時間：2023-12-22 11:32:36
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關(guān)鍵詞：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合 養(yǎng)老服務業(yè) 供給側(cè)
中圖分類號：R―012 文獻標識碼：B
同志在全國衛(wèi)生與健康大會上提出：要把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，加快推進健康中國建設(shè)，努力全方位、全周期保障人民健康。為保障老年人“老有所養(yǎng)，老有所醫(yī)”的健康服務需求，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”將老年人健康醫(yī)療服務放在更加重要的位置，成為應對老齡化的必然選擇。“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務模式是根據(jù)老年人不同需求，因地制宜地提供可及、連續(xù)、綜合、有效、個性化的醫(yī)療、養(yǎng)老、護理一體化的健康服務新模式，既包括傳統(tǒng)的生活護理服務、心理服務、老年文化服務，更重要的是包括醫(yī)療康復保健服務。具體有醫(yī)療服務、健康咨詢服務、健康檢查服務、疾病診治和護理服務、大病康復服務以及臨終關(guān)懷服務等。這種醫(yī)療和養(yǎng)老相結(jié)合的新型養(yǎng)老模式，能夠有效整合養(yǎng)老和醫(yī)療兩方面的資源，減少患病老人頻繁往返于醫(yī)院和養(yǎng)老機構(gòu)或家庭的麻煩，緩解醫(yī)療資源緊張，提高醫(yī)院病床位周轉(zhuǎn)率，也能減輕家庭負擔，提高老人生活質(zhì)量[1-2]。
一、紹興市“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展的背景及現(xiàn)狀
（一）背景
紹興市自1987年進入老齡化社會，老齡化趨勢不斷加重，截止2015年末，全市60歲以上老年人口已達100.87萬人，占總?cè)丝跀?shù)的22.8%，不少老人長期疾病纏身，其中失能、半失能老人約5萬人，占總老人數(shù) 4.96%，由年齡結(jié)構(gòu)變化導致的慢性病例數(shù)以及醫(yī)療服務費用呈逐年遞增趨勢。預計到2039年，紹興市老年人口比例將達到40.24%的峰值?！?-2-1”家庭結(jié)構(gòu)養(yǎng)老功能弱化，機構(gòu)養(yǎng)老以及以家庭為核心、以社區(qū)為依托的居家養(yǎng)老模式越來越被社會認可，截至2015年12月底，全市已建成養(yǎng)老機構(gòu)203家（公辦109家，民辦94家），設(shè)城鄉(xiāng)社區(qū)居家養(yǎng)老服務照料中心1672家，計劃到今年年底實現(xiàn)城鄉(xiāng)社區(qū)居家養(yǎng)老服務全覆蓋。但這些養(yǎng)老機構(gòu)以及社區(qū)居家養(yǎng)老服務照料中心多以老年活動、生活照料為主，不能滿足老年人的健康服務需求，特別是失能和半失能老人正面臨著“醫(yī)院不能養(yǎng)，養(yǎng)老院不能醫(yī)”的困境。這就對紹興市的醫(yī)療服務提出了巨大挑戰(zhàn)，迫切需要為老年人提供綜合的、連續(xù)的、適宜的醫(yī)療服務，刻不容緩地推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結(jié)合。
（二）現(xiàn)狀
近年來，紹興市“醫(yī)養(yǎng)”保障事業(yè)得到了較快發(fā)展。2014年，紹興市制定了《關(guān)于進一步加快養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展的意見》，鼓勵和引導民間資本興辦民辦養(yǎng)老機構(gòu)，加大扶助力度，積極推進養(yǎng)老服務與醫(yī)療衛(wèi)生相結(jié)合，將養(yǎng)老護理員納入政府培訓教育規(guī)劃，著力打響“幸福安康、智慧養(yǎng)老”為主題的紹興特色養(yǎng)老服務品牌?！督B興市國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十三個五年規(guī)劃綱要（2016-2020年）》也將醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展納入養(yǎng)老服務體系建設(shè)：依托醫(yī)院資源，籌劃建設(shè)養(yǎng)老中心，發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)，探索開展國辦養(yǎng)老機構(gòu)改革升級，有效發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)社會福利中心的作用，實現(xiàn)護理型養(yǎng)老服務機構(gòu)衛(wèi)生所（醫(yī)務室）全覆蓋。
在政策的推動下，紹興市已有一批醫(yī)院、養(yǎng)老院開始試水“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”。2014年，紹興越州醫(yī)院和紹興越州養(yǎng)護院協(xié)作運營，成為越城區(qū)首家非營利性“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”醫(yī)療機構(gòu)，由越州醫(yī)院提供專業(yè)的醫(yī)療救治服務，越州養(yǎng)護院提供康復期和穩(wěn)定期的疾病養(yǎng)護服務，同時該院與紹興市人民醫(yī)院組建醫(yī)聯(lián)體，積極推行“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”，開展與社區(qū)養(yǎng)老和社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的合作，醫(yī)院和養(yǎng)老院聯(lián)合運行，輻射社區(qū)，為老年人提供健康服務。2016年6月，紹興市首個公建民營老年康復護理機構(gòu)紹興綠康老年康復護理院在紹興市社會福利中心院內(nèi)設(shè)立運營，擬為紹興市社會福利中心和全市的老年人提供基本醫(yī)療、醫(yī)療康復、心理康復、精神慰藉、康復護理、長期照護和臨終關(guān)懷等全方位服務。
二、發(fā)展困境
紹興市在“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務體系建設(shè)方面作了積極探索，但目前的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務無論是供給總量、資金投入、服務水平、人才建設(shè)，還是政策落實、監(jiān)督管理等方面都明顯滯后于經(jīng)濟發(fā)展水平及老齡化程度，醫(yī)與養(yǎng)依然處于分離狀態(tài)：
（一）制度保障存在壁壘
醫(yī)療、養(yǎng)老分屬不同專業(yè)領(lǐng)域，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”過程又受到社保、財政等因素制約，很多護理項目不能納入醫(yī)保支付，而老年人購買力有限，醫(yī)療和養(yǎng)老機構(gòu)的財力卻同樣有限，老年人的生活護理、醫(yī)療護理服務難以保障。這些“醫(yī)養(yǎng)”有關(guān)的公共資源由衛(wèi)生、民政、人社、財政等不同部門分配，各部門對相關(guān)政策的認識、調(diào)整、落實未能達到協(xié)調(diào)一致和整合聯(lián)動的程度，兩者的融合深受體制、機制的限制。
（二）機構(gòu)養(yǎng)老供需脫節(jié)
過去幾年養(yǎng)老服務發(fā)展中最突出的問題之一，就是精準化不足，沒有能夠全面摸清老年人的需求底細，一味地強調(diào)增加養(yǎng)老床位、增建機構(gòu)，沒有針對不同地區(qū)、不同年齡段的老年人，制定不同的服務計劃，缺乏統(tǒng)籌規(guī)劃，體系建設(shè)缺少整體性和連續(xù)性，供給和需求矛盾十分突出，投資效益較低，具體表現(xiàn)為：醫(yī)護型養(yǎng)老機構(gòu)建設(shè)不足，養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療設(shè)施功能不完善，功能單一，尤其面向失能、失智老人醫(yī)護康復服務能力比較弱；養(yǎng)老機構(gòu)布局不合理，區(qū)域之間、城鄉(xiāng)之間發(fā)展不平衡，提供醫(yī)護服務的公辦養(yǎng)老機構(gòu)“一床難求”，而在留守老人、高齡老人、空巢老人較多的農(nóng)村，敬老院床位“空置率高”；養(yǎng)老機構(gòu)為回避風險，更愿意接收自理老人，造成健康老人擠占資源，而有著剛性需求的失能老人則被排斥在市場之外[3]。
（三）社區(qū)功能整合不足
從養(yǎng)老服務體系來看，居家和社區(qū)養(yǎng)老是基礎(chǔ)和依托，但其服務的有效性不高，居家和社區(qū)養(yǎng)老的獲得感并不強，主要原因在于社區(qū)養(yǎng)老服務設(shè)施與社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)結(jié)合不緊密、轉(zhuǎn)診制度不完善，社區(qū)服務仍停留在日間照料，不能滿足高齡、失能老年人生活照料和醫(yī)療護理疊加的服務需求。
（四）專業(yè)服務人才匱乏
專業(yè)的醫(yī)療護理服務，是老年人獲得高品質(zhì)晚年生活質(zhì)量的保障，但由于工資待遇低、職稱評聘受限以及工作勞動強度大、風險大等原因，從事老年人醫(yī)療護理的專業(yè)人才嚴重短缺，流動性大，現(xiàn)有從業(yè)人員普遍年齡偏大，缺乏專業(yè)技能，和人才需求呈現(xiàn)巨大矛盾，是養(yǎng)老機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)面臨的共同難題。
三、建議與對策
應把醫(yī)養(yǎng)融合作為社會養(yǎng)老服務體系的改革重心，從破解當前社會養(yǎng)老服務體系建設(shè)“養(yǎng)”與“醫(yī)”分離的關(guān)鍵性問題導向切入，從解決供給側(cè)結(jié)構(gòu)性矛盾，促進有效供給與需求的對接入手，通過服務的綜合與資源的整合，以老人需求為核心，將中國老年人的照護服務與醫(yī)療服務納入到統(tǒng)一制度框架中。
（一）從健全體制機制的供給側(cè)發(fā)力，夯實醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展的基礎(chǔ)
一是加強政府主導，完善頂層設(shè)計，盡快建立發(fā)改、民政、衛(wèi)生、人社、殘聯(lián)、財政等部門互認的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”統(tǒng)籌協(xié)調(diào)機制，全面落實分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度，將符合一定條件的養(yǎng)老機構(gòu)的內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)納入醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，打通養(yǎng)老、醫(yī)療和社保的政策通道。二是提高財政資源的利用效率，除了稅費減免、貸款優(yōu)惠政策、一次性建設(shè)補貼、運營補貼等支持措施，應加強構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)內(nèi)生增長機制[3]，考慮用養(yǎng)老金、醫(yī)保金等社保資金以及養(yǎng)老服務補貼，換取對老年人的生活照護和醫(yī)療、護理、康復、保健等服務，如借鑒青島市的做法，從城鎮(zhèn)醫(yī)?；鹬袆潛懿糠仲Y金作為長期護理保險資金來源[4]。
（二）從創(chuàng)新服務模式的供給側(cè)發(fā)力，形成多元互補的發(fā)展格局
通過新設(shè)、協(xié)議、引進、轉(zhuǎn)型、增設(shè)等形式，積極探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務模式的創(chuàng)新發(fā)展：一是支持有一定規(guī)模的養(yǎng)老機構(gòu)附設(shè)醫(yī)院或醫(yī)務室、護理站，允許執(zhí)業(yè)醫(yī)師到養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)置的醫(yī)療機構(gòu)多點執(zhí)業(yè)；二是鼓勵養(yǎng)老機構(gòu)與周邊醫(yī)療機構(gòu)開展多種形式的協(xié)議合作，尋求養(yǎng)老、醫(yī)療機構(gòu)及老年人三者共贏的結(jié)合點，建立對口支援、綠色通道、醫(yī)療養(yǎng)老聯(lián)合體等機制；三是引導醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展養(yǎng)老服務，尤其是要加強老年病醫(yī)院、康復醫(yī)院、護理院的建設(shè)，引導這些醫(yī)院接收失能、半失能老人，拓展長期照護服務，設(shè)置老年養(yǎng)護、臨終關(guān)懷床位；四是加強社區(qū)居家養(yǎng)老服務照料中心與社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務中心（站）的合作，為社區(qū)老年人提供生活照料、醫(yī)療護理、健康管理、慢病管理、健康咨詢、家庭病床等一站式服務，強化社區(qū)養(yǎng)老設(shè)施的支撐依托功能；五是推動社會力量興辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)，激發(fā)市場活力，鼓勵有實力的民營機構(gòu)進行品牌化連鎖化經(jīng)營[5]。
（三）從科學規(guī)劃布局的供給側(cè)發(fā)力，實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)資源的合理配置
要確立照護等級評價標準，對本市老年人家庭經(jīng)濟狀況、身體狀況、養(yǎng)老服務需求等情況進行評估，建立數(shù)據(jù)庫，實行動態(tài)管理，基于老年人口數(shù)量、失能率、養(yǎng)老及醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分布狀況等數(shù)據(jù)研究制定出臺醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務體系建設(shè)發(fā)展規(guī)劃，合理調(diào)整機構(gòu)規(guī)模、數(shù)量和功能定位，提高服務供給的精準性。建立層級服務管理體系及組織，一是充分發(fā)揮社區(qū)的依托作用，突出居家和社區(qū)養(yǎng)老的主體地位；二是充分發(fā)揮公辦養(yǎng)老機構(gòu)的托底作用，并將機構(gòu)養(yǎng)老服務的重點放在對失能、半失能老人的醫(yī)療、護理、康復等項目上，在保障“三無”老年人、“五?！崩夏耆朔招枨蟮幕A(chǔ)上，優(yōu)先照顧經(jīng)濟困難的孤寡、失能、高齡老年人；三是充分發(fā)揮市場在資源配置中的作用，營造公平有序的市場環(huán)境，滿足社會多樣化、多層次需求。
（四）從專業(yè)人才培養(yǎng)的供給側(cè)發(fā)力，建立多層次醫(yī)養(yǎng)服務隊伍
醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老服務是一種專業(yè)化的特殊服務，應加強人才隊伍建設(shè)：一是建立合理的薪酬保障、激勵機制，提高專業(yè)養(yǎng)老醫(yī)護人員的工資、福利待遇，完善職稱聘任制度，吸引專業(yè)人才從事養(yǎng)老醫(yī)護工作；二是依托紹興護士學校、紹興市職教中心等職業(yè)學校，開設(shè)養(yǎng)老服務管理、老年護理、老年社會學等專業(yè)，同時發(fā)揮社區(qū)教育學院及社會培訓機構(gòu)的作用，開展多層次的養(yǎng)老醫(yī)護服務教育，培養(yǎng)具有不同專業(yè)層次的、經(jīng)過系統(tǒng)培養(yǎng)背景的專業(yè)人員，并鼓勵大中專院校護理專業(yè)、社會服務與管理、公共事務管理和家政學等相關(guān)專業(yè)畢業(yè)生到養(yǎng)老服務機構(gòu)和社區(qū)就業(yè)，從事養(yǎng)老服務工作；三是健全養(yǎng)老服務職業(yè)資格認證制度，對各類養(yǎng)老機構(gòu)從業(yè)人員實行定期考核與職業(yè)資格認證，實現(xiàn)養(yǎng)老服務人員職業(yè)化專業(yè)化。
參考文獻：
[1] 鄒純青.新常態(tài)下“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務模式發(fā)展路徑探討[J].衛(wèi)生教育，2015：（14）17- 19.
[2] 宋向東.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式探討――以安徽靜安養(yǎng)親苑為例[J].衛(wèi)生管理與公共衛(wèi)生，2015（1）：4- 6.
[3] 袁曉航.“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”機構(gòu)養(yǎng)老模式創(chuàng)新研究[D].浙江：浙江大學，2013.
【關(guān)鍵詞】醫(yī)養(yǎng)結(jié)合 公益組織 作用研究
一、研究背景
我國是世界上人口老齡化速度最快、規(guī)模最大、挑戰(zhàn)最嚴峻的國家，如何在“未富先老”、“少子高齡化”的背景下，讓每一位老人有備而老、實現(xiàn)健康的老齡化，是全社會共同努力的目標。當前“老年病”的常發(fā)、易發(fā)和突發(fā)性，患病、失能、半失能老人的治療和護理問題困擾著千家萬戶。轉(zhuǎn)型時期的中國既面臨著未富先老的現(xiàn)狀，又面臨著傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老不斷弱化，同時社會養(yǎng)老保障壓力過大的困境。
我國正在加速進入老齡化社會，而當前養(yǎng)老服務業(yè)卻沒有跟上，養(yǎng)老問題已經(jīng)成為全社會普遍關(guān)注的重大民生問題。如何有效獲得基本養(yǎng)老保障、享受高質(zhì)量的醫(yī)療保障服務資源，已成為影響?zhàn)B老方式選擇的重要因素。
二、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式現(xiàn)狀及存在問題
（一）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的涵義
隨著養(yǎng)老市場以及醫(yī)療制度改革的開放與深入，將會有越來越多的社會資金進入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老領(lǐng)域。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是利用“醫(yī)養(yǎng)一體化”的發(fā)展模式，即集醫(yī)療、養(yǎng)生、養(yǎng)老為一體整合產(chǎn)品和服務，搭建覆蓋生命全周期的養(yǎng)老系統(tǒng)。其中，“醫(yī)”主要包括健康咨詢服務、健康檢查服務、疾病診治和護理服務、大病康復服務以及臨終關(guān)懷服務等等；“養(yǎng)”則主要指老人日常生活中的方方面面，如生活照護、心理關(guān)懷、文化娛樂等服務。
（二）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式現(xiàn)狀
（1）老齡化程度不斷加劇。2014年底，我國老年人口數(shù)量達到2.12億人，占總?cè)丝诘?5.5%，成為首個老年人口破2億的國家。目前，人口老齡化發(fā)展主要表現(xiàn)為：老年人口增長快，規(guī)模大；高齡、失能老人增長快，社會負擔重；農(nóng)村老齡問題突出；老年人家庭空巢化、獨居化加速；未富先老矛盾凸顯等諸多問題。
（2）社會養(yǎng)老服務發(fā)展需求多元化。目前老年人的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求和生活照料需求疊加的趨勢越來越顯著，有限的醫(yī)療和養(yǎng)老資源彼此相對獨立的服務體系，已遠不能滿足老年人的健康養(yǎng)老服務需求。不同醫(yī)療與養(yǎng)護機構(gòu)會結(jié)合自身優(yōu)勢參與市場細分，產(chǎn)品與服務呈現(xiàn)多樣化、細致化。
（3）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的興起。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式因其養(yǎng)護化、專業(yè)化、特色化等諸多優(yōu)點，逐漸被廣泛接受。該模式可為老年患者進行常規(guī)的醫(yī)療護理服務、提供24小時全程精心的生活照料和情感濃厚的人文關(guān)懷；配備高年資的專職管理人員，對護理員的招聘、培訓、使用、管理進行全程的流程指導和規(guī)范嚴格的管理。
（三）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式存在的問題
在“醫(yī)養(yǎng)一體化”趨勢下，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式在探索中也遇到不少困難。缺少資金、不能獲得醫(yī)療機構(gòu)身份、不能納入醫(yī)保定點，是眾多養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的“攔路虎”，而缺乏從事老年人醫(yī)療護理的專業(yè)人才，則成為養(yǎng)老機構(gòu)、醫(yī)院面臨的共同難題。
三、公益組織參與社會養(yǎng)老的作用研究
（一）公益組織參與社會養(yǎng)老的必要性
（1）公益力量助力社會養(yǎng)老是中華民族傳統(tǒng)美德的傳承。公益慈善，古已有之。在中國“慈”是指縱向關(guān)系，如父母對子女的愛，而“善”是指橫向關(guān)系，即人與人之間的互助友愛。尊老愛幼一直都是中華民族的傳統(tǒng)美德，社會經(jīng)濟的發(fā)展帶動了社會組織力量的迅猛崛起，人們的公益互助觀念不斷深化和提升。
（2）公益組織的參與有利于緩解當前的社會養(yǎng)老壓力。當前養(yǎng)老的供給和需求矛盾不斷深化，巨大的養(yǎng)老需求與養(yǎng)老資源供給不足的矛盾，不斷促成了政府、市場、社會、家庭等共同組成的多元養(yǎng)老體系，也成為現(xiàn)代解決養(yǎng)老問題的新趨勢。
（3）公益組織參與有利于滿足多元主體的不同需求。多元社會的發(fā)展促使老年群體的養(yǎng)老需求不斷豐富化和多樣化，僅僅依靠傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老和政府支持儼然已不能滿足當前需求。社會公益組織由于自身的民間性、自發(fā)性和志愿性等特點，可以較為靈活的在小范圍內(nèi)針對不同老年人的個性化需求，為其提供多元化的社會養(yǎng)老服務。
（二）公益組織參與社會養(yǎng)老的困境分析
目前公益組織參與社會養(yǎng)老過程中存在諸多問題，社會公益組織與政府的相互關(guān)系定位不明確，政府與社會公益組織共同參與社會養(yǎng)老服務的機制體制尚未建立健全。社會公益組織的養(yǎng)老服務活動缺乏政策性的保障，舉步維艱、困難重重。
其次，社會公益組織具有自發(fā)性，其成員來自各個階層，從事各行各業(yè)，流動性大而且人員結(jié)構(gòu)較為復雜。一些公益組織成員缺乏專業(yè)化培訓，所提供的服務單一、局限性較大。非營利性公益組織又由于其公益性和無償性，導致部分人才資源流失。近幾年來不斷被曝光的愛心捐贈挪為己用的丑行使慈善社會認可和信任度降低。再加上社會養(yǎng)老所需的資本投入大，公益組織往往會出現(xiàn)入不敷出、無法支持的困境。
（三）公益組織參與社會養(yǎng)老的主要對策和措施
積極將公益組織的力量引入到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合新型養(yǎng)老模式中，針對現(xiàn)存的缺點和困境，利用公益組織自身的社會特點，彌補政府、市場、家庭養(yǎng)老的部分失靈，促進社會養(yǎng)老系統(tǒng)建設(shè)和完善。將醫(yī)養(yǎng)和公益結(jié)合，充分發(fā)揮社會資本的潛能，主要可以從以下幾大方面入手。
（1）積極引導多方力量投入養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)。引導民間資本投身養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)，推進公辦養(yǎng)老機構(gòu)改制，積極穩(wěn)妥地把面向社會提供經(jīng)營的公辦養(yǎng)老機構(gòu)轉(zhuǎn)制成為企業(yè)，完善法人治理結(jié)構(gòu)。要堅持權(quán)力平等、機會平等、規(guī)則平等，消除壁壘，加大扶持力度，引導社會組織、企業(yè)、個人和其他社會力量開展養(yǎng)老服務。
（2）探索“社區(qū)―家庭―公益組織”多向互動的操作模式。通過加強制度建設(shè)，完善老年醫(yī)療保障制度，實施醫(yī)療保險、護理保險有機結(jié)合，推進不同醫(yī)療機構(gòu)之間的協(xié)同配合，確保健康老齡化的實施。公益組織可深入社區(qū)老年群體，開展形式多樣，符合老年群體需求的文體活動，如義演、普法以及一些老年運動項目等，這樣既提高老年人的身體健康素質(zhì)又豐富他們的精神生活。
（3）明確部門職能分工，避免管理真空。理順醫(yī)養(yǎng)結(jié)合所涉及部門之間的關(guān)系，明晰相關(guān)部門具體職責，對養(yǎng)老機構(gòu)實施“衛(wèi)生準入、民政扶持、醫(yī)保定點”政策。明確公益組織在模式中的定位和效能，界定好醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)與公益組織之間參與社會養(yǎng)老的范圍，充分考慮自身特點，協(xié)同發(fā)力。
（4）發(fā)揮“互聯(lián)網(wǎng)+”功能，提高養(yǎng)老服務現(xiàn)代化。信息化是助推醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、公益助力、提高服務質(zhì)量的必然選擇。各級政府要將其納入政府信息化建設(shè)，在智慧城市建設(shè)中統(tǒng)籌考慮。構(gòu)建養(yǎng)老服務信息管理與服務平臺，加快養(yǎng)老服務的現(xiàn)代化進程，造福更多的老年人。
（5）加強監(jiān)督管理，完善社會養(yǎng)老服務體系。為了實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展目標，必須把增進老年人福祉、滿足老年人健康養(yǎng)老服務需求作為主線，從供給和需求兩端發(fā)力，準確把握醫(yī)和養(yǎng)的有機統(tǒng)一。政府要不斷完善分類管理、多方參與、社會監(jiān)管的養(yǎng)老服務監(jiān)管體系，倡導社會組織的自我監(jiān)督
在社會老齡化的大背景下，養(yǎng)老問題與我們每一個人都息息相關(guān)。它需要政府、企業(yè)、家庭、社會組織等主體的共同參與解決。結(jié)合國情民生，因地制宜，因時制宜。當前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合之路仍任重道遠，公益組織是我們一支不可忽視的重要力量。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，公益助力，多元主體，協(xié)同參與是我們解決社會養(yǎng)老難題的重要思路。
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[關(guān)鍵詞] 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式；社會長期護理保險；研究
[中圖分類號] F840.6 [文獻標識碼] B
國家統(tǒng)計局最新數(shù)據(jù)，截止2015年末我國65歲以上老年人占總?cè)丝诒戎靥嵘?0.5%，同比增長0.4%，人口老齡化程度嚴重并呈現(xiàn)加劇趨勢。人口老齡化帶來的一系列問題不僅在北京、上海、天津等經(jīng)濟發(fā)達城市已經(jīng)突出，同時在年輕勞動力輸出較多的貧窮農(nóng)村也相當嚴重，“老有所養(yǎng)”“老有所醫(yī)”“老有所護”已成為今后亟待解決的社會難題。2013年國務院《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的若干意見》首次明確提出把積極推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結(jié)合作為發(fā)展養(yǎng)老服務的主要任務之一，近年來又連續(xù)多個文件指導發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，以此來破解人口老齡化帶來的社會問題。但醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式處于初步探索階段，在政府層面上缺乏立法保障與制度安排，在研究層面上專家學者只針對必要性與可行性進行了論證[1]-[4]，亟待需要一套配套的政策制度支持。從國內(nèi)外發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的實踐經(jīng)驗來看，長期護理保險制度可以較好的解決老年人護理、醫(yī)療照顧等一系列問題。
一、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下社會長期護理保險構(gòu)建的必要性
長期護理保險（Long-term Care Insurance，LTCI）是一種對被保險人因年老、疾病、意外傷殘等原因?qū)е律顭o法自理，需要家庭成員或者護理機構(gòu)提供康復與支持所產(chǎn)生的費用進行補償?shù)囊环N健康保險[5]。
（一）適應老年人日常醫(yī)療護理需求
我國人口老齡化程度不斷升高，老年人日常護理需求也持續(xù)上升。伴隨年齡老化，老年人的身體機能呈現(xiàn)下降趨勢，與此同時老年人的疾病譜也在發(fā)生變化，心腦血管疾病、糖尿病及腫瘤等慢性非傳染性疾病發(fā)病率提高，高齡老人、失能老人及殘障老人對專業(yè)的日常醫(yī)療護理需求更為突出。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式下，不論居家或機構(gòu)養(yǎng)老都需要把醫(yī)護老年人常見病的功能凸顯出來，才能提升老年人晚年的生活質(zhì)量。因此，對老年人常見病的醫(yī)護環(huán)節(jié)進行保障，構(gòu)建專門的長期護理保險，當老年人需要預防調(diào)理或康復治療時，可及時享受到專業(yè)的針對。
（二）減輕家庭養(yǎng)老照護的壓力
家庭成員間的照料，在養(yǎng)老護理方面發(fā)揮著重要作用，但當前家庭結(jié)構(gòu)不斷小型化，傳統(tǒng)三四世同堂變?yōu)椤叭谥摇钡暮诵募彝?，家庭結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)“四二一”的倒金字塔型，人口撫養(yǎng)比持續(xù)上升，獨生子女需要承擔更大的贍養(yǎng)責任。與此同時現(xiàn)代社會生活節(jié)奏加快，城市群體中居民工作壓力增大，很難抽出更多照顧老人的時間、精力；農(nóng)村中伴隨務工、求學群體的外出，造成“留守老人”問題不斷嚴重。家庭護理功能的弱化背景下，人民群眾對護理保險的需求不斷升高，需要社會來承擔更多的養(yǎng)老責任，以應對老齡化給個人和家庭帶來的巨大風險。發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式，旨在提升居民的養(yǎng)老質(zhì)量，減輕家庭養(yǎng)老照護的負擔，這就需要社會更多的參與到養(yǎng)老照護中，構(gòu)建完善的護理保障體系。
（三）提供專門的護理保障資金
老年人日常醫(yī)護費用不斷升高，但當前老年人護理費用并沒有完全列入醫(yī)保報銷目錄，給老年人享受醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式造成了較大經(jīng)濟壓力。許多老人在治療完疾病后沒能及時進行正規(guī)的康復護理治療，從而留下不同程度的后遺癥影響生活自理能力，需要護理保障資金的幫助支持。然而在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)，醫(yī)護照料費用超過普通家庭的承受能力：調(diào)研天津市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式機構(gòu)發(fā)現(xiàn)，收費多在每月4000元以上，入住老人多為退休的高級干部或企業(yè)經(jīng)理家屬，普通工薪階層退休老人及廣大農(nóng)村老人很難承受高額的費用；在居家式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，上門提供醫(yī)護服務發(fā)生的費用，同樣也需要統(tǒng)籌解決。因此，建立發(fā)展社會長期護理保險制度，提供專門的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合保障資金具有很強的現(xiàn)實性。
二、我國社會長期護理保險的構(gòu)建
（一）我國社會長期護理保險構(gòu)建的基本思路
1.立法先行。德日兩國開始實施護理保險制度，都是建立在相應的法律保障基礎(chǔ)之上，在實施之前用法律形式明確了參與主體的權(quán)利與義務，規(guī)范與監(jiān)管市場運作行為，推動了長期護理保險的發(fā)展。青島在推行長期醫(yī)療護理保險之前，出臺相關(guān)試行規(guī)定發(fā)揮了指導規(guī)范作用，但是缺乏法律保障使長期護理保險發(fā)展受到嚴重制約。我國推行護理保險制度，一定要立法先行，給制度提供有力的司法保障基礎(chǔ)。
2.廣覆蓋、保基本、與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應。我國各地區(qū)發(fā)展水平差距較大，老齡化程度與特點也不盡相同，因此在制定政策時應結(jié)合各地實際情況做出相應的調(diào)整與補充。伴隨農(nóng)村生育率快速下降及年輕勞動力大量涌入城市，農(nóng)村中“留守老人”問題不斷嚴重，第六次人口普查顯示：60歲以上老人農(nóng)村占比為14.98%，城市為11.69%；65歲以上農(nóng)村為10.06%，城市為7.8%[6]，可知農(nóng)村老年人長期護理的問題比城市更為突出，因此長期護理保險的制定要覆蓋更廣大的城鄉(xiāng)居民，使制度在建立之初就考慮到起點公平。德國模式與青島經(jīng)驗中，護理保險先“依附”于醫(yī)保，覆蓋全民，再逐步提升保障層次；制定我國護理保險制度時，可以借鑒“依附”醫(yī)保強制參保，覆蓋城鄉(xiāng)居民，提供基本的護理保險保障，再根據(jù)社會經(jīng)濟發(fā)展水平提升保障層次。
（二）參保對象與護理對象
考慮到覆蓋人群的廣泛性，受益群體的公平性，借鑒德國模式，參加社會醫(yī)療保險的對象均強制參加社會長期護理保險。建立與基本醫(yī)療保險平行的基本護理保險，在基本醫(yī)療保險的運行管理經(jīng)驗基礎(chǔ)上，對基本護理保險進行運行管理。
青島長期醫(yī)療護理保險的護理對象明確定義為：因年老、疾病、傷殘等導致人身某些功能全部或者部分喪失、生活無法自理，需要入住醫(yī)療護理機構(gòu)或居家接受長期醫(yī)療護理照料的參保人[7]。借鑒青島經(jīng)驗，將護理對象主要定位在因正常衰老及病理性衰老導致的生活無法自理，需要接受入院及居家醫(yī)療護理照料服務的老年人，同時兼顧身患重癥、癱瘓在床、需要特殊醫(yī)療護理服務的群體。
（三）保費籌集
從長期護理保險長遠發(fā)展角度出發(fā)，保費籌集應該建立專項的籌資體系，由政府、企業(yè)、個人三方繳費為主，基本醫(yī)療保險結(jié)余資金、社會福利基金、非盈利組織及個人捐助為補充。同時考慮到當前我國的經(jīng)濟發(fā)展水平，企業(yè)賦稅能力有限，普通居民保險繳費的意識及能力不足，政府應該先承擔主要的保費籌資比重（有學者測算，國家有機劃地籌集護理保險基金，國家財政有能力保障護理保險的順利運營，政府用于護理服務的公共花費約占國內(nèi)生產(chǎn)總值的0.7%-0.8%[8]）。通過大力宣傳與政策引導，提升個人的繳費意愿與繳費水平（專家測算，15年的護理保險繳費基本能夠滿足老年對護理服務的統(tǒng)籌需要并有部分積累，個人繳納費率以不超過個人收入或者養(yǎng)老金的0.6%為宜）。隨著我國經(jīng)濟發(fā)展與企業(yè)的發(fā)展轉(zhuǎn)型，企業(yè)建立發(fā)展企業(yè)年金制度，從企業(yè)年金中提取一定比例用于籌集醫(yī)療護理保險基金。
（四）服務內(nèi)容
不論是德日模式，還是青島探索經(jīng)驗，都先依據(jù)老年人具體的健康程度與自理能力劃分不同等級，然后再提供針對性的服務。同時，根據(jù)醫(yī)護服務資源配置情況，劃分為居家護理與機構(gòu)護理兩種不同的服務方式。我國在建立長期護理保險之初，提供服務內(nèi)容與水平應當與保費籌資能力相適應，與老年人實際需要相適應，在考慮老年人特殊生活習慣基礎(chǔ)之上提供上門醫(yī)療護理服務。隨著社會經(jīng)濟水平的提高，不斷提升醫(yī)療護理服務的服務水平與服務內(nèi)容。
（五）運營管理
從政策制定、保險費籌集、基金運行到機構(gòu)監(jiān)管、服務評估等管理，都可以先依托我國基本醫(yī)療保險的運營管理經(jīng)驗，同時借鑒德日等國運營管理的可取之處，初步建立與我國實際相符合的長期護理保險運行管理制度。在運營管理的具體實際中，不斷豐富完善運營管理模式，使其更好地推進我國老年護理保險事業(yè)的發(fā)展。
三、構(gòu)建我國社會長期護理保險的建議
（一）注重居家與社區(qū)護理保障
近年來，全國各地探索適合當前國情下的養(yǎng)老服務方式，初步形成了以居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)、社區(qū)養(yǎng)老為依托、機構(gòu)養(yǎng)老為支撐的養(yǎng)老服務體系。葛麗英等組織的老年服務情況調(diào)查顯示，成都市金牛區(qū)1000個被調(diào)查家庭，99%的老人住在家里，有92%的老人希望社區(qū)能夠提供各種養(yǎng)老服務[9]。提供上門的居家護理服務也是德日及青島模式中最主要的護理服務方式，老人對自己生活的環(huán)境比較熟悉與適應，從情感上更能接受與認同。同時，對有一定自理能力的老人提供居家護理服務，又可以減輕機構(gòu)資源配置的負擔，減輕子女心理方面的愧疚感。社區(qū)作為老年人的主要活動場所，要充分認識社區(qū)護理的平臺作用，構(gòu)建社區(qū)護理的配套制度與設(shè)施，形成居家與社區(qū)為基礎(chǔ)，專業(yè)人員提供上門護理服務的模式，增強服務的多樣性與可及性，切實滿足老年人實際養(yǎng)老護理需求。
（二）鼓勵志愿者隊伍的參與
充分調(diào)動起廣泛的社會力量，參與到養(yǎng)老事業(yè)中去，補充政府與家庭在養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展中人、財、物投入的不足，同時促進形成“愛老、敬老、助老”的社會氛圍，為老年人安度晚年提供一個良好的社會環(huán)境。構(gòu)建完善的社會養(yǎng)老志愿服務制度：探索志愿服務“時間儲蓄”的模式（服務累計的時長可以抵換自己父母或自己年老后的服務時間），鼓勵讓更多有時間、精力的年輕人參與到志愿服務中，成為養(yǎng)老服務的奉獻者與受益者；探索醫(yī)護專業(yè)人員對所在社區(qū)志愿服務制度，志愿服務時長可以與績效考評及職稱評定相關(guān)聯(lián)；探索醫(yī)護及養(yǎng)老機構(gòu)與附近社區(qū)對接，進行志愿指導服務的制度，服務的規(guī)模、內(nèi)容與機構(gòu)等級評定等相關(guān)聯(lián)；通過社會力量的廣泛參與，切實降低養(yǎng)老護理費用負擔，提升養(yǎng)老護理水平，注重對老年人的心理慰藉，構(gòu)建一個更為優(yōu)質(zhì)高效廉價的老年養(yǎng)老護理體系。
（三）傳統(tǒng)中醫(yī)藥的融入
傳統(tǒng)中醫(yī)藥在老年人醫(yī)護及養(yǎng)老方面具有獨特的作用，可以很好地提升老年人的保健康復水平，且具有安全廉價的優(yōu)勢。2014年衛(wèi)計委《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃綱要（2015―2020年）》明確提出要推進醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)等加強合作，充分發(fā)揮中醫(yī)藥“治未病”和養(yǎng)生保健的優(yōu)勢作用。探索將針灸、拔罐、推拿按摩等中醫(yī)藥特色納入到上門居家護理及機構(gòu)護理項目中，建立相關(guān)的中醫(yī)醫(yī)師招聘、考評、激勵等管理制度，為老年人的醫(yī)療護理康復發(fā)揮特色作用。
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[關(guān)鍵詞]分級；照護；醫(yī)養(yǎng)結(jié)合；養(yǎng)老；體系
現(xiàn)在，我國的醫(yī)療保障和養(yǎng)老保障制度存在明顯的不銜接，當老年群體發(fā)病后，需要在醫(yī)院、家庭和養(yǎng)老院等機構(gòu)來回往返。加上老年人群本身對醫(yī)療服務的需求逐漸增加，如此周折增加了老年人的負擔，也貽誤了最佳的治療時機。如何更好的解決老年人群的醫(yī)療和養(yǎng)老問題，達到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的資源合理配置和長短互補，使老年人群更好的安度晚年生活，成為當下被廣泛關(guān)注的熱點問題。分級照護醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老社區(qū)服務體系，實現(xiàn)了居家養(yǎng)老功能的最大化，遵從老年群體養(yǎng)老服務和醫(yī)療服務的需求差異，為我國社區(qū)衛(wèi)生服務體系的建設(shè)提供了優(yōu)秀的發(fā)展藍圖?，F(xiàn)在，本研究就該體系建設(shè)中的內(nèi)容、發(fā)展必要性、問題及改進措施等綜述如下。
1.分級照護醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)服務養(yǎng)老體服務體系的內(nèi)涵
1.1醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)服務養(yǎng)老體系
醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)服務養(yǎng)老體系中，醫(yī)是醫(yī)療保障服務，醫(yī)療保障服務的內(nèi)容兼具老年人的身體健康檢查、疾病診斷、治療和護理、醫(yī)療知識咨詢、醫(yī)療設(shè)備保障和臨終關(guān)懷等，幫助老年人遠離疾病的侵害，提升生活質(zhì)量。養(yǎng)是老年患者日常生活的主導，包括日常生活看護、開展趣味文化活動、精神心理照顧等服務，給老年人增添生活的樂趣，幫助老年人開心、舒適的度過每一天。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合利用醫(yī)養(yǎng)一體化的發(fā)展策略，將老年患者的健康放在首要位置，將養(yǎng)老、醫(yī)療、養(yǎng)生、康復等結(jié)合為一體。這種老年人的日?？祻椭委熀蜕铌P(guān)照融為一體的新型模式，能夠?qū)崿F(xiàn)資源的合理配置和最大化利用。
1.2分級照護的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)養(yǎng)老服務體系的論證
分級照護的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)養(yǎng)老服務體系的論證是結(jié)合了國外的一些先進經(jīng)驗，并結(jié)合我國社區(qū)老年養(yǎng)老和醫(yī)療的基本特征，基于養(yǎng)老服務相關(guān)理論和政策背景，結(jié)合服務體系涉及各方人士深度訪談，明確分級照護醫(yī)養(yǎng)結(jié)合居家養(yǎng)老社區(qū)服務體系內(nèi)涵結(jié)構(gòu)及相應責任主體，形成體系中配套制度，論證制度的銜接、運行機制及保障。通過與國外發(fā)達國家的橫向比較及國內(nèi)歷史的縱向比較，并參照地方經(jīng)濟發(fā)展現(xiàn)狀，闡述發(fā)展長期護理保險的合理性與可行性，進一步論證長期護理保險與醫(yī)療保險、養(yǎng)老保險、老年意外傷害保險以及涉老政府補貼政策間關(guān)系，提出適合我國國情的以長期護理保險為主的養(yǎng)老服務體系經(jīng)費保障制度建議。
1.3分級照護的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)養(yǎng)老服務體系的構(gòu)建
醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需要醫(yī)院的醫(yī)療專業(yè)水平達到一定的等級，具備有完善的診療項目、健全的科室、足夠的硬件設(shè)備和經(jīng)過專業(yè)培訓的醫(yī)療人才。同時，也應該有專業(yè)的養(yǎng)老機構(gòu)。兩者統(tǒng)一合作，將老年人的生活方式和健康管理等結(jié)合，提高老年人尤其是有慢性病、身體孱弱的老年人群的生活質(zhì)量。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合通過社區(qū)內(nèi)醫(yī)院和養(yǎng)老機構(gòu)簽訂合作計劃或在養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)定內(nèi)置醫(yī)院，實現(xiàn)醫(yī)院和養(yǎng)老機構(gòu)的資源共享，將醫(yī)療、養(yǎng)老和康復全程緊密結(jié)合，使老年人群享受到從養(yǎng)老機構(gòu)到醫(yī)院治療的全套服務。
2.我國分級照護醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)養(yǎng)老服務體系的發(fā)展必要性
2.1人口老齡化加重，老年人醫(yī)療養(yǎng)老需求增加
我國從20世紀初開始進入老齡化社會，在發(fā)展中國家中，是較早的進入老齡化社會的幾個國家之一。據(jù)統(tǒng)計，現(xiàn)在我國60歲以上的人口占人口總數(shù)的15%左右，在65歲以上的人口約占人口總數(shù)的10%左右，而這一數(shù)字將在21世紀中期達到30%。我國老年人口基數(shù)大，老齡化速度逐漸加快，因此，我國在相當長的時間內(nèi)，老齡化還在不斷發(fā)展。而與此同時，家庭結(jié)構(gòu)在不斷變化、年輕人群同比減少、人們工作生活節(jié)奏加快等導致家庭養(yǎng)老能力不斷削弱，養(yǎng)老的社會需求不斷增加。老年人群還是多種疾病的高發(fā)人群，其慢性病的患病率是其他人群的3倍以上。老年人群對醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求也十分強烈。我國當下急需合理的措施和制度促成醫(yī)療衛(wèi)生和B老服務體系的結(jié)合，以適應老齡化的發(fā)展趨勢。
2.2我國醫(yī)療機構(gòu)難以提供精致的養(yǎng)老服務
在我國，即使是一些大型的醫(yī)院也主要以各類疾病的診治為主，相關(guān)的護理服務也多集中在病人治療后的康復期，無法完成長期的、細致的生活護理。醫(yī)療機構(gòu)本身的基礎(chǔ)資源未涉及到老年人群的非疾病期的養(yǎng)護，加上醫(yī)療機構(gòu)本身的資源有限，許多老年人的真正需求無法滿足。因此，迫切需要醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型的養(yǎng)老機構(gòu)出現(xiàn)，保障老年人的常規(guī)合理、治療和康復的完美銜接。
3.分級照護醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)養(yǎng)老服務體系建設(shè)存在的問題及對策
3.1老年人長期照護問題
隨老齡化發(fā)展老年人群依賴外界支持及長期照護的需求量會明顯增加，而長期照護更是養(yǎng)老服務中任務最重、最難解決部分。建立完善養(yǎng)老服務體系，重點應解決老年人長期照護問題。無論從服務的覆蓋面，還是養(yǎng)老服務的持續(xù)性來看，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的立足點和重心都應在社區(qū)、在居家。而從慢性病和老年失能失智的防治特點來看，諸多研究證實盡早預防的積極意義，基于社區(qū)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式將有利于主動預防策略措施的實施。同時，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)是居家老人最易獲得的衛(wèi)生資源，為建立發(fā)展以社區(qū)為基礎(chǔ)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式提供了有效途徑。
3.2醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效融入問題
由于老年人群的特殊性，醫(yī)學專業(yè)服務不僅是養(yǎng)老服務重要組成部分，更因其專業(yè)性強，使其成為制約養(yǎng)老服務系統(tǒng)質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。我國養(yǎng)老和醫(yī)療分屬不同部門管理，構(gòu)建醫(yī)療衛(wèi)生資源融入的有效機制和適宜途徑是當前迫切需要解決問題。部分的養(yǎng)老機構(gòu)、社區(qū)醫(yī)院等資金條件有限，醫(yī)療設(shè)備不完善，不能夠滿足高質(zhì)量醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的老年服務。當老年患者突發(fā)疾病需要治療時，不能夠得到及時的救助，健康無法得到正常保障。針對這一情況，需要政府和社會加大資金支持，鼓勵有能力的養(yǎng)老機構(gòu)和醫(yī)院聯(lián)合起來，舉辦有一定服務質(zhì)量的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)，參與合作的各個單位需要明確自身的義務、責任，構(gòu)建有效的雙向轉(zhuǎn)診體系。條件較好的養(yǎng)老機構(gòu)可設(shè)立內(nèi)部醫(yī)療機構(gòu)，保障老人的養(yǎng)老和醫(yī)療需求。
3.3居家養(yǎng)老照護的分級標準問題
目前老年照護分級標準多參照臨床護理分級標準制定，多用于養(yǎng)老機構(gòu)。這需結(jié)合地方養(yǎng)老服務和社區(qū)可利用資源現(xiàn)狀，制定合理、可行的居家養(yǎng)老照護分級標準，以保證系統(tǒng)的正常運行和可持續(xù)發(fā)展。
3.4醫(yī)療和護理人員不足問題
關(guān)鍵詞：養(yǎng)老模式 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型 空巢老人
1研究背景
伴隨銀色浪潮的到來，人口老齡化日益成為牽制我國快速發(fā)展的一大因素。在家庭功能弱化、社區(qū)服務嚴重不足的情勢下，機構(gòu)養(yǎng)老將成為解決養(yǎng)老問題的重要途徑，但我國大部分養(yǎng)老機構(gòu)采用“醫(yī)養(yǎng)分離”的方式，研究成果顯示，醫(yī)護能力不足，很多老年人的醫(yī)護需求難以得到滿足；同時，養(yǎng)老機構(gòu)的風險回避造成養(yǎng)老機構(gòu)市場輻射人群出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性失衡，最需要入住養(yǎng)老機構(gòu)的失能老人卻被排斥在外。通過對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老服務模式進行研究，以期對以上問題起到積極作用。
醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老模式的定義就是“養(yǎng)老院+醫(yī)院”，養(yǎng)老院與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)合，對于老年人出現(xiàn)的危機情況積極做出醫(yī)療救助的一種養(yǎng)老模式。該模式目前僅在我國個別試點地區(qū)運行，初步形成了養(yǎng)老院中增設(shè)醫(yī)療機構(gòu)、養(yǎng)老和醫(yī)療機構(gòu)共同合作、醫(yī)療結(jié)構(gòu)內(nèi)設(shè)養(yǎng)老院等發(fā)展方式，發(fā)展勢頭良好。就運行情況來看，群眾反應普遍較好，對于身體狀況不好的老人子女，更放心父母由醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老院照料。相比單純的養(yǎng)老院并不能滿足老人對于醫(yī)療的需求，醫(yī)院又不能單純作為護理的功能存在，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老服務模式以“醫(yī)養(yǎng)”為專注核心領(lǐng)域，充分考慮到老人身體機能的弱化，將軀體上的照料作為最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。
2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老模式的社會需求研究
2.1 失能老人護理問題突出
隨著失能、半失能老人的增加，老年人長期護理問題日益突顯，迫切需要長期醫(yī)療護理服務，且需求程度逐漸增加，因而老年人醫(yī)療護理服務正在面臨更高的要求和更大的挑戰(zhàn)。
2.2空巢老人護理陷困境
我國家庭面臨的問題一方面是日趨小型化，獨生子女現(xiàn)象普遍，家庭人口數(shù)少，女性廣泛就業(yè)，家庭結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)變造成家庭照料功能的弱化，另一方面社會醫(yī)療水平進步，老年人壽命延長，“空巢老人”家庭數(shù)量增多。老年人身邊經(jīng)常沒有子女照料，其日常需求、醫(yī)護需求、心理需求很難得到滿足，孤寡老人更甚。
2.3傳統(tǒng)機構(gòu)養(yǎng)老的醫(yī)療功能不足
機構(gòu)養(yǎng)老無法全面滿足老年人的就醫(yī)需求，在長期護理中，生活護理和醫(yī)療護理是密不可分的。失能老人大多患有慢性病，長期護理就更需要根據(jù)老人的健康狀況，在日常護理基礎(chǔ)上結(jié)合醫(yī)藥治療、飲食調(diào)理、康健護理等更全面的照例。而單一依靠無醫(yī)療資質(zhì)的敬老院的日常護理或社區(qū)服務中心明顯無法全面滿足老人長期“醫(yī)護+護理”的需求。
2.4社會醫(yī)療資源匱乏
大部分具有醫(yī)療資質(zhì)的機構(gòu)無法為老年人提供長期住院服務，一些疾病恢復期較長和慢性病老年患者需要長期的專業(yè)醫(yī)療護理，一些老年患者雖可回家修養(yǎng)卻不愿出院，“押床”現(xiàn)象屢見不鮮，事實上老年人賴的不是床位，而是在醫(yī)院可以獲得的優(yōu)質(zhì)護理資源、享受醫(yī)保報銷。雖然目前一些地方政府對醫(yī)療機構(gòu)投入床位，對醫(yī)療設(shè)施的配備都給予支持，但對于社會養(yǎng)老問題的緩解來說力度還是不夠。
3醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老模式與居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老和機構(gòu)養(yǎng)老的對比分析
3.1與居家養(yǎng)老的對比
居家養(yǎng)老是指老年人按照我國傳統(tǒng)生活習慣，在自己家中進行日?；顒?，平時由醫(yī)護人員上門為其進行提供飲食、清潔、醫(yī)療護理等服務的養(yǎng)老模式。社區(qū)整合各種服務資源，醫(yī)護人員上門服務避免了失能老人行走不便，發(fā)生危險的情況。老年人可以在熟悉的環(huán)境中獲得照料，相比在養(yǎng)老院感情淡薄的感受居家養(yǎng)老更為溫馨自在。其醫(yī)療服務相對滯后性恰恰是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老模式能夠補充的。在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老模式下，老人在充足并且有服務人員照料的區(qū)域內(nèi)活動，方便對緊急情況特別是老年人需要救護措施時迅速做出反應，這就彌補了由于無法監(jiān)測老人在家中的情況，導致不能及時提供醫(yī)療服務，影響救治效果這一缺陷。
3.2與社區(qū)養(yǎng)老的對比
社區(qū)養(yǎng)老是將機構(gòu)養(yǎng)老的服務引入社區(qū)，向居家老人提供生活照料、醫(yī)療保健、精神慰藉、文化娛樂等主要服務的養(yǎng)老模式，最佳集中點社區(qū)將居家養(yǎng)老和機構(gòu)養(yǎng)老有機結(jié)合。例如像社區(qū)老年大學這樣的機構(gòu)，還提供“老有所為”的機會，使老年人能夠發(fā)揮所長，獲得自我價值的提升，這種享受是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老模式無法帶給老年人的，但醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型在“醫(yī)養(yǎng)”方面的特性是社區(qū)養(yǎng)老需要強化的，社區(qū)養(yǎng)老中的護理功能不及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)全面、專業(yè)。
3.3與機構(gòu)養(yǎng)老的對比
目前，投資一所養(yǎng)老機構(gòu)，需要大量資金投入，在設(shè)施配置、服務質(zhì)量、醫(yī)護人員水平、等方面更需要悉心構(gòu)建，這就使得養(yǎng)老機構(gòu)的運營成本較高。同時，由于老年人的收入主要靠退休金、養(yǎng)老金或子女親屬供養(yǎng)，多數(shù)老人經(jīng)濟上不很寬裕，即使其有意愿入住養(yǎng)老機構(gòu)卻迫于經(jīng)濟壓力而選擇更廉價的養(yǎng)老方式，這就造成了養(yǎng)老機構(gòu)入住率低問題。因此，機構(gòu)養(yǎng)老具有高投入、低產(chǎn)出的特點，特別在資金有限的情況下，醫(yī)療在內(nèi)的各種設(shè)施配備能力上也相應減弱。而醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老則是注重醫(yī)療設(shè)施的配備，有重點地建設(shè)，醫(yī)療護理方便，讓老人和兒女放心，其他方面也有專人照料，相比之下，機構(gòu)養(yǎng)老服務寬泛卻缺乏重點，容易因為資金影響而偏離重心，反而忽略了老年人真正需求。
4 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老模式的運行研究
4.1 存在的問題
醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)存在著較嚴重的供求矛盾。身體狀況較差的失能老人本是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)最主要的服務對象，但調(diào)研發(fā)現(xiàn)，并非所有失能老人都傾向醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)，老人偏好、經(jīng)濟能力、家庭條件等多因素導致失能老人的養(yǎng)老意愿無法全部轉(zhuǎn)化為有效需求。
醫(yī)療服務層次有待提高。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)療服務層次遠高于傳統(tǒng)養(yǎng)老機構(gòu)，這一大優(yōu)勢是吸引投資、資源整合、拓寬市場的關(guān)鍵。醫(yī)療服務層次與發(fā)展前景和受眾滿意度密切相關(guān)，但實地考察中發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)中能達到較高醫(yī)療層次的較少，只有少數(shù)專業(yè)醫(yī)院附屬的養(yǎng)老機構(gòu)或由醫(yī)院直接轉(zhuǎn)為養(yǎng)老院的才具有較高的醫(yī)療服務，大多數(shù)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老僅內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)療水平還達不到專業(yè)醫(yī)準，醫(yī)護水平偏低，在滿足病患老人的需求時，稍顯力不從心。
護理人員嚴重不足。人員短缺是當下養(yǎng)老機構(gòu)面臨的普遍難題，一方面，條件相對差的機構(gòu)中，許多護理人員尚未接受過專業(yè)系統(tǒng)的培訓，尚未取得相關(guān)專業(yè)資質(zhì)；另一方面，養(yǎng)老機構(gòu)的護理人員薪資福利較低，工作量大，即使有優(yōu)秀的醫(yī)護人員，養(yǎng)老機構(gòu)也難以留住人才。這不僅關(guān)系養(yǎng)老機構(gòu)服務質(zhì)量，還影響著養(yǎng)老機構(gòu)的信譽與發(fā)展。因此，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)護理人員的短缺成為了機構(gòu)發(fā)展的掣肘因素之一。
4.2發(fā)展對策
首先對于運行中出現(xiàn)的問題，政府應當適當參與并提供政策支持，對于總量供需矛盾的調(diào)和，政府應給與政策扶持、物力扶持，增設(shè)養(yǎng)老床位、設(shè)施，并對于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的機構(gòu)進行補助。其次，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)自身提升服務質(zhì)量，提高醫(yī)療水平，不同醫(yī)療層次的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)應當分布均衡，尤其應當加大醫(yī)療水平較高的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)在這一群體中的比重。最后，在選拔醫(yī)護人員時注重對其資質(zhì)的檢驗，加強對醫(yī)護人員崗前培訓，提高醫(yī)護人員福利待遇，增強其服務意識。
參考文獻：
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關(guān)鍵詞 養(yǎng)老產(chǎn)業(yè) 人口老齡化 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合
一、步入老齡化時代
國家統(tǒng)計局的數(shù)據(jù)顯示，截至2014年底，中國60歲及以上老年人口達到2.12億人，占總?cè)丝诒戎氐?5.5%，養(yǎng)老金領(lǐng)取人員超過2億人。老年人口總數(shù)還將進一步增長，到2025年將超過3億人，2040年將達到4億人。我國正在迅速地走進老齡化時代，養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)正在成為一個新興產(chǎn)業(yè)，經(jīng)歷了最初幾年一哄而上的養(yǎng)老地產(chǎn)開發(fā)之后，目前大量民營資本開始了以服務為中心的養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)布局。
二、中國養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展趨勢
（一）前景廣闊
養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，有助緩解老齡化讓中國面臨的發(fā)展與民生的雙重壓力。我國人口老齡化的一個典型特點是“未富先老”，另一個是人口結(jié)構(gòu)的“畸形”。因此，推動發(fā)展老齡產(chǎn)業(yè)，緩解未來護理服務人力資源緊缺狀況，已成為我國積極應對人口老齡化問題的主要思路。
養(yǎng)老形式主要有家庭養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老和社會養(yǎng)老三種。社區(qū)養(yǎng)老，就是把家庭養(yǎng)老和機構(gòu)養(yǎng)老的最佳結(jié)合點集中在社區(qū)，讓老人住在自己家里，在繼續(xù)得到家人照顧的同時，由社區(qū)有關(guān)服務機構(gòu)和人士為老人提供上門服務或托老服務，向居家老人提供生活照料、醫(yī)療保健、精神慰藉、文化娛樂等為主要內(nèi)容的服務。
中國老齡科學研究中心提供的數(shù)據(jù)，自從2013年國家加快推進養(yǎng)老服務產(chǎn)業(yè)發(fā)展以來，進入養(yǎng)老領(lǐng)域的產(chǎn)業(yè)的資本總量超過2000億元。另有數(shù)據(jù)表明，90%的老人未來將選擇居家養(yǎng)老，7%由政府支持的社區(qū)養(yǎng)老，3%則選擇機構(gòu)養(yǎng)老。所以居家養(yǎng)老是一個非常有前景的市場。
這個領(lǐng)域缺乏能把資源完美整合配置的細分龍頭。“養(yǎng)老”是一個橫跨金融、地產(chǎn)、休閑服務、醫(yī)療衛(wèi)生、輕工業(yè)等行業(yè)的新興的投資方向，現(xiàn)階段基本以政府為主導，整體業(yè)態(tài)處于“小而散”的格局。所以，養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)將經(jīng)歷小微分散、細分龍頭、橫縱整合、壟斷競爭四大階段，或?qū)㈦S著老年人口規(guī)模增速的變化，在2030年左右進入成熟期。
（二）大量民間資本涌入
1.保險企業(yè)成養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的一大主力。泰康人壽投資20多億建立了北京泰康之家養(yǎng)老一區(qū)項目。除了北京燕園已經(jīng)開業(yè)，在全國已經(jīng)有8個社區(qū)同時在建設(shè)，在上海、廣州、蘇州、杭州、成都、武漢、三亞，總的投資現(xiàn)在已經(jīng)將近200億。歐美國家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合少一點，因為他有全科醫(yī)生的體系、家庭醫(yī)生的體系，醫(yī)療體系很發(fā)達，所以養(yǎng)老機構(gòu)不需要自己建設(shè)很多的醫(yī)療配套，但是泰康之家是在養(yǎng)老機構(gòu)里邊建立了自己的老年全科的診療和設(shè)備齊全的老年康復醫(yī)院。
2.醫(yī)療和養(yǎng)老結(jié)合是養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展重點。天津天同老齡產(chǎn)業(yè)發(fā)展集團有限公司，是一家以服務為核心，具有豐富實戰(zhàn)運營經(jīng)驗，專業(yè)從事養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)投資、開發(fā)建設(shè)、連鎖經(jīng)營、品牌管理的專業(yè)養(yǎng)老服務企業(yè)。其下屬的天同醫(yī)養(yǎng)院圍繞自理、介助、介護老人的醫(yī)、食、住、行、樂五大模塊開展工作。突出醫(yī)養(yǎng)結(jié)合特色，重點為失能老人開展醫(yī)療護理、生活照料等服務。老人們居住的房間都有氧氣和輸液設(shè)施，如同醫(yī)院病房。完善的醫(yī)療配套極為重要，否則社會負擔和家庭負擔太重，正因如此，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合最有吸引力的一點是醫(yī)療服務可以報銷。
3.養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)同時吸引了國際資本的關(guān)注。IBG與紅杉資本聯(lián)合云鋒基金投資75億元的養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)園區(qū)已初具規(guī)模。計劃在未來10～20年，將打造一個生活自如、環(huán)境優(yōu)美、醫(yī)療照顧以及老年人生活場景的園區(qū)。
（三）國內(nèi)養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)市場情況
我國目前產(chǎn)業(yè)市場的供給主要以養(yǎng)老地產(chǎn)的開發(fā)銷售為主。主要模式分為三類：
1.產(chǎn)權(quán)銷售模式。此模式的優(yōu)點在于資金回籠迅速，模式復制成本較低。
2.“銷售加持有”模式。一方面可以使資金迅速回籠；另一方面可以靈活后期運營的持續(xù)收入。以萬科集團為例：占比80%的住宅為出售產(chǎn)品，其余20%為持有型物業(yè)，其中就包括養(yǎng)老型物業(yè)。
3.會員制的“綜合地產(chǎn)型”模式。其贏利主要依靠會員制收益、綜合服務以及增值服務收益，以上海的“親和源”模式為代表。不過，無論哪種方式，鑒于開發(fā)企業(yè)投入巨大，目前的養(yǎng)老項目多瞄準高端養(yǎng)老客戶。
基于養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)未來廣闊的發(fā)展前景，眾多一線房企（綠地等）以及保險資金（泰康等）已開始涉入養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)。
（四）我國養(yǎng)老市場目前的主要特點
第一，建設(shè)投資額巨大，回報周期較長。
第二，缺乏先進的服務模式。
第三，主要的市場供應集中在中高端住宅銷售，中高端養(yǎng)老社區(qū)和服務尤其匱乏。
第四，行業(yè)缺乏專業(yè)的標準和規(guī)范。
第五，項目多集中在北上廣深等一些大城市。
第六，相關(guān)專業(yè)人才和管理人才缺乏。
第七，項目實際運營不佳。
第八，還沒找到合適的盈利模式。
目前，中國養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)市場還處于初級階段，市場上尚未形成知名度較高的專業(yè)養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)品牌。涉入養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的各類企業(yè)對于養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的開發(fā)還處于基本的探索階段，并沒有形成成熟的商業(yè)運營模式，但在巨大的市場空間背景下，預計到2030年，將誕生一批百億級養(yǎng)老品牌，隨著競爭格局形成，各主力品牌市場份額將逐漸趨穩(wěn)。
（作者單位為中國農(nóng)業(yè)大學）
[作者簡介：朱晟坤（1997―），男，山東章丘人，研究方向：市場營銷。]
參考文獻
[關(guān)鍵詞]健康老齡化；醫(yī)養(yǎng)結(jié)合；北京市；養(yǎng)老服務
[DOI]1013939/jcnkizgsc201719083
1引言
近些年來，人口老齡化形勢不斷加劇，從2015年的數(shù)據(jù)來看，全市 60 歲及以上戶籍老年人口已達到 315 萬，占總?cè)丝诘?234%[1]，這說明北京市已經(jīng)全面步入老齡化社會，老齡人口呈現(xiàn)失能化、高齡化、空巢化的趨勢，人口老齡化形勢非常嚴峻。2013年 《國務院關(guān)于促進健康服務業(yè)發(fā)展的若干意見》提出推進醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)合作，為北京市推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式提供了政策支持。[2]
傳統(tǒng)的居家和機構(gòu)養(yǎng)老模式中養(yǎng)和醫(yī)分離，忽視了老年人的生活照料、康復等醫(yī)療問題，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式能夠在基本養(yǎng)老服務的基礎(chǔ)上將醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源相結(jié)合，兼顧醫(yī)療和照護兩個方面，實現(xiàn)資源的有效利用，為老年人養(yǎng)老提供高效、有品質(zhì)的醫(yī)療和養(yǎng)老雙重服務。[3]
醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的服務主體為需要護理和生活不能自理的老人，服務內(nèi)容包括醫(yī)療服務和養(yǎng)老服務兩個方面，醫(yī)療服務更側(cè)重醫(yī)療保健、預防、康復，而不僅僅停留在基本的生活護理服務上，需要強調(diào)的是，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的養(yǎng)老模式所提供的醫(yī)療服務不是簡單的打針吃藥，在硬件和軟件上都要有一流的水平。（位于北京昌平的泰康養(yǎng)老社區(qū)能夠很好地體現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的理念，配建以康復、老年慢性病為特色的?？贫壙祻歪t(yī)院）。B老服務包括老年人日常的文化娛樂活動、精神心理治療等。[3]醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式能夠很好地推進養(yǎng)老服務業(yè)的發(fā)展，是向健康老齡化轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵之舉。
2北京市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式現(xiàn)狀及存在的問題
21北京市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式現(xiàn)狀
211北京市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式基本形式
（1）養(yǎng)老機構(gòu)外獨立設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)。這里我們所說的養(yǎng)老機構(gòu)包括老年社會福利院、養(yǎng)老院、老年公寓、護老院、護養(yǎng)院、敬老院、托老所、老年服務中心。醫(yī)療機構(gòu)包括各類公立醫(yī)院、民營醫(yī)院、康復醫(yī)院、療養(yǎng)院、護理院、護理站。太陽城銀齡公寓是這一形式的典型代表，在公寓外獨立設(shè)置醫(yī)療中心為老年人提供多種形式的養(yǎng)老服務。老年人可按照程序免費享受體檢、理療、健康咨詢等服務。[4]
（2）養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)配套設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)。這一形式充分整合了養(yǎng)老機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)有資源，提高了資源的利用率。醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)護人員輪班到養(yǎng)老機構(gòu)巡診，為患有慢性病的老人提供便捷、及時的救助。雙井恭和苑老年照料中心內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)并在老年病和康復醫(yī)療方面有著比較早的歷史和經(jīng)驗。
（3）醫(yī)療機構(gòu)為養(yǎng)老機構(gòu)開辟綠色通道。養(yǎng)老機構(gòu)可與醫(yī)療機構(gòu)合作、簽訂協(xié)議。為老年人免費體檢、康復醫(yī)療、理療，大病恢復期的老人提前預約復查，滿足老年人全方位的養(yǎng)老和醫(yī)療需求。北京朝陽門街道東籬敬老院定期開展健康門診，為院內(nèi)老人提供基本健康服務。[5]
212資金籌措方式
北京市政府在推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的過程中資金主要來源于政府和營利性機構(gòu)，少部分來源于社會力量，比如社會福利彩票。近幾年，北京市政府通過一定的優(yōu)惠政策吸引有實力的個人、企業(yè)參與到這一模式中。對符合城鎮(zhèn)職工（居民）基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險定點條件的養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)，可以申請納入定點范圍，減免老年人醫(yī)療服務費用。[6]
213組織協(xié)調(diào)性
推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式涉及民政局、衛(wèi)生計生部門、人設(shè)保障部門等多個組織，主管部門是民政部門，衛(wèi)生計生部門負責與醫(yī)療機構(gòu)建立聯(lián)系，人社部門負責管理醫(yī)保定點事宜，發(fā)改委主管醫(yī)療服務定價。各部門在各司其職的基礎(chǔ)上還構(gòu)建了會商協(xié)調(diào)機制和聯(lián)合審批制度，充分做好對接工作，推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的順利發(fā)展。[7]
214政策聯(lián)動性
當前，北京市關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合這一養(yǎng)老服務模式的政策相對完整，2013年國務院《關(guān)于促進健康服務業(yè)發(fā)展的若干意見》[6]，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式應運而生。隨后2014年北京市《關(guān)于進一步推進本市養(yǎng)老機構(gòu)和養(yǎng)老照料中心建設(shè)工作的通知》，明確規(guī)定了養(yǎng)老機構(gòu)中的醫(yī)療服務提供者并提出了“日間照料中心”的概念。[6]
22北京市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式現(xiàn)存問題
221醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策效應甚微
首先，在政策具體實施過程中，國務院在國家層面上相繼頒布了多項法律法規(guī)，但是在這些政策法規(guī)的具體實施過程中，北京市政府沒有頒布配套措施跟進和調(diào)整，法律銜接不夠，出現(xiàn)斷層，效果甚微。
其次，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合這一創(chuàng)新性的養(yǎng)老服務模式在具體的實施過程中需要相關(guān)政策的有效配合，北京市醫(yī)療保險制度還停留在傳統(tǒng)的層面，不具有針對性和廣泛性，一方面，很多老年人尤其是失能老人對醫(yī)療服務的需求更大，需要長期支付高昂的醫(yī)療費用，然而，目前我國醫(yī)療保險只能報銷部分費用；另一方面，老年人的護理問題一直是個容易被忽視的問題，我國醫(yī)療保險沒有這一方面專門的險種。
最后，對于民辦非營利企業(yè)，在床位、養(yǎng)老機構(gòu)運營管理以及稅費優(yōu)惠上，北京市政府的補貼政策收效甚微，扶持力度不夠，限制了北京市養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。[6]
222醫(yī)養(yǎng)結(jié)合資源整合力度不夠
醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的供給主體并不是單一的，涉及多個政府部門、企業(yè)、機構(gòu)和個人，但是在供給主體的協(xié)調(diào)性和機構(gòu)間的資源整合效果卻存在問題。
第一，就政府部門的組織協(xié)調(diào)性來說，主管部門是民政部門，衛(wèi)生計生部門負責與醫(yī)療機構(gòu)建立聯(lián)系，人社部門負責管理醫(yī)保定點事宜，發(fā)改委主管醫(yī)療服務定價。各部門各司其職，但是由于涉及主體較多，多元化的格局牽涉到多方利益，在職能上難免重疊交叉，在管理上也易斷層和缺位，這給醫(yī)療機構(gòu)和服務機構(gòu)的合作帶來了很大困難。[7]
第二，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合資源的聯(lián)動性弱，北京市一、二級醫(yī)院的醫(yī)療服務功能還停留在傳統(tǒng)的概念上，政府雖加快更新和調(diào)整，但是仍然適應不了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式，三級醫(yī)院大多為獨立和配套設(shè)置，雖然自身實力雄厚，在參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的積極性上還有待提高，就算參與其中，參與的醫(yī)療工作也十分受限。
第三，在床位供給、服務定價上的不合理。北京市養(yǎng)老機構(gòu)床位使用率低，存在嚴重的缺口，同時，入住率也低，公立機構(gòu)收費低，但是服務水平差，大多數(shù)老人不愿入住，民營機構(gòu)收費高，一般家庭承受不起，醫(yī)療和養(yǎng)老資源的浪費讓老年人的養(yǎng)老問題在一定程度上存在滯留。
223信息供給面窄
受中國傳統(tǒng)文化的影響，大多數(shù)老年人退休后更愿意選擇家庭養(yǎng)老，他們對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的認知度還不夠，參加的意愿也不強烈。
另外，在對這一模式的宣傳解讀方面，不夠準確，信息的更新和覆蓋面不夠，網(wǎng)絡(luò)宣傳的方式雖然波及面廣但是不具有針對性和廣泛性，所以應該開辟更多的宣傳方式，讓更多人的老年人和家庭了解這一養(yǎng)老方式。
224制度和法律保障不到位
在關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的法律法規(guī)上，雖然在國家層面上有法律支持，但是北京市政府并沒有配套的地方性法律法規(guī)，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的具體實施過程中難免存在缺位現(xiàn)象。一方面，養(yǎng)老機構(gòu)申請醫(yī)保定點受到限制；另一方面，醫(yī)療機構(gòu)開展養(yǎng)老服務存在難度。
225資金籌措存在困難，籌資機制還未建成
推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的機構(gòu)分為公立和私立兩種性質(zhì)，資金供給大部分來自政府和社會力量，養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)要設(shè)醫(yī)療服務機構(gòu)，機構(gòu)運營、人員調(diào)配、設(shè)施配備都需要付出高昂的成本，養(yǎng)老機構(gòu)一直都是微利經(jīng)營，這對于養(yǎng)老機構(gòu)來說無疑是巨大的負擔。綜合實力強、功能較為全面的三級醫(yī)院一般把盈利放在主要地位，養(yǎng)老機構(gòu)盈利水平低，三級醫(yī)院一般不會主動合作。
226人才供給體系不完善
在人才招聘和發(fā)展前景上，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的服務機構(gòu)基本不占優(yōu)勢，由于學醫(yī)療護理的時間成本較高，這些有豐富專業(yè)知識的畢業(yè)生或者是應聘人員更愿意選擇普通醫(yī)療機構(gòu)，因為這些機構(gòu)能給他們較高的社會地位，并且也有很好的發(fā)展前景，但是相反，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式的服務機構(gòu)內(nèi)，他們的社會地位、薪資待遇以及發(fā)展前景都受限，這使得醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式處于一個比較尷尬的境地。[4]
227監(jiān)督評估體系不健全
北京市推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式，必須以健全的監(jiān)督評估體系為支撐，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合監(jiān)督評估體系包括機構(gòu)和老人兩個方面。在機構(gòu)的監(jiān)督評估上，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式主體呈現(xiàn)多元化的格局，各部門各司其職，但同時職能又紊叉，在管理標準和養(yǎng)老服務標準上不統(tǒng)一，這樣在政策的具體實施過程中，由于標準不統(tǒng)一，可能會使同一個老人在不同的評估標準下進入了不同的機構(gòu)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實施也受到阻礙；在關(guān)于老人的監(jiān)督評估體系中，主要是以老人的身體狀況以及資質(zhì)條件為評估對象，要對老人的身體狀況進行系統(tǒng)全面的評估，有針對性地為老人提供服務內(nèi)容。
3北京市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合B老模式的對策分析
31加強醫(yī)療和養(yǎng)老服務標準化建設(shè)
311規(guī)范投資管理和機構(gòu)運營，統(tǒng)一服務標準，是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的必要手段
民政部門應該引導相關(guān)機構(gòu)配合研討并制定統(tǒng)一的服務、運營、管理和評估標準，各機構(gòu)和相關(guān)部門可總結(jié)歸納交叉重疊的職能，再根據(jù)自身的管理和運營的特點，制定相應的標準，之后進行推廣和實踐，將標準化工作落到實處。
312借鑒和學習國外經(jīng)驗
歐美很多國家進入老年化社會比較早，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的標準化設(shè)計上已經(jīng)有了充足的經(jīng)驗，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的機構(gòu)主體在借鑒的基礎(chǔ)上進行豐富和發(fā)展，推進養(yǎng)老服務的健康發(fā)展。
313對服從標準化工作的機構(gòu)給予獎勵
北京市醫(yī)療和養(yǎng)老機構(gòu)大多以星級評定，可以在此基礎(chǔ)上給予資金鼓勵和支持，調(diào)動各方的積極性。
32提高服務人員質(zhì)量，加強服務人員培訓和教育
321全方位地引進專業(yè)技能和心理基礎(chǔ)教育培訓
醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式所提供的服務內(nèi)容是全方位、多維度的，在傳統(tǒng)的服務功能的基礎(chǔ)上還強調(diào)精神慰藉和康復護理等，所以在加強對醫(yī)護人員的專業(yè)素養(yǎng)、服務水平、職業(yè)技能培訓的基礎(chǔ)上，還應設(shè)置一些心理培訓機構(gòu)并制定考核標準，讓護理人員更好地引導老年人愉快生活，預防心理疾病的發(fā)生。
322政策扶持應用型人才
我國康復醫(yī)療、護理類人才處于斷層區(qū)，國家應該在這一層面實施優(yōu)惠政策，扶持醫(yī)學應用型人才，比如在職業(yè)學院或者本科教育中新開一些相關(guān)專業(yè)（如老年護理學，康復醫(yī)療學），為醫(yī)療和養(yǎng)老行業(yè)引進專業(yè)人才，提高服務質(zhì)量和水平。
323提升醫(yī)護人員的社會地位和薪資待遇
養(yǎng)老機構(gòu)的醫(yī)護人員的社會地位和薪資待遇都處于一個比較尷尬的境地，國家應該在這一方面引入編制或者提高薪資待遇，鼓勵更多的人來養(yǎng)老機構(gòu)工作。
33為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合提供制度化規(guī)范和法制化保障
醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是一個比較新的制度，為了更好地推行和完善，關(guān)鍵在于：一要立法，二要制標。第一，完善激勵機制，政府可采取財政補貼制度、報銷制度、稅費優(yōu)惠政策，調(diào)動服務各方的積極性和主動性；第二，立法，將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的參保對象納入社會保障體系，有明確的法律保障會讓這一養(yǎng)老新模式發(fā)展的更加順利；第三，建立管理體系，防止各部門“什么都管”和“什么都不管”的現(xiàn)象發(fā)生。
331完善監(jiān)督和評估體系
嚴格準入機制、服務標準，各主管部門在統(tǒng)一評估標準的前提下，對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的準入和服務進行規(guī)范，對老年人的身體健康狀況也應該建立相應的評估標準，尤其關(guān)注失能老人的身體狀況。同時建立監(jiān)督和評價體系，優(yōu)勝劣汰，讓不達標的機構(gòu)退出市場，發(fā)揮市場在資源配置中的決定性作用，明確監(jiān)督主體、監(jiān)督內(nèi)容、監(jiān)督職責和監(jiān)督方式。
332建立完善的法律體系
法律是制度強有力的后盾，國家和各級地方政府，應該根據(jù)我國老年照護保險發(fā)展的迫切需要，有計劃、有重點、有步驟地出臺相關(guān)法律以及與之配套的法規(guī)，從而形成比較完善的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合法律法規(guī)。
333建立長期護理制度
北京市政府應積極完善醫(yī)療保險制度，在醫(yī)療保險中增加護理險種，減輕老年人的費用負擔，同時，擴大報銷范圍覆蓋面，建立統(tǒng)一的報銷標準。
34在籌資、運營、服務方面全方位地調(diào)動社會各方面的因素
341拓寬籌資渠道
一方面，政府應建立長期護理保險制度和醫(yī)保基金作為推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的物質(zhì)基礎(chǔ)；另一方面，也應該引導社會資本，將資金與慈善事業(yè)相結(jié)合，豐富籌資方式，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合提供財力支持。
342鼓勵能夠自理的老人加入服務群體中
關(guān)注一些特殊群體，讓一些可以自理還有勞動能力的老年人加入服務群體中，北京市人力資源保障局中有城鎮(zhèn)低保戶和失業(yè)人員的數(shù)據(jù)，可以在對他們進行專業(yè)技能培訓并通過考核的基礎(chǔ)上，讓他們上崗。這樣不僅可以解決人員缺口，還可以緩解就業(yè)壓力。
343引入學生志愿服務體系
尊老愛幼是中華民族的傳統(tǒng)美德，北京市是政治、經(jīng)濟和文化中心，擁有得天獨厚的學府資源，高校教育者首先應該引導學生加入養(yǎng)老服務的組織中去，可以建立高校養(yǎng)老服務機構(gòu)，鼓勵學生組織志愿者社團，為老年人服務，同時給予相關(guān)獎勵并頒發(fā)證書，調(diào)動學生的積極性。[10]
344加大宣傳力度
通過微信平臺和豐富的網(wǎng)絡(luò)平臺與養(yǎng)老公共服務體系對接提供機構(gòu)供應商，另外政府或者機構(gòu)可以選擇形象好的明星代言，擴大醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的知名度；在思想意識上，可通過舉辦講座和公益廣告進行宣傳，讓更多的人知道這一養(yǎng)老模式。
345利用社會力量興辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老機構(gòu)
北京市政府首先應該在政策上給予支持，如對于社會興建的養(yǎng)老機構(gòu)政府應o予運營補貼、稅費補貼，養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)護理院、醫(yī)務室的，符合醫(yī)保定點條件的，應該優(yōu)先納入醫(yī)保定點范圍，養(yǎng)老機構(gòu)外獨立設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)的，對于專業(yè)醫(yī)護人員實施“以獎代補”的扶持政策，走“政府主導，社會捐贈，市場化運作”之路。
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