時(shí)間：2022-11-16 07:10:34
序論：在您撰寫(xiě)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)論文時(shí)，參考他人的優(yōu)秀作品可以開(kāi)闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。
病灶細(xì)菌的分離培養(yǎng)一般分為以下幾步進(jìn)行：第一步是預(yù)增菌，即對(duì)細(xì)菌進(jìn)行數(shù)量的擴(kuò)增。第二步是選擇性增菌，目的是提高目標(biāo)菌的數(shù)量。第三步是對(duì)平板上肉眼可見(jiàn)的特征性菌落進(jìn)行確認(rèn)，并進(jìn)行革蘭氏染色觀察細(xì)菌的形態(tài)；進(jìn)行各種生化實(shí)驗(yàn)等作出初步地鑒定。不同種類細(xì)菌含有發(fā)酵不同糖（醇、苷）類的酶，因而對(duì)各種糖（醇、苷）類的代謝能力也有所不同，即使能分解某種糖（醇、苷）類，其代謝產(chǎn)物可因菌種而異。檢查細(xì)菌對(duì)培養(yǎng)基中所含糖（醇、苷）降解后產(chǎn)酸或產(chǎn)酸產(chǎn)氣的能力，可用以鑒定細(xì)菌種類。細(xì)菌可產(chǎn)生各種各樣的酶，這些酶可以特異性地分解相關(guān)底物，使培養(yǎng)基呈現(xiàn)出某種顏色或在紫外線下發(fā)出熒光，因而，我們只需在培養(yǎng)基內(nèi)加入人工合成底物，根據(jù)菌落的顏色和熒光的情況即可知道是何種細(xì)菌。一般情況，人工合成底物由顯色基團(tuán)和細(xì)菌可代謝物質(zhì)如糖苷類、氨基酸或肽類兩部分組成，通常情況下底物為無(wú)色。在特異性酶作用下游離出產(chǎn)色基團(tuán)并產(chǎn)生熒光或顯示一定顏色，用紫外燈觀察菌落產(chǎn)生的熒光或直接觀察菌落顏色即可對(duì)菌種做出鑒定。
二、基于抗原抗體結(jié)合的檢測(cè)
細(xì)菌的內(nèi)部和表面含有大量的抗原決定簇，因此可以利用抗體抗原的結(jié)合原理利用抗體標(biāo)記細(xì)菌，然后用標(biāo)記酶(如辣根過(guò)氧化物酶、堿性磷酸酶等)與抗體結(jié)合，酶催化的呈色反應(yīng)可以間接反映細(xì)菌的種類和數(shù)量。目前，很多重要的病原物均有相應(yīng)的抗體，如抗HCV、抗HAV、梅毒抗體、抗HIV、優(yōu)生優(yōu)育TORCH系列等。該法具體程序?yàn)椴捎妙A(yù)先包被了的細(xì)菌單克隆抗體的微量塑料板，加入增菌液處理的樣品，反應(yīng)后再加入一定的指示劑，作用完畢后用酶標(biāo)儀測(cè)定OD值來(lái)判定結(jié)果。因此，要得出可靠的結(jié)果，供試樣品首先必須進(jìn)行預(yù)增菌、選擇性增菌，以便提高檢出陽(yáng)性率。此法除保留抗體、抗原反應(yīng)的高度特異性外，由于標(biāo)記酶的酶促反應(yīng)的放大作用，使測(cè)定的靈敏度更高，檢出細(xì)菌極限范圍在105-106cfu／ml。
三、基于遺傳物質(zhì)的鑒定
1、聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)法
聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)英文簡(jiǎn)稱PCR，是近年應(yīng)用較為廣泛的分子生物學(xué)檢測(cè)技術(shù)，尤其適用于培養(yǎng)困難或傳統(tǒng)的血清學(xué)方法不易檢測(cè)的病原細(xì)菌。該法的原理是：地球上每種生物的遺傳物質(zhì)是不同的，聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)就是擴(kuò)增生物中的特異性基因片段進(jìn)而對(duì)生物進(jìn)行鑒定的，例如沙門(mén)氏菌就有多個(gè)特異性基因，陳洪認(rèn)為，編碼細(xì)胞膜外膜含鐵細(xì)胞受體的基因?qū)ι抽T(mén)氏菌診斷有特異性；還有學(xué)者認(rèn)為gyrA基因和rcsC基因之間的插入序列為傷寒沙門(mén)菌所特有，對(duì)傷寒有診斷意義，可以利用這些特異性的片段制作檢測(cè)探針，目前，根據(jù)上述基因設(shè)計(jì)引物用于人體或自然界中細(xì)菌的檢測(cè)，并形成了試劑盒作為商品銷售。聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)需要的條件有引物、模板和四種脫氧核苷酸，反應(yīng)過(guò)程包括高溫變性、低溫退火和延伸三個(gè)階段，經(jīng)25-30個(gè)循環(huán)，一個(gè)DNA分子就可擴(kuò)增106以上。該技術(shù)由于其具備快速、高度的特異性和敏感性，可不用進(jìn)行細(xì)菌的培養(yǎng)等特點(diǎn)。
2、擴(kuò)增片段長(zhǎng)度多態(tài)性方法
擴(kuò)增片段長(zhǎng)度多態(tài)性簡(jiǎn)稱AFLP，是目前廣泛應(yīng)用的DNA指紋技術(shù)之一，AFLP通過(guò)PCR擴(kuò)增基因組限制性酶切片段并進(jìn)行電泳分析。具體步驟是先用限制性內(nèi)切酶切割基因組DNA，接頭序列和相鄰的限制性位點(diǎn)序列作為引物結(jié)合位點(diǎn)，然后將雙鏈接頭連接到DN段的末端，進(jìn)行電泳呈現(xiàn)不同的譜帶。由于AFLP可以使某一個(gè)體出現(xiàn)特定的DNA譜帶，而在另一個(gè)體中可能無(wú)此譜帶產(chǎn)生，因此，得到的DN段多態(tài)性可作為一種分子標(biāo)記指紋，為研究細(xì)菌屬乃至株間的親緣關(guān)系提供了有效手段。AFLP結(jié)合了RFLP和PCR技術(shù)特點(diǎn)，具有RFLP技術(shù)的可靠性和PCR技術(shù)的高效性，但該法不但成本較高，而且需要操作者具備較高的檢驗(yàn)技術(shù)，目前一般醫(yī)院尚難應(yīng)用。
四、16sRNA鑒定法
不同原核生物的16srRNA古老且同源，既含有保守序列又有可變序列，保守性反映生物物種的親緣關(guān)系，為系統(tǒng)發(fā)育提供線索；可變性則揭示生物物種的特征核酸序列，是種屬鑒定的分子基礎(chǔ)，其序列變化與進(jìn)化距離相對(duì)應(yīng)，在細(xì)菌種屬分類鑒定中廣泛應(yīng)用。Edman等利用16srRNA技術(shù)將孢子病菌與其他38種真菌分子進(jìn)化樹(shù)進(jìn)行比較，證實(shí)其為獨(dú)立的一屬。我國(guó)學(xué)者曾用16srRNA作探針，對(duì)來(lái)自貴州省不同地區(qū)、不同時(shí)間的209株傷寒菌進(jìn)行核糖體分型(RT型)。結(jié)果顯示，這些菌株分屬于26個(gè)RT型，以RTl和RT2型為優(yōu)勢(shì)，提示貴州地區(qū)傷寒存在眾多的克隆群，這可能是貴州省傷寒多年來(lái)發(fā)病率一直居高的原因。核糖體分型技術(shù)雖然特異性較強(qiáng)，敏感性也較高，不需要特定的儀器，但操作較繁雜，需要較熟練的技術(shù)。
1.1課程的調(diào)整與整合將生理學(xué)、病理學(xué)、病生學(xué)的實(shí)驗(yàn)等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)課程整合成《機(jī)能學(xué)實(shí)驗(yàn)》;將無(wú)機(jī)化學(xué)、有機(jī)化學(xué)和分析化學(xué)實(shí)驗(yàn)整合為《醫(yī)用化學(xué)綜合實(shí)驗(yàn)》;將內(nèi)、外、婦、兒等臨床課程整合成《臨床醫(yī)學(xué)概要》。這樣既減輕了繁重的教學(xué)任務(wù)，也減輕了學(xué)生的學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)。醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)專業(yè)的專業(yè)課包括《臨床免疫學(xué)檢驗(yàn)》《臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)》《臨床生物化學(xué)檢驗(yàn)》專業(yè)基礎(chǔ)課包括《醫(yī)學(xué)免疫學(xué)》《醫(yī)學(xué)微生物學(xué)》《生物化學(xué)》等，這些課程之間存在著部分內(nèi)容重復(fù)以及內(nèi)容銜接不當(dāng)?shù)膯?wèn)題，以至于學(xué)生在學(xué)習(xí)專業(yè)課程時(shí)常會(huì)遺忘了之前基礎(chǔ)課中所學(xué)過(guò)的相關(guān)知識(shí)。為此，老師授課時(shí)不得不重復(fù)基礎(chǔ)課的內(nèi)容。因此，建議將專業(yè)基礎(chǔ)課與專業(yè)課程合并在一起，使學(xué)生在學(xué)習(xí)完專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)后更好地繼續(xù)學(xué)習(xí)臨床技能。《分析化學(xué)》包括化學(xué)分析和儀器分析，學(xué)時(shí)較多，針對(duì)現(xiàn)代檢驗(yàn)技術(shù)專業(yè)的特點(diǎn)，即已進(jìn)入儀器檢驗(yàn)的時(shí)代，因此該門(mén)課應(yīng)側(cè)重儀器分析的講解，減少化學(xué)分析授課的比重。
1.2設(shè)置臨床見(jiàn)習(xí)期現(xiàn)有的課程設(shè)置與臨床實(shí)踐結(jié)合的還不夠密切，由于未能很好地讓學(xué)生早期接觸臨床，致使部分學(xué)生并不知道臨床檢驗(yàn)報(bào)告是什么，不知道檢驗(yàn)報(bào)告上各項(xiàng)指標(biāo)代表何意，也就更談不上有專業(yè)感情。因此，建議在對(duì)學(xué)生進(jìn)行專業(yè)課教學(xué)之前應(yīng)安排學(xué)生在醫(yī)院的檢驗(yàn)科臨床見(jiàn)習(xí)一段時(shí)間，具體了解檢驗(yàn)工作的流程，培養(yǎng)學(xué)生的感性認(rèn)識(shí)，加深對(duì)檢驗(yàn)知識(shí)的印象，達(dá)到百聞不如一見(jiàn)的效果。醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)的課程教學(xué)應(yīng)該針對(duì)檢驗(yàn)技師的培養(yǎng)目標(biāo)，強(qiáng)化檢驗(yàn)專業(yè)的特色，突出檢驗(yàn)技師崗位的基本能力和基本素質(zhì)培養(yǎng)，具體表現(xiàn)在檢驗(yàn)方法學(xué)、實(shí)驗(yàn)種類、檢驗(yàn)項(xiàng)目、技術(shù)種類等教學(xué)內(nèi)容的特色和優(yōu)勢(shì)。
1.3增設(shè)一些有特色的選修課以加強(qiáng)學(xué)生對(duì)當(dāng)前最新技術(shù)的了解和應(yīng)用。如針對(duì)檢驗(yàn)科的大型儀器設(shè)備，檢驗(yàn)人員只需了解儀器性能及常見(jiàn)故障排除。因此，可以將《檢驗(yàn)儀器維修》這門(mén)課程改為選修課或以專題講座形式開(kāi)出。也可將幾門(mén)臨床主干課程中的臨床檢驗(yàn)儀器集中為臨床檢驗(yàn)儀器學(xué)課程，避免重復(fù)講授。為加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制，開(kāi)設(shè)《臨床實(shí)驗(yàn)室管理》課程，可以將生化、免疫、細(xì)胞等質(zhì)量管理的內(nèi)容集中起來(lái)，不必在多門(mén)專業(yè)課中重復(fù)講授;而針對(duì)《臨床實(shí)驗(yàn)室管理》內(nèi)容比較抽象，可以組織學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)期間邊實(shí)踐邊學(xué)習(xí)，其教學(xué)效果會(huì)更好。
2課程開(kāi)設(shè)順序
課程開(kāi)設(shè)順序總體要求是通識(shí)課程、專業(yè)基礎(chǔ)課程、臨床醫(yī)學(xué)課程、專業(yè)課程、選修課，這樣依照學(xué)科的發(fā)展、知識(shí)的關(guān)聯(lián)與銜接來(lái)設(shè)置。有平行課程時(shí)要平衡開(kāi)課實(shí)驗(yàn)室和教研室的學(xué)年工作量。實(shí)訓(xùn)課中的軍事訓(xùn)練建議在新生入學(xué)時(shí)安排，以規(guī)范學(xué)生的行為習(xí)慣，養(yǎng)成良好的時(shí)間觀念、組織紀(jì)律觀念、集體觀念和講求規(guī)范及雷厲風(fēng)行的工作作風(fēng)，促進(jìn)校風(fēng)校紀(jì)建設(shè);社會(huì)實(shí)踐課應(yīng)安排在每年的寒假和暑假進(jìn)行;臨床見(jiàn)習(xí)時(shí)間宜安排在進(jìn)入專業(yè)課之前;畢業(yè)實(shí)習(xí)安排在最后一學(xué)年。
3課程學(xué)時(shí)的設(shè)置和教學(xué)內(nèi)容的要求
1)什么是文獻(xiàn)綜述？
文獻(xiàn)綜述是研究者在其提前閱讀過(guò)某一主題的文獻(xiàn)后，經(jīng)過(guò)理解、整理、融會(huì)貫通，綜合分析和評(píng)價(jià)而組成的一種不同于研究論文的文體。
2)文獻(xiàn)綜述的寫(xiě)作要求
一、文獻(xiàn)綜述的格式
文獻(xiàn)綜述的格式與一般研究性論文的格式有所不同。這是因?yàn)檠芯啃缘恼撐淖⒅匮芯康姆椒ê徒Y(jié)果，而文獻(xiàn)綜述介紹與主題有關(guān)的詳細(xì)資料、動(dòng)態(tài)、進(jìn)展、展望以及對(duì)以上方面的評(píng)述。因此文獻(xiàn)綜述的格式相對(duì)多樣，但總的來(lái)說(shuō)，一般都包含以下四部分：即前言、主題、總結(jié)和參考文獻(xiàn)。撰寫(xiě)文獻(xiàn)綜述時(shí)可按這四部分?jǐn)M寫(xiě)提綱，再根據(jù)提綱進(jìn)行撰寫(xiě)工作。
前言，要用簡(jiǎn)明扼要的文字說(shuō)明寫(xiě)作的目的、必要性、有關(guān)概念的定義，綜述的范圍，闡述有關(guān)問(wèn)題的現(xiàn)狀和動(dòng)態(tài)，以及目前對(duì)主要問(wèn)題爭(zhēng)論的焦點(diǎn)等。前言一般200-300字為宜，不宜超過(guò)500字。
正文，是綜述的重點(diǎn)，寫(xiě)法上沒(méi)有固定的格式，只要能較好地表達(dá)綜合的內(nèi)容，作者可創(chuàng)造性采用諸多形式。正文主要包括論據(jù)和論證兩個(gè)部分，通過(guò)提出問(wèn)題、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題，比較不同學(xué)者對(duì)同一問(wèn)題的看法及其理論依據(jù)，進(jìn)一步闡明問(wèn)題的來(lái)龍去脈和作者自己的見(jiàn)解。當(dāng)然，作者也可從問(wèn)題發(fā)生的歷史背景、目前現(xiàn)狀、發(fā)展方向等提出文獻(xiàn)的不同觀點(diǎn)。正文部分可根據(jù)內(nèi)容的多少可分為若干個(gè)小標(biāo)題分別論述。
小結(jié)，是結(jié)綜述正文部分作扼要的總結(jié)，作者應(yīng)對(duì)各種觀點(diǎn)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，提出自己的看法，指出存在的問(wèn)題及今后發(fā)展的方向和展望。內(nèi)容單純的綜述也可不寫(xiě)小結(jié)。
參考文獻(xiàn)，是綜述的重要組成部分。一般參考文獻(xiàn)的多少可體現(xiàn)作者閱讀文獻(xiàn)的廣度和深度。對(duì)綜述類論文參考文獻(xiàn)的數(shù)量不同雜志有不同的要求，一般以30條以內(nèi)為宜，以最近3-5年內(nèi)的最新文獻(xiàn)為主。
二、文獻(xiàn)綜述規(guī)定
1.為了使選題報(bào)告有較充分的依據(jù)，要求碩士研究生在論文開(kāi)題之前作文獻(xiàn)綜述。
2.在文獻(xiàn)綜述時(shí)，研究生應(yīng)系統(tǒng)地查閱與自己的研究方向有關(guān)的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)。通常閱讀文獻(xiàn)不少于30篇，且文獻(xiàn)搜集要客觀全面
3.在文獻(xiàn)綜述中，研究生應(yīng)說(shuō)明自己研究方向的發(fā)展歷史，前人的主要研究成果，存在的問(wèn)題及發(fā)展趨勢(shì)等。
4.文獻(xiàn)綜述要條理清晰，文字通順簡(jiǎn)練。
5.資料運(yùn)用恰當(dāng)、合理。文獻(xiàn)引用用方括號(hào)[]括起來(lái)置于引用詞的右上角。
6.文獻(xiàn)綜述中要有自己的觀點(diǎn)和見(jiàn)解。不能混淆作者與文獻(xiàn)的觀點(diǎn)。鼓勵(lì)研究生多發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、多提出問(wèn)題、并指出分析、解決問(wèn)題的可能途徑，針對(duì)性強(qiáng)。
7.文獻(xiàn)綜述不少于3000字。
三、注意事項(xiàng)
⒈搜集文獻(xiàn)應(yīng)盡量全。掌握全面、大量的文獻(xiàn)資料是寫(xiě)好綜述的前提，否則，隨便搜集一點(diǎn)資料就動(dòng)手撰寫(xiě)是不可能寫(xiě)出好的綜述。
⒉注意引用文獻(xiàn)的代表性、可靠性和科學(xué)性。在搜集到的文獻(xiàn)中可能出現(xiàn)觀點(diǎn)雷同，有的文獻(xiàn)在可靠性及科學(xué)性方面存在著差異，因此在引用文獻(xiàn)時(shí)應(yīng)注意選用代表性、可靠性和科學(xué)性較好的文獻(xiàn)。
⒊引用文獻(xiàn)要忠實(shí)文獻(xiàn)內(nèi)容。由于文獻(xiàn)綜述有作者自己的評(píng)論分析，因此在撰寫(xiě)時(shí)應(yīng)分清作者的觀點(diǎn)和文獻(xiàn)的內(nèi)容，不能篡改文獻(xiàn)的內(nèi)容。引用文獻(xiàn)不過(guò)多。文獻(xiàn)綜述的作者引用間接文獻(xiàn)的現(xiàn)象時(shí)有所見(jiàn)。如果綜述作者從他人引用的參考文獻(xiàn)轉(zhuǎn)引過(guò)來(lái)，這些文獻(xiàn)在他人引用時(shí)是否恰當(dāng)，有無(wú)謬誤，綜述作者是不知道的，所以最好不要間接轉(zhuǎn)引文獻(xiàn)。
結(jié)果顯示，我國(guó)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)論文數(shù)量逐年增加。1993－2002年5510篇，2003－2012年11649篇，論文數(shù)成倍增長(zhǎng)。但2003年后每2年的論文數(shù)量差別并不大，都超過(guò)2000篇。2007－2008年數(shù)量為10年中論文最少的一個(gè)組別。
原因是“中華醫(yī)學(xué)系列期刊”版權(quán)被萬(wàn)方公司整體買(mǎi)斷，2007年后《中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志》等部分檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)期刊已不在《中國(guó)知識(shí)資源總庫(kù)》中。雖然本文的數(shù)據(jù)并不能完全代表檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)論文數(shù)量的真實(shí)情況，但不影響論文數(shù)增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)。
2檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)、臨床檢驗(yàn)、檢驗(yàn)科等是檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)研究的主要關(guān)鍵詞
從表1可看出，醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、檢驗(yàn)科、臨床檢驗(yàn)、檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)、質(zhì)量控制是我國(guó)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)論文使用頻次較高的關(guān)鍵詞，證明了檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的密切關(guān)系。從20世紀(jì)90年代開(kāi)始，有關(guān)某種疾病或某種檢測(cè)方法的關(guān)鍵詞逐漸減少，如腦脊液、軍團(tuán)病聚合酶鏈應(yīng)、糖尿病等;而質(zhì)量控制、教學(xué)改革、管理、實(shí)驗(yàn)室、實(shí)驗(yàn)教學(xué)、質(zhì)量管理等與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)相關(guān)的關(guān)鍵詞比例逐漸增多，說(shuō)明檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的研究領(lǐng)域在不斷拓展，研究層次和研究水平在不斷提高。
3臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)藥衛(wèi)生方針政策與法律法規(guī)研究和醫(yī)學(xué)教育與醫(yī)學(xué)邊緣學(xué)科是檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)主要的研究領(lǐng)域
臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)藥衛(wèi)生方針政策與法律法規(guī)研究和醫(yī)學(xué)教育與醫(yī)學(xué)邊緣學(xué)科研究論文數(shù)量占前20個(gè)學(xué)科論文數(shù)的69．57%，說(shuō)明這3個(gè)學(xué)科是檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)研究最主要的學(xué)科領(lǐng)域。從表2還可看出，進(jìn)入21世紀(jì)后醫(yī)藥衛(wèi)生方針政策與法律法規(guī)研究論文超過(guò)臨床醫(yī)學(xué)躍居第一，表明檢驗(yàn)人員更加關(guān)注與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)相關(guān)的政策法律、法規(guī)規(guī)范的研究。
梁某, 男性,35歲。某日被他人用石頭擊傷右眼,檢查見(jiàn)右眼上彎隆結(jié)膜有一裂創(chuàng)0.6m,右眼視力光感, 上眼瞼青紫腫脹, 玻璃體混濁, 眼底不能窺見(jiàn)。診斷:右眼鈍挫傷; 玻璃體出血; 視網(wǎng)膜震蕩; 球結(jié)膜出血，左正常。診斷為外傷性白內(nèi)障。經(jīng)手術(shù)治療療效不佳, 右眼視力完全喪失。法醫(yī)學(xué)鑒定: 右眼鈍挫傷, 外傷性白內(nèi)障, 導(dǎo)致右眼盲。重傷。
案例（二）
林某, 女性,50 歲。因土地糾紛與同村吳某長(zhǎng)期結(jié)怨，某日因瑣事與吳某發(fā)生打斗，隨后被吳某丈夫黃某推倒在地。林某回到家后越想越氣，決定要想個(gè)辦法報(bào)復(fù)吳某夫妻。所以次日叫上兒子帶自己去醫(yī)院檢查，讓醫(yī)院開(kāi)了個(gè)外傷性白內(nèi)障(左)、視力失明的診斷證明。公安部門(mén)在未經(jīng)仔細(xì)審查的情況下，根據(jù)林某的診斷證明以外傷性視力障礙達(dá)到了重傷, 報(bào)捕了檢察院。經(jīng)檢察院審查、調(diào)查未發(fā)現(xiàn)林某病歷記載左眼周圍有損傷的事實(shí), 也沒(méi)有證人證明黃某打了她的左眼,通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)林某兩年前有白內(nèi)障病史, 于是對(duì)林某重新進(jìn)行檢查，最后認(rèn)定左眼系病理性白內(nèi)障, 視力障礙與外傷無(wú)關(guān)。
討論
從以上兩個(gè)案例可以看出,檢驗(yàn)鑒定視力障礙比較常見(jiàn)，涉及的損傷性質(zhì)也比較復(fù)雜,要考慮是否有過(guò)往眼疾、眼傷病史，才能鑒定出造成視力障礙是否與眼傷有關(guān)，避免存在詐傷情況。因此在檢查視力障礙情況時(shí), 應(yīng)當(dāng)結(jié)合病史、損傷事實(shí)等進(jìn)行綜合鑒定。 結(jié)合各類案例分析，筆者認(rèn)為在鑒定外傷性視力障礙的過(guò)程中應(yīng)該掌握以下五個(gè)要點(diǎn):
1、引發(fā)因素要了解
造成視力障礙的原因有很多，所以在對(duì)外傷性視力障礙進(jìn)行法醫(yī)鑒定時(shí)必須要結(jié)合其中的各種因素，排除其他可能引起視力障礙的因素。引起視力障礙的病因較多，一般分為以下幾種：炎癥，屈光不正、近視遠(yuǎn)視、散光、老視、斜視、弱視。眼外傷：眼球銳創(chuàng)傷、鈍挫傷、爆炸傷、化學(xué)燒傷輻射傷等。各種眼病所致之后遺癥角膜瘢痕、瞳孔膜閉、瞳孔閉鎖、玻璃體混濁。腫瘤：眼內(nèi)腫瘤眼眶腫瘤或侵及眼球的眼瞼腫瘤等。老年性和變性病變：老年性白內(nèi)障角膜變性，老年性黃斑變性。其他如視路病變、詐盲。
由此可見(jiàn)，造成視力障礙不一定是由外傷引起的，外傷導(dǎo)致的視力障礙的只占視力障礙的一小部分，所以對(duì)于眼外傷的法醫(yī)學(xué)鑒定要綜合考慮，要進(jìn)行全面的檢查，避免其他因素的干擾。
2、傷者視力要嚴(yán)查
鑒定的根本依據(jù)是視力情況,在對(duì)損傷導(dǎo)致的視力障礙進(jìn)行鑒定時(shí),視力情況是一個(gè)重要的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。 所以要對(duì)視力情況進(jìn)行詳細(xì)的檢查。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在眼外傷鑒定中，接近70%的成年受檢者有夸大或企圖夸大視力下降程度的心理。因此，為了確保鑒定結(jié)果的準(zhǔn)確性，必須要準(zhǔn)確地查明傷者的視力情況。檢查視力時(shí)通常用標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查遠(yuǎn)距視力和近距視力。對(duì)顱腦損傷者，應(yīng)作中心暗點(diǎn)、生理盲點(diǎn)和視野檢查。對(duì)有復(fù)視的應(yīng)進(jìn)行更詳細(xì)檢查，分析復(fù)視性質(zhì)與程度。但是這種檢查方法誤差太大,結(jié)果不夠準(zhǔn)確。所以還要通過(guò)使用現(xiàn)代化的器材, 比如視覺(jué)誘發(fā)電位等把真正的視力障礙檢查出來(lái), 防止詐傷情況的發(fā)生。
3、損傷認(rèn)定要嚴(yán)謹(jǐn)
進(jìn)行外傷性視力障礙鑒定時(shí)，損傷事實(shí)是非常重要,損傷事實(shí)是鑒定的主要依據(jù),所以在鑒定過(guò)程中一定要仔細(xì)認(rèn)定損傷事實(shí)?？梢酝ㄟ^(guò)檢查的皮膚擦傷出血、裂傷、挫裂傷、組織腫脹、眼球破裂、眼底有無(wú)出血等進(jìn)行傷情判斷。
除此之外，損傷病史對(duì)于鑒定也是十分重要的,是否有外傷史,對(duì)鑒定的結(jié)果會(huì)有很大的影響。在鑒定時(shí)要注意了解損傷病史，排除病史的影響。從案例(二) 可知,林某雖然其病歷有外傷性白內(nèi)障視力障礙的記載, 但是卻沒(méi)有損傷事實(shí)的記錄,也無(wú)人證明黃某曾打擊其眼睛, 這證明傷者沒(méi)有外傷病。
4、鑒定時(shí)間要準(zhǔn)確
在外傷性視力障礙的法醫(yī)學(xué)鑒定中掌握合適的鑒定時(shí)間是十分重要的,一般的損傷都會(huì)有一個(gè)發(fā)生、發(fā)展、穩(wěn)定的轉(zhuǎn)歸過(guò)程，視力損傷也同樣如此。在對(duì)傷者進(jìn)行視力鑒定時(shí)，必須要等到傷情穩(wěn)定之后才能進(jìn)行。因?yàn)閭椴环€(wěn)定時(shí)，視力也不穩(wěn)定，一般涉及到影響功能的眼外傷鑒定，都得等三到六個(gè)月視力情況穩(wěn)定后再做。過(guò)早進(jìn)行鑒定會(huì)造成較大的誤差。因此,為保證鑒定結(jié)論的準(zhǔn)確性與科學(xué)性，就必須確定合適的鑒定時(shí)間。
目前，許多檢驗(yàn)科室與臨床科室之間在相互交流、學(xué)習(xí)和指導(dǎo)等方面存在一些障礙，這在某種意義上妨礙了臨床診斷水平的提高，同時(shí)也不利于促進(jìn)整體醫(yī)學(xué)水平的提高，主要存在以下幾點(diǎn)問(wèn)題。①臨床科室醫(yī)師缺乏對(duì)有關(guān)檢驗(yàn)知識(shí)方面的了解，大多數(shù)醫(yī)師對(duì)檢驗(yàn)人員和報(bào)告結(jié)果存在一些誤解。在遇到患者質(zhì)疑時(shí)，不能很好的對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果做出合理的解釋。②大多數(shù)的檢驗(yàn)人員只是負(fù)責(zé)做好當(dāng)日室內(nèi)和室間質(zhì)控工作，把質(zhì)控值好當(dāng)成衡量檢驗(yàn)結(jié)果的唯一標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)異常結(jié)果缺乏分析能力和個(gè)人建議，不能及時(shí)與臨床醫(yī)師溝通。③臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)檢驗(yàn)標(biāo)本的采集規(guī)范和注意事項(xiàng)不是很了解，標(biāo)本采集的不太規(guī)范，檢驗(yàn)人員也沒(méi)有及時(shí)下到臨床做指導(dǎo)工作。④檢驗(yàn)科在開(kāi)展新的項(xiàng)目時(shí)，之前沒(méi)有對(duì)臨床進(jìn)行可行性調(diào)查，只顧自己開(kāi)展，不爭(zhēng)求臨床建議，難以被臨床認(rèn)可。這些問(wèn)題的種種歸根到底都是由于檢驗(yàn)和臨床科室沒(méi)有及時(shí)地進(jìn)行有效溝通，沒(méi)有把相互之間的溝通作為提高醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)來(lái)重視。
2加強(qiáng)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)的質(zhì)量管理，提高整體質(zhì)量水平
據(jù)衛(wèi)生部所提出的醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南文件中明確指出，對(duì)檢驗(yàn)科室的檢驗(yàn)質(zhì)量方面和對(duì)患者服務(wù)方面提出高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求，對(duì)檢驗(yàn)科的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)要求達(dá)到所有患者和醫(yī)護(hù)人員對(duì)其滿意度的90%，那么想要達(dá)到這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，必須將檢驗(yàn)科質(zhì)量控制作為日常首要工作，使質(zhì)量控制工作進(jìn)一步規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化。一般實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量管理是由分析前質(zhì)量控制、分析中質(zhì)量控制、分析后質(zhì)量控制三個(gè)主要環(huán)節(jié)構(gòu)成的，據(jù)資料統(tǒng)計(jì)，分析前出差概率為56%~68%，分析中出差概率為15%，分析后出差概率為48%，在分析中出現(xiàn)的錯(cuò)誤概率明顯低于分析前和分析后的出差概率，由此可見(jiàn)分析前的標(biāo)本質(zhì)量是目前影響檢驗(yàn)質(zhì)量的最大不確定因素。想要降低分析前出差概率的可能性，就要保證臨床采集標(biāo)本的質(zhì)量，才能確保檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。所以檢驗(yàn)和臨床科室必須建立良好的溝通，這樣可以提高服務(wù)質(zhì)量，對(duì)檢驗(yàn)質(zhì)量進(jìn)行全面控制，科室之間也可以獲得反饋消息，借此進(jìn)一步綜合評(píng)判實(shí)驗(yàn)室的方法學(xué)以及其臨床價(jià)值，以便不斷完善操作規(guī)程并推進(jìn)新項(xiàng)目、新方法的開(kāi)展與普及。
3完善檢驗(yàn)與臨床溝通的具體措施
3.1合格的檢測(cè)標(biāo)本是保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確的基礎(chǔ)和前提。
通常檢驗(yàn)科的檢測(cè)標(biāo)本都是由臨床醫(yī)師和護(hù)士來(lái)實(shí)施采集的，采集后直接送檢到實(shí)驗(yàn)室，這是在確保臨床實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)質(zhì)量體制中最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。一旦這個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)差錯(cuò)，如標(biāo)本采集是否合格、送檢時(shí)間是否正確等，都會(huì)影響檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性，就算實(shí)驗(yàn)室擁有再精密的儀器設(shè)備和方法也無(wú)法客觀的檢測(cè)出真實(shí)準(zhǔn)確的結(jié)果，嚴(yán)重的還有可能出現(xiàn)誤導(dǎo)醫(yī)師對(duì)患者的診療。作為檢驗(yàn)科室人員應(yīng)主動(dòng)到臨床科室為醫(yī)護(hù)人員發(fā)放標(biāo)本采集手冊(cè)，講解采集標(biāo)本的各項(xiàng)要求和標(biāo)本采集不當(dāng)對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果造成的影響，例如：做凝血四項(xiàng)時(shí)，要求采血時(shí)血液與抗凝劑的比例是9∶1，如果采血比例不當(dāng)，就會(huì)引起PT和ATPP的升高或降低，不能為臨床提供穩(wěn)定、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，影響治療。以此讓臨床醫(yī)護(hù)人員知曉規(guī)范采集檢驗(yàn)標(biāo)本的重要性，引起臨床對(duì)此環(huán)節(jié)的重視。
3.2建立檢驗(yàn)科室與臨床科室之間的溝通橋梁
3.2.1檢驗(yàn)科室首先要重視和正確對(duì)待臨床的反饋信息，定期下到臨床科室與臨床醫(yī)師交流，虛心聽(tīng)取臨床醫(yī)師的意見(jiàn)和建議，及時(shí)查找原因，糾正潛在的實(shí)驗(yàn)偏差，制定整改措施，以便提高檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性，改善服務(wù)質(zhì)量。其次，檢驗(yàn)科主管人員應(yīng)不定期參加臨床查房及病例討論，共同探討病情變化與實(shí)驗(yàn)指標(biāo)的關(guān)系，了解臨床工作，加深二者之間的溝通。
3.2.2檢驗(yàn)科室應(yīng)根據(jù)醫(yī)院自身的規(guī)模、?？铺厣葘?shí)際情況，建立生命危急值報(bào)告系統(tǒng)，防范醫(yī)療事故的發(fā)生，提高醫(yī)療安全水平。檢驗(yàn)人員當(dāng)發(fā)現(xiàn)檢驗(yàn)指標(biāo)異常和接近危急值時(shí)，必須先確認(rèn)儀器運(yùn)行是否正常、操作是否正確、各環(huán)節(jié)無(wú)異常后重新檢測(cè)，復(fù)查后及時(shí)和臨床聯(lián)系，并在檢驗(yàn)科危急值報(bào)告登記本上填寫(xiě)危急值報(bào)告，使臨床醫(yī)師能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情的變化，進(jìn)行治療方案的調(diào)整，從而提高檢驗(yàn)質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。
3.3檢驗(yàn)與臨床人員加強(qiáng)醫(yī)學(xué)知識(shí)理論學(xué)習(xí)，共同提高臨床意識(shí)。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的新陳代謝和醫(yī)學(xué)知識(shí)的不斷更新，檢驗(yàn)工作人員不僅要提高自身專業(yè)技能知識(shí)，快速學(xué)習(xí)新的知識(shí)技術(shù)，還要學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，這樣才能使自己在與臨床溝通與交流中提出自己的見(jiàn)解，為臨床提供有價(jià)值的診斷信息。當(dāng)臨床對(duì)檢驗(yàn)質(zhì)量提出疑問(wèn)時(shí)，專業(yè)人員應(yīng)立即查找問(wèn)題原因，對(duì)有關(guān)職責(zé)進(jìn)行審核，及時(shí)制定糾正方案，給與臨床合理答復(fù)。臨床科室也要提高對(duì)檢驗(yàn)科室的重視，加強(qiáng)對(duì)檢驗(yàn)工作特點(diǎn)的了解，不斷擴(kuò)充自身的醫(yī)學(xué)知識(shí)，不能完全依賴化驗(yàn)結(jié)果，因?yàn)榛?yàn)是有誤差性的，要做到綜合分析患者病情，發(fā)現(xiàn)檢測(cè)結(jié)果與實(shí)際情況不符時(shí)，也應(yīng)及時(shí)和檢驗(yàn)科取得聯(lián)系，防止貽誤診治。
4結(jié)論
血液分析是臨床常用的檢查方法，起初血液細(xì)胞計(jì)數(shù)方法是電容或光學(xué)方法，但是這種測(cè)試技術(shù)受干擾因素較多，因此50年代Culter發(fā)明的阻抗法的靈敏度和精確度程度較高，相對(duì)便宜，血細(xì)胞數(shù)迅速取代阻抗方法。到目前為止，這種技術(shù)方興未艾，但只有通過(guò)測(cè)量細(xì)胞的血液計(jì)算（2步，大小細(xì)胞阻抗三步法），不深入的細(xì)胞內(nèi)部結(jié)構(gòu)分析。顯然，這種劃分是不準(zhǔn)確的，80年代以來(lái)，激光法引入了血細(xì)胞分析系統(tǒng)。激光不但具有單色光、穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)，而且能射入細(xì)胞的內(nèi)部，檢測(cè)核的形態(tài)和顆粒的情況，以此進(jìn)行細(xì)胞分類。由于這些技術(shù)的應(yīng)用,一些高檔儀器已可做白細(xì)胞的五部分類,如光電公司的激光法Celltacs8108K型,亞培公司的CD-3000、CD-3500采用電阻抗與激光結(jié)合,庫(kù)爾特公司的MAXA、STKS采用電阻抗、射頻及激光技術(shù),東亞公司的NE系列采用電阻抗及射頻技術(shù),SE-9000加用硫化氨基酸可檢測(cè)幼粒細(xì)胞,拜爾公司的TechniconH系列采用化學(xué)反應(yīng)與激光技術(shù)結(jié)合原理進(jìn)行五部分類測(cè)定。全自動(dòng)血液分析儀的生產(chǎn),從標(biāo)本混勻、吸樣、稀釋、分配、測(cè)定及打印結(jié)果,全部自動(dòng)完成,不僅節(jié)省人力、減少繁瑣勞動(dòng),且由于避免了手工吸樣,大大增加了測(cè)定結(jié)果的精密度。在涂片方面，自我涂片染色制劑生產(chǎn)和設(shè)備的應(yīng)用，消除涂片染色手工操作，每小時(shí)可制120涂片檢查，以及血液分析儀根據(jù)血細(xì)胞比容，血液涂片自動(dòng)調(diào)整，推動(dòng)電影速度和角度，可得最佳的血涂片。進(jìn)入當(dāng)代后，現(xiàn)代高端自動(dòng)化系統(tǒng)可全自動(dòng)血液分析儀，網(wǎng)織紅細(xì)胞分析儀系統(tǒng)，自動(dòng)染色涂片，用條形碼閱讀器和條碼識(shí)別，可以輕松地分析功能試驗(yàn)室和全自動(dòng)裝配生產(chǎn)線結(jié)合在一起。使用儀器后可根據(jù)經(jīng)營(yíng)的指示將有用的信息，如樣品的現(xiàn)狀和涂片制備，在屏幕上可以顯示，如果需要可以打印出來(lái)。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)、科技的不斷發(fā)展，在中國(guó)的臨床血液檢驗(yàn)分析，必將獲得更大的發(fā)展。
2血栓與止血實(shí)驗(yàn)診斷迅速在全國(guó)展開(kāi)
血栓與止血是新興的一門(mén)學(xué)科，臨床各科幾乎無(wú)一不涉及血栓與止血問(wèn)題，在發(fā)達(dá)國(guó)家，血栓與止血的檢驗(yàn)已作為常規(guī)，廣泛應(yīng)用于臨床，隨著我國(guó)臨床檢驗(yàn)技術(shù)的進(jìn)步，國(guó)內(nèi)近幾年也有較快的發(fā)展。近年來(lái)，生物化學(xué)，細(xì)胞生物學(xué)和血管內(nèi)皮細(xì)胞形態(tài)的分子生物學(xué)對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的調(diào)節(jié)血栓與止血及血管內(nèi)皮細(xì)胞粘附蛋白的功能。不斷揭示血栓與止血，動(dòng)脈粥樣硬化硬化，炎癥和免疫反應(yīng)和血管內(nèi)皮細(xì)胞一個(gè)重要的病理生理過(guò)程中起著重要作用。對(duì)血小板功能（血小板糖蛋白和凝血功能，花生四烯酸，血小板活化因子，血小板代謝及調(diào)節(jié)功能）的研究，預(yù)防和治療血栓形成和對(duì)新藥物的開(kāi)發(fā)具有重要價(jià)值的認(rèn)識(shí)。雖然血液凝血反應(yīng)過(guò)程仍然是成立于1964年，麥克法蘭和其他凝血級(jí)聯(lián)理論為骨架，但近年來(lái)多修訂和補(bǔ)充的內(nèi)容。如多組分作為一個(gè)單位來(lái)研究及其輔助因子的蛋白酶凝血凝血反應(yīng)，澄清的結(jié)構(gòu)和功能，更新了觀念許多復(fù)雜的酶。另一個(gè)積極的反應(yīng)是凝血蛋白酶激活反饋，例如加速和擴(kuò)大在反應(yīng)的凝血和負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用、活化凝血的作用，更深刻地揭示凝固行為。經(jīng)典的內(nèi)源性和外源性凝血之間的內(nèi)在聯(lián)系通路的激活不斷發(fā)現(xiàn)，并不能簡(jiǎn)單地理解為凝血機(jī)制外源性和內(nèi)源性的兩種系統(tǒng)。
