時間：2023-03-20 16:19:06
序論：在您撰寫循證醫(yī)學(xué)論文時，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。
1.1神經(jīng)外科問題為基礎(chǔ)教學(xué)法的應(yīng)用及問題
20世紀(jì)末，以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（Problem－basedLearning，PBL）在醫(yī)學(xué)教育改革實(shí)踐中獲得廣泛認(rèn)可，作者所在院校的神經(jīng)外科較早的引入問題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式，強(qiáng)調(diào)把學(xué)習(xí)設(shè)置到復(fù)雜的、有意義的問題情景中，通過學(xué)習(xí)者的合作來解決真正的問題，從而學(xué)習(xí)隱含在問題背后的科學(xué)知識，形成解決問題的技能和自主學(xué)習(xí)的能力，在促進(jìn)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和動機(jī)，自導(dǎo)學(xué)習(xí)和獲得結(jié)論方面都具有積極作用。然而，隨著大量研究客觀證據(jù)的，知識更新速度的加快，傳統(tǒng)教學(xué)方法日現(xiàn)弊端，需要轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，通過更好的應(yīng)用科學(xué)證據(jù)來指導(dǎo)臨床實(shí)踐，在這種模式下，如何收集、評價證據(jù)并為我所用成為面臨的問題。
1.2神經(jīng)外科循證醫(yī)學(xué)教育的應(yīng)用及問題
1992年David Sackett教授首先提出循證醫(yī)學(xué)（Evidence－based medicine，EBM）模式，其后歐美等國開展的循證醫(yī)學(xué)教育為解決這些問題提供了有效途徑，取得了滿意的效果。循證醫(yī)學(xué)以設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)、方法科學(xué)的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)、系統(tǒng)性評價或Meta分析，特別是大規(guī)模、多中心、前瞻性、雙盲RCT的客觀證據(jù)為基礎(chǔ)，研究結(jié)論更具可靠性和可信性，使眾多臨床治療決策發(fā)生了根本的觀念性改變。循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的基礎(chǔ)上，通過上述循證醫(yī)學(xué)手段和方法，對其優(yōu)缺點(diǎn)有所揚(yáng)棄，在教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)的批判性思維和科學(xué)的方法論，尤其是注重實(shí)證，以臨床證據(jù)為行動依據(jù)，注重依靠證據(jù)評價解決實(shí)際臨床問題。但目前神經(jīng)外科問題為基礎(chǔ)教學(xué)模式中的循證醫(yī)學(xué)教學(xué)內(nèi)容相對缺乏，神經(jīng)外科學(xué)特別是近年來涉及顱腦外傷、腦血管病和腫瘤學(xué)的理論與技術(shù)日新月異，許多治療方法、方案大量出現(xiàn)，所以出現(xiàn)文獻(xiàn)報道結(jié)果不一甚至相反的現(xiàn)象。在這種情況下，教學(xué)依靠教師個人臨床經(jīng)驗(yàn)積累、觀點(diǎn)缺乏共識甚至矛盾等，較易令學(xué)生重主觀，重師承，輕客觀，輕實(shí)證，難以達(dá)到預(yù)期教學(xué)效果。因此，在神經(jīng)外科問題為基礎(chǔ)的教學(xué)計(jì)劃過程中，引入循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，通過對文獻(xiàn)進(jìn)行二次加工并綜合分析，最后獲得合理的循證醫(yī)學(xué)結(jié)論，可有效引導(dǎo)學(xué)生獲得正確結(jié)論，據(jù)此指導(dǎo)神經(jīng)外科臨床實(shí)踐，對神經(jīng)外科臨床教學(xué)大有裨益。
2結(jié)合問題為基礎(chǔ)教學(xué)法的循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)體系的內(nèi)容和評價
2.1培訓(xùn)體系的建立及具體授課內(nèi)容
循證醫(yī)學(xué)相關(guān)課程培訓(xùn)：①循證醫(yī)學(xué)課程理論授課。介紹文獻(xiàn)檢索、證據(jù)獲得及評價方法；②循證醫(yī)學(xué)專題講座。Meta分析在神經(jīng)外科疾病診療過程中的應(yīng)用實(shí)例；③神經(jīng)外科案例分析。重點(diǎn)選取腦腫瘤目前診療進(jìn)展及治療方案薈萃分析評價。舉辦循證醫(yī)學(xué)雜志沙龍（Journal club）：①選擇相關(guān)的新發(fā)表的論著作為Journal club交流文獻(xiàn)。文獻(xiàn)質(zhì)量由主講教員把關(guān)，以提高學(xué)生的關(guān)注程度和討論熱情。②組織學(xué)生提前查閱相關(guān)背景材料，準(zhǔn)備多媒體資料、幻燈片、手術(shù)錄像等，提出待解決的臨床問題并匯報文獻(xiàn)。③組織提問和討論，討論內(nèi)容多集中在文中研究方法、統(tǒng)計(jì)方法是否得當(dāng)，文中對研究數(shù)據(jù)的解釋是否合理，文中的研究結(jié)果是否有臨床應(yīng)用價值等方面。問題為基礎(chǔ)教學(xué)結(jié)合循證醫(yī)學(xué)教學(xué)具體授課內(nèi)容：由1名主講教員和3名見習(xí)課、討論課授課教員組成教學(xué)團(tuán)隊(duì)，主要由7個學(xué)時完成。具體授課內(nèi)容：①選取神經(jīng)腫瘤典型病例，引導(dǎo)學(xué)生提出有關(guān)疾病診斷、治療等需要解決的問題；②組織學(xué)生根據(jù)所需解決的問題通過EBM網(wǎng)站及其他文獻(xiàn)檢索途徑，查尋最新、最佳證據(jù)；③根據(jù)循證醫(yī)學(xué)評價文獻(xiàn)的原則，以小組為單位對研究證據(jù)的真實(shí)性和實(shí)用性進(jìn)行嚴(yán)格評價，并結(jié)合病例具體情況，闡述自己的診斷和治療；④指導(dǎo)教師進(jìn)行點(diǎn)評和小結(jié)，最后提出臨床處理方案；⑤密切觀察和隨訪，總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，對已進(jìn)行的臨床實(shí)踐作后效評價；⑥對學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查了解學(xué)生對循證醫(yī)學(xué)理念指導(dǎo)下教學(xué)的評價。問卷內(nèi)容包括循證醫(yī)學(xué)教學(xué)是否能夠強(qiáng)化基礎(chǔ)理論知識，是否有利于臨床技能的掌握、擴(kuò)大視野、開拓思維、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高學(xué)習(xí)效率，是否有利于提高自學(xué)能力和臨床思維能力以及是否贊成該教學(xué)方式等問題。
2.2教學(xué)效果的評價
在神經(jīng)外科專科見習(xí)及培訓(xùn)結(jié)束后，增加循證醫(yī)學(xué)案例分析考核評價內(nèi)容，使其成為醫(yī)學(xué)生綜合能力考核評價系統(tǒng)的一部分。通過循證醫(yī)學(xué)案例分析考核評價的結(jié)果，反饋到教學(xué)各環(huán)節(jié)，進(jìn)一步改善教學(xué)質(zhì)量，提高醫(yī)學(xué)生應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)解決臨床問題的能力。在作者所在校2009級軍醫(yī)五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)員中，共發(fā)出不記名評價表60份，全部收回，并有效。80%以上學(xué)生們認(rèn)為通過引入循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)法能提高學(xué)習(xí)技能，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，很有必要開展PBL結(jié)合EBM教學(xué)。
1.1研究對象
2013年10月在該地區(qū)選取A藥房和B藥房兩家藥房作為研究對象，對這兩個藥房的硝苯地平緩釋片、左氧氟沙星片和格列苯脲每月的銷售量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，三種藥物平均每月銷量如下：A藥房硝苯地平緩釋片3712.2盒，左氧氟沙星片301.4盒，格列苯脲1629.7盒；B藥房硝苯地平緩釋片3979.3盒，左氧氟沙星片299.9盒，格列苯脲1503.2盒。在進(jìn)行研究前1年，A藥房的月平均客流量為2412.3人，B藥房的月平均客流量為2387.5人。
1.2研究方法
在本次研究中，A藥房給予常規(guī)管理辦法，B藥房應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)原理進(jìn)行經(jīng)營，兩個藥房采用同樣的方式對藥物進(jìn)行儲藏。1年后，對兩家藥房的硝苯地平緩釋片、左氧氟沙星片、格列苯脲的銷量以及客流量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)算兩家藥房3種藥物的月平均銷量、月平均客流量以及客流量的增長率，并對兩家藥房的平均月客流量、藥物的銷量以及客戶的滿意程度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較?？蛻舻臐M意程度通過問卷調(diào)查的方式進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。
1.3管理方法
常規(guī)管理辦法：工作人員直接根據(jù)顧客的要求銷售藥物。循證醫(yī)學(xué)原理下的管理方法：首先，藥房需建立藥劑科，在此基礎(chǔ)上做好管理的原始記錄，詳細(xì)內(nèi)容如下：①詳細(xì)記錄常用的處方，并進(jìn)行分析；②詳細(xì)記錄顧客對藥物進(jìn)行咨詢的情況，并做出獨(dú)立的表格；③對顧客進(jìn)行滿意程度調(diào)查；④相似藥物區(qū)別的分析，并做詳細(xì)的記錄；⑤對退藥的患者病情進(jìn)行分析，并做出記錄；⑥對顧客進(jìn)行合理用藥的調(diào)查；⑦若出現(xiàn)不規(guī)范的處方，須進(jìn)行分析和記錄。此外，工作人員需要有相應(yīng)的醫(yī)學(xué)和藥學(xué)知識，根據(jù)最有效的醫(yī)學(xué)證據(jù)，向顧客推薦藥物。
1.4評定標(biāo)準(zhǔn)
對兩家藥房的藥物銷售量與客流量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)時，若增加，用“＋”表示，說明該項(xiàng)為正增長；若減少，則用“－”表示，說明該項(xiàng)為負(fù)增長?，F(xiàn)場發(fā)放自行設(shè)計(jì)的滿意度調(diào)查表200份，每個藥房100份，回收率100%。
1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件對資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，行卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
1年后兩家藥房3種藥物的月平均銷售量的情況：A藥房硝苯地平緩釋片3309.5盒，左氧氟沙星片270.3盒，格列苯脲1289.6盒；B藥房硝苯地平緩釋片5433.8盒，左氧氟沙星片375.2盒，格列苯脲2316.7盒。兩家藥房客流量的情況：1年前，A藥房的月平均客流量為2412.3人，B藥房的月平均客流量為2387.5人；1年后，A藥房的月平均客流量為2142.7人，B藥房的月平均客流量為2877.9人。兩家藥房顧客滿意程度情況：A藥房100分調(diào)查問卷中非常滿意48例（48%），基本滿意30例（30%），不滿意22例（22%），總滿意率為78%；B藥房100分調(diào)查問卷中非常滿意84例（84%），基本滿意12例（12%），不滿意4例（4%），總滿意率為96%。
3討論
1.1研究對象
選取新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院2009級臨床麻醉1班和2班的學(xué)生各35名，其中1班采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，2班采用循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，授課內(nèi)容均按教學(xué)大綱要求。所有學(xué)生入校后均就讀于麻醉專業(yè)，所學(xué)課程相同，并且在入學(xué)分?jǐn)?shù)、年齡和性別等方面均無差異。
1.2研究方法
1.2.1傳統(tǒng)教學(xué)組（麻醉1班）。本組采用傳統(tǒng)的教學(xué)方法，以教科書為基礎(chǔ)進(jìn)行板書及多媒體教學(xué)，整個教學(xué)活動過程都由教師安排，對教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行全面和細(xì)致的講解。
1.2.2循證實(shí)驗(yàn)組（麻醉2班）。本組在課堂教學(xué)的基礎(chǔ)上應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，基本環(huán)節(jié)是提出問題、查尋篩選證據(jù)和評價應(yīng)用證據(jù)。首先提出問題。老師給出詳細(xì)具體的麻醉病例，根據(jù)患者的病史、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及術(shù)前檢查，詢問學(xué)生手術(shù)患者應(yīng)該采取何種麻醉方案及選擇依據(jù)，最后提出需要解決的關(guān)鍵問題。問題可以一個或多個，比如“麻醉前器械準(zhǔn)備及安全檢查、術(shù)前患者合并癥處理、麻醉誘導(dǎo)用藥種類、麻醉可能發(fā)生的病情變化及處理、具體到低流量機(jī)械通氣是否可以減輕患者肺水腫”，“全麻后睜眼是拔管的必要指征嗎”，等等，問題要具體而明確不能太籠統(tǒng)，針對性要強(qiáng)。然后尋找證據(jù)并進(jìn)行評價。關(guān)鍵問題確定后，布置學(xué)生就此問題查詢文獻(xiàn)，提出自己的觀點(diǎn)及依據(jù)。文獻(xiàn)主要通過圖書館查閱，或者利用網(wǎng)上各種數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，比如聯(lián)機(jī)新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院圖書館醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)分析與Cochrane圖書館、外文Medline檢索和中文CNKI檢索等。最后評價和應(yīng)用證據(jù)。由帶教老師進(jìn)行總結(jié)，結(jié)合患者的具體情況，綜合分析解決問題的最佳方法以及選擇的依據(jù)。解答學(xué)生存在的疑問，指出學(xué)生在文獻(xiàn)檢索及證據(jù)評價方面的優(yōu)點(diǎn)和不足。
1.3教學(xué)效果評價
學(xué)期末以筆試和實(shí)驗(yàn)操作兩種形式對《臨床麻醉學(xué)》這門課進(jìn)行測試，其中筆試滿分70分，實(shí)驗(yàn)操作滿分30分。筆試兩個班使用同一套試卷，其中客觀題占50%，主觀題占50%。此外還分別對兩個班進(jìn)行對本課程滿意度的問卷調(diào)查，人手一份并且回收率100%。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
采用SPSS13統(tǒng)計(jì)分析軟件，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2討論
2.1傳統(tǒng)教學(xué)方法在《臨床麻醉學(xué)》教學(xué)應(yīng)用中的不足
《臨床麻醉學(xué)》是臨床醫(yī)學(xué)中一個重要的二級學(xué)科，其特點(diǎn)是知識量豐富，技能操作多，同時又與臨床醫(yī)學(xué)各?？凭o密聯(lián)系，所以臨床麻醉師被稱為“外科中的內(nèi)科醫(yī)師”。此外物種類多，麻醉機(jī)、呼吸機(jī)和監(jiān)護(hù)儀等醫(yī)療儀器多，工作節(jié)奏快和技能操作多也都是臨床麻醉的特點(diǎn)。傳統(tǒng)的教學(xué)模式已經(jīng)不能完全適應(yīng)上述特點(diǎn)，比如課堂灌輸式的教學(xué)使得學(xué)習(xí)過程體現(xiàn)為單純的記憶過程，使學(xué)生對教學(xué)內(nèi)容不求甚解；再如傳統(tǒng)的理論教學(xué)和實(shí)際操作均是以教師為中心，學(xué)生處于附屬地位，容易使學(xué)生養(yǎng)成單純接受現(xiàn)成知識的被動學(xué)習(xí)的習(xí)慣，結(jié)果學(xué)生缺乏創(chuàng)新及獨(dú)立思考的能力。大多數(shù)學(xué)生的獨(dú)立臨床思維還沒有形成，缺乏解決具體問題的能力。怎樣把學(xué)生的知識轉(zhuǎn)化為真正的臨床技能，是臨床課教師普遍需要解決的一個大問題。因此必須探索新的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，使醫(yī)學(xué)生能夠充分發(fā)揮其主觀能動性，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生形成終身學(xué)習(xí)的新思維和新觀念是十分有必要的。
2.2循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式有助于提高臨床麻醉學(xué)教學(xué)效果
循證醫(yī)學(xué)簡而言之就是遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)。著名臨床流行病學(xué)家DavidSackett定義為慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究證據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)師個人專業(yè)技能和經(jīng)驗(yàn)，并且考慮患者的價值和愿望，最終制定每個患者最佳的診治措施。以臨床問題為基礎(chǔ)的循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，使學(xué)生的學(xué)習(xí)狀態(tài)由被動接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訁⑴c，這就決定教師必須通過啟發(fā)激勵等教學(xué)方法，強(qiáng)化學(xué)生的主動參與意識，激發(fā)學(xué)生主動學(xué)習(xí)的精神。我們通過循證醫(yī)學(xué)教學(xué)實(shí)踐，明顯地培養(yǎng)了學(xué)生提出問題、分析問題和解決問題的能力，有效調(diào)動了學(xué)習(xí)積極性和主動性。采用循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式還可以培養(yǎng)學(xué)生的正確的思維方式，達(dá)到“授之以漁”的教學(xué)目的。僅僅通過被動的機(jī)械記憶是不可能隨時更新專業(yè)知識的，所以要重視培養(yǎng)學(xué)生的獨(dú)立的自主學(xué)習(xí)能力。循證醫(yī)學(xué)充分體現(xiàn)了以患者為中心的思想，通過教學(xué)實(shí)踐，使學(xué)生的學(xué)習(xí)模式發(fā)生轉(zhuǎn)變，培養(yǎng)了臨床思維能力，并且能在今后的實(shí)習(xí)和臨床工作中自覺運(yùn)用，成為終身受益的學(xué)習(xí)者。
2.3循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式有助于《臨床麻醉學(xué)》教師水平的提高
要順利實(shí)施循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，高水平的教師必不可少，要求教師在文獻(xiàn)檢索、統(tǒng)計(jì)、英語和計(jì)算機(jī)等方面具有比較高的水平。另外教師不再是單純地灌輸知識，而是整個教學(xué)活動的組織者和指導(dǎo)者，其實(shí)是一種深層次上的身份轉(zhuǎn)變。另一方面，教師也可從證據(jù)的評價應(yīng)用的討論中得到許多很有價值的啟發(fā)，可以有針對性的應(yīng)用于教學(xué)，真正做到教學(xué)相長。
2.4循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式在《臨床麻醉學(xué)》教學(xué)中的局限之處
1．1相關(guān)概念
20世紀(jì)80年代，國外醫(yī)學(xué)界興起了大樣本隨機(jī)對照臨床實(shí)驗(yàn)研究的應(yīng)用，其出現(xiàn)對醫(yī)學(xué)臨床研究和實(shí)踐產(chǎn)生了廣泛而深遠(yuǎn)的影響。1992年加拿大學(xué)者正式提出EMB概念，將EMB定義為“醫(yī)師慎重、準(zhǔn)確、明智地使用當(dāng)前的最好證據(jù)，同時結(jié)合個人經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)知識考慮患者的愿望和利益，并將上述因素完美整合以擬定出最好的診治方案”。EMB創(chuàng)立后，相應(yīng)的分支學(xué)科，如循證外科學(xué)、循證內(nèi)科學(xué)等等相繼出現(xiàn)，循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)（EBLD）正屬于“EMB”分支體系的重要一環(huán)。EMB以隨機(jī)對照、薈萃分析和系統(tǒng)性評價提供的臨床證據(jù)為基礎(chǔ)的新醫(yī)學(xué)模式逐漸取代了以推論和經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式。EMB的本質(zhì)是全面地收集和評價證據(jù)，將經(jīng)科學(xué)評價的結(jié)果應(yīng)用于臨床實(shí)踐，使醫(yī)學(xué)決策更加符合科學(xué)規(guī)律；EMB的精髓是追求最好的證據(jù)、方法和結(jié)果。EMB的這一概念同樣適用于EBLD，即以“當(dāng)前最好的證據(jù)為依據(jù)”，規(guī)范實(shí)驗(yàn)診斷項(xiàng)目的選用和評價，向臨床提供最有效診斷項(xiàng)目的依據(jù)，為患者提供診斷效能和費(fèi)效比最好的實(shí)驗(yàn)診斷項(xiàng)目。
1．2現(xiàn)狀
EMB自出現(xiàn)以來給傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)帶來了巨大的改變：在治療方面，EMB已經(jīng)獲得了一大批研究評價證據(jù)；但在診斷方面卻起步較晚，1994年Cochrane國際EMB中心設(shè)立“篩檢和診斷實(shí)驗(yàn)方法學(xué)組”，到2005年Cochrane中心才正式啟動對EBLD文獻(xiàn)的研究，目前相關(guān)工作數(shù)據(jù)積累較少，僅限于單個實(shí)驗(yàn)診斷，EBLD還遠(yuǎn)未達(dá)到完善和成熟。當(dāng)前EBLD研究落后于循證治療學(xué)的這種現(xiàn)象，一般認(rèn)為與以下因素有關(guān)：實(shí)驗(yàn)的必要性是很難判定的，即如何提出恰當(dāng)?shù)膯栴}；僅根據(jù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果作出臨床決策很難；難以在確定決策后是否采取相關(guān)的醫(yī)療實(shí)踐。臨床上無法認(rèn)同或執(zhí)行對臨床產(chǎn)生結(jié)局的“提出問題、檢驗(yàn)結(jié)果、作出決策、采取措施”這一流程。盡管上述因素使EBLD發(fā)展緩慢，但是EBLD使醫(yī)生在臨床實(shí)踐過程中，徹底改變了僅根據(jù)個人經(jīng)驗(yàn)和直覺進(jìn)行決策的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式，從根本上實(shí)現(xiàn)向社會－心理－生物醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)換。當(dāng)前許多國家都在實(shí)施以EMB為基礎(chǔ)的教育方式，近年來，國內(nèi)醫(yī)學(xué)教育界也開始逐漸重視EMB在臨床教學(xué)中的運(yùn)用［。
2實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)中引入EMB的應(yīng)用體會
目前，國內(nèi)EBLD課程尚未正式開展，也無相關(guān)的教材，更無統(tǒng)一的教學(xué)目標(biāo)及內(nèi)容，但是EMB的本質(zhì)理念是基于問題，通過查詢和評價獲得依據(jù)并結(jié)合患者需求和個人經(jīng)驗(yàn)找出最合適的方案。因此，在教學(xué)中，為了讓學(xué)生學(xué)會應(yīng)用EMB解決實(shí)際問題，作者認(rèn)為EBLD基本教學(xué)方法過程應(yīng)包括以下幾步：
（1）選定具有代表性的病例提出疑問，如患者更適合哪一種實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目以利于診斷和療效觀察；如何對檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行科學(xué)分析；對于排查疑似病因時采用何種診斷技術(shù)最合適。
（2）搜集證據(jù)，充分利用MEDILINE和EMBS在線醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫以及英國Cochrane圖書館等各種EMB期刊和臨床實(shí)踐指南等進(jìn)行文獻(xiàn)檢索。
（3）對收集到的資料，應(yīng)用臨床流行病學(xué)及EMB評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行Meta分析，并結(jié)合患者個體情況和患者的選擇，得出最合乎患者病情的檢查組合。
（4）對后期效果進(jìn)行追蹤評價，如確診率、費(fèi)效比等。整個過程采用以教師為引導(dǎo)，輔以多種形式教學(xué)，培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)能力，充分激發(fā)學(xué)生的積極性。作者從如何用EMB的方式選擇檢驗(yàn)項(xiàng)目以及如何用EMB的方式解讀檢驗(yàn)報告兩個方面對EBLD教學(xué)方式進(jìn)行了探討。
2．1檢驗(yàn)項(xiàng)目的EMB方式選擇
以確診為慢性乙型肝炎待治療的患者為例：
（1）首先，針對已確診慢性乙型肝炎患者（CHB）準(zhǔn)備進(jìn)行治療這個案例提出臨床疑問，如CHB患者在治療前最佳評價肝病嚴(yán)重性檢查方案是什么，對于疾病治療決定和后期監(jiān)測的最佳檢查方案是什么。
（2）第二步結(jié)合提出的問題，通過系統(tǒng)檢索，查詢出相關(guān)的證據(jù)。尋找證據(jù)的信息資源主要包括EMBS、MEDLINE和CNKI等數(shù)據(jù)庫，例如從CNKI中查到歐洲肝病協(xié)會、美國肝病協(xié)會等發(fā)表過CHB診療指南，指出對肝病嚴(yán)重性進(jìn)行評估的生化指標(biāo)包括天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、γ－谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ－GGT）、堿性磷酸酶（ALP）、凝血酶原時間（PT）、血清清蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，這些常規(guī)生化指標(biāo)仍是目前評估肝病嚴(yán)重性的最佳實(shí)驗(yàn)檢查組合。檢測HBVDNA水平是目前最有效的治療決定和后期監(jiān)測的手段，并推薦采用實(shí)時定量－聚合酶鏈反應(yīng)（RTQ－PCR）法進(jìn)行隨訪，主要因?yàn)槠漭^高的特異性、敏感性、精確性以及其較寬的動態(tài)范圍。
（3）第三步是從證據(jù)的臨床適用性及價值方面嚴(yán)格評價，找出最佳證據(jù)。對檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行查證是否采用隨機(jī)對照臨床實(shí)驗(yàn)得出，再根據(jù)國際EMB中心于2004年制定的國際統(tǒng)一證據(jù)推薦強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量分級對證據(jù)進(jìn)行分級，結(jié)果顯示臨床指南的分級為“現(xiàn)有療效評價結(jié)果的可信度在未來幾乎不可能改變”，因此，美國肝病協(xié)會、歐洲肝病協(xié)會的CHB診療指南為高質(zhì)量等級證據(jù)。
（4）第四步將經(jīng)過嚴(yán)格評價的最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床診療中。結(jié)合患者情況，采用AST和ALT、γ－GGT、ALP、PT、血清清蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)對肝病嚴(yán)重性進(jìn)行評估，使用RTQ－PCR進(jìn)行隨訪。
（5）第五步是通過上述4個步驟，評價最佳證據(jù)指導(dǎo)解決具體問題的效果如何?；颊呓?jīng)上述方案后出院，結(jié)果表明其費(fèi)用和檢測效率比是同類患者中最低的。
2．2檢驗(yàn)報告的EMB方式解讀
以靜脈血栓癥的D－二聚體（D－D）檢測結(jié)果解讀為例：
（1）提出問題，血管造影等影像學(xué)檢查和D－D快速測定可用于靜脈血栓癥診斷，那么，D－D測定結(jié)果為陰性，是否就能排除臨床上疑為肺靜脈栓塞的患者［9］。
（2）收集文獻(xiàn)，要回答這個問題首先要收集關(guān)于D－D臨床應(yīng)用的最新文獻(xiàn)。EBLD證據(jù)的來源主要有原始研究證據(jù)（如EM－BS數(shù)據(jù)庫等）和二次研究證據(jù)（如Cochrane圖書館、EMB期刊和臨床指南）兩大類。在MEDILINE和EMBS中檢索了260份已發(fā)表的關(guān)于D－D臨床應(yīng)用的文獻(xiàn)。
（3）評價證據(jù)的有效性，要確定證據(jù)是否可靠。首先要檢查文獻(xiàn)中是否將金標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)作為參考方法，是否提供了診斷實(shí)驗(yàn)的診斷效能指標(biāo)，如靈敏度、特異度、陰性預(yù)測值、陽性預(yù)測值、陰性似然比和陽性似然比等，此外還要注意證據(jù)有無偏倚。在檢索的260份已發(fā)表的文獻(xiàn)中，符合要求的文獻(xiàn)有8份，共1760例患者被納入研究，這8份研究結(jié)果顯示，D－D的診斷靈敏度和特異度相似，D－D實(shí)驗(yàn)的總診斷靈敏度94％，特異度50％，D－D檢測PE的靈敏度較高但特異度較低。
（4）得出結(jié)論D－D對于PE的診斷為非特異性，因此，D－D測定陰性結(jié)合臨床癥狀可以排除PE。通過在實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)中引入EMB模式，使學(xué)生掌握一種運(yùn)用EMB理念解決疾病診療問題的方法，能有效改進(jìn)傳統(tǒng)教學(xué)模式中存在的各種弊端與缺陷，改變單純依靠經(jīng)驗(yàn)或“專家推薦”等非科學(xué)的方式隨意選擇檢測項(xiàng)目而不結(jié)合臨床實(shí)際情況的錯誤做法，有利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生解決問題與主動學(xué)習(xí)的能力。在教學(xué)中貫徹EMB理念時，作者認(rèn)為應(yīng)注意以下四個方面：
（1）在日常教學(xué)和見習(xí)中盡可能多地鼓勵學(xué)生以問題為中心的自我教育方式，自己嘗試用EMB方法解決臨床問題，得出結(jié)論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，有意識地培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的EMB理念。
（2）具體教學(xué)中采用以“疾病為中心”的教學(xué)模式，以培養(yǎng)臨床思維能力為核心，以應(yīng)用為目的（會開、會看和會用檢驗(yàn)報告），引導(dǎo)學(xué)生通過對各種實(shí)驗(yàn)結(jié)果的綜合分析進(jìn)行臨床思維；并結(jié)合文獻(xiàn)查詢，找到和應(yīng)用最合適證據(jù)。
（3）教學(xué)方式采用實(shí)踐－理論－實(shí)踐－再理論的“三段式”教學(xué)，啟發(fā)學(xué)生從實(shí)驗(yàn)和臨床兩個方面進(jìn)行雙向思維，提高學(xué)生解決實(shí)際問題的能力。
（4）開展不同的教學(xué)方式提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，如安排學(xué)生見習(xí)，利用網(wǎng)絡(luò)資源開發(fā)網(wǎng)絡(luò)教學(xué)，組織興趣小組分組討論學(xué)習(xí)等。
3展望
1.1以循證醫(yī)學(xué)的思路指導(dǎo)腎內(nèi)科醫(yī)師培訓(xùn)實(shí)踐的必要性
當(dāng)代腎臟病學(xué)領(lǐng)域主要涉及“腎實(shí)質(zhì)性病變”和“腎衰竭尿毒癥替代治療”這兩大分支。但從臨床實(shí)踐角度來說，腎內(nèi)科的很多疾病具有極強(qiáng)的特殊性?！跋嗤牟钐卣鳌⒉煌牟±矸磻?yīng)”是很多腎臟疾病的典型特征。為此，如果醫(yī)師仍然單純依據(jù)主觀經(jīng)驗(yàn)判斷患者癥狀對應(yīng)的主診病癥，其誤診率會非常高。只有將循證醫(yī)學(xué)的方法引入腎內(nèi)科病癥的診斷過程，以實(shí)證性的病理資料或?qū)嶒?yàn)室數(shù)據(jù)為依據(jù)，才能得出真正意義上經(jīng)得住推敲的診斷結(jié)果。此外，腎臟發(fā)生病變的過程多為緩慢而且隱性的病變過程，應(yīng)用藥物治療的療程普遍較長，療效觀察則需要更加漫長的時間。病程和病例的演進(jìn)過程如此繁瑣復(fù)雜，單純依靠單獨(dú)的個人力量很難實(shí)現(xiàn)對海量病歷資料的完整記載和傳承。因此，只有依靠循證醫(yī)學(xué)思路整合現(xiàn)代腎內(nèi)科教學(xué)實(shí)踐，才能在繼承和發(fā)揚(yáng)前人優(yōu)秀理論成果的基礎(chǔ)上，綜合分析臨床實(shí)踐中的各類情況，有效彌補(bǔ)以往純粹主觀經(jīng)驗(yàn)的不足，更好的適應(yīng)現(xiàn)代腎內(nèi)科各類疾病的診斷治療發(fā)展需求。
1.2以循證醫(yī)學(xué)理念推動腎內(nèi)科教學(xué)實(shí)踐發(fā)展的具體方法
以“臨床問題為中心的自學(xué)訓(xùn)練”（problem-basedself–directedlearningprogram，PBL）方法首創(chuàng)于McMaster大學(xué)。該方法的基本步驟可以概括如下：“第一步，從臨床實(shí)踐中提出有關(guān)疾病預(yù)防、診斷、預(yù)后、治療、病因方面的問題；第二步，檢索相關(guān)現(xiàn)有的研究證據(jù)；第三步，根據(jù)臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)評價文獻(xiàn)的原則，嚴(yán)格評價研究證據(jù)的真實(shí)性、臨床重要性；第四步，應(yīng)用研究證據(jù)并結(jié)合臨床專業(yè)知識、患者的選擇解決臨床問題，指導(dǎo)醫(yī)療決策；第五步，評價實(shí)踐后的效果和效率，進(jìn)一步提高?！爆F(xiàn)舉一例加以說明：“病房收治了一例老年男性患者，以反復(fù)泡沫尿、全身浮腫為臨床表現(xiàn)，根據(jù)患者的病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)檢查結(jié)果，初步考慮為腎病綜合征，行腎穿刺病理檢查明確其病理診斷為膜性腎?、笃?。”可見，我們應(yīng)當(dāng)利用循證醫(yī)學(xué)的思路首先解決該病例患者的膜性腎病是原發(fā)性還是繼發(fā)性問題以及具體的治療方案。為此，腎內(nèi)科臨床教學(xué)導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)醫(yī)師采用正確的文獻(xiàn)檢索策略和有效的方法途徑，以便其正確評價文獻(xiàn)的真實(shí)性和可信性，合理詮釋文獻(xiàn)的科學(xué)內(nèi)涵，全面獲得醫(yī)學(xué)證據(jù)資料，有效的將醫(yī)學(xué)理論資料與患者實(shí)踐情況有機(jī)結(jié)合來解決現(xiàn)實(shí)問題，最終收到立竿見影的教學(xué)效果。在腎內(nèi)科住院醫(yī)師的培訓(xùn)方面，我們應(yīng)當(dāng)促使年輕醫(yī)師從思想深處認(rèn)知憑借主觀經(jīng)驗(yàn)行醫(yī)辦事的嚴(yán)重危害，敦促其認(rèn)同循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)臨床實(shí)踐的重要意義，提高年輕醫(yī)師利用循證醫(yī)學(xué)方法行醫(yī)治病的技能性。導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)訓(xùn)練年輕醫(yī)師查閱各類醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的技能技巧，幫助年輕醫(yī)師掌握利用文獻(xiàn)資料作為臨床實(shí)踐佐證的循證醫(yī)學(xué)方法。另外，導(dǎo)師還要通過各種方式塑造年輕醫(yī)師發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力。在利用循證醫(yī)學(xué)方法獲取醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)資料解決臨床實(shí)踐問題時，導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)始終向年輕醫(yī)師灌輸循證醫(yī)學(xué)思想是進(jìn)行醫(yī)療決策行為之前必須嚴(yán)格遵循的第一性原則，是醫(yī)師向患者實(shí)施醫(yī)療行為的前提。只有學(xué)會以自主尋求醫(yī)學(xué)實(shí)證性證據(jù)來指導(dǎo)和解決臨床實(shí)踐活動，才能推動腎內(nèi)科醫(yī)學(xué)在理論和實(shí)踐方面更上一層樓。
1.3依據(jù)循證醫(yī)學(xué)思路進(jìn)行腎內(nèi)科醫(yī)師培訓(xùn)實(shí)踐的注意事項(xiàng)
盡管循證醫(yī)學(xué)方法是值得腎內(nèi)科教育領(lǐng)域積極推崇和深入挖掘的教學(xué)方法，但在我們推進(jìn)該方法過程中仍有相關(guān)事項(xiàng)必須引起高度注意。首先，導(dǎo)師必須能夠有效識別個別醫(yī)師打著循證醫(yī)學(xué)幌子行經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)之實(shí)的假象。導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)一針見血的指出個別年輕醫(yī)師“穿新鞋走老路”的現(xiàn)象背后的本質(zhì)——不會思辨的考慮問題，將醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)作為“最后的救命稻草”，只知道遵照執(zhí)行卻忘記批判審視，只記得一味的照搬執(zhí)行卻忽略揚(yáng)棄思想指導(dǎo)下的發(fā)展思想。其次，導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)告誡年輕醫(yī)師學(xué)會醫(yī)學(xué)方面的“與時俱進(jìn)”，要牢記“問渠那得清如許，為有源頭活水來”的真諦。循證醫(yī)學(xué)所援引的文獻(xiàn)資料應(yīng)該是最新的權(quán)威性研究成果?！靶隆笔菍?dǎo)師應(yīng)當(dāng)時刻告知醫(yī)師牢記的關(guān)鍵所在。任何事物都是在不斷的發(fā)展壯大的，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的理論成果也是如此。因此，與時俱進(jìn)的更新資料信息，將自身所學(xué)及時修正和調(diào)整，是循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)腎內(nèi)科培訓(xùn)實(shí)踐的應(yīng)有之義。再次，導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)鼓勵和敦促所有接受培訓(xùn)的年輕醫(yī)師掌握一種以上的醫(yī)學(xué)專業(yè)外語。事實(shí)上，我們所倡導(dǎo)的循證醫(yī)學(xué)中援引的證據(jù)資料很多都是來源于國外相關(guān)領(lǐng)域的最新研究成果。因此，提升閱讀和吸收醫(yī)學(xué)專業(yè)外語方面的第一手資料的能力和素質(zhì)，也是所有腎內(nèi)科醫(yī)師在接受培訓(xùn)過程中必須注意鍛煉的一個重要方面。如果不懂得醫(yī)學(xué)專業(yè)外語而坐等翻譯現(xiàn)成的醫(yī)學(xué)資料，將會大大限縮醫(yī)師循證醫(yī)學(xué)過程援引有力證據(jù)資料的范圍和領(lǐng)域，這也會從實(shí)質(zhì)上影響腎內(nèi)科醫(yī)師循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐效果。最后，導(dǎo)師還應(yīng)當(dāng)注重年輕醫(yī)師在臨床實(shí)踐方面的循證醫(yī)學(xué)的準(zhǔn)確性、嚴(yán)謹(jǐn)性和可信性，提高其醫(yī)療決策的精準(zhǔn)程度，提升醫(yī)師整體的責(zé)任感和使命感?！按蚱粕板亞柕降住睉?yīng)該是循證醫(yī)學(xué)過程中必須具備的科學(xué)態(tài)度。塑造醫(yī)師循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)態(tài)度，改善已有的循證醫(yī)學(xué)資料儲備，養(yǎng)成醫(yī)師良好的行醫(yī)習(xí)慣，都是導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)著力培養(yǎng)的內(nèi)容。
2.結(jié)語
1.1一般資料
采用前瞻性隨機(jī)對照的研究方法，將100名將進(jìn)入我院血管外科實(shí)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)五年制本科實(shí)習(xí)生，隨機(jī)為實(shí)驗(yàn)組和對照組，其中實(shí)驗(yàn)組為58人，采用循證醫(yī)學(xué)PICOS模式的PBL法進(jìn)行教學(xué)，另外42人為對照組，采用傳統(tǒng)教學(xué)法（Lecture-BasedLearning，LBL）進(jìn)行教學(xué)。兩組學(xué)生年齡、性別、以往成績等一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。選取教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富教師6人為帶教老師，根據(jù)教學(xué)目的培訓(xùn)后帶領(lǐng)實(shí)習(xí)生。參加研究的實(shí)習(xí)生在教師指導(dǎo)下參與分管病床，學(xué)習(xí)并考核相同的內(nèi)容。
1.2方法
1.2.1實(shí)驗(yàn)分組對照組（LBL組）：
（1）上完一節(jié)課后帶教老師進(jìn)行輔助授課（患者病史、臨床癥狀、輔助檢查等）。
（2）要求學(xué)生課后復(fù)習(xí)課上知識，下一節(jié)課上教師帶學(xué)生在病床邊做病例示范講解。
（3）組織學(xué)生針對病例的病史、體征特點(diǎn)、檢查結(jié)果等進(jìn)行分析并討論。
（4）組織學(xué)生討論疾病的鑒別、診斷以及治療情況。
（5）結(jié)合患者的具體情況做出最終診斷以及治療方案等。
（6）血管外科實(shí)習(xí)結(jié)束后同時進(jìn)行出科考試。實(shí)驗(yàn)組（PBL+PICOS組）：即采用循證醫(yī)學(xué)PICOS模式結(jié)合導(dǎo)向式教學(xué)法（PBL）教學(xué)，主要方法如下：
（1）上完一節(jié)課后帶教老師依據(jù)PICOS模式構(gòu)建臨床問題。
（2）要求學(xué)生依據(jù)該臨床問題進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，收集證據(jù)并匯總，在下一節(jié)課上按照PBL教學(xué)法的基本步驟進(jìn)行小組討論。
（3）把匯總出的相關(guān)文獻(xiàn)與現(xiàn)有方案進(jìn)行評價和比較，找出疾病的最佳證據(jù)。
（4）把當(dāng)前的最佳證據(jù)應(yīng)用于病患的診斷及治療決策。
（5）對循證實(shí)踐和結(jié)果進(jìn)行后效評價。
（6）血管外科實(shí)習(xí)結(jié)束后同時進(jìn)行出科考試。
1.2.2教學(xué)效果評估對兩組學(xué)生進(jìn)行同期學(xué)習(xí)內(nèi)容考核，包括理論考試、病例分析。教學(xué)主觀指標(biāo)為學(xué)生研究問題能力、臨床思維能力、知識理解能力、文獻(xiàn)查閱能力、文獻(xiàn)評價能力；教學(xué)客觀指標(biāo)為學(xué)生對疾病的綜合分析能力、臨床應(yīng)用能力?？荚嚪譃榕R床病例分析及理論兩部分，每部分各50分。臨床病案主要評估學(xué)生對疾病的思維能力及綜合分析解決能力。理論部分主要考察學(xué)生理解掌握基礎(chǔ)理論的情況，考試內(nèi)容為基礎(chǔ)與臨床試題。調(diào)查問卷主要涉及學(xué)生對PICOS＋PBL、LBL的評價及對學(xué)習(xí)的幫助情況。
1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料以x±s表示，計(jì)量資料統(tǒng)計(jì)方法采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料統(tǒng)計(jì)采用χ2檢驗(yàn)；P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
在理論考試成績方面，兩組無顯著性差異（P>0.05），但實(shí)驗(yàn)組在病例分析成績及研究問題能力、臨床思維能力、知識理解能力、文獻(xiàn)查閱能力、文獻(xiàn)評價能力方面高于對照組，兩組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組學(xué)生通過PICOS+PBL教學(xué)模式，對PBL、PICOS、循證醫(yī)學(xué)的作用和意義更為認(rèn)可，提高了學(xué)習(xí)的興趣（P<0.05）。
3討論
1.1調(diào)查對象
哈爾濱醫(yī)科大學(xué)2009級醫(yī)學(xué)影像專業(yè)的120名學(xué)生，全體學(xué)生都參加了涵蓋循證醫(yī)學(xué)知識的超聲實(shí)踐課程。
1.2調(diào)查方法
調(diào)查方法為問卷調(diào)查，全部實(shí)習(xí)課程結(jié)束后，向?qū)W生發(fā)放調(diào)查問卷，學(xué)生獨(dú)立填寫并當(dāng)場收回，共計(jì)發(fā)放問卷120份，全部收回，有效率達(dá)100%。問卷內(nèi)容包括:學(xué)生對循證醫(yī)學(xué)的熟知情況，循證醫(yī)學(xué)在超聲實(shí)踐教學(xué)中存在的問題，循證醫(yī)學(xué)聯(lián)合超聲實(shí)踐教學(xué)效果評價等。
1.3數(shù)據(jù)分析
調(diào)查問卷經(jīng)編碼后錄入計(jì)算機(jī)，數(shù)據(jù)分析采用SPSS17.0，主要對數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。
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