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序論：在您撰寫醫(yī)療保險管理論文時，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。
一、異地就醫(yī)的概念及其產(chǎn)生的原因
異地就醫(yī)，即是指醫(yī)療保險參保人員因工作、生活、居住等各種原因而在非參保統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)以及由此而產(chǎn)生醫(yī)療費用的行為。異地就醫(yī)的產(chǎn)生原因大致可分為以下幾種類型：
(一)經(jīng)濟社會的迅速發(fā)展加快了異地就醫(yī)的進程
隨著我國改革開放的不斷深入，人們就業(yè)、生活方面的選擇范圍越來越廣，這使得異地就業(yè)、異地生活、異地居住的現(xiàn)象越來越突出，尤其是農(nóng)村人口大量向城市涌入，這些都促使異地就醫(yī)規(guī)模正不斷擴大。
(二)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系地區(qū)間的不均衡發(fā)展
隨著我國生活水平的逐日提高，人們對醫(yī)療衛(wèi)生的標(biāo)準(zhǔn)及要求也在不斷提升，醫(yī)療保險參保人員都希望獲得較好醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。當(dāng)?shù)貐^(qū)間存在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差異或者因當(dāng)?shù)蒯t(yī)療技術(shù)水平而無法繼續(xù)就診而轉(zhuǎn)診時，異地就醫(yī)也就隨之產(chǎn)生了。
(三)我國人口老齡化的不斷加劇
人口老齡化是一種不可避免的社會現(xiàn)象。雖然隨著我國人口老齡化的不斷加劇，我國正在不斷探索解決養(yǎng)老問題的有效途徑。但針對當(dāng)前我國的實際國情，家庭養(yǎng)老仍是現(xiàn)在普遍采用且行之有效的養(yǎng)老方式，這使得老年人不得不依靠兒女生活，需在兒女生活所在地居住生活，而老年人又是極易生病的群體，加之我國人口老齡化的不斷加劇，這就使的異地就醫(yī)的人數(shù)明顯增多。
二、異地醫(yī)療保險管理的概念及目前所存在的一些問題
異地醫(yī)療保險管理，是指因未在醫(yī)療參保地工作、生活、居住或因醫(yī)療需要等原因而在參保地以外就醫(yī)的參保人員，因發(fā)生醫(yī)療費用且符合參保地享有的醫(yī)療保險時，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對參保人員異地就醫(yī)、報銷等情況所進行的監(jiān)管。
歷時三年的探索和醞釀，2009年4月國務(wù)院正式頒布了《關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見》，大力推動我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革，并準(zhǔn)備在全國范圍內(nèi)推行社會保障一卡通，以最大限度地減少醫(yī)療參保人員“跑腿”和“墊資”行為的發(fā)生。然而，在全國范圍內(nèi)實現(xiàn)社會保障一卡通是一個極其復(fù)雜的社會工程，如果異地醫(yī)療保險管理中所存在的問題得不到有效解決，社會保障一卡通將無法在全國范圍內(nèi)順利推行開來。目前，異地醫(yī)療保險管理中所存在的問題主要為：
(一)異地醫(yī)療保險管理缺乏統(tǒng)一的政策
實現(xiàn)醫(yī)療保險管理的統(tǒng)一化、制度化，是異地醫(yī)療保險能順利進行的關(guān)鍵，但由于我國各地不同的經(jīng)濟社會發(fā)展?fàn)顩r，所以各地在制定本地的醫(yī)保政策的時候，保險費征繳比例、醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)、待遇標(biāo)準(zhǔn)等各不相同，這些差異的存在嚴(yán)重制約了醫(yī)保制度運行過程中對參保人員異地就醫(yī)情況進行科學(xué)有效的管理。因為各地醫(yī)保政策的不統(tǒng)一，造成了各地醫(yī)保定點醫(yī)院、定點藥店無法實現(xiàn)政策聯(lián)動，從而無法對參保人員的異地就醫(yī)進行科學(xué)有效的管理，最終在一定程度上損害了異地求醫(yī)者的自身利益。
(二)異地就醫(yī)參保人員的個人經(jīng)濟負(fù)擔(dān)較重
目前我國現(xiàn)在實行的醫(yī)療保險大都為市、縣統(tǒng)籌，這使得各醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)的管理、政策各不一樣，各地藥品價格、診療費用等方面的差異使得參保人員在報銷醫(yī)療費用常常出現(xiàn)無法報銷的項目，因此這些費用就只能由異地就醫(yī)者自己來承擔(dān)，這就使異地就醫(yī)者的合法權(quán)益因地區(qū)差異而受到了損害。與此同時，由于存在時間上的滯后，醫(yī)療費用也不能及時上報、報銷，參保人員只得自己先墊付全部醫(yī)療費用，待病愈后或指定時間內(nèi)再到參保地進行報銷。這樣不僅等待的時間延長了，還可能會因為資金問題而影響異地就醫(yī)者病情的治療。
(三)異地醫(yī)療保險申辦、核算程序異常繁瑣
當(dāng)前各地異地醫(yī)療保險申辦、審核程序都非常繁瑣，通常，異地就醫(yī)的參保人員需從原參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)領(lǐng)取異地醫(yī)療保險人員安置申請表，并填寫完相關(guān)內(nèi)容后，再到現(xiàn)工作、生活、居住所在地的醫(yī)療機構(gòu)及當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)蓋章，最后再將申請表提交回原參保機構(gòu)進行審批及備案，待手續(xù)辦完以后異地醫(yī)療保險才能生效。
(四)異地醫(yī)療保險管理、監(jiān)督成本極高
由于各地醫(yī)療保險地區(qū)政策上的差異，同時，地區(qū)之間又缺乏必要的溝通和協(xié)調(diào)，這使得原醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)很難對參保人員的異地就醫(yī)境況進行有效的監(jiān)管，導(dǎo)致異地就醫(yī)者合法權(quán)益很難得到有效的保障，也容易產(chǎn)生醫(yī)療監(jiān)管漏洞，出現(xiàn)造成虛假、亂報現(xiàn)象，造成國家醫(yī)?；鸬膰?yán)重?fù)p失。
除此之外，異地醫(yī)療保險往往是事后審核，缺乏審核的時效性，而且相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)間也缺乏必要的溝通和協(xié)調(diào)，這使得醫(yī)療費用的發(fā)生往往缺乏真實性，容易出現(xiàn)虛假、亂報現(xiàn)象，從而造成了國家醫(yī)療資源、社會基金的浪費。因此，在異地醫(yī)療保險管理中，為了加強對異地醫(yī)療費用及醫(yī)療質(zhì)量的有效監(jiān)管，參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通常會采用專人現(xiàn)場調(diào)查或者通過電話電函來加強與異地參保經(jīng)辦機構(gòu)間的溝通及協(xié)調(diào)，這就大大增加了異地醫(yī)療保險的監(jiān)管成本。
(五)異地醫(yī)療保險信息網(wǎng)絡(luò)極不暢通[2]
目前我國各地的醫(yī)療保險管理系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫還沒有形成統(tǒng)一的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，而只能依據(jù)各地經(jīng)濟社會發(fā)展實情自行進行開發(fā)研究，從而造成了各地醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)的不暢通，相關(guān)的醫(yī)保信息和醫(yī)保數(shù)據(jù)也無法實現(xiàn)共享。因為參保人員的醫(yī)療保險信息只保存在了原參保地的數(shù)據(jù)庫中，這樣參保人員在異地就醫(yī)時就無法按照實際情況控制醫(yī)療費用，將給醫(yī)保結(jié)算帶來很大的麻煩，而且也特別容易延長審核和報銷的周期，影響異地就醫(yī)者病情的治療，這就使得看病貴、看病難的問題繼續(xù)惡化，從客觀上制約了我國醫(yī)療保險制度的健康發(fā)展。
三、異地醫(yī)療保險管理所存在問題的原因分析
(一)醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次仍然偏低
當(dāng)前我國普遍實行的是市、縣統(tǒng)籌的醫(yī)療保險制度，各醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)的管理、政策各不相同，這使得參加異地醫(yī)療保險的參保人員在就醫(yī)、報銷時常因地區(qū)差異而遭受許多不必要的損失，也給醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在異地醫(yī)療保險管理方面帶來了許多難題，影響醫(yī)保工作的正常開展。
(二)異地醫(yī)療保險管理的各個環(huán)節(jié)缺乏溝通
當(dāng)前各地醫(yī)療保險政策上的差異性，只能通過各地間溝通和協(xié)調(diào)才能得到有效解決，才能使異地醫(yī)療保險工作得以順利開展。但當(dāng)前不論是地區(qū)間的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)還是醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)都缺少這樣的溝通機制，因此在碰到問題后也不能得到及時解決，給異地醫(yī)療保險的參保人員和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)帶來了許多的不便，也加大了他們的各項開支和成本。例如，由于虛假、亂報等不誠信現(xiàn)象的普遍存在，在異地醫(yī)療保險管理中，為了加強異地醫(yī)療費用及醫(yī)療質(zhì)量的有效監(jiān)管，參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通常會采用專人現(xiàn)場調(diào)查或者通過電話電函來加強與異地參保經(jīng)辦機構(gòu)間的溝通與協(xié)調(diào)，這就大大增加了異地醫(yī)療保險的監(jiān)管成本。
四、完善異地醫(yī)療保險管理的對策和建議
(一)逐步提升醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次
逐步提升醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次，是從根本上解決參保人員異地就醫(yī)和異地結(jié)算的有效途徑。實現(xiàn)醫(yī)療保險在更高層次上統(tǒng)籌，就能在更大范圍內(nèi)實現(xiàn)自由就醫(yī)，能從根本上減少了異地就醫(yī)的發(fā)生。目前我們可以將縣、市級統(tǒng)籌逐步提升至省級統(tǒng)籌，從而實現(xiàn)省內(nèi)參保人員流動就醫(yī)實時結(jié)算。目前，省內(nèi)各地的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)建立并開放省級統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的異地就醫(yī)人員的管理系統(tǒng)，形成異地就醫(yī)人員的信息歸集和統(tǒng)計匯總，實現(xiàn)省內(nèi)異地醫(yī)療保險的統(tǒng)一管理，異地就醫(yī)時可以執(zhí)行就診地的醫(yī)保管理規(guī)定，享受參保地的醫(yī)保政策待遇，并早日實現(xiàn)全省的醫(yī)保定點醫(yī)院監(jiān)管資源的共享，從而將目前的縣、市級統(tǒng)籌提升至省級統(tǒng)籌。
(二)建立異地就醫(yī)費用結(jié)算平臺
目前，我國成都、江蘇等地區(qū)已經(jīng)建立起來的“省醫(yī)保結(jié)算中心”就是建立異地就醫(yī)費用結(jié)算平臺的一個有益嘗試，為我國進一步建立異地就醫(yī)費用結(jié)算平臺指明了方向?，F(xiàn)階段我們可以省為單位，建立異地就醫(yī)費用結(jié)算平臺，對省內(nèi)各市醫(yī)、縣保結(jié)算部門進行統(tǒng)一管理，并在有條件的情況下逐步實現(xiàn)與省外的醫(yī)保結(jié)算部門間的統(tǒng)一管理。這樣，病患在異地就醫(yī)時，其就醫(yī)的醫(yī)保定點醫(yī)院就可憑借省級結(jié)算平臺，將病患的醫(yī)保信息傳輸至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，實現(xiàn)兩地醫(yī)保經(jīng)辦部門的定時費用結(jié)算，以減輕異地就醫(yī)參保人員的個人經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。
(三)統(tǒng)一異地醫(yī)療保險管理流程
制定統(tǒng)一的異地醫(yī)療保險管理流程，簡化異地醫(yī)療保險申辦、審核程序，對參保人員以電話或書面等形式就異地醫(yī)療保險的參保流程進行詳盡的說明，使其明確申辦、審核過程中的各個環(huán)節(jié)，最大限度地減少異地就醫(yī)者“跑腿”和“墊資”行為的發(fā)生。
(四)完善異地醫(yī)療保險的監(jiān)管體系
完善異地醫(yī)療保險的監(jiān)管體系，不斷提高醫(yī)保監(jiān)管水平是規(guī)范異地醫(yī)療保險的必要措施。充分利用各種信息渠道，建立并完善從中央到地方的各級監(jiān)管體系，進一步規(guī)范醫(yī)療保險行為，加大異地醫(yī)療保險的監(jiān)管和懲處力度，并定期派專業(yè)人員對異地醫(yī)療保險情況進行調(diào)查核實，以降低異地醫(yī)療保險的監(jiān)管成本，減少虛假、亂報現(xiàn)象的發(fā)生。同時，隨著經(jīng)濟社會的不斷發(fā)展，還可以將定點醫(yī)院、定點藥店和參保人員的醫(yī)保行為納入到社會誠信系統(tǒng)中，利用社會的力量來預(yù)防和制約欺保、詐保行為的發(fā)生。
1醫(yī)患矛盾、費用糾紛的成因
1.1醫(yī)療機構(gòu)收費項目、名稱不規(guī)范醫(yī)保政策實行住院醫(yī)療費用后付制，并在各定點醫(yī)療機構(gòu)的住院費用結(jié)算處設(shè)立政策單機版，通過其藥品、診療、服務(wù)設(shè)施三大目錄庫實現(xiàn)費用總控。當(dāng)患者完成就醫(yī)過程，出院結(jié)算時，凡不符合三大目錄庫內(nèi)容的收費項目，均被篩查出來并歸為自費內(nèi)容。這樣就使醫(yī)療機構(gòu)中的諸多不規(guī)范、不符合醫(yī)保政策的收費項目暴露出來，但此時費用已然發(fā)生?；颊卟煌庵Ц叮嚓P(guān)科室不同意退款，于是矛盾、糾紛產(chǎn)生。
1.2醫(yī)保意識淡漠，服務(wù)態(tài)度不積極基本醫(yī)療保險是一項新生事物，對于它的政策、要求，定點醫(yī)療機構(gòu)中的醫(yī)保辦公室是最先、最直接的接觸部門。由此，醫(yī)院中的其他部門對“醫(yī)保”均感生疏，進而“敬而遠(yuǎn)之”。遇有醫(yī)?；颊叩奶釂枴①|(zhì)詢等不問原委一律請他們到醫(yī)保辦公室解決，造成推委現(xiàn)象的發(fā)生，矛盾隨之而來。
1.3對醫(yī)保工作重視不足，宣傳、監(jiān)督管理不利醫(yī)保是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的方向。在醫(yī)療機構(gòu)中，他的政策開展涉及到物價、財務(wù)、計算機、藥劑、臨床及其相關(guān)輔助科室等諸多部門。由于政策宣傳不到位，監(jiān)管措施不力，各相關(guān)科室、部門間協(xié)調(diào)、溝通不足，導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)時有政策的盲點和誤區(qū)。一些科室、人員對醫(yī)保政策疏忽、不重視，以及科室、部門間相互積極配合不夠，為各種矛盾、糾紛的發(fā)生提供了空間。
綜上種種原因，如何才能使醫(yī)療機構(gòu)中的醫(yī)保工作變被動為主動，即緩解醫(yī)患雙方的矛盾，又減少患者-醫(yī)院-醫(yī)保三方的經(jīng)濟損失取得共贏呢？我們不妨透過分析以下幾個具體案例，來分析糾紛的問題癥結(jié)所在，并找尋出合適的醫(yī)保工作的切入點。
2費用糾紛案例（一）與分析
2.1案例介紹1例急性腦出血患者，經(jīng)手術(shù)治療脫離生命危險，已在康復(fù)之中。其家屬在患者出院前一天為感激大夫準(zhǔn)備送錦旗，第二天出院結(jié)算時卻拒不結(jié)帳，其理由：住院期間有一部分藥品屬醫(yī)保報銷范圍外用藥，因醫(yī)生沒有告之，所以不同意支付該部分藥費。
醫(yī)生陳述：由于當(dāng)時情況緊急就先給患者用了藥，事后疏忽了同患者家屬簽定自費協(xié)議書的事。希望通過補寫證明材料來解決患者的費用報銷問題。
2.2案例分析(1)為推進醫(yī)保政策的順利實施，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為，市醫(yī)保中心與各定點醫(yī)療機構(gòu)均簽定《服務(wù)協(xié)議書》。其中明確規(guī)定：醫(yī)療機構(gòu)向參保人員提供超出基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療服務(wù)（包括藥品、診療、服務(wù)設(shè)施等），應(yīng)事先征得參保人員或其家屬同意并簽字。(2)公費醫(yī)療、大病統(tǒng)籌時期，患者在就醫(yī)過程中如需要使用特殊、貴重藥品或材料，只要履行審批手續(xù)或由醫(yī)生開具診斷證明書就存有報銷的可能。但在醫(yī)保政策下，無論何人、何種原因凡不屬于報銷目錄庫范圍內(nèi)的藥品、診療、服務(wù)設(shè)施項目均為自費，不存在人為操作、通融的可能性。(3)醫(yī)保施行住院醫(yī)療費用“后付制”?；颊叱鲈航Y(jié)算的同時，就完成了其醫(yī)療費用的報銷。符合報銷條件，應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц督o患者的費用，由醫(yī)院先行墊付。不屬醫(yī)保報銷范圍的自付、自費部分，患者需全數(shù)交納現(xiàn)金給醫(yī)院。結(jié)算方式大異于公療時期的三聯(lián)單記帳或單位支票付費。所以患者對自己掏錢的這部分費用非常敏感，維權(quán)意識亦迅速提高。
2.3結(jié)論在醫(yī)保政策制約下的就醫(yī)行為中，醫(yī)生的醫(yī)保意識沒有與患者同步提高，忽視了患者及其家屬的知情權(quán)、選擇權(quán)。單純的為治病而治病，重醫(yī)術(shù)，輕算帳而較少考慮患者的經(jīng)濟承受問題，極易導(dǎo)致患者的抱怨、懷疑多于其感激和贊譽之情。
3費用糾紛案例（二）及分析
3.1案例介紹1例離休老干部手持兩張藥品底方，找到其就診醫(yī)院的醫(yī)保辦公室要求解決費用問題。理由是：其單位認(rèn)為處方不合格，不能為他支付這兩筆藥費。患者認(rèn)為處方的書寫與自己無關(guān)，是醫(yī)生的行為，所以只能找醫(yī)院解決問題。
處方存在問題：一張?zhí)幏匠块_藥（超出限定量的部分需要由患者自費支付），另一張?zhí)幏郊膊≡\斷（椎管狹窄）與所開藥品（密鈣息）的“報銷”適應(yīng)證（嚴(yán)重骨質(zhì)疏松并多發(fā)骨折、癌癥骨轉(zhuǎn)移止痛、高鈣血癥）不相符（與報銷適應(yīng)證不一致的用藥由患者自費支付）。
醫(yī)生陳述：當(dāng)時該患者以自己是特殊醫(yī)療照顧人員為由，要求醫(yī)生為其超量開藥。另外醫(yī)生認(rèn)為制造出藥品的“臨床治療適應(yīng)證”與“費用報銷適應(yīng)證”兩個概念的不同完全是行政干涉醫(yī)療，是政策制約醫(yī)學(xué)發(fā)展。
3.2案例分析(1)醫(yī)保中心與各定點醫(yī)療機構(gòu)簽定的《服務(wù)協(xié)議書》中明確規(guī)定：定點醫(yī)療機構(gòu)收治享受公費醫(yī)療人員及參加醫(yī)療費用統(tǒng)籌管理的企業(yè)離休干部，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《服務(wù)協(xié)議書》的有關(guān)條款。(2)醫(yī)保政策對于開藥量的嚴(yán)格限定，目的在于減少浪費，節(jié)約有限的醫(yī)療資源，服務(wù)于更廣泛的參保人群，杜絕公費醫(yī)療時期一人看病，全家保健的不正規(guī)現(xiàn)象。所以上至北京市醫(yī)保中心，下至患者的具體費用報銷部門，均對醫(yī)生為患者開出的處方進行嚴(yán)格的審核，從最基礎(chǔ)點著手引導(dǎo)我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)步入一個有序的良性循環(huán)。(3)藥品的“臨床使用適應(yīng)證”與“費用報銷適應(yīng)證”是完全不同的兩個概念。通常情況下報銷適應(yīng)證是依據(jù)藥品的使用說明書范圍制定的，而往往我們的醫(yī)生在他們長期的從業(yè)經(jīng)驗中，積累了相當(dāng)一部分藥品超出其說明書使用范圍的臨床治療經(jīng)驗（亦稱“經(jīng)驗用藥”）。對于這一部分用藥，醫(yī)保政策是不支持、不予報銷的。（4）教學(xué)醫(yī)院始終以醫(yī)療、教學(xué)、科研一條線貫穿整個醫(yī)院的管理體系。在我國醫(yī)生的傳統(tǒng)觀念中，治病救人，為疑難雜癥開發(fā)出新的治療領(lǐng)域，減輕病患痛苦是醫(yī)療的全部內(nèi)容。所以醫(yī)生們認(rèn)為：一切政策的制定都應(yīng)服務(wù)于臨床需要，忽略了目前醫(yī)保政策的基本出發(fā)點是“低水平廣覆蓋”的原則。
3.3結(jié)論基本醫(yī)療保險制度在全社會廣泛推廣是必然趨勢。在醫(yī)生的頭腦中應(yīng)該有一個明確的意識：就診人群沒有級別、費別之分，唯有政策的權(quán)威性、統(tǒng)一性。國家政策和患者的“知情同意權(quán)、選擇權(quán)”兩者均不容忽視。
4費用糾紛案例（三）及分析
4.1案例介紹1例青光眼術(shù)后出院的醫(yī)保患者，在完成其住院費用結(jié)算月余后，又找回醫(yī)院，要求退還其手術(shù)費用。理由是：醫(yī)生為其實施的手術(shù)是可以報銷的，但費用結(jié)算清單卻顯示該部分費用為自費，是醫(yī)院結(jié)算錯誤。
經(jīng)了解，該患者患青光眼，需手術(shù)治療。醫(yī)生為其成功實施了“青光眼濾過術(shù)”。在醫(yī)保的診療目錄庫中，只有“抗青光眼類”手術(shù)。由于該患者接受的“青光眼濾過術(shù)”沒有列入醫(yī)保報銷目錄庫，所以不能通過醫(yī)保的政策單機板進行分割結(jié)算，系統(tǒng)自動將其劃歸為自費內(nèi)容。
醫(yī)生陳述：兩種手術(shù)方式大同小異，目的一致，而且后者的手術(shù)收費標(biāo)準(zhǔn)更趨合理，應(yīng)該都給予費用報銷。
4.2案例分析(1)“抗青光眼類手術(shù)”在1998年《北京市統(tǒng)一收費標(biāo)準(zhǔn)》中和醫(yī)療保險診療目錄庫中均為可報銷項目（351.00元/例，三甲醫(yī)院）。但2004年第13期的北京市物價信息中又單獨新批復(fù)了一項“青光眼濾過術(shù)”（基本手術(shù)費440.00元/例）。雖然它也同樣是為解決青光眼問題的手術(shù)，但因手術(shù)名稱不同，收費標(biāo)準(zhǔn)不同，它即成為一項新的診療項目。任何一項新項目得到物價部門的物價批準(zhǔn)后，在醫(yī)療機構(gòu)中被應(yīng)用，僅意味著可以合理地收費，但患者不能進行費用報銷。(2)若使一個新項目既能合理收費，又能合理報銷必須履行向市醫(yī)保中心進行“新診療項目”申報的手續(xù)。在未得到其正式批復(fù)，并將該項目列入診療目錄庫之前，這些新項目就是自費項目。(3)近年來，各醫(yī)院在經(jīng)營管理模式上都在不斷探索改革之路，科室成本核算是重要改革方式之一。由于我們現(xiàn)行的諸多診療、服務(wù)設(shè)施等項目所執(zhí)行的物價還是十幾年甚至二十年前的定價，與當(dāng)今的實際勞動力價值、新的儀器設(shè)備、實驗試劑等價格存有巨大偏差，造成諸多醫(yī)療服務(wù)項目雖然收支不平衡甚至負(fù)運轉(zhuǎn)，但又不能取消的事實。這就直接影響到了相關(guān)科室的經(jīng)濟效益，導(dǎo)致在一些醫(yī)院中向高收費項目靠攏或掛靠收費等違反物價規(guī)定的現(xiàn)象較為普遍。
4.3結(jié)論任何一項新的診療項目，在通過多方論證走向成熟，準(zhǔn)備用于臨床時，相關(guān)科室或個人首先應(yīng)有物價申報、項目申報、使其合理合法化之意識。醫(yī)生對物價原則、合理收費、醫(yī)保報銷間的相互聯(lián)系模糊不清；導(dǎo)致未與患者正確表明手術(shù)的費用報銷性質(zhì)，造成即付出勞動又未能得到相應(yīng)價值回報的事實。另者，物價問題是一個有待社會上多方面統(tǒng)籌解決的問題，不能因其有欠合理的地方，就可以忽視現(xiàn)行的物價政策。
5對策
通過上述3個案例及其分析，我們得出總的結(jié)論，即圍繞費用糾紛的問題癥結(jié)就是一個：自費協(xié)議書的訂立。醫(yī)生在為患者診治過程中，忽視了費用方面的“知情同意”和“告知義務(wù)”。雖然他涉及到了方方面面的醫(yī)保政策、常識，但關(guān)鍵還是醫(yī)療至上，偏廢經(jīng)濟核算以及一定程度上存在的“醫(yī)老大”思想在作祟，使得一些醫(yī)務(wù)人員既不重視國家政策，醫(yī)保意識淡泊，也不重視自身權(quán)益的保護和顧及患者的權(quán)益，較少對患者經(jīng)濟承受能力的關(guān)注。
異地就醫(yī)，即是指醫(yī)療保險參保人員因工作、生活、居住等各種原因而在非參保統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)以及由此而產(chǎn)生醫(yī)療費用的行為。異地就醫(yī)的產(chǎn)生原因大致可分為以下幾種類型：
(一)經(jīng)濟社會的迅速發(fā)展加快了異地就醫(yī)的進程
隨著我國改革開放的不斷深入，人們就業(yè)、生活方面的選擇范圍越來越廣，這使得異地就業(yè)、異地生活、異地居住的現(xiàn)象越來越突出，尤其是農(nóng)村人口大量向城市涌入，這些都促使異地就醫(yī)規(guī)模正不斷擴大。
(二)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系地區(qū)間的不均衡發(fā)展
隨著我國生活水平的逐日提高，人們對醫(yī)療衛(wèi)生的標(biāo)準(zhǔn)及要求也在不斷提升，醫(yī)療保險參保人員都希望獲得較好醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。當(dāng)?shù)貐^(qū)間存在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差異或者因當(dāng)?shù)蒯t(yī)療技術(shù)水平而無法繼續(xù)就診而轉(zhuǎn)診時，異地就醫(yī)也就隨之產(chǎn)生了。
(三)我國人口老齡化的不斷加劇
人口老齡化是一種不可避免的社會現(xiàn)象。雖然隨著我國人口老齡化的不斷加劇，我國正在不斷探索解決養(yǎng)老問題的有效途徑。但針對當(dāng)前我國的實際國情，家庭養(yǎng)老仍是現(xiàn)在普遍采用且行之有效的養(yǎng)老方式，這使得老年人不得不依靠兒女生活，需在兒女生活所在地居住生活，而老年人又是極易生病的群體，加之我國人口老齡化的不斷加劇，這就使的異地就醫(yī)的人數(shù)明顯增多。
二、異地醫(yī)療保險管理的概念及目前所存在的一些問題
異地醫(yī)療保險管理，是指因未在醫(yī)療參保地工作、生活、居住或因醫(yī)療需要等原因而在參保地以外就醫(yī)的參保人員，因發(fā)生醫(yī)療費用且符合參保地享有的醫(yī)療保險時，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對參保人員異地就醫(yī)、報銷等情況所進行的監(jiān)管。
歷時三年的探索和醞釀，2009年4月國務(wù)院正式頒布了《關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見》，大力推動我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革，并準(zhǔn)備在全國范圍內(nèi)推行社會保障一卡通，以最大限度地減少醫(yī)療參保人員“跑腿”和“墊資”行為的發(fā)生。然而，在全國范圍內(nèi)實現(xiàn)社會保障一卡通是一個極其復(fù)雜的社會工程，如果異地醫(yī)療保險管理中所存在的問題得不到有效解決，社會保障一卡通將無法在全國范圍內(nèi)順利推行開來。目前，異地醫(yī)療保險管理中所存在的問題主要為：
(一)異地醫(yī)療保險管理缺乏統(tǒng)一的政策
實現(xiàn)醫(yī)療保險管理的統(tǒng)一化、制度化，是異地醫(yī)療保險能順利進行的關(guān)鍵，但由于我國各地不同的經(jīng)濟社會發(fā)展?fàn)顩r，所以各地在制定本地的醫(yī)保政策的時候，保險費征繳比例、醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)、待遇標(biāo)準(zhǔn)等各不相同，這些差異的存在嚴(yán)重制約了醫(yī)保制度運行過程中對參保人員異地就醫(yī)情況進行科學(xué)有效的管理。因為各地醫(yī)保政策的不統(tǒng)一，造成了各地醫(yī)保定點醫(yī)院、定點藥店無法實現(xiàn)政策聯(lián)動，從而無法對參保人員的異地就醫(yī)進行科學(xué)有效的管理，最終在一定程度上損害了異地求醫(yī)者的自身利益。
(二)異地就醫(yī)參保人員的個人經(jīng)濟負(fù)擔(dān)較重
目前我國現(xiàn)在實行的醫(yī)療保險大都為市、縣統(tǒng)籌，這使得各醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)的管理、政策各不一樣，各地藥品價格、診療費用等方面的差異使得參保人員在報銷醫(yī)療費用常常出現(xiàn)無法報銷的項目，因此這些費用就只能由異地就醫(yī)者自己來承擔(dān)，這就使異地就醫(yī)者的合法權(quán)益因地區(qū)差異而受到了損害。與此同時，由于存在時間上的滯后，醫(yī)療費用也不能及時上報、報銷，參保人員只得自己先墊付全部醫(yī)療費用，待病愈后或指定時間內(nèi)再到參保地進行報銷。這樣不僅等待的時間延長了，還可能會因為資金問題而影響異地就醫(yī)者病情的治療。
(三)異地醫(yī)療保險申辦、核算程序異常繁瑣
當(dāng)前各地異地醫(yī)療保險申辦、審核程序都非常繁瑣，通常，異地就醫(yī)的參保人員需從原參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)領(lǐng)取異地醫(yī)療保險人員安置申請表，并填寫完相關(guān)內(nèi)容后，再到現(xiàn)工作、生活、居住所在地的醫(yī)療機構(gòu)及當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)蓋章，最后再將申請表提交回原參保機構(gòu)進行審批及備案，待手續(xù)辦完以后異地醫(yī)療保險才能生效。
(四)異地醫(yī)療保險管理、監(jiān)督成本極高
由于各地醫(yī)療保險地區(qū)政策上的差異，同時，地區(qū)之間又缺乏必要的溝通和協(xié)調(diào)，這使得原醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)很難對參保人員的異地就醫(yī)境況進行有效的監(jiān)管，導(dǎo)致異地就醫(yī)者合法權(quán)益很難得到有效的保障，也容易產(chǎn)生醫(yī)療監(jiān)管漏洞，出現(xiàn)造成虛假、亂報現(xiàn)象，造成國家醫(yī)保基金的嚴(yán)重?fù)p失。
除此之外，異地醫(yī)療保險往往是事后審核，缺乏審核的時效性，而且相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)間也缺乏必要的溝通和協(xié)調(diào)，這使得醫(yī)療費用的發(fā)生往往缺乏真實性，容易出現(xiàn)虛假、亂報現(xiàn)象，從而造成了國家醫(yī)療資源、社會基金的浪費。因此，在異地醫(yī)療保險管理中，為了加強對異地醫(yī)療費用及醫(yī)療質(zhì)量的有效監(jiān)管，參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通常會采用專人現(xiàn)場調(diào)查或者通過電話電函來加強與異地參保經(jīng)辦機構(gòu)間的溝通及協(xié)調(diào)，這就大大增加了異地醫(yī)療保險的監(jiān)管成本。
(五)異地醫(yī)療保險信息網(wǎng)絡(luò)極不暢通[2]
目前我國各地的醫(yī)療保險管理系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫還沒有形成統(tǒng)一的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，而只能依據(jù)各地經(jīng)濟社會發(fā)展實情自行進行開發(fā)研究，從而造成了各地醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)的不暢通，相關(guān)的醫(yī)保信息和醫(yī)保數(shù)據(jù)也無法實現(xiàn)共享。因為參保人員的醫(yī)療保險信息只保存在了原參保地的數(shù)據(jù)庫中，這樣參保人員在異地就醫(yī)時就無法按照實際情況控制醫(yī)療費用，將給醫(yī)保結(jié)算帶來很大的麻煩，而且也特別容易延長審核和報銷的周期，影響異地就醫(yī)者病情的治療，這就使得看病貴、看病難的問題繼續(xù)惡化，從客觀上制約了我國醫(yī)療保險制度的健康發(fā)展。
三、異地醫(yī)療保險管理所存在問題的原因分析
(一)醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次仍然偏低
當(dāng)前我國普遍實行的是市、縣統(tǒng)籌的醫(yī)療保險制度，各醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)的管理、政策各不相同，這使得參加異地醫(yī)療保險的參保人員在就醫(yī)、報銷時常因地區(qū)差異而遭受許多不必要的損失，也給醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在異地醫(yī)療保險管理方面帶來了許多難題，影響醫(yī)保工作的正常開展。
(二)異地醫(yī)療保險管理的各個環(huán)節(jié)缺乏溝通
當(dāng)前各地醫(yī)療保險政策上的差異性，只能通過各地間溝通和協(xié)調(diào)才能得到有效解決，才能使異地醫(yī)療保險工作得以順利開展。但當(dāng)前不論是地區(qū)間的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)還是醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)都缺少這樣的溝通機制，因此在碰到問題后也不能得到及時解決，給異地醫(yī)療保險的參保人員和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)帶來了許多的不便，也加大了他們的各項開支和成本。例如，由于虛假、亂報等不誠信現(xiàn)象的普遍存在，在異地醫(yī)療保險管理中，為了加強異地醫(yī)療費用及醫(yī)療質(zhì)量的有效監(jiān)管，參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通常會采用專人現(xiàn)場調(diào)查或者通過電話電函來加強與異地參保經(jīng)辦機構(gòu)間的溝通與協(xié)調(diào)，這就大大增加了異地醫(yī)療保險的監(jiān)管成本。
四、完善異地醫(yī)療保險管理的對策和建議
(一)逐步提升醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次
逐步提升醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次，是從根本上解決參保人員異地就醫(yī)和異地結(jié)算的有效途徑。實現(xiàn)醫(yī)療保險在更高層次上統(tǒng)籌，就能在更大范圍內(nèi)實現(xiàn)自由就醫(yī)，能從根本上減少了異地就醫(yī)的發(fā)生。目前我們可以將縣、市級統(tǒng)籌逐步提升至省級統(tǒng)籌，從而實現(xiàn)省內(nèi)參保人員流動就醫(yī)實時結(jié)算。目前，省內(nèi)各地的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)建立并開放省級統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的異地就醫(yī)人員的管理系統(tǒng)，形成異地就醫(yī)人員的信息歸集和統(tǒng)計匯總，實現(xiàn)省內(nèi)異地醫(yī)療保險的統(tǒng)一管理，異地就醫(yī)時可以執(zhí)行就診地的醫(yī)保管理規(guī)定，享受參保地的醫(yī)保政策待遇，并早日實現(xiàn)全省的醫(yī)保定點醫(yī)院監(jiān)管資源的共享，從而將目前的縣、市級統(tǒng)籌提升至省級統(tǒng)籌。
(二)建立異地就醫(yī)費用結(jié)算平臺
目前，我國成都、江蘇等地區(qū)已經(jīng)建立起來的“省醫(yī)保結(jié)算中心”就是建立異地就醫(yī)費用結(jié)算平臺的一個有益嘗試，為我國進一步建立異地就醫(yī)費用結(jié)算平臺指明了方向?，F(xiàn)階段我們可以省為單位，建立異地就醫(yī)費用結(jié)算平臺，對省內(nèi)各市醫(yī)、縣保結(jié)算部門進行統(tǒng)一管理，并在有條件的情況下逐步實現(xiàn)與省外的醫(yī)保結(jié)算部門間的統(tǒng)一管理。這樣，病患在異地就醫(yī)時，其就醫(yī)的醫(yī)保定點醫(yī)院就可憑借省級結(jié)算平臺，將病患的醫(yī)保信息傳輸至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，實現(xiàn)兩地醫(yī)保經(jīng)辦部門的定時費用結(jié)算，以減輕異地就醫(yī)參保人員的個人經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。
(三)統(tǒng)一異地醫(yī)療保險管理流程
制定統(tǒng)一的異地醫(yī)療保險管理流程，簡化異地醫(yī)療保險申辦、審核程序，對參保人員以電話或書面等形式就異地醫(yī)療保險的參保流程進行詳盡的說明，使其明確申辦、審核過程中的各個環(huán)節(jié)，最大限度地減少異地就醫(yī)者“跑腿”和“墊資”行為的發(fā)生。
(四)完善異地醫(yī)療保險的監(jiān)管體系
完善異地醫(yī)療保險的監(jiān)管體系，不斷提高醫(yī)保監(jiān)管水平是規(guī)范異地醫(yī)療保險的必要措施。充分利用各種信息渠道，建立并完善從中央到地方的各級監(jiān)管體系，進一步規(guī)范醫(yī)療保險行為，加大異地醫(yī)療保險的監(jiān)管和懲處力度，并定期派專業(yè)人員對異地醫(yī)療保險情況進行調(diào)查核實，以降低異地醫(yī)療保險的監(jiān)管成本，減少虛假、亂報現(xiàn)象的發(fā)生。同時，隨著經(jīng)濟社會的不斷發(fā)展，還可以將定點醫(yī)院、定點藥店和參保人員的醫(yī)保行為納入到社會誠信系統(tǒng)中，利用社會的力量來預(yù)防和制約欺保、詐保行為的發(fā)生。
1．1在市場經(jīng)濟沖擊下，醫(yī)療機構(gòu)對經(jīng)濟效益越加重視起來，醫(yī)生收入通常取決于經(jīng)濟效益，醫(yī)院與醫(yī)生為了自己利益，濫用藥、濫檢查、大處方現(xiàn)象頻頻發(fā)生，隨便開一些與患者病情不相符藥物和檢查，醫(yī)院人院標(biāo)準(zhǔn)也來越低，導(dǎo)致小病大養(yǎng)和無病住院現(xiàn)象頻發(fā)。這些不規(guī)范行為不但給個人造成了負(fù)擔(dān)，也使醫(yī)療費用持上漲趨勢，浪費了醫(yī)療資源，加大了患者跟醫(yī)保人員矛盾，醫(yī)療保險管理難度越來越大。
I．2受到職工醫(yī)療制度效應(yīng)，很多參保人員思想仍然是過去老觀念，導(dǎo)致產(chǎn)生如今錯誤觀念，人們普遍認(rèn)為如果醫(yī)藥費超過了起付錢，就可以入院進行消費，簡單說就是所謂的一人住院全家吃藥。這種不合理的觀念影響了現(xiàn)代人的醫(yī)療保險觀，人們?nèi)鄙籴t(yī)學(xué)知識以及醫(yī)保知識，通常會無理提出很多不必要的醫(yī)療需求，提高了醫(yī)療費用，造成浪費。為了獲取不正當(dāng)?shù)睦?，惡意消費、騙取保金的現(xiàn)象也常常發(fā)生，例如掛床住院、冒名頂替住院等現(xiàn)象，這種行為給醫(yī)療資源帶來了很大的浪費。
1．3醫(yī)保制度處于摸索階段，國有體制以及計劃經(jīng)濟給醫(yī)保制度帶來一定消極影響，導(dǎo)致醫(yī)保制度不夠健全，政策也缺乏完善，醫(yī)保制度經(jīng)驗不足。定點的醫(yī)療機構(gòu)大多數(shù)屬于企業(yè)內(nèi)部醫(yī)院，很多醫(yī)療保險往往是內(nèi)部運行，而不是參加地方統(tǒng)籌，這種現(xiàn)象不能保證醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)水平，也不能滿足醫(yī)療消費的需要。醫(yī)保部門監(jiān)督管理有限，醫(yī)療機構(gòu)在不斷的變化，管理系統(tǒng)不能滿足現(xiàn)代人們就醫(yī)的需要。
2加強醫(yī)療保險管理的措施
2．1醫(yī)療保險難度在于它有很多特殊性，最主要表現(xiàn)在醫(yī)療保險不像養(yǎng)老保險一樣，可以通過經(jīng)辦機構(gòu)就能給參保人一定的補償，而是經(jīng)辦機構(gòu)要根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)對參保人實施補償。這種方式受到利益驅(qū)動，醫(yī)療結(jié)構(gòu)必須加大醫(yī)療服務(wù)度才能保證經(jīng)濟收入，但是經(jīng)辦機構(gòu)為了保證收支的平衡性，必須對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)量加以控制，然后就出現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)控制跟反控制之間的矛盾。所以，要加強對醫(yī)療保險監(jiān)督管理。為此，可以提高服務(wù)協(xié)議管理，將協(xié)議內(nèi)容進行細(xì)化，對管理重點加以明確。其次可以構(gòu)建監(jiān)督考核制度，強化監(jiān)督力度，構(gòu)建定期檢查政策。對結(jié)算方式和工作方法加以改變和優(yōu)化。確保醫(yī)生、患者和保險這三方面互相制約，加強醫(yī)護人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策積極性、自覺性以及理解性。加強醫(yī)保政策的宣傳度，對參保人員權(quán)利以及義務(wù)加以明確，讓參保人員可以對就醫(yī)規(guī)定和醫(yī)保政策加以了解，提高參保人員醫(yī)保意識和費用意識，幫助參保人員去除舊觀念，預(yù)防違規(guī)現(xiàn)象發(fā)生。
2．2加強醫(yī)療保險管理信息化建設(shè)，提高醫(yī)療保險信息化管理水平，確保醫(yī)療管理機構(gòu)跟定點醫(yī)療結(jié)構(gòu)信息高度暢通性，參保人員可以對自己醫(yī)療消費以及個人賬戶有所了解。構(gòu)建醫(yī)療保險信息化合理化流程，護士可以在患者住院期間完成病案所有環(huán)節(jié)，對其進行嚴(yán)格把關(guān)，將病案提交給病案室。建設(shè)科學(xué)信息化管理概念，規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，加強醫(yī)療保險法制化建設(shè)，完善信息化管理機構(gòu)，加強信息化管理教育力度。結(jié)合現(xiàn)在時期特點，完善信息化管理學(xué)習(xí)內(nèi)容，擬定教育大綱，加強法制法規(guī)以及職業(yè)道德建設(shè)。
2．3提高患者保健意識，消除患者對醫(yī)保的不良認(rèn)識，加大醫(yī)保宣傳力度，增強個體需求。提高群眾醫(yī)保意識，讓群眾可以主動參與進來。剔除任何破壞到醫(yī)保基金行為和惡意騙取醫(yī)?；鹦袨?，規(guī)范參保人員就醫(yī)行為。
結(jié)語
社會醫(yī)療保險是一種“低水平，廣覆蓋”的保障，其最高“賠付金額”是當(dāng)?shù)厣夏晟鐣骄べY的4倍左右，在全國大多數(shù)地區(qū)為2～5萬元，而重大疾病醫(yī)療費用一般高達10萬元以上，兩者之間存在較大缺口。
商業(yè)醫(yī)療保險的空間
建立完善的醫(yī)療保障體系已經(jīng)是當(dāng)務(wù)之急，從目前來看，利用商業(yè)醫(yī)療保險建立一個沒有漏洞的多層次的醫(yī)療保障體系是一個合理的選擇。就險種類別來看，目前上公眾急需的醫(yī)療保險、老年護理保險，屬于健康險的范疇，而目前我國還沒有一家專業(yè)的商業(yè)健康保險公司，健康險也只是作為壽險的附屬業(yè)務(wù)。盡管如此，我國近年來的健康險增長依然迅速，2000年度我國健康險保費達到27.69億元，占人身險總保費的2.77%；2001年健康險保費達到60.27億元，占人身險總保費的4.24%。這一成績較之成熟市場的1/4到1/3有較大距離，但較上年增長117.65%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于同期42.6%的人身險保費增長率。在七月召開的中國保險行業(yè)協(xié)會健康保險工作部成立大會暨第一次工作會議上，專家們認(rèn)為，由于國家基本醫(yī)療保險覆蓋面不足，保障程度相對不高，為商業(yè)保險公司發(fā)展健康保險留下了巨大的發(fā)展空間。較為謹(jǐn)慎的預(yù)測是，到2008年前后，我國健康保險的市場規(guī)模在1326億元左右，而較為樂觀的估計是在2837億元左右。這一切表明中國健康險市場充滿巨大的潛力。
商業(yè)保險公司的“苦水”
市場潛力巨大，老百姓又急需，這種兩全其美的事情，為什么得不到保險公司的熱烈響應(yīng)呢？實際上，商業(yè)保險公司有其商業(yè)上的苦衷，多種因素制約了業(yè)務(wù)的順利開展。
賠付率居高不下
長期以來，各保險公司開辦的醫(yī)療保險都處于收賠相抵，甚至收不足賠的狀況，個別地方的賠付率甚至高達300%，這使保險公司的利潤微乎其微，不少公司對大力發(fā)展醫(yī)療保險的熱情不高。
管理難度較大
保險公司與醫(yī)療機構(gòu)的合作關(guān)系難以建立，加上醫(yī)療制度的不完善，透明度不高，保險公司難以對醫(yī)療費用進行控制。保戶中存在著不少逆選擇投保的，而且一些道德風(fēng)險和索賠欺詐風(fēng)險大量存在，使保險公司難以拓展市場。
經(jīng)營管理方法不先進
在美國普遍使用的風(fēng)險管理技術(shù)，如復(fù)雜的費率厘定、承保選擇、次優(yōu)要求、大案管理、非比例再保險保護等，在我國還鮮為人知。
專業(yè)化程度低
一方面，我國目前還沒有一家專業(yè)的商業(yè)健康保險公司，國內(nèi)保險公司把健康險作為壽險的附屬，極大地影響健康險的經(jīng)營戰(zhàn)略決策。另一方面，人才匱乏。醫(yī)療保險對保險人員的醫(yī)學(xué)知識要求較高，在核保、理賠、精算等方面都需要專業(yè)性較強的人才，而保險公司這方面的專業(yè)人才缺乏，影響了醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的推廣。
適合健康險業(yè)務(wù)的系統(tǒng)缺乏
品種單調(diào)，個性化、多元化程度差。當(dāng)前，公眾急需的是純粹的醫(yī)療保險、老年護理保險等，而市場上沒有老年護理保險，而一些險種又是以附加險形式隨主險開展且以統(tǒng)保形式承保的，難以滿足人們的需求；國際上成熟的商業(yè)健康險市場一般包含四大類產(chǎn)品：醫(yī)療費用給付類、失能收入損失補償類、長期護理保障類和疾病給付類。我國雖已有180多種健康險產(chǎn)品，但主要集中在第一類上，而且都是一年一保的短期產(chǎn)品。
癥結(jié)所在
健康險的癥結(jié)在于風(fēng)險控制難度大、專業(yè)技術(shù)要求高。
第一，從管理上說，健康險對案件的管理不是結(jié)果管理，而是過程管理。它保障的不是“疾病發(fā)生”，而是“就醫(yī)事件”?！熬歪t(yī)事件”是一個完整的過程，它包括疾病發(fā)生、就醫(yī)、治療、痊愈及出院等步驟，每一個步驟不同的處理方式?jīng)Q定了案件結(jié)果的不同。這決定了醫(yī)療保險在精算、風(fēng)險控制、核保理賠、醫(yī)療協(xié)調(diào)管理等各方面均不同于壽險和意外險。其次從協(xié)調(diào)管理上說，在我國商業(yè)保險公司、社會保障部門、被保險人和醫(yī)療服務(wù)提供者構(gòu)成了健康保險的四方關(guān)系，在這四方關(guān)系中，醫(yī)療服務(wù)提供者對發(fā)生就醫(yī)的被保險人的住院時間長短、治療方案、是否發(fā)生醫(yī)療費用及發(fā)生多少醫(yī)療費用等起著重要作用，社會保障部門與商業(yè)保險公司在統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、信息共享方面有較強的合作需求。因此加強協(xié)調(diào)管理對合理施治和合理用藥方面的管理有著突出重要的意義。
第二，從風(fēng)險控制上說，壽險的基礎(chǔ)是建立在大數(shù)法則上，依賴于“死亡事件”，而死亡是投保人或是被保險人較難人為控制的事件，是一種純粹風(fēng)險。而對健康保險來說，其經(jīng)營的是就醫(yī)事件和醫(yī)療費用風(fēng)險，被保險人可能在醫(yī)療服務(wù)提供方的配合下，“無病看病、小病大看”。因此其道德風(fēng)險要比壽險和意外險嚴(yán)重且不可控。其次，同傳統(tǒng)壽險相比，對被保險人的風(fēng)險控制更為復(fù)雜。傳統(tǒng)壽險通常將被保險人的健康狀況及家族病史作為核保的重點，而對于健康險來說，被保險人保障水平、保險信用記錄、過度利用傾向、收入水平、職業(yè)情況以及定點醫(yī)療機構(gòu)行醫(yī)記錄等信息也是風(fēng)險評估的重要部分。
第三，從費率厘定上說，人壽保險主要考慮死亡率、費用率和利率，健康險所要考慮的不僅是疾病的發(fā)生率、就醫(yī)率和住院天數(shù)，更要考慮各地的經(jīng)濟發(fā)展?fàn)顩r、醫(yī)療消費水平、區(qū)域及城鄉(xiāng)差異、投保團體的情況、醫(yī)療環(huán)境和診療技術(shù)的變化等因素。由于醫(yī)療保險受免責(zé)期、等待期和免賠額的影響，其責(zé)任發(fā)生帶有一定的滯后性，在未到期責(zé)任準(zhǔn)備金和未決賠款準(zhǔn)備金的計提上又不同于財產(chǎn)保險和意外傷害保險。
智能化系統(tǒng)解決之道
健康險這些獨有的特性決定了傳統(tǒng)的業(yè)務(wù)系統(tǒng)將很難滿足健康險業(yè)務(wù)的發(fā)展，因此，一套能解決業(yè)務(wù)難點、滿足其特殊業(yè)務(wù)需求的智能化系統(tǒng)就成為了解決問題的關(guān)鍵。因為一套好的健康險智能化系統(tǒng)應(yīng)具備有效的過程管理、強大的數(shù)據(jù)交換功能、全方位的風(fēng)險控制和先進的人工智能技術(shù)，并且具有良好的擴展性。
智能化系統(tǒng)通過科學(xué)地監(jiān)控疾病發(fā)生、就醫(yī)、治療、痊愈及出院整個“就醫(yī)事件”，從而實現(xiàn)有效的過程管理。由于健康險業(yè)務(wù)的復(fù)雜性、頻繁性和實時發(fā)生性，需要有效的過程管控系統(tǒng)，單純的業(yè)務(wù)流程管理將不能適應(yīng)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)發(fā)展和風(fēng)險管控的需要。傳統(tǒng)的業(yè)務(wù)系統(tǒng)通常只能進行事后型的管理，即就醫(yī)事件結(jié)束后，被保險人持醫(yī)療費用帳單進行索賠時，業(yè)務(wù)系統(tǒng)才開始進行處理。在這種情況下要對就醫(yī)事件進行審核困難明顯加大，常常導(dǎo)致保險欺詐，由于對某些不合理的醫(yī)療費用的發(fā)生未進行事先控制，導(dǎo)致理賠時出現(xiàn)糾紛。通過過程管理，能夠有效地消除保險人、被保險人及醫(yī)療機構(gòu)三者間的信息不對稱，使得保險人可以及時獲得被保險人的診療信息，并可在就醫(yī)事件出現(xiàn)不合理的情況下及時介入，防止不合理費用的發(fā)生。通過過程管理，結(jié)束了醫(yī)療費用的高低基本受控于醫(yī)療機構(gòu)的情況，加強了保險人對醫(yī)療費用的控制力，極大地降低不合理醫(yī)療費用的發(fā)生率。
智能化系統(tǒng)可同醫(yī)療服務(wù)提供者、社保機構(gòu)進行同步/異步數(shù)據(jù)交換，能夠及時地獲取各種信息，如：被保險人的醫(yī)療信息、藥品、診療項目、服務(wù)項目列表及給付比例等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。通過數(shù)據(jù)交換，為過程管理及風(fēng)險監(jiān)控提供了必要的數(shù)據(jù)，為保險公司協(xié)調(diào)管理社會保障部門、醫(yī)療服務(wù)提供者和被保險人提供了有力的支持，同時減少了工作人員的錄入量，增強了業(yè)務(wù)處理的自動化程度，使工作效率得到了極大的提高。
智能化系統(tǒng)擁有科學(xué)的風(fēng)險評估體系。由于健康險業(yè)務(wù)的復(fù)雜性，在對被保險人進行核保時必須全方位的評估被保險人的風(fēng)險，如：被保險人保障水平、保險信用記錄、過度利用傾向、收入水平、職業(yè)情況以及定點醫(yī)療機構(gòu)行醫(yī)記錄等。通過科學(xué)地風(fēng)險評估體系能夠準(zhǔn)確全面地揭示被保險人的風(fēng)險，為核保提供重要的參考信息，避免了被保險人逆向選擇等風(fēng)險，從而減少了保險公司的損失。
智能化系能夠有效協(xié)調(diào)保險人、被保險人和醫(yī)療服務(wù)提供者三方關(guān)系，并能對就醫(yī)事件的整個過程進行監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)被保險人“無病看病、小病大看”，醫(yī)院過度提供醫(yī)療服務(wù)等風(fēng)險。通過先進的人工智能判斷技術(shù)，增強了業(yè)務(wù)處理自動化的能力，可減輕核保、核賠業(yè)務(wù)人員的工作壓力，降低商業(yè)醫(yī)療保險費用；也可以提高工作效率。
智能化系統(tǒng)建成后，經(jīng)過一定時期的運行，將積累大量的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，通過數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，可從大量的數(shù)據(jù)集合中有效發(fā)現(xiàn)有價值的商業(yè)信息，同時因為有了足夠的樣本數(shù)據(jù)，從而為健康險的費率厘定提供重要依據(jù)。通過對業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)進行數(shù)據(jù)挖掘，保險公司將逐步建立起自身的核心競爭力，智能化系統(tǒng)積累的經(jīng)驗將成為其他公司唯一無法趕超的“信息壁壘”。
由于各地醫(yī)療服務(wù)水平、基本醫(yī)療保障、疾病發(fā)生率等存在一定的差別，因此不能按照同一種模式對各地的健康險業(yè)務(wù)進行統(tǒng)一的管理，智能化系統(tǒng)能對于不同類型的醫(yī)療服務(wù)、不同發(fā)展水平的地區(qū)，采取有針對性的管控，使得保險公司可以根據(jù)當(dāng)?shù)氐木唧w情況，順利開展業(yè)務(wù)，擴大市場，提高了管理效率，節(jié)約成本。
在處理健康險業(yè)務(wù)時，不僅數(shù)據(jù)量大，而且還需要綜合不同類型的數(shù)據(jù)，例如：在理賠時，除需要知道被保險人的自身信息外，還需要知道就醫(yī)醫(yī)院，使用的藥品明細(xì)等信息。智能化系統(tǒng)能處理健康險大量數(shù)據(jù)要求，協(xié)調(diào)各種業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，從而提高了工作效率。
智能化系統(tǒng)實現(xiàn)了數(shù)據(jù)大集中，能夠處理日益顯著的人口流動問題，真正支持商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品“全國聯(lián)?！?，實現(xiàn)“風(fēng)險控制到人”。由于能更好地提供個性化的服務(wù)，從而提高了客戶的滿意度。從管理角度而言，數(shù)據(jù)集中充分體現(xiàn)了公司總部的監(jiān)管作用，實現(xiàn)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的實時收集，匯總和查詢，同時允許各分支公司在統(tǒng)一管理下的部分個性化。
此外，智能化系統(tǒng)必須具備良好的擴展性，由于健康險業(yè)務(wù)在中國發(fā)展得非常迅速，新的需求、保險產(chǎn)品、業(yè)務(wù)規(guī)則不斷出現(xiàn)，具備良好擴展性的系統(tǒng)可通過很少的調(diào)整，甚至是不作任何的調(diào)整就可以處理新的業(yè)務(wù)，從而極大地節(jié)省了保險公司的運營成本。
案例：
太平洋補充醫(yī)療保險方案
全國基本醫(yī)療保險辦法實施后，城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療得到了保障。但是，由于基本醫(yī)療保險只能解決參保人員的基本醫(yī)療需求，而不能解決勞動者患重大疾病超過封頂線以上的醫(yī)療費用負(fù)風(fēng)險；加之參保人員的住院費用是按比例報銷，職工個人負(fù)擔(dān)部分較重。因此，為化解參保人員患重大疾病的大額醫(yī)療風(fēng)險，減輕其住院費用負(fù)擔(dān)，太保壽險在全國一些地區(qū)相繼推出了補充醫(yī)療保險。
有效監(jiān)管面臨挑戰(zhàn)
太平洋保險壽險總公司希望用一套健康險業(yè)務(wù)系統(tǒng)來統(tǒng)一管理全國各分支公司的補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。目前的情況是大部分的分支公司通過人工方式進行核賠理算，帶來的問題是顯而易見的，由于缺少自動化導(dǎo)致工作效率低，容易出錯，客戶從報案到得到理賠等待的時間長，客戶滿意度差。而有些分支公司使用簡單的系統(tǒng)進行業(yè)務(wù)處理，這些系統(tǒng)只針對當(dāng)?shù)氐臉I(yè)務(wù)而開發(fā)，因此可擴展性差，無法滿足業(yè)務(wù)發(fā)展的要求，而且數(shù)據(jù)共享的難度大。由于各地健康險業(yè)務(wù)“各自為營”，導(dǎo)致總公司無法直接取得業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，因此很難進行有效的監(jiān)管。
與此同時，要開發(fā)一套統(tǒng)一的、集中式的健康險業(yè)務(wù)系統(tǒng)面臨諸多挑戰(zhàn)。首先，業(yè)務(wù)存在地區(qū)差異。由于各地醫(yī)療服務(wù)水平、基本醫(yī)療保障、疾病發(fā)生率等存在一定的差別，太保各分支公司在開展健康險業(yè)務(wù)時必須要結(jié)合當(dāng)?shù)氐膶嶋H情況，這使得各地協(xié)議書的內(nèi)容存在一定的區(qū)別，因此系統(tǒng)必須有足夠的靈活度以覆蓋絕大部分的健康險業(yè)務(wù)。其次，各類基礎(chǔ)數(shù)據(jù)沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。例如，針對同一種藥品，各地的命名可能是不同的，因此沒有一套標(biāo)準(zhǔn)來規(guī)范諸如藥品、疾病、診療項目、服務(wù)項目等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，導(dǎo)致數(shù)據(jù)交換無法進行。最后，建立數(shù)據(jù)接口存在客觀條件的限制。目前，同醫(yī)院建立數(shù)據(jù)接口由于客觀條件限制，無法實現(xiàn)。而同社保間的數(shù)據(jù)接口，由于各地社保的數(shù)據(jù)格式不一致，因此系統(tǒng)必須能處理各種不同的數(shù)據(jù)格式。
集中式解決方案
該系統(tǒng)是一套采用B/S結(jié)構(gòu)的集中式系統(tǒng)，所有的數(shù)據(jù)都存放在太保壽險總公司，從而很好地解決了數(shù)據(jù)集中的問題，提高了管理效率。
該系統(tǒng)最大的四個特色是靈活的責(zé)任管理、標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療字典、強大的數(shù)據(jù)交互和復(fù)雜的業(yè)務(wù)邏輯。首先在本系統(tǒng)中通過責(zé)任管理，可以方便地設(shè)置、修改保險責(zé)任，并可針對保險責(zé)任設(shè)置對應(yīng)理算公式。在新建保單時，可以靈活選擇與之相匹配的理算公式。其次，系統(tǒng)建立了標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療字典，包括：藥品、疾病、診療項目、服務(wù)項目、醫(yī)院信息、社保機構(gòu)。根據(jù)太保健康險業(yè)務(wù)的實際情況，疾病使用ICD9編碼。藥品以上海市衛(wèi)生局HIS系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)代碼為基礎(chǔ)，編碼時將藥品分為化學(xué)藥品及中成藥兩大類，化學(xué)藥品以藥品用途分類為主，中成藥按藥理作用進行分類；所有藥品，以一物一碼為原則。診療項目、服務(wù)項目則使用太保提供的編碼。通過同各地的數(shù)據(jù)建立對應(yīng)關(guān)系，實現(xiàn)了數(shù)據(jù)的交換。第三，系統(tǒng)同社保間建立了數(shù)據(jù)接口，方便地導(dǎo)入被保險人的醫(yī)療費用信息。通過其它的數(shù)據(jù)接口，實現(xiàn)批量導(dǎo)入客戶信息及藥品、疾病等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。實現(xiàn)了對被保險人醫(yī)療費用的監(jiān)控，大大降低了工作人員的錄入量。最后，系統(tǒng)可處理復(fù)雜的業(yè)務(wù)邏輯，在案件內(nèi)部的邏輯關(guān)系中，可實現(xiàn)在一個案件下的多次報案，多次立案，多次理算，多次給付。在協(xié)議書同保單的關(guān)系中，可實現(xiàn)一份協(xié)議書下對應(yīng)多個保單，而每份保單又可對應(yīng)一個投保人及多個被保險人。
此外系統(tǒng)記錄被保險人從報案、回訪、立案、資料處理、調(diào)查、理算到賠付的所有信息，實現(xiàn)了對被保險人就醫(yī)事件的監(jiān)控。
理算時，系統(tǒng)根據(jù)一定的規(guī)則自動計算進入保險責(zé)任的理算金額，并根據(jù)影響理算的各種因素，如：基本醫(yī)療部分的理賠情況、免賠額等，自動計算出理算結(jié)果。降低了錯誤的概率，極大提高了工作效率。
為了能適應(yīng)各類核賠流程，系統(tǒng)使用強大而靈活的工作流，通過設(shè)置核賠規(guī)則，實現(xiàn)自動核賠流程。
客戶收益
盡管該系統(tǒng)命名為補充醫(yī)療保險理賠系統(tǒng)，但由于設(shè)計合理根據(jù)太保健康險的實際情況，充分考慮系統(tǒng)的可擴展性，因此通過簡單調(diào)整即可適應(yīng)80％的太保健康險業(yè)務(wù)。這樣一來，一方面實現(xiàn)了太保壽險總公司使用一套健康險業(yè)務(wù)系統(tǒng)來統(tǒng)一管理全國各分支公司的補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，另一方面也為今后的擴展奠定了基礎(chǔ)。由于是一套集中式的系統(tǒng)，太保壽險總公司可以實時地取得業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，從而對健康險業(yè)務(wù)的監(jiān)管更高效，更有力。
各地分支公司使用該系統(tǒng)后，工作效率大為提高，節(jié)約了人力成本，縮短了理賠時間，提高了客戶的滿意度。更為重要的是，該系統(tǒng)能幫助太保壽險更好地規(guī)范補充醫(yī)療保險的業(yè)務(wù)，使補充醫(yī)療保險能夠健康地發(fā)展。
個人健康管理系統(tǒng)
■肖樺
個人健康管理在國外的商業(yè)化應(yīng)用已有20多年。由于醫(yī)療費用的不斷增加及人們對健康需求意識的改變，保險公司及企業(yè)紛紛采用此類服務(wù)，通過改善健康預(yù)防疾病來降低醫(yī)療費用。它不但能有效地調(diào)動個人在改善自身健康過程中的積極性，同時也能更準(zhǔn)確地篩選高危人群從而增加預(yù)防措施的針對性。由此，保險公司可以更準(zhǔn)確地衡量被保險人的風(fēng)險，為厘定費率搜集基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。被保險人一方面獲得了增值服務(wù)，另一方面也能有針對性地采取措施預(yù)防疾病從而降低醫(yī)療費用。
KYN是個人健康管理服務(wù)項目之一。它是英文knowyournumber的縮寫，即知道你的數(shù)字。KYN是根據(jù)美國及中國有關(guān)科研機構(gòu)多年合作的成果，在美國成功經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，通過流行病學(xué)調(diào)研結(jié)合中國人群疾病發(fā)生的特點而設(shè)計的。其目的是通過收集生物學(xué)信息(包括身高、體重、年齡到血糖、血脂、膽固醇水平等各項實驗室指標(biāo)，也包括食物攝入量、吸煙量、體力活動等生活方式有關(guān)的信息)，對慢性病進行危險評價。以控制危險因素為目標(biāo)，從而達到減少疾病發(fā)生機率與控制疾病進展的目的。
KYN項目有三個組成部分：1、個人健康信息管理系統(tǒng)，即收集和管理個人健康信息，對服務(wù)對象目前和將來的健康及疾病的危險性進行評價、跟蹤并進行健康行為指導(dǎo)；2、個人健康評價系統(tǒng)，主要包括一系列的疾病危險性評價方法，用以確定個人患慢性疾病的危險程度及發(fā)展趨勢；3、個人健康改善的行動計劃及指南，即通過健康管理的辦法對不同危險因素進行控制，實施個人化的健康促進，最終達到預(yù)防及控制發(fā)病、改善健康、減少醫(yī)療費用的目的。
據(jù)統(tǒng)計，現(xiàn)在定點醫(yī)療機構(gòu)不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策成為了醫(yī)保管理的一大難點，部分的定點醫(yī)療機構(gòu)為了追求更大的利益，在執(zhí)行醫(yī)保政策時不按規(guī)章制度辦事，經(jīng)常會出現(xiàn)參保人員掛床現(xiàn)象，小病也住院，未參保者使用參保者的姓名進行就診等情況，這樣就增加了醫(yī)保管理難度。也有些醫(yī)保定點單位為了增加自己的經(jīng)濟利益，提倡參保人員使用醫(yī)?？ㄙ徺I除藥物以外的用品，甚至?xí)源蛘?、贈品的方式鼓勵參保人員。定點零售藥店銷售化妝品、飲品、保健品的現(xiàn)象屢見不鮮，這一類的違規(guī)情況在短時間內(nèi)無法進行制止。再者就是掛床住院套取基金現(xiàn)象，當(dāng)前基本醫(yī)療保險實行個人帳戶與統(tǒng)籌基金板塊式的方案，雖然解決了通道式管理時的一些不足，但有些參保職工在門診個人賬戶為零后，經(jīng)過定點醫(yī)療機構(gòu)來掛床住院，導(dǎo)致門診費用向住院統(tǒng)籌基金轉(zhuǎn)移支付的情況開始成為新的難題。
2醫(yī)療保險管理工作有效措施
第一，在醫(yī)保定點單位管理上，醫(yī)保管理部門要不斷的進行督察，一旦發(fā)現(xiàn)問題，要及時采取針對性的措施，并正確制訂規(guī)章制度，從根本上防止醫(yī)保定點單位的不規(guī)范行為。還要對醫(yī)保定點單位出售的一些不規(guī)范物品，如保健品、化妝品、飲品等，進行下架處理。
第二，在醫(yī)保管理政策不斷改進的同時，醫(yī)保管理部門要把醫(yī)保政策的教育與培訓(xùn)作為重要任務(wù)，盡量讓醫(yī)保定點單位與參保者做到自行控制。對醫(yī)保定點單位要提倡“合理施治、減少浪費”的原則，認(rèn)真閱讀醫(yī)保制度，為醫(yī)保患者提供好的就診條件和質(zhì)優(yōu)價廉的藥品，避免不規(guī)范的行為出現(xiàn)。對參保者要提倡“不亂就醫(yī)，不亂拿藥”的原則，使其了解醫(yī)保政策，有原則的使用自己的個人醫(yī)療帳戶。
第三，醫(yī)保管理部門可以和定點醫(yī)療機構(gòu)商議進行協(xié)議管理，因為服務(wù)協(xié)議可以對醫(yī)保定點單位基金有效的監(jiān)管，服務(wù)協(xié)議可以頒發(fā)在國家勞動保障部的協(xié)議文本基礎(chǔ)上，根據(jù)當(dāng)?shù)氐幕厩闆r，合理有效的執(zhí)行。要把定點醫(yī)療服務(wù)管理措施和管理要求寫在協(xié)議里，關(guān)于服務(wù)協(xié)議的內(nèi)容要嚴(yán)格細(xì)化，這樣頒發(fā)的服務(wù)協(xié)議才有可操作性，為開展對定點機構(gòu)的基金監(jiān)督方面提供法律保障。特別是一些常見現(xiàn)象，例如小病大治、掛床現(xiàn)象、套現(xiàn)情況等都要嚴(yán)格規(guī)劃，如有故意違規(guī)的一定要嚴(yán)肅處理。對于服務(wù)協(xié)議必須要認(rèn)真仔細(xì)的進行細(xì)化，這樣醫(yī)保定點機構(gòu)服務(wù)工作就有規(guī)可依，依規(guī)辦事，在違反規(guī)定時，也能有據(jù)可循，違反規(guī)定的機構(gòu)也可以自行改正錯誤，以至于達到醫(yī)療保險的合理運用。
社會醫(yī)療保險從設(shè)立到推廣，再到不斷深化，在維護社會穩(wěn)定，保障公民生命安全，提高我國醫(yī)療體系服務(wù)水平等方面取得顯著實績。然而毫不晦澀地說，我國社會醫(yī)療保險管理工作在新時期以來逐漸表現(xiàn)出多方面的局限和不足。首先，社會醫(yī)療保險管理者的身份由多個主體共同承擔(dān)，造成管理工作的過于復(fù)雜和人力、物力的嚴(yán)重浪費。在很長一段時期內(nèi)，扮演我國社會醫(yī)療保險管理者角色的有關(guān)部門包含了民政局、勞動和社會保障局、衛(wèi)生局等。其次，社會醫(yī)療保險管理者數(shù)量過多，加之社會醫(yī)療保險管理工作內(nèi)容很難做到?jīng)芪挤置魇降膰?yán)格劃分，所以，造成工作內(nèi)容與管理者之間角色的沖突和信息的難以及時送達。最后，傳統(tǒng)社會醫(yī)療保險工作面臨的最大問題是各個險種之間為了爭奪更大的客戶資源，完成既定的參保率，而放松關(guān)鍵的審核環(huán)節(jié)，造成重復(fù)享受醫(yī)療保險的情況發(fā)生，并導(dǎo)致醫(yī)療保險資源的分配不公和嚴(yán)重浪費。
二、新時期社會醫(yī)療保險管理模式的有益嘗試
1.精簡管理部門，實行權(quán)力集中的管理模式
為了避免由于社會醫(yī)療保險的管理層過于龐大而導(dǎo)致的醫(yī)療保險信息不對稱，醫(yī)療保險資源浪費以及重復(fù)獲取醫(yī)療保險補助等弊端的出現(xiàn)，新時期以來，我國改革了社會醫(yī)療保險管理制度，根據(jù)不同級別的社會醫(yī)療保險區(qū)域，指定相應(yīng)級別的衛(wèi)生局或者其他衛(wèi)生行政部門作為社會醫(yī)療保險管理部門。伴隨著這種管理權(quán)力的集中，我國社會醫(yī)療保險在險種上也實現(xiàn)了集中，將原先分散在不同管理部門之下的社會醫(yī)療保險進行歸攏，統(tǒng)一安排在衛(wèi)生局及其他衛(wèi)生行政部門設(shè)置的社會醫(yī)療保險管理機構(gòu)的管轄范圍之中。其中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新農(nóng)村合作醫(yī)療保險以及困難群體醫(yī)療救助是險種合一工作中的絕對主體性部分。通過這種權(quán)力集中的方式，實現(xiàn)了對社會醫(yī)療保險管理機構(gòu)的“瘦身”。強化了對社會醫(yī)療保險管理工作的整體性和宏觀性，實現(xiàn)了對社會醫(yī)療保險資源的科學(xué)分配和結(jié)構(gòu)的不斷優(yōu)化。
2.委托管理的管理模式
在進行簡化管理部門，實行權(quán)利集中的過程中，各級衛(wèi)生局以及其他衛(wèi)生行政機關(guān)的角色往往面臨著難以避免的尷尬和矛盾。作為我國醫(yī)療體系和行業(yè)的主要負(fù)責(zé)部門，其需要考慮我國醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展和繁榮，對醫(yī)療服務(wù)體系的水平和營收等情況有一個清晰的認(rèn)知和積極的促進。但由于其同時肩負(fù)社會醫(yī)療保險管理重任，為了保障公民獲得切實的醫(yī)療保險服務(wù)，必須對醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)收費水平進行全程監(jiān)督和考核。為了避免這種角色的矛盾和沖突影響社會醫(yī)療保險管理工作的有效性，我國社會醫(yī)療保險管理工作實行了委托管理的新型管理模式，從當(dāng)前較為成功的試點地區(qū)管理經(jīng)驗來看，這種委托管理模式的實行是通過簽訂保險合同、委托合同、醫(yī)療基金管理等方式來實現(xiàn)的。
3.社會醫(yī)療保險中的道德因素管理
我國社會醫(yī)療保險在本質(zhì)上是屬于社會保障制度的一部分，不帶有盈利性質(zhì)。但是，我國社會醫(yī)療保險體系由醫(yī)療機構(gòu)、保險機構(gòu)、被保險人等三方共同組成。而醫(yī)療保險的形式是以金錢作為載體的。所以，我國醫(yī)療保險管理機構(gòu)在實際醫(yī)療保險的管理工作中，注重和加強了對利益相關(guān)三方的道德風(fēng)險的管理，強化了對其的參保率的審核工作以及道德品格的評估工作。
三、結(jié)語
