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序論：在您撰寫醫(yī)療改革的目標(biāo)時，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。
顯然，按照這一說法，醫(yī)療改革至少有三個目標(biāo)，即：有效監(jiān)管；讓老百姓滿意；保證醫(yī)療衛(wèi)生體制的效率。筆者認(rèn)為，這一說法難免產(chǎn)生誤導(dǎo)作用。因為醫(yī)療改革根本目標(biāo)只能有一個，那就是“讓百姓滿意”。
醫(yī)保，顧名思義，就是給廣大老百姓提供基本的醫(yī)療衛(wèi)生保障，使百姓的生命健康安全。這是一項基本的社會保險制度，也是一項與百姓切身利益最為密切的制度，所以，它的基本出發(fā)點和最終歸宿，就是為百姓服務(wù)?！白尠傩諠M意”就是它唯一的最終的目標(biāo)，也是衡量醫(yī)療改革成敗的根本標(biāo)準(zhǔn)。
至于“有效監(jiān)管”、“保證醫(yī)療衛(wèi)生體制的效率”云云，歸根到底還是為了使醫(yī)療改革更加符合百姓的根本利益，讓百姓滿意，二者是從屬于“讓百姓滿意”這個大目標(biāo)的。所以，把這二者與“讓百姓滿意”并提，把一個根本目標(biāo)分化成表面上的三個目標(biāo)，就是主次不分，故意凸顯困難，把本來簡單明白的事弄得復(fù)雜。更值得警惕的是，所謂“有效監(jiān)管”，往往成為相關(guān)權(quán)力部門、利益集團(tuán)裹足不前、阻礙改革、維護(hù)既得利益的借口。有些人正是打著“有效監(jiān)管”的旗號，反對改革措施的推行；所謂“保障醫(yī)療衛(wèi)生體制的效率”，也同樣成為某些人維護(hù)弊端重重的體制的幌子，或亂開口子、浪費(fèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源、的幌子。當(dāng)前，看病難看病貴和教育高收費(fèi)、房價高漲 “三座大山”壓得百姓喘不過氣來，不少家庭因病返貧，而新的醫(yī)療改革方案遲遲不與百姓見面，所謂“有效監(jiān)管”、“保障醫(yī)療衛(wèi)生體制的效率”這些說法，幾乎成了某些權(quán)力部門和利益集團(tuán)的遮羞布！
關(guān)鍵詞：卓越人才；材料科學(xué)基礎(chǔ)；教學(xué)改革
中圖分類號：G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1674-9324（2013）22-0034-02
“卓越工程師教育培養(yǎng)計劃”（以下簡稱“卓越計劃”）是貫徹落實《國家中長期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要》和《國家中長期人才發(fā)展規(guī)劃綱要》的重大改革項目。武漢理工大學(xué)材料科學(xué)基礎(chǔ)為材料學(xué)院所有專業(yè)必修的學(xué)科基礎(chǔ)課程。該課程是在一級學(xué)科辦學(xué)的基礎(chǔ)上闡述了組成與結(jié)構(gòu)、制備與加工、性質(zhì)、使用性能等材料科學(xué)與工程主要要素之間的相互關(guān)系及其制約規(guī)律。經(jīng)過這幾年的教學(xué)實踐，我們在理解“卓越人才”培養(yǎng)目標(biāo)，提高學(xué)生工程應(yīng)用能力和創(chuàng)新能力的基礎(chǔ)上，對該課程教學(xué)方法探究等方面開展了積極的探索，積累了一定的實踐經(jīng)驗。
一、材料科學(xué)基礎(chǔ)課程的特點和實施“卓越計劃”的意義
1998年以前，國內(nèi)高等學(xué)校普遍按照二級學(xué)科模式辦學(xué)，材料類專業(yè)有無機(jī)非金屬材料工程、金屬材料工程等二級學(xué)科專業(yè)，其學(xué)科基礎(chǔ)課為無機(jī)材料物理化學(xué)、硅酸鹽物理化學(xué)、金屬學(xué)原理等。1998年以后，根據(jù)學(xué)科發(fā)展規(guī)律，國內(nèi)高等學(xué)校相繼進(jìn)行專業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整，逐步按照一級學(xué)科模式辦學(xué)，武漢理工大學(xué)設(shè)立材料科學(xué)與工程專業(yè)，其學(xué)科基礎(chǔ)課是材料科學(xué)基礎(chǔ)課程。隨著辦學(xué)層次不斷提高，材料科學(xué)基礎(chǔ)課程在知識體系構(gòu)造方面也逐步揉和了金屬、無機(jī)非金屬、高分子等材料共同的科學(xué)原理及技術(shù)基礎(chǔ)，配合課程建設(shè)，開設(shè)了具有特色的實驗教學(xué)環(huán)節(jié)。由于材料科學(xué)基礎(chǔ)是土木工程專業(yè)學(xué)生培養(yǎng)計劃里最先開設(shè)的學(xué)科基礎(chǔ)課程，所以材科科學(xué)領(lǐng)域的一些基本概念、材料設(shè)計的一般研究思想和方法都隨內(nèi)容編排在該課程中，使得該課程顯得知識點比較龐雜和零碎，由于原課程內(nèi)容的編排缺乏具體的實踐應(yīng)用，學(xué)生難以在短時間內(nèi)建立起整個課程的系統(tǒng)框架和掌握章與章之間的聯(lián)系，有學(xué)生稱該課程的課程體系正如玻璃的結(jié)構(gòu)“近程有序、遠(yuǎn)程無序”這一特點給學(xué)生的學(xué)習(xí)帶來不少的困擾。同時，該課程也為2005年的國家精品課程和2012年的湖北省精品資源共享課程。建立理論聯(lián)系實際的課程體系，提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，進(jìn)而對其他材料類專業(yè)課程進(jìn)行“卓越計劃”的改革可以起到示范和指導(dǎo)作用，具有重要的現(xiàn)實意義和長遠(yuǎn)價值。
二、“卓越計劃”背景下的材料科學(xué)基礎(chǔ)課程體系改革與實踐
1.課程內(nèi)容的改革與編排。在教學(xué)的過程中，我們大量的引用Wiley出版社出版的“Materials Science and Technology”中的圖片對教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充和詮釋。同時，優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容，強(qiáng)化理科基礎(chǔ)，并在理科基礎(chǔ)課中體現(xiàn)工程設(shè)計的思想，拓寬學(xué)科基礎(chǔ)，夯實專業(yè)基礎(chǔ)。近年來，由于材料學(xué)科發(fā)展迅速，不斷有新材料及新性能報道出來且獲得了廣泛的應(yīng)用，極大地推動了社會的發(fā)展。在課程體系中加入這些材料的介紹，從而引入相關(guān)的基礎(chǔ)知識，使學(xué)生在學(xué)習(xí)的過程中開闊了視野并加深了對授課內(nèi)容的理解。比如：在講到Kirkendall效應(yīng)的時候，我們除了解釋該效應(yīng)所造成的電子器件在接頭焊接過程中出現(xiàn)的“紫災(zāi)”現(xiàn)象外，針對現(xiàn)在的研究熱點之一――空心納米材料合成，把Kirkendall效應(yīng)應(yīng)用在該空心結(jié)構(gòu)的形成機(jī)理中，并對空心結(jié)構(gòu)的形成機(jī)理進(jìn)行引申歸納。在燒結(jié)這一章節(jié)內(nèi)容的講解中，我們對目前國內(nèi)外出現(xiàn)的新材料的新燒結(jié)工藝進(jìn)行了總結(jié)，對各類燒結(jié)工藝的優(yōu)劣進(jìn)行了對比分析。并針對具體的材料，讓學(xué)生根據(jù)材料的結(jié)構(gòu)和性能的要求，模擬設(shè)計其燒結(jié)工藝。我們的這些對課程體系和內(nèi)容的調(diào)整，都是根據(jù)“卓越計劃”實施的目的而進(jìn)行的。內(nèi)容的重新編排不但堅持了課程原有內(nèi)容和體系，并且從社會實際需求出發(fā)，以工程實踐能力創(chuàng)新能力和國際化能力的培養(yǎng)為目標(biāo)來設(shè)計的。因為，為適應(yīng)卓越工程師培養(yǎng)，固有的教學(xué)內(nèi)容必須做適當(dāng)調(diào)整。
2.課程教學(xué)方法的設(shè)計與改革。如前所述，材料科學(xué)基礎(chǔ)課程是材料類學(xué)生必修的專業(yè)基礎(chǔ)課程，是學(xué)生在本科階段所學(xué)習(xí)的第一門系統(tǒng)的專業(yè)基礎(chǔ)課程，該課程設(shè)計了材料的熱力學(xué)、動力學(xué)及結(jié)構(gòu)化學(xué)等方面的相關(guān)基礎(chǔ)內(nèi)容。如何在傳授這些材料學(xué)科知識的同時培養(yǎng)學(xué)生的工程應(yīng)用能力是保證“卓越計劃”有效實施的關(guān)鍵。教學(xué)方法的改革和其他教學(xué)環(huán)節(jié)的實現(xiàn)方式不僅要保證學(xué)生有效地掌握教學(xué)計劃所要求的教學(xué)內(nèi)容，確保學(xué)生的工程實踐能力得到培養(yǎng)和提高，而且是保證課程的教學(xué)目標(biāo)得以實現(xiàn)的重要手段。在材料科學(xué)基礎(chǔ)的課程教學(xué)中，根據(jù)教學(xué)內(nèi)容的性質(zhì)和“卓越計劃”的要求，我們改革了實驗及實踐環(huán)節(jié)，突出了實驗及實踐的重要性。過去的80個學(xué)時的材料科學(xué)基礎(chǔ)教學(xué)中包含有16個學(xué)時的實驗教學(xué)。把材料科學(xué)基礎(chǔ)實驗作為一個單獨的實驗課程獨立出去，保留72個學(xué)時的材料科學(xué)基礎(chǔ)理論教學(xué)課程是該課程為適應(yīng)“卓越人才”教育進(jìn)行的一項改革措施。材料科學(xué)基礎(chǔ)實驗課程為一周的實驗課程，內(nèi)容包括材料的密度、吸水率的測試、差熱分析、淬冷法研究相平衡、固相反應(yīng)、粘土―水系統(tǒng)的ξ電位的測試、玻璃的熱膨脹系數(shù)等七個綜合性實驗，這些實驗的設(shè)計及安排基本都是模擬工廠實驗室的分析測試設(shè)備，獨立出一周的實驗課程分散在理論課程的傳授過程中進(jìn)行，這樣的安排加深了學(xué)生對所學(xué)理論內(nèi)容的直觀認(rèn)識，建立起了理論與實踐的聯(lián)系，加強(qiáng)了學(xué)生實踐能力的培養(yǎng)。同時，我們加大了課程網(wǎng)站的建設(shè)，結(jié)合本課程的特點，網(wǎng)站上擁有“課程簡介”、“教學(xué)大綱”、“教學(xué)日歷”、“考評方式與標(biāo)準(zhǔn)”、“學(xué)習(xí)指南”，這些內(nèi)容使學(xué)生明確了課程學(xué)習(xí)的目的、內(nèi)容、方法和學(xué)習(xí)要求；同時，在網(wǎng)站上上傳內(nèi)容豐富的電子教案和制作精良的電子課件，可以很好地幫助學(xué)生在課下鞏固課堂學(xué)習(xí)內(nèi)容。除此之外，網(wǎng)站上還擁有練習(xí)題、自測題、試卷、考研輔導(dǎo)，可以讓學(xué)生通過學(xué)校精品課程網(wǎng)站、網(wǎng)絡(luò)學(xué)堂在線測試，通過在線交流可以課程通知，可以在線答疑和課程留言。每周課程組老師在規(guī)定的時間上網(wǎng)在線回答學(xué)生的問題，并批改學(xué)生的電子作業(yè)，這樣安排激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，相對于課件提問，學(xué)生更傾向于網(wǎng)上答疑，這些措施有效地調(diào)動了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。
3.重視師資的培養(yǎng)和交流。作為我校第一排獲批的國家精品課程，材料科學(xué)基礎(chǔ)課程組定期舉行教學(xué)經(jīng)驗交流和青年教師教學(xué)競賽，不斷提高教師教學(xué)水平。每學(xué)期舉行4次以上校內(nèi)教學(xué)經(jīng)驗交流，每學(xué)年骨干教師參與校際間、校企間教學(xué)及學(xué)術(shù)交流不少于2次。青年教師積極參加各級教學(xué)競賽，將競爭激勵機(jī)制引入整個教學(xué)環(huán)節(jié)，激發(fā)青年教師不斷學(xué)習(xí)、提高自身業(yè)務(wù)能力的主動性。同時，該課程組的老師已有30%已到國外進(jìn)修一年以上，提高了課程組老師的工程國際化能力。
參考文獻(xiàn)：
[1]林健.“卓越工程師教育培養(yǎng)計劃”專業(yè)培養(yǎng)方案再研究[J].高等工程教育研究，2100，（4）：11-17.
[2]董倩，劉東燕，黃林青.卓越土木工程師實踐教學(xué)體系構(gòu)建[J].中國大學(xué)教育，2012，（1）：77-80.
【關(guān)鍵詞】材料研究方法 ； 教學(xué)改革 ； 研究性思維
【中圖分類號】G64 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】2095-3089（2014）27-0039-01
“材料研究方法”課程是一門具有多學(xué)科交叉性、發(fā)展性和前沿性的課程，同時又具有很強(qiáng)的實踐性，課程包含許多學(xué)科的基礎(chǔ)理論知識。目前，材料研究方法課程已經(jīng)成為高校材料科學(xué)與工程專業(yè)、應(yīng)用化學(xué)專業(yè)、高分子專業(yè)等的專業(yè)必修課和主干課，可見，材料研究方法課程日益受到重視。
關(guān)于材料研究方法的教學(xué)改革措施各個學(xué)校都在認(rèn)真考慮和研究，根據(jù)自己的具體情況及學(xué)科專業(yè)發(fā)展的需要進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。如何使學(xué)生在較短的時間內(nèi)掌握這門課程，并能夠在將來的工作和研究中應(yīng)用自如，是本課程教學(xué)改革的首要問題。先后有不少人提出了關(guān)于材料研究方法課程的教學(xué)改革思路，如采用項目實例進(jìn)行儀器講解的創(chuàng)新課堂教學(xué)與設(shè)計型實驗和虛擬型實驗相結(jié)合的實踐教學(xué)[1]；在教學(xué)內(nèi)容中穿插科研工作（即項目實例）的思路[2]；綜合實驗課程的設(shè)置[3]，等等?？傊?，“材料研究方法”課程改革的趨勢是培養(yǎng)具有“創(chuàng)新能力”的人才，而“創(chuàng)新能力”即具有“創(chuàng)新思維”或“研究性思維”。
1.材料研究方法課程教學(xué)現(xiàn)狀及存在的問題
近年來，關(guān)于“材料研究方法”課程的教材出版了很多[4-5]，每本都有自己的特色。但縱觀各校的材料研究方法課程及出版的教材，在內(nèi)容、形式和目的上基本一致，均以儀器為主，以講解各種儀器的原理、用途及儀器實驗課程為主要形式，讓學(xué)生更好的掌握和利用材料現(xiàn)代測試技術(shù)。
本人從事材料研究方法課程教學(xué)7年，帶領(lǐng)材料化學(xué)專業(yè)和材料專業(yè)大學(xué)本科畢業(yè)設(shè)計近10年，以及擔(dān)任公司研發(fā)部負(fù)責(zé)人工作2年、項目合作公司研發(fā)部研究人員輔助培訓(xùn)2年，在這些專門的課程教學(xué)和工作經(jīng)歷中，遇到了很多關(guān)于材料研究方法的問題。具體體現(xiàn)在：①單純的理論授課和單純的實驗課，對學(xué)生的自主能力激發(fā)有限，學(xué)生沒有發(fā)揮的空間；②課程考試或考核完全合格，但在本科畢業(yè)論文設(shè)計中依然不知道如何開展一個課題，如果進(jìn)行材料的設(shè)計、研究和分析；③公司的研發(fā)部門所招人員均為國內(nèi)不同高等院校材料專業(yè)研究生或本科生，本科階段或研究生階段已修過材料研究方法課程，但真正從事材料研究工作的時候缺乏研究性思維，不利于工作的開展。
2.材料研究方法教學(xué)改革的措施
基于以上分析，本論文從理論教學(xué)內(nèi)容、大型儀器上機(jī)實驗、材料研究方法的綜合實驗及分析三個方面研究和改進(jìn)材料研究方法課程教學(xué)，以“培養(yǎng)研究性思維”為目標(biāo)，以“材料分析為中心、儀器為依托、引入材料設(shè)計與分析的研究性課題相結(jié)合的課堂講授、儀器實踐、研究性課題貫穿始終”為教學(xué)模式，構(gòu)建材料研究方法課程的基本框架，通過拓寬理論教學(xué)內(nèi)容、引入材料設(shè)計及分析綜合實驗，提高學(xué)生的材料研究設(shè)計能力，最終實現(xiàn)研究性思維的培養(yǎng)。
（1）課堂教學(xué)內(nèi)容改革
①加深理論基礎(chǔ)教學(xué)
作為一個材料專業(yè)的學(xué)生，首先要對材料進(jìn)行全面的了解。對材料的化學(xué)成分、結(jié)構(gòu)、性能、形態(tài)的理解不能僅僅浮于表面，各自孤立起來理解，材料的性能是與其結(jié)構(gòu)、成分、形態(tài)等密切聯(lián)系的，這需要扎實的基礎(chǔ)知識，因此在材料研究方法課程教學(xué)中，遇到相關(guān)的理論基礎(chǔ)，及時學(xué)習(xí)和復(fù)習(xí)。
②以理論為基礎(chǔ)，拓寬應(yīng)用
每種檢測儀器附帶的附件可有幾類，因此檢測信息也有多種。
③以項目為實例，貫穿整個材料研究方法課程
材料研究方法雖說是一門實踐性很強(qiáng)的學(xué)科，但是單純的把教學(xué)與實踐分開來，可能更有利于培養(yǎng)檢測人員，而不利于培養(yǎng)具有“研究性思維”的人才。
（2）課程的實踐探索
①理論教學(xué)與實踐教學(xué)完全分開
本次教學(xué)改革中，將理論課程與實踐教學(xué)課程完全分開，即單獨開設(shè)純粹的理論課程和實驗課程。而且實驗課以專門的實驗教師為主講授，理論授課教師為輔助。
②輔助課題
在理論課程開始前，每個學(xué)生或者每組學(xué)生設(shè)計一個課題，通過自己查閱資料、設(shè)計實驗方案、實驗、樣品檢測、結(jié)果分析等一系列的過程，到課程全部結(jié)束，完成該課題。這樣的課題更有助于加深對材料研究方法的理解，培養(yǎng)“研究性”思維。能夠在更深層次上理解材料研究方法，為以后進(jìn)一步深造或工作打好基礎(chǔ)。
3.材料研究方法課程改革實踐的初步成效
2013年上半年，我們在本?；瘜W(xué)專業(yè)的材料研究方法課程中部分實施了新的教改內(nèi)容。其中將理論課與實習(xí)課完全分開，課程教學(xué)結(jié)束后，由專門的實驗教師進(jìn)行實踐課程教學(xué)。
4.結(jié)論
“材料研究方法”課程對于材料學(xué)科的學(xué)生至關(guān)重要，是一門既需要扎實的基礎(chǔ)理論知識，又有很強(qiáng)的實踐性的學(xué)科，因為，如何提高教學(xué)效果，體現(xiàn)其學(xué)科特點，尤為重要。本次教學(xué)改革試點取得了初步成效，以后可進(jìn)一步加強(qiáng)和貫徹。但是也存在一些缺陷，比如學(xué)生人數(shù)眾多，教學(xué)資源不足，老師的工作量加大。因此為了保障課程教學(xué)改革的進(jìn)行，培養(yǎng)出具有“研究性”思維的人才，學(xué)校需加大教學(xué)資源的投入。
參考文獻(xiàn)
[1]呂春菊，舒康穎，司平占等，《材料現(xiàn)代研究方法》課程建設(shè)與教學(xué)實踐[J].科技信息，2011（16）： 109.
[2]雷彩虹， “高分子材料研究方法”課程教改初探[J].廣東工業(yè)大學(xué)學(xué)報（社會科學(xué)版），2008：127-128.
[3]曾鳴，嚴(yán)蕾，潘勇軍等，“高分子材料研究方法綜合實驗”課程的教學(xué)探索[J]. 高分子材料科學(xué)與工程， 2011（10）： 185-187.
【關(guān)鍵詞】醫(yī)療改革；政策網(wǎng)絡(luò)；政策主體
一、政策網(wǎng)絡(luò)理論的內(nèi)涵
政策網(wǎng)絡(luò)理論是將網(wǎng)絡(luò)理論引入政治學(xué)和公共政策學(xué)而形成的一種分析概念和框架，主要用以分析政策過程中主體之問的互動關(guān)系及其對政策執(zhí)行過程的影響。該理論認(rèn)為政策網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系之中的利益和權(quán)力這兩個因素最終起決定作用，利益是政策網(wǎng)絡(luò)中各方行動的動因，權(quán)力是促進(jìn)目標(biāo)達(dá)成的最有力手段。因此不管是通過利益訴求還是資源相互依賴而聯(lián)系在一起的組織、團(tuán)體，其最根本的考慮就是自身的生存和利益目標(biāo)的達(dá)成。
二、醫(yī)療改革中存在的問題
黨的十一屆三種全會后，我國對醫(yī)療進(jìn)行了改革。改革包括：醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所有制結(jié)構(gòu)的改革，醫(yī)療衛(wèi)生管理體制的改革，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制方面的改革，醫(yī)療保障制度的改革。但是由于種種原因，我國醫(yī)療改革中還是存在以下幾個主要問題：
1 醫(yī)療社會化程度較低，相當(dāng)多的公眾靠自費(fèi)就醫(yī)。目前雖然我國已建立了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障體系，但是覆蓋面太小。
2 醫(yī)療經(jīng)費(fèi)不足。由于政府對醫(yī)療事業(yè)投入不足，造成醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的不足，這使得人們必須自己承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，但是我國城鎮(zhèn)居民的收入不高，農(nóng)村^口的收入就更加低了，難以承擔(dān)昂貴的醫(yī)療費(fèi)用。
3 公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)追逐市場利益，公益性質(zhì)淡化。目前我國公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)占有的資源占絕對主導(dǎo)地位，但是運(yùn)行機(jī)制卻出現(xiàn)了巨大變化：主要依靠患者的就診費(fèi)用維持其運(yùn)行和發(fā)展。
4 醫(yī)療衛(wèi)生資源分配嚴(yán)重不合理。目前，全國超過的80％的醫(yī)療資源集中在大城市，而只有不到20％醫(yī)療資源被分配在農(nóng)村。
5 政府對醫(yī)療市場監(jiān)管不力。由于缺少政府的有效監(jiān)督，我國的藥品和醫(yī)療器械生產(chǎn)流通秩序混亂，價值過高。
三、醫(yī)療改革問題的政策網(wǎng)絡(luò)分析
在醫(yī)療制度改革的過程中，政府、醫(yī)院、患者在追求各自利益和目標(biāo)的過程中形成了政策網(wǎng)絡(luò)。根據(jù)政策網(wǎng)絡(luò)的原理，醫(yī)療改革中這三個政策主體在追求自身利益的行為影響和決定醫(yī)療改革政策的走向，所以理解醫(yī)療改革中各種問題產(chǎn)生的根源，就需要對醫(yī)療改革中的這三個政策主體的利益進(jìn)行分析。
1、政府
醫(yī)療改革對政府而言是―個減輕負(fù)擔(dān)的過程，醫(yī)療改革的目的就是讓國家減少對醫(yī)院的投入，減輕國家財政負(fù)擔(dān)。醫(yī)療改革后，通過把市場機(jī)制引入到醫(yī)療行業(yè)，從而減少政府對醫(yī)療行業(yè)的投入。
2、醫(yī)院
在醫(yī)療改革中，醫(yī)院自身利益的獲取方式發(fā)生了根本性的轉(zhuǎn)變：從醫(yī)療改革前的只管醫(yī)療，而不管費(fèi)用，轉(zhuǎn)變到改革后的大部分費(fèi)用都是自行解決。在這種情況下，很多醫(yī)院不得不采取一些措施以增加收入，維持自身運(yùn)轉(zhuǎn)。主要通過兩條途徑來增收：一是醫(yī)生通過對病人開大處方，多開些價格昂貴的藥，多用高新儀器檢查以增加收益。二是來自醫(yī)院和藥商間的藥品回扣，一種藥物往往會以高出其出廠價的幾倍乃至幾十倍的價格被賣給患者，醫(yī)院從中獲取暴利。
3、患者
在醫(yī)療改革中，由于政府對醫(yī)院的投入急劇減少，使得醫(yī)院需要靠不斷的創(chuàng)收以維持其自身正常的運(yùn)轉(zhuǎn)，導(dǎo)致這個沉重的負(fù)擔(dān)落在了患者頭上，使得患者成為最大的利益受損方。從而出現(xiàn)了看病難看病貴，有病不敢去看病的怪象。
通過對醫(yī)療改革政策網(wǎng)絡(luò)中的政府、醫(yī)院、患者的利益分析可以看出：醫(yī)療改革中各個政策主體的利益分配是不公平的，正是忽視了患者這個政策主體的利益，從而導(dǎo)致了醫(yī)療改革中出現(xiàn)了一系列問題，最終導(dǎo)致醫(yī)療改革的不成功。
四、基于政策網(wǎng)絡(luò)理論的醫(yī)療改革問題的對應(yīng)策略
政策網(wǎng)絡(luò)的理論認(rèn)為，一項政策的順利制定及執(zhí)行，是該政策網(wǎng)絡(luò)中的各政策主體互相斗爭、妥協(xié)和努力的結(jié)果，忽視了任何一方面的利益都不能成功。根據(jù)醫(yī)療改革中問題產(chǎn)生原因的分析結(jié)果，結(jié)合政策網(wǎng)絡(luò)理論，針對我國的醫(yī)療改革提出了以下三點建議：
(一)堅持醫(yī)療改革的公益性本色
醫(yī)療改革的市場化取向，強(qiáng)化了醫(yī)院及其相關(guān)產(chǎn)業(yè)鏈的逐利傾向，導(dǎo)致由于藥費(fèi)太貴或者醫(yī)療費(fèi)太高，老百姓看不起病。因此醫(yī)療改革必須首先明確其目標(biāo)是為了提高群眾的健康水平，醫(yī)療改革是為人民服務(wù)的，而不是單純?yōu)榱私鉀Q政府財政困難或是醫(yī)院追求最大化的利益。
(二)完善醫(yī)療改革政策網(wǎng)絡(luò)的參與體制，加大公眾的有效參與
醫(yī)療改革將政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和公眾之間的利益重新進(jìn)行了分配，但是最終改革的結(jié)果都是由公眾來承擔(dān)。因此，政府必須重視公眾的利益訴求，充分考慮到他們的意見和需要，積極鼓勵公眾對醫(yī)療改革政策的參與?？梢酝ㄟ^以下幾種途徑來強(qiáng)化公眾參與醫(yī)療改革政策：一是建立良好醫(yī)療評價體系，滿足公眾的知情權(quán)。二是建立聽證會制度。在政策制定之前，先將改革的目標(biāo)和需要解決的問題公布于眾，廣泛的征求群眾的意見；在政策制定后，政府召開聽證會，將政策措施公布于民，進(jìn)行一段時間的征詢意見，等群眾通過以后再正式實施。三是加強(qiáng)社會監(jiān)督。公眾可以按區(qū)域組成一個個醫(yī)療監(jiān)督的社會團(tuán)體，對政府和醫(yī)院的政策和行為進(jìn)行監(jiān)督并就一些醫(yī)療問題與相關(guān)方面進(jìn)行交涉。
關(guān)鍵詞：醫(yī)療改革；市場經(jīng)濟(jì)；競爭；政府
一、 研究背景
近些年來，醫(yī)療改革逐步成為當(dāng)前社會的一個焦點話題，且因為涉及到民眾的利益，所以可以說是備受關(guān)注?，F(xiàn)階段，我國的醫(yī)療狀況是不容樂觀的，看病難、看病貴、醫(yī)務(wù)工作者不能很好地踐行為人民服務(wù)的理念等都是當(dāng)前面臨的重大問題。在這樣的形式下，倡導(dǎo)醫(yī)療改革，提出應(yīng)對醫(yī)改困境的措施勢在必行。而且，我們也大力倡導(dǎo)構(gòu)建和諧社會，在這一理念的指導(dǎo)下，黨和國家政府推出了備受關(guān)注也備受爭議的新醫(yī)療體制改革方案。
二、醫(yī)療改革是構(gòu)建社會主義和諧社會的內(nèi)在要求
醫(yī)療改革涉及到老百姓的生老病死，涉及到老百姓的健康水平，涉及到解決民眾看病難、看病貴的問題。醫(yī)療改革就是要提高全民族的健康意識，提高全民族的健康水平，解決老百姓看不起病、看病不方便的困難。深化醫(yī)療體制改革，探索建立符合國情的醫(yī)療制度體系，解決民眾面臨的看病難、看病貴的問題，不僅僅涉及到人民群眾的切身利益，也關(guān)系到國家和民族的未來，同時還能有效推進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會和諧發(fā)展。醫(yī)療體制改革符合科學(xué)發(fā)展觀中以人為本的核心理念，它對于構(gòu)建社會主義和諧社會有極其重要的意義，是構(gòu)建和諧社會的題中之義。
三、醫(yī)療行業(yè)目前存在的問題
改革開放以來，我國基本建立了覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)體系，但是取得成就的同時，我們也要看到當(dāng)中的不足。當(dāng)前的醫(yī)療改革依然還面臨很多突出問題：區(qū)域發(fā)展不平衡，城鄉(xiāng)差距大，農(nóng)村地區(qū)公共衛(wèi)生和社區(qū)醫(yī)療水平較為落后；醫(yī)保制度還有待健全，擴(kuò)大覆蓋范圍，提高保障水平；醫(yī)藥流通領(lǐng)域發(fā)展不成熟、不規(guī)范，藥品市場價格過高，民眾買藥難；對醫(yī)院的運(yùn)行和管理不夠嚴(yán)格，制度不健全，弱化了公益性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；有待健全衛(wèi)生投入機(jī)制，改變單一的辦醫(yī)體制，逐步向多元化發(fā)展過渡；政府醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)支出較少，與當(dāng)前國情相符合的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度尚未建立，難以解決民眾所面臨的看病難、看病貴這一現(xiàn)狀。此外，我國城鎮(zhèn)化和工業(yè)化進(jìn)程的加快，以及逐步加大的人口老齡化趨勢和自然生態(tài)環(huán)境發(fā)生改變等，這些都將成為影響醫(yī)藥衛(wèi)生工作的重要因素。
在供給層面上基本形成商業(yè)化、市場化的運(yùn)作模式，市場占據(jù)主導(dǎo)地位，是現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的顯著特征。行業(yè)限制基本沒有，也沒有出入門檻，各種資本紛紛進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，市場需求決定著新進(jìn)入資本的布局以及服務(wù)目標(biāo)。無論是公立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，都逐步采用了企業(yè)化的運(yùn)作和管理模式，獨立經(jīng)營、實行獨立的經(jīng)濟(jì)核算方式。同時各醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間也逐漸形成了全面競爭的態(tài)勢，市場供求關(guān)系成為了決定醫(yī)療服務(wù)價格體系的關(guān)鍵因素。與供給層面的市場占據(jù)主導(dǎo)地位不同，在需求層面，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求逐步演變成為了私人的消費(fèi)品。相比較于城鎮(zhèn)地區(qū)約占半數(shù)的覆蓋人口，醫(yī)保制度的農(nóng)村覆蓋率只占到了農(nóng)村全部人口的10%左右。
商業(yè)化和市場化是醫(yī)療衛(wèi)生體制變革的基本趨勢。這樣的發(fā)展趨勢主要有以下幾點優(yōu)勢：一、競爭機(jī)制發(fā)揮作用，提升整個醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的競爭意識，提升整個醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的服務(wù)質(zhì)量；二、各種民間資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，全面提升了醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的供給能力，更多更大的的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)出現(xiàn)，改善提升了行業(yè)的技術(shù)裝備水平。此外，所有制結(jié)構(gòu)上的變動、管理體制方面的變革以及多層次的競爭，有助于提升醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的運(yùn)轉(zhuǎn)效率以及醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和工作者的積極性，推動醫(yī)療體制改革向好的方面發(fā)展。
但不能忽視的是，商業(yè)化、市場化的發(fā)展走向其實是與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的規(guī)律背道而馳的，這直接導(dǎo)致了強(qiáng)調(diào)社會公平性的醫(yī)療服務(wù)和注重宏觀效率的衛(wèi)生公共投入等措施的功能被弱化。它具體表現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公共品性質(zhì)與商業(yè)化、市場化服務(wù)方式之間的矛盾；醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性與商業(yè)化、市場化服務(wù)方式之間的矛盾；醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的宏觀目標(biāo)與商業(yè)化、市場化服務(wù)方式之間的矛盾；疾病風(fēng)險與個人經(jīng)濟(jì)能力之間的矛盾。
四、對策：政府主導(dǎo)，充分引入競爭、放開醫(yī)療市場，合理調(diào)配醫(yī)療資源
根據(jù)完全競爭市場模型，市場的資源在完全競爭條件下，會達(dá)到優(yōu)化配置。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)也可以逐步走向商業(yè)化、市場化。降低醫(yī)療市場的準(zhǔn)入門檻，開放準(zhǔn)入機(jī)制，從政策上對進(jìn)入行業(yè)的資本予以相應(yīng)的優(yōu)惠支持等措施，吸引民間資本廣泛進(jìn)入，并通過競爭機(jī)制的作用，促使醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)通過提升內(nèi)部運(yùn)轉(zhuǎn)效率、服務(wù)能力以及從業(yè)人員素質(zhì)來提高生存能力以及行業(yè)供給能力。但市場經(jīng)濟(jì)是一種自發(fā)性、自動性、自主性的經(jīng)濟(jì)，謀求物質(zhì)利益最大化是其存在和發(fā)展的內(nèi)在動力和直接目的。在利益最大化目標(biāo)的引領(lǐng)下，市場競爭的結(jié)果必然是“兩極分化”的情況。要避免這種情況，就需要“社會看得見的手”，如法律制裁、行政約束、道德譴責(zé)等對經(jīng)濟(jì)行為進(jìn)行約束和制衡。因此，在未來的醫(yī)療改革中，各地區(qū)各級政府應(yīng)該作為主導(dǎo)，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療改革。在明確政府職責(zé)的前提下，重新構(gòu)建政府、市場、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等各利益主體之間的關(guān)系。
根據(jù)新的醫(yī)療改革方案中的內(nèi)容：“堅持政府主導(dǎo)，強(qiáng)化政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生制度中的責(zé)任，加強(qiáng)政府在制度、規(guī)劃、籌資、服務(wù)、監(jiān)管等方面的職責(zé)，維護(hù)公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性，促進(jìn)公平公正。”可以看出，政府必定會在未來的醫(yī)療改革中扮演更為重要的角色。
摘 要 新醫(yī)改方案的出臺,使得醫(yī)療改革再次成為社會關(guān)注的焦點,過去多年醫(yī)療改革失敗的教訓(xùn)使人們不斷的反思,到底是政府的失敗,還是市場的失靈?新醫(yī)療改革能否達(dá)到其預(yù)期的目標(biāo)?本文試圖從公共政策的角度來探討政府在新醫(yī)改中角色的定位。
關(guān)鍵詞 新醫(yī)改 政府職能 利益集團(tuán) 衛(wèi)生服務(wù)
在中國過去20多年所進(jìn)行的醫(yī)療衛(wèi)生改革,是以商業(yè)化、市場化為導(dǎo)向的,我國衛(wèi)生總費(fèi)用并未突破社會平均支付能力,“看病難、看病貴”等問題卻愈演愈烈,醫(yī)療服務(wù)的供、需和組織三方處于嚴(yán)重的失衡狀況。在快速增長的衛(wèi)生費(fèi)用中,作為需方的個人承擔(dān)了幾乎所有得負(fù)擔(dān),而政府并未承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任 。在某種程度上,過去的醫(yī)改是以犧牲公平性為代價的,是少數(shù)人得益,多數(shù)人受害的改革,因而從這個角度上說,醫(yī)改基本上是失敗的。筆者認(rèn)為,其失敗的關(guān)鍵在于政府公共衛(wèi)生服務(wù)的角色定位出現(xiàn)了問題,是醫(yī)療衛(wèi)生改革過程中政府責(zé)任的缺乏與醫(yī)療市場的扭曲所導(dǎo)致的。
新醫(yī)改在加強(qiáng)政府責(zé)任的同時,促進(jìn)政府與市場的有效結(jié)合。改革不是強(qiáng)化政府弱化市場,而是通過完善政府職能來加強(qiáng)市場機(jī)制的作用。而醫(yī)療改革是一個復(fù)雜的系統(tǒng)工程,是涉及多方利益的改革,需要許多配套制度,需要政府決策部門慎重考慮。就醫(yī)改方案的出臺本身來說,就是一個利益集團(tuán)博弈的過程。
一、醫(yī)療改革中的利益集團(tuán)
公共政策的制定本身就是調(diào)節(jié)各方利益的過程,醫(yī)改方案最終的出臺,是各利益集團(tuán)博弈的均衡結(jié)果。我們可以把醫(yī)療改革中的利益集團(tuán)分為三種:首先是作為強(qiáng)勢利益集團(tuán)的中央政府;其次是普通利益集團(tuán),如醫(yī)院、醫(yī)生、醫(yī)藥相關(guān)行業(yè)等;最后是作為弱勢利益集團(tuán)的患者。
在醫(yī)改方案的制定過程中,中央政府各部委之間就補(bǔ)貼對象、部門權(quán)限、醫(yī)院監(jiān)管,藥品采購等各方面展開爭奪,而中央政府作為一個整體,是代表整個社會利益的,是為增進(jìn)社會福利而制定公共政策的。所以,其制定的公共政策必須在一定程度上反映其公益性,這就必然會與醫(yī)院、醫(yī)藥相關(guān)行業(yè)、醫(yī)生等普通利益群體有利益沖突。普通利益群體的實力相對較弱,其利益的實現(xiàn)也主要依賴于政府的政策制度,但由于其本身具有的知識和信息優(yōu)勢,又使得他們與政府的博弈能力大大加強(qiáng)。最后作為弱勢利益集團(tuán)的患者,由于有很多人文化層次低、政治參與覺悟不高、利益表達(dá)途徑不健全等原因,使得他們的利益表達(dá)能力很低,不能形成有意義的利益訴求。所以,在新醫(yī)療改革的博弈中,他們處于非常不利的地位 。以下是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中利益博弈的模型,從中我們可以清晰的看出各利益集團(tuán)的關(guān)系與地位。
但由于衛(wèi)生事業(yè)本身具有公益性與社會福利性,這就決定了醫(yī)療改革的方向不能按市場博弈的理論模式發(fā)展,從而對政府作為公共衛(wèi)生產(chǎn)品和服務(wù)的提供者以及政策的制定者的職能角色提出了要求,正如《意見》所規(guī)定的那樣:“從改革方案設(shè)計、衛(wèi)生制度建立到服務(wù)體系建設(shè)都要遵循公益性的原則,把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供”。這也正是以往醫(yī)療衛(wèi)生改革中的誤區(qū)。下面我們來看看政府在以往醫(yī)療改革中所缺失的責(zé)任。
二、政府責(zé)任的缺失
在2000年世界衛(wèi)生組織對成員國衛(wèi)生籌資與分配公平性的評估排序中,中國列188位,在191個成員國中倒數(shù)第4位。在衛(wèi)生投入的宏觀績效方面,全社會的衛(wèi)生投入水平大幅度提高,2002年,衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重已經(jīng)增至5.24%,2003年超過5.4%。但盡管如此,居民綜合健康指標(biāo)卻沒有明顯的改善,在某些領(lǐng)域特別是公共衛(wèi)生領(lǐng)域,一些衛(wèi)生、健康指標(biāo)甚至惡化。在世界衛(wèi)生組織2000年對191個成員國的衛(wèi)生總體績效評估排序中,中國僅列144位,確實令人深思。
統(tǒng)計表明,全國衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重,1991年是
4.11%,到2001年,這個比例提高到5.37%。但實際上,這些費(fèi)用絕大部分都由老百姓承擔(dān),政府投入的比例反而是不斷下降的。根據(jù)衛(wèi)生部有關(guān)報告,在衛(wèi)生醫(yī)療總費(fèi)用的構(gòu)成中,政府投入的比例由1991年的22.8%降至2001年的15.5%,社會投入比例由38.4%降為24.0%,而個人醫(yī)療支出由38.8%直線上升至60.5%,個人費(fèi)用從345.2億元增至3113.3億元,十年中增長了8倍,而同期政府投人只增長3倍,社會投入增長2.6倍。政府和社會投入的比例越來越少,老百姓的負(fù)擔(dān)越來越重,這表明,改革是偏利于政府而不利于百姓的 。
究竟誰應(yīng)該為基本醫(yī)療服務(wù)買單?毫無疑問,自然是政府。從公共經(jīng)濟(jì)的角度,作為公共產(chǎn)品的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)當(dāng)有政府來提供。而政府提供的不僅僅是衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品,還要提供制度支持。由此看來,政府責(zé)任的缺失主要表現(xiàn)為:
1.政府對醫(yī)療體制改革缺乏明確目標(biāo)
政府主要考慮的是如何減輕國家的財政壓力,在醫(yī)改的策略上基本上等同于市場經(jīng)濟(jì)的改革,將醫(yī)改評判的標(biāo)準(zhǔn)也錯誤地定位于醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)是否盈利、政府財政負(fù)擔(dān)是否降低等等,而沒有認(rèn)真考慮醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展所真正要達(dá)到的促進(jìn)社會公平、改善全民健康與社會協(xié)調(diào)發(fā)展等問題。醫(yī)改只是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的一種手段而已,其目的應(yīng)是保障最廣大人民群眾的健康權(quán)益,是以社會公共利益為目的的,而不是以經(jīng)濟(jì)利益為目的。而政府一開始都沒有認(rèn)識清楚這點,而是想如何減輕政府財政負(fù)擔(dān)、減輕企業(yè)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),忽視了醫(yī)改的目標(biāo)。從而導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)的公平性下降和衛(wèi)生投入的宏觀效率低下。在公平性方面,不同社會成員醫(yī)療衛(wèi)生需求的實際被滿足程度,由于收入差距的擴(kuò)大而嚴(yán)重地兩極分化。
2.政府對衛(wèi)生資源的配置不合理
我國衛(wèi)生資源整體上是不充足的,還存在著向醫(yī)療、向城市、向大醫(yī)院以及向高檔醫(yī)療儀器設(shè)備集中的趨勢。這就違背了我國衛(wèi)生事業(yè)具有公益性、福利性的性質(zhì)。在社會主義初級階段經(jīng)濟(jì)尚不發(fā)達(dá)的條件下,社會要求衛(wèi)生資源向投入低、效益高的預(yù)防保健傾斜,向擁有80%左右人口的農(nóng)村傾斜,向滿足絕大多數(shù)群眾需求的基本醫(yī)療傾斜。醫(yī)療衛(wèi)生資源的現(xiàn)實配置狀況與社會的需要相背離,加劇了“看病難、看病貴”的后果:一是農(nóng)村的基本醫(yī)療不能在當(dāng)?shù)亟鉀Q,要向大城市就醫(yī),大大地增加了農(nóng)村患者的醫(yī)療成本。二是城市的大醫(yī)院憑借其醫(yī)療資源的絕對優(yōu)勢及為了收回對高新技術(shù)的成本,對患者開大處方,利用高新技術(shù)對病人進(jìn)行檢查,這也必然大大增加了患者醫(yī)療費(fèi)用。
3.醫(yī)療保障制度嚴(yán)重滯后
醫(yī)療保障作為一項國家通過立法強(qiáng)制執(zhí)行的維護(hù)社會穩(wěn)定的社會保障制度,其主體是國家政府,保障對象應(yīng)涵蓋全體公民。其實質(zhì)是政府進(jìn)行收入再次分配,也就是在高收入與低收入者之間的收入調(diào)整,體現(xiàn)著社會公平與社會互濟(jì)性。但我國醫(yī)療保障覆蓋率低,保障水平低下,而且出現(xiàn)了保障資源分配嚴(yán)重不公平。
基于上述問題,政府有必要重新審視自身在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的職能角色,明確自身的地位與責(zé)任,正確處理與市場的關(guān)系,真正體現(xiàn)出醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性與福利性,因此,新的醫(yī)療改革勢在必行。
三、政府職能角色的定位
新醫(yī)改明確提出近期目標(biāo)是“到2011年,基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民,基本藥物制度初步建立,城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系進(jìn)一步健全,基本公共衛(wèi)生服務(wù)得到普及,公立醫(yī)院改革試點取得突破,明顯提高基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性,有效減輕居民就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān),切實緩解‘看病難、看病貴’問題”;長遠(yuǎn)目標(biāo)是“到2020年,建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度,為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”。
作為政策主體的政府要實現(xiàn)這個目標(biāo),就必須認(rèn)清自身的角色與責(zé)任,要有相應(yīng)的政策、資金以及制度支持,新醫(yī)改方案從以下幾個方面為政府政策職能的實現(xiàn)提供了方向:
l.發(fā)揮政府主導(dǎo)作用,為醫(yī)療衛(wèi)生改革標(biāo)定方向
新醫(yī)改方案確定了政府在提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)中的主導(dǎo)地位.包括立法、規(guī)劃、投入、監(jiān)管,這也是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵點。在醫(yī)改的全過程中,政府通過有效的監(jiān)管來防止偏離既定的方向;通過規(guī)劃發(fā)展藍(lán)圖,穩(wěn)步、有序、健康地推進(jìn)醫(yī)改向前發(fā)展;通過增加財政投入,引導(dǎo)和支持醫(yī)改;通過建立各種規(guī)章制度和法律法規(guī)來指出正確的方向和營造一個良好的環(huán)境,確保醫(yī)改全面、協(xié)調(diào)和可持續(xù)推進(jìn)。
2.加大財政投入力度
預(yù)期3年內(nèi)投入8500億元深化改革,中央和地方都要大幅度增加衛(wèi)生投入,逐步提高政府衛(wèi)生投入占財政總支出比重,提高政府衛(wèi)生投入占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重,政府投入兼顧醫(yī)療服務(wù)供方和需方。這在一定程度上能夠緩解緊張基本醫(yī)療衛(wèi)生供需狀況,也能相應(yīng)減輕醫(yī)患雙方的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),但僅憑提高投入是不夠的,還要加強(qiáng)對藥價的管理,改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面,同時要拓展籌資渠道,切實從多方位降低醫(yī)藥負(fù)擔(dān),確保醫(yī)與藥朝健康的方向發(fā)展。
3.全面規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)和發(fā)展
規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的地域布局。制訂統(tǒng)一的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃,避免醫(yī)療衛(wèi)生資源過分向城市及發(fā)達(dá)地區(qū)集中。以確保醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的普及性和不同地區(qū)、不同人群享用醫(yī)療資源的公平性;規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的層級結(jié)構(gòu)?，F(xiàn)實的改革中實行的是對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)“抓大放小”.不斷提高醫(yī)療水平,限制營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲取超額利潤。大力扶持城市社區(qū)醫(yī)院、農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院等初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展,避免醫(yī)療衛(wèi)生資源過分向高端和中間層次集中,更為重要的是可以保障全體社會成員的基本醫(yī)療需求 。
4.建立覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度
《意見》指出。三年內(nèi),城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新犁農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋城鄉(xiāng)全體居民,參保率均提高90%以上,同時將改進(jìn)醫(yī)療保障服務(wù),推廣參保人員就醫(yī)一卡通,實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。由于基本醫(yī)療保障是具有福利性質(zhì)的公共物品,所以政府作為公共權(quán)力的主要載體有義務(wù)向社會公平地提供保障,在滿足全體國民現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)需求的水平上實現(xiàn)醫(yī)療保障的普遍覆蓋。這樣能極大地促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生公平性的實現(xiàn)。為全國人民提供適當(dāng)?shù)尼t(yī)療保障。也是實現(xiàn)和諧社會目標(biāo)的最重要環(huán)節(jié)之一。
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關(guān)鍵詞：新醫(yī)改；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)；問題；對策
隨著國民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和國家醫(yī)療事業(yè)的不斷進(jìn)步，醫(yī)療改革的腳步也在持續(xù)前進(jìn)著。醫(yī)療改革的方針和路線給當(dāng)前醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展指明了方向。目前，中國的醫(yī)療改革工作已經(jīng)取得了初步的成效。但是，由于醫(yī)療改革工作是一項復(fù)雜的、動態(tài)的過程，時刻關(guān)注醫(yī)療改革的內(nèi)容，學(xué)習(xí)改革的精神，是當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)發(fā)展中的重要導(dǎo)向。當(dāng)前中國新醫(yī)改的過程中強(qiáng)調(diào)“以人為本”的發(fā)展主旨，并將全民健康和建設(shè)全民覆蓋的公共醫(yī)療衛(wèi)生體系作為了醫(yī)療改革的最終目標(biāo)。因此，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)與發(fā)展成為了醫(yī)療改革中關(guān)注的重點問題之一。然而，由于我國的醫(yī)療事業(yè)先期存在發(fā)展不平衡的狀況，導(dǎo)致了大部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)落后、設(shè)備不足和專業(yè)人才匱乏等各項問題，極大程度的限制了基層醫(yī)療事業(yè)的進(jìn)一步發(fā)展。
一、新醫(yī)改與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)現(xiàn)狀
隨著科技的發(fā)展和醫(yī)療事業(yè)的不斷進(jìn)步，國家醫(yī)改革的腳步也在不斷的推進(jìn)。從1992年開始，我國醫(yī)療改革的步伐正式向著醫(yī)療市場化進(jìn)軍。為了改善國家目前醫(yī)療資源分布不均和社會老齡化發(fā)展、治病難、看病貴的問題，我國持續(xù)實行了有計劃、有目的的醫(yī)療改革工作。當(dāng)前醫(yī)療改革的重要目標(biāo)就是要貫徹與保證當(dāng)前醫(yī)療事業(yè)發(fā)展中的公平與效率，逐步實現(xiàn)全民病有所醫(yī)的醫(yī)療目標(biāo)。2016年新醫(yī)改意見的總體考慮就是要堅持保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制的醫(yī)療體系建設(shè)，同時著眼于醫(yī)療改革的整體部署，逐步實現(xiàn)建立覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，切實推進(jìn)健康中國建設(shè)。
基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為向輻射區(qū)居民提供基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)的主要機(jī)構(gòu)，在國家醫(yī)療事業(yè)發(fā)展中占有重要的作用?？傮w上來講，我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)施陳舊、醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)偏低、管理制度不完善是當(dāng)前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)上發(fā)展中面對的主要問題。在新醫(yī)改完善服務(wù)體系、加強(qiáng)醫(yī)院管理、改革內(nèi)部機(jī)制、推行多元化辦醫(yī)格局的要求下，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨著歷史與發(fā)展的雙重挑戰(zhàn)。因此，推動基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面進(jìn)入轉(zhuǎn)型時期，克服醫(yī)療改革中的各項問題，實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的提高，成為了當(dāng)前基層醫(yī)療發(fā)展中的主要目標(biāo)。
二、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中存在的問題
（一）基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)相對薄弱
首先，從發(fā)展規(guī)模上看，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)和發(fā)展受到了很大的局限。首先，從地理位置上來講，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)所處地區(qū)大部分位于經(jīng)濟(jì)不太發(fā)展的地區(qū)，在建筑規(guī)模、大型醫(yī)療設(shè)備、科室開設(shè)上同大型綜合性醫(yī)院之間都存在一定的差距。雖然，隨著醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，我國基礎(chǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體水平有了很大程度的改善，但由于發(fā)展基礎(chǔ)薄弱、設(shè)施陳舊等歷史性原因，在當(dāng)前市場化醫(yī)院管理的發(fā)展與競爭模式當(dāng)中，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是面臨著十分不利的局面。目前，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在全面醫(yī)保和新興農(nóng)村醫(yī)療項目推進(jìn)中的作用越來越明顯，薄弱的基礎(chǔ)設(shè)施給基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作和發(fā)展都產(chǎn)生了巨大的局限作用。
（二）專業(yè)人才和技術(shù)骨干缺乏
目前，專業(yè)人才的問題依舊是造成基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展困難的主要難題。從統(tǒng)計數(shù)據(jù)上看，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中專業(yè)醫(yī)療人才中本科及以上學(xué)歷所占比例為19.26%；?？茖W(xué)歷53.97%，?？萍耙韵聦W(xué)歷的醫(yī)生仍是基層醫(yī)療結(jié)構(gòu)人才隊伍中的主體。由于受到人才的限制，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備引入、特色項目開設(shè)和高端精密儀器的使用上都收到了很大的限制。
另外，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，門診醫(yī)生占了醫(yī)院醫(yī)生隊伍的絕大部分，因此，在特色科目的開設(shè)上，能夠上崗的有特長的?？漆t(yī)生數(shù)量稀少。這種情況造成了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)項目開設(shè)僵化，服務(wù)領(lǐng)域局限，市場競爭能力弱化，影響了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的深入發(fā)展。
（三）醫(yī)院財務(wù)管理機(jī)制弱化，造血能力不足
新醫(yī)改的目標(biāo)是要實現(xiàn)醫(yī)院服務(wù)體系的完善和管理體制、監(jiān)管機(jī)制、經(jīng)營機(jī)制等各方面的改革，從而實現(xiàn)覆蓋全體城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障、藥品供應(yīng)保障體系的建立與健全。然而，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為目前醫(yī)療系統(tǒng)中占據(jù)比例最大的方面，隨著醫(yī)療市場的開放和市場化元素在醫(yī)療經(jīng)營中所占比例增加。在發(fā)展過程中，由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)邊緣化的現(xiàn)狀，讓部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨著生存堪憂的重要問題。其中，由于財政管理不足、專業(yè)型財務(wù)管理人員的缺失和資本經(jīng)營能力的弱化導(dǎo)致了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身資產(chǎn)造血能力不足的狀況。尤其是近年來民營醫(yī)院、合資醫(yī)院、私人診所等市場化醫(yī)療服務(wù)場所的增加，讓基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展面臨著更為困難的境地。
三、新醫(yī)改環(huán)境下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的創(chuàng)新發(fā)展對策
（一）加大基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，提高基層服務(wù)水平
隨著新醫(yī)改的不斷深化，國家對于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始逐步有了政策性的傾向。因此，根據(jù)財政補(bǔ)助政策和專項資金的撥付政策，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)重點應(yīng)放在根據(jù)自身的經(jīng)營狀況編制科學(xué)合理的年度人員經(jīng)費(fèi)、公用經(jīng)費(fèi)、藥物補(bǔ)助、建設(shè)補(bǔ)助等，將完善自身基礎(chǔ)設(shè)施、更新陳舊設(shè)備的工作作為發(fā)展中的重點來看。
同時，根據(jù)基層地區(qū)病人的就醫(yī)目標(biāo)和就醫(yī)需要，不斷提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療服務(wù)水平，約束醫(yī)院的不規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)行為，確立自身的發(fā)展主題方向，提供差異化的服務(wù)，以突出自身的服務(wù)優(yōu)勢。通過醫(yī)療基礎(chǔ)和醫(yī)療服務(wù)能力的提升，在新醫(yī)改的環(huán)境下，增強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的核心競爭能力。
（二）實行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，做好技術(shù)型人才引入工作
在基層醫(yī)療的人事管理制度上，要通過實現(xiàn)多元化分配制度，提高醫(yī)務(wù)人員在學(xué)習(xí)、工作和科研項目中的積極性。通過加強(qiáng)對住院醫(yī)師的教育培訓(xùn)工作，實現(xiàn)醫(yī)院住院醫(yī)師專業(yè)水平和工作能力的持續(xù)提升，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)引進(jìn)先進(jìn)的技術(shù)和設(shè)備夯實人員基礎(chǔ)。同時，通過規(guī)范化和周期性的教育培訓(xùn)工作，可以突出基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療科目重點，培養(yǎng)具有特色專業(yè)能力水平的醫(yī)務(wù)人員。同時，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要完善自身的聘任和崗位競爭機(jī)制，引進(jìn)更多高學(xué)歷、專業(yè)化的醫(yī)療技術(shù)人才，逐步推進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)向著高技術(shù)、高效率的方向不斷發(fā)展。
（三）實現(xiàn)基層醫(yī)療結(jié)構(gòu)的財務(wù)精細(xì)化管理
只依靠政府和上級部門的撥款和政策補(bǔ)助無法實現(xiàn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的真正的發(fā)展。隨著新醫(yī)改的不斷推行，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要借助市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，不斷開源節(jié)流，提高自身資本經(jīng)營和財政管理的能力。首先，為了提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)運(yùn)轉(zhuǎn)的效率，實行精細(xì)化的財務(wù)管理辦法，加強(qiáng)醫(yī)院財務(wù)成本核算管理，可以規(guī)范基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財政管理，調(diào)整收入比例和收入結(jié)構(gòu)。要杜絕基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中不合理收費(fèi)、不合理檢查和用藥的行為，提高醫(yī)療資源的利用效率和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會公信力。其次，要推進(jìn)全面預(yù)算管理和資產(chǎn)負(fù)債管理在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)財政管理中的作用，有目的地進(jìn)行項目開展和基礎(chǔ)性建設(shè)，實現(xiàn)低投入、高效益的資本項目建設(shè)，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)財務(wù)管理在醫(yī)療管理中的作用。
四、結(jié)語
雖然目前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在發(fā)展中還面臨著許多的問題，在國家政策和新醫(yī)改的不斷推行之下，為了實現(xiàn)國家覆蓋城鄉(xiāng)居民的全民醫(yī)療服務(wù)和衛(wèi)生保障體系建設(shè)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要實行綜合性的深入改革。不斷適應(yīng)新醫(yī)改的要求，改善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平和服務(wù)能力，是國家整體醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)得到有序、平穩(wěn)發(fā)展的重要保障。
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