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序論：在您撰寫外科手術(shù)培訓(xùn)時，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。
[關(guān)鍵詞] 小兒外科；護理；手術(shù)室；安全；?？婆嘤?xùn)基地
[中圖分類號] R47 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）03（c）-0189-04
The study of establish training base about pediatric surgery operative specialist nurse
LANG Rongrong
Operation Room， Tianjin Children@s Hospital， Tianjin 300134， China
[Abstract] This paper states the necessity of pediatric operating room specialist training， training content and training type. Propose the importance of operating room specialist nurse training. In recent years， along with the clinic surgical departments further division， pediatric operation specialist nursing is required to be improved at the same time. Nursing cooperation is a very important process during the operation. It is a key step to complete operation cooperation smoothly with good command of specialist knowledge and well known with the surgical process. Therefore the professional team cultivation and establishment is very important during this process， especially in pediatric surgery nursing， which cooperated with training.
[Key words] Pediatric surgery； Nurse； Operation room； Safety； Specialist training base
近年來，隨著醫(yī)療體制改革開展并逐步走向完善，全社要求整體提高醫(yī)療質(zhì)量，細化醫(yī)療服務(wù)項目，與之相適應(yīng)的是臨床手術(shù)科室逐步從綜合手術(shù)科室向細化的專科手術(shù)科室分化的趨勢[1]。目前國內(nèi)各大兒童專科醫(yī)院逐步將小兒外科專業(yè)進行扁平化改造，進一步成立普通外科、泌尿外科、骨科、神經(jīng)外科、新生兒外科、心臟外科、整形外科、胸外科等十幾個亞?？瓶剖?，外科各專業(yè)的專科化設(shè)立要求手術(shù)室護理專業(yè)化的需求應(yīng)與之相適應(yīng)。目前來看，外科手術(shù)?？平M的設(shè)立是推進手術(shù)專科化發(fā)展的需要，是對手術(shù)室專科手術(shù)護理配合提出更高要求，也是將來臨床手術(shù)護理學(xué)科教學(xué)發(fā)展的必然出路[2]。日前衛(wèi)生計生委提出我國培養(yǎng)?？谱o士的背景和意義在于以下3個方面：一是高等護理教育的發(fā)展促使護理人員在專業(yè)發(fā)展方面期望更多的選擇和更高的目標(biāo)；二是減少護理相關(guān)的并發(fā)癥，降低醫(yī)療成本。三是大力發(fā)展社區(qū)和家庭護理、專科護士門診，減少住院治療，降低醫(yī)療費用，以較低的成本獲取高質(zhì)量的醫(yī)療和護理[3]。條例中第一條就明確提出護理人員在專業(yè)發(fā)展方面期望更高的目標(biāo)，這也是專業(yè)化護理發(fā)展的必經(jīng)之路；為符合衛(wèi)生計生委倡導(dǎo)的專科護士培訓(xùn)體系，各地區(qū)紛紛建立專業(yè)化護士培訓(xùn)制度[4]。從發(fā)達國家的經(jīng)驗來看，?？谱o士的規(guī)范化培訓(xùn)將為各級醫(yī)院培養(yǎng)一批臨床專業(yè)化護理骨干，并以此大力推動護理事業(yè)的快速發(fā)展[5]。因此，這項工作推廣勢必會提高我國的?？苹o理水平，在護理事業(yè)發(fā)展邁上一個新臺階。目前，我國尚沒有成立小兒外科專科護士培訓(xùn)體系，多數(shù)手術(shù)室護理人員選擇在成人醫(yī)院完成手術(shù)專科護理培訓(xùn)工作，這是目前臨床工作中遇到的主要問題。眾所周知，兒外科手術(shù)專科護士進行專業(yè)培訓(xùn)可以改進手術(shù)安全性，提高患兒的診治護理質(zhì)量；在我國目前的臨床醫(yī)療工作狀況下，保證患兒的生命安全至關(guān)重要，因此，成立小兒外科手術(shù)室?？谱o士培訓(xùn)基地更顯出其重要性。通過這些年參與小兒外科手術(shù)室的臨床護理和教學(xué)管理工作，對于小兒外科手術(shù)專科護士培訓(xùn)工作有以下幾方面的思考。
1 手術(shù)護理配合工作存在問題
目前我國兒童醫(yī)院的狀況是大專科、小綜合醫(yī)院，每家兒童醫(yī)院臨床科室設(shè)置齊全，手術(shù)室是綜合性現(xiàn)代化手術(shù)室，涉及和服務(wù)的臨床手術(shù)科室較多，外科部設(shè)立10幾個科室，還有ENT，眼科，口腔科，皮膚科等都需要手術(shù)間來完成日常手術(shù)工作和急診手術(shù)。再有手術(shù)中心下屬的內(nèi)鏡中心承擔(dān)腸鏡、支氣管鏡和胃鏡手術(shù)，手術(shù)配合護士應(yīng)具有相應(yīng)的內(nèi)鏡消毒技術(shù)和內(nèi)鏡設(shè)備調(diào)試技術(shù)，手術(shù)所涉及的種類和數(shù)量較多。尤其是近年來，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)在各個領(lǐng)域的逐步開展，精密儀器增多，分科較細且專業(yè)化程度要求較高；傳統(tǒng)手術(shù)方式是通科配合，護士不固定專業(yè)組，隨意配合各科手術(shù)，護士全而不精，?？婆浜喜皇炀?，容易影響手術(shù)質(zhì)量[6]。近年來，各個手術(shù)相關(guān)科室開展新手術(shù)種類比較多，目前我國已有綜合醫(yī)院的小兒外科廣泛開展da Vinci機器人手術(shù)的報道，將來的發(fā)展趨勢是更多的機器人手術(shù)器械將進入中國各大兒童醫(yī)學(xué)中心，精密儀器的管理、維護以及保養(yǎng)，紛紛提出是否可以配備專科護士配合手術(shù)以及手術(shù)相關(guān)器械的準(zhǔn)備工作。某些臨床科室主任在進行復(fù)雜手術(shù)前點名要求某位護士來參加其手術(shù)配合工作，這些日常的工作需求，要求醫(yī)務(wù)人員改變傳統(tǒng)理念提高服務(wù)質(zhì)量，滿足這些臨床日益增長的需求[7]。眾所周知，手術(shù)配合順利，手術(shù)團隊各級醫(yī)務(wù)人員心情舒暢，手術(shù)完成好，時間短，效果好，勢必給患兒減輕圍術(shù)期痛苦，降低醫(yī)療費用，這也是全社會的普遍要求[8]。在這個前提下，提出?？谱o士培訓(xùn)的必要性；固定專業(yè)護士，固定手術(shù)臺，這樣模式的推廣也有助于已經(jīng)固定專業(yè)的?？谱o士的學(xué)習(xí)和進步。從目前天津市兒童醫(yī)院（以下簡稱“我院”）護士參加手術(shù)室專科護士培訓(xùn)以來，可以看到學(xué)員開闊了眼界，提高了基礎(chǔ)知識水平和臨床專業(yè)技能水平，手術(shù)配合更趨于智能化，人性化，這是參加?？婆嘤?xùn)的優(yōu)勢所在[9]。同時，也看到參加成人大外科的專科培訓(xùn)存在的問題，這樣的培訓(xùn)設(shè)立教學(xué)科目涉及到兒外科?？浦R缺乏，尤其是在兒童醫(yī)院出來參加培訓(xùn)的護理人員，其小兒外科?？铺攸c突顯其特殊性；參加成人醫(yī)院的普通外科?？婆嘤?xùn)，其兒外?？浦R提高不足，她們需要更符合?？浦R的兒外科基地手術(shù)專科培訓(xùn)，這樣的培訓(xùn)才更符合兒科臨床一線需求。誠然，?？谱o士的成長需要時間，除了本專業(yè)的知識的積累外，其專業(yè)特長形成還需要大量的臨床實踐操作，只有這樣才會成為專業(yè)的高級手術(shù)護理配合者[10]。
2 兒外科護理?？苹闪⒌谋匾?/p>
雖然我國的經(jīng)濟近年來有很大的發(fā)展，國家的經(jīng)濟狀況也有很大的改善，但是醫(yī)療上的投入占國民收入的比例還是相對較低。重視婦幼保健事業(yè)是中國特色社會主義的優(yōu)越性的具體表現(xiàn)，這也與目前提倡的重視婦女兒童的健康問題的基本國策相吻合。建國初期從零開始，各省市先后都建立了綜合性兒童醫(yī)院，并且通過兒科醫(yī)療系的教育制度集中培養(yǎng)兒科人才，充實了各個兒童醫(yī)院的各專業(yè)。目前我國設(shè)置兒童醫(yī)院的地區(qū)很多，除去、海南外，各個省市、自治區(qū)、直轄市均有具有一定規(guī)模的兒童醫(yī)院，有的省市不止一家兒童醫(yī)院，在國內(nèi)達到一定規(guī)模的兒童醫(yī)療單位已有60多家，都有培養(yǎng)小兒外科?？漆t(yī)生的能力。但隨之出現(xiàn)的問題是兒外科?？谱o理配合沒有成立與之相配套的培訓(xùn)體系，兒外科手術(shù)?？谱o士的培養(yǎng)目前仍掛靠在成人醫(yī)院外科進行培訓(xùn)工作，而沒有一個專門面對兒科手術(shù)護士的培訓(xùn)計劃和培訓(xùn)大綱；這是亟需解決的問題之一。日常工作中，手術(shù)室專科護士培訓(xùn)主要是護理部獨立培訓(xùn)，手術(shù)室R禱な砍ぃ?？平M長，高年資護士組成的培訓(xùn)小組對新入科的護士進行入科后的護理配合培訓(xùn)；而內(nèi)容一般采用業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，護理查房，操作示范等培訓(xùn)模式；但是護士長的?？浦R的局限性以及?？苹潭炔桓?，難以全面剖析?？剖中g(shù)特點及配合原則，而不能有效地提高手術(shù)?？谱o士的護理配合實踐活動。而隨著外科手術(shù)專科化程度的提高，要求?？谱o士配合的呼聲也越來越大，尤其是兒外科具有非常強的專業(yè)特點，要求開展專科護士培訓(xùn)之路勢在必行[11]。隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展和提高，各專業(yè)組的治療水平逐步提高，要求手術(shù)室護士的整體素質(zhì)和專業(yè)水平應(yīng)該與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展相適應(yīng)。建立小兒外科護士培訓(xùn)基地另外一個原因是由于小兒外科手術(shù)的特殊性和珍貴性，由于我國的計劃生育政策改變以及目前的部分家庭可以有二孩的政策出臺，兒科手術(shù)需求量急劇增加，同時需保證手術(shù)不可以有絲毫的怠慢和閃失。因此，借鑒國外?？婆嘤?xùn)的經(jīng)驗[12]，將實施的?？谱o士培訓(xùn)制度設(shè)立在有培訓(xùn)能力的兒童?？漆t(yī)院內(nèi)進行，這些培訓(xùn)工作對于提高小兒外科圍手術(shù)期安全性非常重要，希望各主管部門給與極大關(guān)注。
3 呼吁成立小兒外科護理培訓(xùn)基地
目前兒科醫(yī)生較為匱乏，兒科醫(yī)院建設(shè)投入不多，兒科醫(yī)護工作環(huán)境差，許多醫(yī)學(xué)院畢業(yè)的學(xué)生不愿意選擇兒科專業(yè)進行工作，而對于兒科醫(yī)務(wù)工作者社會要求高的現(xiàn)狀是我國的特殊國情[13]。既然政策方面已逐步體現(xiàn)出重視兒科事業(yè)的發(fā)展，應(yīng)該提出建立兒外科?？谱o理培訓(xùn)基地的重要性，并希望盡快付諸行動，成立兒外科護理培訓(xùn)基地[14]。目前的培訓(xùn)計劃和培訓(xùn)大綱都是圍繞成人醫(yī)院的護士培訓(xùn)體系制訂的[15]。所有的?？谱o士培訓(xùn)計劃都是按照成人外科的需求進行規(guī)劃和授課的，日前提出的外科?？谱o理培訓(xùn)大綱，這份培訓(xùn)大綱是為貫徹落實《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2005-2010年）》，提出加強醫(yī)院臨床專業(yè)化護理骨干的培養(yǎng)[16]。大綱中在手術(shù)配合和護理操作技術(shù)方面提出基本目標(biāo)要求如下：手術(shù)常用無菌技術(shù)；手術(shù)安置原則、方法及常見并發(fā)癥的預(yù)防；常見手術(shù)麻醉配合；微創(chuàng)手術(shù)、器官移植手術(shù)的配合技術(shù)；手術(shù)中器械、物品的清點核對；手術(shù)標(biāo)本處理；手術(shù)患者搶救配合技術(shù)；麻醉后恢復(fù)護理；手術(shù)室護理操作技術(shù)。但缺乏相應(yīng)的小兒外科相關(guān)專業(yè)的護理培訓(xùn)大綱，培訓(xùn)目標(biāo)以及培訓(xùn)要求；小兒外科相關(guān)手術(shù)有其特點，與成人的手術(shù)方式和手術(shù)配合有諸多不同之處，因此建立相應(yīng)的小兒外科手術(shù)?？谱o士培訓(xùn)計劃和培訓(xùn)大綱要求勢在必行。小兒外科與小兒內(nèi)科的分工如同成人內(nèi)科和成人外科分工一樣，應(yīng)該同屬于二級學(xué)科，都有獨立的?？婆嘤?xùn)體系，尤其是新畢業(yè)的護士更應(yīng)進行專業(yè)化的培訓(xùn)后方可進入兒科工作[17]。但是目前的現(xiàn)狀是兒科?？谱o士的培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)中，從培養(yǎng)目標(biāo)，培養(yǎng)方法，培養(yǎng)內(nèi)容與要求，輪轉(zhuǎn)科室到參考文獻都沒有涉及到小兒外科的?？谱o理培訓(xùn)內(nèi)容[18]?？梢栽O(shè)想在成人外科培訓(xùn)3年的并獲得執(zhí)照的醫(yī)療護理人員在基層醫(yī)院進行小兒外科的醫(yī)療和護理工作是對3億兒童極大地不負責(zé)任。因此，成立小兒外科的?？谱o理培訓(xùn)基地，為兒童醫(yī)院培養(yǎng)更多的?？谱o理人員，更好地服務(wù)廣大患兒，具有重要意義。
4 關(guān)于小兒外科?？谱o理培訓(xùn)內(nèi)容的思考
小兒外科目前國內(nèi)已經(jīng)成立培訓(xùn)基地，作為小兒外科培訓(xùn)基地，直接接受醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生，獨立開展小兒外科專科培訓(xùn)；有規(guī)模較大的綜合性兒科醫(yī)院也應(yīng)設(shè)立兒外專業(yè)護理?？婆嘤?xùn)，接受專科護士的培訓(xùn)計劃。也應(yīng)該有專門的大綱和要求，作為小兒外科手術(shù)護理?？婆嘤?xùn)內(nèi)容應(yīng)與小兒外科相關(guān)疾病進行修訂并制訂出符合小兒外科特點的手術(shù)護理培訓(xùn)內(nèi)容[19]。具體手術(shù)專業(yè)護理培訓(xùn)內(nèi)容要求如下：
4.1 專業(yè)授課
包括小兒外科疾病的介紹，常規(guī)手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中注意事項和手術(shù)后可能出現(xiàn)的合并癥的介紹；這些內(nèi)容的學(xué)習(xí)對于手術(shù)護理配合和更好的輔助醫(yī)生完成手術(shù)非常必要[20]。其他方面知識培訓(xùn)應(yīng)包括小兒常規(guī)手術(shù)的消毒范圍以及鋪巾方式，各種手術(shù)的配合技術(shù)，物品的準(zhǔn)備和特殊要求，腔鏡手術(shù)的準(zhǔn)備和配合要點，腔鏡設(shè)備一般故障排除，腔鏡器械的清洗，保養(yǎng)方法。本專業(yè)最新發(fā)展?fàn)顩r和動態(tài)，人體相關(guān)的解剖學(xué)及病理學(xué)知識。
4.2 操作技能培訓(xùn)
小兒外科有其特點，包括膽道閉鎖手術(shù)，閉鎖手術(shù)，先天性巨結(jié)腸手術(shù)，尿道下裂手術(shù)，腎盂積水手術(shù)，食道閉鎖手術(shù)，先心病手術(shù)，脊髓拴系手術(shù)，癲癇病灶切除手術(shù)以及食道裂孔疝手術(shù)都是非常專科的手術(shù)，其圍術(shù)期管理有其獨到之處，無論是手術(shù)器械的準(zhǔn)備和手術(shù)方式的選擇與成人手術(shù)有著天壤之別；因此這樣的?？萍寄芘嘤?xùn)非常必要。另外還有?？铺厥獾臄[放，?？铺厥馄餍档氖褂门c配合及規(guī)范化培訓(xùn)，正規(guī)的手術(shù)配合示范，建議設(shè)立?？茖Ｈ诉M行培訓(xùn)[21]。
4.3 特殊器械準(zhǔn)備使用常識
小兒外科特殊手術(shù)配有非常?？频钠餍?；例如膽道探子，細小的瘺管探子，特殊的拉鉤，擴張器，電刺激儀，腦積水引流管，特殊的直角鉗，4 mm以及更細的腹腔鏡操作器械，隨著經(jīng)臍單孔腹腔鏡操作的臨床廣泛應(yīng)用，對于?？谱o士的要求越來越高，需要提前調(diào)試手術(shù)所需器材以及術(shù)中配合的精準(zhǔn)性。每個手術(shù)的需求不同，因此要求手術(shù)準(zhǔn)備時應(yīng)與手術(shù)醫(yī)生進行溝通，避免手術(shù)過程中尋找器械造成不必要的等候時間。特殊器械的保養(yǎng)和使用基本知識講座，特殊物品的使用，邀請各個器械和縫線廠家來院進行講座，增加專業(yè)知識[22]。
4.4 臨床醫(yī)生參與授課，加強與手術(shù)醫(yī)生交流溝通
安排有專業(yè)特長的專家參與授課，講解各專科手術(shù)特點和注意事項。在專科基地培訓(xùn)過程中，若遇到特殊手術(shù)或有特點的手術(shù)，應(yīng)在結(jié)束后邀請相關(guān)專家進行講評，提出相關(guān)的問題和解決方法，關(guān)鍵步驟和關(guān)鍵器械的使用，避免下次手術(shù)出現(xiàn)同樣不愉快的問題[23]。
5 小結(jié)
小兒外科手術(shù)室專業(yè)護理培訓(xùn)工作旨在更好地為臨床一線服務(wù)，建立手術(shù)室?？谱o理培訓(xùn)基地對于年輕護士的成長過程非常必要[24]。從目前的?？婆嘤?xùn)過程中已經(jīng)得到益處，臨床上提倡?？苹嘤?xùn)和管理模式，在一定程度上改變傳統(tǒng)手術(shù)室的工作理念和管理模式，實現(xiàn)了轉(zhuǎn)化人員專職化，工作流程科學(xué)化，在一定程度上提高手術(shù)室的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平。專科護士培訓(xùn)小組針對護士的基本情況制訂系統(tǒng)的培訓(xùn)計劃，對?？谱o士進行標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，使護士掌握全面的專科知識和專業(yè)技能。成立?？婆嘤?xùn)小組形式使醫(yī)護之間配合相對固定，專科護士對本?？频氖中g(shù)方式、特點、醫(yī)生的習(xí)慣和特殊要求也更為熟悉，尤其是兒科疾病的講解更符合小兒外科專業(yè)的特點。手術(shù)護士都在成人醫(yī)院進行專科護士的培訓(xùn)工作，參觀和學(xué)習(xí)的手術(shù)都是成人常見的手術(shù)，例如胃癌根治術(shù)、直腸癌根治術(shù)、甲狀腺癌、乳腺癌手術(shù)等，這些手術(shù)在兒童醫(yī)院綴跏強床壞降模許多手術(shù)方法和手術(shù)配合回到兒童醫(yī)院都無法套搬，也無法復(fù)制。但是護士?？苹嘤?xùn)本身還是有其優(yōu)勢所在，專科化培訓(xùn)可以在某些層面上進行交流，開闊視野，提高團隊精神和集體榮譽感，每個人的講評工作給每個培訓(xùn)人員增加信心，更好的投入到將來的工作中[25]。參加?？婆嘤?xùn)計劃調(diào)動了每個學(xué)員的積極性，配合手術(shù)的主動性、準(zhǔn)確性和默契程度大大提高，從而提高手術(shù)配合質(zhì)量，縮短手術(shù)時間，保證手術(shù)安全，提高手術(shù)醫(yī)生的滿意度，也全面提高了護士的職業(yè)素質(zhì)，將?？谱o理效應(yīng)最優(yōu)化，使?？剖中g(shù)配合呈現(xiàn)良性發(fā)展的趨勢[26]。實際上，成人外科短期培訓(xùn)+ 小兒外科的?？苹嘤?xùn)，這種多渠道的專科培訓(xùn)計劃同樣有助于小兒外科?？谱o理事業(yè)的發(fā)展，更有助于提高兒外科專業(yè)化水平的提高，保證患兒圍術(shù)期的安全性。
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[Abstract] Based on the analysis of the current training methods of neurosurgery in medical colleges， this paper finds that traditional training methods are more passive and the training effect is not ideal； medical students and junior physicians lack the operation practice of hand-eye coordination under the operating microscope， the principle of the instrument and the related technical knowledge. Therefore， it is significance to explore the new way of teaching， which can make the medical students and junior doctors operate surgical equipment quickly and effectively， and ensure the smooth operation of microneurosurgery.
[Key words] Microsurgery； Surgical equipment； Equipment training； Application and practice
在跨入20世紀(jì)50年代后，世界各國的科技快速發(fā)展，也推動了醫(yī)學(xué)的不斷進步，當(dāng)中受益較深的包括神經(jīng)外科[1]。顯微神經(jīng)外科學(xué)以使用手術(shù)顯微鏡為特點，被人們譽為近代神經(jīng)外科成長史上一座重要的里程碑，意味著從此神經(jīng)外科學(xué)開始了另一個全新的發(fā)展階段[2]。顯微神經(jīng)外科學(xué)的成立，也讓神經(jīng)外科在治療技能上產(chǎn)生了跨時代的飛越，繼而全球開始廣泛運用顯微神經(jīng)外科技術(shù)，使神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)疾病的外科治療發(fā)生了重要改變，患者的預(yù)后得到了明顯提升，最大程度減少了并發(fā)癥和病死率[3]。然而現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)院校的培訓(xùn)模式還比較落后，無法適應(yīng)顯微神經(jīng)外科學(xué)的快速發(fā)展；所以對醫(yī)學(xué)院校的培訓(xùn)模式進行改革和完善就顯得非常重要。本文主要分析了顯微神經(jīng)外科手術(shù)設(shè)備器械培訓(xùn)教學(xué)在醫(yī)學(xué)院校中的應(yīng)用與實踐，現(xiàn)做如下綜述。
1 神經(jīng)外科手術(shù)教學(xué)概括
顯微神經(jīng)外科手術(shù)取代了傳統(tǒng)的肉眼下手術(shù)操作。在顯微鏡下可將視野放大5～20倍，清晰顯現(xiàn)病灶區(qū)域，能夠更加精確運用各類顯微手術(shù)器械對病灶進行切除，且盡量完好保留正常的神經(jīng)組織，最大程度減少醫(yī)源性手術(shù)創(chuàng)傷[4]。雖然有了高科技的設(shè)備器械，但如果醫(yī)師技術(shù)不夠嫻熟，同樣會影響效果。所以掌握顯微神經(jīng)外科手術(shù)設(shè)備器械的使用技術(shù)，是成功進行顯微神經(jīng)外科手術(shù)的基礎(chǔ)和關(guān)鍵，對于術(shù)中風(fēng)險的預(yù)防非常重要。因此，術(shù)者需要掌握顯微神經(jīng)外科的基本操作技術(shù)與解剖神經(jīng)知識；能在顯微鏡下手和眼、左手和右手等熟練配合，動作協(xié)調(diào)等[5]?？墒牵谖覈壳搬t(yī)學(xué)上的教育培訓(xùn)方式下，不管是研究生還是住院醫(yī)師，接觸顯微神經(jīng)外科手術(shù)的機會較少，在顯微神經(jīng)外科的設(shè)備器械知識上非常欠缺，使用相當(dāng)不熟練；并且缺少潛伏性醫(yī)源損傷的基本常識，更無法有效預(yù)防此類事件。況且剛完成學(xué)業(yè)的醫(yī)學(xué)生以及缺乏臨床經(jīng)驗的部份醫(yī)師，缺少針對性和規(guī)范性的系統(tǒng)化培訓(xùn)，無法與資歷豐富的手術(shù)醫(yī)師進行有效配合，從而使整個手術(shù)的效率和質(zhì)量無法達到最佳，甚至對患者造成嚴(yán)重的組織損壞[6]。因而針對在校醫(yī)學(xué)生和神經(jīng)外科資歷淺的醫(yī)師，打造一套由易到難的規(guī)范性、系統(tǒng)化的顯微神經(jīng)外科手術(shù)設(shè)備器械操作技能培訓(xùn)是當(dāng)前教學(xué)工作中迫切需要解決的問題之一，進而有效提升他們的自身技能和專業(yè)水平，為我國神經(jīng)外科培養(yǎng)出高水平的醫(yī)務(wù)人員。
2 顯微神線外科手術(shù)臨床上所面臨的問題
2.1 被動的培養(yǎng)教學(xué)方式
通過培訓(xùn)和考核，能讓校醫(yī)學(xué)生熟悉一些常見的手術(shù)器械及其用途、結(jié)構(gòu)和需注意的事項等，然而關(guān)于先進的顯微神經(jīng)外科手術(shù)設(shè)備和器械，在校醫(yī)學(xué)生和在職資歷淺的醫(yī)師卻并不了解，使其無法在實踐操作中有效配合閱歷豐富的手術(shù)醫(yī)師。在當(dāng)前的醫(yī)學(xué)專業(yè)培養(yǎng)教學(xué)階段上，并沒開設(shè)規(guī)范性、系統(tǒng)化的顯微神經(jīng)外科手術(shù)器械的基礎(chǔ)知識講解課程，更談不上實踐操作，此類知識和技能往往都是醫(yī)學(xué)生結(jié)業(yè)就職后在臨床上邊學(xué)邊用。然而此種培養(yǎng)教學(xué)方式在就職后因醫(yī)師的技能問題，讓醫(yī)患雙方都付出了較高代價。因此，醫(yī)學(xué)院校組建一套系統(tǒng)全面的顯微神經(jīng)外科手術(shù)設(shè)備器械培訓(xùn)教學(xué)就顯得非常重要。
2.2 缺少手術(shù)顯微鏡下手眼配合的練習(xí)
【關(guān)鍵詞】 體外循環(huán)手術(shù) 專科護理 護士 在職培訓(xùn)
心血管外科疾病涉及心肺等重要臟器。體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)往往具有病情多變、病員所具備的條件差、手術(shù)難度大而要求多、醫(yī)護配合要術(shù)高等特點。目前，手術(shù)室護士均畢業(yè)于普通護理院校，心外科手術(shù)學(xué)知識非常膚淺，而心臟手術(shù)的配合技術(shù)更是處于空白狀態(tài)，專業(yè)技術(shù)的提高主要靠手術(shù)配合過程中的傳、幫、帶，護士的專業(yè)知識和技能缺乏系統(tǒng)性和規(guī)范性。我科于2005年至2009年通過對七名護士進行分階段培訓(xùn)，取得了滿意的效果，現(xiàn)報告如下：
1 方法
1.1 人員挑選 針對體外循環(huán)手術(shù)復(fù)雜，參加人員多，搶救多、用藥多，配合要求快的特點，應(yīng)在手術(shù)室選用身體素質(zhì)良好、性格內(nèi)向、情緒穩(wěn)定有耐心，工作細心扎實，業(yè)務(wù)技術(shù)過硬，思維敏捷，應(yīng)急能力強的護士配合體外循環(huán)手術(shù)，器械護士應(yīng)具備良好的心理品質(zhì)、行為習(xí)慣、文化涵養(yǎng)和知識技能。
1.2 人員安排及手術(shù)器械包分配 在科內(nèi)選擇在手術(shù)室工作5年以上對普胸手術(shù)非常熟悉的護士（乙護士）進入體外循環(huán)手術(shù)配合組。由外出進修學(xué)習(xí)體外循環(huán)手術(shù)配合半年及以上的護士（甲護士）帶教。洗手護士和巡回護士共四名完成一臺體外循環(huán)手術(shù)的配合。將一臺手術(shù)所用器械分成普胸包和特殊器柜包。
1.3 初期培訓(xùn) 前半年，甲洗手護士帶乙洗手護士上臺，乙護士在甲護士的指導(dǎo)下，主要是整理普胸包，參加開胸、止血、關(guān)胸的手術(shù)配合。甲護士整理特殊器械包，配合心內(nèi)操作。先完成一些簡單的心內(nèi)直視手術(shù)。兩名巡回護士：甲護士負責(zé)手術(shù)中的主要工作，乙護士在甲護士指導(dǎo)下工作，負責(zé)供應(yīng)臺上物品，與器械護士清點器械、紗布、縫針等，取血、制冰屑。其它工作均由兩人互相配合。在上手術(shù)前，先給她們介紹手術(shù)間的布置和物品準(zhǔn)備，認識體外循環(huán)手術(shù)的基本器械和特殊器械，手術(shù)中使用的縫合針、滌淪補片及常用藥物。介紹體外循環(huán)手術(shù)配合的基本程序，體外循環(huán)插管方法。
1.4 中期培訓(xùn) 半年至1年。乙護士在甲護士的指導(dǎo)下完成普胸器械及特殊器械臺的整理，并完成開胸、心內(nèi)操作及關(guān)胸等整個手術(shù)的配合過程。主要培訓(xùn)講解心臟的應(yīng)用解剖，如特殊的心表部位、升主動脈—上腔靜脈隱窩、房間溝等及心臟四腔各部位結(jié)構(gòu)。在甲護士的指導(dǎo)下配合復(fù)雜的心臟手術(shù)，講解不同的心臟手術(shù)的手術(shù)方法及配合技巧，每配合一臺手術(shù)后寫讀書筆記。
1.5 后期培訓(xùn) 一年后將兩個手術(shù)器械包整理成一個包，由一名洗手和一名巡回護士完成一臺手術(shù)的配合，巡回護士必須是業(yè)務(wù)過硬、應(yīng)急能力強，能及時指導(dǎo)臺上配合的護士。此階段應(yīng)熟悉體外循環(huán)監(jiān)測、體外循環(huán)并發(fā)癥等，診斷不明的復(fù)雜心臟病的配合技巧，如何做好術(shù)中的心肌保護等方面的培訓(xùn)。由于心臟手術(shù)復(fù)雜，參加手術(shù)配合的護士必須參加醫(yī)生的術(shù)前討論及心臟外科的相關(guān)學(xué)術(shù)講座。復(fù)雜心臟病在洗手配合過程中，仔細聆聽主刀醫(yī)生對術(shù)式的選擇，以便及時應(yīng)對，應(yīng)有嚴(yán)謹?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)和高度的責(zé)任心。術(shù)前一天準(zhǔn)備并仔細地檢查術(shù)中用物是否齊全合用，避免因用物不齊影響速度。洗手護士要熟悉洗手程序，術(shù)中注意力高度集中，動作敏捷，做到及時準(zhǔn)確地配合。
2 討論
2.1 專才教育 通過分科培訓(xùn)，培養(yǎng)的人才短期內(nèi)具有不可替代性[1]。在手術(shù)困難時，準(zhǔn)確迅速的配合能給予醫(yī)生極大的心理支持，這些看似簡單，實際并不容易，需要護士不斷地學(xué)習(xí)掌握每個手術(shù)特別是一些高難手術(shù)的過程及每個醫(yī)生的喜好。了解其手術(shù)的難點是什么，需要什么特殊器械及材料，改變醫(yī)生要什么給什么的被動局面。做到準(zhǔn)確迅速，縮短手術(shù)時間。通過培訓(xùn)，醫(yī)生對護士配合手術(shù)的滿意度由原來的90%增至98%。
2.2 體外循環(huán)手術(shù)經(jīng)常使用一些精密儀器及外科新材料，掌握它們的性能、特點及規(guī)格，從而能在手術(shù)過程中，真實地向不了解其性質(zhì)用途的醫(yī)生介紹和準(zhǔn)備這些材料，使手術(shù)變得快速、安全、質(zhì)量高、并發(fā)癥少。
2.3 通過對護士的分階段培訓(xùn)，配合體外循環(huán)手術(shù)由原來的四名減少至兩名，節(jié)約了人力資源。
[關(guān)鍵詞] 胸腔鏡；研究生；胸外科
[中圖分類號] R655-4 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2012）32-0116-01
隨著近年來微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)影響著每一個人，尤其是對外科醫(yī)生，對原有的手術(shù)方式和觀念提出了新的挑戰(zhàn)；同時，也為外科開啟了新紀(jì)元。然而，對于微創(chuàng)技術(shù)的概念尚無統(tǒng)一，黃志強院士認為微創(chuàng)技術(shù)是一種比現(xiàn)行的標(biāo)準(zhǔn)外科手術(shù)具有更小的創(chuàng)傷、更佳的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)、更準(zhǔn)確的手術(shù)結(jié)果、更短的住院醫(yī)療時日、更好的心理效應(yīng)的手術(shù)技術(shù)[1]。胸腔鏡手術(shù)是微創(chuàng)技術(shù)的重要組成部分，有著十分重要的作用，在胸外科應(yīng)用廣泛，尤其是近年來新技術(shù)的開展和更加便捷器械的出現(xiàn)，胸腔鏡技術(shù)基本上能完成普通開胸的手術(shù)。而研究生教育作為培養(yǎng)高級醫(yī)學(xué)人才的主要途徑，胸外科研究生胸腔鏡手術(shù)的水準(zhǔn)，反映不久將來的胸外科醫(yī)師的整體實力。為此，在胸外科研究生教育中，開展胸腔鏡手術(shù)訓(xùn)練及培養(yǎng)其意識有很重要的現(xiàn)實意義[2]。
1 培養(yǎng)研究生的胸腔鏡手術(shù)意識
胸腔鏡手術(shù)意識的培養(yǎng)，對于工作過和應(yīng)屆畢業(yè)要區(qū)別對待：對于從事過胸外科的研究生，在過去的工作中，基本上接觸過胸腔鏡手術(shù)，甚至自己可以完成一些比較簡單的手術(shù)，如胸腔鏡下肺葉楔形切除術(shù)；而對于更為復(fù)雜的肺癌食管癌根治手術(shù)，雖然做的比較少，但是一般都見過，對胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)有濃厚興趣；對于應(yīng)屆畢業(yè)生或者7年制本碩連讀的學(xué)生，對臨床接觸甚少，受導(dǎo)師影響較大，如果導(dǎo)師推崇微創(chuàng)手術(shù)，則對胸腔鏡手術(shù)意識較強，相反，則不會重視。但是，無論是哪類學(xué)生，他們基本上比較年輕，可塑性強，只要導(dǎo)師正確指引，都可以培養(yǎng)正確的胸腔鏡手術(shù)意識。然而，目前對胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)存在至少兩種錯誤的認識：一是認為胸腔鏡手術(shù)操作有比較大的難度，不太愿意接受胸腔鏡手術(shù)，阻礙了學(xué)生學(xué)習(xí)微創(chuàng)手術(shù)的熱情：其次，認為必須經(jīng)過很長時間的傳統(tǒng)手術(shù)學(xué)習(xí)，開放手術(shù)是基礎(chǔ)，導(dǎo)致學(xué)生積極參加開放手術(shù)，對微創(chuàng)手術(shù)則敬而遠之。
2 培訓(xùn)胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)操作
學(xué)生在本科學(xué)習(xí)階段，由于教學(xué)大綱沒有胸腔鏡手術(shù)的相關(guān)的教學(xué)要求，導(dǎo)致了研究生基本上沒有胸腔鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)。胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)基本操作可以從以下幾個方面進行：①認識和正確使用胸腔鏡器械；②連接和調(diào)試胸腔鏡設(shè)備；③使用腔鏡模擬訓(xùn)練器，建立二維空間思維；④胸腔鏡模擬訓(xùn)練器下練習(xí)器械使用、分離等基本操作；⑤有條件者開展相關(guān)的動物實驗，提高學(xué)生對胸腔鏡整體認識，亦可以進一步提高操作技能。
完成以上訓(xùn)練后，進入臨床培養(yǎng)階段，主要分三步走：第一步：參觀手術(shù)，了解手術(shù)的基本流程，熟悉胸腔臟器解剖結(jié)構(gòu)；第二步：參加手術(shù)，首先作為第二助手，嘗試操作胸腔鏡的鏡頭（俗稱扶鏡），開始應(yīng)主刀要求被動地調(diào)整視野，經(jīng)過10臺以上二助后，逐漸可以主動配合，調(diào)整術(shù)野，大約20臺手術(shù)后，可以逐漸過渡到一助，術(shù)中注意講解解剖要點及操作要領(lǐng)。這段過程主要是培養(yǎng)胸腔鏡下使用器械的方向感和空間感，以及暴露等基本操作，讓學(xué)生更好地適應(yīng)胸腔鏡下的技術(shù)操作。
在學(xué)生參加的手術(shù)上，遵循由易到難、由簡單到復(fù)雜、循序漸進的規(guī)律，開始安排胸腔鏡下活檢術(shù)，然后參與肺葉楔形切除術(shù)，當(dāng)作為助手能夠達到較為默契的配合主刀手術(shù)時，開始安排比較復(fù)雜的下肺葉切除，最后讓學(xué)生參加難度較大的肺癌、食管癌根治術(shù)。絕大多數(shù)學(xué)生，經(jīng)過60臺手術(shù)之后，都能夠配合主刀完成胸外科的常規(guī)手術(shù)。
3 向?qū)W生講授胸腔鏡的不足
雖然胸腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比較，存在一定的優(yōu)勢，如胸部切口小、比較美觀、住院時間短、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、出血少等。但是使用胸腔鏡，器械操作完全代替手的操作，沒有觸覺，對病變的判斷不如傳統(tǒng)開放手術(shù)，尤其是病變范圍判定、微小病變灶的確定等方面，存在明顯劣勢。盡管近年來文獻報道了胸腔鏡在胸外科甚至心外科廣泛應(yīng)用，但是對術(shù)前明確胸腔廣泛粘連，是否選用胸腔鏡手術(shù)，需要慎重選擇，否則中轉(zhuǎn)開胸會導(dǎo)致患者費用的增加及手術(shù)時間加長及風(fēng)險加大。同時標(biāo)本的取出以及是否存在切開種植轉(zhuǎn)移，也都是目前爭議的焦點。
在研究生胸腔鏡手術(shù)意識的培養(yǎng)及手術(shù)技術(shù)的培訓(xùn)時，不但要讓學(xué)生體會胸腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢，更需讓學(xué)生了解微創(chuàng)手術(shù)存在的缺點，在指導(dǎo)研究生臨床實習(xí)中，不應(yīng)推崇“唯腔鏡論”[3]，應(yīng)以患者為中心，根據(jù)其疾病的具體情況進行術(shù)式選擇。同時提出胸腔鏡的缺點以及目前有爭議的熱點，尤其要用爭議的焦點去激發(fā)研究生的學(xué)習(xí)熱情及好奇心，并指導(dǎo)他們將這種好奇心轉(zhuǎn)化成臨床相關(guān)的科研課題，去尋找最佳解決辦法及相關(guān)機制，為胸腔鏡的發(fā)展出一份力。
綜上所述，胸腔鏡為胸外科的進一步發(fā)展注入了新活力，同時也帶來了挑戰(zhàn)。研究生階段培養(yǎng)胸腔鏡手術(shù)意識和培訓(xùn)胸腔鏡手術(shù)操作，可以讓胸外科研究生盡快深入了解胸外科的微創(chuàng)領(lǐng)域，同時也啟發(fā)他們的科研思維，為該領(lǐng)域不足之處尋找解決方案。
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觀摩手術(shù)的方式
組織部分護士集中觀看手術(shù)錄像，了解手術(shù)過程。
利用高清視頻系統(tǒng)對手術(shù)進行高清晰直播，同時可通過遠程控制攝像頭與手術(shù)醫(yī)生進行語音交流，輔以臨床帶教老師或主治醫(yī)師的講解，從而了解整個手術(shù)過程。
安排護士上手術(shù)臺，現(xiàn)場觀摩手術(shù)的全過程，輔以手術(shù)醫(yī)生適當(dāng)?shù)闹v解，從而直觀了解手術(shù)的全程后進行反思評估患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后存在的護理問題，深入對癥施護，提高整體護理和?？谱o理內(nèi)涵質(zhì)量。本文報告以此方式做為培訓(xùn)方式。
觀摩手術(shù)的要求
明確觀摩手術(shù)的目的性：通過觀摩手術(shù)，護士能夠掌握手術(shù)部位的生理解剖，了解麻醉及手術(shù)流程，能評估出影響術(shù)前、術(shù)中術(shù)后治療的護理問題。
強調(diào)觀摩手術(shù)的紀(jì)律性：參加觀摩手術(shù)的護士，必須從陪同患者入手術(shù)室開始，到手術(shù)結(jié)束將患都送入復(fù)蘇室或ICU監(jiān)護病房結(jié)束。由始至終完成觀摩手術(shù)全程。服從手術(shù)室的管理，穿隔離衣戴圓帽、口罩，觀摩時可靈活地調(diào)整所站角度，避免因視野不夠而影響觀摩效果，避免“走馬燈式”走過場的觀摩。
完成觀摩手術(shù)的教學(xué)任務(wù)：每臺手術(shù)只安排1位護士觀摩，由于患者所患疾病的不同，手術(shù)的目的，采取的術(shù)式也不同，加上手術(shù)醫(yī)生的風(fēng)格各異，所以每一位參加觀摩手術(shù)的護士要在觀摩后次日晨會上進行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)授課，內(nèi)容包括：患者病情簡介、術(shù)前檢查及治療，手術(shù)流程，影響患者康復(fù)的護理問題 和潛在的護理隱患。
交流觀摩手術(shù)的心德體會：鼓勵護士真誠交流，倡導(dǎo)護士之間經(jīng)驗的學(xué)習(xí)，知識的分享，相互啟發(fā)，相互學(xué)習(xí)共同提高。
觀摩手術(shù)的流程
以食管癌手術(shù)觀摩為例。
精心準(zhǔn)備階段：觀摩手術(shù)充分調(diào)動了護士的學(xué)習(xí)興趣和主觀積極性，護士接到觀摩食管癌手術(shù)的通知后，為了完成觀摩要求，將會主動的熟悉病例，溫習(xí)食管的解剖知識，掌握患者的年齡、性別、癌變部位距門齒的距離，各項術(shù)前檢查結(jié)果，入院后病情記錄，傾聽或翻閱醫(yī)生與患者及其家屬的談話記錄，手術(shù)同意書，通過醫(yī)生與患方談話中所畫解剖圖，初步了解手術(shù)方案，手術(shù)如何做。為什么要采取這種術(shù)式。術(shù)中可能會發(fā)生哪些意外。如何應(yīng)對。可能出現(xiàn)的結(jié)果是什么。以上知識的準(zhǔn)備，影響著觀摩手術(shù)的效果。
認真觀摩手術(shù)階斷：參加觀摩手術(shù)的護士當(dāng)陪同患者一同進入手術(shù)室時，會看到患者表現(xiàn)出來的不同程度的緊張、焦慮、恐懼?？吹交颊吲c其家屬的眼淚，看到管癌患者留置胃管帶來的不適，評估到術(shù)前血壓的驟然升高，都將激發(fā)護士的同情心、愛心、責(zé)任心。從麻醉開始，護士會看到術(shù)中如何監(jiān)測生命體并維持平穩(wěn)。
如何進行氣管插管和呼吸通路的管理。學(xué)習(xí)巡回護士以手術(shù)為中心的工作配合，為患者安置手術(shù)體的方法-既有利于手術(shù)部的暴露，又能維持肢體功能位，如何防止術(shù)中的壓瘡、電器灼傷。觀摩手術(shù)醫(yī)生對手術(shù)部位的定位，了解臟器生理位置在體表投影的重要解剖標(biāo)志，然后如何進行皮膚消毒，鋪手術(shù)治療巾，切皮、進入胸腔，游離、切除病，至血淋巴結(jié)的清掃，術(shù)中胃管的調(diào)整，十二指腸營養(yǎng)管的放置，切口處縫合，胸管的放置，術(shù)中出現(xiàn)的異常情況處理方法及原則，術(shù)畢用物的清點，搬運護送患者入復(fù)蘇室或ICU的安全注意事項，以及各環(huán)節(jié)之間的交接。
觀摩手術(shù)后的授課階段：觀摩手術(shù)后的授課將脫稿進行，觀摩護士會敘述完整的食管癌手術(shù)流程，評估出該患者、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的護理問題，如術(shù)前心理，訓(xùn)練、肺功能訓(xùn)練，憑著對手術(shù)全程了解，強調(diào)術(shù)后除常規(guī)外，需重點進行的病情觀察、護理注意事項，如術(shù)中出血多，術(shù)后胃液，胸液的觀察，管道護理需加強，及時發(fā)現(xiàn)有無活動性出血。
交流階段：觀摩護士需接受解答其他護士的提問，交流與手術(shù)有關(guān)的各方面的心德體會，比如手術(shù)醫(yī)生的壓力，術(shù)中的查對，醫(yī)生之間、醫(yī)護之間的配合，手術(shù)給患者的創(chuàng)傷，吻合器是怎樣使用的，食管癌術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)因素或討論有爭議的護理問題。
結(jié)果
通過觀摩手術(shù)，提高了胸外科護士的綜合素質(zhì)，提高了整體護理的內(nèi)涵質(zhì)量，促進了患者早日康復(fù)。同時也提高了醫(yī)生對護理工作的滿意度，提高了患者對護理工作的滿意度。
討論
觀摩手術(shù)在提高胸外科護士素質(zhì)培訓(xùn)中的積極意義。
第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院外科教研室，上?！?00433
[摘要]目的 為了提高普通外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的臨床教學(xué)效果。方法 我們將基于機器人手術(shù)的教學(xué)模式有針對性地初步應(yīng)用到普外科臨床教學(xué)中，將107名規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師分兩組：傳統(tǒng)方法手術(shù)教學(xué)組（51人）和手術(shù)機器人教學(xué)組（56人）。將兩組相關(guān)教學(xué)效果用spss軟件統(tǒng)計對比分析。結(jié)果 發(fā)現(xiàn)該教學(xué)模式在普通外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的中具有其獨特的優(yōu)勢，能使培訓(xùn)的住院醫(yī)師更仔細觀察腹部的解剖，普外科疾病特征和手術(shù)操作的細節(jié)，提升他們的學(xué)習(xí)腹部手術(shù)的興趣，優(yōu)化臨床教學(xué)效果。結(jié)論 運用該教學(xué)模式可提升普通外科的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的臨床教學(xué)的實際效果。
[
關(guān)鍵詞 ]手術(shù)機器人；住院醫(yī)師；規(guī)范化培訓(xùn)；普通外科；手術(shù)教學(xué)
[中圖分類號]R19[文獻表示碼]A[文章編號]1672-5654（2015）2（C）-0056-02
Application of Operation Robot in Standardization Training for Resident Doctors in General Surgery
CHENG Peng LILi HUXiangui ZHANG Hao ZHAO Zhi qing
Teaching and Research Section of Surgery，Changhai Hospital， Second Military Medical University， Shanghai 200433， China
[Abstract]Objective To improve the teaching of general surgery effect of standardization training of residents.Methods We apllied the robot operation mode of teaching into clinical teaching of department of general surgery， the 107 resident doctors of standardized training is divided into two groups： the traditional method of teaching operation group and operation robot teaching group . Comparative analysis of two groups of related teaching effect was done by using the SPSS software. Results We found that it had its unique advantages in surgery teaching：making the resident doctors successfully observe the abdominal anatomy and operation details， improving their learning interest and confidence of abdominal surgery， optimizing the learning effect. Conclusion So the teaching mode with operation robotic can improve teaching effect of the resident standardization training in general surgery.
[Key Words]Operation robot；Standardization training；Resident doctors；General sugery；Operation teaching
[作者簡介]程鵬（1977.6-），男，江蘇南京人，博士，主治醫(yī)師，講師，研究方向為普通外科的臨床教學(xué)。第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院外科教研室。
普通外科疾病種類多，手術(shù)種類亦多，對于規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師來說，如何解決臨床問題尤為重要。目前國內(nèi)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的人數(shù)眾多，為給將來的醫(yī)療質(zhì)量和安全提供保證，臨床教學(xué)管理者應(yīng)認真組織普通外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程[1]。
機器人手術(shù)系統(tǒng)已廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)，為微創(chuàng)外科時代開啟了新的篇章[2]。目前手術(shù)機器人在普通外科的應(yīng)用廣泛，可開展涉及腹腔內(nèi)胃腸、肝膽胰脾，血管等多種類型的手術(shù)[3，4]，并可完成腹腔鏡難以完成的手術(shù)，如復(fù)雜的淋巴結(jié)清掃等。故作者將該其引入我院的普通外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)手術(shù)教學(xué)中， 嘗試這一教學(xué)模式的目的是期望通過提升在普外科規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師的手術(shù)教學(xué)效果，以助臨床教學(xué)效果的全面提高。
2 對象及方法
研究對象：2012年5月—2014年10月在第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院普通外科（肝膽胰外科、胃腸外科、結(jié)直腸外科三個分科）輪轉(zhuǎn)過的107名規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師。將其分兩組，一組（51人）為傳統(tǒng)手術(shù)教學(xué)組（傳統(tǒng)組），另一組（56人）為手術(shù)機器人教學(xué)組（機器人組）。其中：機器人組，教學(xué)內(nèi)容包括：①理論教學(xué)：掌握普外科疾病相關(guān)理論知識；了解機器人手術(shù)系統(tǒng)的操作原理及方法；②實踐教學(xué)：參與普通外科住院患者診療全過程，學(xué)習(xí)并討論病史、體格檢查及實驗室及影像學(xué)檢查結(jié)果，參觀機器人手術(shù)操作全過程并由主刀或上級醫(yī)師指導(dǎo)教學(xué)。而傳統(tǒng)組的教學(xué)內(nèi)容去掉了手術(shù)機器人相關(guān)內(nèi)容和實踐，即本組醫(yī)師不學(xué)習(xí)機器人的理論和手術(shù)，僅參與傳統(tǒng)開腹普外手術(shù)。學(xué)習(xí)結(jié)束后采用問卷調(diào)查形式對教學(xué)效果進行評價， 用SPSS 22 .0 軟件進行統(tǒng)計分析，率的比較用c2檢驗。P值< 0. 05有統(tǒng)計學(xué)意義。
3 結(jié)果
利用臨床教學(xué)效果評價方法[5]，結(jié)合機器人手術(shù)教學(xué)的實際情況加以改良。機器人組在對普外科疾病的手術(shù)局部解剖、病理特征、臨床診斷、手術(shù)過程、機器人系統(tǒng)的了解、學(xué)習(xí)興趣方面均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組（表1）。
3 討論
普外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)目的是使之成為能獨立從事普外科臨床一線診療工作的合格住院醫(yī)師，也為潛在的醫(yī)學(xué)人才發(fā)展成為優(yōu)秀的臨床人才打下堅實的基礎(chǔ)。而手術(shù)教學(xué)是普外科臨床教學(xué)的重點，對于沒有太多臨床經(jīng)驗的年輕住院醫(yī)師來說，也是教學(xué)的難點。
因傳統(tǒng)開腹手術(shù)的術(shù)野較深、空間有限、無菌原則等特點，參觀手術(shù)的人數(shù)受限，且學(xué)生很難看清，并易疲勞，臨床教學(xué)參與性較差，常易混淆所學(xué)內(nèi)容，教學(xué)效果不佳[6]。而機器人手術(shù)系統(tǒng)是一種高級腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)，可以不同角度在靶器官周圍操作，也能在有限狹窄空間工作，且是三維成像，可將視野放大10～15倍，故可使術(shù)野更清晰。而且，主刀醫(yī)生和其他人員的是同樣角度和深度觀察術(shù)野，這樣也給學(xué)習(xí)者身臨其境的直觀感受。
機器人手術(shù)操作時上級醫(yī)師對于住院醫(yī)師的現(xiàn)場指導(dǎo)，使他們了解機器人手術(shù)系統(tǒng)的操作方法，比開腹及一般腹腔鏡手術(shù)方式更清晰地觀察術(shù)區(qū)解剖和操作細節(jié)，尤其是在以往的手術(shù)方式中只有主刀和一助醫(yī)師才能清楚看見的腹腔內(nèi)較深的部位，這樣促進了住院醫(yī)師對手術(shù)過程的理解，也提升了對普外科疾病的病理改變的認識水平。上級醫(yī)師對手術(shù)過程的同步講解，或利用錄制的視頻資料供學(xué)習(xí)者反復(fù)學(xué)習(xí)，使較難的手術(shù)知識更直觀，可降低住院醫(yī)師對外科手術(shù)的學(xué)習(xí)難度，也使他們學(xué)習(xí)手術(shù)興趣增大，有效提升教學(xué)效果，故這種基于機器人手術(shù)的教學(xué)模式對于普外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的臨床手術(shù)方面教學(xué)有開拓性的價值，而且有助于全面提升臨床教學(xué)的效果。
[
參考文獻]
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關(guān)鍵詞：循證醫(yī)學(xué)思維；傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)；臨床教學(xué)
收稿日期：2011-12-18
作者簡介：陳桂蓮，宋先旭，婁斌，牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬二院婦產(chǎn)科。（黑龍江牡丹江/157009）
循證醫(yī)學(xué)的核心思想：任何醫(yī)療決策都應(yīng)該基于客觀的臨床科學(xué)研究為依據(jù)而確定。循證醫(yī)學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)發(fā)揮著日益重要和廣泛的作用。為了適應(yīng)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，我們近年來注重在診斷學(xué)和手術(shù)外科學(xué)教學(xué)中培養(yǎng)學(xué)生“循證醫(yī)學(xué)”的思維能力以及通過現(xiàn)代手段分析問題與解決問題的能力，取得了較好的效果。
1 循證醫(yī)學(xué)的概念
循證醫(yī)學(xué)的觀念起源于20世紀(jì)80 年代，由英國流行病學(xué)家首次提出。其核心思想是: 醫(yī)療決策應(yīng)盡量以客觀研究結(jié)果為依據(jù)。醫(yī)生等都應(yīng)該根據(jù)現(xiàn)有的、 最好的研究結(jié)果來制定治療方案或者開具處方。循證醫(yī)學(xué)在20 世紀(jì)90年代取得了新的進展，現(xiàn)今循證醫(yī)學(xué)的教育觀念與教育模式已成為當(dāng)今醫(yī)學(xué)教育的重要發(fā)展理論與方向，能夠促進診斷學(xué)的理論教學(xué)以及診斷學(xué)見習(xí)的變革與進步。
2 循證醫(yī)學(xué)的最新性原則
傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)，所尊崇的是教材內(nèi)容和教學(xué)大綱，而大綱與教材的編寫和更新時間較長，且其內(nèi)容與觀點還經(jīng)常受編寫人員經(jīng)驗的限制，因此內(nèi)容更新較慢。循證醫(yī)學(xué)要求提供決策的依據(jù)必須是最新和最佳的，這就要求循證醫(yī)學(xué)教學(xué)必須和科學(xué)技術(shù)水平與成果同步發(fā)展。因此，教師在每次備課時，要求能通過相關(guān)途徑自覺檢索相關(guān)的醫(yī)學(xué)，搜集最新證據(jù)、科技文獻信息內(nèi)容以及了解外科醫(yī)學(xué)發(fā)展的動態(tài)、，并能科學(xué)的判斷和評價所引用的信息與內(nèi)容，客觀及時地將這些內(nèi)容引用到教學(xué)中。
3 培養(yǎng)循證醫(yī)學(xué)思維
3.1在實踐中培養(yǎng)循證醫(yī)學(xué)思維
要培養(yǎng)出既有豐富的臨床專業(yè)基礎(chǔ)和技能，又善于不斷吸收最新知識，掌握最佳最新的循證醫(yī)學(xué)客觀證據(jù)的優(yōu)秀臨床醫(yī)師，就必須改變傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)的模式。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)上多重知識傳授，課堂教學(xué)，甚至照本宣科，從而導(dǎo)致學(xué)生思維不活躍，創(chuàng)造能力不夠等弊端，想要改變這一情況，就需要培養(yǎng)學(xué)生的思維能力與創(chuàng)造力。而循證醫(yī)學(xué)教學(xué)思維注重創(chuàng)新能力與學(xué)生的自學(xué)能力，在客觀證據(jù)上以實踐為基礎(chǔ)，培養(yǎng)學(xué)生能夠運用現(xiàn)代化信息技術(shù)資源的能力與創(chuàng)新開拓精神與本領(lǐng)在學(xué)習(xí)工作中能夠客觀積極地采集、 分析、 評價以及引用理論知識證據(jù)，在培養(yǎng)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)思維是應(yīng)注意：從傳播臨床知識轉(zhuǎn)變?yōu)榻虝W(xué)生學(xué)習(xí)，引導(dǎo)學(xué)生自我學(xué)習(xí)，把死學(xué)變?yōu)榍蓪W(xué)，提高學(xué)習(xí)效率； 不應(yīng)只是把學(xué)生培養(yǎng)成知識經(jīng)驗型人才，還要培養(yǎng)為創(chuàng)新開拓型人才；重視向?qū)W生傳播與灌輸循證醫(yī)學(xué)的思維和方法，積極開展循證醫(yī)學(xué)實踐。
教師應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生在臨床實踐過程中主動和病人交流，了解病人的需求，如此能夠發(fā)現(xiàn)課堂教學(xué)中未涉及的問題，可以有針對性地結(jié)合臨床實踐中所面臨的各種診斷和治療的問題，尋找循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)，大家一起討論和評價研究證據(jù)的實用性與真實性，找出支持診斷、治療等方面有效合理的證據(jù)，最后結(jié)合病人的特質(zhì)和要求確定診斷并積極制定治療方案，再通過臨床觀察與隨訪來判斷哪個更科學(xué)合理。如此在實踐過程中培養(yǎng)學(xué)生的循證醫(yī)學(xué)思維。
3.2以問題為中心培養(yǎng)循證醫(yī)學(xué)思維
在手術(shù)外科臨床教學(xué)中要以問題為中心，將要傳授的內(nèi)容按照邏輯思維的形式，以問題方式呈現(xiàn)，圍繞問題產(chǎn)生的原因、本質(zhì)與問題的演變、后果、 以及解決問題的途徑和方法等進行講解，在教學(xué)的過程中不僅僅是按部就班的把簡單的結(jié)果和答案講解給學(xué)生，而是將重點放在如何解決問題的科學(xué)思路與原則方法，指導(dǎo)學(xué)生如何分析問題和解決問題，讓學(xué)生學(xué)會如何判斷與評價，選擇正確解決問題的方式途徑，以循證醫(yī)學(xué)的思維來了解問題，解決問題。循證醫(yī)學(xué)思維可以將問題直接展現(xiàn)在學(xué)習(xí)者面前，能夠調(diào)動學(xué)習(xí)者的興趣，使學(xué)習(xí)者集中注意力，突出技能的培養(yǎng)，讓學(xué)習(xí)者形成客觀發(fā)展的科學(xué)態(tài)度與思維能力。讓教與學(xué)相得益彰，有的放矢。
4 結(jié)論
循證醫(yī)學(xué)的核心思想：任何醫(yī)療決策都應(yīng)該基于客觀的臨床科學(xué)研究為依據(jù)而確定。循證醫(yī)學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)發(fā)揮著日益重要和廣泛的作用。在手術(shù)外科教學(xué)中培養(yǎng)循證醫(yī)學(xué)思維，不僅可以讓學(xué)生學(xué)會如何判斷與評價，還可以正確解決問題。循證醫(yī)學(xué)思維可以將問題直接展現(xiàn)在學(xué)習(xí)者面前，能夠調(diào)動學(xué)習(xí)者的興趣，使學(xué)習(xí)者集中注意力，突出技能的培養(yǎng)，讓學(xué)習(xí)者形成客觀發(fā)展的科學(xué)態(tài)度與思維能力。循證醫(yī)學(xué)不僅適合在手術(shù)外科教學(xué)，還值得在其他醫(yī)學(xué)領(lǐng)域和科技領(lǐng)域使用。
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