(tǒng)一執(zhí)行的標準及對保險準備金、資產(chǎn)的充足性與最低償付能力差額的監(jiān)管。保險公司即將有選擇在哪個國家設(shè)立總公司,在哪種監(jiān)督制度下開展業(yè)務(wù)的自由。
二、國際保險監(jiān)管總目標的調(diào)整與監(jiān)管發(fā)展趨勢
保險國際化的發(fā)展使全球保險市場逐步融為一體,本國保險市場日益成為全球保險市場的一個不可分割的組成部分,獨立性相對減弱。在這種情況下,各國保險業(yè)的發(fā)展不僅要受本國政治、經(jīng)濟和社會發(fā)展的影響,也要受到國際政治、經(jīng)濟和社會發(fā)展的影響。隨著全球經(jīng)濟一體化程度的加深,影響的程度將越來越大。
由于一國保險市場同時受國內(nèi)和國際形勢的影響,所以,可以預(yù)見,21世紀,各國保險業(yè)波動的可能性將進一步加大。為了熨平保險波動周期,促進本國保險業(yè)的健康發(fā)展,世界上絕大部分國家,尤其是發(fā)達國家都相應(yīng)調(diào)整了宏觀保險監(jiān)管目標?？偟膩砜?宏觀保險監(jiān)管目標主要有四個:一是保持社會對保險制度體系和機構(gòu)體系的信任;二是增進社會公眾對保險體系的了解和理解;三是在適當程度上保護保險消費者的合法權(quán)益,四是減少和打擊保險犯罪。在實現(xiàn)上述宏觀監(jiān)管目標時,各國法律一般要求保險監(jiān)管部門做到:(1)維護本國保險市場的穩(wěn)定;(2)依法監(jiān)管,尊重保險機構(gòu)的經(jīng)營自;(3)平衡消費者和保險行業(yè)間的利益,以及加予保險機構(gòu)的負擔和限制;(4)加快本國保險業(yè)的改革與創(chuàng)新;(5)在保險國際化形勢下,通過有效監(jiān)管,增強本國保險業(yè)的國際競爭力;(6)堅持市場化原則,保護公平、公正和公開的競爭。
在宏觀監(jiān)管目標和法律要求的指導下,各國保險監(jiān)管發(fā)展趨勢表現(xiàn)為:
1.混業(yè)監(jiān)管體制將全面取代分業(yè)監(jiān)管體制。20世紀末,金融業(yè)發(fā)展的新動向就是混業(yè)經(jīng)營。在保險方面,這種混業(yè)經(jīng)營主要表現(xiàn)在兩個方面,一是產(chǎn)、壽險業(yè)采用子公司的形式相互滲透,并存在一種產(chǎn)、壽險公司交叉經(jīng)營的第三保險業(yè)務(wù)領(lǐng)域;二是銀行、證券、保險和投資之間相互滲透。在混業(yè)經(jīng)營的情況下,保險市場和資本市場、貨幣市場的聯(lián)系越來越密切,相互之間的互動效應(yīng)將越來越大。為了適應(yīng)混業(yè)經(jīng)營的趨勢,解決混業(yè)經(jīng)營所產(chǎn)生的問題和新的需要,不少國家都對本國的金融監(jiān)管法律進行了修訂,對保險監(jiān)管體制也進行了相應(yīng)的改革,目的在于加強對保險業(yè)的監(jiān)管,防范和化解金融市場波動對保險業(yè)造成的風險。
2.產(chǎn)品監(jiān)管的市場化趨向明顯。產(chǎn)品的市場化突出表現(xiàn)為保險合同自由和保險費率市場化。近年來,越來越多的國家采用市場經(jīng)濟體制。在市場經(jīng)濟條件下,各國保險監(jiān)管部門普遍認為商定保險合同內(nèi)容和保險產(chǎn)品價格(保險費率)是保險公司與投保人雙方的事情,應(yīng)由雙方自行解決,政府不應(yīng)過多干預(yù)。同時認為,政府應(yīng)該通過讓市場最大限度地發(fā)揮作用來實現(xiàn)自由競爭和保險產(chǎn)品創(chuàng)新。從目前看,大部分國家已不再審批保險條款和保險費率。在實行產(chǎn)品市場化的同時,各國仍保留對保險條款和保險費率的否決權(quán),即如果保險監(jiān)管部門認為保險條款和保險費率違反了法律、法規(guī)和社會公共道德標準,或有不公平行為,有權(quán)要求保險公司予以糾正。在放松保險產(chǎn)品監(jiān)管的同時,各國保險監(jiān)管部門普遍加強了對保險投訴的監(jiān)管,注重研究網(wǎng)絡(luò)經(jīng)濟對保險業(yè)發(fā)展的影響,加大了對網(wǎng)上保險產(chǎn)品銷售行為的監(jiān)管力度。
3.償付能力監(jiān)管日益成為監(jiān)管工作核心。近年來,保險監(jiān)管重點越來越偏重于償付能力監(jiān)管。而且,隨著保險業(yè)的發(fā)展和信息技術(shù)的進步,償付能力監(jiān)管不斷被賦予新的內(nèi)容,監(jiān)管方式也日新月異。盡管各國的監(jiān)管方式不同,但毫無疑問,全球保險公司償付能力監(jiān)管正在由傳統(tǒng)的靜態(tài)監(jiān)管向現(xiàn)代的動態(tài)監(jiān)管轉(zhuǎn)變,正在由業(yè)務(wù)和財務(wù)分離監(jiān)管向業(yè)務(wù)和財務(wù)一體化監(jiān)管的方向轉(zhuǎn)變。
4.保險信息公開披露制度日臻成熟。向社會公開保險公司的信息越多,越能幫助投保人正確選擇保險公司以轉(zhuǎn)嫁風險,越能減少信息不對稱形成的市場失靈所造成的經(jīng)濟損失。同時,大部分國家的保險監(jiān)管部門認為,向社會公開保險公司的信息,可以通過社會的力量強化對保險公司的監(jiān)督,有利于保險公司加強自律?；诖?各國保險監(jiān)管部門普遍建立了保險信息披露制度,定期向社會公開保險公司信息,以便于社會各單位和個人了解保險公司的經(jīng)營狀況。
5.依法監(jiān)管走強。市場經(jīng)濟是法制經(jīng)濟。市場經(jīng)濟條件下的保險監(jiān)管也注定應(yīng)依法監(jiān)管。目前,各國都有保險監(jiān)管法規(guī),通過法規(guī)對保險監(jiān)管部門的職責和權(quán)限進行規(guī)定。這些法規(guī)同時也要求為保險監(jiān)管部門錯誤的監(jiān)管行為給被監(jiān)管對象造成經(jīng)濟損失后,必須依法進行賠償。在具體監(jiān)管實踐中,普遍增強了監(jiān)管法規(guī)的透明度,大幅度地減少了“暗箱”操作行為。
三、我國保險監(jiān)管政策建議
(一)現(xiàn)行保險體制評估
從體制方面看,我國保險業(yè)發(fā)展與世界保險業(yè)的發(fā)展有一些較為明顯的區(qū)別:一是世界保險業(yè)正在走集團化、綜合化發(fā)展道路,購并活動頻繁;我國則在實施分業(yè)發(fā)展戰(zhàn)略,這種分業(yè)不僅表現(xiàn)在銀行、證券、保險間的絕對分業(yè),同時也表現(xiàn)為人身保險與財產(chǎn)保險間的絕對分業(yè)。二是世界上正在實施混業(yè)監(jiān)管的金融監(jiān)管體制創(chuàng)新,而我國則在落實分業(yè)監(jiān)管方案。近幾年我國保險業(yè)的大踏步發(fā)展,在一定程度上也得益于分業(yè)經(jīng)營和分業(yè)監(jiān)管。但隨著我國經(jīng)濟開放度的加深,尤其是隨著我國加入WTO,我國經(jīng)濟必然會被納入世界經(jīng)濟大循環(huán)之中。在未來開放條件下,現(xiàn)行的保險體制對21世紀我國保險業(yè)的發(fā)展將會產(chǎn)生何種影響,應(yīng)從現(xiàn)在開始研究,適時提出完善方案,這樣才能有備無患。
(二)實施開放性監(jiān)管戰(zhàn)略
開放性監(jiān)管戰(zhàn)略條件下保險監(jiān)管的目的主要有三個:一是在國內(nèi)保護保險人和被保險人的合法權(quán)益,保障我國保險市場的穩(wěn)定與發(fā)展;二是在國際上全面提升我國保險業(yè)的國際競爭力;三是采用市場手段與政府監(jiān)管相結(jié)合的方式,兼顧保險市場的效率與公平。為達到監(jiān)管目的,建議:第一,中國保監(jiān)會應(yīng)與國際保險監(jiān)管組織和他國保險監(jiān)管部門建立國際保險監(jiān)管支持體系,通過該體系監(jiān)管國內(nèi)保險市場上的外資保險公司和國際保險市場上的本國保險公司,以及接受本國分保業(yè)務(wù)的國外再保險公司。第二,與中國人民銀行和中國證監(jiān)會建立監(jiān)管信息通道,以監(jiān)管保險市場與資本市場和貨幣市場的互動性。第三,加速本國保險業(yè)市場化的建設(shè),適當增設(shè)中資保險公司,培育全國性保險市場,適當發(fā)展現(xiàn)有保險公司的分支機構(gòu),培育地區(qū)性保險市場;建立市場退出機制,淘汰償付能力嚴重不足的公司,優(yōu)化市場主體結(jié)構(gòu)。通過發(fā)揮準入與退出機制的作用,建立適度競爭的完善的中國保險市場體系。第四,建立合規(guī)性監(jiān)管與風險性監(jiān)管并重的新的監(jiān)管體制,加強對保險公司風險管理制度和體系的過程控制,防范和化解保險風險。
(三)實施優(yōu)質(zhì)發(fā)展戰(zhàn)略
保險深度和保險密度是反映一個國家或地區(qū)保險業(yè)的發(fā)展程度與市場潛力的主要指標。1998年我國保險深度只有1.4%,保險密度只有約100元。而同期發(fā)達國家的保險深度已超過10%,保險密度已超過5000美元;發(fā)展中國家如印度等國,保險深度也已達到5%,保險密度也達到100美元的水平。在現(xiàn)有GDP水平下,如果用發(fā)展中國家保險深度平均水平衡量我國保險業(yè),1998年我國保費總收入應(yīng)該達到3997億元,而實際上我國保費收入只有1247億元。另外,雖然我國保險業(yè)已發(fā)展了50年,但新險種開發(fā)、老險種升級換代等工作做得還很不夠,保險產(chǎn)品尚未形成優(yōu)質(zhì)品牌效應(yīng)。如在世界上已流行多年的壽險投資連結(jié)產(chǎn)品和職業(yè)責任保險在我國則剛開始嘗試。由此可以看出,無論從保險業(yè)務(wù)規(guī)模,還是從保險產(chǎn)品結(jié)構(gòu)來看,我國保險市場潛力巨大。因此,目前應(yīng)通過加強保險監(jiān)管實施保險發(fā)展戰(zhàn)略。首先,應(yīng)抓住我國“入世”機遇,認真研究國際保險慣例和WTO有關(guān)保險業(yè)的規(guī)則,充分利用國外先進的保險技術(shù),引進先進的保險產(chǎn)品和經(jīng)營方式,實現(xiàn)“跳躍式”發(fā)展。其次,要深化改革,銳意創(chuàng)新,苦練內(nèi)功,大力挖潛,合理開發(fā)和使用保險市場資源。第三,要以“保障經(jīng)濟、穩(wěn)定社會、促進改革、造福人民”為總服務(wù)方向,大力調(diào)整保險產(chǎn)品結(jié)構(gòu),積極理順費率體系,不斷拓展服務(wù)領(lǐng)域。
(四)提高保險信息化水平
我們所處的時代已是信息化時代,信息化和信息資源的利用不僅成為保險公司生存的基礎(chǔ),而且是保險公司在保險市場競爭中克“敵”致勝的法寶。對我國這樣一個保險業(yè)發(fā)展落后的國家來說,保險信息化程度將是決定我國保險業(yè)在未來開放性中國保險市場上生存的基本條件。因為在未來開放性的保險市場中,“本國”與“外國”不再是投保人選擇保險公司的重要參照條件,只依靠投保人的愛國熱情是不能維護保險公司生存的。在未來保險競爭中,可以依靠的只能是投保人對保險產(chǎn)品和保險公司的服務(wù)質(zhì)量和效率的選擇。要創(chuàng)造品牌效應(yīng)和提高保險服務(wù)的質(zhì)量和效率,就必須加速保險業(yè)信息化建設(shè),提高信息化程度。當前,建議中國保監(jiān)會牽頭制定行業(yè)信息標準,提出行業(yè)信息化建設(shè)要求和目標,通過建設(shè)保險行業(yè)公共信息網(wǎng)和各單位專用信息網(wǎng),并適當聯(lián)結(jié)保險行業(yè)公共信息網(wǎng)和各單位專用信息網(wǎng)的方式,建成中國保險業(yè)信息網(wǎng)。
(五)完善保險公司償付能力監(jiān)管
我國保險業(yè)的發(fā)展和保險監(jiān)管力度的不斷加強,使越來越多的保險從業(yè)人員認識到保險公司償付能力的重要性。但從我國保險業(yè)發(fā)展和監(jiān)管歷史來看,我國保險公司償付能力監(jiān)管還處于起步階段。這主要表現(xiàn)在對保險公司償付能力的評估尚無成熟的方法。監(jiān)管償付能力不僅是維護保險行業(yè)穩(wěn)定的需要,更重要的是保護被保險人合法權(quán)益的需要。只有及時準確地評價保險公司的償付能力,才能及時采取切實可行的監(jiān)管措施,防范和化解保險市場風險。加強對償付能力的監(jiān)管,首先要建立保險公司資產(chǎn)負債評價制度,正確評估保險公司資產(chǎn)負債匹配狀況;其次,建立保監(jiān)會償付能力行動標準和行動方法;第三,嚴格執(zhí)法,將償付能力達不到標準的保險公司清除出保險市場或進行資產(chǎn)重組。
關(guān)鍵詞：保險資金運用風險管理與控制
一、引言
保險公司資金運用的問題是我國保險理論界近幾年來一直都在研究的重要課題，但是從現(xiàn)有的文獻和論著的研究成果來看，對保險資金運用的分析主要集中于保險公司資金運用現(xiàn)狀和存在的問題以及擴大我國投資渠道等方面，而對于保險公司資金運用從風險管理的視角進行分析研究的還比較少。當前，我國保險公司資金運用面臨著多方面的壓力，譬如保費收入遞增的壓力、產(chǎn)品創(chuàng)新的壓力、行業(yè)競爭的壓力以及適當財務(wù)結(jié)構(gòu)的壓力等，這些壓力都迫使保險公司越來越重視資金的運用，期望通過保險資產(chǎn)業(yè)務(wù)取得良好的投資收益，來緩解這些壓力。但是，我們還應(yīng)該看到在保險資金的運用中，面臨著各種各樣的風險，這些風險不僅包括有一般性資金運用的風險，還包括有基于保險資金自身特殊屬性而產(chǎn)生的區(qū)別于其他資金運用的風險。面對這些風險，保險資金的運用如何實現(xiàn)預(yù)期的目標，如何分散風險、選擇投資工具、如何進行投資組合、投資策略如何制定，采取什么樣的內(nèi)部和外部風險控制方法就顯得更為重要了。增強保險公司的風險管理能力，完善保險公司資金運用風險管理體系，提高資金收益率并有效地防范風險，是目前中國保險業(yè)面臨的緊迫任務(wù)。
二、保險資金的資產(chǎn)配置
保險資金在直接進入資本市場后可以在更多的投資品種間進行資金配置，但在具體配置資產(chǎn)時，保險公司既要充分考慮保險資金的負債性質(zhì)和期限結(jié)構(gòu)因素、各類投資品種是否符合保險資金流動性、安全性和盈利性管理的要求，還要考慮監(jiān)管層對最低償付能力的要求。因此在分析保險資金的資產(chǎn)配置時應(yīng)特別注意如下方面的問題。
第一，壽險和非壽險資金期限的差異將導致不同的投資選擇。財險公司的資金來源主要由未決賠款準備金和未到期責任準備金構(gòu)成，期限大都在1-2年；而壽險公司的資金來源主要由人身險責任準備金構(gòu)成，期限可以長達20-30年。由于各類保險準備金均為保險公司的負債，因此在將這類資金進行投資時風險控制相當重要，而資金期限結(jié)構(gòu)上的差別將導致財險公司更注重投資品種的流動性，壽險公司更注重投資品種的安全性和盈利性，由此產(chǎn)生不同的投資選擇。
第二，國內(nèi)保險市場快速增長產(chǎn)生的新增保費足以解決保險公司流動性需求。從保險公司現(xiàn)金流量角度看，基于對我國保險市場正處于一個快速增長時期的判斷，每年不斷增長的保費收入將能夠滿足當年保險賠付和給付的資金需求以及營運費用的支出需要，而以各類準備金形式存在的保險資金需要尋找安全的增值空間，以應(yīng)對保險金未來集中給付的高峰。
第三，保險資金對風險的承受能力和對收益的要求從理論上分析，與社?；鸷蚎FII基金相比，保險資金對風險的承受能力和對盈利的要求處于它們兩者之間，在進行資產(chǎn)配置的過程中會綜合考慮銀行存款、企業(yè)債券、基金、流通股股票、可轉(zhuǎn)債等不同投資品種間的平衡。隨著投連險、分紅險和萬能保險等新型壽險產(chǎn)品銷售份額的不斷增長，保險資金直接進入股票市場的規(guī)模將在很大程度上取決于廣大投保人和保險人對股票市場運行周期的判斷，保險資金的風險承受能力也將相應(yīng)提高。
第四，保險資金的盈利模式將呈現(xiàn)多元化趨勢。在投資品種的選擇上，保險資金可介入的品種除了常規(guī)的流通A股、可轉(zhuǎn)債之外，還將介入非流通股的投資，隨著國內(nèi)資本市場的不斷發(fā)展和投資品種的不斷豐富，可供保險資金選擇的余地仍將不斷擴大。目前有關(guān)保險資產(chǎn)管理公司管理規(guī)定的相繼出臺，有關(guān)保險資產(chǎn)管理公司業(yè)務(wù)范圍的規(guī)定將成為這部法規(guī)的核心要點。
三、保險公司對資金運用風險的管理控制
目前，我國保險資金運用主要有三種模式：一是成立獨立的資產(chǎn)管理公司；二是委托專業(yè)機構(gòu)運作；三是在保險公司內(nèi)設(shè)資金運用部門。不論是采用哪種模式，保險公司都是資金運用的決策者和風險承擔者，也是進行風險防范的第一道防線。為保證資金的運作安全，應(yīng)有效的安排組織結(jié)構(gòu)、內(nèi)控制度、管理系統(tǒng)與和風險預(yù)警體系。
1、建立健全分工明確的組織架構(gòu)
保險公司資金運用涉及的機構(gòu)和部門包括董事會、總經(jīng)理室、風險管理、內(nèi)部審計、風險監(jiān)督等諸多機構(gòu)和部門。這些機構(gòu)和部門職責分工不一樣，其協(xié)調(diào)運作是做出科學投資決策的機制保障。如董事會的職責有負責制定資金運用的總體政策，設(shè)定投資策略和投資目標，選擇投資模式，決定重大的投資交易，審查投資的組合，審定投資效益評估辦法等，總經(jīng)理室的職責是根據(jù)董事會決定的總體政策，負責研究制定具體的經(jīng)營規(guī)定和操作程序，包括多種投資組合的數(shù)量和質(zhì)量比例、制定風險管理人員守則和職責、風險管理評估辦法等，內(nèi)部審計的職責是直接向董事會負責，獨立對所有的投資活動進行審計，及時發(fā)現(xiàn)并糾正公司內(nèi)部控制和運營制度存在的問題，風險管理部門的職責是分析市場情況和風險要素變化，對存在的風險進行評估和控制，研究化解風險的措施，風險監(jiān)督部門的職責是通過現(xiàn)場和非現(xiàn)場檢查，及時、全面、詳細地了解資金運用單位和部門對董事會的投資策略、目標達成與實施過程，投資人員的從業(yè)資格和整體素質(zhì)以及勝任工作情況等。
2、制定嚴密的內(nèi)控制度
資金運用的決策、管理、監(jiān)督和操作程序復(fù)雜，環(huán)節(jié)多，涉及面廣，人員多，風險大。所以有必要沿著控制風險這條主線，制定嚴密的內(nèi)部控制制度。一方面，這些制度必須涵蓋所有的投資領(lǐng)域、投資品種、投資工具及運作的每個環(huán)節(jié)和崗位；另一方面，使每個人能清楚自己的職責權(quán)限和工作流程，做到令行禁止，確保所有的投資活動都得到有效的監(jiān)督、符合既定的程序，保證公司董事會制定的投資策略和目標順利實現(xiàn)。
3、建立資金運用信息管理系統(tǒng)
信息管理是一種重要的風險管理工具。公司要有發(fā)達的信息網(wǎng)絡(luò)，對外要與國內(nèi)外各個資本、債券、貨幣市場連接，讓有關(guān)人員隨時了解市場變化情況；對內(nèi)要與董事、總經(jīng)理室成員、風險管理、審計、監(jiān)督、財務(wù)、業(yè)務(wù)部門聯(lián)接，在系統(tǒng)中及時錄入各種業(yè)務(wù)發(fā)生情況。這些信息要足以為決策者提供第一手決策依據(jù)，為管理者提供及時詳實的分析數(shù)據(jù)，為監(jiān)督者提供全面的全科目資料，為投資操作者提供信息平臺，同時真實記錄交易情況，使準確信息在公司各個機構(gòu)和部門之間充分交流。
4、建立公司評估考核和風險預(yù)警體系
在資金運用的全過程中，有幾組指標評估辦法是保險公司必須關(guān)注和建立的，比如風險評估和監(jiān)控，資金流動性考核評估、資產(chǎn)負債匹配評估、風險要素評估、資金運用效益評估等。此外，還要健全投資風險預(yù)警體系，包括總體及各個投資領(lǐng)域、品種和工具的風險預(yù)警，使投資活動都納入風險管控制度框架內(nèi)，使公司經(jīng)營審慎和穩(wěn)健。
四、加強保險資金運行的監(jiān)管建議
1、為保險資金運用營造好的法制環(huán)境
一是修改《保險法》，進一步拓寬資金運用渠道，并留有一定空間。二是對業(yè)已批準辦理的業(yè)務(wù)，抓緊補充制定各項規(guī)章，如《保險資產(chǎn)管理公司管理規(guī)定》等。三是對保險投資高管人員、具體操作人員規(guī)定資格條件；對銀行、證券、基金、信托等交易對象限定基本信用等級標準；確定資產(chǎn)委托人、受托人和托管人的職責和標準。四是在拓展投資模式，開放投資領(lǐng)域，增加投資品種和工具之前，要有較長時間的醞釀期，根據(jù)我國國情，借鑒外國經(jīng)驗，反復(fù)討論、論證，必要時還可聽證，聽取多方面意見，制定監(jiān)管法規(guī)規(guī)章。
2、對保險資金運用范圍的劃定
拓寬保險資金運用渠道，并不意味著不限制范圍，全方位地放開。應(yīng)該根據(jù)國際國內(nèi)經(jīng)濟金融運行環(huán)境，結(jié)合保險業(yè)經(jīng)營風險的特殊性，按照保險資金運用的安全性、流動性、盈利性要求，借鑒國外的成功經(jīng)驗，逐步放開保險資金運用領(lǐng)域和范圍?？煽紤]放寬以下限制：一是放寬現(xiàn)有投資品種的比例控制，可考慮進一步放寬購買企業(yè)債券的限制和提高投資股市的比例。二是可在國家重點基礎(chǔ)建設(shè)和實業(yè)投資方面有所突破，特別是對水、電、交通、通訊、能源等的投資。三是在適當?shù)臅r候允許辦理貸款業(yè)務(wù)。四是放開與金融機構(gòu)相互持股的限制，進行股權(quán)投資。五是適度允許投資金融衍生產(chǎn)品，使保險公司通過套期保值有效規(guī)避風險等。放開保險投資渠道要循序漸進，要綜合考慮各種因素，成熟一點放開一點，避免以往那種一放就亂，一抓就死的狀況出現(xiàn)。注意防范保險風險，堅決杜絕因投資不當對保險公司償付能力造成嚴重影響，切實維護被保險人利益。除此之外，對流動性差、風險較高的非上市股票和非質(zhì)押貸款應(yīng)予禁止，同時還應(yīng)禁止對衍生金融產(chǎn)品的投機性投資。
3、按投資比例監(jiān)管
近年來，隨著社會和公眾對保險的需求加大，我國保險業(yè)迅猛發(fā)展，保險險種和產(chǎn)品急劇增多。這些產(chǎn)品因其性質(zhì)、特點、責任周期、成本效益不一樣，具體體現(xiàn)在承擔責任的時間有先有后，規(guī)模有大有小，效益有好有差。相應(yīng)地，用各種產(chǎn)品所形成的保費收入進行投資，其投資渠道、方式、期限等也應(yīng)有所區(qū)別。我國保險業(yè)還處于發(fā)展的初級階段，市場機制不健全，營運欠規(guī)范，資本市場不成熟，資金運用渠道不暢。借鑒國外的監(jiān)管經(jīng)驗與運營慣例，應(yīng)選擇謹慎經(jīng)營和監(jiān)管，在保險資金的運用上進行具體的嚴格的比例限制。一方面，應(yīng)對一些投資類別規(guī)定最高比例限制，如對企業(yè)債券現(xiàn)行規(guī)定不高于20%的投資；投資次級債不超過總資產(chǎn)的8%；直接投資流通股的資金不超過總資產(chǎn)（不含萬能和投連產(chǎn)品）的5%等。將來保險資金投資渠道進一步放開后，對項目投資、質(zhì)押借款、投資金融衍生產(chǎn)品、境外投資等同樣也要進行比例監(jiān)管。另一方面，對單項的投資也要有嚴格的比例限制。如投資一家銀行發(fā)行的次級債比例不超過總資產(chǎn)的1%；投資一期次級債的比例不得超過該期發(fā)行量的20%；投資單一股流通股票按成本價格計算不超過保險資金可投資股票的資產(chǎn)的10%；購買同一公司的債券，投資單個項目的比例，以及對個人貸款等要控制在一定比例范圍內(nèi)；資金存放在單家銀行的比例也要受比例限制，等等?？傊ㄟ^投資比例限制，可以調(diào)整高風險和低風險投資結(jié)構(gòu)，選擇盈利性大、流動性強和安全性高的不同投資方式進行組合，使投資組合更趨優(yōu)化。當然，投資比例限制不是一成不變的，可根據(jù)市場變化及需求對公司的運營情況進行調(diào)整。
【參考文獻】
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法律基本原則是立法宗旨的具體化，對整個法律的適用性發(fā)揮指導作用。保險合同法的具體法條源自保險合同的基本原則，并且也是訴訟過程里司法裁判的關(guān)鍵憑據(jù)。保險業(yè)經(jīng)營特殊性決定了其合同異于一般民事合同，保險合同基本原則國際公認的有“誠實信用、近因、損失補償、保險利益”四項原則。當下中國《保險法》規(guī)定的保險活動基本原則有“自愿、誠實信用、遵守法律與行政法規(guī)”三項，“誠實信用原則”盡管單列為一條，可是其余三條幾乎未提。具體規(guī)定的粗疏導致了《保險法》操作性降低。其中，法律對保險成立和生效要件以及確切闡明義務(wù)與告知義務(wù)等的規(guī)定過于籠統(tǒng)，保險人也許出于利己目的利用法律漏洞侵害消費者權(quán)益。在司法實踐的過程中，經(jīng)常由于具體規(guī)定缺乏而使得法律判決不具權(quán)威性，訴訟結(jié)果令保險雙方不滿。當下《保險法》某些具體規(guī)定和其他有關(guān)法律法規(guī)之間存有差異，導致在司法實踐過程中法官常常無所適從，判決結(jié)果無法做到保險雙方滿意。比如，為保護被保險者或受益者利益，各國在長期保險實務(wù)里累積與發(fā)展了“不利解釋原則”，以體現(xiàn)對受益者的權(quán)利救濟。在格式合同的條款產(chǎn)生文義不明或存有多種解釋時，須作對保險者不利的解釋。中國保險法有關(guān)“不利解釋原則”的規(guī)定，存有極大爭議，和《合同法》亦存有矛盾爭議之處。
“保險監(jiān)管目標”是擬定保險政策的根本依據(jù)，保險監(jiān)管目標決定保險監(jiān)管政策與體制，換言之，有怎樣的保險監(jiān)管目標即有怎樣的保險監(jiān)管政策和制度。調(diào)查中國當下“保險監(jiān)管制度”，保險監(jiān)管的目標缺失明確法律規(guī)定。由于保險監(jiān)管目標眾多且主次不分，導致可操作性差。加之當下保險監(jiān)督及操作水平相對落后，致使中國保險監(jiān)管出現(xiàn)效能低、成本高的狀況。
由于國際通行的“監(jiān)管價值取向”為主導的缺失，發(fā)達國家監(jiān)管單位采取的“成本收益分析法”的缺失，監(jiān)管資源配置失衡與監(jiān)管手段的簡單等原因，導致了“監(jiān)管效能低”。監(jiān)管機構(gòu)價值取向與目標的錯位，導致保險人有恃無恐的違法違規(guī)，侵害消費者權(quán)益。“銷售誤導”、“理賠刁難”及“投訴困難”已然成為普遍現(xiàn)象，引起強烈社會反響，令保險發(fā)展的根基“社會信譽”遭受侵害。盡管監(jiān)管一直著重強調(diào)“條款與費率”管理，費率問題卻是最為突出問題，“降費”“、退費”“、返還”等皆屢禁不止。
構(gòu)建保險消費者權(quán)益保護體系：
1.構(gòu)建保險法律適用的輔助體制。伴隨保險業(yè)的飛速發(fā)展，將會不斷涌現(xiàn)諸多新問題，由于法律的滯后性，法律制度也會逐步落后于現(xiàn)實。為保持法律的穩(wěn)定性和權(quán)威性，也為了更好地適應(yīng)現(xiàn)實變化，須構(gòu)建一種良好的保險法律適用“輔助體制”。對《保險法》存有的某些問題，并不是一定須經(jīng)由法律自身來處理，可經(jīng)擬定保險法的實施細則來實現(xiàn)。
2.合理期待原則的引入。因為保險業(yè)固有的格式合同、無形的保險產(chǎn)品和保險人履約期長的特征，加上保險業(yè)有別于銀行證券等金融業(yè)所特有的營銷手段，令保險人出于可觀傭金的驅(qū)使下對消費者進行誤導或勸誘。因此，英美國家在司法實踐中引進了“合理期待原則”，其作為新興的一種司法解釋規(guī)則，突破了傳統(tǒng)合同法的根本思想，要求法官從一位合理外行被保險人視角去考核其“合理期待”應(yīng)為什么，也就是“依未經(jīng)保險及法律等專門訓練的人其理性的預(yù)期進行保險單的解釋；若理性的人預(yù)期保單將對某損失給予保障，法院便將要求保險人賠償”。提出“合理期待原則”，在全球范圍內(nèi)掀起優(yōu)先周全地“保護保險消費者權(quán)益”的思潮，將其作為消費者權(quán)益保護體系最后的一道屏障。中國亦可考慮在司法實踐里引入“合理期待原則”，以健全保險法律體制來有效保護保險消費者的合法權(quán)益。
3.強化保險中介機構(gòu)的監(jiān)管與培育。當下，中國保險中介市場處在發(fā)展初期，不規(guī)范和短期性是其所呈現(xiàn)的特點，需要盡快培養(yǎng)與規(guī)范可代表投保人生產(chǎn)單位的保險經(jīng)紀人群體。但是，從利己角度出發(fā)，保險中介人的出于個人利益對消費者進行誤導欺詐的行為屢禁不止。作為消費者利益代言人的中介，不但未發(fā)揮平衡保險人與保險消費者利益的作用，反喪失自身信譽，在大眾眼里，保險經(jīng)紀人、保險人常常意味著欺詐與不誠信。所以，為了保護消費者權(quán)益，推動保險業(yè)發(fā)展，需加大對保險中介行業(yè)的監(jiān)管力度，構(gòu)建切實可行的監(jiān)管體制。
4.促進保單通俗化與標準化建設(shè)。當下，中國保險消費領(lǐng)域產(chǎn)生的糾紛，多數(shù)源自保單的晦澀難懂。國內(nèi)的相關(guān)調(diào)查表明，在已經(jīng)購買保險的消費者中，不了解保險合同免責條款的比率竟然高達46.8%，還未買保險的消費者中的近10%拒絕買保險的原因僅僅是由于看不懂保險合同。因此，促進保單“通俗化”，將保單由繁變簡，以預(yù)防保險營銷人員在銷售時的誤導與勸誘以及保單欺詐。因此，更加周全地保護保險消費者權(quán)益成為各國保險監(jiān)管機構(gòu)努力促進的工作。
5.構(gòu)建獨立的仲裁機構(gòu)與救濟體制。構(gòu)建獨立權(quán)威與以消費者為導向的仲裁機制，具體可包含以下幾點：（1）構(gòu)建專業(yè)的保險仲裁機構(gòu)，由監(jiān)管機構(gòu)帶頭，包括保險行業(yè)協(xié)會、保險專家、保險公司代表與社會人士等組成，其中又以保險專家為主，以保障裁決的準確性和公正性。（2）盡快出臺有關(guān)的行政法規(guī)等具有強制性的規(guī)章機制，對保險仲裁機構(gòu)的運行模式、資金來源、組織結(jié)構(gòu)等進行制度規(guī)范，保障仲裁機構(gòu)的獨立與仲裁結(jié)果的權(quán)威。（3）明確保險仲裁機構(gòu)在受理案件時不對申請人收取費用，其日常費用由參加的各保險公司商定共同承擔，以降低消費者經(jīng)濟負擔。（4）確保保險仲裁機構(gòu)的裁決結(jié)果對被訴保險公司具有約束力，保險公司必須執(zhí)行并不能再提訟；而對提起裁決的保險消費者不具約束力，對裁決不服者可依訴訟程序向法院提訟，以確保裁決的權(quán)威性。
6.強化保險消費者教育。僅依行政監(jiān)督與法律法規(guī)無法徹底解決保險消費領(lǐng)域的問題，同時需要關(guān)注保險消費者教育，充分調(diào)動消費群體維權(quán)意識，提升消費者自我保護能力，培養(yǎng)成熟理性的保險消費者，以實現(xiàn)保護消費者權(quán)益的目的。消費者教育可由三個層次展開：第一層，培育“聰明的消費者”，培養(yǎng)消費者展開保險消費知識及消費糾紛解決手段的教育。比如如何投訴、向準投訴、受到損害如何索賠等；第二層，培育“自立的消費者”，培養(yǎng)消費者從大量保險產(chǎn)品與產(chǎn)品信息內(nèi)選取自己所需的東西；第三層，培育“自覺的消費者”，培養(yǎng)消費者不再僅限于個人消費行為的關(guān)注上，需積極參與相關(guān)消費者組織、消費者運動與消費者訴訟等。
7.重視消費者協(xié)會的影響。作為民間機構(gòu)的消費者協(xié)會，在“政府”和“消費者”之間、“消費者”和“企業(yè)”之間發(fā)揮著積極的紐帶作用，是推動保險市場規(guī)范經(jīng)營與保護消費者權(quán)益不可替代的關(guān)鍵力量，在降低監(jiān)管成本及提升監(jiān)管效能等方面發(fā)揮積極的作用。所以，需關(guān)注消費者協(xié)會在保護保險消費者權(quán)益上所發(fā)揮的影響。比如，德國就有消費者“保護團體”、“產(chǎn)業(yè)促進組織”；日本有消費者“生活中心”。由政府監(jiān)管角度出發(fā)，需將消費者協(xié)會的工作作為一種有利的輔助手段，加強和消費者協(xié)會間的信息溝通，主動征求其對有關(guān)政策與法規(guī)的看法與建議。由保險消費者協(xié)會角度出發(fā)，因其為民間機構(gòu)，不具強制力是其難以切實保護消費者權(quán)益的重點所在，由此可考慮在法律上賦予其相應(yīng)的訴權(quán)。若出現(xiàn)嚴重侵害保險消費者權(quán)益案件時，令其有權(quán)向法院提訟。
(一)存在欺詐騙保行為
1.定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)套取基金。醫(yī)院違規(guī)的主要表現(xiàn):一是通過虛假住院、虛報費用等手段來騙取基金;二是把本不屬于住院的病癥采取收人住院或人不在醫(yī)院的掛床住院方式來套取基金;三是將非醫(yī)保項目換成醫(yī)保項目申報費用。有的藥店則利用醫(yī)?？閰⒈Ｈ藛T套取現(xiàn)金提供方便，從中提取一定的手續(xù)費。
2.醫(yī)?？ǔ挚ㄈ颂貏e是享有門診慢性病、特殊疾病的參保人員將本人的醫(yī)?？ㄞD(zhuǎn)借給他人冒名頂替去醫(yī)院就醫(yī)或到藥店買藥，造成一人持卡多人使用。
3.多頭重復(fù)報銷。目前，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合等不同醫(yī)療保險險種實行屬地管理，且統(tǒng)籌層次較低，結(jié)算系統(tǒng)尚未聯(lián)網(wǎng)，一些人乘機在各險種或地區(qū)之間重復(fù)參保、重復(fù)報銷，在審核時很難發(fā)現(xiàn)，造成醫(yī)保基金流失。
(二)“兩定單位”的醫(yī)療機構(gòu)存在醫(yī)療服務(wù)不規(guī)范情況
1.過度醫(yī)療。醫(yī)生誘導患者過度就醫(yī)，一是進行無指征檢查①、重復(fù)檢查，或濫用高檔醫(yī)療儀器進行檢查等;二是不合理地使用處方和用藥，多用藥、濫用藥、用貴藥。住院不合理，降低出人院標準，誘導可在門診治療的患者住院治療，小病大治大養(yǎng)。
2.弄虛作假，串換項目。主要表現(xiàn)為將醫(yī)保不予報銷的項目串換成醫(yī)保報銷的項目，將基本醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄以外的項目換成目錄以內(nèi)的項目騙取醫(yī)保，將不屬于醫(yī)療報銷范圍的故意犯罪、醉酒或者吸毒、自殘或者自殺、交通肇事、醫(yī)療整形美容等費用納人醫(yī)保結(jié)算。
(三)“兩定單位”的一些定點零售藥店存在違規(guī)現(xiàn)象
1.串換藥品。一是將自費藥品、保健品甚至是各種食品、化妝品、生活用品、醫(yī)藥器械等換成醫(yī)保藥品名稱結(jié)算醫(yī)保資金，吸引參保人員刷卡消費，獲取不當利益;二是有的特殊病定點藥店將非特殊病用藥申報為特殊病藥品結(jié)算。
2.違反藥品配售規(guī)定。有些單位不按醫(yī)保外配處方規(guī)定劑量數(shù)量調(diào)劑藥品、另行調(diào)換調(diào)劑藥品或者偽造處方。經(jīng)常出現(xiàn)的情況，一是超量、重復(fù)、超適應(yīng)癥、超物價規(guī)定配售藥品;二是部分藥店處方管理不規(guī)范，存在調(diào)配不合理處方、無處方、編造處方以銷售處方藥等問題。
3.醫(yī)保管理不到位。一是一些藥店未對醫(yī)保藥品單獨建立進銷存賬，造成實際銷售與醫(yī)保結(jié)算對賬困難;二是有的藥店結(jié)算費用只傳輸藥品總金額，不傳輸明細數(shù)據(jù)。
二、信息化條件下醫(yī)療保險管理安全對策
(一)對于欺詐騙保行為的對策
對于一人持卡多人拿藥或者就醫(yī)的行為，目前是采取加大醫(yī)保監(jiān)管力度，開展實地稽核、明察暗訪、不定期抽查、專項檢查、受理舉報等多項檢查，不斷加強對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，以保障廣大參保職工的權(quán)益，但這仍難以達到較好的效果。因此，可以利用基于指紋識別的身份認證醫(yī)保管理系統(tǒng)。身份認證的目的是為了保護數(shù)字身份的操作者即這個數(shù)字身份的合法擁有者。身份認證可以防止沒有訪問權(quán)限的人訪問網(wǎng)絡(luò)資源，這是保護網(wǎng)絡(luò)資產(chǎn)的重要關(guān)口。在現(xiàn)有的多數(shù)應(yīng)用系統(tǒng)中，用戶身份認證和訪問控制是采用傳統(tǒng)的要求即用戶輸人“用戶名和密碼”的模式。這種模式密碼人們?nèi)菀淄浕虮粍e人盜用，用戶忘記了密碼就無法進人系統(tǒng)，必須持有相關(guān)證件并通過系統(tǒng)管理員進行查詢重置密碼才能解決，如果系統(tǒng)管理員也忘記了密碼，那么整個系統(tǒng)可能都無法使用，必須重新安裝或用更復(fù)雜的方法才能解決。他人如果盜取用戶密碼冒用了用戶身份就會給用戶和國家造成經(jīng)濟損失。指紋具有兩個重要特征:一是指紋具有惟一性，到現(xiàn)在為止全世界仍然找不出兩個具有完全相同指紋的手指;二是指紋具有穩(wěn)定性，即從人出生六個月指紋長成到死亡后尸體腐爛，指紋紋線的結(jié)構(gòu)、類型、統(tǒng)計特征的分布等都不會有太大變化?，F(xiàn)在有關(guān)指紋識別的算法越來越成熟，不斷出現(xiàn)新的指紋識別算法。通過用指紋識別來代替?zhèn)鹘y(tǒng)的身份認證方法，可以有效地解決傳統(tǒng)醫(yī)保系統(tǒng)身份認證中存在的問題，避免一人持卡多人就醫(yī)或買藥，就能為醫(yī)保管理提供更好的安全性保障。
(二)進一步開發(fā)完善住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)和醫(yī)保付費監(jiān)管系統(tǒng)
針對過度醫(yī)療及弄虛作假騙取醫(yī)保資金的情況，一是應(yīng)進一步開發(fā)完善住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)，除了可以共享各科室信息化、促進臨床資源的合理組織與分配、達到快速診斷和治療的目的外，還可以充分利用計算機網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)，實行動態(tài)監(jiān)控預(yù)警，醫(yī)生能實時從醫(yī)保中心數(shù)據(jù)庫中調(diào)取參?；颊叩拈T診醫(yī)療信息，包括就診次數(shù)、就診時間、就診醫(yī)院、就診診斷、發(fā)生費用等基本就診信息以及醫(yī)師處方明細，以便出具合理的后續(xù)治療方案，防止參保職工采取多次變換定點單位、定點科室和醫(yī)生過度利用醫(yī)療服務(wù)套取藥品變賣獲利，從而減少對醫(yī)保資金的浪費，維護醫(yī)保基金的安全。二是進一步開發(fā)或完善醫(yī)保付費監(jiān)管系統(tǒng)，在數(shù)據(jù)庫中把藥品目錄進行分類，把醫(yī)保、新農(nóng)合目錄內(nèi)和目錄外的藥品區(qū)分開。增加一些警示功能，如果醫(yī)生選擇范圍外藥品，則彈出消息框提示此藥的使用范圍，可有效防止醫(yī)生亂開藥、開貴藥等，避免給患者造成不必要的經(jīng)濟負擔;如果參保人員取藥費用超過規(guī)定金額，則彈出消息框提示醫(yī)師超量。添加管理部門對醫(yī)生診療過程的審查功能，監(jiān)督人員可根據(jù)監(jiān)控系統(tǒng)篩查的疑似信息，有針對性地開展現(xiàn)場稽核，對某些醫(yī)生違反醫(yī)保相關(guān)政策對患者不合理檢查、用藥等行為進行有效監(jiān)督，能夠更加有效地提高監(jiān)管效率。 另外，還要進一步開發(fā)或完善醫(yī)保付費評價系統(tǒng)。目前，社會普遍存在趨利思想，醫(yī)生很難自覺主動地采用經(jīng)濟的治療方案，除了完善醫(yī)保付費方式外，還應(yīng)增加醫(yī)保付費評價系統(tǒng)，從患者年齡、性別、疾病診斷治療、費用結(jié)構(gòu)等方面進行分析，同時在不同地區(qū)、不同等級醫(yī)院之間進行比較，根據(jù)分析結(jié)果制定相應(yīng)疾病診療付費標準，為今后醫(yī)療費用的預(yù)測決策提供科學依據(jù)，為制定醫(yī)保政策和完善管理提供決策依據(jù)。
(三)加強對定點藥店的監(jiān)督管理
對定點藥店要加強監(jiān)督管理，充分利用實時監(jiān)控程序，利用進銷存管理系統(tǒng)管理藥品、客戶、供應(yīng)商信息以及進行藥品采購、藥品銷售、庫存盤點、銷售退貨、客戶回款等，并完善這些功能，這樣就能方便管理者了解藥店運營的情況，也能對藥品進行統(tǒng)一管理，杜絕藥店向參保人員銷售化妝品、保健品、日用品、酒和食用油等物品并用醫(yī)?？ńY(jié)算的違規(guī)行為。
三、加強醫(yī)管稽核組織，強化對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管
(一)加大對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的監(jiān)督與管理
可抽調(diào)具有醫(yī)學臨床經(jīng)驗并且熟悉醫(yī)保業(yè)務(wù)、法律、網(wǎng)絡(luò)的專業(yè)人員組成醫(yī)管稽查小組，加大對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的監(jiān)督與管理。監(jiān)督管理人員主要利用這些信息系統(tǒng)，通過調(diào)取醫(yī)院的病歷、藥店的售藥處方及藥店的進銷存賬目等原始數(shù)據(jù)，注重檢查“合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費及合理售藥”等方面內(nèi)容，對“兩定”機構(gòu)進行監(jiān)督。同時，也對“兩定”機構(gòu)的藥價、檢查、醫(yī)療和經(jīng)營的合規(guī)性進行監(jiān)管以及醫(yī)、患、保三方之間出現(xiàn)的重大問題進行協(xié)調(diào)處理，并負責對“兩定”機構(gòu)每年度的服務(wù)水平、服務(wù)質(zhì)量等方面進行綜合測評。
(二)加強對醫(yī)保管理基金監(jiān)管軟件的應(yīng)用
針對醫(yī)?；鸸芾磉\行中的風險點和薄弱環(huán)節(jié)，應(yīng)結(jié)合醫(yī)保監(jiān)控工作的實際需要，借鑒各地進行醫(yī)保實時監(jiān)控的經(jīng)驗，加強對醫(yī)保管理基金監(jiān)管軟件的監(jiān)測應(yīng)用，注重從匯總數(shù)據(jù)和可疑數(shù)據(jù)的分析中發(fā)現(xiàn)問題。同時，要加強對軟硬件的升級、管理、維護，根據(jù)醫(yī)療保險基金監(jiān)管的特點不斷完善軟件功能，為加強醫(yī)保監(jiān)控提供有力的數(shù)據(jù)支持。
四、結(jié)語
[關(guān)鍵詞]個人賬戶部分基金制社會保險稅
一、回顧我國養(yǎng)老保險近年來取得的成就
一是實現(xiàn)了由國家包攬費用向國家、企業(yè)、職工個人三方面共同分擔養(yǎng)老保險費用；形成了費用合理負擔和基金穩(wěn)定籌集的新機制，減輕了國家、企業(yè)負擔，增強了職工的投保、繳費、積累等自我保障意識。
二是實現(xiàn)了由“企業(yè)自?！毕颉吧鐣y(tǒng)籌互濟”轉(zhuǎn)變，在較大范圍內(nèi)實現(xiàn)了社會互濟，體現(xiàn)了分散風險和均衡負擔的“大數(shù)原則”。
三是實現(xiàn)了由“平均主義”、“大鍋飯”向“效率優(yōu)先，兼顧公平”轉(zhuǎn)變。新制度確立了社會統(tǒng)籌與個人帳戶相結(jié)合的原則，其中個人帳戶體現(xiàn)的是勞動者的貢獻大小相聯(lián)系的效率原則，而社會統(tǒng)籌部分則是貫徹了公平原則，以保護勞動者的基本生活權(quán)利，將效率原則和公平原則有機地結(jié)合起來。
二、我國養(yǎng)老保險制度存在的問題
（一）覆蓋面太窄，農(nóng)村的社會成員不能融入到社會保障體系中
中國是一個農(nóng)業(yè)大國，農(nóng)村人口約占全國人口的80%左右，但是長期以來，農(nóng)民并未被納入到社會保障的范疇中去，相較于城市人口的社會保障由國家和社會承擔，農(nóng)村人口則由農(nóng)村家庭和農(nóng)村集體經(jīng)濟承擔。然而隨著經(jīng)濟的發(fā)展，人們的價值觀念和道德觀念發(fā)生了一系列的變化，青年婚后與父母分家已成為普遍現(xiàn)象。同時，土地不再是維系家庭的主要生產(chǎn)對象，一些青壯年常年在外打工，種種原因使得身在農(nóng)村的老年父母的生活出現(xiàn)了困難。幾千年遺留下來的“養(yǎng)兒防老”的家庭保障體系已難以適應(yīng)社會發(fā)展的需要。而農(nóng)村的集體經(jīng)濟只能在有限的范圍內(nèi)提供保障，很難滿足農(nóng)民養(yǎng)老的需要。
（二）資金的籌集和管理存在漏洞
養(yǎng)老保險主要有三種模式：一種是用一部分在勞動者退休期間正在工作的一代人創(chuàng)造的財富來支付養(yǎng)老金，由此形成現(xiàn)收現(xiàn)付制；一種是勞動者通過在工作期間的收入積累一筆基金，交由某個機構(gòu)集中管理，在其退休后以投資所得向其支付養(yǎng)老金的完全基金制，還有一種是介于前兩種模式之間的部分基金制，即當期繳納的養(yǎng)老保險一部分用于當期養(yǎng)老金的支付，另一部分劃入到繳納者的個人賬戶當中去。但是當前實施部分基金制面臨的一個主要問題就是空賬問題，即不光企業(yè)繳納的社會統(tǒng)籌基金用來支付當期退休人員的養(yǎng)老金，就連個人繳費也被用于發(fā)放養(yǎng)老金，個人帳戶有名無實，是空帳戶。
另外，養(yǎng)老保險基金在籌集上缺乏法律保障，方式不夠規(guī)范，各地區(qū)的籌資等級和籌資比例各有不同，造成了不同地區(qū)之間負擔水平懸殊，不利于人力資源的有效配置。由于缺乏應(yīng)有的法律保障，在籌資過程中，拖欠、不繳或少繳統(tǒng)籌金的現(xiàn)象比較普遍。由于資金管理上存在著漏洞，使得養(yǎng)老保險資金不能真正做到?？顚Ｓ?，經(jīng)常被挪用，為部分管理者的腐敗創(chuàng)造了條件。
三、完善我國養(yǎng)老保險制度的主要措施
（一）擴大養(yǎng)老保險的覆蓋范圍，解決廣大農(nóng)村人口的養(yǎng)老問題
首先，應(yīng)該繼續(xù)維護家庭養(yǎng)老這一傳統(tǒng)。雖然隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展、計劃生育政策的推行和家庭結(jié)構(gòu)的變化，家庭養(yǎng)老的功能有所弱化，但是無論是幾千年文明古國的優(yōu)良傳統(tǒng)還是我國現(xiàn)行的法律的規(guī)定，子女贍養(yǎng)老人都是一種美德，一份義務(wù)。因此，在養(yǎng)老保險制度未健全之前，仍應(yīng)該努力維護家庭養(yǎng)老這一傳統(tǒng)，加強青少年尊老孝敬的思想教育，維護良好的社會道德規(guī)范，保障老年人的權(quán)益。其次，推行社會養(yǎng)老保險制度。按照城鎮(zhèn)人口的模式給農(nóng)民建立個人賬戶，讓農(nóng)民為自己投一份養(yǎng)老保險，資金來源可由集體、個人和國家三方負擔。這樣的好處在于，當農(nóng)民喪失勞動力時，如果子女有能力履行贍養(yǎng)義務(wù)時，參加養(yǎng)老保險可使農(nóng)民的老年生活更加充裕，如果子女的能力有限，養(yǎng)老金可向老人提供基本的生活費用，使老人能夠安度晚年。第三，發(fā)揮商業(yè)保險的儲蓄功能，鼓勵農(nóng)民中收入較高的群體參加商業(yè)保險。
（二）做實養(yǎng)老保險的個人賬戶
隨著我國進入老齡化社會的高峰期，養(yǎng)老保險的負擔日益增大，如果按照現(xiàn)行的養(yǎng)老保險制度的規(guī)定，即繳費8%和企業(yè)繳費的3%全部進入養(yǎng)老保險的個人賬戶，做實個人賬戶必然是困難重重?？梢赃x擇一種折中的做法：將人繳費的8%部分做實，進入個人賬戶，企業(yè)繳費的3%可以進入社會統(tǒng)籌基金，應(yīng)付當期退休人員的養(yǎng)老金的支付。減輕政府的壓力。
（三）健全籌資模式，進行多渠道投資
首先，將現(xiàn)行的社會保險費改為社會保險稅。我國的養(yǎng)老保險資金籌集主要依靠政府的行政手段，法律強制力不夠。企業(yè)拖欠、拒交和隱瞞職工工資的問題嚴重，而通過開征社會保險稅的方式籌集資金比繳費具有更強的約束機制，也更能體現(xiàn)出養(yǎng)老保險資金籌集的嚴肅性和強制性。其次，變賣部分國有資產(chǎn)充實養(yǎng)老保險基金。第三，開征一些新稅種，如遺產(chǎn)稅、贈與稅、奢侈品的消費稅等，不但可以充實養(yǎng)老保險基金，還可以防止兩級分化、縮小貧富差距，促進社會公平和穩(wěn)定，能夠更好的完成財政的收入分配功能。此外還可以考慮發(fā)行一些長期國債補充養(yǎng)老保險資金的不足。
參考文獻
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關(guān)鍵詞：醫(yī)保資金;會計管理;體系引言：醫(yī)保
資金是我國社會保障體系建設(shè)的重要組成資金，醫(yī)保資金主要來源于企事業(yè)單位和職工繳納的醫(yī)療保險，主要用于職工個人的醫(yī)療資金支出和均衡社會資源，幫助更有需要的人民群眾享受國家醫(yī)保福利待遇，不斷提升人民群眾的生活質(zhì)量與水平。在我國醫(yī)改逐步深入的背景下，醫(yī)保資金的管理越來越成為社會關(guān)注的熱點，將有限的資源用于人民群眾的生活需要中去，發(fā)揮醫(yī)保資金資源的有效性，使得醫(yī)保資金能夠最大限度的提升人民群眾的普遍福利待遇，是醫(yī)保資金管理的主要目標。會計管理體系的建設(shè)是醫(yī)保資金管理的重要手段與抓手，是能夠全周期提升醫(yī)保資金管理水平的主要工具。醫(yī)保資金會計管理體系建設(shè)是醫(yī)保資金管理提升的基礎(chǔ)，同時也將進一步促進我國醫(yī)保資金對于人民群眾的使用效率提升。
一、醫(yī)保資金會計管理體系建設(shè)的重要意義
（一）會計管理體系建設(shè)是醫(yī)保資金全周期管理的必然選擇。醫(yī)保資金在我國社會保障體系中重要的組成部分，對于人民群眾享受醫(yī)療保障待遇起著關(guān)鍵的重要作用。醫(yī)保資金也是均衡我國醫(yī)療資源，優(yōu)化配置醫(yī)療資源的重要支撐。對于醫(yī)保資金的管理，在我國的管理體系建設(shè)中往往存在很多制約因素與不確定因素，如資金的征繳問題、資金的使用效率問題等等。醫(yī)保資金的有效使用需要從全周期加強管理，并不斷提升醫(yī)保資金的管理質(zhì)量。會計管理體系建設(shè)是醫(yī)保資金全周期管理的主要抓手，通過發(fā)揮會計在經(jīng)濟活動反應(yīng)與監(jiān)督職能的基礎(chǔ)上，以醫(yī)保資金繳納、使用、監(jiān)督等流程為管理對象，實現(xiàn)對醫(yī)保資金的全周期管理，進而優(yōu)化醫(yī)保資金的使用與配置，提高醫(yī)保資金在社會發(fā)展中的重要作用。（二）會計管理體系建設(shè)是提高醫(yī)保資金使用效率的必然選擇。醫(yī)保資金是我國在社會主義初級階段發(fā)展的社會保障體系的主要內(nèi)容，醫(yī)保資金通過對企事業(yè)單位的征繳規(guī)定與要求，將資金集中起來，并通過制度體系建設(shè)，將資金用于人民群眾，提升社會整體醫(yī)療保障水平。這其中醫(yī)保資金資源的配置是醫(yī)保資金管理的最終目標。在醫(yī)保資金的管理過程中，會計管理體系建設(shè)是醫(yī)保資金使用效率提升的必然選擇。當前，我國會計管理已由核算型向管理型轉(zhuǎn)變，并在進行著深刻的變革，管理會計已成為我國會計人員未來發(fā)展的主流方向，特別是在會計信息系統(tǒng)快速發(fā)展的情況下，建立會計管理體系，將會計的管理職能充分發(fā)揮出來，能夠?qū)︶t(yī)保資金管理質(zhì)量與效率的提升起到促進與支撐作用，是非常必要的，也是非常重要的。（三）醫(yī)保資金會計管理體系建設(shè)是提升國家治理水平的必然選擇。醫(yī)保資金在我國醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升與人民群眾福利待遇的普遍提升中發(fā)揮了重要的基礎(chǔ)作用，是我國國家治理水平能力質(zhì)量不斷提升的重要支撐。醫(yī)保資金的有效使用是人民群眾對國家信任與依賴的重要基礎(chǔ)。醫(yī)保資金會計管理體系建設(shè)是對我國醫(yī)保資金的系統(tǒng)化管理，特別是會計在對經(jīng)濟活動的全方位呈現(xiàn)和全過程監(jiān)督的作用發(fā)揮，將進一步幫助我國醫(yī)保體系建設(shè)者與管理者充分掌握醫(yī)保資金的征繳與使用情況，并在會計分析判斷中發(fā)現(xiàn)醫(yī)保資金管理中存在的主要問題，為國家不斷提升醫(yī)保資金在人民群眾中的重要作用發(fā)揮更大的效能，指導我國醫(yī)保資金管理制度，乃至國家治理層面提升，起到更大的促進作用。
二、醫(yī)保資金會計管理體系建設(shè)的主要問題
（一）醫(yī)保資金會計管理體系基礎(chǔ)建設(shè)仍需提升。醫(yī)保資金會計管理體系是對醫(yī)保資金全周期管理的體系，覆蓋資金的征繳、政策的制定、資金的投入、資金的劃撥等流程。在醫(yī)保資金的會計管理體系建設(shè)中，不同的區(qū)域發(fā)展并不均衡。有的區(qū)域在醫(yī)保資金會計管理體系的認識方面較為初級，會計管理仍然停留于會計核算，沒有在會計數(shù)據(jù)整理與分析上下功夫，使得醫(yī)保資金的使用效率較低。也有的區(qū)域在國家政策執(zhí)行方面沒有應(yīng)用會計管理體系這一有力抓手，沒有通過會計反應(yīng)與監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)政策制定中存在的主要問題，難以對國家政策制定提出有改進意義的建議，使得醫(yī)保資金使用政策的改進與提升缺乏抓手。還有的區(qū)域沒有建立會計管理體系系列制度，在醫(yī)保資金的核算與管理方面，特別是程序流程方面缺乏制度規(guī)定，造成無規(guī)可依的尷尬局面。（二）醫(yī)保資金會計管理體系有效實施仍需提升。醫(yī)保資金會計管理體系建設(shè)的重要意義在于有效實施，通過實施會計管理，促進醫(yī)保資金用到最有需要的地方，以提升資金的使用效率和人民群眾的生活質(zhì)量水平。在我國醫(yī)保資金會計管理體系建設(shè)實施中，有的區(qū)域醫(yī)保資金會計人員安于現(xiàn)狀，對于資金的管理停留于最基本的會計核算，沒有發(fā)揮會計對政策制定乃至實施的促進與決策依據(jù)作用。也有的區(qū)域在醫(yī)保資金會計管理體系實施中，沒有建立完善的信息化系統(tǒng)與平臺，在醫(yī)保資金使用方面的數(shù)據(jù)集成與分析作用發(fā)揮較弱，難以對實踐提升產(chǎn)生積極的促進作用，同時會計管理的效率相對較低，難以達到預(yù)期。（三）醫(yī)保資金會計管理體系評價改進仍需提升。醫(yī)保資金會計管理體系是一個不斷提升與改進的體系，需要依據(jù)國家發(fā)展政策導向不斷完善，以發(fā)揮醫(yī)保資金的最大效用。在醫(yī)保資金會計管理體系建設(shè)與發(fā)展中，有的區(qū)域?qū)τ跁嫻芾眢w系沒有建立評價改進機制，使得會計管理體系常年保持一個狀態(tài)發(fā)展，沒有與時俱進，難以發(fā)揮預(yù)期效果。也有的區(qū)域在會計管理體系評價中，走馬觀花，流于形式，沒有發(fā)現(xiàn)實際存在的問題，沒有對問題提出有效的實施改進意見，使得評價效果甚微。還有的區(qū)域在醫(yī)保資金會計管理體系改進提升中，缺乏決策機制建設(shè)，對于發(fā)現(xiàn)的問題，停留于紙面，沒有通過集體決策，采取正確的措施，將會計管理體系改進完善意見落實到位，使得評價機制有始無終，沒有發(fā)揮應(yīng)有的效果。
三、加強醫(yī)保資金會計管理體系建設(shè)的主要措施
[關(guān)鍵詞]健康保險，管理式醫(yī)療，道德風險
一、我國商業(yè)健康保險的現(xiàn)狀
我國商業(yè)醫(yī)療保險自開辦以來發(fā)展迅速，目前各壽險公司、財產(chǎn)保險公司普遍都在經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)，同時首家專業(yè)的健康保險公司已經(jīng)開業(yè)，還有部分正在籌建。目前我國商業(yè)健康保險險種已經(jīng)超過300個，商業(yè)健康保險服務(wù)的領(lǐng)域也日益拓寬，健康保險產(chǎn)品覆蓋面廣，社會影響明顯增大。當前我國健康保險市場的主要特征有：
(一)健康險的發(fā)展和醫(yī)療改革及經(jīng)濟增長同步
在醫(yī)療改革進行之后，作為社會醫(yī)療體系的一個重要組成部分，健康保險的覆蓋面更寬，產(chǎn)品更加個性化，滿足了醫(yī)療市場的需求，得到長足的發(fā)展。
(二)盡管我國健康險起步晚，但發(fā)展迅速，利潤空間較大
2005年健康險保費收入為3123019.4萬元(見圖1)，自1999年以來在短短的6年內(nèi)增長了8.5倍，年均增長率為23.5%，這遠遠超過了國民經(jīng)濟的發(fā)展速度。而賠付和保費收入的比率自1999年—2005年分別為30%、19%、54%、41%、29%、34%、35%。除了在2001年的比例高于50%以外，其他年份均是在30%左右，說明商業(yè)健康保險還是有很大的利潤空間，各大保險公司近年來爭先恐后地發(fā)展健康險也充分證明了這一點。
(三)由于我國經(jīng)濟發(fā)展的地區(qū)差距明顯，健康保險在地區(qū)間呈現(xiàn)出不同的發(fā)展態(tài)勢
以2006年1-5月的健康保險的保費收入來看，最高的三個地區(qū)分別為北京180087.96萬元，江蘇131890.48萬元，上海126619.46萬元，而最低的三個地區(qū)分別為0萬元，青海1906.12萬元，海南3323.12萬元，差距巨大，當然這和經(jīng)濟發(fā)展水平密切相關(guān)。就平均保費而言，東部發(fā)達地區(qū)最高，中部其次，西部最低(見圖2)。北京的平均保費是貴州的47倍之多，地區(qū)差異明顯。
(四)我國商業(yè)保險的覆蓋范圍較窄，在整個保險業(yè)沒有相應(yīng)的地位，各項指標同發(fā)達國家甚至世界平均水平相比差距很大
盡管目前商業(yè)健康保險發(fā)展速度很快，但和其他險種相比所占比例仍然很低，其保費收入在人身險保費中所占比例2001年為4.32%，2002年為5.38%，2003年為8.03%，2004年為8.05%，2005年為8.4%，而英、美等發(fā)達國家這一比例一般都在20%以上。從保險深度來看，2005年我國國民生產(chǎn)總值為182321億元，健康險保費收入僅占GDP的0.17%，其他國家和地區(qū)的該項指標要比我國高出許多。從保險密度上來看，2005年我國健康險的人均保費僅約23元，無論是從深度還是密度來講，我國均遠遠低于世界平均水平。從覆蓋面來看，我國由商業(yè)醫(yī)療保險提供保障的人群僅占總?cè)丝诘?甲。左右，而在發(fā)達國家，這一比例一般為60%。我國的商業(yè)保險保費也只占個人承擔醫(yī)療費用的10%，而這一比例在美國是50%。
二、我國健康保險中存在道德風險及費用控制問題
健康保險中最主要也是最關(guān)鍵的問題是道德風險的問題，健康保險關(guān)系中的三方：投保人、保險人、醫(yī)療機構(gòu)不是同一個利益主體，掌握的信息也不對稱，三者復(fù)雜的關(guān)系使得商業(yè)健康保險市場中存在著大量的道德風險和逆向選擇。
對于投保人來講，由于是第三方付費，對投保人沒有任何節(jié)約的激勵機制，缺乏動機去關(guān)心或監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)和成本，并有可能出現(xiàn)被保險方因為醫(yī)療服務(wù)的邊際成本下降而對醫(yī)療服務(wù)的過度需求和過度使用，從而產(chǎn)生道德風險。
醫(yī)療市場信息的非對稱性也使得被保險人很難控制醫(yī)療費用的不合理支出，相反醫(yī)療機構(gòu)處于信息技術(shù)的優(yōu)勢地位，出于自身利益最大化的考慮，利用自己的專業(yè)化優(yōu)勢，進行供方誘導，給患者提供額外的不必要的服務(wù)，致使醫(yī)療費用上升，而這些費用將全部轉(zhuǎn)嫁給保險人。在這種情況下保險公司幾乎不可能對費用進行控制，從而造成沉重的負擔。
長期以來我國醫(yī)療機構(gòu)實行“以藥養(yǎng)醫(yī)、以患養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營方針，醫(yī)政體制改革明顯滯后，這些因素都使得不合理的醫(yī)療費用節(jié)節(jié)攀升，健康保險的經(jīng)營風險增大。
三、我國商業(yè)健康保險的必由之路——管理式醫(yī)療
管理式醫(yī)療是以市場為導向的，其核心內(nèi)容是保險公司參與醫(yī)療服務(wù)提供者的管理，它是把醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)所需資金的供給結(jié)合起來的一種系統(tǒng)。管理式醫(yī)療的根本原則是要負責管理病人所需要的各種服務(wù)，并將這些服務(wù)結(jié)合起來，基本的目標是通過促進恰當有效地使用醫(yī)療服務(wù)來降低醫(yī)療費用。
管理式醫(yī)療在服務(wù)中融合了保險和醫(yī)療提供這兩個功能，極大地改變了對醫(yī)療機構(gòu)的激勵。在傳統(tǒng)的情況下，作為保險人的保險公司處于付費的位置，對病人及醫(yī)生的行為無能為力，這勢必導致醫(yī)療費用的上漲。而在管理式醫(yī)療保險模式下，醫(yī)療機構(gòu)同意以一筆事先約定的固定費用負責滿足一個病人全部的醫(yī)療保健，這就必然要對醫(yī)療費用進行控制，同時更加有效地利用醫(yī)療資源。管理式醫(yī)療的這種很強的激勵機制，在兼顧醫(yī)療資源的利用和控制醫(yī)療費用二者之間就會更富有成效。因此，國外醫(yī)療保險模式的核心就是保險與醫(yī)療服務(wù)提供者成為利益共同體，這也是管理式醫(yī)療保險模式能夠降低費用的根本原因。
(一)美國的經(jīng)驗
美國從上世紀70年代開始興起管理式醫(yī)療，管理式醫(yī)療機構(gòu)主要包括健康維護者組織(HealthMaintenanceOrganization，HMO)，優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織(PreferredProviderorganization，PPO)，專有提供者組織(ExclusiveProviderOrganization，EPO)，記點服務(wù)計劃(Point-of-Service，POS)等。
自1973年美國頒布了健康維護組織法以后，各州都建立了大量的HMO。由于在控制費用方面優(yōu)勢明顯，得到聯(lián)邦政府的推崇，并通過相關(guān)立法給予推廣。美國HMO將醫(yī)療服務(wù)提供者組織起來，為本地區(qū)的自愿參保者提供成套的綜合醫(yī)療服務(wù)，并按人頭或根據(jù)保障計劃從HMO報銷費用。根據(jù)保險人、醫(yī)療服務(wù)提供者和投保人的三者關(guān)系，HMO有以下三種組織模式：
1.團體模式。投保人根據(jù)保險合同向HMO繳納保費，HMO與醫(yī)師團體商議，確定醫(yī)療服務(wù)價格，并按比例將保費支付給醫(yī)師團體。投保人就醫(yī)時，從與HMO有協(xié)議的醫(yī)師那里得到醫(yī)療服務(wù)。
2.雇員模式。在這種模式下，醫(yī)師是HMO自己的雇員，從HMO領(lǐng)取工資。投保人向HMO交保費，生病時從HMO的醫(yī)師那里得到醫(yī)療服務(wù)，省卻了理賠環(huán)節(jié)。
3.網(wǎng)絡(luò)模式。與團體模式不同的是HMO與多個醫(yī)師團體簽訂協(xié)議，向不同的投保人群提供醫(yī)療保障。
HMO對醫(yī)療機構(gòu)的支付方式主要有：
1.醫(yī)生工資制：保險公司主要根據(jù)醫(yī)生的實際工作日，以“工資”的形式來支付醫(yī)生的勞務(wù)費用，這種方式主要用于HMO自己雇用的醫(yī)師。
2.按人頭付費制(Capitation)：醫(yī)生按照與保險公司簽訂的協(xié)議，負責特定投保人群的醫(yī)療服務(wù)，其收入以醫(yī)生所管轄的投保人數(shù)來計算，保險公司將以投保人的數(shù)量為標準按比例將部分保費預(yù)付給醫(yī)生，之后保險人和投保人不再向醫(yī)療服務(wù)者支付任何費用。
3.按病種付費(DRG)：DRG是根據(jù)疾病的分類，將住院病人按一定標準分為若干組，每組又根據(jù)疾病輕重程度分為若干級，對每一組中不同級別都制定相應(yīng)的標準付費，這種結(jié)算方法主要針對某些?？漆t(yī)生。
優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織是一種建立在占領(lǐng)醫(yī)療市場和價格競爭基礎(chǔ)上，協(xié)調(diào)醫(yī)療服務(wù)提供者與醫(yī)療服務(wù)購買者之間合同關(guān)系的一個中介組織。傳統(tǒng)優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織建有自己的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)，通常包括基層保健醫(yī)生和專業(yè)醫(yī)生，為患者提供有成本效益的服務(wù)。優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織一般以實際提供的醫(yī)療服務(wù)為基礎(chǔ)，采用比例付費法對醫(yī)療服務(wù)提供者進行補償。優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織的參加者，可以在該組織提供的服務(wù)網(wǎng)內(nèi)就醫(yī)，不需支付額外費用；也可以到規(guī)定的服務(wù)網(wǎng)之外就醫(yī)，不過要自己負擔額外的醫(yī)療費用。
而把關(guān)醫(yī)生是優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織規(guī)定每個參加者從優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織中選擇一個基層保健醫(yī)生作為其把關(guān)醫(yī)生，通過控制參保病人使用什么樣的醫(yī)生，使用什么樣的服務(wù)，控制住院天數(shù)來降低費用，這也是它與傳統(tǒng)的優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織的一大區(qū)別。把關(guān)醫(yī)生優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織同傳統(tǒng)的優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織的另一大區(qū)別是，它采用人頭支付法補償基層保健醫(yī)生的費用，結(jié)果將更多的財務(wù)風險轉(zhuǎn)嫁給了醫(yī)療服務(wù)提供者。
專有提供者組織(EPO)類似于HMO，不同的是投保人只能找指定的醫(yī)生看病，否則費用全部自擔。指定的醫(yī)生按服務(wù)項目價格收費，但收費可打折。它對加入其服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的醫(yī)療服務(wù)提供者的選擇更有限制性，對醫(yī)療服務(wù)提供者的資信要求更加嚴格。所以病人可以得到更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。
服務(wù)點計劃(POS)是一種相對比較新的管理式醫(yī)療安排，服務(wù)點計劃結(jié)合了HMO與PPO的特點，向計劃參加者提供綜合的醫(yī)療服務(wù)。計劃服務(wù)網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)提供者收取固定的保費，一般不按實際收費，參加者也可以使用計劃外的醫(yī)療服務(wù)，但在后者情況下其享受的福利相應(yīng)減少，如分攤部分醫(yī)療費用，或支付更高的保費。對于部分特定的疾病，如器官移植、精神病治療等則不能使用計劃外的醫(yī)療服務(wù)。
(二)關(guān)于我國實行管理式醫(yī)療的建議
管理式醫(yī)療保險是在美國這種商業(yè)性醫(yī)療保險模式下發(fā)展并迅速壯大起來的，盡管如此，對于我國來講還是有很強的借鑒意義。
1.宏觀方面
(1)在條件合適的情況下逐步修改相關(guān)法律條文，清除管理式醫(yī)療的制度，如《保險公司管理規(guī)定》限制了醫(yī)療機構(gòu)參與商業(yè)健康保險的運作，《保險法》規(guī)定了保險公司不可以投資于醫(yī)療機構(gòu)，《保險兼業(yè)管理暫行辦法》決定了兼業(yè)機構(gòu)也不具備這方面的職能，《保險公司財務(wù)制度》限制了保險公司財務(wù)管理制度向醫(yī)院支付雙方合作所得的合法渠道。
(2)政府對于管理式醫(yī)療組織要給予一定的財政、稅收政策的優(yōu)惠，促進其快速的發(fā)展，以應(yīng)對當前我國醫(yī)療費用高速上漲的情況，不僅可以使投保人獲得必需的醫(yī)療服務(wù)，也能降低保險公司的經(jīng)營風險。
(3)加強政府的監(jiān)管力度，避免出現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)與保險人侵害投保人利益的事件，因為在健康保險的三者關(guān)系中，投保人處于弱勢的地位，而醫(yī)療機構(gòu)和保險人在管理式醫(yī)療制度下，具有共同的目標，即醫(yī)療費用的最小化，在這個前提之下二者可能合謀，使投保人得不到必須的、足夠的醫(yī)療服務(wù)。
(4)建立一種完善的健康信息系統(tǒng)及其管理系統(tǒng)，在這種系統(tǒng)中，保險人可以查閱到投保人以往的健康信息，以減少信息不對稱的程度。
2.微觀方面
(1)通過開展預(yù)防保健服務(wù)和健康教育來控制費用，健康管理從被保險人的角度出發(fā)，通過降低被保險人的疾病發(fā)生率來控制賠款，從源頭上控制醫(yī)療費用，既有經(jīng)濟效益，又有社會效益。
(2)通過選擇醫(yī)療服務(wù)提供者和對醫(yī)療服務(wù)使用的審核控制費用。首先對醫(yī)生職業(yè)資格證明進行審查，通過對醫(yī)生行醫(yī)記錄的調(diào)查，制訂明確標準，挑選醫(yī)療服務(wù)提供者等。同時在醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)之前對其進行恰當?shù)脑u估，以避免浪費和降低對病人的潛在風險，為投保人提供高質(zhì)量的、必要的，恰當?shù)尼t(yī)療服務(wù)。
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