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【中圖分類號】R197.323【文獻標識碼】A【文章編號】1007-8517(2010)18-161-1
院前急救是指各種急性發(fā)作的疾病和各種突發(fā)事中患者進入醫(yī)院前的醫(yī)療救護,是急診醫(yī)院服務(wù)體系的首要環(huán)節(jié)和重要的基礎(chǔ)部分,可以為院內(nèi)救治爭取搶救時機,一定程度上能決定搶救成功率。其特點是突發(fā)性、艱難性、復(fù)雜性、易發(fā)生醫(yī)療糾紛等,且其水平高低、服務(wù)質(zhì)量優(yōu)劣對社會影響極大。目前,院前急救護理管理一定程度上反映了醫(yī)院的管理水平與護理質(zhì)量,各個醫(yī)院也積極探索出了適合自身發(fā)展的模式,并取得了一定的成績,但是與實際情況存在不適應(yīng)的局面,面臨諸多問題。本文結(jié)合我院實際情況制定了一系列院前急救護理管理制度,以期為患者提供安全、有效、便捷的院前急救護理服務(wù),現(xiàn)報告如下。
1目前院前急救護理管理存在的問題
1.1出診不及時院外急救是采用現(xiàn)代化技術(shù),迅速到達現(xiàn)場,實行急救措施,使傷者得到有效的急救和治療,能否及時出診直接關(guān)系到病員的生命。但是,經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn),護士24h在醫(yī)院待班情況極少;120呼救電話接聽不是24h有專人負責(zé),且值班護士存在急救意識不強,接聽電話不及時,記錄病情、求救地址、聯(lián)系電話不準確等,直接導(dǎo)致出診速度慢,影響院前急救護理質(zhì)量,進而引發(fā)與患者的糾紛。
1.2急救物品準備不到位急救物品準備存在兩個方面的問題,一方面是護士急救意識淡薄,院前急救中急救藥品、設(shè)備使用后未及時補充、設(shè)備不齊全,如氧氣筒內(nèi)氧氣不足、除顫儀未充電等,直接影響院前急救的成功率和護理質(zhì)量;另一方面是急救物品品種多、藥物有效期各不相同,以及急救現(xiàn)場條件差,直接增加了急救的不安全因素。
1.3現(xiàn)場急救處理不當急診科的護士每天要面臨的內(nèi)、外、婦、兒、產(chǎn)科等方面的院前急救,因此要求每個護士要具備充足的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識和精湛的現(xiàn)場救治基本技能。但是,目前,護士一方面急救專業(yè)知識欠缺,未按操作規(guī)程工作,影響了院前急救質(zhì)量;另一方面急救人員爭分奪秒全力搶救處置患者,不能預(yù)測
1.4溝通不到位按照《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定,護士在操作前必須向清醒的病人及家屬解釋清楚,并征得同意后方可執(zhí)行,但是院前急救的患者大多病情危重,存在急躁、憂慮、恐懼心理,護士稍有不注意,沒有及時與家屬溝通或溝通不細心,引起患者及其家屬反感,加之患者對自己就醫(yī)權(quán)利的保護意識逐漸增強,極易造成糾紛。
2院前急救護理管理對策
2.1加強救護人員自身素質(zhì)(1)強化護理人員樹立“以人為本”和“以病人為中心”,以及“救死扶傷”等人道主義精神和職業(yè)道德;(2)通過定期組織多種形式的學(xué)習(xí),如每月定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、外派護士進修學(xué)習(xí)、定期進行急救知識及技術(shù)考核、搶救現(xiàn)場講評及請專家授課等方法,加強護理理論和操作技能培訓(xùn);(3)護理人員要以和藹誠懇的態(tài)度、精練貼切的語言、沉著穩(wěn)的舉止等,對患者表現(xiàn)出高度的責(zé)任心和愛心,建立良好的職業(yè)形象;(4)定期組織護理人員學(xué)習(xí)法律知識,強化其風(fēng)險意識。
2.2加強搶救藥品及器械管理要做到:(1)確保各種急救物品處于應(yīng)急狀態(tài),做到定數(shù)、定位、定人管理,標簽清晰,且不定期檢查;(2)搶救藥品、器材使用后,必須及時補充,保證隨時使用。
2.3規(guī)范護理記錄護理記錄是護士執(zhí)行醫(yī)囑實施搶救治療護理的主要依據(jù),具有一定的法律效應(yīng),因此要做到:(1)記錄要詳細、完整、規(guī)范,使記錄具有真實性、完整性、及時性、準確性,并要求雙方簽名,做到有據(jù)可查;(2)執(zhí)行口頭醫(yī)囑后要及時補充醫(yī)囑記錄,以及因情況危急未能及時記錄的,應(yīng)在最快時間內(nèi)據(jù)實補記,并注明急救時間和補記時間。
2.4加強院前急救制度管理根據(jù)醫(yī)院護理質(zhì)量管理標準建立了各項制度,如:(1)嚴格120專用,24小時值班,并做詳細記錄,不拒絕任何呼救電話,使病人得到及時的救助;(2)進行有效的排班,既要保證護理人員得到充分休息,又要保證24小時有人值班,待命;(3)制訂各種搶救應(yīng)急預(yù)案,定期進行急救演練,找出隱患,及時正確地處理問題,避免差錯事故發(fā)生;(4)成立急診科護理質(zhì)控小組,應(yīng)通過檢查和督促,確保各項規(guī)章制度落到實處,并通報質(zhì)控檢查及護理部出診的調(diào)查結(jié)果等,找出工作中的不足,使每位護理人員明確職責(zé)并認真履行;(5)在運送急危重病人過程中,醫(yī)護人員要嚴密觀察病情變化,保證急救下護理措施隨時到位,同時途中與醫(yī)院急診科聯(lián)系做好接診準備;(6)每次出車后,應(yīng)保持車內(nèi)外整潔,做好消毒隔離,防止交叉感染。
參考文獻
[1] 曾秀英,胡玉燕,羅伙娣.基層醫(yī)院院前急救護理管理探討[J].中國實用醫(yī)藥,2008,3(36):243-244.
【關(guān)鍵詞】急救；護理管理
在護理管理中急救護理管理是一個重要的組成部分，那么如何評價急救護理質(zhì)量，是檢驗護理管理者能否勝任角色的標準之一。護理管理者必須更新觀念，掌握急救護理管理質(zhì)量評價的新方法、新內(nèi)容，及時做出準確全面的質(zhì)量評價，以促使急救護理管理向著高水平的方向發(fā)展。
1 急救護理管理存在的問題
1．1 隨著人們生活水平的提高，法律意識的增強，醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變對急救護理工作提出了更高更新的要求。人們對急診服務(wù)的要求已經(jīng)從單純的治療疾病發(fā)展到要搶救快速，效果顯著，收費合理，服務(wù)周到，解答耐心。而護理隊伍的整體觀念尚未完全跟上這一形勢發(fā)展的要求，而只是滿足完成日常工作，不是積極地觀察治療效果及反應(yīng)不能主動地與患者溝通，聽取患者與家屬的意見，幫助患者解決身體和心理的需要，對患者和家屬不能進行必要的健康教育和康復(fù)指導(dǎo)。
1．2 搶救設(shè)備的普遍應(yīng)用對護士的實際操作水平提出了更高的要求。隨著我國的急救技術(shù)水平的飛速發(fā)展，大量高精尖儀器設(shè)備和技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，進口呼吸機、除顫儀、心電監(jiān)護儀、心肺復(fù)蘇器、專門的呼吸系統(tǒng)等操作均需一支高層次的急救護理隊伍。然而，護理人員的整體水平由于受教育體制、教育經(jīng)費、護理專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)、質(zhì)量考核標準等多種因素影響，與現(xiàn)代技術(shù)發(fā)展的要求仍有一定的距離。
1．3 市場經(jīng)濟條件下，要求醫(yī)療體制的改革向著提高護理水平和管理更有利于患者的方向發(fā)展，社會主義市場經(jīng)濟使醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)引入經(jīng)營競爭和價值觀念，達到了優(yōu)勝劣汰，促進自身建設(shè)的目的。而護理管理者觀念的轉(zhuǎn)變?nèi)晕锤闲滦蝿莅l(fā)展變化的要求，受著傳統(tǒng)的、陳舊的條條框框的束縛，管理手段滯后等。因而急診工作存在與醫(yī)院整體配合不協(xié)調(diào)，不同步，急診患者切實得到及時有效的救治仍較難，急救護理質(zhì)量管理局限于表面形式等問題。
2 急救護理管理的提高與改進
2．1 急診搶救“急”是搶救工作的特點及標志 急診科是一個醫(yī)院的重要窗口單位，急診管理是醫(yī)院管理的縮影，急診科的護理管理更是護理管理的集中表現(xiàn)[1] 。護理人員在工作中即要突出一個“急”字，有嚴格的時間觀念，又必須具有高度的責(zé)任心，嫻熟的搶救技術(shù)。管理要做到搶救工作標準化、程序化和高效能，對提高工作效率，避免醫(yī)療糾紛，提升醫(yī)院的形象及競爭力有著重要作用。
2．2 護理人員配備合理及協(xié)調(diào)合作是急救工作的基本保證 急診患者病情危重且變化快，各班人員人力配備齊全，技術(shù)力量搭配合理，良好的團隊精神，可以有效地保證工作質(zhì)量，提高工作效率，減少醫(yī)療糾紛。現(xiàn)我院急診護理人員配備每班次最少4人由主管護師帶班，且注重隊伍的相對穩(wěn)定，保證100%護理人員經(jīng)過護理專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)、護理質(zhì)量考核標準達標。80%以上護理人員從事急診工作5年以上，其他護理人員配合搶救、縫合、輸液等處置的完成，做到了穩(wěn)、準、快，提高了搶救的成功率。
2．3 完善制度是急診工作科學(xué)化，制度化的重要保證 建立建全不斷完善各項規(guī)章制度，各項護理操作流程，將危重疾病搶救流程圖明示于墻上，以便提高工作效率[2]。我院急診科制定詳盡的各室規(guī)章制度，各班工作職責(zé)，各級人員工作職責(zé)，各項護理操作常規(guī)，各種疾病護理常規(guī)，搶救流程等。使護理人員在工作中有章可循，有法可依，同時可以最大限度防止差錯事故的發(fā)生，即保證了患者的權(quán)利，也維護了護理人員的合法權(quán)益利和義務(wù)。
2．4 持續(xù)質(zhì)量改進是急診工作永恒的主題 科室成立質(zhì)量管理控制小組，有明確的質(zhì)量改進管理目標和切實可行的達標措施，護士長每天進行質(zhì)量控制，質(zhì)控小組人員每月檢查，考核和評價，對未達標人員進行思想教育，業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提出改進措施，使全員質(zhì)量管理意識及持續(xù)改進意識不斷增強，而急診急救護理管理工作得到快速提高。
3 討論
急救工作只有通過管理的科學(xué)化、制度化、標準化。才能提高急救護理管理質(zhì)量。有助于建立和建全護理管理制度，確定管理內(nèi)容，改善和選擇有效的管理方法。充分發(fā)揮個人力量和潛能，激發(fā)護理人員的參與與創(chuàng)造性，客觀的評價管理者的管理能力，可作為評價護理質(zhì)量高低的依據(jù)。對實現(xiàn)科學(xué)管理，提高護理質(zhì)量起著積極的促進作用。因此，急診科必須制定科室的管理目標及明確的考核標準。護理管理者的檢查方法和力度，質(zhì)量評價的內(nèi)容具有很強的導(dǎo)向作用，結(jié)合急診護理工作新特點，新要求，制定出切實可行的護理質(zhì)量考核內(nèi)容及標準；管理者經(jīng)常調(diào)整視角和改進思維方式，把視角放在急救護理質(zhì)量管理中存在的問題上，使影響急救護理質(zhì)量技術(shù)管理及人的因素始終處于受控狀態(tài)，以人員的質(zhì)量，工作的質(zhì)量確保服務(wù)質(zhì)量、規(guī)范質(zhì)量行為，以適宜的護理質(zhì)量管理，有效的體系和有競爭的價格來為患者提供最滿意最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。
參考文獻
【中圖分類號】R736【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0515(2010)010-0099-01
現(xiàn)代創(chuàng)傷是急診急救比較常見的,如車禍傷、刀傷、工傷事故等,由于創(chuàng)傷可涉及身體多處組織器官,傷情輕重不等,互相掩蓋,因而早期急救護理中易發(fā)生漏診、誤診或繼發(fā)性損傷。若早期處理(包括急救、復(fù)蘇、重要臟器傷的?？铺幚淼?不當可影響病人的生命安全,而醫(yī)院急診科正確、合理的急救護理具有十分重要的地位。
1 評估
1.1 詳細詢問病史,包括受傷時間、地點、受傷機制、傷后癥狀及處理經(jīng)過。
1.2 檢查①受傷部位是開放性或閉合性,是單一傷或多處傷,是否危及生命。②氣道是否通暢,根據(jù)呼吸頻率、深淺度、呼吸音及雙側(cè)胸廓擴張情況判斷。③循環(huán)系統(tǒng):根據(jù)傷者精神狀態(tài)、面色、肢體溫度、生命體征判斷是否有出血現(xiàn)象。④神經(jīng)系統(tǒng):根據(jù)AVPU法進行簡單有效評估,“A”是清醒,對聲音有反應(yīng),并對人物、時間、地點有認識?！癡”是病人對聲音有反應(yīng),而對人物、時間、地點認知不全。 “P”是病人對疼痛性刺激有反應(yīng)。“U”是病人意識喪失,同時要檢查瞳孔大小、形狀及對光反射和肢體活動情況等。
2 緊急處理
2.1 保持呼吸道通暢:有氣道梗阻者,必須開放氣道,及時清除口鼻腔分泌物、嘔吐物、血塊、泥土等,向前托起下頜,把舌拉出,將頭偏向一側(cè),并迅速插入鼻導(dǎo)管,窒息可很快解除。有舌后墜時常規(guī)放置口咽導(dǎo)管,有呼吸衰竭則行氣管插管。
2.2 維持有效循環(huán):合并不同程度休克者達65%,使用靜脈留置針迅速建立靜脈通道2～3條,保證大量輸液、輸血通暢。
2.3 傷情觀察觀察記錄病人意識、瞳孔、生命體征、尿量、出血量及傷情變化等,以判斷傷情,指導(dǎo)治療。合并頭部損傷后躁動不安病人,可能提示為繼發(fā)顱內(nèi)血腫,腦疝先兆。
2.4 有效控制出血:是早期急救護理的重要手段。迅速控制傷口出血,采用指壓法,壓住出血傷口或肢體近端主要血管,及時用加厚敷料加壓包扎,簡易夾板固定,并抬高傷部對減輕出血效果顯著,若無效用氣壓止血帶。
3 小結(jié)
關(guān)鍵詞：咯血；觀察；急救護理
咯血若搶救不及時會危及生命。而窒息是造成咯血患者死亡的主要原因，因此，如何有效防止發(fā)生大咯血和窒息是治療和急救護理的關(guān)鍵[1]。因此，對大咯血患者加強臨床觀察及急救護理，是非常重要的。本科自2011年1月～2013年11月共收治咯血患者56例，其中24h咯血量大于300ml者16例，經(jīng)過精心的治療與護理，收到了滿意的療效，現(xiàn)將對患者的觀察和急救護理總結(jié)介紹如下。
1資料與方法
1.1一般資料 本組56例咯血的患者中，男44例，女12例；年齡18～84歲，平均年齡51歲。并發(fā)癥有失血性休克4例，窒息5例，經(jīng)搶救治療后死亡1例。
1.2方法
1.2.1大咯血急救措施
1.2.1.1針對患者實際情況科學(xué)給予止血藥物與縮血管藥物[2]，垂體后葉素（5～10u）混合葡萄糖溶液（20～40ml）靜注，再垂體后葉素（10U）混合生理鹽水或5%葡萄糖（100～250ml）靜滴，1h左右滴完。針對部分患者不能應(yīng)用垂體后葉素可根據(jù)患者情況選用其他止血類藥物：擴張血管藥，普魯卡因（50mg）混合葡萄糖液（20～40ml）靜注，再普魯卡因（200～300mg）混合5%葡萄糖（500ml）靜滴。根據(jù)患者出血量、出血位置不同再輔助其他止血藥：氨甲苯酸、安絡(luò)血、云南白藥等靜滴或口服。
1.2.1.2選擇特殊止血方法 在藥物控制止血效果不佳時，我們要根據(jù)實際情況及時采用特殊止血方法對患者進行止血，下面就介紹幾種特殊的止血方法： ①氣囊導(dǎo)管堵塞法：在纖維支氣管鏡的輔助下將氣囊送入氣管，氣管鏡下觀察氣囊充氣情況，進行壓迫止血，24h后逐漸放松氣囊，如果無出血則拔出氣囊與氣管鏡。②激光冷凍法：采用激光對出血點進行冷凍處理，該方法對肺癌咯血的止血效果比較好。③局部用藥：將止血藥物通過纖維支氣管鏡注入或者滴入出血位置，該方法主要針對出血點。④4℃冷鹽水500ml加入腎上腺素分次注入出血肺段。
1.2.1.3適當輸血補液 大咯血時，如果有止血效果較差情況，則應(yīng)該對患者進行采血并檢驗，緊急通知血庫配血，必要的時候要對患者進行輸血處理或者采用血漿將患者血壓維持在正常范圍內(nèi)，但是輸血的速度與量不可過多。否則會導(dǎo)致患者血壓升高而加劇咯血情況[3]。
1.2.1.4手術(shù)治療 當患者出現(xiàn)大量咯血，血液凝聚堵塞呼吸道，一般治療與手術(shù)治療均不能取得良好效果時，則需要考慮到手術(shù)止血。手術(shù)止血需要先明確出血位置，其注意事項有以下幾點：①適應(yīng)證：患者咯血量大于500ml（24h內(nèi)）；大咯血達600ml（12h內(nèi)）；或一次咯血量達300ml，且在24h內(nèi)反復(fù)發(fā)生；患者曾有咯血窒息史。②禁忌證：晚期肺癌出血患者、二尖瓣狹窄出血患者、全身有出血傾向患者、體質(zhì)較弱并伴有肺功能不全患者、現(xiàn)代技術(shù)診斷出血部位不確定者。
1.2.1.5大咯血，死亡率高，內(nèi)科藥物治療療效差，外科手術(shù)治療風(fēng)險大，創(chuàng)傷大，費用高。采用支氣管動脈栓塞術(shù)是目前治療大咯血的一種快速、安全、有效的急救方法。
1.2.2咯血窒息急救
1.2.2.1窒息先兆 ①患者咯血突然減少或者停止；②患者面色蒼白、胸悶、煩躁、恐懼或神情呆滯、喉頭作響、大汗淋漓、皮膚發(fā)紺等；③患者咯血一側(cè)或雙側(cè)呼吸音消失。
1.2.2.2急救措施窒息緊急處理方法 ①立即通暢氣道：？訩引流，患者取患側(cè)臥位，頭低腳高位，患者腳端抬高45°。如患者牙關(guān)緊閉，則輔助采用開口器撬開，先將患者口腔積血清除，再清理咽喉部位，并輔助適當拍背。？訪氣管插管，將有側(cè)孔的較粗鼻導(dǎo)管插入氣管，一邊，一邊吸血，插入深度要達到隆突以上及時解除呼吸道梗阻[4]。？訫硬質(zhì)氣管鏡插入氣管內(nèi)吸引凝血塊；？訬氣管切開術(shù)取出血塊。一般情況下都采用非侵入性操作，當患者已經(jīng)出現(xiàn)窒息，則操作氣管切開，將凝血塊吸出，通暢氣道。②建立靜脈通道：在患者出現(xiàn)咯血情況時候要及時建立靜脈通道，一般選擇大靜脈建立通道，同時準備好三通管。在給患者用藥的同時要保證血液補充及時。③給予高流量吸氧：如有呼吸抑制者，應(yīng)給予呼吸興奮劑。④其他處理：患者在治療過程中出現(xiàn)心力衰竭則給予患者強心劑；如果患者心跳突然停止，應(yīng)該馬上進行心肺復(fù)蘇。急救過程中要檢查動脈血氣，分析患者是否出現(xiàn)正酸中毒與電解質(zhì)紊亂情況。
2護理
2.1病情評估
2.1.1病史評估 患者自身病史是跟咯血有直接聯(lián)系的，因此，患者在術(shù)前進行詳盡病情評估十分必要。通過回顧性分析患者病歷可以明確得到咯血病因，方便主治醫(yī)師根據(jù)患者不同的情況制定不同的急救措施，保證急救的準確性與及時性。針對以下情況，要注意分辨患者病因：①支氣管擴張患者伴隨慢性咳嗽病史且近期痰量增多且呈膿性痰。②因外部原因，支氣管肺癌患者的年齡大多數(shù)處于40歲以上，男性居多，有吸煙史，但是近期反復(fù)咳嗽且經(jīng)久不愈應(yīng)首先考慮。③肺結(jié)核的患者。④肺膿腫患者。⑤心臟病患者存在心悸，且伴有不同程度呼吸困難者，應(yīng)優(yōu)先考慮肺充血或肺水腫。⑥患者自身存在喉痛、聲嘶情況，應(yīng)優(yōu)先考慮咯血主要由咽喉部病變所引起。⑦患者自身咯血且伴有身體其他部位出血，應(yīng)優(yōu)先考慮為自身血液病所引起。⑧肺吸蟲流行地區(qū)患者應(yīng)優(yōu)先考慮為肺吸蟲病。
2.1.2咯血程度評估 咯血程度嚴重性主要根據(jù)咯血量與持續(xù)/發(fā)作時間來進行評估。小量咯血（100ml以內(nèi)）；中等量咯血（100～300ml）；大咯血（300ml以上）；急性致死性大咯血（鮮血大量經(jīng)口鼻噴出且總出血量在2000ml以上）；如果患者在18～24h內(nèi)咯血量大于600ml者，也稱為大咯血。大咯血患者預(yù)后跟咯血量、速度及患者的自身狀態(tài)有關(guān)。如果出現(xiàn)下列情況則很有可能出現(xiàn)預(yù)后不良：①患者自身肺部病變廣泛且有心肺功能缺乏，患者年齡大、體質(zhì)弱、多病者；②咯血量大，3h>300ml，18～24h>600ml；③患者自身伴COPD跟肺心病者。
2.2藥物治療護理
2.2.1密切觀察藥物不良反應(yīng) 在急救護理過程中，要密切注意患者生命體征的變化，急救藥物中藥物有可能導(dǎo)致嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)。如垂體后葉素輸入過快時，患者會可能會出現(xiàn)頭痛、心悸、惡心、面色蒼白、出汗、胸悶、腹部不適、血壓升高等等情況，在發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)以上情況時候應(yīng)該馬上減緩輸液速度，并匯報相關(guān)主治醫(yī)師進行處理。同時，擴血管類藥物有可能引起血壓下降。因此，給藥前應(yīng)測量血壓，如血壓過低，需先補充血容量。靜滴30min及結(jié)束時，均應(yīng)測血壓，觀察其變化。
2.2.2及時準確用藥，密切觀察用藥反應(yīng) 患者急救過程中要及時建立靜脈通道，并遵醫(yī)囑嚴密觀察患者生命體字，一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)應(yīng)該立即采取相關(guān)措施并匯報主治醫(yī)師。腦垂體后葉素是大咯血時的首選藥，但有高血壓、冠心病、妊娠婦女禁用，用藥中滴速不宜過快，量不宜過多，告知患者如有便意、輕微腹痛、皮膚發(fā)黃為正常反應(yīng)。
2.3一般護理
2.3.1鎮(zhèn)靜與休息 患者大咯血后要盡量休息，嚴禁劇烈運動，必要時根據(jù)患者情況給予鎮(zhèn)靜藥物，但是不能過多或者過少，防止其他并發(fā)癥出現(xiàn)。
2.3.2 明確病變部位后，患者應(yīng)取患側(cè)臥位，防止出血順位流入健側(cè)肺，發(fā)生吸入性肺炎或堵塞健肺氣道，加重呼吸困難和窒息。出血停止時，也可取半坐位，減少下肢及腹腔血液回流。
2.3.3高熱護理 咯血伴高熱者，可給予物理方法降溫，以反射性引起患者胸部血管收縮。冬季可用沙袋壓迫胸部制動，以利止血。
2.3.4飲食少量多餐 患者應(yīng)該遵循少量多餐飲食規(guī)律，食物以營養(yǎng)價值高、富含維生素的溫涼半流食為主，嚴禁食水。保持大便通暢，防止便秘，以防用力而再次引發(fā)咯血，保持口腔清潔，餐后及時漱口防止口腔及呼吸道的感染 [5]。
2.3.5病情觀察 急救后護理人員應(yīng)該密切觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征。
2.3.6給予心理護理 咯血患者因為心理承受能力與其他方面，看到每天從體內(nèi)咯出大量鮮血，且治療效果患者，都會滋生焦慮、緊張、恐懼等各種心理問題。特別是患者疾病反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈會導(dǎo)致患者對治療失去信心，從而產(chǎn)生輕生念頭，抗拒治療。護士應(yīng)耐心解釋和安慰患者，使其解除顧慮，消除緊張、恐懼心理。保持病區(qū)安靜，盡時減少探視，以減少對患者的不良刺激。
2.4大咯血的先兆觀察及護理 患者在咯血前常有先兆，如煩躁不安、胸悶加劇、咽部發(fā)癢、胸部不適等。護理人員要嚴密監(jiān)察患者病情，一旦出現(xiàn)以上前兆應(yīng)準備好急救措施與通知主治醫(yī)師進行急救。
2.5健康教育 患者咯血期間應(yīng)絕對臥床休息、減少運動。護理人員應(yīng)該指導(dǎo)其床上大小便，并保持室內(nèi)安靜。向患者敘述治療過程與治療措施，并詳盡介紹病癥好轉(zhuǎn)情況，給予患者充足信心與尊重。
3討論
通過56例咯血患者的自我感覺、發(fā)生過程、臨床癥狀和我們自己的實踐認為：患者在咯血前往往會出現(xiàn)以下同性征兆：胸突痛、胸悶、胸部感覺有響聲、出血的部位發(fā)熱，繼而出現(xiàn)大咯血[6]，以上癥狀為咯血順序癥狀，如果患者出現(xiàn)以上癥狀則很可能出現(xiàn)大咯血。此時應(yīng)該根據(jù)患者綜合情況準備好應(yīng)急措施，并告知患者。在急救后護理工作中護理人員要以人為本，不但要對患者自身負責(zé)，還需要對預(yù)后負責(zé)，將患者作為自己親人對待，為咯血患者的最終治愈和減少并發(fā)癥奠定基礎(chǔ)[7]。
參考文獻：
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[2]蘇莊民.老年用藥原則[J].實用老年醫(yī)學(xué).1995，9（1）：18.
[3]李曉莉.建立互換關(guān)系的護理要求[J].中國醫(yī)學(xué)論理學(xué).2012，16（3）：43.
[4]譚瓊.肺結(jié)核咯血患者的臨床觀察及護理[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生.2004，5（8）：91-92.
[5]張麗好，黎婉媚，李昕潔.老年肺結(jié)核咯血的臨床特點[J].臨床急診雜志.2002，3（3）：126.
隨著現(xiàn)代工業(yè)、動力機械以及高速交通工具的發(fā)展，無論在平時或戰(zhàn)時，城市或鄉(xiāng)鎮(zhèn)，顱腦損傷都很常見，急性顱腦損傷的發(fā)生率不斷增加，其傷情和后果也遠比四肢損傷嚴重，同時合并頸椎、頸髓、胸部、腹部的損傷，為急救護理提出了很高的要求，我院從2004-2007年收治重型顱腦損傷243例，我們給予了相應(yīng)的護理措施，其中60例病人太重死亡，余均得了較為滿意的效果。
1 臨床資料
本組病例243例，其中男191例，女52例；年齡12-75歲；其中顱內(nèi)血腫較大并有腦疝形成立即行手術(shù)治療172例，本組病例GCS平分均≤8分，全部氣管切開，留置胃管，以鼻飼供給營養(yǎng)。
2 現(xiàn)場急救
保持呼吸道暢通，重型顱腦病人喪失正常的咳嗽反射和吞咽功能，呼吸道分泌物不能有效排除，血液、腦脊液及嘔吐物等可能引誤吸，舌根后墜可引起嚴重呼吸道梗阻，因此應(yīng)盡快清楚口腔和咽部血塊右嘔吐物，若牙關(guān)緊閉要用開口器撬開下顎，放置牙墊清理口腔，用手擠壓病人氣管，誘發(fā)病人咳嗽，可使氣管內(nèi)異物咳出，有利于呼吸道通暢，舌后墜病人放入口咽通氣管，右暫時牽出病人舌頭、條件允許給予供氧，因腦組織完全缺氧即可造成不可逆損傷，因此保障氣體的交換應(yīng)放在所有搶救措施的前位。
2.2維持血循環(huán)：若病人出現(xiàn)休克狀態(tài)，多是顱腦損傷右身體其它部位合并損傷的緣故，可采用出血處填塞，加壓包扎，頭皮暫時縫合，協(xié)助醫(yī)生骨折固定及其它止血處理，并迅速建立靜脈通道，維持收縮壓在100mmHg以上，恢復(fù)正常血容量及血壓，對保護腦組織，克服腦脊液調(diào)節(jié)異常和防止腦血管痙攣有重要作用。
2.3初步止血，妥善包扎傷口。在顱腦損傷同時合并頸椎骨折、四肢骨折、胸部、腹部、臟器損傷，對開放傷，做簡單清創(chuàng)縫合、止血，肢體骨折采取夾板（或石膏）固定。開放性顱腦損傷有腦組織膨出，應(yīng)以棉圈圍于傷口周圍，然后包扎，或傷部周圍墊上紗布，再用消毒的小容器，比如小碗或小方盒覆蓋在膨出的腦組織上，然后用膠布或繃帶包扎固定，做好各項護理記錄（詳細記錄救治過程及病人的癥狀體征）。
3 院內(nèi)急救護理
3.1急救首先要維持正常通氣和供氧，GCS評分低于8分重型顱腦損傷病人應(yīng)當氣管插管甚至氣管切開，予以機械輔助通氣，嚴密觀察生命體征，要短時間內(nèi)反復(fù)測量血壓、脈搏，并補充血容量，使收縮壓至少維持在100mmHg以上。以保證腦灌注（建立通暢靜脈通道）。顱腦外傷若無嚴重的頭皮出血或面部損傷，很少發(fā)生低血壓休克，如出現(xiàn)低血容量休克，引起的原因常來自胸腹、四肢及骨盆的創(chuàng)傷。本組病例中，發(fā)現(xiàn)有119例合并其他部位的損傷，其中常見的四肢傷有64例，胸部傷有35例，腹部傷有20例。
3.2嚴密觀察病情變化了解病史，在病人呼吸道、氧飽和度、血壓等穩(wěn)定的同時，應(yīng)注意了解病史，內(nèi)容包括受傷時間、原因、外力性質(zhì)及著力部位、傷后意識及瞳孔變化，有無嘔吐、癲癇，曾作何種急救處理，有何其他重要既往病史如高血壓、心臟病、糖尿病、精神病等以便提供相應(yīng)的治療和護理。本組織病歷有12例有高血壓病史，有35例有糖尿病史。
3.3神經(jīng)系統(tǒng)全面檢查，應(yīng)快速全面有重點突出以確定診斷和處理為主要問題，包括生命體征、意識狀況、GCS評分、瞳孔大小及對光反應(yīng)、眼球活動情況、有無肢體癱瘓、顱神經(jīng)麻痹、病理反射、腦膜刺激征、有無頭皮損傷、顱（底）骨折如眶周及乳突淤血、腦脊液、耳漏等，以及身體其他部位的合并損傷等。
4 對癥護理
4.1.1生命體征的觀察應(yīng)盡早測得患者傷后初期和手術(shù)后早期的生命體征數(shù)據(jù)，以便能觀察其動態(tài)變化，對生命體征的測定和觀察應(yīng)注意以下事項，應(yīng)先測呼吸后測脈搏，最后測血壓，目的是避免因刺激引起躁動而測定數(shù)據(jù)的準確性。
4.1.2神經(jīng)系統(tǒng)體征的觀察中應(yīng)了解：是傷后立即出現(xiàn)的病癥還是傷后一段時間才出現(xiàn)的病癥，其臨床意義及危險性較大，包括瞳孔的觀察（瞳孔變化對判斷術(shù)后顱內(nèi)、再次出血的發(fā)生有重要意義）、肢體癱瘓及錐休束征的觀察。
4.2有顱內(nèi)壓增高的顱腦外傷患者，取頭高腳低位，應(yīng)避免因枕頭墊的過高而影響靜脈回流或造成氣道梗阻，對意識不清伴氣道不暢者，宜取側(cè)臥或半臥位。
4.3呼吸道的護理顱腦損傷患者意識不清，常有呼吸道分泌物的集聚，易發(fā)生呼吸道梗阻及感染，因此護理上注意定時給予病人霧化吸入，經(jīng)常幫助病人翻身、叩背、吸凈痰液，防止墜機性腦炎的發(fā)生，氣管切開者按氣管切開護理常規(guī)進行護理。
4.4高熱的護理重型顱腦損傷患者多由于腦干損傷或丘腦下部損傷，體溫調(diào)節(jié)中樞功能素亂，使體溫調(diào)解中樞功能素亂，使體溫異常升溫，可引起腦組織代謝增高，加重缺氧，用冰水袋降溫，將冰水袋降溫，將冰水袋至于枕部、腋部、腹股溝或用50%酒精擦浴，必要時采取冬眠低溫療法，降溫措施宜早，應(yīng)在高熱出現(xiàn)前即采用有效措施，使腦部處于低溫環(huán)境以預(yù)防中樞性高熱對腦組織的損傷。
4.5躁動的護理對躁動的患者應(yīng)在密切觀察的基礎(chǔ)上，仔細分析引起躁動的原因，特別要考慮到顱內(nèi)出血，腦腫脹等顱內(nèi)因素，應(yīng)及時通知醫(yī)生，復(fù)查CT確診，對躁動患者要加強護理，防止墜床，但不宜強加約束，否則病人會因反抗外力消耗能量而至衰竭。
4.6口腔、眼、鼻護理顱底骨折患者常引起口鼻出血及腦脊液漏，又時鼻腔及耳腔，有較多血痂清除，保持清潔，眼瞼不能閉合或不能睜眼患者易發(fā)生角膜炎，應(yīng)每日清洗2-3次，滴入抗生素眼藥膏，必要時應(yīng)暫時閉合眼瞼。每日做口腔護理兩次，清洗眼睛并用油紗條覆蓋，對外耳道有腦脊液和血性液流出者用酒精擦洗外耳道，取半臥位便于引流。
4.7大小便的護理昏迷病人常有尿潴流和血液流出者用酒精擦洗外耳道，取半臥位便于引流。
5 總結(jié)
重型顱腦損傷患者病情急危重，呈昏迷狀態(tài)急救護理是關(guān)鍵，應(yīng)立即進行搶救，嚴密觀察生命體征、血壓、脈搏、呼吸變化，同時伴有休克、腦疝、呼吸困難的患者，首先將保障有效氣體交換放在所有搶救措施前位，否則會使患者窒息死亡。
總之，我們認為重型顱腦損傷患者病情急而危重，急救護理期、對癥護理、并發(fā)癥護理是一個完整系統(tǒng)的體系，各個環(huán)節(jié)緊密相連，貫徹始終。知識全面是系統(tǒng)護理的基礎(chǔ)，臨床上扎實的護理技能，細心而嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，熟練的操作有機結(jié)合才是系統(tǒng)全方位的護理，對患者康復(fù)起重要作用。
1．1一般資料
入選標準：(1)院前急救及到急診科現(xiàn)場猝死患者，目擊者認為發(fā)生猝死時間在3min內(nèi)(排除久病衰竭死亡患者及重度外傷患者)；(2)心肺復(fù)蘇成功標準：心臟恢復(fù)自主搏動和(或)自主呼吸，竇性心律超過12h；(3)復(fù)蘇成功時間是指從開始胸外心臟按壓進行心肺復(fù)蘇，到自主心跳恢復(fù)并成功維持時的時間。選擇2009年1月一12月我院收治的現(xiàn)場猝死患者58例為觀察組，男40例，女l8例；年齡32—67(40．58±12．63)歲。另選擇2007年1月一2008年12月我院收治的現(xiàn)場猝死患者116例為對照組，男78例，女38例；年齡3l～65(41．66±12．40)歲。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05)，具有可比性。
1．2實施方法
對照組患者采用傳統(tǒng)急診護理流程，根據(jù)醫(yī)囑進行急診搶救護理工作。觀察組按急救護理路徑實施搶救。由科主任及護士長在臨床路經(jīng)基礎(chǔ)上，根據(jù)國內(nèi)外心肺復(fù)蘇的治療護理最新進展，制訂現(xiàn)場猝死患者急救護理路徑。醫(yī)護人員到達現(xiàn)場后，按2005心肺復(fù)蘇指南對病情進行快速評估判斷，確定無心跳呼吸后立即進入急救護理路徑。院前現(xiàn)場第1步由護士1min內(nèi)給予清理呼吸道開放氣道(置El咽通氣管)并置呼吸氣囊，然后由護工或司機協(xié)助按壓呼吸氣囊(在急診科或醫(yī)院內(nèi)搶救可由另～名護士行呼吸氣囊輔助呼吸)，由醫(yī)師進行胸外心臟按壓。第2步要求護士在2min內(nèi)建立靜脈通路(首先選擇上肢較大血管進行穿刺，全部采用留置針)。2min內(nèi)行心電、血壓、血氧監(jiān)測；并遵醫(yī)囑用藥，同時做好除顫準備。第3步根據(jù)患者不同狀況采取其他急救措施。
1．3觀察指標比較
2組患者復(fù)蘇成功時間、搶救成功率及復(fù)蘇后并發(fā)癥發(fā)生率。
1．4統(tǒng)計學(xué)方法
采用SPSS11．5軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以4-s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率(％)表示，組問比較采用檢驗。P<0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
觀察組搶救成功率為43．1％(25／58)高于對照組的22．4％(26／116)，平均復(fù)蘇時間為(12．84-3．2)min短于對照組的(18．94-3．6)min，并發(fā)癥發(fā)生率為58．6％(34／58)低于對照組的72．4％(84／116)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．01或P<0．05)。
1資料與方法
1．1一般資料入選標準
(1)院前急救及到急診科現(xiàn)場猝死患者，目擊者認為發(fā)生猝死時間在3min內(nèi)(排除久病衰竭死亡患者及重度外傷患者)；(2)心肺復(fù)蘇成功標準：心臟恢復(fù)自主搏動和(或)自主呼吸，竇性心律超過12h；(3)復(fù)蘇成功時間是指從開始胸外心臟按壓進行心肺復(fù)蘇，到自主心跳恢復(fù)并成功維持時的時間。選擇2009年1月一12月我院收治的現(xiàn)場猝死患者58例為觀察組，男40例，女l8例；年齡32—67(40．58±12．63)歲。另選擇2007年1月一2008年12月我院收治的現(xiàn)場猝死患者116例為對照組，男78例，女38例；年齡3l～65(41．66±12．40)歲。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05)，具有可比性。
1．2實施方法
對照組患者采用傳統(tǒng)急診護理流程，根據(jù)醫(yī)囑進行急診搶救護理工作。觀察組按急救護理路徑實施搶救。由科主任及護士長在臨床路經(jīng)基礎(chǔ)上，根據(jù)國內(nèi)外心肺復(fù)蘇的治療護理最新進展，制訂現(xiàn)場猝死患者急救護理路徑。醫(yī)護人員到達現(xiàn)場后，按2005心肺復(fù)蘇指南對病情進行快速評估判斷，確定無心跳呼吸后立即進入急救護理路徑。院前現(xiàn)場第1步由護士1min內(nèi)給予清理呼吸道開放氣道(置El咽通氣管)并置呼吸氣囊，然后由護工或司機協(xié)助按壓呼吸氣囊(在急診科或醫(yī)院內(nèi)搶救可由另～名護士行呼吸氣囊輔助呼吸)，由醫(yī)師進行胸外心臟按壓。第2步要求護士在2min內(nèi)建立靜脈通路(首先選擇上肢較大血管進行穿刺，全部采用留置針)。2min內(nèi)行心電、血壓、血氧監(jiān)測；并遵醫(yī)囑用藥，同時做好除顫準備。第3步根據(jù)患者不同狀況采取其他急救措施。
1．3觀察指標
比較2組患者復(fù)蘇成功時間、搶救成功率及復(fù)蘇后并發(fā)癥發(fā)生率。
1．4統(tǒng)計學(xué)方法
采用SPSS11．5軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以4-s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率(％)表示，組問比較采用檢驗。P<0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
觀察組搶救成功率為43．1％(25／58)高于對照組的22．4％(26／116)，平均復(fù)蘇時間為(12．84-3．2)min短于對照組的(18．94-3．6)min，并發(fā)癥發(fā)生率為58．6％(34／58)低于對照組的72．4％(84／116)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．01或P<0．05)。
3討論
