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梅婉雯，女，吳江市第一人民醫(yī)院ICU 215200，住院醫(yī)師，研究方向：急救工作
【關鍵詞】烏頭堿中毒;心律失常;血液灌流
臨床上川烏、草烏等有祛風除寒、溫經(jīng)止痛的功效，加入酒泡制后口服治療風濕性關節(jié)痛、腰腿痛等有較好效果。但泡制或服用不當或誤服可導致烏頭堿中毒，引起心律失常，嚴重者可致死亡。我院2010年3月收治烏頭堿中毒致嚴重心律失常1例，常規(guī)治療無效，血液灌流效果明顯,現(xiàn)報道如下。
1 臨床資料
患者男性，65歲，3月25日因自服藥酒（內(nèi)含生草烏及生川烏等成分）兩大口，量約100ml，2小時后感四肢麻木,惡心嘔吐。查體：血壓92/57mmHg,心率188次/分,心律不齊,神志朦朧，心電監(jiān)護提示：“室性心動過速, 室早二聯(lián)律”。 入院診斷為: ①烏頭堿中毒，②心律失常：室性心動過速。入院后常規(guī)予洗胃，開放靜脈通道,補液促進毒物排泄，給予可達龍、利多卡因等藥物反復靜脈推注抗心律失常，但效果不明顯，未能轉(zhuǎn)復竇性心律，并出現(xiàn)陣發(fā)性室性心動過速及室顫；予胸外心臟按壓，多次施行同步電復律術效果不理想，室性心律失常反復發(fā)作持續(xù)長達30min，查血肌酸激酶，206U/L，肌酸激酶-MB，83U/L。床邊心電圖：室早二聯(lián)律，陣發(fā)性室性心動過速?？紤]和烏頭堿中毒致心肌損害有關。為了促進毒物排泄，給予血液灌流治療2小時。期間患者呼吸困難，行氣管插管，呼吸機輔助通氣。經(jīng)血液灌流治療1h后，患者心律即轉(zhuǎn)為竇性自主心律，第2天患者神志轉(zhuǎn)清,脫離呼吸機隨后拔除氣管插管,第4天治愈出院。
2 討論
烏頭堿是毛莨科烏頭屬草本植物的主要成分,為一種毒性劇烈的生物堿,烏頭藥用其塊根,主根為烏頭,旁根為附子,烏頭性熱,味辛苦,全株有毒,以根最毒,次為種子和葉,主要有毒成份為二萜類生物堿,烏頭堿親脂性強,易溶于酒精等有機溶劑,微溶于水,易從消化道、破損的皮膚吸收,其吸收和排泄均較迅速,主要在肝臟和腎臟代謝,從尿液和唾液中排出體外。烏頭堿類中草藥具有祛寒、散風、溫經(jīng)、止痛之功效,民間常用于治療腰腿痛、跌打損傷、抗風濕及滋補溫陽等,治療劑量有強心作用，中毒原因多為煎煮炮制不當，烏頭類藥物浸酒飲用或服用民間醫(yī)生自制含烏頭堿類藥物的制劑過量，烏頭堿毒性極強,其治療劑量和中毒劑量十分接近。純?yōu)躅^堿結(jié)晶成人口服0.2mg即中毒,2～4mg即致死［1］。烏頭堿易溶于酒精,故生藥泡酒或配酒后服用更易中毒,急性中毒致死率可達3.1%［2］。
烏頭堿引起心理失常的機制復雜：1）興奮心臟迷走神經(jīng)，釋放大量乙酰膽堿，降低竇房結(jié)的自律性和房室結(jié)的傳導性，引起竇性心動過緩和房室傳導阻滯；另外，乙酰膽堿作用于心房肌細胞可導致心房肌絕對和相對不應期縮短，易于折返，誘發(fā)室上性心動過速和心房顫動。2 ）心臟毒性：烏頭堿對心肌有特殊的親和力,直接作用于心臟,出現(xiàn)心肌的損害,導致異位節(jié)律、心肌各部分興奮、傳導和不應期不一致，復極不同步，形成室性期前收縮、室性心動過速，嚴重時出現(xiàn)心室顫動［3］。
烏頭堿中毒目前缺乏有效解毒藥，治療越早越好，早期徹底洗胃，阻斷毒物的吸收，控制心理失常。本例患者系烏頭堿中毒引起致命性的心律失常,持續(xù)時間長且較為頑固，雖經(jīng)反復多次的同步電復律，應用抗心律失常藥物,但患者心律失常仍未能得到有效糾正，考慮和口服毒物的劑量較大和救治時機較晚有關。該例患者的搶救過程中及時使用電動洗胃治療阻止了毒物的繼續(xù)吸收，并果斷地采取血液灌流治療促進了毒物清除，積極的補液脫水治療促進了毒物的排泄,是心律失常得到有效控制的關鍵措施。
血液灌流是利用碳腎中的活性炭吸附血液中的毒物,以達到血液凈化目的的方法,主要用于中分子物質(zhì)，小分子環(huán)狀結(jié)構物質(zhì)和部分血漿蛋白結(jié)合的大分子物質(zhì)的清除。烏頭堿二萜類生物堿，脂溶性的小分子物質(zhì)分子結(jié)構中含有環(huán)狀結(jié)構，所以血液灌流效果較好。血液灌流是治療烏頭堿中毒的一種有效方法［4］。
參考文獻
［1］任引津，張壽林，倪為民，等.實用急性中毒全書［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003，911-912.
［2］趙初環(huán),盧中秋,黃維佳,等. 血液凈化治療烏頭堿中毒.中國內(nèi)科雜志2001,40（7）：502.
第二條 本辦法所稱駐店藥師，是指已取得執(zhí)業(yè)藥師、經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理局認定的從業(yè)藥師任職資格或具有藥師及以上技術職稱，在藥品零售企業(yè)銷售藥品過程中，負責處方審核、指導用藥等職責的藥學技術人員。在市藥品零售企業(yè)駐店藥師從事執(zhí)業(yè)活動及監(jiān)督管理適用本辦法。
第三條 駐店藥師在藥品零售企業(yè)營業(yè)期間必須在職在崗，認真審核處方，履行提供藥學技術服務、指導消費者合理購買和使用藥品、質(zhì)量把關等職責。駐店藥師職稱證書應懸掛在店堂內(nèi)顯著位置，上崗時駐店藥師胸前必須佩帶標明其姓名、技術職稱和崗位等內(nèi)容的胸卡。
第四條 藥品零售企業(yè)每月月初應制定出駐店藥師排班表，駐店藥師上班必須簽到。當班駐店藥師因故不在崗時，應將標示“藥師不在崗，暫停銷售處方藥和甲類非處方藥”告知牌擺放在處方藥柜臺醒目處；若遇特殊情況不能到崗，應提前報告藥店負責人及時調(diào)整駐店藥師。
第五條 駐店藥師在銷售藥品時應指導消費者合理用藥，正確介紹藥品的性能、用途、使用劑量、使用方法、有效期、配伍禁忌、注意事項等內(nèi)容，客觀地告知消費者使用藥品可能出現(xiàn)的副作用，推薦安全、有效、經(jīng)濟、適當?shù)乃幤?。對于病因不明或用藥后可能掩蓋病情、延誤治療或加重病情的消費者，藥師應向顧客提出就診建議。
第六條 駐店藥師工作中不得有下列行為：
（一）虛掛或在其他單位兼職；
（二）誤導消費者把藥品視為普通商品或?qū)⒎撬幤钒此幤方榻B；
（三）誘導消費者購買超過所需用的藥品，給其帶來用藥風險；
（四）夸大藥品療效，以贏利為目的促銷藥品；
（五）采用搭售、買藥品贈藥品、買商品贈藥品方式向公眾贈送處方藥或者甲類非處方藥，干擾、誤導消費者的購藥行為。
第七條 駐店藥師非自身因素導致其無法正常履行職責的，應立即向當?shù)厥称匪幤繁O(jiān)督部門報告，由食品藥品監(jiān)督部門依法監(jiān)督。如果駐店藥師未及時報告，則應承擔相關責任。
第八條 駐店藥師未認真履行職責，導致受聘企業(yè)發(fā)生經(jīng)銷假劣藥品行為且情節(jié)嚴重的，依據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》第七十六條規(guī)定予以處罰。
第九條 駐店藥師變更受聘企業(yè)時，應先與原任職企業(yè)解除聘用關系，待原企業(yè)變更手續(xù)辦理完畢，方可被其他藥品經(jīng)營企業(yè)聘用。
藥品零售企業(yè)知道或者應當知道駐店藥師在其它藥品經(jīng)營、使用企業(yè)任職或使用虛假執(zhí)業(yè)資格、藥學專業(yè)技術職稱證明，仍聘為駐店藥師從事質(zhì)量管理工作，并申請開辦或變更的，依據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》第八十三條處罰。
第十條 駐店藥師因解聘或辭職等原因不能繼續(xù)履行職責的，藥品零售企業(yè)應當另行聘用符合條件的駐店藥師到崗工作，并及時辦理變更手續(xù)，不得空崗。無駐店藥師期間，不得銷售處方藥和甲類非處方藥，擅自銷售的，依據(jù)《藥品流通監(jiān)督管理辦法》第三十八條處罰。
第十一條 駐店藥師采取“掛靠”、“借用”藥學專業(yè)技術職稱或執(zhí)業(yè)證件等手段在藥品零售企業(yè)虛假任職的，三年內(nèi)不得在市轄區(qū)內(nèi)藥品經(jīng)營企業(yè)擔任質(zhì)量負責人、審方員職務。
一、基本情況
***鎮(zhèn)位于縣城中心地帶及縣政府所在地，是全縣的政治、經(jīng)濟、文化、交通、貿(mào)易中心，鎮(zhèn)域面積**平方公里，轄*個行政村,人口****戶****人，宗教活動場所*處。
二、機構設置及運行情況
（一）機構設置及管理情況：**鎮(zhèn)政府設經(jīng)濟發(fā)展服務中心和社會發(fā)展服務中心等機構，共設*個辦公室，即黨政辦、群團辦、統(tǒng)計辦、財務辦、農(nóng)業(yè)生產(chǎn)辦、河長辦、項目辦等。鎮(zhèn)屬企事業(yè)（派駐）單位*個，分別為**********。
（二）編制使用情況：***鎮(zhèn)核定行政編制***名，領導崗位**名，實有公務員**名，核定事業(yè)編制*名，實有*名；臨聘人員*名。
三、主要做法
一是精簡機構設置。根據(jù)各項工作任務，將工會、婦聯(lián)、團委改革成立群團辦公室；在便民服務大廳設置民政、醫(yī)保、養(yǎng)老保險、計生等窗口，方便群眾辦事。二是精簡辦事流程。以減少審批環(huán)節(jié)、簡化辦事程序為目標，在各窗口設置辦事流程指南，開通網(wǎng)上便民服務熱線，及時解答群眾疑問。三是提升辦事效率。建立崗位互補機制，嚴格落實“AB崗”互補制度，加強對工作人員適應多崗位工作能力的培訓，保證B崗工作人員能高質(zhì)量地辦理A崗所有工作。四是強化干部管理。全面建立干部績效考核激勵機制，制定干部績效管理實施辦法，堅持“憑實績用干部，用機制管理干部”的量化考核模式，對表現(xiàn)優(yōu)秀的事業(yè)編制和臨聘干部進行獎勵，進一步激勵全鎮(zhèn)干部干事創(chuàng)業(yè)的熱情。五是發(fā)揮人大監(jiān)督作用。實行“督班履職”，推動政府工作有效落實。
四、存在問題及建議
一、注重理論業(yè)務學習，不斷增強履職能力
為扎實推進醫(yī)療保險經(jīng)辦機構機關效能建設工作，認真貫徹執(zhí)行國家、省、市有關醫(yī)療保險政策，努力使自己的政策水平、執(zhí)政能力和組織領導能力與新形勢下繁重的醫(yī)療保險工作任務相適應。2013年，我始終堅持理論聯(lián)系實際、學以致用的原則，充分利用間周五下午進行職工政治思想教育和業(yè)務知識的學習，系統(tǒng)學習了“三個代表”重要思想和科學發(fā)展觀等系列黨的最新理論成果。特別是十召開以來，本人帶領全局黨員干部職工從強學習、講政治、促發(fā)展的高度出發(fā)，通過學報告原文、學相關文件、記學習筆記、看專題報道、談聯(lián)系實際、寫心得體會等多種形式組織學習，對十精神全方位進行宣傳，大力度貫徹落實，使全體黨員、干部職工真正做到“真學、真懂、真信、活用”，真正用十的精神武裝頭腦，指導實踐。同時，與全體黨員干部一道，切實加強了對中央和省、市配套政策和新的勞動保障法律法規(guī)的學習。通過學習，不斷提高了自身思想素養(yǎng)，增強了拒腐防變能力和紀律觀念，不斷改進了工作作風，端正了生活作風，提高了為民服務的意識和能力。在加強理論與業(yè)務知識學習的同時，進一步暢通與參保群眾溝通的渠道，堅持陽光醫(yī)保，著力構建起廉潔高效的工作運行機制，保障了人民群眾對醫(yī)療保險工作的知情權、參與權和監(jiān)督權。
二、強化效能建設，為民服務的宗旨更加明確
2013年，與班子成員一道，從解放思想、更新觀念著手，堅持以參保群眾滿意不滿意為工作出發(fā)點和落腳點，進一步明確了“打基礎、帶隊伍，建制度、強管理，保穩(wěn)定、促發(fā)展，創(chuàng)新招、構和諧”的工作目標，切實將全體黨員、干部職工的智慧和力量凝聚到破難攻堅上來。一是切實配合局長加強了我局組織建設、隊伍建設和作風建設，進一步規(guī)范了干部職工學習教育和從政行為，精心打造起一支黨性堅定、政治過硬、作風優(yōu)良、勤政廉潔的職工隊伍，營造起勤政務實、嚴謹活潑、廉潔高效的工作氛圍，促進了黨的建設工作與醫(yī)療保險事業(yè)的協(xié)調(diào)發(fā)展。二是通過深入開展三級聯(lián)創(chuàng)、機關效能建設、建立健全了醫(yī)療保險經(jīng)辦機構“黨員受教育、干部受監(jiān)督、群眾得實惠”的長效機制，切實加強了全局服務窗口的行風政風建設；同時，為了加強機關效能建設，我始終堅持把“民生為先、民生為重、民生為本”作為發(fā)展醫(yī)療保險事業(yè)的重中之重，要求全局黨員、干部職工廣泛宣傳醫(yī)療保險服務政策，竭誠提供社會服務。三是大局意識和宗旨意識明顯增強。圍繞全市中心工作，積極參與旅游集散中心片區(qū)項目建設，團結(jié)帶領局拆遷工作組，做好了市政府下達給我局的旅游集散中心6戶拆遷任務。
三、加強制度建設，議事決策的透明度不斷增強
為把我局支部建設成團結(jié)協(xié)作、堅強有力的領導集體，我堅持以完善各項民主決策制度為重點，切實加強了支部制度建設，積極引導全局黨員、干部職工牢固樹立起“圍繞黨心、服務政心、聯(lián)結(jié)民心”的意識。今年來，我嚴格按照“集體領導、民主集中、個別醞釀、會議決定”基本決策制度，充分發(fā)揮支部成員和干部職工的積極性，自覺將自身置于群眾的監(jiān)督之下。一是嚴格遵守支部會議，中心學習會、民主生活會、局長辦公會等各種會議制度，進一步改進了思想觀念、服務態(tài)度、工作方式和工作作風；二是修訂并完善了《基金財務管理制度》、《內(nèi)部控制暫行辦法》、《請銷假制度》、《考勤制度》等行之有效的能改善我局職工工作行為、工作作風的管理制度。嚴格執(zhí)行勞動保障工作目標管理考核獎懲制度，堅持做到以身作則不講特殊，敢動真碰硬，在基金管理、人事管理等方面，時刻保持清醒的頭腦，嚴格按程序辦事，照章辦事，自省自警，筑牢廉潔從政的思想防線。三是加強了辦公用品采購、來客接待和經(jīng)費的規(guī)范化管理。有效杜絕了奢侈浪費之風，做到了厲行節(jié)儉。
四、存在的不足和今后的努力方向
中心以社區(qū)居民健康為己任，不斷創(chuàng)新工作模式，深化內(nèi)涵建設，強化質(zhì)量管理，初步達到了環(huán)境優(yōu)美、流程科學、服務優(yōu)良、質(zhì)量可信的目標。中心是復旦大學上海醫(yī)學院斜土街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心、上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓社區(qū)教學基地、上海市中醫(yī)類別全科醫(yī)師社區(qū)實踐基地。先后榮獲上海市文明單位、上海市平安單位、上海市老干部工作示范點等榮譽稱號，2013年成功創(chuàng)建為全國示范社區(qū)衛(wèi)生服務中心。
1 以人為本，完善硬件，進一步優(yōu)化服務流程
中心堅持以人為本的服務理念，以提供高質(zhì)量的社區(qū)衛(wèi)生服務為導向，不斷完善硬件建設，科學合理布局，優(yōu)化服務流程。開設的社區(qū)慢病小屋，以慢性病管理為內(nèi)容，充分利用醫(yī)防結(jié)合的信息化管理平臺，探索慢病管理新模式；建立了“一門式”老年健康體檢中心、中醫(yī)藥綜合服務區(qū)、標準化計劃免疫和兒童保健中心、社區(qū)康復及體測中心、家庭醫(yī)生工作室等，做到了醫(yī)療預防分區(qū)管理、科室設置規(guī)范、標識清晰醒目、環(huán)境溫馨舒適、流程便捷科學，服務對象的就醫(yī)舒適感明顯增強。
以信息化建設為支撐，以改善居民就醫(yī)體驗為出發(fā)點，2010年中心在全市率先實行門診“先診療后收費”新舉措，有效縮短了居民看病等候的時間，每次門診時間平均為30 min。2012年國家醫(yī)改辦領導視察中心時給予充分肯定，人民日報、新華網(wǎng)、解放日報等多家媒體進行了報道。同時，建立了門診搶救呼叫一體化系統(tǒng)，使急救綠色通道更通暢、更及時，社區(qū)醫(yī)療安全得到有效保證。
2 人才培養(yǎng)，科教研同步，進一步增強核心競爭力
重視人才梯隊建設和人力資源的合理配置，將引進人才與培養(yǎng)人才相結(jié)合，使人才隊伍不斷優(yōu)化。中心現(xiàn)有正高職稱醫(yī)生1人，副高20人，中級職稱70人，注冊全科醫(yī)師41人，上海市優(yōu)秀中青年培養(yǎng)對象1名，市中醫(yī)適宜技術推廣專家1名，徐匯區(qū)學科帶頭人2名，區(qū)中醫(yī)人才培養(yǎng)對象2名，區(qū)青年人才培養(yǎng)對象4名；社區(qū)人才高地逐漸形成。
以學科為平臺，以項目為抓手，以教學為紐帶，大力推進學科建設。中心現(xiàn)有市級及國家課題5項，區(qū)級課題9項，三年來共34篇。榮獲徐匯區(qū)光啟特別獎1名、光啟全科、科教、公衛(wèi)、護理獎共5名，光啟醫(yī)療提名獎2名、護理提名獎1名。完成醫(yī)學帶教1 934人，擁有復旦大學醫(yī)學院社區(qū)優(yōu)秀帶教老師4人。2012年《溫針透刺治療老年性膝骨關節(jié)炎的臨床研究及推廣應用》獲上海市醫(yī)學（社區(qū)）科技獎。
3 整合資源，創(chuàng)新機制，進一步推進家庭醫(yī)生工作
2011年中心在全市率先試點社區(qū)全人群覆蓋家庭醫(yī)生制工作，建立了家庭醫(yī)生選拔及準入制度，組建家庭醫(yī)生團隊，規(guī)范診療流程、完善考核制度，推行“誰簽約、誰服務、誰負責、誰得利”的工作要求。積極構建“家庭醫(yī)生團隊相互支持、中心專科技術支持、上級醫(yī)療衛(wèi)生機構支持及社會支持”4個層面的家庭醫(yī)生協(xié)作平臺；與復旦大學聯(lián)手，開展簽約家庭健康評估和分層分類管理，給予個性化的健康指導。兩年來，社區(qū)居民簽約率達61%，簽約家庭基本醫(yī)療利用率為60%，居民知曉率為100%，家庭醫(yī)生滿意率為98%。
優(yōu)質(zhì)便捷的服務贏得了社區(qū)居民的交口稱贊，江南家庭醫(yī)生團隊榮獲徐匯區(qū)工人先鋒號、上海市巾幗文明崗；家庭醫(yī)生朱蘭榮獲第五屆“上海市醫(yī)務青年管理十杰”提名獎、第二屆上海市十佳醫(yī)生提名獎、上海市“第十四屆銀蛇獎”提名獎、感動徐匯道德模范、入圍2013感動上海十大人物及上海市十佳家庭醫(yī)生。人民日報、解放日報等數(shù)十家新聞媒體對中心家庭醫(yī)生工作予以了報道。
4 上下聯(lián)動，無縫服務，打造社區(qū)康復體系
作為上海市康復工作試點單位，中心整合資源，改造硬件，目前康復科總面積達800 m2，分設物理因子治療室、運動治療室、作業(yè)治療室、言語治療室等。有屏蔽良好的高頻治療室以及康復治療室?？祻烷T診每周開診，開放10張康復床位，各種康復器材多達68種，并提供康復器材租借服務。
建立了完整的康復工作制度、崗位職責及康復設備操作保養(yǎng)規(guī)范；加強康復人才隊伍建設，醫(yī)務人員參加“康復崗位培訓”達100%。加強與區(qū)域內(nèi)二、三級醫(yī)院的合作，積極探索?？?中心-站點-家庭“四站式”康復服務，兩年來上下轉(zhuǎn)診共82人次。
5 注重細節(jié)，優(yōu)化服務，進一步改善居民就醫(yī)體驗
5.1 設置門診主檢醫(yī)師工作站
門診主檢醫(yī)師由經(jīng)驗豐富的副主任醫(yī)師擔任，圍繞門診醫(yī)療質(zhì)量、服務態(tài)度、醫(yī)保費用、院內(nèi)急救、雙向轉(zhuǎn)診等服務環(huán)節(jié)，做到關口前移、專人負責，對事故隱患早發(fā)現(xiàn)早處理。兩年來投訴率減少了70%，抗生素、靜脈點滴等處方規(guī)范率明顯提高，節(jié)約了醫(yī)保資源，提高了滿意度。
5.2 推行藥劑科“站立式”服務
始終堅持“以患者為中心”的服務理念，率先推出“站立式”服務，“把三關五告知”，開設“藥物咨詢服務窗口”，為社區(qū)居民提供藥品咨詢與解疑，深受社區(qū)居民歡迎，多次被評為市、區(qū)優(yōu)質(zhì)服務窗口，上視新聞訪等媒體先后進行了專題報道。
5.3 創(chuàng)建便民服務中心，提供一門式服務
便民服務中心整合預防、分診、咨詢、轉(zhuǎn)診、服務投訴、取報告、測血壓、查詢等服務功能，做到“四主動、四規(guī)范、四追求”。即主動詢問、主動介紹、主動答疑、主動攙扶；規(guī)范接待、規(guī)范語言、規(guī)范流程、規(guī)范服務；追求用心、追求便捷、追求有效、追求滿意。每月提供各類服務達3萬余人次，滿意率達98%以上，較好地解決了社區(qū)居民看病等候、反復排隊不方便等問題。
5.4 推行社區(qū)褥瘡“中心—站點—家庭”三站式鏈式服務
中心全科病區(qū)針對社區(qū)患者的特點，自行摸索了一套行之有效的褥瘡治療方法，并將服務延伸到站點，延伸到患者家中，建立褥瘡治療咨詢熱線和出院回訪制度，近3年共護理褥瘡患者968人次，病區(qū)獲得上海市五一巾幗示范崗等榮譽稱號。
6 院務公開，文化先行，進一步構建和諧單位
以完善職代會制度建設為核心，促進院務公開。中心率先實施職代表履職考核評估制度，充分發(fā)揮職工參與中心民主管理的積極性，提升職代表的履職能力和參政議政能力。
在2011年上海市財政預算草案中，129個部門共需財政撥款約760億元。最大的一筆預算支出來自上海申康醫(yī)院發(fā)展中心――這個上海醫(yī)改的核心部門、負責市級公立醫(yī)療機構投資、管理和運營的政府責任主體，2011年預算支出合計需要235億。
從2002年初最早的上海申康投資有限公司正式成立計算，作為公立醫(yī)院改革16個國家級試點城市之一的上海，新一輪醫(yī)改進程已經(jīng)步入第十個年頭。雖然在理順公立醫(yī)院的管理體制、實現(xiàn)出資人角色轉(zhuǎn)換和探索“管辦分離”模式、實現(xiàn)資源科學配置等方面取得很大進步，但在市場化和引入社會資本等方面依然面臨較大的突破阻力。上海申康醫(yī)院發(fā)展中心，依然被很多人習慣稱為“醫(yī)療國資委”。
出資人監(jiān)管
申康的成立，是上海市在全國先行實施省一級事業(yè)單位“管辦分開”的成果，上海市衛(wèi)生局回歸公共管理職能，申康則代表出資人履行“辦醫(yī)院”的職能。
成立之初，申康的角色常被誤解。上海某中心城區(qū)的衛(wèi)生局局長曾在開會時公開說“就是多了個‘婆婆”’。而申康副主任高解春也表示，申康中心旗下的23家市屬三級醫(yī)院，每年7月就要向申康提交第二年的預算，年底時在申康的帶領下與市財政局進行核算，然后還要去人大答辯，“否則就拿不到錢”。
但高解春指出，申康和衛(wèi)生局從一開始就有很清晰的職能分工，不能相互取代。然而，長期以來衛(wèi)生局并沒有完全當好“出資人代表”，什么都要管，又常常管不了，而申康的出現(xiàn)則填補了這個空白。
運行幾年下來，公立醫(yī)院漸漸明晰了其中的規(guī)則。行業(yè)準入、檢查監(jiān)督等還是衛(wèi)生局管，剩下的事情都可以找申康。院長們發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)在大到醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃，小到后勤成本控制，很多具體的問題都能找到明確的主管者，自己主持醫(yī)院更加心中有數(shù)了。
一系列相關設置保證了申康獨立履職：一是上海市國資委把市屬公立醫(yī)院的資產(chǎn)委托給申康管理，二是所有財政撥款必須經(jīng)由申康下?lián)艿礁麽t(yī)院，三是申康成立了公立醫(yī)院系統(tǒng)的獨立黨委，屬于科教文衛(wèi)系統(tǒng)。
申康管公立醫(yī)院，也沒有了以前衛(wèi)生局對“親生兒子”的那種包庇。2010年的結(jié)算年度開始前，上海市醫(yī)保局提出，對醫(yī)保超支部分的分攤比例，公立醫(yī)院和醫(yī)?；鹩稍瓉淼娜唛_變?yōu)樗牧_。
根據(jù)上海市三甲醫(yī)院的醫(yī)保額度估算，對超支部分的自付比例提高一成，相當于要多掏幾百萬元，對于一直叫嚷補償不足的公立醫(yī)院來說，這不是個小數(shù)目。這樣一來公立醫(yī)院的運營壓力更大了，紛紛表示不滿。
高解春反問：“誰叫你醫(yī)院無節(jié)制地使用醫(yī)?；?給你額度為什么不遵守?”他表示，通過醫(yī)保支付的約束，可以倒逼醫(yī)院科學診療合理用藥，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?。這也正是申康對醫(yī)院管理的根本目的所在。
全成本核算
與衛(wèi)生局的行業(yè)管理不同，申康管醫(yī)院一開始就力求專業(yè)化。他們在這方面所做的一項重要工作，就是在公立醫(yī)院推廣全成本核算。
“節(jié)流”是這一改革的最直接動因。2007年開始，藥品加成率收窄到15％后，當年上海23家市屬三級醫(yī)院首次報出了虧損。申康選了曙光醫(yī)院和肺科醫(yī)院先進行全成本核算的試點。
通過建立成本分析制度，醫(yī)院管理層可以實時掌握成本動態(tài)，有針對性地分析各臨床科室的運營情況?！霸瓉砗牟臎]有了就直接去庫房領，現(xiàn)在都要科室里先核算下”，曙光醫(yī)院分管財務的副院長孫荇說。
2009年開始，申康又逐步把全成本核算推廣到全部市屬醫(yī)院，使得院長們對醫(yī)院的經(jīng)營情況盡在掌握。在一次行業(yè)會議上，上海市第六人民醫(yī)院院長何夢喬一口氣報出了醫(yī)院運營的12項各種明細收支數(shù)據(jù)，比如2009年的折舊費為1.05億元，其中設備折舊為7928萬元。
全成本核算管理通過細分的項目來分析收支，不僅能夠幫助單個醫(yī)院找到成本控制點、優(yōu)化資源配置，也有助于分析虧損原因，為財政補償提供依據(jù)。
“試點的基礎報告出來后，我們就有充分的理由說服政府增加補貼，甚至條件成熟時放開價格?！鄙虾Ｊ行l(wèi)生管理系統(tǒng)的人士稱。
全成本核算管理還將是權威的醫(yī)療服務定價參考。按照國際成熟經(jīng)驗，成本核算才是最為根本的定價法?！搬t(yī)療體制改革不可能在扭曲的價格補償機制上進行”，上述人士說。
試水社會資本
高解春有個一以貫之的觀點：管辦分開是多元辦醫(yī)的前提要求，多元辦醫(yī)是管辦分開的必然趨勢。這是他對申康職能定位的深刻解讀。事實上，把市屬公立醫(yī)院資產(chǎn)全部納入麾下的申康，對公立醫(yī)院的對外投資乃至資本運作，一直有著積極的考慮。
2009年7月，申康旗下的老牌三甲醫(yī)院仁濟醫(yī)院與美國約翰?霍普金斯醫(yī)學管理公司開始接觸，希望后者參股仁濟醫(yī)院位于浦西的分院。由于霍普金斯集團的慣例是輸出管理，但不投入資本，銳意改革的仁濟醫(yī)院院長范關榮甚至提出，由仁濟醫(yī)院和國內(nèi)的醫(yī)院投資公司商談，由他們出資本，美國方面輸出管理，“可以讓社會資本占大頭”。
產(chǎn)權改革并非此次新醫(yī)改的主攻方向，對于引進社會資本辦醫(yī)，雖然醫(yī)改方案和隨后的有關文件中予以鼓勵，但實際操作層面卻一直缺乏可資依據(jù)的文件。仁濟醫(yī)院的設想如果能夠?qū)崿F(xiàn)，就將成為三級醫(yī)院股份制改造的“吃螃蟹者”。
對此申康采取了默認的態(tài)度，他們的意見是“找一家有國際品牌的醫(yī)院集團”。高解春對記者表示，他認為最理想的合作模式就是公醫(yī)的技術、民間的資本、外國的管理三結(jié)合。
出于審慎的考慮，仁濟醫(yī)院的引資方案尚未獲得上海市高層的批復。但是范關榮認為，醫(yī)改中引入市場化機制是個大趨勢，可以適當考慮以高端醫(yī)療的收入來補償基本醫(yī)療。
2010年底公布的上海醫(yī)改方案(征求意見稿)中，這種思路已經(jīng)有所體現(xiàn)：上海將剝離公立醫(yī)院的特需病房，把公立醫(yī)院的床位資源還給公眾。
一、加強組織領導，積極推進法治進程
區(qū)衛(wèi)生健康委高度重視衛(wèi)生健康依法行政工作，主要領導親自抓負總責，定期召開會議聽取依法行政工作匯報，切實發(fā)揮法治建設在衛(wèi)生健康工作中的核心指導作用，有力推動了全區(qū)衛(wèi)生健康監(jiān)督執(zhí)法工作的有效落實。一是建立健全組織。今年適逢機構改革之年，為建立健全我區(qū)無證行醫(yī)查處工作，調(diào)整打擊非法行醫(yī)工作領導小組。二是落實執(zhí)法責任。區(qū)、鎮(zhèn)街（開發(fā)區(qū)）、駐區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所上下聯(lián)動，齊抓共管，認真履行衛(wèi)生健康監(jiān)督執(zhí)法工作職責。通過完善執(zhí)法責任制、責任追究制等各項執(zhí)法制度，明晰執(zhí)法人員工作職責，執(zhí)法人員責任心得以不斷增強。三是加強學習培訓。通過專題講座，以案講法等方式，對各鎮(zhèn)街、開發(fā)區(qū)分管領導、駐區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所負責人、衛(wèi)計辦主任進行法律法規(guī)培訓，強化了知識積累、優(yōu)化了隊伍素質(zhì)，衛(wèi)生健康系統(tǒng)執(zhí)法人員切實做到依法辦事、文明執(zhí)法，醫(yī)療機構做到依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范行醫(yī)。2019年，我委共召開依法執(zhí)業(yè)培訓班4次，累計參加人員達500余人次。
二、下移執(zhí)法重心，強化網(wǎng)底建設
按照屬地管理、重心下移、權責一致要求，加快建立統(tǒng)一、高效的基層衛(wèi)生健康行政執(zhí)法體系，解決基層“看得見、管不著”和執(zhí)法力量薄弱等問題。全區(qū)設立10家衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管站，由各鎮(zhèn)、街、開發(fā)區(qū)及社區(qū)衛(wèi)生服務中心相關工作人員擔任衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管工作。截止2019年，全區(qū)共有55人取得衛(wèi)生健康行政執(zhí)法證，人員向一線執(zhí)法力量充實，建立健全衛(wèi)生健康監(jiān)督協(xié)管服務工作機制。鎮(zhèn)（街道）的衛(wèi)生健康監(jiān)督執(zhí)法工作由鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生計生辦公室承擔，業(yè)務上受區(qū)級衛(wèi)生健康監(jiān)督執(zhí)法機構的指導，負責統(tǒng)籌做好行政區(qū)域內(nèi)計劃生育管理、監(jiān)督執(zhí)法和衛(wèi)生監(jiān)督及衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管工作。鎮(zhèn)衛(wèi)生院和城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構承擔衛(wèi)生健康監(jiān)督協(xié)管服務工作。村（居）衛(wèi)計員兼任村（居）衛(wèi)生健康監(jiān)督信息員，負責做好轄區(qū)內(nèi)信息收集和報告工作。
三、規(guī)范執(zhí)法行為，嚴格責任追究
健全完善覆蓋衛(wèi)生健康領域內(nèi)各項執(zhí)法活動及執(zhí)法活動全過程記錄制度、執(zhí)法責任追究制度。制定行政執(zhí)法程序規(guī)范，明確具體操作流程，重點規(guī)范行政許可、行政處罰、行政強制、行政檢查等執(zhí)法行為。健全行政執(zhí)法調(diào)查取證、告知、罰沒收入管理等制度，明確聽證、集體討論決定的適用條件，嚴格執(zhí)行重大行政執(zhí)法決定法制審核制度。健全行政執(zhí)法與刑事司法銜接機制，完善案件移送、協(xié)查的標準和程序，做好案件督辦、部門之間案件移送以及跨區(qū)域案件協(xié)查工作。加大對執(zhí)法全程的權力運行監(jiān)督與制約，全面落實行政執(zhí)法責任制，全面推行執(zhí)法信息公開，主動接受社會監(jiān)督，切實防范執(zhí)法隨意、權力濫用的現(xiàn)象，不斷規(guī)范執(zhí)法行為、提升執(zhí)法水平。
四、規(guī)范權力運行，細化完善權責清單
將公眾參與、專家論證、合法性審查、集體討論決定等程序納入依法行政工作。一是加強制度建設。區(qū)衛(wèi)生健康委制定了《行政執(zhí)法過錯追究制度》、《無證行醫(yī)部門間聯(lián)席會議制度》、《無證行醫(yī)行政執(zhí)法與刑事司法銜接制度》、《無證行醫(yī)黑名單制度》等10余項規(guī)章制度，用制度約束權力、用制度管人。二是進行權責清單動態(tài)調(diào)整。為規(guī)范行政行為，確保政府權力清單、責任清單落地生效，結(jié)合工作實際，按照區(qū)編辦工作安排，進行權責清單動態(tài)調(diào)整，接收機構改革劃進的民政、應急管理局相關職能24項，劃出醫(yī)保事項2項交于區(qū)醫(yī)保局管理，權責清單事項由42項調(diào)整為64項，明確了監(jiān)管任務、監(jiān)管程序、監(jiān)管措施及監(jiān)管責任等，進一步規(guī)范業(yè)務辦理，改進工作作風，提升行政效能，強化責任履職。三是落實政務信息公開。在區(qū)政府門戶網(wǎng)站，對衛(wèi)生健康法律法規(guī)、政策文件、行政執(zhí)法等內(nèi)容進行公開公示，接受群眾監(jiān)督。2019年，經(jīng)社會信用信息平臺公示行政許可和行政處罰類120條。
五、強化法治意識，規(guī)范行政執(zhí)法行為
規(guī)范醫(yī)療機構管理強化醫(yī)療市場監(jiān)管，2019年聯(lián)合駐區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所，出動執(zhí)法人員100余人次，執(zhí)法車輛30余次，檢查醫(yī)療機構246家，行政處罰15件，查處無證行醫(yī)7家。結(jié)合全年“雙隨機一公開”監(jiān)管工作，聯(lián)合區(qū)生態(tài)環(huán)境保護分局對轄區(qū)11家醫(yī)療機構進行醫(yī)療廢物專項督導，單獨開展對轄區(qū)隨機抽取5家醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)情況督導中發(fā)現(xiàn)有非法行醫(yī)人員，轉(zhuǎn)駐區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督機構立案處理后現(xiàn)已進入結(jié)案程序。
六、加大執(zhí)法力度，確保履職到位
健全嚴格、規(guī)范、公正、文明執(zhí)法長效工作機制，嚴格按照衛(wèi)生健康相關法律法規(guī)履行衛(wèi)生健康監(jiān)督執(zhí)法職責。緊緊圍繞群眾最關心、反映最強烈、社會危害大的職業(yè)病危害、醫(yī)療安全、非法進行胎兒性別鑒定和選擇性終止妊娠等突出問題，大力開展專項整治和重點監(jiān)督檢查工作，依法查處各類違法案件，對嚴重危害人民健康的違法行為，始終保持高壓、嚴打態(tài)勢，切實保障人民群眾健康權益。
七、存在的問題及下一步工作打算
我委依法行政工作雖然取得了一定的成效，但也存在一些問題，主要表現(xiàn)在：依法行政體系化建設還比較薄弱，衛(wèi)生執(zhí)法的力度仍需進一步增強，執(zhí)法責任制與法制宣傳教育、政務公開、糾風等其它專項工作結(jié)合程度還不高。
