時間：2022-12-13 19:58:56
序論：在您撰寫醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展論文時，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。
【關(guān)鍵詞】推動 醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè) 發(fā)展 文化建設(shè)
從目前來看，任何一家大型企業(yè)都有其自身的企業(yè)文化，而文化建設(shè)對于企業(yè)文化的形成具有無與倫比的重要性，醫(yī)療機構(gòu)也不例外。在推進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中，文化建設(shè)起到了凝聚企業(yè)向心力，增強企業(yè)競爭力，提高企業(yè)發(fā)展活力的作用，特別是在競爭環(huán)境極其激烈的今天，先進的企業(yè)文化能夠給醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)注入新的發(fā)展活力，使其在市場中能夠占有更多的資源，以便于以后的發(fā)展。
一、文化建設(shè)的內(nèi)容及其在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中的意義
第一，文化的概念及其層次。具體來說，文化是群體性動物在特定時期所表現(xiàn)出來的意識活動，其中包含了該群體的集體行為，思想理念，風(fēng)俗習(xí)慣等一切意識活動。按照管理學(xué)中對企業(yè)文化的分類，我們可以將企業(yè)文化分為物質(zhì)層次、行為層次、制度層次、精神層次，結(jié)合醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)我們可以就每一層次進行相關(guān)建設(shè)。其中物質(zhì)層次是一家企業(yè)的表面層次，承載著企業(yè)的精神層次，其往往能表現(xiàn)出企業(yè)的經(jīng)營思想和經(jīng)營理念，員工的工作作風(fēng)和審美意識等比較表層的部門是企業(yè)物質(zhì)層次的主要表現(xiàn)點。行為層次主要表現(xiàn)為企業(yè)對員工行為的約束性文化，是企業(yè)員工在作出相應(yīng)行為時受到企業(yè)文化影響而表現(xiàn)出的企業(yè)文化內(nèi)涵。其次，制度層次是指企業(yè)員工在進行相關(guān)生產(chǎn)活動時受到企業(yè)影響和約束的成分，主要是以生產(chǎn)規(guī)范和行為習(xí)慣的形式表現(xiàn)出來。最后，精神層次是企業(yè)文化建設(shè)的核心，包括企業(yè)員工對企業(yè)認同度，價值觀和管理運營的認可等。
第二，文化建設(shè)對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的作用和意義。
首先，文化建設(shè)對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的凝聚作用。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是一種以人為本的企業(yè)，對于員工的合作意識具有較高的要求，而通過文化建設(shè)可以在醫(yī)院等醫(yī)療機構(gòu)營造出團結(jié)互助，相親相愛的工作氛圍，對于醫(yī)院員工的團結(jié)合作意識有著很大的提升作用，在每個員工之間形成友好合作的樞紐連接，大大提升醫(yī)院的凝聚力。文化是寶貴的精神財富，能夠?qū)⑨t(yī)院員工之間的凝聚力發(fā)展到最大，對于工作效率具有明顯的提升，促進醫(yī)院等醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不斷發(fā)展。
其次，文化建設(shè)對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的約束作用。文化建設(shè)對醫(yī)療機構(gòu)人員的思想具有重要的影響，特別是如今隱患關(guān)系如此緊張，更需要良好的文化建設(shè)來提升醫(yī)院員工的工作質(zhì)量，使緊張的醫(yī)療關(guān)系得到緩解。文化建設(shè)對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)員工的約束主要是體現(xiàn)在道德倫理方面的，由于醫(yī)院等企業(yè)比較特殊，一旦違背了道德規(guī)范的要求就會受到社會輿論的猛烈抨擊，使其感到自責(zé)，所以醫(yī)院可以合理利用這一點展開企業(yè)文化建設(shè)。
第三，文化建設(shè)對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的鼓勵作用。良好的企業(yè)文化會對其員工起到很好的激勵作用，員工之間存在一種良性的競爭環(huán)境，每個員工可以在工作當(dāng)中盡情的發(fā)揮而不是要防備著其他員工的扯皮與嫉恨，給員工一種很好的激勵氛圍，對于員工來說能夠充分的發(fā)揮其工作積極性，尤其是醫(yī)院等特別容易進行加班加點的企業(yè)來說，員工的工作積極性尤為重要。
二、通過文化建設(shè)提升醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的具體措施
第一，建立起以人為本的服務(wù)醫(yī)療觀念。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的特殊性致使其企業(yè)文化和其他企業(yè)文化有所區(qū)別。以人為本，服務(wù)至上，只有把病人的健康當(dāng)作第一位，對醫(yī)院員工來說是第一位的。在相關(guān)的文化建設(shè)過程中，將以人為本的理念貫徹到工作的每一個環(huán)節(jié)中去，大到診治方案的選擇，小到廁所走廊的一個把手，對于患者的要求盡可能的滿足，同時要提升醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)框架，給病人更多的相關(guān)信息，讓患者根據(jù)自己的實際情況選擇最適合自身的醫(yī)生和服務(wù)團隊。在這一系列的活動中，將以人為本的服務(wù)理念貫徹到醫(yī)院的企業(yè)文化中，病人是醫(yī)院的主要服務(wù)對象，現(xiàn)在國家正在進行醫(yī)改，在發(fā)揮員工自主工作積極性性上具有較大的空間，更應(yīng)該將以人為本作為企業(yè)文化的建設(shè)核心。
第二，加強醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員綜合素質(zhì)的培養(yǎng)。隨著社會發(fā)展，市場經(jīng)濟的發(fā)展使得現(xiàn)今人們的經(jīng)濟觀念越來越重，也就是人們通常所說的功利主義和拜金主義，這對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的企業(yè)文化建設(shè)具有極大的阻礙作用，一個滿腦子充滿金錢主義的醫(yī)療人員怎么能夠承擔(dān)起救死扶傷的責(zé)任，所以，醫(yī)院可以展開一系列的宣傳活動和相關(guān)培訓(xùn)對其員工進行必要的思想文化教育，提升員工的綜合素質(zhì)，以便于其形成正確的價值觀和職業(yè)觀。在文化建設(shè)的工作中，建立起一支醫(yī)療技術(shù)高超，思想觀念正直的醫(yī)療團隊是其最主要的目的和任務(wù)。在培養(yǎng)醫(yī)院員工的綜合素質(zhì)時可以對其職業(yè)道德思想理論方面的培訓(xùn)和專業(yè)知識技能的學(xué)習(xí)。職業(yè)道德思想理論的學(xué)習(xí)可以由醫(yī)院統(tǒng)一展開，集體學(xué)習(xí)，在必要時可以進行相關(guān)方面的測評，對于學(xué)習(xí)成果比較突出的可以進行適當(dāng)?shù)墓膭?。專業(yè)知識的學(xué)習(xí)可以對其員工針對其特點進行專業(yè)化的培訓(xùn)。
結(jié)語
通過對上述觀點的分析，我們可以得知文化建設(shè)是一家企業(yè)發(fā)展的核心動力，只有將文化建設(shè)作為提升企業(yè)市場競爭力的主要途徑，使文化內(nèi)涵融入到醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的管理中，樹立高效健康的醫(yī)療衛(wèi)生企業(yè)形象。文化建設(shè)應(yīng)該結(jié)合我國具體國情和醫(yī)改內(nèi)容，通過文化建設(shè)將我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)與中國特色社會主義相結(jié)合，進行科學(xué)合理的發(fā)展。
參考文獻：
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[2]陸紅，姚健，張敬平，沈霜蕎. 新醫(yī)改下衛(wèi)生系統(tǒng)文化建設(shè)探討[J].中國醫(yī)院管理，2012，12.
1 臨床路徑:標準化的工作流程
臨床路徑是一個事先寫好的標準化工作流程，是由各學(xué)科的專業(yè)人員根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則將某疾病或手術(shù)的關(guān)鍵性治療、檢查和護理活動標準化，按照預(yù)計治療和住院天數(shù)設(shè)計成表格，將治療、檢查和護理活動的順序以及時間的安排盡可能地達到最優(yōu)化，使大多數(shù)摧患此病或?qū)嵤┐耸中g(shù)的患者由入院到出院都能依此流程接受照顧。臨床路徑具有綜合性、時效性、多專業(yè)合作性以及結(jié)果可測量等特點。實施臨床路徑可促進盆底診療平臺多專業(yè)協(xié)作配合，確保治療和護理的連續(xù)性，使患者得到最佳的服務(wù)，保證資源合理及有效使用，減少醫(yī)療資源的浪費。
2 區(qū)域化醫(yī)療:實現(xiàn)高度共享與流通區(qū)域化
醫(yī)療是醫(yī)療衛(wèi)生日益發(fā)展的必然，也是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)宗旨的拓展。區(qū)域醫(yī)療信息化是區(qū)域醫(yī)療最直接、有效的體現(xiàn)即通過居民信息在整個區(qū)域?qū)崿F(xiàn)高度共享與流通，方便患者就診、降低醫(yī)療費用。盆底疾病區(qū)域醫(yī)療主要服務(wù)3類種人群[16} .為百姓提供方便，無論是實現(xiàn)遠程掛號預(yù)約、醫(yī)療咨詢，還是開展遠程會診都需要遠程醫(yī)學(xué)信息系統(tǒng)作為搭建平臺;2)為醫(yī)護人員服務(wù)，例如醫(yī)生接診時，遠程系統(tǒng)能夠為其提供就診者在任何時間、任何地點的檢驗結(jié)果和醫(yī)療記錄，使醫(yī)生的診斷更為準確、治療更有效，保證“雙向轉(zhuǎn)診”時治療的連續(xù)性;3)為醫(yī)療管理人員服務(wù)，區(qū)域醫(yī)療數(shù)據(jù)中心的集成也必須以穩(wěn)定高效的遠程醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)為依托，使衛(wèi)生行政部門更好地協(xié)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生資源，減少重復(fù)建設(shè)與浪費，充分發(fā)揮區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)的經(jīng)濟效益、管理效益和決策效益。
關(guān)鍵詞：衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)；醫(yī)療改革；政府補貼
近年來，伴隨著我國國民經(jīng)濟各行業(yè)的繁榮發(fā)展，行業(yè)的劃分逐漸細化，行業(yè)間的交叉融合日益頻繁，一些新興行業(yè)門類紛紛出現(xiàn)。與行業(yè)密切相關(guān)的學(xué)術(shù)研究也是如此，如衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)的研究。衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)是經(jīng)濟學(xué)領(lǐng)域的一個分支科學(xué)，它應(yīng)用經(jīng)濟學(xué)理論、概念和方法闡明和解決衛(wèi)生及衛(wèi)生服務(wù)中出現(xiàn)的現(xiàn)象及問題。研究衛(wèi)生服務(wù)過程中的經(jīng)濟活動和經(jīng)濟關(guān)系，揭示上述經(jīng)濟活動和經(jīng)濟關(guān)系的規(guī)律，最優(yōu)化地籌集、開發(fā)、配置和利用衛(wèi)生資源，提高衛(wèi)生服務(wù)的社會效益和經(jīng)濟效益，是分析衛(wèi)生系統(tǒng)改革和執(zhí)行衛(wèi)生政策的主要工具。
衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)作為一門學(xué)科是在20世紀50～60年代形成和發(fā)展起來的，其發(fā)展有著很深的歷史背景。首先，經(jīng)濟發(fā)達國家衛(wèi)生費用的急劇增長促進了衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)的發(fā)展。第二次世界大戰(zhàn)以后，由于醫(yī)學(xué)科研技術(shù)水平的迅速提高，診療手段和衛(wèi)生設(shè)施、設(shè)備的現(xiàn)代化，人口的老齡化，慢性病的劇增和人們對醫(yī)療保健需求水平的提高等等原因，造成醫(yī)療衛(wèi)生費用的大量增加。高額的醫(yī)療衛(wèi)生費用對政府、企業(yè)主、勞動者個人和家庭都是沉重的經(jīng)濟負擔(dān)，客觀上要求分析衛(wèi)生費用迅速增長的原因，尋求抑制衛(wèi)生費用增長的途徑。其次，衛(wèi)生事業(yè)的社會化使衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)的發(fā)展更加必要。第二次世界大戰(zhàn)以后，衛(wèi)生事業(yè)的規(guī)模越來越大，技術(shù)裝備越來越先進，分工和專業(yè)化水平越來越高，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)已經(jīng)發(fā)展成占用相當(dāng)數(shù)量的資金和勞力的“衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)”部門，在社會經(jīng)濟生活中占有重要地位。因此，對衛(wèi)生部門經(jīng)濟問題的研究成為經(jīng)濟學(xué)研究的重要課題。
中國的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)研究始于70年代末期。1978年以后，衛(wèi)生部門總結(jié)了建國以來衛(wèi)生事業(yè)建設(shè)的經(jīng)驗教訓(xùn)，分析了衛(wèi)生管理體制上存在的弊病和造成衛(wèi)生資源嚴重浪費的原因，探討衛(wèi)生工作中提出的一系列經(jīng)濟理論問題和實際問題，著手改革管理體制，并采取了加強經(jīng)濟管理的措施，從而推動了衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)研究的開展。1982年建立了中國衛(wèi)生經(jīng)濟研究會。經(jīng)歷了30多年的發(fā)展，現(xiàn)在，在我國衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)已經(jīng)發(fā)展成為一門比較成熟的學(xué)科，對我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展起到了積極的促進作用。
當(dāng)前，中國衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)研究的主要問題主要有以下幾個方面： ①衛(wèi)生事業(yè)的經(jīng)濟性質(zhì)和經(jīng)濟作用問題；②衛(wèi)生事業(yè)的經(jīng)濟管理體制問題；③衛(wèi)生保健制度的經(jīng)濟問題；④衛(wèi)生費用的構(gòu)成和發(fā)展變化的趨勢。
這些問題所關(guān)注的因素?zé)o一不是制約我國當(dāng)前醫(yī)藥領(lǐng)域發(fā)展的主要因素，這些問題的研究如何將直接制約我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展前景，影響著我國的醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展?fàn)顩r。
資料顯示，雖然我國從09年就開始實行醫(yī)改了，但實施的整體效果卻并沒有想象中那么明顯。自新醫(yī)改實施方案公布后，各項配套政策在相繼公布，而且已有許多省的實施方案陸續(xù)出臺。然而，從所有已出臺的方案和政策看，被稱為"深水區(qū)"的公立醫(yī)院改革并未發(fā)現(xiàn)有多少實質(zhì)性的措施安排。
近日有媒體報道稱，北京市將對公立醫(yī)院虧損項目進行全額補貼，以此減少公立醫(yī)院過度醫(yī)療行為。此前，湖北省召開公立醫(yī)院改革試點工作會議，動員部署全省公立醫(yī)院改革試點工作。這是繼鎮(zhèn)江、蕪湖、鞍山、寶雞等城市后，又啟動的一個試點。
目前在全國范圍內(nèi)，政府對醫(yī)院的補償只占總體運營費用的不足10%。而藥品收入占到了醫(yī)院總收入40%左右，醫(yī)院的牟利動機也加大了"看病貴"的問題。但是，目前公立醫(yī)院改革的進展很多還僅僅是局限在文字方案上，執(zhí)行的配套具體措施還都沒有真正出臺。我國目前共有33萬多家醫(yī)療機構(gòu)，其中有7萬多家醫(yī)院，衛(wèi)生部公布的醫(yī)療機構(gòu)分類登記的統(tǒng)計分析表明，營利性醫(yī)院只占醫(yī)院總數(shù)的不到1%。也就是說，幾乎所有的公立醫(yī)院都是非營利的，但問題恰恰就出在這些非營利性醫(yī)院上，非營利性醫(yī)院的問題如果得不到解決，包括醫(yī)政管理、醫(yī)療保險、藥品監(jiān)管等所有深層次的改革到此都將“戛然而止”。
中國的新醫(yī)改已經(jīng)行進了一段路程，但是公立醫(yī)院遲遲還沒有真正拉開帷幕，從它的遲緩的進程就可以看出改革者對公立醫(yī)院改革的謹慎，畢竟這是整個醫(yī)改規(guī)劃的核心，也關(guān)系到整個醫(yī)改成功與否。
是什么原因?qū)е铝斯⑨t(yī)院的醫(yī)療改革遲遲不能執(zhí)行呢？我認為主要是由于長期以來對公立醫(yī)院的多頭管理令改革牽涉極廣。財政部門管錢，負責(zé)給醫(yī)院撥；衛(wèi)生部門負責(zé)機構(gòu)和人員準入；物價部門負責(zé)定價；社保部門負責(zé)醫(yī)療保險；稅務(wù)部門照章收稅；外經(jīng)貿(mào)部門負責(zé)涉外管理；工商部門負責(zé)注冊和審批；藥品監(jiān)督部門負責(zé)藥品的監(jiān)管；組織部門負責(zé)管理人員的任命和提拔；人事部門負責(zé)編制。這么多部門管醫(yī)院，都有權(quán)力但又都很尷尬，造成了誰也不管或者是管也管不好的混亂局面，名義上是政府的醫(yī)院，可到底誰是投資主體？誰是決策主體？誰是管理主體？誰是監(jiān)督主體？這一切都不清楚，因此醫(yī)院模糊的角色定位，造成了醫(yī)院的失控狀態(tài)。簡單來說就是產(chǎn)權(quán)不清造成的。
而應(yīng)該如何有效的解決這些問題，如何將我國的醫(yī)改事業(yè)順利的推廣開來，如何將我國的醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的更加完善更加利民，這些都是衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)所應(yīng)該關(guān)心和研究的重要問題，也是衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)正在努力的方面。可見，衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)的發(fā)展對我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)有著深遠的意義和影響，研究衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)是一項十分有意義的工作。無論時代怎么變化，醫(yī)療衛(wèi)生始終是人民所關(guān)心和關(guān)注的話題，而與之相隨的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)也將隨之不斷完善和成熟。
參考文獻：
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【摘要】農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生屬于公共產(chǎn)品,正處在一個市場失靈的領(lǐng)域,正是公共財政發(fā)揮作用的范圍。文章在論述公共財政支持農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的經(jīng)濟理論基礎(chǔ)之上,分析了我國目前農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生方面財政支持存在的問題,并提出相應(yīng)的政策建議。
【關(guān)鍵詞】農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生;公共財政;政策建議
農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障體系的建設(shè),是我國全民醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)的重要組成部分,也是建設(shè)社會主義新農(nóng)村不可或缺的內(nèi)容。發(fā)改委在《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(征求意見稿)》中提出,要堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì),堅持預(yù)防為主、以農(nóng)村為重點、中西醫(yī)并重的方針,實行政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開,強化政府責(zé)任和投入,完善國民健康政策,健全制度體系,加強監(jiān)督管理,創(chuàng)新體制機制,鼓勵社會參與,建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度,不斷提高全民健康水平,促進社會和諧。由此可見,建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度,提高全民健康水平,目標是讓人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有較典型的公共產(chǎn)品特征,正是一個存在市場失靈的領(lǐng)域,此時,僅依靠市場機制難以實現(xiàn)資源的優(yōu)化配置以及最大限度地增加社會福利。政府對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障負有不可推卸的責(zé)任,公共財政作為支持政府行使其職能的主要手段,需充分發(fā)揮其資源配置功能。反思當(dāng)前公共財政對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的支持中存在的問題,探討公共財政如何在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域更公平、更有效率地發(fā)揮其作用十分必要。
一、公共財政支持農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障的理論基礎(chǔ)
市場經(jīng)濟環(huán)境下,常常存在公共產(chǎn)品、外部性和信息失靈等市場失靈的情況。公共財政的基本出發(fā)點是“市場失靈”的現(xiàn)實,其理論核心是“公共產(chǎn)品”理論,其關(guān)鍵是正確處理政府與市場的關(guān)系,正確界定財政的職能范圍和活動空間。從公共財政來看,政府提供公共產(chǎn)品和公共服務(wù)是以市場失靈為存在前提和范圍的,即市場能夠有效配置資源的范圍和領(lǐng)域,政府不必介入,而市場機制不能正常發(fā)揮作用的范圍和領(lǐng)域,才是政府公共財政的活動范圍。
公共財政的存在是為了彌補市場失靈,如果把政府為彌補市場失靈而采取的干預(yù)、調(diào)控和其他所有的政策和制度安排等無形產(chǎn)品都看作是政府部門提供、生產(chǎn)的“公共產(chǎn)品”,那么“市場失靈”和“公共產(chǎn)品”理論實質(zhì)上是從不同角度來說明同一問題的。衛(wèi)生領(lǐng)域正是存在市場缺陷,是市場失靈的領(lǐng)域。主要表現(xiàn)在衛(wèi)生服務(wù)中的信息不對稱、疾病風(fēng)險的不確定性、保險市場的缺陷以及衛(wèi)生服務(wù)的外部性。許多衛(wèi)生服務(wù)屬于公共產(chǎn)品或準公共產(chǎn)品,不可能由市場提供,是公共財政支出的范圍。同時,對衛(wèi)生領(lǐng)域的投入能提高效率和促進社會公平,不致于讓部分人因為貧窮而不能享受基本的健康權(quán),是公共財政實現(xiàn)資源配置、收入分配和經(jīng)濟穩(wěn)定職能的要求。
二、公共財政支持農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障存在的主要問題
伴隨著經(jīng)濟體制的轉(zhuǎn)型和財政體制的變遷,1980年后我國的衛(wèi)生體制也由計劃經(jīng)濟醫(yī)療衛(wèi)生體制逐漸向市場經(jīng)濟醫(yī)療衛(wèi)生體制過渡。20世紀80年代以來,在市場化改革的浪潮下,政府將醫(yī)療衛(wèi)生等眾多具有社會公共服務(wù)性質(zhì)的行業(yè)推向了市場,在多種因素的共同作用下,出現(xiàn)了一系列的問題和矛盾,而最為重要的因素是政府公共財政的衛(wèi)生籌資系統(tǒng)存在的問題,在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生方面問題尤為突出。
(一)財政支持農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障的規(guī)模分析
衛(wèi)生總費用是一定時期內(nèi)全社會用于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)方面支出的總和,反映了一個國家醫(yī)療衛(wèi)生的總體水平,由政府預(yù)算衛(wèi)生支出、社會衛(wèi)生支出和個人衛(wèi)生支出構(gòu)成。這三者間構(gòu)成比例的不斷變化反映了各方在醫(yī)療衛(wèi)生支出方面責(zé)任分攤的變化。而衛(wèi)生總費用占GDP的比重則是衡量一國衛(wèi)生投入的總體水平,標志著一個國家整體對衛(wèi)生領(lǐng)域投入的高低。表1反映了1980年以后我國衛(wèi)生總費用的構(gòu)成變化。從表1中可以看出,體制轉(zhuǎn)型以來,我國衛(wèi)生總費用支出數(shù)量急劇增長,衛(wèi)生總費用占GDP的比重也逐年上升,由1980年的143.23億元,增長到2006年9843.3億元,衛(wèi)生總費用占GDP的比重由1980年的3.15%上升到2007年的4.52%。但是,衛(wèi)生總費用占GDP的比重不低于5%是世界衛(wèi)生組織的基本要求,而發(fā)達國家如英國為8%、德國為11%、美國則超過了15%。因此,與發(fā)達國家相比,我國衛(wèi)生投入在總量上嚴重不足。而且,從衛(wèi)生總費用的構(gòu)成看,不難發(fā)現(xiàn),政府的衛(wèi)生預(yù)算支出比重由1980年的36.2%下降到2000年的最低點15.5%,再到2007年的20.3%;個人的衛(wèi)生支出在1980年僅是21.2%,而到2001年卻高達60%,之后逐步下降到2007年的45.2%?？梢?體制轉(zhuǎn)型以來,衛(wèi)生總費用雖在快速增長,但政府和社會的衛(wèi)生支出比例基本是逐年下降,個人的衛(wèi)生支出比例不斷增長,表明政府和社會的衛(wèi)生支出責(zé)任在減少,而個人的衛(wèi)生責(zé)任卻越來越大。這無論從理論上還是各國的實踐來看,都是很不合理的。一般隨著經(jīng)濟的發(fā)展和人們生活水平的提高,對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求會不斷增長,政府的衛(wèi)生支出也應(yīng)不斷提高。
分析20世紀90年代以來我國農(nóng)村衛(wèi)生費用構(gòu)成時,發(fā)現(xiàn)問題更為嚴重。由圖1可以看出,我國農(nóng)村衛(wèi)生總費用中政府投入的比例在逐年下降,由1991年的12.54%下降到2002年的6.23%,而個人衛(wèi)生支出比重由1991年的80.73%上升到2002年的89.11%,12年間上漲了8.38個百分點,年均上漲0.7個百分點;而同期農(nóng)村衛(wèi)生費用占衛(wèi)生總費用支出的比重一直低于40%?？梢?占我國總?cè)藬?shù)70%以上的農(nóng)村人口享受到的公共財政衛(wèi)生支出是少之又少,絕大部分醫(yī)療衛(wèi)生費用要自己承擔(dān),加之農(nóng)村收入低、醫(yī)療價格不斷上漲,農(nóng)民看不起病,因病致貧、因病返貧現(xiàn)象的大量出現(xiàn)是不可避免的。
(二)財政支持農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障的結(jié)構(gòu)問題
1.政府間醫(yī)療衛(wèi)生支出不均衡。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)包括的種類很多,如農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)、農(nóng)村醫(yī)療保健服務(wù)等,依據(jù)產(chǎn)品的競爭性、排他性和外部性,農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)基本屬于純公共物品或準公共物品。為純公共產(chǎn)品和準公共產(chǎn)品提供財政支持是財政的責(zé)任。通常,外部性越強的公共產(chǎn)品應(yīng)由高端政府負責(zé)投入,地區(qū)內(nèi)、外部性弱的公共產(chǎn)品由低端政府負責(zé)投入。我國政府間衛(wèi)生投入責(zé)任劃分,縱向上,中央政府和地方政府間醫(yī)療衛(wèi)生支出十分不均衡;橫向上,各省級政府之間衛(wèi)生投入差異性明顯。以2006年數(shù)據(jù)為例,國家財政衛(wèi)生總支出為1320.23億元,其中地方財政支出1296億元,占國家衛(wèi)生總支出的98.16%,中央財政支出24.23①億元,僅占不到2%,這與體制轉(zhuǎn)型以來,我國政府在衛(wèi)生領(lǐng)域形成的分級管理、分級投入,本級財政只負責(zé)本級衛(wèi)生機構(gòu),農(nóng)村地區(qū)形成了以縣為主的衛(wèi)生財政投入體制等衛(wèi)生政策相關(guān)。這種中央財政和地方財政在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生投入上的差異,加之分稅制下我國縣級財政收入的缺乏,造成我國農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生投入的嚴重不足。而且在這種以地方政府負責(zé)籌資的醫(yī)療衛(wèi)生政策下,由于各省市在經(jīng)濟發(fā)展水平和財政收入能力上的差異,進而導(dǎo)致各省市在衛(wèi)生領(lǐng)域財政投入水平的差異明顯。橫向上,在現(xiàn)行衛(wèi)生投入責(zé)任主要在于地方政府的政策下,因各省市經(jīng)濟發(fā)展水平和財政能力的差異,導(dǎo)致各省市人均衛(wèi)生投入水平存在較大差異。我國各省之間人均衛(wèi)生經(jīng)費差異比較大,以2007年為例,人均衛(wèi)生經(jīng)費財政投入,北京為728.43元,而湖南僅有93.15元,是北京的八分之一,這種巨大的差異在其他年份同樣存在,且差異更大?？梢?以地方政府負責(zé)衛(wèi)生籌資的政策加劇了不同經(jīng)濟發(fā)展水平和財政能力省市之間在衛(wèi)生服務(wù)上的不公平性。2.城鄉(xiāng)間衛(wèi)生支出不均衡。在二元經(jīng)濟結(jié)構(gòu)下,政府衛(wèi)生投入結(jié)構(gòu)在城鄉(xiāng)間呈現(xiàn)非均衡性,加劇了城鄉(xiāng)間衛(wèi)生服務(wù)的不公平性,主要體現(xiàn)在衛(wèi)生總費用城鄉(xiāng)分配不均衡以及政府衛(wèi)生事業(yè)費分配的城鄉(xiāng)不公平。以2004年為例,58.2%的農(nóng)村人口衛(wèi)生支出只占衛(wèi)生總費用的34.9%,而41.8%的城鎮(zhèn)人口衛(wèi)生支出卻占衛(wèi)生總費用的65.1%。農(nóng)村人均衛(wèi)生經(jīng)費只有301.6元,而城市衛(wèi)生經(jīng)費為1261.9元②,是農(nóng)村人均費用的4倍多,如果考慮收入水平的話,農(nóng)村人口的醫(yī)療衛(wèi)生費用負擔(dān)相對城市人口將更大。雖然隨著城市化的進展,越來越多的農(nóng)村人口流向城市,占據(jù)了城市的部分衛(wèi)生資源,但短期內(nèi)城鄉(xiāng)間衛(wèi)生總費用構(gòu)成的非均衡性難以扭轉(zhuǎn)。這種支出結(jié)構(gòu)的不合理,加劇了衛(wèi)生服務(wù)獲得的不公平性。財政用于衛(wèi)生的投入,更加側(cè)重于城市,城鄉(xiāng)間衛(wèi)生資源分配很不公平。
(三)財政支持農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障的效率分析
我國財政對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的投入總量本來就偏少,而且這些有限的財政資源投入農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域并未產(chǎn)生較優(yōu)的效率,主要體現(xiàn)在:政府農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生投入資金缺乏科學(xué)的運作機制。財政對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生投入資金運用效果缺乏科學(xué)的考核、監(jiān)測指標體系,缺乏資金運用效果的信息機制和改善資金運用的決策機制,造成農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生財政支出資金的不足與浪費并存,農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展重硬件建設(shè)、輕軟件建設(shè);重房屋設(shè)備的更新、輕人才的培養(yǎng)和管理;重一次性投入、輕經(jīng)常性維護,使農(nóng)村稀缺的衛(wèi)生資源不能發(fā)揮最大的健康效益,政府有限的資金用于養(yǎng)人,而不能用于改善服務(wù)。在中西部大部分地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,由于技術(shù)、服務(wù)和管理上已經(jīng)越來越不適應(yīng)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)需求的變化,不適應(yīng)農(nóng)村醫(yī)療市場的激烈競爭,服務(wù)質(zhì)量下降,服務(wù)能力萎縮,大部分面臨著生存危機,已經(jīng)嚴重影響了農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展和農(nóng)民健康目標的實現(xiàn)。
三、公共財政支持農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障的政策建議
(一)增加對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生費用的公共財政支持
要實現(xiàn)“人人享有初級衛(wèi)生保健”的發(fā)展目標,要求醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的目標應(yīng)走向全民健康保障,目前只面向部分人的醫(yī)療保障體制不僅違背了公平性原則,而且成本很高。加強對欠發(fā)達農(nóng)村地區(qū)的低收入人群的公共醫(yī)療衛(wèi)生投資不僅是出于公平的考慮,也是最具有效率的。因此,加大財政農(nóng)村公療衛(wèi)生支出的比例,增加公共醫(yī)療衛(wèi)生支出規(guī)模是十分必要的。
根據(jù)公共財政原則,基本公共衛(wèi)生支出應(yīng)主要由本級財政和上級財政共同負擔(dān),但由中央政府決策支出將使得社會福利水平更高。因為中央政府考慮了每個決策對全國的影響而不僅僅是某個地區(qū)的影響,把所有的外部性都內(nèi)部化了,再加上地方政府稅收權(quán)力和財政收入的限制,難以支付公共衛(wèi)生系統(tǒng)的建設(shè),所以中央政府能夠提供最優(yōu)的公共衛(wèi)生支出。除此而外,對于地方政府而言,農(nóng)村衛(wèi)生投入應(yīng)納入政府的總體預(yù)算,以防止地方在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生投入上的隨意變化和壓縮,保證基本醫(yī)療和保防工作的正常經(jīng)費。
(二)建立農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的專項轉(zhuǎn)移支付制度
農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生公共投入不足的一個因素就是地方財政的困難,而地方財政尤其縣鄉(xiāng)財政的困難在很大程度上是由于分稅制,尤其是省以下分稅制改革不徹底造成的。因此,要在分稅制的框架下,明確各級政府的事權(quán)、財權(quán)、財力,使三者達到一個合理的配置,尤其要盡快把省以下的財政體制推進真正的分稅制的軌道。但在各地方分稅制體制的設(shè)計中,在合理配置財權(quán)之后,必須再配之以合理、有力的自上而下的轉(zhuǎn)移支付制度,以確保經(jīng)濟發(fā)展?fàn)顩r不同的地區(qū)的財力與其事權(quán)大體相一致。這是因為在我國,基層政府擔(dān)負著直接向70%的居民提供大部分公共服務(wù)的任務(wù),但由于基層政府的財政困難,尤其是貧困地區(qū)縣鄉(xiāng)財政缺口十分巨大,根本不能保證向本地居民提供最基本的公共服務(wù)。在這種情況下,只依靠縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府的力量建設(shè)農(nóng)村地區(qū)的公共衛(wèi)生事業(yè),是不現(xiàn)實的。因此,為了實現(xiàn)各地農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)水平均等化,要加強中央政府向農(nóng)村基層政府的轉(zhuǎn)移支付力度,尤其是要建立對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的專項轉(zhuǎn)移制度,通過加大農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生專項資金,控制一般性轉(zhuǎn)移支付的總量,以提高資金的使用效率,防止基層政府對醫(yī)療衛(wèi)生轉(zhuǎn)移支付資金的濫用和壓縮。但是,由于中央專項撥款一般要求地方配套資金,這樣恰恰給發(fā)達地區(qū)提供了便利,而對貧困地區(qū)來說,專項撥款越多,反而給地方財政帶來了更大的壓力。對此,中央財政可以根據(jù)政策目標和某些特殊的因素,給予一些地區(qū)以非對稱性專項撥款,比如對于民族地區(qū)、困難地區(qū)和中、西部地區(qū)的農(nóng)村公共衛(wèi)生事業(yè)建設(shè),每年可從中央財政中拿出一定比例的資金,通過非對稱性專項撥款的形式予以扶持,使那里的農(nóng)村居民盡早享受到一般標準的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和達到最基本的生存需求。
(三)轉(zhuǎn)變公共財政對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的補貼方式
長期以來,政府對農(nóng)村的衛(wèi)生投入主要集中在服務(wù)供給方(醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)),衛(wèi)生服務(wù)的需求方(農(nóng)民)補貼很少。這種補貼機制是適應(yīng)傳統(tǒng)時期農(nóng)村普遍缺醫(yī)的現(xiàn)實情況而建立起來的。而目前,大部分農(nóng)村地區(qū)缺醫(yī)少藥問題已經(jīng)解決,主要的困擾是沒錢看病,因病致貧、因病返貧問題,政府原有的補貼模式也就失去了意義。因此,除對少數(shù)醫(yī)療機構(gòu)缺乏的偏遠地區(qū),政府加大對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的資金支持外,其他地區(qū)的醫(yī)療機構(gòu)盡量交給市場來調(diào)節(jié),通過市場競爭提高服務(wù)質(zhì)量、降低價格。政府轉(zhuǎn)而補貼服務(wù)需求方,支持醫(yī)療衛(wèi)生保障體系建設(shè),增強農(nóng)民購買醫(yī)療和抵抗疾病風(fēng)險的能力。
(四)改進農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)公共財政投入方式,提高產(chǎn)出效率
關(guān)鍵詞：和諧社會；醫(yī)療體制改革；構(gòu)建
醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的和諧發(fā)展與社會和諧休戚相關(guān)，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)服務(wù)所有人群的生老病死，是關(guān)系人民群眾切身利益的大眾民生事業(yè)。正因為如此，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在整個社會體系中有著舉足輕重的作用，既代表了社會發(fā)展水平，也包含著科技進步，維系著社會基本關(guān)系，反映出社會根本制度。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的和諧發(fā)展是社會和諧的縮影，是良好人際關(guān)系和社會高度發(fā)展的標志。但是，醫(yī)患關(guān)系緊張，彼此缺乏信任，醫(yī)療糾紛增加，是當(dāng)前一個十分突出的問題。
一、我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的現(xiàn)狀及存在的問題
1.醫(yī)保覆蓋面低
2004年的調(diào)查顯示：32.3%的城市居民，59.9%的小城鎮(zhèn)居民，79.4%的農(nóng)村居民沒有任何醫(yī)療保障。這與政府的衛(wèi)生經(jīng)費投入不足有很大關(guān)系，我國投入的衛(wèi)生經(jīng)費占GDP的比例長期徘徊在0.4%～0.5%之間。2004年預(yù)算內(nèi)衛(wèi)生事業(yè)費和衛(wèi)生基建投資為1274億元，占GDP的0.9%，與上年持平，人均僅98元。可見，我國在公共衛(wèi)生支出上的比例是與當(dāng)前經(jīng)濟發(fā)展不協(xié)調(diào)的，醫(yī)療保障的發(fā)展落后于經(jīng)濟水平的發(fā)展，離建立起覆蓋全體國民的，保障公民人人享有最低醫(yī)療保障還有很大差距。
2.醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理
（1）醫(yī)療衛(wèi)生資源在地域之間的不平衡。我們來看兩組數(shù)據(jù)，第一組：城市醫(yī)院的病床數(shù)上世紀80年代平均35%現(xiàn)在為65%；第二組：農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)的衛(wèi)生從業(yè)人員上世紀70年代平均為350萬人，到80年代降為250萬人，現(xiàn)在更降為不到50萬人。這兩組數(shù)據(jù)表明去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生醫(yī)院看病的人在減少，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在萎縮，醫(yī)生在減少。即是說，醫(yī)療資源分配不公平，農(nóng)村人口占全國人口的近70%，而公共衛(wèi)生資源不足全國總量的30%。農(nóng)村的衛(wèi)生人才匱乏，基礎(chǔ)設(shè)施落后，許多地方傳染病、地方病危害嚴重，農(nóng)民健康狀況令人堪憂。
（2）醫(yī)療衛(wèi)生資源在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)層級之間的配置不合理。合理的醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)應(yīng)該是金字塔型，社區(qū)醫(yī)院是根基，大型醫(yī)院是塔尖。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供最基本的醫(yī)療服務(wù)，小病進社區(qū)醫(yī)院，大病和疑難病癥才進大醫(yī)院。而現(xiàn)在的情況是：本應(yīng)該承擔(dān)常見病和預(yù)防保健任務(wù)的社區(qū)醫(yī)院冷冷清清，而大醫(yī)院卻人滿為患，使得醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)出倒金字塔型。這種不合理的醫(yī)療結(jié)構(gòu)導(dǎo)致了各大醫(yī)院不斷擴大規(guī)模，爭相重復(fù)購進大型醫(yī)療設(shè)備。而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)由于資源短缺，導(dǎo)致服務(wù)能力低下，從而不能適應(yīng)群眾的衛(wèi)生服務(wù)要求。公共資源分配不均，出現(xiàn)“門庭若市”與“門可羅雀”的現(xiàn)象。許多縣、區(qū)醫(yī)院甚至一些中小地市醫(yī)院連續(xù)幾天見不著病人，醫(yī)院的發(fā)展受到了嚴重影響。而病人在中心城市大醫(yī)院卻半夜去排隊都掛不上號，甚至出現(xiàn)了“專業(yè)號販子”的令人匪夷所思的怪現(xiàn)象。
（3）醫(yī)藥費用過高看病貴是當(dāng)前廣大群眾的普遍看法。2005年8月9日-11日，中國青年報對全國733名30歲以上公眾調(diào)查顯示：89.8%的人認為看病支出占家庭總收入的比例比10年前增加了，81.2%的人認為醫(yī)院是營利機構(gòu)而非公益性機構(gòu)，導(dǎo)致“看病貴”的最主要原因是藥費高?，F(xiàn)在各大醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)、以設(shè)備養(yǎng)醫(yī)的情況已經(jīng)成為了普遍現(xiàn)象，醫(yī)院收入與藥品銷售收入之間有著緊密的聯(lián)系。醫(yī)生動不動就給病人開大處方拿藥，大儀器檢查。醫(yī)院要生存，就必須自己找出路，這個出路主要就是藥品、診療收費。在目前技術(shù)性收費不高的情況下，以藥養(yǎng)醫(yī)是普遍現(xiàn)象。醫(yī)生收入與藥品銷售和儀器使用費掛鉤，藥價虛高現(xiàn)象屢禁不止。成本只有幾十元的藥品，經(jīng)過定價、銷售等環(huán)節(jié)到消費者手里可以高達幾百元。近年來，藥價虛高已成為群眾反映最強烈的問題之一。盡管在政府主管部門的干預(yù)下，藥品已經(jīng)過多次降價，但降價的藥品很快就不見了，過些日子換個包裝又以新的品名、更高的價位出現(xiàn)了。
二、用科學(xué)發(fā)展觀引領(lǐng)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，構(gòu)建和諧社會
1.充分發(fā)揮政府的主導(dǎo)作用。努力提高全民健康水平，促進社會和諧。各級政府要在發(fā)展地方經(jīng)濟的同時。加大對公共醫(yī)療衛(wèi)生體制的財政投入。大力購置現(xiàn)代化醫(yī)院所需儀器與設(shè)備。為醫(yī)務(wù)人員提供必需的現(xiàn)代化醫(yī)療手段。
2.面向基層，進一步完善醫(yī)療服務(wù)體系［4］。特別是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施和能力建設(shè)。每年拿出專項資金，努力改善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生條件。提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。大力發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系和城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系，不僅是平衡衛(wèi)生資源的分布，更重要的是有利于緩解老百姓“看病難”之苦。如果基層醫(yī)療機構(gòu)、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院都能明確分工，各司其職，一些多發(fā)病、常見病在基層就能解決。患者就不用“一窩蜂”地涌進大醫(yī)院了，“票販子”自然就會失去“立錐之地”。
3.全民覆蓋，以各層次的醫(yī)療保障體系覆蓋城鄉(xiāng)居民。要加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式輔助，醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險為補充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助共同組成基本醫(yī)療保險體系，分別覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人口、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口、農(nóng)村人口和城鄉(xiāng)困難人群。從根本上解決“看病貴”的問題，在看病就醫(yī)方面給廣大群眾吃一顆“定心丸”。
4.實現(xiàn)基本公共服務(wù)的均等化，使廣大城鄉(xiāng)居民都能享受公共衛(wèi)生服務(wù)，公共衛(wèi)生服務(wù)主要通過政府籌資，為城鄉(xiāng)居民提供均等化的服務(wù)，建立健全城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務(wù)體系，為城鄉(xiāng)居民提供疾病防控、計劃免疫、婦幼保健、健康教育等方面的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。從而實現(xiàn)“重治療”向“重預(yù)防”的轉(zhuǎn)變，堅持預(yù)防為主，努力提高全民健康水平。
5.公立醫(yī)院要堅持以公益性為改革方向，堅持以人為本。各級公立醫(yī)院要遵循公益性質(zhì)和社會效益原則，堅持以人為本、以病人為中心，優(yōu)化服務(wù)流程，規(guī)范用藥檢查和醫(yī)療行為，深化運行機制改革。特別是要摒棄只想賺錢的“趨利”行為，進一步促進醫(yī)患和諧。
6.建立基本藥物制度，減輕群眾負擔(dān)。要建立國家基本藥物制度，實行招標定點生產(chǎn)或集中采購。進一步規(guī)范藥品生產(chǎn)，保障基本藥物的供應(yīng)。同時還要盡量減少藥品流通的中間環(huán)節(jié)，擠掉藥價中的水分，保障群眾的基本用藥。藥品監(jiān)督管理和物價部門，要加大審批和監(jiān)督力度，切斷醫(yī)生、醫(yī)院與藥品銷售商之間的利益鏈條，以降低群眾的藥費負擔(dān)。
7.加快醫(yī)院內(nèi)部管理的現(xiàn)代化建設(shè)，積極引進高素質(zhì)人才，走優(yōu)質(zhì)、高效、低耗的質(zhì)量效益型發(fā)展道路。實施績效掛鉤，建立以市場為導(dǎo)向的工資管理機制和以成本核算為基礎(chǔ)的績效工資制。要在公立醫(yī)院廣泛引入現(xiàn)代化企業(yè)管理機制，制定嚴格有效的績效考核制度，向重點崗位、關(guān)鍵崗位、技術(shù)崗位以及一、二線傾斜，拉大崗位間的薪酬水平差別。激勵廣大員工節(jié)省衛(wèi)生資源，增加經(jīng)濟效益。強化增收節(jié)支的現(xiàn)代化成本運行機制，既要提高醫(yī)療收入，又要降低醫(yī)療成本。
三、前景展望
1.進一步普及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)
在國務(wù)院出臺的《關(guān)于大力發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的決定》中明確了城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)屬于公益性事業(yè)單位的性質(zhì)，提出了到2010年實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的藍圖，并要求發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的責(zé)任在地方，各級政府要建立對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)穩(wěn)定的投入機制。要普及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，要保證并維護社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的公益性質(zhì)。為了保證社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益性，政府對社區(qū)醫(yī)院充足、正確的投入是關(guān)鍵。加大政府對社區(qū)醫(yī)院的投入，并不是說要將先進的設(shè)備，高級的房子投入給社區(qū)，而是說要加快社區(qū)醫(yī)院全科醫(yī)生的培養(yǎng)，加大基本醫(yī)療服務(wù)投入和預(yù)防保健的公共衛(wèi)生服務(wù)投入。同時，各級地方政府也要積極承擔(dān)起發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的責(zé)任。各級政府應(yīng)建立對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)穩(wěn)定的投入機制，調(diào)整衛(wèi)生投入結(jié)構(gòu)，新增城市衛(wèi)生資源主要用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。
2.繼續(xù)推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療
首先，在推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的過程中，要確保盡可能多的農(nóng)民進入到該制度中來，針對仍有一些貧困地區(qū)農(nóng)民因10元繳費而被拒之合作醫(yī)療之外的情況，國家應(yīng)該在這些地區(qū)將10元的標準下調(diào)，國家則多一些補助。要使醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)歸位于“一定福利政策的社會公益事業(yè)”，為和諧社會建設(shè)奠定牢固的國民健康基礎(chǔ)，最根本的一點，是要建立與市場化進程相適應(yīng)的科學(xué)的宏觀調(diào)控機制，使醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)能夠從正常渠道補充源頭活水，消除后顧之憂，心無旁騖地執(zhí)行救死扶傷的職責(zé)。
其次，在加大農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費的投入中，要確保衛(wèi)生經(jīng)費能確實讓農(nóng)民得到使用。這樣的措施使得農(nóng)民對醫(yī)療服務(wù)的可及性大大增強了，值得其他農(nóng)村地區(qū)借鑒。建立基本藥物制度，減輕群眾負擔(dān)。要建立國家基本藥物制度，實行招標定點生產(chǎn)或集中采購。進一步規(guī)范藥品生產(chǎn)，保障基本藥物的供應(yīng)。同時還要盡量減少藥品流通的中間環(huán)節(jié)，擠掉藥價中的水分，保障群眾的基本用藥。藥品監(jiān)督管理和物價部門，要加大審批和監(jiān)督力度，切斷醫(yī)生、醫(yī)院與藥品銷售商之間的利益鏈條，以降低群眾的藥費負擔(dān)。
3.全面推進醫(yī)藥分開
首先，要調(diào)整醫(yī)療的服務(wù)價格，尤其要注意體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞動的價值。但需要強調(diào)的是，醫(yī)療服務(wù)性收費的標準應(yīng)該是逐步地在適宜的時候提高。只有當(dāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)得到較好地發(fā)展后，大醫(yī)院提高技術(shù)性收費才是可行的。如果社區(qū)醫(yī)院的服務(wù)沒得到保障，而大醫(yī)院提高的技術(shù)性收費又將會把許多人擋在醫(yī)院門外，人民的看病問題仍是沒有得到保障。
其次，在調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格的基礎(chǔ)上切斷醫(yī)院收入與藥品收入之間的關(guān)系。應(yīng)該把醫(yī)院的門診病房改為藥品零售企業(yè)，使之與醫(yī)院外的藥房一樣獨立核算，照章納稅。病人既可以憑處方在醫(yī)院內(nèi)的藥房購藥，也可以在醫(yī)院外的藥房購藥。這樣使醫(yī)院內(nèi)的藥房與醫(yī)院外的藥房形成平等競爭，從而讓醫(yī)院藥房藥價高的情況好轉(zhuǎn)。
最后，要輔之嚴格的監(jiān)管體系。針對醫(yī)生開大處方的現(xiàn)象，醫(yī)院配有相應(yīng)的藥劑師對醫(yī)生開出的處方進行復(fù)核，對于違反規(guī)定的醫(yī)生要給予處罰。針對大醫(yī)院爭相引進大型醫(yī)療器械設(shè)備的情況，醫(yī)療監(jiān)管體系應(yīng)該注重進行醫(yī)學(xué)技術(shù)評估，對高、精、尖技術(shù)設(shè)施要做到統(tǒng)籌規(guī)劃，避免不顧需要和社會效益的只講規(guī)模求數(shù)量的錯誤做法。
4.加強醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，提高人民健康水平
堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)，深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，強化政府責(zé)任，嚴格監(jiān)督管理，建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)。加強公共衛(wèi)生體系建設(shè)，開展愛國衛(wèi)生運動，發(fā)展婦幼衛(wèi)生事業(yè)，加強醫(yī)學(xué)研究，提高重大疾病預(yù)防控制能力和醫(yī)療救治能力。健全醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，重點加強農(nóng)村三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的新型城市衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，落實經(jīng)費保障措施。實施區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃，整合城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源，建立城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援、大醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診、高中級衛(wèi)生技術(shù)人員定期到基層服務(wù)制度，加強農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)。推進醫(yī)療機構(gòu)屬地化和全行業(yè)管理，理順醫(yī)藥衛(wèi)生行政管理體制，推行政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性與非營利性分開。強化公立醫(yī)院公共服務(wù)職能，加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，規(guī)范收支管理，糾正片面創(chuàng)收傾向。建立國家基本藥物制度，整頓藥品生產(chǎn)和流通秩序，保證群眾基本用藥。加強食品、藥品、餐飲衛(wèi)生監(jiān)管，保障人民群眾健康安全。嚴格醫(yī)療機構(gòu)、技術(shù)準入和人員執(zhí)業(yè)資格審核，引導(dǎo)社會資金依法創(chuàng)辦醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，支持有資質(zhì)人員依法開業(yè)，方便群眾就醫(yī)。大力扶持中醫(yī)藥和民族醫(yī)藥的發(fā)展。
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關(guān)鍵詞：醫(yī)患溝通 問題 對策
醫(yī)患溝通是指在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療保健領(lǐng)域中，堅持以醫(yī)生為主導(dǎo)，以病人為中心的觀念，醫(yī)患雙方圍繞著疾病、健康、心理、服務(wù)、診療等社會心理因素，將人文與醫(yī)學(xué)緊密結(jié)合，通過多種有效途徑進行全方位的交流與溝通，促使醫(yī)患雙方達成共識并建立一種良好的互信合作關(guān)系，最終以維護健康、提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)、促進醫(yī)學(xué)發(fā)展為目標。
在現(xiàn)代社會，隨著社會經(jīng)濟的不斷發(fā)展，人民生活水平的不斷提高，居民對醫(yī)療服務(wù)的需求及服務(wù)質(zhì)量要求越來越高，醫(yī)患溝通逐漸成了醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域中重要的組成部分。在現(xiàn)代臨床實踐中，不再只是單單注重知識、注重醫(yī)技的問題，而更多的是關(guān)注人文情懷、關(guān)注態(tài)度的問題，要弘揚和繼承人文精神，講究人文關(guān)懷。在中國社會的轉(zhuǎn)型時期，醫(yī)學(xué)教育方面存在著許多的缺陷，尤其是在醫(yī)學(xué)的人文教育方面尤為突出，就我國目前狀況來說，要想真正實現(xiàn)有效的醫(yī)患溝通還有很長的路要走，還有許多的問題需要進一步探討。
一、醫(yī)患溝通不暢的原因分析
1.法律制度分析
站在法律的角度來分析醫(yī)患溝通不暢的成因，主要概括為以下的方面：
一是醫(yī)患溝通的相關(guān)法律法規(guī)制度建設(shè)不到位。目前，我國對醫(yī)患溝通適用和調(diào)整的法律尚未建立，臨床過程中所面臨的履行告知的標準、要求、界定及范圍，醫(yī)療特權(quán)的免責(zé)及范圍，具有知情同意權(quán)的主體地位的排序等問題，都還缺乏相關(guān)的司法解釋或者是明確的法律條款，以至于造成醫(yī)患雙方在臨床實踐的司法過程中常遭遇到困惑及尷尬的場景。
二是醫(yī)患雙方法律上的主體地位不平等。目前，雖然我國法律已經(jīng)對患者在接受醫(yī)療服務(wù)過程中所享有的知情同意權(quán)及主體地位平等權(quán)有所規(guī)定，但是，就作為醫(yī)療主體的醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員來說，他們對患者的主體意識依舊落后，缺乏對現(xiàn)行法律中有關(guān)醫(yī)患溝通問題規(guī)定條款的清晰認識，缺乏主動溝通的意識，仍以“家長式”、“權(quán)威式”的行事方式為主，為醫(yī)患溝通不暢埋下了隱患。
2.醫(yī)療體制分析
目前我國政府對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的經(jīng)費投入難以保證醫(yī)療機構(gòu)的生存與發(fā)展，醫(yī)療機構(gòu)為了維持醫(yī)院的正常運行，必須依靠醫(yī)療收入來彌補政府經(jīng)費投入不足的問題，從而形成了以“利”為主的觀念，即醫(yī)務(wù)人員的收入增加，患者的費用就增加，醫(yī)務(wù)人員的收入減少，患者的費用就降低。除此，現(xiàn)階段我國的醫(yī)療保障制度不健全，國家不能分擔(dān)患者的過多負擔(dān)，在醫(yī)療費用中個人支出占的比重較大，患者的經(jīng)濟負擔(dān)沉重，這種醫(yī)療制度導(dǎo)致醫(yī)患雙方在涉及到經(jīng)濟利益時往往處于對立面，以至于患者可能將矛頭指向醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員，將其作為自身發(fā)泄的對象，成了當(dāng)前醫(yī)患溝通的主要障礙。
二、研究促進醫(yī)患溝通的對策或可行性建議
1.健全法律法規(guī)制度
結(jié)合我國的國情，加快醫(yī)患溝通的立法，主要從以下方面進行：
一是完善醫(yī)患溝通的立法和行政工作。通過立法或法規(guī)的形式來完善現(xiàn)有制度的缺陷，建立“患者安全和醫(yī)師風(fēng)險管理”的制度和機制，確立有關(guān)患者診療中安全的原則以及醫(yī)生發(fā)生重大醫(yī)療事故必須馬上報告的原則等。通過立法的形式建立患者醫(yī)學(xué)知識的普及和教育制度，培養(yǎng)患者的醫(yī)學(xué)知識，縮小醫(yī)患間的認知差距。吸收借鑒國際上通用的“監(jiān)察人”制度，在現(xiàn)行的《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》中加入醫(yī)療機構(gòu)的“監(jiān)察人”制度的設(shè)立，即由法律指定的第三方中立者，依法收集信息，定期通告給全社會，對醫(yī)療機構(gòu)的日常管理進行監(jiān)督和檢查。
二是改革司法訴訟制度。首先要控制訴訟頻率，初期可將醫(yī)療案件交給專門設(shè)立的醫(yī)療仲裁委員會來處理，最后再通過設(shè)立訴訟前檢查機制或法院立案機制，對醫(yī)療事件進行審查，避免患者濫用訴訟權(quán)，遏制案件的數(shù)量。其次要控制訴訟賠償額，取消法律中關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員及其他被告承擔(dān)連帶責(zé)任的規(guī)定，確立實際損失賠償額及限額賠償?shù)脑瓌t，各自承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。再次必須修改法律中關(guān)于知情同意權(quán)的部分規(guī)定，對醫(yī)療義務(wù)的標準進行修改，以減輕醫(yī)務(wù)人員的壓力；通過立法保障仲裁機構(gòu)或司法部門決定患者或受害人需要多少必要的信息的相關(guān)權(quán)利的行使。最后O立簡易審判程序，由專門審理案件的法官組成醫(yī)療事故法庭，通過其積累的經(jīng)驗、技巧、知識等，加快案件的處理；另外經(jīng)被告、原告的同意，可遵循簡易審判程序，雙方采取和解或協(xié)商的方式解決。
三是通過法律設(shè)立替代性醫(yī)療事故解決機制。目前解決醫(yī)療事故的司法訴訟方式具有效率低下、費時費力等缺陷，為彌補這一缺憾，有必要通過法律設(shè)立關(guān)于醫(yī)療仲裁及和解等非訴訟解決方式，即引入第三方---替代性醫(yī)療事故解決機制（ADR）。除此，還有一種綜合性ADR方法，雖然ADR的方式多樣化，但主要的還是以仲裁和調(diào)解的方式為主，綜合性ADR方法即多種ADR方法的混合使用，必須按照一定的順序進行，例如在“調(diào)解仲裁中”，必須先采取調(diào)解的方式，調(diào)解不成功才可以采取仲裁的方式。
2.完善醫(yī)療體制
一是全面改革醫(yī)療保險制度和保險法律，完善醫(yī)療服務(wù)體系，消除醫(yī)患之間的經(jīng)濟利益沖突，在全國范圍內(nèi)建立全面的強制性的醫(yī)療保險制度；建立和完善獨立的醫(yī)療事故鑒定制度；以商業(yè)保險為模式，規(guī)定醫(yī)務(wù)人員必須與賠償責(zé)任掛鉤，醫(yī)療執(zhí)業(yè)責(zé)任保險費由醫(yī)務(wù)人員個人風(fēng)險儲蓄金和醫(yī)療機構(gòu)固定保險費兩部分組成。醫(yī)療保險制度的改革增加了醫(yī)保藥品品種，優(yōu)化了藥品的結(jié)構(gòu)，醫(yī)生給藥更加的方便，有利于解決患者“看病貴”的問題，降低患者的醫(yī)療費用，減輕其經(jīng)濟負擔(dān)，為醫(yī)患溝通創(chuàng)造良好的環(huán)境。
二是深化醫(yī)療體制改革，合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源。積極擴大新農(nóng)合和醫(yī)保的覆蓋面，大力發(fā)展城市和農(nóng)村的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，增加衛(wèi)生服務(wù)的供給量，平衡醫(yī)患之間的供求矛盾，盡力解決患者“看病難”的問題，提升患者對醫(yī)生的信任感。
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作者簡介
徐昆利，1993，漢，云南省曲靖市，碩士，就讀于云南大學(xué)專業(yè)：社會醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理。
[論文摘要]當(dāng)前，農(nóng)村公共衛(wèi)生發(fā)展普遍滯后，與社會主義新農(nóng)村建設(shè)的要求極不適應(yīng)，由此而出現(xiàn)的農(nóng)民因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象，從一定程度上遲滯了新農(nóng)村經(jīng)濟的發(fā)展和農(nóng)民富裕程度的提高。因此，如何重建農(nóng)村公共衛(wèi)生體系，已成為當(dāng)前加強公共衛(wèi)生建設(shè)、深化公共衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù)之一。
農(nóng)村公共衛(wèi)生涵蓋農(nóng)村醫(yī)療、防疫、婦幼保健和計劃生育等方面。當(dāng)前，農(nóng)村公共衛(wèi)生發(fā)展普遍滯后，與社會主義新農(nóng)村建設(shè)的要求極不適應(yīng)，由此而出現(xiàn)的農(nóng)民因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象，從一定程度上遲滯了新農(nóng)村經(jīng)濟的發(fā)展和農(nóng)民富裕程度的提高。因此，如何重建農(nóng)村公共衛(wèi)生體系，已成為當(dāng)前加強公共衛(wèi)生建設(shè)、深化公共衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù)之一。
一、農(nóng)村公共衛(wèi)生體系建設(shè)問題分析
農(nóng)村的公共衛(wèi)生體系所面臨的嚴峻形勢是歷史形成的。由于中央和地方各級政府的衛(wèi)生投入一直集中在城市，社會醫(yī)療和救助制度建設(shè)的重點也在城市，城市人口享受著衛(wèi)生服務(wù)的優(yōu)先權(quán)。而在20世紀90年代末占全國總?cè)丝?0%以上的農(nóng)民，卻只享受了政府對衛(wèi)生事業(yè)總投入的20%。“重城市輕農(nóng)村”、“重醫(yī)療輕預(yù)防”、“重效益輕人才”的思想，使農(nóng)村公共衛(wèi)生體系缺乏可動員的資源。主要反映在農(nóng)村公共衛(wèi)生投入嚴重不足、農(nóng)村基層公共衛(wèi)生設(shè)施落后以及農(nóng)村基層公共衛(wèi)生隊伍素質(zhì)低下等方面。另外，農(nóng)村在面臨著急性傳染性和慢性非傳染性疾病雙重威脅的同時，還面臨著地方病、寄生蟲病等疾病的威脅，再加上農(nóng)村三級醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)的破損，農(nóng)村流動人口的增加，更進一步加大了傳染性疾病控制的難度。
齊齊哈爾作為農(nóng)業(yè)大市、農(nóng)村經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，新農(nóng)村建設(shè)的各項任務(wù)十分繁重，尤其在公共衛(wèi)生體系建設(shè)上更為突出。目前，全市縣級綜合醫(yī)院30所、縣級疾病控制中心13個、縣級婦幼保健機構(gòu)11個、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院146個，縣、鄉(xiāng)總床位數(shù)4779張，共有醫(yī)療技術(shù)人員7562人；村衛(wèi)生所2529個，從業(yè)鄉(xiāng)村醫(yī)生4011人。這樣一組數(shù)字從表面上并不能看出什么樣的問題，但深入調(diào)查就能夠發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村三級醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)受到了極大削弱，這主要是由于改革開放以來農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域逐步走向市場化，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所獲財政補助相對減少，農(nóng)村醫(yī)療人員也不再吃“皇糧”，村級衛(wèi)生所無基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施，要么承包給了個人，要么名存實亡。另外，很重要的一點還是缺少專業(yè)衛(wèi)生人才，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量差。大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院里，中專畢業(yè)生占多數(shù)，無學(xué)歷的衛(wèi)生人員也不少，由于沒有一個合理的人才機制，現(xiàn)在不少鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，存在后繼乏人的現(xiàn)象。這就使得一些沒有行醫(yī)資格，不具備行醫(yī)條件的人受利益驅(qū)動，無照無證行醫(yī)，擾亂了正常的醫(yī)療市場秩序，損害了人民的身體健康，也阻礙著農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。當(dāng)前，最突出的一個表現(xiàn)就是醫(yī)療費用的迅速攀升，超過了農(nóng)民實際平均收入的增長幅度。有關(guān)資料顯示：我國從1990年到1999年，農(nóng)民平均純收入由686.31元增加到2210.34元，增長2.2倍；同期醫(yī)療費用由人均484.2元增長到了2970元，增長了6.2倍，齊齊哈爾市的增長比例也大體如此。醫(yī)療費用的大幅度上漲，給原本貧困的農(nóng)民造成了更加沉重的經(jīng)濟負擔(dān)。農(nóng)民陷入了不敢生病、不能生病但又往往多病的困境。他們迫切需要一個完善的醫(yī)療保障，以保證最基本的衛(wèi)生健康。
二、新農(nóng)村公共衛(wèi)生體系建設(shè)的發(fā)展定位
有關(guān)專家認為，下一步我國農(nóng)村公共衛(wèi)生體系建設(shè)應(yīng)著力解決好兩個問題：一是轉(zhuǎn)變管理模式，深化公共衛(wèi)生服務(wù)體系改革，處理好預(yù)防與醫(yī)療的關(guān)系；二是在增加政府投入的同時，完善公共衛(wèi)生服務(wù)補償機制，提高資金使用效率和服務(wù)效率。這方面，近年來不少地方都進行了積極的探索，其中有三種模式我認為很值得研究和借鑒。
“宿遷模式”：實行醫(yī)防分離，建立獨立的農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)體系。其主要做法是：醫(yī)療機構(gòu)，管辦分開。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生，醫(yī)防分設(shè)，醫(yī)衛(wèi)分離；公共衛(wèi)生，重點加強；衛(wèi)生監(jiān)督，綜合執(zhí)法。即：改變鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)防合一體制，建立“一鄉(xiāng)兩院”(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院)新格局；鼓勵民資進入醫(yī)療領(lǐng)域，建立社會辦醫(yī)新機制；進行衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法體制改革，強化衛(wèi)生行業(yè)依法管理職能(重點是將衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)原屬于醫(yī)政、防疫、婦幼保健等部門的監(jiān)督執(zhí)法職能集中起來，實行綜合執(zhí)法)；加大投入，加快公共衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保障體系建設(shè)。主要是實施“521”工程，即建成市級五大中心(疾病預(yù)防控制中心、傳染病防治中心、公共醫(yī)療衛(wèi)生救護中心、婦幼保健中心、血液采供中心)和市、縣、鄉(xiāng)、村配套網(wǎng)絡(luò)，完善兩大監(jiān)督體系(醫(yī)療衛(wèi)生和藥品監(jiān)督體系)和一個醫(yī)療保障體系(城市職工醫(yī)療保險和農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度)。
“洛川模式”：通過籌資和支付機制創(chuàng)新，實行基本衛(wèi)生服務(wù)統(tǒng)籌，打捆提供農(nóng)村公共衛(wèi)生和“小病”治療服務(wù)?；拘l(wèi)生服務(wù)統(tǒng)籌簡稱小統(tǒng)籌，以區(qū)別于新型農(nóng)村合作醫(yī)療以大病為主的大統(tǒng)籌，其目的一是探索幫助農(nóng)民解決預(yù)防保健和小病醫(yī)療問題的有效辦法，并與大統(tǒng)籌互補；二是試圖通過促進農(nóng)民合作組織的發(fā)展和建立更加靈活的農(nóng)村衛(wèi)生機構(gòu)運行機制，對農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的組織結(jié)構(gòu)和治理結(jié)構(gòu)進行重組。主要做法是：建立村、片、鎮(zhèn)三級農(nóng)民醫(yī)療合作社；建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和服務(wù)中心；以鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)為統(tǒng)籌單位，組織農(nóng)民以戶為單位自愿繳費建立統(tǒng)籌基金(每年每人10元)。
“贛榆模式”：又稱“滾動籌資”的合作醫(yī)療新型收費模式。概念是：農(nóng)民在報銷醫(yī)藥費用時，本著知情自愿的原則，用報銷所得的費用向所在鎮(zhèn)合管辦預(yù)先繳納該戶次年參合資金的制度。也就是“先受益，后續(xù)保”，通過實現(xiàn)大病大受益、小病小受益、無病也受益，增加農(nóng)民的信任度。該模式的成功，被歸功于鎮(zhèn)村衛(wèi)生組織一體化管理。即鎮(zhèn)村融為一體，衛(wèi)生院院長成為村衛(wèi)生室的實際法人，實行行政、人員、財務(wù)、藥品統(tǒng)一管理。這樣，把鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室這一對潛在對手變成合作伙伴，有力地促進了各項基層衛(wèi)生工作的深入開展。
我們通過逆向分析也能夠看到，各模式的運作都有其前提條件，比方說農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源的全面調(diào)整，政府從醫(yī)療領(lǐng)域全面退出轉(zhuǎn)而投入公共衛(wèi)生領(lǐng)域，普遍實施有較大難度；小統(tǒng)籌試點缺乏可持續(xù)發(fā)展的經(jīng)濟基礎(chǔ)等等。但就其發(fā)展定位上來講是極具現(xiàn)實意義和歷史意義的。
三、重建農(nóng)村公共衛(wèi)生體系的幾點想法
綜合各地的實踐和經(jīng)驗，重建農(nóng)村公共衛(wèi)生體系應(yīng)重點考慮自身發(fā)展的實際。從齊齊哈爾的現(xiàn)實來看，采取設(shè)立相對獨立的公共衛(wèi)生服務(wù)體系，同時讓醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)相應(yīng)的預(yù)防職能，所需經(jīng)費由政府籌資保障(也就是“宿遷模式”)較為合適，即：公共衛(wèi)生服務(wù)由政府提供，而包括大小病在內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)通過完善醫(yī)療保障制度來提供，但醫(yī)療保障制度的補償辦法要鼓勵農(nóng)民和醫(yī)療機構(gòu)充分開展預(yù)防保健等公共衛(wèi)生活動。 轉(zhuǎn)貼于
1.改革和完善農(nóng)村公共衛(wèi)生資金的投入機制。農(nóng)村公共衛(wèi)生改革應(yīng)該改變以往對服務(wù)提供方的不按績效補貼的方式，改變財政養(yǎng)機構(gòu)或人員的方法，制定公共政策補貼需求方的可操作性政策。一方面，建議改革農(nóng)村公共衛(wèi)生資金投入方式，對部分政府能夠承擔(dān)群眾受益明顯的純公共品，實行免費服務(wù)，以發(fā)放“公共衛(wèi)生服務(wù)券”的形式，對承擔(dān)機構(gòu)實行定向補助?！肮残l(wèi)生服務(wù)券”是政府對符合一定資格的人群發(fā)放的衛(wèi)生憑券，持憑券可到公立或私立的衛(wèi)生機構(gòu)預(yù)防保健就醫(yī)，費用由政府支付；農(nóng)村居民可以拿公共衛(wèi)生服務(wù)券去消費，政府為公共衛(wèi)生服務(wù)券籌資，并通過非營利性的機構(gòu)來管理，將資金直接補到需方從而提高資金的使用效率。另一方面，引入非政府組織資本解決農(nóng)村公共衛(wèi)生建設(shè)資金缺乏問題。改變公立醫(yī)療機構(gòu)單一公有制的產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)，采用多種靈活方式吸引社會和民間資本進入農(nóng)村公共衛(wèi)生建設(shè)領(lǐng)域。既可以以合資入股方式進行產(chǎn)權(quán)制度改革，也可以以設(shè)備租賃收入分成等方式吸引民間資本。這樣既解決了公立衛(wèi)生機構(gòu)的發(fā)展資金問題，又可以解決公立衛(wèi)生機構(gòu)效率低下、成本虛高等弊端，有利于提高其市場競爭力，充分發(fā)揮其相對于民辦醫(yī)療機構(gòu)在人員素質(zhì)和醫(yī)療水平上的比較優(yōu)勢。
2.逐步確立新型的農(nóng)村合作醫(yī)療制度。前一階段試點工作的實踐充分表明，農(nóng)村合作醫(yī)療為基層農(nóng)民群眾提供了良好的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，發(fā)揮了積極作用，解決了農(nóng)民看病難、看病貴的問題，是加強農(nóng)村公共衛(wèi)生工作的有效形式。現(xiàn)階段，當(dāng)務(wù)之急一個是要保持實施辦法及相關(guān)政策的穩(wěn)定性，保持公平公正公開，防止因政策因素導(dǎo)致新型農(nóng)村合作醫(yī)療流產(chǎn)；另一個是要加大監(jiān)督力度，完善籌資、管理、報銷、審計等環(huán)節(jié)的監(jiān)督機制，要讓農(nóng)民對政策放心，對管理人員放心，對自己享受政策放心。同時，要借鑒“贛榆模式”，積極穩(wěn)妥地探索農(nóng)村合作醫(yī)療基金的有效經(jīng)營形式和增值途徑，通過探索入股、信托等方式，使資金增值，促進新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度快速發(fā)展。此外，目前合作醫(yī)療制度能夠承擔(dān)的醫(yī)療費用還比較低，今后應(yīng)逐漸建立以縣級或更大區(qū)域范圍的“大病統(tǒng)籌”為主的合作醫(yī)療保障形式并逐步將商業(yè)醫(yī)療保險引入農(nóng)村，充分分散農(nóng)民的健康風(fēng)險，并大力促進衛(wèi)生醫(yī)療的市場化改革，加強有序競爭，降低醫(yī)療價格，爭取更加徹底的解決農(nóng)民的醫(yī)療保健問題。
3.有針對性地加強衛(wèi)生扶貧工作。政府應(yīng)加強對藥品的進貨和銷售環(huán)節(jié)的管理，減少藥品銷售環(huán)節(jié)，暢通藥品銷售渠道，盡量避免藥品過多的銷售環(huán)節(jié)而導(dǎo)致藥價過高的現(xiàn)象發(fā)生。對于醫(yī)療器械的購買也要加強監(jiān)管，避免為撈取回扣而使其價格上漲。政府部門要確保農(nóng)民用藥安全和藥品價格低廉，可以集中招標采購，統(tǒng)一向醫(yī)療機構(gòu)配送，并免收費，逐步形成藥品供銷的一條龍，凈化農(nóng)村藥品市場，使農(nóng)民吃上放心藥。此外，在新農(nóng)村建設(shè)進程中，我們必須把經(jīng)濟扶貧與衛(wèi)生扶貧結(jié)合起來，首先解決貧困農(nóng)村的衛(wèi)生設(shè)施建設(shè)與缺醫(yī)少藥的問題，并在國家扶貧?？罴坝嘘P(guān)扶持資金中劃出一部分，專門解決貧困農(nóng)村的醫(yī)療扶貧問題。
4.明確各級政府在農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)中的職責(zé)。衛(wèi)生事業(yè)的改革和發(fā)展離不開政府各個部門的參與和整個社會的支持?，F(xiàn)階段，我們著眼于建立農(nóng)村公共衛(wèi)生事業(yè)投入的長效機制，應(yīng)積極構(gòu)筑“四大平臺”。一是領(lǐng)導(dǎo)支持的平臺。把衛(wèi)生工作真正納入各級黨委和政府的重要議事日程；把衛(wèi)生事業(yè)納入當(dāng)?shù)貒窠?jīng)濟和社會發(fā)展的大盤子通盤考慮，確保經(jīng)常性財政投入；把衛(wèi)生工作納入領(lǐng)導(dǎo)干部目標考核。做到配套資金、建設(shè)標準、項目管理三到位。二是投入支持的平臺。提高公共財政對公共衛(wèi)生的支持力度，除確保對衛(wèi)生事業(yè)給予合理的、逐年增長的資金投入外，還要在引進人才和培訓(xùn)人員、培養(yǎng)骨干上形成常態(tài)的、可持續(xù)性的人力投入機制。三是政策支持的平臺。建立對公共衛(wèi)生違法行為的有獎舉報制度，形成公眾參與機制。加強執(zhí)法相對人的法制教育，強化對有關(guān)衛(wèi)生機構(gòu)和企事業(yè)單位的制約機制。加大公共衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法力度，依法打擊違法犯罪行為，推動公共衛(wèi)生依法治理。四是醫(yī)療救助的平臺。通過政府投入一部分、社會籌集一部分、醫(yī)院承擔(dān)一部分的方式，把無法享受到醫(yī)療保險的民工、失業(yè)人員、自然災(zāi)害和突發(fā)事件中的求助者等困難群體全部吸納到平臺之中，真正使公共衛(wèi)生體系惠及廣大農(nóng)村群眾。
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