時間：2022-05-22 08:53:47
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功能性便秘是一種常見的功能性腸病,相關(guān)數(shù)據(jù)表明其發(fā)病率正在不斷地上升。功能性便秘的病因至今尚不明確,但是確實存在著一些潛在因素會導(dǎo)致功能性便秘發(fā)作。比如說不良的飲食習慣就可能造成便秘。由于飲食習慣不合理會使得纖維素不能得到充分的補充,這樣就不能為腸道提供應(yīng)有的刺激,從而造成反射性蛹動下降并引發(fā)便秘。另外睡眠不足也可能產(chǎn)生便秘,一旦睡眠不夠充足就會給人體帶來較大的精神負荷,加之工作疲勞就會引起結(jié)腸蠕動失?；蛘呓Y(jié)腸痙攣性收縮從而導(dǎo)致便秘。很多精神性藥物如嗎啡、阻滯藥、鎮(zhèn)靜藥、抗郁藥等會對神經(jīng)系統(tǒng)帶來影響,這樣就會降低腸道的敏感程度從而產(chǎn)生便秘[1]。
1 便秘西醫(yī)治療進展
1.1一般治療方法
對患者進行相關(guān)的健康教育并協(xié)助患者調(diào)整不良的生活習慣與飲食習慣,并讓他們形成良好的排便習慣。建議患者多進行日常運動以此來提高治療水平。在患者治療的過程中可以對患者進行相應(yīng)的心理疏導(dǎo),以此來緩解:請記住我站域名患者的心理壓力并讓患者的負面情緒得到穩(wěn)定從而促進患者的康復(fù)[2]。
1.2西藥治療
在西藥治療中一般采用西沙必利或莫沙必利。西沙必利是一種腸胃道動力藥,在西沙必利的作用下可以調(diào)節(jié)腸胃運動,并對食物滯留與反流進行控制。莫沙必利與西沙必利的作用基本本相同,其作用機制是選擇性地促進腸肌層神經(jīng)叢節(jié)后處乙酰膽堿的釋放,以此來強化腸胃的運動。 另外在治療的過程中會根據(jù)患者的實際情況采用瀉劑,常見的瀉劑有硫酸鎂、硫酸鈉、甲基纖維素、蓖麻油、開塞露等。在瀉劑的使用過程中應(yīng)該對使用量進行嚴格的控制防止出現(xiàn)瀉劑性腸病。膨松劑如歐車前、麥麩等可以有效地促進結(jié)腸蠕動,并且可以軟化糞便同時給腸道帶來潤滑作用,它對便秘有著很好的療效。
1.3生物反饋治療
生物反饋治療兼顧了物理治療以及心理治療,并且該方法與患者的心理狀態(tài)存在著密切的聯(lián)系。生物反饋治療又包括了兩種具體的治療方法即氣囊生物反饋法以及肌電生物反饋法。相關(guān)研究表明便秘患者在接受生物反饋治療以后,其排便次數(shù)、糞便狀況等都得到了顯著的改善[3]。
1.4手術(shù)治療
如果患者的便秘情況較為嚴重,并且藥物治療不起作用時就需要對患者進行手術(shù)治療。手術(shù)治療主要包括了以下幾種類型:(1)結(jié)腸次全切除、升直腸吻合術(shù)。對從升結(jié)腸起始部位5-10公分處到直腸中上段的結(jié)腸進行切除,同時對升結(jié)腸殘端以及直腸中上段進行吻合。(2)結(jié)腸全切術(shù)、回直腸吻合術(shù)。對回腸末端到直腸上段間的結(jié)腸進行切除,將行回腸與直腸進行吻合。(3)結(jié)腸曠置術(shù)。該手術(shù)不會給患者帶來很大的創(chuàng)傷,并且創(chuàng)口愈合較快,但是會給患者帶來較為明顯的腹脹以及腹痛。(4)結(jié)腸部分切除術(shù)[4]。
2 便秘中醫(yī)治療進展。
2.1辨證治療
傳統(tǒng)中醫(yī)認為少年便秘是因為飲食出現(xiàn)失衡使得脾胃功能受到影響,因此在治療的過程中應(yīng)該對患者的中焦進行調(diào)理,并可以采用太子參等藥物來健脾和胃。中年便秘主要由于氣機郁滯所導(dǎo)致,也就是說中年便秘的發(fā)病與患者的精神壓力、負面情緒、心理障礙都存在著密切的關(guān)聯(lián)。在治療中采用六磨湯來達到順氣導(dǎo)滯的效果。老年便秘是氣虛、血虛所造成的,在治療的過程中應(yīng)該進行補氣、養(yǎng)血、潤腸,常見的藥物有潤腸丸等[5]。
2.2成方治療
常見的成方包括了麻仁丸、蓯蓉口服液、通便靈等,其中仕樂生膠囊具有較好的療效,特別是對于老年便秘患者。它能夠?qū)ξ改c蠕動進行調(diào)節(jié),從而讓胃腸蠕動加快,這樣就讓患者的消化能力得到了一定程度的提升,并且縮短了腸內(nèi)容物的轉(zhuǎn)運時間,以此來緩解便秘癥狀。另外六味地黃丸、益氣潤腸液、補益潤腸散、潤腸片、玫瑰潤腸茶、益氣通便湯等藥物對功能性便秘均有著較好的療效。這些藥物能夠刺激腸道蠕動,并且可以對腸粘膜的分泌功能以及吸收功能進行有效地控制,讓腸內(nèi)容物得以加速下行從而達到治療效果。
2.3其他方法
另外單方治療如生白術(shù)、車前子、杭白芍、草決明、牛蒡子等對于功能性便秘都有著較好的療效。功能性便秘的中西醫(yī)研究進展針灸、推拿按摩對于功能性便秘也有著一定的功效。在患者接受中醫(yī)治療的過程中應(yīng)該進行相關(guān)的飲食調(diào)節(jié)與行為訓(xùn)練,從而得到更好的治療效果。
3 結(jié)語
便秘會對患者的日常生活帶來很大的影響,在治療的過程中應(yīng)該對患者的情況進行深入地把握,同時采用針對性的方法對患者進行治療,讓患者的病情得到緩解,讓患者的健康得以保證。
膽汁反流性胃炎是引起慢性胃炎的第二大原因,是胃炎的一種特殊類型,主要表現(xiàn)為膽汁反流入胃,引起胃黏膜損害繼而引發(fā)胃黏膜發(fā)生炎癥、出血及糜爛等各種病理改變。我科自2008年6月至2010年6月期間對58例膽汁反流性胃炎采取中西醫(yī)結(jié)合治療,取得了良好的效果,現(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1.1一般資料 選取我科自2008年6月至2010年6月期間收治的116例膽汁反流性胃炎患者,其中男68例,女48例;年齡35—75歲,平均年齡(39.5±7.8)歲;病程最短10日,最長4年,平均(1.5±0.6)年;所有患者均有不同程度胸骨后持續(xù)性疼痛,灼熱感伴暖氣、餐后疼痛加劇、嘔吐膽汁等臨床表現(xiàn)。本組患者均依據(jù)1989年11月中國中西醫(yī)結(jié)合學會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會制定的診斷試行標準并經(jīng)電子胃鏡檢查確診。將116患者隨機分為兩組,58例采用常規(guī)西醫(yī)治療為對照組,58例采用中西醫(yī)結(jié)合治療為觀察組,兩組患者資料無統(tǒng)計學差異,有可比性。
1.2治療方法 對照組患者口服嗎叮啉10mg/次,每日3次,在飯前20min左右采用溫開水送服;法莫替丁20mg/次,每日早晚兩次,采用溫開水送服。觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上采用中藥柴芍術(shù)苓湯加減,基本方:甘草5g、柴胡10g、炒枳殼10g、厚樸10g、香附10g、法半夏10g、白術(shù)10g、海螵蛸10g,白芍15g、茯苓15g、蒲公英15g、代赭石15g。加減:肝胃氣滯型胃炎,患者表現(xiàn)為胃脘脹痛,噯氣頻作等癥狀,加藿香和旋覆梗各6g、郁金10g;脾胃濕熱型胃炎,患者表現(xiàn)為口干而苦、舌苔黃膩、惡心嘔吐等癥狀者,加黃芩和竹茹各10g、茵陳蒿25g;胃陰虧虛型胃炎患者主要表現(xiàn)為胃痛隱作、舌紅口干等癥狀者加麥冬和沙參各15g;脾胃虛寒型患者表現(xiàn)為泛吐清水、四肢冰涼等癥狀者加太子參18g,砂仁3g。加水400ml煎服,每天早晚兩次。服藥期間避免生冷、刺激性食物,避免受涼。14天為1療程,兩組患者均連續(xù)治療28天。
1.3觀察指標 患者胸骨后疼痛及嘔吐等癥狀消失,半年內(nèi)未復(fù)發(fā),胃鏡檢查提示胃黏膜正常為治愈;患者癥狀明顯好轉(zhuǎn),半年內(nèi)未見復(fù)發(fā),胃鏡檢查提示胃黏膜炎癥充血等明顯好轉(zhuǎn)為有效;患者臨床癥狀較治療前減輕,疼痛等癥狀減輕持續(xù)時間縮短,胃鏡檢查提示胃黏膜炎癥較治療前有所改善為好轉(zhuǎn);患者癥狀較治療前無明顯變化,胃鏡檢查提示胃黏膜炎癥充血等無改善甚至加重為無效。
1.4統(tǒng)計學處理 采用spssl3.0軟件進行統(tǒng)計學分析處理,數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差(x±s)表示,計數(shù)資料采用x2。檢驗,計量資料采用t檢驗,P
2 結(jié)果
觀察組32例治愈,23例有效,2例好轉(zhuǎn),l例無效,與對照組治療效果比較見表1。
注:總有效=治愈+有效。
由表1可知,觀察組治療總有效率為94.83%,對照組治療總有效率72.41%,兩組患者差異有統(tǒng)計學意義(x2=10.23,P
3 討論
膽汁反流性胃炎是臨床上一種常見的消化道疾病,又被稱為堿性反流性胃炎,對于其發(fā)病機制目前尚未明確,大部分學者認為各種膽道疾病及十二指腸疾病等是引起膽汁反流性胃炎發(fā)生的重要原因,膽道系統(tǒng)等各種疾病可引起幽門括約肌功能異常,繼而使膽汁和消化液等返流入胃,損害胃黏膜屏障,最終引起胃黏膜發(fā)生各種病理改變。根據(jù)膽汁反流性胃炎的病因及病理機制,對膽汁反流性胃炎的治療需采取以下措施:①改變飲食生活習慣:禁辛辣食物、禁煙酒。②治療各種膽道及膽囊疾病。③及時修復(fù)胃黏膜屏障:采用有效抗生素、各種促胃腸動力藥、抑膽汁胃酸分泌藥、消除幽門螺桿菌。本組研究中的所有患者我們均采用嗎叮啉口服,以增加胃腸道平滑機的收縮,防止胃食管反流,促進胃排空,而且可協(xié)調(diào)胃與十二指腸兩者的運動,對膽汁返流有較高的抑制作用。但臨床實踐表明,雖然采用這種西醫(yī)治療可在短時間內(nèi)明顯改善患者癥狀,但是后期易復(fù)發(fā),嚴重影響了患者的生活質(zhì)量。
膽汁返流性胃炎在中醫(yī)屬“胃脘痛”、“痞滿證”、“反胃”等范疇,《靈樞·四時氣篇》里指出,該病邪在膽,逆在胃,而肝與膽互為表時,肝主疏泄,膽附于肝,受約于肝,泄于小腸。若情志失調(diào)引起肝氣郁結(jié),肝失疏泄或肝氣犯胃引起膽汁或胃氣上逆,因而則引發(fā)本病。雖然該病病位涉及肝、膽、脾、胃等多個器官,但是中醫(yī)認為該病病機關(guān)鍵仍然是肝膽失調(diào)。因此,我們認為,對于該病的治療主要以疏肝利膽、和胃降逆。在本組研究中的觀察組患者中,我們采用柴胡、厚樸等疏肝理氣,而且可明顯止痛;方中自術(shù)和茯苓則可健脾利濕,而且對腸胃運動也有很好的促進作用。方中蒲公英是清熱解毒之良藥,而且可促進胃泄、肝泄和利膽的作用,方中海螵蛸則可制酸,對胃黏膜的保護起到重要作用?？v觀本方,諸藥配伍,可疏肝利膽、調(diào)理氣機,同時可降胃逆氣,使得肝、膽、脾、胃等均得到良好的調(diào)和,患者諸癥得以有效緩解。本組結(jié)果顯示,觀察組治療總有效率為94.83%,對照組治療總有效率72.41%,觀察組療效明顯優(yōu)于對照組。
綜上所述,中西醫(yī)結(jié)合治療膽汁反流胃炎,臨床效果顯著,而且后期不易復(fù)發(fā),是治療該病行之有效的方法,值得臨床推廣使用。
小兒支氣管炎(也稱喘息性支氣管炎)是嬰幼兒時期(三歲以下)發(fā)生的一種特殊類型的發(fā)作性氣道炎癥性疾病。其病因復(fù)雜,受遺傳或環(huán)境的影響,多數(shù)患以往有嬰兒濕疹、過敏性皮炎、食物藥物過敏史,不少有哮喘性家族史。其反復(fù)多受環(huán)境影響,如,細菌、昆蟲、花粉、牛奶、海鮮、氣候變化、情緒以及過度運動。好發(fā)于深秋或春冬季節(jié)。起病急,早期癥狀與感冒相同,繼則出現(xiàn)支氣管的表現(xiàn),還伴有哮喘的癥狀,并反復(fù)發(fā)作。臨床以咳、痰、哮為主要癥狀、屬中醫(yī)學的“咳嗽”、“痰飲”、“喘癥”、“哮病”等疾病范圍,發(fā)生和發(fā)展與肺、脾、腎三臟功能的失調(diào)和衰退有著極其密切的關(guān)系?！凹眲t治其標”、“緩則治其本”是本病治療的首要原則,而緩解的中醫(yī)中藥扶正祛邪——“培土生金、健脾化痰、溫腎納氣”治療是治愈此病最理想的途徑,提高集體免疫力,避免感冒和氣管炎哮喘的發(fā)作,從而達到治病求本,扶正祛邪的原則,標本兼治,以治本為主,兼消除病邪,根據(jù)“補血不忘實,扶正不礙邪,補而不壅,滋而不膩”的固本原則,溫中散寒、健脾補腎、扶正祛邪而達到化痰止咳定喘直至徹底治愈,以后不再復(fù)發(fā)之目的。
治療原則:去除發(fā)病誘因,控制急性發(fā)作,預(yù)防哮喘復(fù)發(fā),清肺化痰、止咳平喘、培土生金、補肺益腎納氣。
特殊病例:患兒***,男,七個月。因揉鼻搓眼,打噴嚏,流清涕,繼則咳嗽,呈干咳和嗆咳伴喘3天,加重1天而就診。入院時患兒成連續(xù)性嗆咳,高調(diào)喘鳴聲,喉中痰鳴,甚則張口抬肩,平臥則咳喘甚,呼吸加快且困難,煩燥不安,口唇發(fā)紺,苔薄,脈滑數(shù),多汗,大便正常,小便黃。查體可見鼻翼煽動,吸氣性三凹征,心率加快,雙肺布滿哮喘音及大小水泡音,肝肋下2厘米,劍下1.5厘米,質(zhì)軟,脾未觸及,腹平軟。
此患兒六個月內(nèi)反復(fù)發(fā)作8次,曾多次在本院及外地住院治療。平素多汗,發(fā)病后,咳喘甚,呈陣發(fā)性嗆咳,體溫基本正常。
輔助檢查:胸片提示,雙肺紋理增重。
實驗室檢查:白細胞:14.7×109紅細胞:5.6×1012淋巴細胞:74%中性:54%
辯證施治:1.急性期以邪實為主,起病突然,西醫(yī)為主治其標給以平喘, 糖皮質(zhì)激素 ,抗病毒, 抗炎及止咳化痰治療。具體藥物:2.5%氨茶堿5㎎/kg,每日1-2次靜滴;地塞米松1㎎/kg靜滴每日一次;頭孢曲松鈉100㎎/㎏靜滴每日一次;青霉素80萬單位靜脈滴管每日二次;病毒唑、更昔洛韋15㎎/㎏每日一次靜滴;菲得欣25ml每日二次靜滴。病情好轉(zhuǎn)后配合用運祖國醫(yī)學,標本共治,扶正兼用宣肺定喘。選方麻杏石甘湯加減,方藥:炙麻黃5g,杏仁5g,石膏10g,甘草2g,炙冬花5g,紫菀5g,地龍4g,細辛3g,白果6g,銀花10g,連服一周后咳喘明顯減輕,但患兒體虛多汗,原方加防風6g,黃芪12g,浮小麥15g,取石膏、細辛、連服一周,諸癥明顯緩解。2.緩解期正虛邪戀,緩則治其本,給予扶正固本,健運脾肺長期調(diào)治,扶正固本可減少哮喘發(fā)作,調(diào)整免疫紊亂,達到根治目的。根據(jù)患兒體征自擬方,黃芪15g,白術(shù)10g,太子參15g,生龍牡各10g,五味子8g, 橘紅6,杏仁6大棗4枚,浮小麥15g,山藥10g,熟地6g,甘草4g,連服15劑,隨訪患兒4個月再未發(fā)病,半年后因外感發(fā)病兩次癥狀明顯較前好轉(zhuǎn),經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療一周病愈,現(xiàn)患兒體檢兩年未發(fā)病。
小結(jié):目前,現(xiàn)代醫(yī)學主要采用支氣管擴張劑茶堿類藥物B2—受體類興奮劑及糖皮質(zhì)激素等治療支氣管炎哮喘。雖可取得一定療效,但療程長,易反復(fù),并且有一定的副作用。中醫(yī)各醫(yī)家在治療哮喘中分別提出了風、痰、瘀、虛及五臟不調(diào)等多種病因病機,采取內(nèi)治、外治、內(nèi)外合治和中西醫(yī)結(jié)合的方法,辯證施治取得了良好的臨床療效,特別是中醫(yī)注重整體觀念,強調(diào)治病求本在固本減少復(fù)發(fā),阻止其發(fā)展成典型哮喘方面作用突出。
小兒哮喘是兒童常見的慢性呼吸道疾病,近年來發(fā)病率呈上升趨勢,由于哮喘反復(fù)發(fā)作,病情纏綿,難以根治,若幼年時期不能根治,則病情愈久發(fā)作愈重,延至成年可發(fā)展為終身,故嚴重影響患兒的身心健康,也給患兒家長帶來了沉重的經(jīng)濟負擔和精神壓力。然而,小兒哮喘也不是不可戰(zhàn)勝的,哮喘一年四季都可發(fā)生,尤其寒冷季節(jié)及氣候急劇變化時發(fā)病較多,其病機與肺、脾、腎有關(guān),《保嬰摘要》提出:“多因脾肺氣虛、腠理不密、外邪所乘”。故治療哮喘在急性發(fā)作期以西醫(yī)為主治其標,控制病情后標本兼治,充分運用祖國醫(yī)學辯證施治,在臨床取得了良好的療效。
目前,中西醫(yī)臨床醫(yī)學專業(yè)的學生存在專業(yè)思想狀態(tài)不容樂觀、專業(yè)意識淡薄、學習積極性不高、臨床能力不強、就業(yè)情況不理想等等問題。因此,探討中西醫(yī)臨床醫(yī)學專業(yè)學生的專業(yè)思想教育具有重要的現(xiàn)實意義。
一、中西醫(yī)臨床醫(yī)學專業(yè)學生專業(yè)思想不穩(wěn)定因素
中西醫(yī)臨床醫(yī)學專業(yè)學生產(chǎn)生專業(yè)思想問題的原因很多很復(fù)雜,包括有專業(yè)的發(fā)展現(xiàn)狀、專業(yè)教育的現(xiàn)狀、一些人對這個學科的誤解和偏見、整個國家衛(wèi)生政策的限制、前輩們的就業(yè)狀況等。
(一)中醫(yī)西化,發(fā)展緩慢
現(xiàn)在中醫(yī)發(fā)展不平衡,雖然全國上下出臺了很多中醫(yī)發(fā)展的優(yōu)惠政策,但現(xiàn)實中,中醫(yī)院依舊與綜合醫(yī)院的發(fā)展存在很大差距,尤其是基層的中醫(yī)醫(yī)院基本上發(fā)展緩慢,存在中醫(yī)西醫(yī)化的傾向,即以“西醫(yī)的模式”指導(dǎo)中醫(yī)臨床。在臨床方面有用西醫(yī)的辨病取代中醫(yī)辨病,用西醫(yī)理論指導(dǎo)中醫(yī)用藥,治療以西藥為主,中藥為輔等嚴重地影響了中醫(yī)學特色的發(fā)揮和中藥療效的體現(xiàn),使廣大大學生對中醫(yī)藥基礎(chǔ)理論的科學性、中醫(yī)藥的治病防病能力等等產(chǎn)生了懷疑,動搖了大家的專業(yè)思想。
(二)專業(yè)教育現(xiàn)狀
現(xiàn)在的中西醫(yī)臨床醫(yī)學院校普遍移植西醫(yī)的培養(yǎng)體系,按照西醫(yī)模式培養(yǎng)中西醫(yī)臨床醫(yī)學專業(yè)學生,中醫(yī)文化熏陶已不存在,中醫(yī)教育正日益衰退。中西醫(yī)臨床醫(yī)學專業(yè)學生自從入學就接受兩套學科的學習,即要接受中醫(yī)學習,又要接受西醫(yī)課程,課程多,極大地造成學生的心理負擔;再者學生是分別接受西醫(yī)和中醫(yī)知識,并未直接接受融合的中西結(jié)合的臨床思維,這是學習過程中造成學生思維矛盾的根本性因素。而中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)學生的學習年限并沒有延長,且各課程過分強調(diào)各學科知識的系統(tǒng)性、完整性,往往造成學科齊全、內(nèi)容繁多且重復(fù),學生疲于應(yīng)付,難以調(diào)動學生學習的積極性和主動性,極大地妨礙了學生的個性發(fā)展和自我潛能的發(fā)揮。另一方面專業(yè)深奧,中醫(yī)、西醫(yī)在學習上存在著很大的差異,西醫(yī)學具有明快、方便、好學的特點,而中醫(yī)的特點是抽象、難學、難悟。然而,對于當今靠著現(xiàn)代科學文化知識培養(yǎng)起來的高中生,要認真鉆研經(jīng)典、理解經(jīng)典是很困難的,因而很多人傾心于學習西醫(yī)。這就導(dǎo)致中西醫(yī)臨床醫(yī)學專業(yè)的學生西醫(yī)知識掌握不牢靠而中醫(yī)方面知識和技能卻捉襟見肘。
(三)就業(yè)壓力大,職業(yè)發(fā)展前景不樂觀
中西醫(yī)臨床醫(yī)學專業(yè)表面上是一個發(fā)展前景不錯的專業(yè),但實際上與國家的醫(yī)療衛(wèi)生工作方針不相一致,其前景不容樂觀,表現(xiàn)在以下三個方面。一是就業(yè)困難,一些中西醫(yī)臨床醫(yī)學系的學生畢業(yè)就面臨著失業(yè)。這種就業(yè)難題不僅困擾著本科專業(yè)的學生,甚至研究生乃至博士生。其原因是與現(xiàn)代醫(yī)學相比,中醫(yī)教學、科研、醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量少,規(guī)模小,使中西醫(yī)專業(yè)隊伍形成嚴重的不對等態(tài)勢;再加上在實際運行過程中,中西醫(yī)身份并沒有得到一樣的尊重和認可,比如有些綜合醫(yī)院就明確提出,不招錄中西醫(yī)畢業(yè)生或中西醫(yī)畢業(yè)生只能到中醫(yī)科工作等等;二是考研專業(yè)受到限制,很多中西醫(yī)臨床醫(yī)學專業(yè)學生就是要想通過考研,脫胎換骨,擺脫中醫(yī)身份對自己今后職業(yè)發(fā)展的困擾。但是,中西醫(yī)臨床醫(yī)學專業(yè)在報考研究生的受到限制,多數(shù)中西醫(yī)臨床醫(yī)學生考取科學型的研究生。然而2011年國家規(guī)定“科學型碩士研究生不得以研究生學歷去考取醫(yī)師資格證,只能以本科學歷考取醫(yī)師資格證”。這對于中西醫(yī)臨床醫(yī)學系專業(yè)的學生來說不異于是當頭棒喝。三是職業(yè)前景不好,中醫(yī)發(fā)展緩慢,而且具有西化嚴重的問題,中醫(yī)院效益不好,學中醫(yī)沒有出路,已經(jīng)成為很多中醫(yī)大學生的一個心病。再加上很多中醫(yī)的執(zhí)業(yè)行為會受到人為的限制,這就導(dǎo)致其在今后的職業(yè)發(fā)展不容樂觀。
二、鞏固中西醫(yī)臨床醫(yī)學專業(yè)學生的專業(yè)思想對策
為了解決中西醫(yī)臨床醫(yī)學學生專業(yè)思想不穩(wěn)定問題,我們應(yīng)從以下三個方面著手:
(一)增強中醫(yī)自身吸引力和優(yōu)勢
不斷增強中醫(yī)自身的吸引力和優(yōu)勢,要采取積極的政策措施,切實做到中西醫(yī)均衡發(fā)展,給中西醫(yī)平等的地位。中醫(yī)藥學是一門實用性很強的醫(yī)學科學,除要有正確的政策保障外,自身學術(shù)的繁榮和提高則更為重要。因此,每個中醫(yī)工作者都應(yīng)當認清形勢,努力把自身隊伍建設(shè)搞好,不斷提高中醫(yī)學術(shù)水平與臨床療效,實現(xiàn)中醫(yī)的騰飛與超越,贏得社會支持和認可。
(二)優(yōu)化課程體系和教學內(nèi)容,加大師資力量
考慮到較短的培養(yǎng)周期和難度較大的教學任務(wù),課程設(shè)置的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和核心內(nèi)容則是整體優(yōu)化課程體系和教學內(nèi)容。在中西醫(yī)臨床醫(yī)學專業(yè)人才培養(yǎng)模式上,應(yīng)當強調(diào)在知識結(jié)構(gòu)上的“復(fù)合”,中西醫(yī)并重,重點著眼于臨床技能的結(jié)合。讓學生在學習中弄清中西醫(yī)各自的優(yōu)勢和不足,能夠建立中、西醫(yī)兩套思路,以便更好地應(yīng)用中西醫(yī)兩套知識及技能,揚長避短,發(fā)揮優(yōu)勢,畢業(yè)后可以更快地適應(yīng)臨床工作需要,取得更好的工作效果。在教學安排中,讓中西醫(yī)臨床
經(jīng)驗豐富的醫(yī)生執(zhí)教,突出中醫(yī)治療疾病的優(yōu)勢。加強學生辨病辯證的能力和臨床思維模式,積極培養(yǎng)中西醫(yī)臨床醫(yī)學醫(yī)師。 (三)政策支持
將中西醫(yī)臨床醫(yī)學事業(yè)在國家關(guān)系中的重要地位用法律形式肯定下來。只有這樣才能真正使中西醫(yī)臨床醫(yī)學在全國各地得到普遍、有力貫徹,確保各地中西醫(yī)都有一個均衡、穩(wěn)定的發(fā)展。因此,現(xiàn)階段從中央到地方都要重視中國西醫(yī)臨床醫(yī)學。首先對中醫(yī)的投入,要與社會對中醫(yī)的需求和中醫(yī)本身發(fā)展的需要相適應(yīng),即應(yīng)用多種扶植、優(yōu)惠的特殊措施、辦法促進中醫(yī)發(fā)展;另一方面,國家應(yīng)加大中西醫(yī)臨床科研的資金投入,只有新興學科中得到新探索新研究才能更有利于學科在臨床中的應(yīng)用。另外要取消限制中醫(yī)發(fā)展的政策和局部性的制度,做到中醫(yī)研究生從業(yè)的無障礙化。站在專業(yè)科學發(fā)展的角度,有關(guān)部門必須對此予以高度的重視,加強調(diào)研,搞清楚大學生“改換門庭”的根本原因,采取積極的政策引導(dǎo),將中醫(yī)研究生的平臺搭建得更為牢固。
為了鞏固學生的中醫(yī)思想,定期聘請中醫(yī)名家進行學術(shù)講座,通過這些講座,學生更加深入了解中醫(yī)、熱愛中醫(yī)。可以舉辦中醫(yī)知識競賽、中醫(yī)故事演繹等活動,弘揚中醫(yī)文化,激發(fā)同學們對中醫(yī)的學習興趣,促進中醫(yī)的發(fā)展。要積極引導(dǎo)大學生認識學習中醫(yī)的必要性和廣闊的前景,避免選擇的盲目性。
結(jié)語
總之,重視中西醫(yī)發(fā)展,優(yōu)化課程體系和教學內(nèi)容,加大師資力量,增強中醫(yī)自身吸引力和優(yōu)勢,才能鞏固中西醫(yī)臨床醫(yī)學專業(yè)學生的專業(yè)思想,各高校才能培養(yǎng)一大批合格的中西醫(yī)臨床醫(yī)學的人才,從而推動中西醫(yī)臨床醫(yī)學事業(yè)的發(fā)展。
《有機化學》中“緒論”、“烷烴和環(huán)烷烴”、“烯烴和炔烴”、“芳香烴”、“立體化學基礎(chǔ):手性分子”、“醇硫醇酚”、“醚和環(huán)氧化合物”、“醛和酮”、“羧酸和取代羧酸”、“羧酸衍生物”、“胺和生物堿”、“雜環(huán)化合物和維生素”(不講維生素)、“糖類”、“脂類”共15章內(nèi)容,將“氨基酸、多肽和蛋白質(zhì)”、“核酸”、代謝途徑中的酶”這3章和“維生素”的內(nèi)容放在生物化學課程中講授,同時,在講授上述章節(jié)內(nèi)容時重點講授物質(zhì)的結(jié)構(gòu)、命名和后續(xù)課程中要用到的化學性質(zhì),而將后續(xù)課程用不到的內(nèi)容作為了解的內(nèi)容不做講授。通過優(yōu)化教學內(nèi)容,加強了和醫(yī)學課程的結(jié)合,減少了醫(yī)用化學教學中的純化學現(xiàn)象,有利于提升學生的學習興趣,增加學生對醫(yī)用化學課程的重視程度,為后續(xù)醫(yī)學課程的學習打下良好的化學基礎(chǔ)。
1優(yōu)化教學方法,提高學生學習興趣和學習的主動性
1.1合理運用多媒體和板書教學,有利于教與學醫(yī)學院校的醫(yī)用化學課程學時一般較少,合理運用多媒體和板書教學,既能充分利用多媒體教學信息量大、教學內(nèi)容豐富形象的特點,又能充分利用板書教學速度適當、重點突出的特點,從而收到良好的教學效果[1]。有些教學內(nèi)容如“電子云”、“雜化軌道”、“手性分子和對映體”等內(nèi)容,多媒體教學表達的更形象、更直觀;有些教學內(nèi)容如講課內(nèi)容的框架和重難點內(nèi)容以及一些重要物質(zhì)的結(jié)構(gòu)式的寫法,板書教學重點突出、效果更好。因此,在課堂教學中,充分運用精心制作的多媒體和精心設(shè)計的板書,有助于學生的學習記憶和對知識的掌握,有助于教師對教學內(nèi)容的講授和對教學過程的掌控。
1.2加強與后續(xù)醫(yī)學課程的聯(lián)系,提高學生學習的積極性和主動性中西醫(yī)臨床醫(yī)學專業(yè)的課程體系中,醫(yī)用化學是后續(xù)各種醫(yī)學課程學習特別是生物化學課程學習的基礎(chǔ),因此,在實際的教學過程中,要注重與后續(xù)課程的聯(lián)系特別是生物化學課程的聯(lián)系。例如,在講授“氫鍵和范德華力”時,引申出生物化學課程中的“蛋白質(zhì)空間結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定力量”;講授“羥基酸”時,要求學生掌握乳酸、蘋果酸、檸檬酸、異檸檬酸等物質(zhì)的結(jié)構(gòu),為以后生物化學課程中的“糖代謝”內(nèi)容的講授奠定基礎(chǔ);講授“乙酰膽堿”時,引申出生理學課程中的“神經(jīng)遞質(zhì)”;講授“生物堿”時,注重與藥理學課程中一些藥物的聯(lián)系。通過加強與后續(xù)醫(yī)學課程的聯(lián)系,使同學們充分認識到學習醫(yī)用化學課程的重要性,提高了學生學習的積極性和主動性。
1.3注重理論聯(lián)系實際,提高學生學習興趣在教學過程中,理論與實際相結(jié)合有助于提升學生學習興趣,加深學生對知識的理解和掌握,因此,在醫(yī)用化學課程教學中,將醫(yī)用化學所學的知識與生活知識和臨床知識相聯(lián)系,既豐富了課堂內(nèi)容,又提升了學生的學習興趣,學生學習時也更有動力[2]。如在講授“蔗糖”時,講解紅糖、白糖、冰糖的知識;講授“醇的氧化反應(yīng)”時,講解“呼吸分析儀檢查汽車駕駛員是否酒后駕車的原理”;講授“酮體”時,解釋“糖尿病酮癥酸中毒患者呼吸中為什么會出現(xiàn)爛蘋果味”。通過理論聯(lián)系實際,使學生發(fā)現(xiàn)醫(yī)用化學的學習并不是那么枯燥、空洞,而是與我們的生活密切相關(guān),與醫(yī)療密切相關(guān),充分調(diào)動了學生學習的積極性和主動性,提高了學生解決生活常識、醫(yī)療知識等實際問題的能力,對提高學生的綜合素質(zhì)有著重要的作用。
2優(yōu)化實驗教學,提升學生分析問題、解決問題的能力
實驗教學是醫(yī)用化學課程的重要組成部分,也是中西醫(yī)臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)的重要組成部分。在開設(shè)醫(yī)用化學實驗時,注重與生物化學和后續(xù)醫(yī)學課程的聯(lián)系,以培養(yǎng)學生操作技能和創(chuàng)造能力為目的,開設(shè)基本操作實驗如“實驗儀器使用教學”(實驗儀器包含生物化學和醫(yī)學分子生物學等醫(yī)學課程實驗教學中所需用到的實驗儀器)、“溶液的配置”,開設(shè)綜合性實驗如“血清中甘油三酯含量的測定”,同時將實驗室對學生開放,學生可以在老師的指導(dǎo)下自行設(shè)計實驗并獨立完成。通過系列實驗,使學生掌握各種實驗規(guī)范操作和各種現(xiàn)代化分析檢測儀器的使用方法以及臨床檢驗所需的部分實驗內(nèi)容,為后續(xù)醫(yī)學課程的學習打下堅實的基礎(chǔ),充分培養(yǎng)了學生的動手能力以及分析問題、解決問題的能力,加深對醫(yī)學學習的理解。
3優(yōu)化評價方式,建立科學的評價體系傳統(tǒng)的評價方式
一般采用的是終結(jié)性評價,一考定終身,并不能完全反映學生的學習過程,因此應(yīng)對評價方式進行改革,建立終結(jié)性評價和形成性評價相結(jié)合的科學的評價體系,對學生的學習過程、認知能力、行為能力進行綜合評價。學生的總成績由3個部分來組成:理論課考試成績,占總分的60%,在出題時少出客觀題,多出主觀題和綜合性題目,盡可能反映學生的認知能力和分析判斷等邏輯思維能力;實驗成績,占總分30%,由實驗課實驗完成情況、操作規(guī)范、實驗報告書寫情況以及開放性實驗成績綜合評定;平時成績,占總分的10%,由平時學習過程中的課堂表現(xiàn)、提問回答情況、參與討論情況、課后作業(yè)完成情況等綜合評定。通過建立終結(jié)性評價與形成性評價相結(jié)合的科學評價體系,使學生更加注重平時的學習,避免考前突擊、考后全忘的現(xiàn)象,為學生提供了一個不斷自我完善與提高的機會,全面地反映出學生的實際水平,有助于學生身心素質(zhì)的全面發(fā)展。
總之,在中西醫(yī)臨床醫(yī)學專業(yè)醫(yī)用化學課程教學中,要圍繞人才培養(yǎng)目標,不斷更新教學觀念,精心挑選教學內(nèi)容,不斷優(yōu)化教學方法,改革實驗教學,建立科學的評價體系,從而為中西醫(yī)臨床醫(yī)學專業(yè)人才的培養(yǎng)奠定堅實的基礎(chǔ)。
《有機化學》中“緒論”、“烷烴和環(huán)烷烴”、“烯烴和炔烴”、“芳香烴”、“立體化學基礎(chǔ):手性分子”、“醇硫醇酚”、“醚和環(huán)氧化合物”、“醛和酮”、“羧酸和取代羧酸”、“羧酸衍生物”、“胺和生物堿”、“雜環(huán)化合物和維生素”(不講維生素)、“糖類”、“脂類”共15章內(nèi)容,將“氨基酸、多肽和蛋白質(zhì)”、“核酸”、代謝途徑中的酶”這3章和“維生素”的內(nèi)容放在生物化學課程中講授,同時,在講授上述章節(jié)內(nèi)容時重點講授物質(zhì)的結(jié)構(gòu)、命名和后續(xù)課程中要用到的化學性質(zhì),而將后續(xù)課程用不到的內(nèi)容作為了解的內(nèi)容不做講授。通過優(yōu)化教學內(nèi)容,加強了和醫(yī)學課程的結(jié)合,減少了醫(yī)用化學教學中的純化學現(xiàn)象,有利于提升學生的學習興趣,增加學生對醫(yī)用化學課程的重視程度,為后續(xù)醫(yī)學課程的學習打下良好的化學基礎(chǔ)。
1優(yōu)化教學方法,提高學生學習興趣和學習的主動性
1.1合理運用多媒體和板書教學,有利于教與學醫(yī)學院校的醫(yī)用化學課程學時一般較少,合理運用多媒體和板書教學,既能充分利用多媒體教學信息量大、教學內(nèi)容豐富形象的特點,又能充分利用板書教學速度適當、重點突出的特點,從而收到良好的教學效果[1]。有些教學內(nèi)容如“電子云”、“雜化軌道”、“手性分子和對映體”等內(nèi)容,多媒體教學表達的更形象、更直觀;有些教學內(nèi)容如講課內(nèi)容的框架和重難點內(nèi)容以及一些重要物質(zhì)的結(jié)構(gòu)式的寫法,板書教學重點突出、效果更好。因此,在課堂教學中,充分運用精心制作的多媒體和精心設(shè)計的板書,有助于學生的學習記憶和對知識的掌握,有助于教師對教學內(nèi)容的講授和對教學過程的掌控。
1.2加強與后續(xù)醫(yī)學課程的聯(lián)系,提高學生學習的積極性和主動性中西醫(yī)臨床醫(yī)學專業(yè)的課程體系中,醫(yī)用化學是后續(xù)各種醫(yī)學課程學習特別是生物化學課程學習的基礎(chǔ),因此,在實際的教學過程中,要注重與后續(xù)課程的聯(lián)系特別是生物化學課程的聯(lián)系。例如,在講授“氫鍵和范德華力”時,引申出生物化學課程中的“蛋白質(zhì)空間結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定力量”;講授“羥基酸”時,要求學生掌握乳酸、蘋果酸、檸檬酸、異檸檬酸等物質(zhì)的結(jié)構(gòu),為以后生物化學課程中的“糖代謝”內(nèi)容的講授奠定基礎(chǔ);講授“乙酰膽堿”時,引申出生理學課程中的“神經(jīng)遞質(zhì)”;講授“生物堿”時,注重與藥理學課程中一些藥物的聯(lián)系。通過加強與后續(xù)醫(yī)學課程的聯(lián)系,使同學們充分認識到學習醫(yī)用化學課程的重要性,提高了學生學習的積極性和主動性。
1.3注重理論聯(lián)系實際,提高學生學習興趣在教學過程中,理論與實際相結(jié)合有助于提升學生學習興趣,加深學生對知識的理解和掌握,因此,在醫(yī)用化學課程教學中,將醫(yī)用化學所學的知識與生活知識和臨床知識相聯(lián)系,既豐富了課堂內(nèi)容,又提升了學生的學習興趣,學生學習時也更有動力[2]。如在講授“蔗糖”時,講解紅糖、白糖、冰糖的知識;講授“醇的氧化反應(yīng)”時,講解“呼吸分析儀檢查汽車駕駛員是否酒后駕車的原理”;講授“酮體”時,解釋“糖尿病酮癥酸中毒患者呼吸中為什么會出現(xiàn)爛蘋果味”。通過理論聯(lián)系實際,使學生發(fā)現(xiàn)醫(yī)用化學的學習并不是那么枯燥、空洞,而是與我們的生活密切相關(guān),與醫(yī)療密切相關(guān),充分調(diào)動了學生學習的積極性和主動性,提高了學生解決生活常識、醫(yī)療知識等實際問題的能力,對提高學生的綜合素質(zhì)有著重要的作用。
實驗教學是醫(yī)用化學課程的重要組成部分,也是中西醫(yī)臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)的重要組成部分。在開設(shè)醫(yī)用化學實驗時,注重與生物化學和后續(xù)醫(yī)學課程的聯(lián)系,以培養(yǎng)學生操作技能和創(chuàng)造能力為目的,開設(shè)基本操作實驗如“實驗儀器使用教學”(實驗儀器包含生物化學和醫(yī)學分子生物學等醫(yī)學課程實驗教學中所需用到的實驗儀器)、“溶液的配置”,開設(shè)綜合性實驗如“血清中甘油三酯含量的測定”,同時將實驗室對學生開放,學生可以在老師的指導(dǎo)下自行設(shè)計實驗并獨立完成。通過系列實驗,使學生掌握各種實驗規(guī)范操作和各種現(xiàn)代化分析檢測儀器的使用方法以及臨床檢驗所需的部分實驗內(nèi)容,為后續(xù)醫(yī)學課程的學習打下堅實的基礎(chǔ),充分培養(yǎng)了學生的動手能力以及分析問題、解決問題的能力,加深對醫(yī)學學習的理解。
3優(yōu)化評價方式,建立科學的評價體系傳統(tǒng)的評價方式
一般采用的是終結(jié)性評價,一考定終身,并不能完全反映學生的學習過程,因此應(yīng)對評價方式進行改革,建立終結(jié)性評價和形成性評價相結(jié)合的科學的評價體系,對學生的學習過程、認知能力、行為能力進行綜合評價。學生的總成績由3個部分來組成:理論課考試成績,占總分的60%,在出題時少出客觀題,多出主觀題和綜合性題目,盡可能反映學生的認知能力和分析判斷等邏輯思維能力;實驗成績,占總分30%,由實驗課實驗完成情況、操作規(guī)范、實驗報告書寫情況以及開放性實驗成績綜合評定;平時成績,占總分的10%,由平時學習過程中的課堂表現(xiàn)、提問回答情況、參與討論情況、課后作業(yè)完成情況等綜合評定。通過建立終結(jié)性評價與形成性評價相結(jié)合的科學評價體系,使學生更加注重平時的學習,避免考前突擊、考后全忘的現(xiàn)象,為學生提供了一個不斷自我完善與提高的機會,全面地反映出學生的實際水平,有助于學生身心素質(zhì)的全面發(fā)展。
總之,在中西醫(yī)臨床醫(yī)學專業(yè)醫(yī)用化學課程教學中,要圍繞人才培養(yǎng)目標,不斷更新教學觀念,精心挑選教學內(nèi)容,不斷優(yōu)化教學方法,改革實驗教學,建立科學的評價體系,從而為中西醫(yī)臨床醫(yī)學專業(yè)人才的培養(yǎng)奠定堅實的基礎(chǔ)。
【摘要】 目的：探討中西醫(yī)結(jié)合治療小兒哮喘的療效及機理。方法：63例患兒隨機分為觀察組31例和對照組32例，兩組患兒在急性期均采用吸氧、吸入萬托林、吸入及全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、氨茶堿、防治感染及對癥、支持治療；緩解期均采用糖皮質(zhì)吸入療法及萬托林按需吸入治療。觀察組則根據(jù)辨證分為肺氣虛弱、脾虛氣弱及腎虛不納3型，在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上分別給予玉屏風散、六君子湯及金匱腎氣丸（或六味地黃丸）加減治療。結(jié)果：觀察組與對照組在治療1年時，其哮喘急性發(fā)作平均次數(shù)分別為（0．81 ± 0．63）次和（1．88 ± 0．87）次，經(jīng)統(tǒng)計學處理，P ＜ 0．01；因哮喘急性發(fā)作而住院平均次數(shù)分別為（0．06 ± 0．24）次和（0．15 ± 0．45）次，經(jīng)統(tǒng)計學處理，P ＜ 0．05；PEF達正常預(yù)計值人數(shù)分別為30人和25人，經(jīng)統(tǒng)計學處理，P ＜ 0．05。結(jié)論：中西醫(yī)結(jié)合治療小兒哮喘，其療效顯著優(yōu)于單純西醫(yī)治療。治療機理推測可能與中藥能調(diào)節(jié)全身的炎癥細胞與炎癥因子水平有關(guān)。
【關(guān)鍵詞】 哮喘 治療 中西醫(yī)結(jié)合 小兒
1．1 研究對象
將2003年3月至2004年8月在我院就診的哮喘患兒共63例納入研究對象。具體數(shù)據(jù)見表1。
1．2 診斷標準
63例患兒按照全國兒科哮喘防治協(xié)作組制訂的《兒童哮喘防治常規(guī)（試行）》和中華醫(yī)學會呼吸學組制訂的《兒童支氣管哮喘防治常規(guī)（試行）》標準［6－7］診斷。
2 方法
2．1 治療方法
63例患兒在急性發(fā)作期均按照《兒童哮喘防治常規(guī)（試行）》［6］、《兒童支氣管哮喘防治常規(guī)（試行）》［7］及《哮喘危重狀態(tài)的診斷和治療》［8］中的方法給予吸氧、霧化吸入萬托林、靜脈點滴及口服糖皮質(zhì)激素、防治感染、氨茶堿及其他對癥、支持治療。至緩解期則將63例患兒隨機分為觀察組31例、對照組32例，兩組患兒均按上述常規(guī)給予規(guī)則糖皮質(zhì)激素吸入和按需吸入萬托林、小劑量氨茶堿，有過敏性鼻炎者給予氯雷他定。觀察組患兒在此基礎(chǔ)上給予中醫(yī)辨證治療，根據(jù)其證屬肺氣虛弱、脾虛氣弱及腎虛不納分別給予玉屏風散、六君子湯及金匱腎氣丸（或六味地黃丸）加減治療。其中應(yīng)用玉屏風散16例、六君子湯9例、金匱腎氣丸4例、六味地黃方2例。療程：緩解后第1月，每日1劑；第2月，每2日1劑；第3月，每周2劑；第4月后酌情繼續(xù)用藥。
2．2 觀察指標
（1）治療1年內(nèi)急性發(fā)作平均次數(shù)；（2）治療1年內(nèi)因急性發(fā)作而住院平均次數(shù)；（3）治療1年后 PEF達正常預(yù)計值人數(shù)。
2．3 統(tǒng)計學處理
計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，計量資料采
用t檢驗。
3 結(jié)果
兩組患兒在治療1年后各觀察指標的差異見表2。
4 討論
本文資料表明，不論是觀察組還是對照組，以吸入皮質(zhì)激素為主要的治療手段?熏可使大多數(shù)哮喘患兒的病情得到長期滿意的控制。當然要使哮喘患兒接受正規(guī)治療，還必須有適合國情的哮喘管理模式［9］。在此基礎(chǔ)上，如在緩解期能配合中醫(yī)中藥治療?熏則能進一步提高療效，達到近乎完全控制。本文資料顯示，觀察組31例在緩解期加用中藥治療，1年內(nèi)哮喘發(fā)作平均次數(shù)?1次，至1年時僅有1例因哮喘發(fā)作而住院，僅有1例PEF未達到正常預(yù)計值。
本研究之目的，旨在闡明中西醫(yī)結(jié)合在小兒哮喘治療中的可行性及其光明前景，并從炎癥細胞、炎癥因子等現(xiàn)代哮喘病因病理學的角度去理解中西醫(yī)結(jié)合治療小兒哮喘的深刻含義。
現(xiàn)代中藥藥理學研究表明，中藥方劑玉屏風散、六君子湯中的黃芪、白術(shù)、防風、茯苓、法半夏、陳皮等，都有不同程度的免疫調(diào)節(jié)作用。如近期有作者研究發(fā)現(xiàn)［10］，益肺健脾方（主要由上述中藥組成）能顯著降低慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者誘導(dǎo)痰中的中性粒細胞、白介素－8和腫瘤壞死因子的水平，而這些細胞及細胞因子，在哮喘氣道炎癥發(fā)病中起著重要而肯定的作用；另有作者報道［11］六味地黃丸能提高腎病綜合征患兒外周血細胞糖皮質(zhì)激素受體的水平，這對于防止哮喘復(fù)發(fā)無疑是十分有利的。由此可以理解在應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)學的吸入皮質(zhì)激素方法控制氣道炎癥的同時，采用中藥全身治療，調(diào)節(jié)患兒的全身免疫狀態(tài)，對于哮喘患兒的長期治療將起到“標本兼治”的作用。至于不同方藥、不同用法對哮喘患兒體內(nèi)炎癥細胞、炎癥因子的具體調(diào)節(jié)作用，則是我們進一步研究的課題。
作者：吳斌, 嚴詩楷, 沈自尹, 張衛(wèi)東 【關(guān)鍵詞】 代謝組學; 中西醫(yī)結(jié)合; 醫(yī)學; 綜述
代謝組學是繼基因組學和蛋白質(zhì)組學之后發(fā)展起來的一種研究生物系統(tǒng)的組學方法。它是英國Nicholson教授及其同事于1999年正式提出的［1］。代謝組指的是“一個細胞、組織或器官中，所有代謝組分的集合，尤其指小分子物質(zhì)”，而代謝組學則是一門“在新陳代謝的動態(tài)過程中，系統(tǒng)研究代謝產(chǎn)物的變化規(guī)律，揭示機體生命活動代謝本質(zhì)”的科學［2］，它所關(guān)注的是相對分子質(zhì)量為1 000以下的小分子。近年來代謝組研究已引起眾多研究者的注意，代謝組學與基因組學和蛋白質(zhì)組學不同，基因組學和蛋白質(zhì)組學告訴你可能發(fā)生什么，而代謝組學則告訴你已經(jīng)發(fā)生了什么；還有研究者認為代謝組學是“組學”研究的終端［3］。為更好地將代謝組技術(shù)應(yīng)用于中西醫(yī)結(jié)合研究中，本文根據(jù)近年來國外的相關(guān)資料，對代謝組學的實驗技術(shù)、分析技術(shù)及其在現(xiàn)代醫(yī)學中的應(yīng)用現(xiàn)狀進行了綜述，同時對代謝組學在中西醫(yī)結(jié)合研究中的發(fā)展趨勢進行了展望。
1 代謝組學的實驗技術(shù)
1.1 代謝組學研究的常用技術(shù) 代謝組學研究常用核磁共振（nuclear magnetic resonance, NMR）和質(zhì)譜聯(lián)用技術(shù)，比如氣相色譜?質(zhì)譜聯(lián)用儀（gas chromatography?mass spectrometer, GC?MS）和液相色譜?質(zhì)譜聯(lián)用儀（liquid chromatography?mass spectrometer, LC?MS）等［4］。核磁共振光譜分析法是目前代謝組學研究應(yīng)用最廣泛的方法，NMR的優(yōu)勢在于對樣品無破壞性，樣品處理簡單，無需分離過程；缺點是靈敏度低，很難同時測定生物體系中共存的濃度相差較大的代謝產(chǎn)物，所需硬件的投資也較大。目前常用的是1D?NMR，比如Brindle等［5］應(yīng)用NMR研究高血壓患者血清的代謝譜特征；Lehnhardt等［6］應(yīng)用NMR研究原發(fā)性和繼發(fā)性腦腫瘤的代謝譜差異等。1D?NMR光譜的信息量大，但不可避免地存在峰圖的重疊，影響了隨后的分析，而2D?NMR大大地改善了1D?NMR峰圖的質(zhì)量［7］，一些研究者開始應(yīng)用2D?NMR開展代謝組研究，如Choi等［8］為了研究被煙草花葉病毒感染煙草的代謝譜變化，應(yīng)用2D?NMR方法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)5?綠原酸等代謝物明顯增多。氣相色譜?質(zhì)譜聯(lián)用是當前最為活躍的聯(lián)用技術(shù)，一般供試物經(jīng)GC分離為單一組分，按其不同保留時間，與載氣同時流出色譜柱，再經(jīng)接口，進入質(zhì)譜儀，然后可通過EI或其他方法產(chǎn)生一定的MS圖譜。GC?MS有很好的分離效率，可由計算機對MS圖譜進行化合物數(shù)據(jù)庫的自動檢索核對，有利于迅速鑒識樣品。缺點是需要對樣品進行衍生化預(yù)處理，這一步驟額外費時，甚至引起樣品的變化；衍生化預(yù)處理限制了GC?MS的應(yīng)用范圍，無法分析熱不穩(wěn)定性的物質(zhì)和分子量較大的代謝產(chǎn)物。如A等［9］針對GC?MS的代謝組研究，應(yīng)用多元統(tǒng)計方法對人血漿的提取和衍生化預(yù)處理方法進行了研究。液相色譜?質(zhì)譜聯(lián)用主要是高效液相色譜質(zhì)譜（high performance liquid chromatography?mass spectrometry, HPLC?MS)聯(lián)用，HPLC?MS進樣前不需進行衍生化處理，適合那些不穩(wěn)定、不易衍生化、不易揮發(fā)和分子量較大的化合物。缺點是分離效率不高，分析的時間相對較長；沒有化合物數(shù)據(jù)庫可供檢索和比對，樣品的鑒別還需進一步的分析［10］。如Yang等［11］使用LC?MS方法結(jié)合主成分分析（principle component analysis, PCA）方法，比較肝炎、肝硬化與肝癌病人的尿液代謝譜的差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)一組尿代謝物與肝癌的相關(guān)性優(yōu)于傳統(tǒng)單一的甲胎蛋白。無論NMR、色譜和質(zhì)譜都有各自的優(yōu)缺點，為了充分發(fā)揮各種技術(shù)的優(yōu)勢，有研究者將三種技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用于代謝組的研究。如Lenz等［12］應(yīng)用1H?NMR和HPLC?TOF?MS?MS技術(shù)相結(jié)合研究慶大霉素的腎毒性尿液的內(nèi)源性的代謝物變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)葡萄糖增加，三甲胺N?氧化物（trimethylamine n?oxide, TMAO）降低等變化特點。
1.2 代謝組學研究的新技術(shù) 微量樣本是研究中經(jīng)常面對的難題，而毛細管電泳?質(zhì)譜（capillary electrophoresis?mass spectrometry, CE?MS）所需樣品量少，已廣泛地應(yīng)用于代謝組的研究中，如Sato等［13］選擇了CE?MS進行了水稻葉的代謝物檢測，成功地檢測了88種代謝物，這些代謝物涉及到醣酵解、三羧酸循環(huán)、磷酸戊糖途徑、光呼吸作用和氨基酸的生物合成等。近年來為了監(jiān)測活體動物特定組織區(qū)域內(nèi)代謝物的動態(tài)變化，研究者將微透析（microdialysis）技術(shù)引入了代謝組的研究，如Price等［14］應(yīng)用微透析結(jié)合NMR比較了SD大鼠各組織在局部缺血狀態(tài)下的代謝情況。作者提出微量滲析技術(shù)和NMR相結(jié)合是代謝組研究的強有力工具?？梢姶x組同其他實驗技術(shù)一樣，有一個不斷完善的過程，一些研究者正致力于代謝組實驗技術(shù)的研究。
1.3 代謝組的研究材料 代謝組研究的樣本包括生物液體和組織，由于血漿和尿液收集簡單、易于長期檢測和包含大量的代謝信息，已經(jīng)成為代謝組研究常用的標本；唾液也逐漸成為代謝組研究的另一種生物液體樣本，如Ramadan等［15］選擇了150個健康男性和女性，取唾液、血漿和尿液，應(yīng)用1H?NMR研究不同性別之間的代謝物差異等。此外還有應(yīng)用腦脊液進行代謝組研究的報道，如Coen等［16］應(yīng)用NMR研究細菌、真菌、病毒性腦膜炎腦脊液的代謝組變化，進行腦膜炎的代謝組臨床診斷的探索研究。血漿或尿液代謝物為全身各細胞、組織、器官代謝的分泌物，但是血漿或尿液只能代表生物體的平均代謝狀態(tài)或代謝組“整體模式”，不能獲得具體組織的代謝狀態(tài)。組織代謝研究提供了局部的代謝信息，而一些疾病本身可能就只影響了局部的代謝，如Viant等［17］研究早期腦外傷動物模型大腦組織與血漿的代謝物變化，結(jié)果在大腦組織有氧化應(yīng)激（比如維生素C）興奮性中毒（比如谷氨酸）等代謝紊亂，而血漿中并沒有發(fā)現(xiàn)明顯的變化，因此組織代謝的研究具有重要的意義。目前組織標本研究還不是很多，主要有肝、大腦皮層和小腦等，肝組織主要用于一些毒理學研究，如Azmi等［18］應(yīng)用NMR技術(shù)，采集肝組織樣本研究肝毒性的代謝組變化等。大腦皮層、小腦組織主要用于神經(jīng)系統(tǒng)疾病的研究，如Griffin等［19］應(yīng)用NMR研究脊髓小腦性共濟失調(diào)動物模型小腦、大腦的提取物的代謝譜變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)谷氨酰胺增加，而γ?氨基丁酸、膽堿、磷酸膽堿和乳酸鹽下降等特征。
1.4 代謝組研究的影響因素 充分了解代謝組研究的影響因素是應(yīng)用好代謝組技術(shù)開展醫(yī)學研究的前提，目前研究者們已經(jīng)注意到了代謝組研究的影響因素［20］，除了實驗技術(shù)本身對代謝組研究的影響外，還有如樣品制備（抽提溶劑和溫度等）、儀器性能和數(shù)據(jù)分析方法等。不同生理狀態(tài)對代謝組的影響也引起了研究者的重視，比如性別、年齡、飲食、晝夜變化、文化等，因為這是代謝組技術(shù)在臨床應(yīng)用的關(guān)鍵問題［21］。如Stanley［22］等為了探索不同性別間的代謝物差異，選擇了NMR結(jié)合化學計量方法研究不同性別Wistar大鼠尿液的代謝譜，結(jié)果發(fā)現(xiàn)羥苯基丙酸等代謝物存在明顯的性別差異；Kochhar等［23］選擇了150名健康人，應(yīng)用NMR方法研究不同性別人血清和尿液的代謝譜差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)女性脂類的合成高于男性，男性的蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)換多于女性等差異。Bollard等［24］還綜述了不同生理狀態(tài)下的動物尿的代謝物特征，尤其在不同個體之間、性別、年齡、飲食、物種、品系、激素狀態(tài)、壓力及晝夜變化等，發(fā)現(xiàn)不同的生理狀態(tài)對代謝組有明顯的影響。Lenz等［25］收集了給予標準飲食的12名健康男性相隔14 d的血漿和尿液進行NMR檢測，應(yīng)用PCA進行數(shù)據(jù)分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)血漿的差異很小，但在尿液中存在很大的個體差異，同時發(fā)現(xiàn)所有受試者代謝譜存在晝夜變化規(guī)律。Lenz等［26］還比較了不同國家之間人群的代謝譜的差異情況，選擇單身的受試者，不進行飲食限制，收集晨尿，應(yīng)用NMR進行分析，使用PCA分析數(shù)據(jù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)一些有統(tǒng)計學意義的差異，研究表明內(nèi)源性尿代謝譜受到文化、飲食的嚴重影響，因此在疾病或治療標志物的篩選中需要特別注意這些影響因素，此外還需結(jié)合數(shù)學的方法以排除這些影響因素。
2 代謝組的分析技術(shù)
2.1 譜峰的預(yù)處理 譜峰的預(yù)處理對代謝組的后期分析有較大的影響，質(zhì)譜峰的預(yù)處理包括背景扣除、濾噪、保留時間校正、譜峰匹配和歸一化或標準化等。NMR譜峰的預(yù)處理包括背景扣除、濾噪、歸一化或標準化等。一些學者正對譜峰預(yù)處理的方法進行研究，比如針對1H?NMR原始光譜資料，Stoyanova等［27］介紹了一種基于時間窗口的自動校正譜峰的方法；Webb?Robertson等［28］就對譜峰整合和歸一化方法進行了研究。此外樣品的分析過程中不可避免地會出現(xiàn)譜峰漂移，F(xiàn)orshed等［29］比較了bucketing和PLF兩種最近發(fā)展的NMR峰位校正法，并應(yīng)用實例對兩種方法進行了比較。氣或液?質(zhì)聯(lián)用技術(shù)，通過常規(guī)的重疊峰析法后，能分離300多種代謝物，但該方法耗時而且不能自動化。Jonsson等［30］發(fā)展了一種半自動的逐級多元曲線分辨處理質(zhì)譜數(shù)據(jù)的方法，該方法已經(jīng)應(yīng)用于不同發(fā)育時間植物葉的代謝物研究，結(jié)果表明該法和常規(guī)的重疊峰析法具有類似的可信度。還有研究者開發(fā)譜峰的預(yù)處理軟件，比如Katajamaa等［31］針對LC?MS開發(fā)了MZmine軟件，該軟件主要用于代謝組資料的濾噪、譜峰匹配和標準化等預(yù)處理。
2.2 數(shù)據(jù)分析 醫(yī)學中的代謝組研究常常需要對疾病機制或治療相關(guān)的代謝標志物進行研究，常用的分析方法有PCA、t檢驗和方差分析等。如Coen等［32］應(yīng)用PCA方法對乙酰氨基酚肝毒性的代謝組資料進行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該肝毒性可能與肝臟線粒體利用丙酮酸鹽和脂肪酸β?氧化功能下降有關(guān)；Jansen等［33］還介紹了一種權(quán)重PCA方法處理代謝組資料；Smilde等［34］提出了一種基于方差分析的同時成分分析（ANOVA?simultaneous component analysis, ASCA）方法處理代謝組數(shù)據(jù)。在疾病的診斷研究方面常常應(yīng)用判別分析，比如應(yīng)用代謝組資料對患者進行某病的是與否判別等。常用的方法有類模擬軟獨立建模(soft independent modeling of class analogy, SIMCA)、偏最小二乘法判別分析和人工神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)（artificial neural networks, ANN）等，比如Odunsi等［35］使用1H?NMR研究上皮卵巢癌。選擇38名上皮卵巢癌病人，12名良性卵巢囊腫和53名健康婦女，應(yīng)用PCA方法降維數(shù)據(jù)和SIMCA方法進行模式識別，結(jié)果分析判斷的準確率為97%。Wang等［36］應(yīng)用LC?MS技術(shù)研究2型糖尿病的血漿代謝譜，應(yīng)用PCA和偏最小二乘法顯著性分析(partial least squares discriminant analysis, PLS?DA)方法能成功地將糖尿病人和對照正常人區(qū)分開來，為臨床診斷提供了參考。Bundy等［37］選擇了6種蠟樣芽胞桿菌，其中3種為實驗室使用的無毒的菌株，另3種為從腦膜炎患者分離的有毒的菌株，應(yīng)用核磁共振方法進行代謝組學研究，采用主成分分析和權(quán)威的判別分析（canonical discriminant analysis, CDA）方法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)判別分析能正確地將有毒、無毒菌株分開。Taylor等［38］使用433種代謝物資料，應(yīng)用人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的方法建立數(shù)學模型，該模型能成功地對植物的基因型進行判別分析。
3 代謝組技術(shù)在現(xiàn)代醫(yī)學研究中的應(yīng)用
3.1 在疾病機制研究中的應(yīng)用 目前代謝組在疾病機制研究中的應(yīng)用還不多，主要應(yīng)用于腫瘤、遺傳病和少數(shù)幾種常見病之中。如Akira等［39］應(yīng)用NMR研究高血壓大鼠與正常大鼠尿的代謝譜差異，應(yīng)用PCA的方法進行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)?；撬?、肌酸及一些未鑒定的代謝物存在明顯的差異。Pears等［40］應(yīng)用NMR結(jié)合統(tǒng)計學的模式識別方法，研究Cln3基因敲除的巴藤病小鼠動物模型腦組織的代謝組變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)谷氨酸含量增加、γ?氨基丁酸（γ?aminobutyric acid, GABA）下降，提示在谷氨酸/谷酰胺與GABA之間存在神經(jīng)遞質(zhì)循環(huán)的不足，這些變化代表了Cln3小鼠表型出現(xiàn)前的生化變化。Ippolito等［41］為了研究預(yù)后不良前列腺癌的特征，首先分析原發(fā)性前列腺癌及細胞株的基因表達譜資料，獲得446條高表達的基因，應(yīng)用這些基因結(jié)合代謝組學研究前列腺癌的代謝途徑，結(jié)果發(fā)現(xiàn)預(yù)后不良前列腺癌存在谷氨酸脫羧酶等一些特征性代謝途徑。為了更好地應(yīng)用代謝組資料進行疾病的機制研究，一些研究者將代謝組技術(shù)和其他技術(shù)相結(jié)合進行疾病機制的探索研究，如Stentiford等［42］應(yīng)用代謝組結(jié)合蛋白質(zhì)組和組織病理學方法研究肝癌的發(fā)病機制等。
3.2 在疾病診斷中的應(yīng)用 由于代謝組監(jiān)測是一種快速和無損傷的方法，在疾病診斷方面的研究開展相對較多，如Brindle等［43］應(yīng)用NMR技術(shù)研究冠心病患者血清的代謝組變化，PLS?DA模式識別方法不僅能對冠心病進行有無的診斷，而且還能判斷病情的輕重。Yang等［44］以毛細管氣相色譜結(jié)合模式識別方法研究2型糖尿病血清代謝組的變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)血清脂肪酸譜能有效地將2型糖尿病和正常人區(qū)分開，模式識別方法提高了診斷的敏感性。Wishart［45］還將代謝組方法應(yīng)用于器官移植中監(jiān)測排斥反應(yīng)，在器官移植前后監(jiān)測血清肌酸酐的代謝產(chǎn)物，認為代謝組可能成為器官移植生存能力和排斥反應(yīng)的理想監(jiān)測工具。最近代謝組學技術(shù)還應(yīng)用于艾滋病的研究中，如Hewer等［46］應(yīng)用1H?NMR檢測患者血清的代謝譜，結(jié)合模式識別方法，發(fā)現(xiàn)血清的代謝譜能夠?qū)滩￡栃院完幮缘幕颊邊^(qū)分開來。隨著研究的深入，代謝組技術(shù)必將應(yīng)用于更多的疾病研究之中。
3.3 在藥理學研究中的應(yīng)用 代謝組在藥理學方面的研究，主要集中于毒理學研究，如Kleno等［47］為了研究肼苯噠嗪誘導(dǎo)的肝毒性，選擇肝臟樣本，應(yīng)用NMR技術(shù)研究血清樣本代謝譜，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肼苯噠嗪引起了代謝物的明顯變化，主要與葡萄糖、脂肪、氧化應(yīng)激代謝相關(guān)。Heijne等［48］將溴苯誘導(dǎo)的肝炎大鼠血漿和尿液的代謝組資料結(jié)合大鼠的肝臟的基因表達譜資料分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)錄組和代謝組結(jié)合能提高肝毒性檢測的敏感性。Coen等［49］為了鑒定撲熱息痛肝毒性引起的生化變化，進行了肝組織的基因表達譜和肝組織及其提取物和血漿代謝組研究，從生化途徑對3種資料進行分析，在完整肝組織中，肝葡萄糖和肝糖原下降，血漿中的脂肪成分丙酮酸鹽、醋酸鹽、乳酸鹽增加，水提物中丙氨酸、乳酸鹽增加。整合這些資料提示肝臟的糖酵解率增加，代謝組研究結(jié)果和基因表達譜的變化是一致的，主要涉及脂肪和能量代謝，兩種技術(shù)相結(jié)合起到互補的作用。
4 代謝組學在中西醫(yī)結(jié)合研究中的應(yīng)用展望
由于代謝組技術(shù)的一些優(yōu)勢和特點，目前代謝組已在現(xiàn)代醫(yī)學中開展了一些研究，并取得了一系列的成績。因此中西醫(yī)結(jié)合也應(yīng)積極應(yīng)用代謝組技術(shù)開展證候、方藥及針灸等方面的研究。2005和2006年度國家自然科學基金開始對該方向進行了資助，主要集中在腎虛、腎陽虛、脾虛及虛實證等少數(shù)幾個項目。目前中醫(yī)藥應(yīng)用代謝組技術(shù)研究的報道還極少，相信隨著研究的深入，代謝組技術(shù)必將廣泛地應(yīng)用于中西醫(yī)結(jié)合研究中。另外，盡管代謝組是一種高通量的研究方法，但是由于代謝組關(guān)注的是小分子的代謝物，所以如果缺乏與基因組等知識的聯(lián)系，代謝組資料是很難解釋的。將代謝組與基因組和蛋白質(zhì)組進行結(jié)合研究也引起眾多學者的注意［50, 51］，因此中西醫(yī)結(jié)合也應(yīng)積極地將代謝組與基因組和蛋白質(zhì)組進行結(jié)合研究，即站在系統(tǒng)生物學的高度進行研究。
【關(guān)鍵詞】 中西醫(yī)結(jié)合
【摘要】 目的 觀察中藥（完胞湯加減）和西藥（縮宮素、安絡(luò)血、氟哌酸）結(jié)合治療藥物流產(chǎn)后陰道出血，出血持續(xù)時間，不全流產(chǎn)的療效。 方法 選擇藥物流產(chǎn)后孕婦160例，隨機分成兩組，各80例，胚胎排出后當天給藥為試驗組，不給藥為對照組，主要觀察:陰道出血量，陰道出血持續(xù)時間，完全流產(chǎn)和不全流產(chǎn)的情況。 結(jié)果 試驗組的陰道出血量和陰道出血持續(xù)時間以及不全流產(chǎn)例數(shù)比對照組都明顯減少。 結(jié)論 中西醫(yī)結(jié)合治療藥物流產(chǎn)后的陰道出血，出血持續(xù)時間以及減少不全流產(chǎn)的發(fā)生率都有較好的療效。
關(guān)鍵詞 藥物流產(chǎn) 中西醫(yī)結(jié)合治療 陰道出血
藥物流產(chǎn)是終止早孕的有效措施之一，因其有不用手術(shù)、痛苦少、口服簡便易行等優(yōu)點而受到較多早孕婦女的接受。但其成功率偏低（我院近3年來成功率約62%左右）、出血量較多、出血時間較長等問題，仍需要繼續(xù)研究探討解決。為了探討這個問題，我科于2003年1月～2004年6月來選擇自愿藥流的早孕婦女，于藥流出胎后隨即給予中西藥治療3天，取得良好的效果，現(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 于2003年1月1日～2004年6月30日，來我院經(jīng)B超確診為宮內(nèi)孕35～49天，尿HCG陽性、白帶常規(guī)和血常規(guī)正常的自愿要求藥流者共160例，隨機分成兩組，各80例，用藥組為試驗組，不用藥組為對照組。年齡、孕次、產(chǎn)次差異均無顯著性，P>0.05。見表1。
表1 兩組年齡、孕次、產(chǎn)次比較（略） 注:P>0.2，按α=0.05水準，兩組差異無顯著性
1.2 方法
1.2.1 中藥的組成 完胞湯加減?；痉?黨參30g，阿膠12g，白術(shù)30g，茯苓15g，生地15g，生黃芪20g，桃仁12g，白及12g，益母草30g，紅花10g。
1.2.2 西藥的組成 縮宮素注射液，安絡(luò)血，氟哌酸。
1.2.3 用藥方法 兩組孕婦在服用米非司酮和米索前列醇的時間、用量、用法一致。實驗組的孕婦于第4天回院服米索前列醇，待胚胎排出后隨即肌注縮宮素10U;口服安絡(luò)血片5mg，氟哌酸膠囊0.2g，每天3次，連服3天;給予中藥3劑，每日1劑，連用3天，水煎服。對照組胚胎排出后不給藥。藥物流產(chǎn)后10天、20天和30天復(fù)查。
1.3 觀察指標
1.3.1 陰道出血量 兩組陰道出血量與妊娠前正常月經(jīng)量相比。
1.3.2 陰道出血持續(xù)時間 從胚胎排出那天起至干凈為陰道出血持續(xù)時間。
1.3.3 完全流產(chǎn)和不全流產(chǎn)的情況 藥物流產(chǎn)后（胚胎排出后當天）第10天，全部回院復(fù)查，B超提示宮內(nèi)有殘留組織者為不全流產(chǎn)，馬上行清宮術(shù)。提示宮內(nèi)無殘留組織者為完全流產(chǎn)。
1.4 統(tǒng)計學方法 采用U檢驗及χ 2 檢驗。
2 結(jié)果
2.1 兩組陰道出血量的情況 見表2。
表2 兩組陰道出血量比較 例（略）注:χ 2 =15.424，P<0.005，兩組差異有非常顯著性
從表2可見:實驗組的孕婦藥物流產(chǎn)后陰道出血量明顯比對照組減少，兩組差異有非常顯著性（P<0.005）。
2.2 兩組陰道出血持續(xù)時間的情況 見表3。
表3 兩組陰道出血持續(xù)時間比較 例（略）注:χ 2 =14.176，P<0.005，兩組差異有非常顯著性 從表3可見:實驗組的陰道出血持續(xù)時間明顯較對照組縮短，兩組差異有非常顯著性（P<0.005）。
2.3 兩組完全流產(chǎn)和不全流產(chǎn)的情況 見表4。
表4 兩組完全流產(chǎn)和不全流產(chǎn)比較 例（略）注:χ 2 =11.839，P<0.005，兩組差異有非常顯著性
從表4可見:實驗組完全流產(chǎn)的例數(shù)明顯比對照組多，清宮例數(shù)明顯比對照組少。兩組差異有非常顯著性（P<0.005）。
3 討論
藥物流產(chǎn)后陰道出血較多、出血持續(xù)時間較長以及不全流產(chǎn)的比例偏高的原因，可能與以下因素有關(guān):藥物吸收代謝的個體差異影響絨毛及蛻膜剝離的速度，引起藥物流產(chǎn)后出血時間長短不一 ［1］ ;吸收差的個體影響子宮收縮，造成出血量多及蛻膜組織殘留;藥物流產(chǎn)后機體免疫功能有所下降及出血等原因也容易造成感染，致陰道出血持續(xù)時間長。根據(jù)病因，采用中西醫(yī)結(jié)合治療。西醫(yī)方面:西藥縮宮素注射液，胚胎排出后馬上注射可起到加強宮縮、促宮內(nèi)組織物盡快排出、減少出血的作用。安絡(luò)血、氟哌酸止血消炎、預(yù)防感染，使出血持續(xù)時間縮短。中醫(yī)方面:中醫(yī)理論認為，氣血兩虛或氣滯血瘀均會影響到胚胎及蛻膜組織排出，從而引起出血量增加及出血時間延長。因素體氣虛或流產(chǎn)時失血耗氣，氣虛不能攝血，沖任不固，或感受風寒，寒邪與血相搏，結(jié)而成瘀，瘀血不去，新血不得歸經(jīng)，或瘀久化熱，迫血下行 ［2］ ，均可致出血量多、時間延長。而基本方具有健脾補氣，祛瘀止血功效。方中的黨參、白術(shù)、生黃芪、茯苓健脾補氣，桃仁、紅花活血補瘀，生地養(yǎng)陰涼血，阿膠止血補血，白及收斂止血，益母草活血祛瘀，具有增強子宮收縮，有類似麥角新堿的作用?，F(xiàn)代藥物研究表明:活血類中藥有改善微循環(huán)及抗炎作用，補氣類中藥有增強機體免疫功能作用。該基本方有扶正祛邪，標本兼顧，在補氣健脾基礎(chǔ)上祛瘀止血，可能有促進宮內(nèi)積血及蛻膜排出的作用，從而縮短出血時間和減少出血量及宮內(nèi)組織殘留。從本資料表2～4中可見，經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療后，效果顯著。尤其是完全流產(chǎn)率的提高，由原來的62.0%提高到86.3%，減少了清宮的例數(shù)，使更多的藥物流產(chǎn)孕婦避免了子宮腔內(nèi)手術(shù)操作，減少了對子宮內(nèi)膜的直接損傷，也減少了感染機會，以及手術(shù)后帶來的并發(fā)癥。應(yīng)用本文介紹的中西藥物治療后無不良反應(yīng)出現(xiàn)，副作用少，而且經(jīng)濟，是用于藥物流產(chǎn)后的理想藥物，值得推薦。
［摘要］ 目的 探討采用中西醫(yī)結(jié)合治療及西醫(yī)保守治療急性胰腺炎療效。方法 將99例急性胰腺炎患者隨機分成A組44例、B組55例。A組以西醫(yī)治療為主，B組加用中藥治療，對照兩組療效，并進行統(tǒng)計學分析。結(jié)果 B組癥狀迅速減輕，病程較A組明顯縮短（P＜0.01）。結(jié)論 中西醫(yī)結(jié)合治療急性胰腺炎明顯優(yōu)于單用西醫(yī)保守治療，可縮短病程，減少并發(fā)癥及手術(shù)率。
［關(guān)鍵詞］ 急性胰腺炎；中西醫(yī)結(jié)合治療
急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是一種常見的外科急腹癥，病因復(fù)雜，發(fā)病機制尚不完全清楚。根據(jù)其嚴重程度可分為輕型急性胰腺炎（MAP）及重型急性胰腺炎（SAP），雖然AP總的死亡率為2%~10％，但SAP的病死率仍高達30％以上［1］。我院2003年1月~2006年8月共收治胰腺炎患者99例，其中SAP達90％以上，隨機分為對照組和中西醫(yī)結(jié)合治療組，進行觀察比較和分析，現(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 99例中對照組（A組）男27例，女17例，平均年齡44.8歲。試驗組（B組）男28例，女27例，平均年齡45.6歲。兩組資料齊同可比，差異無顯著性（P＞0.05），以上病例均依據(jù)臨床、生化及B超、CT明確診斷。
1.2 診斷標準 參照1996年第六屆胰腺外科學術(shù)會議《急性胰腺炎的臨床診斷及分級標準》［2］。
1.3 方法 對照組采用西醫(yī)及基本支持療法：禁食、胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)平衡失調(diào)、抑制胰液分泌、應(yīng)用抗生素及營養(yǎng)支持、應(yīng)用生長抑素及制酸藥物治療。試驗組除以上治療外同時加用芒硝750 g+冰片10 g碾成細顆粒狀裝入布袋持續(xù)外敷腹部，尤其是胰腺體表投影區(qū)，浸濕后及時更換新藥（或晾干捏碎后重復(fù)使用，但療效稍差，注意避免高溫加熱或曝曬），待不間斷外敷10 h左右均無明顯浸濕成塊后復(fù)查B超，如無異常可停用；大黃15 g+芒硝5 g（后下）水煎200 ml待冷卻（與體溫相當為宜）后低壓灌腸，2次/d，待能自行排便每天2次以上（注意避免腹瀉）后逐漸減少至停用。
2 結(jié)果
A、B兩組主要并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率見表1。表1 兩組病例療效比較 （略）注：其中好轉(zhuǎn)及無效病例包括病情得以控制或無法控制后轉(zhuǎn)院病例說明治療組治療效果優(yōu)于對照組（P<0.01）。其中對照組腸功能恢復(fù)時間為（5.56±1.73）天，腹水基本吸收時間為（9.23±2.21）天；治療組腸功能恢復(fù)時間為（2.56±0.98）天，腹水基本吸收時間為（6.37±2.86）天。說明治療組在腸功能恢復(fù)時間、胰性腹水吸收時間及住院時間均較對照組有明顯的縮短（P<0.01）。
3 討論
急性胰腺炎是一種嚴重的分解代謝疾病，發(fā)病機制有眾多因素的參與，如胰酶引起自身組織的消化、胰腺的微循環(huán)障礙、氧自由基的作用、內(nèi)毒素等，可導(dǎo)致全身臟器的損害，病情發(fā)展迅速，甚至危及生命，尤其是重型胰腺炎病人由于劇烈全身炎癥反應(yīng)和全身性感染引起呼吸困難、休克、多器官功能障礙（MODS）。治療中如何控制其發(fā)展是提高急性胰腺炎治愈率和降低病死率的關(guān)鍵。按中醫(yī)理論，急性胰腺炎系由肝膽失疏，濕熱蘊結(jié)之病機，進一步演變?yōu)闊岫緹胧ⅲ鰺醿?nèi)阻，或上迫于肺，或內(nèi)陷心包，或熱傷血絡(luò)則謂之重型。其病機之關(guān)鍵是實熱血瘀。因此，以通腑泄熱、活血化瘀為治療大法。方中大黃、芒硝相互為用，峻下熱結(jié)之力甚強。大黃、芒硝排出大量腸內(nèi)細菌及毒性物質(zhì)。試驗證明，大黃還有抑制胰酶活性和增加胰液流量的作用，具有較強的利膽、促進腸蠕動，減輕毛細血管的滲出，抑制腸道菌群和內(nèi)毒素的移位的作用。配合芒硝水解后產(chǎn)生硫酸根離子，不易被腸壁吸收，存留腸內(nèi)形成高滲溶液，阻止腸內(nèi)水分的吸收，使腸內(nèi)容積增大，引起機械刺激，促進腸蠕動而致泄。灌入中藥后腸蠕動增加，通過瀉下作用排除大量毒性物質(zhì)和腸道內(nèi)細菌，從而通過減少內(nèi)毒素血癥及TNF的水平，抑制誘發(fā)MOF，降低病死率。也減輕病人的腹脹，緩解病人的呼吸困難及缺氧程度。本組采用中藥湯劑直腸內(nèi)灌注起到了良好的作用，既可以促進胃腸蠕動，增加排便次數(shù)，減少胃腸道細菌數(shù)量，促進腸道減少胃腸道細菌易位所致感染；又可以減輕病人腹脹，促進黃疸消退，減緩病人癥狀。同時，直腸內(nèi)中藥灌注無胃管內(nèi)注藥所引起的腹脹、腹部不適，且用藥后導(dǎo)瀉作用顯著，腹脹減輕明顯，病人樂于接受。芒硝外用能起到清熱解毒、行氣止痛、活血化瘀和消腫軟堅之功，加之冰片有清熱消腫、止痛的功能。同時外敷促進胰酶性腹水的吸收，從而減輕腹內(nèi)炎癥及腸壁水腫，減少腸間膿腫和胰腺囊腫的發(fā)生率，縮短住院日。
AP的預(yù)后兇險，主要表現(xiàn)在其誘發(fā)的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），最終導(dǎo)致多器官功能障礙（MODS）。而有效地治療SIRS是改善AP預(yù)后的關(guān)鍵。而對SIRS的防治焦點在于拮抗內(nèi)毒血癥及炎性介質(zhì)的釋放。而諸多研究表明，中藥在治療由胰腺引起的SIRS方面有許多西藥不能替代的作用。我們給予基本支持治療的基礎(chǔ)上，采用中藥治療，中藥與西藥協(xié)同針對AP發(fā)病的各個環(huán)節(jié)，迅速改善胃腸功能，抑制和降低胰腺分泌，減輕毒物對機體的損傷，進而加速胰腺功能恢復(fù)，對于防止初期胰腺炎進一步缺血壞死起到了積極作用，使一些病例可不經(jīng)過進展期而直接進入恢復(fù)期［3］，從而提高了治愈率，降低了病死率。且藥源豐富，使用方便，費用較低，適用于AP的綜合用藥。
【摘要】 目的 探討中西醫(yī)結(jié)合治療肝硬化頑固性腹水的療效。方法 對9例患者中醫(yī)用自擬扶肝通利方隨證變化使用，每日1劑，水煎分3次服，20天為1個療程，可用2～7個療程。西藥用黃體酮20mg，肌注1次/d，連用10～20天，人血白蛋白10g，靜滴1次/d，連用4～7天；雙氫克尿塞或速尿片、肝必復(fù)膠囊、維生素B1片、丹參片、654-2片按常規(guī)劑量口服。結(jié)果 顯效5例，好轉(zhuǎn)3例，無效1例，總有效率88?9%。結(jié)論 扶肝通利方與西藥配合治療肝硬化頑固性腹水療效確切。 【關(guān)鍵詞】 肝硬化頑固性腹水；扶肝通利方；中西醫(yī)結(jié)合治療
肝硬化頑固性腹水是臨床難治性疾病之一，病死率高。筆者從1989年以來，用中西醫(yī)結(jié)合治療本病9例，療效尚可，報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般情況 此病組均是門診觀察病人，男6例，女3例；年齡最小28歲，最大64歲；病程2年以內(nèi)3例，2～5年4例，5～10年2例。其中8例有肝炎病史。
1.2 臨床表現(xiàn) 全部病例均經(jīng)多處中、西藥或住院治療。主要表現(xiàn)腹脹，腹大如鼓，腹部青筋暴露，消瘦，尿少或無尿，乏力，納呆，便溏或便秘交替，面部黧黑，或有胸水，蜘蛛痣，肝掌，黃疸，男性陽痿，女性月經(jīng)失調(diào)或經(jīng)閉，腹部有移動性濁音等癥狀。合并食道靜脈曲張破裂出血1例，胃底靜脈曲張出血1例。肝功能檢測血清白蛋白降低或A/G倒置，轉(zhuǎn)氨酶高于正常，有5例HBsAg或其他乙型肝炎抗原體指標陽性。B超或CT診為肝硬化并大量腹水，排除肝硬化癌變或肝外其他疾患。
1.3 治療方法
1.3.1 中藥治療 用自擬扶肝通利方：黨參25g，白芍、枸杞子各20g，鱉甲15g（研末，每次兌服5g），大黃12g，桃仁、三棱、莪術(shù)各10g，白花蛇舌草25g，澤瀉、前仁各15g，甘草6g。無尿者加豬苓15g；發(fā)熱、心煩、黃疸者加板藍根、龍膽草各15g，茵陳30g；五心煩熱，舌紅少津，脈弦細數(shù)者加生地、玄參、玉竹各18g；有胸水者，加葶藶子、桑白皮、瓜蔞殼各15g；鼻、牙齦出血者，加白茅根、仙鶴草各20g；發(fā)熱、惡寒、脈兼浮者，加柴胡、薄荷各10g；肋脹痛明顯，加青皮、香附各15g。每日1劑，水煎分3次服，20天為1個療程，連續(xù)觀察4～7個療程。
1?3.2 西藥治療 黃體酮針20mg，每日肌注1次，雙氫克尿塞或速尿片、肝必復(fù)膠囊、維生素B1片、丹參片、654-2片等藥按常規(guī)劑量口服。有條件者補充人血白蛋白，每日靜滴10g，可連用1周。尿閉者，用藥一時難以見效，可隔日放腹水500ml左右，以暫緩腹內(nèi)壓力。
2 結(jié)果
2.1 療效標準 顯效：臨床癥狀明顯改善，肝功能正常，B超提示門靜脈寬度1.3cm以下，脾腫大回縮或正常，腹水消失，體力、食欲尚好。好轉(zhuǎn)：主要癥狀好轉(zhuǎn)，肝功能明顯改善，并發(fā)癥糾正，B超提示腹水減少50%以上，脾大稍有回縮或穩(wěn)定。無效：經(jīng)1個療程治療臨床癥狀，實驗檢查結(jié)果無明顯好轉(zhuǎn)者。
2?2 治療結(jié)果 顯效5例，好轉(zhuǎn)3例，無效1例，總有效率88?9%。
3 病案舉例
患者，男，63歲，農(nóng)民。2003年7月3日初診。3年前患過黃疸型肝炎，明確肝硬化診斷2年，腹水1年半。查體：腹部膨脹，腹壁靜脈曲張，臍部外翻，陰囊、雙下肢明顯水腫，消瘦、乏力，鞏膜黃染，前胸部可見多處蜘蛛痣，不能平臥，心煩，坐立不安，夜間尤甚，尿短少甚或無尿，便溏，面部黧黑，舌紫暗，苔白厚而干，脈弦細數(shù)而澀。肝肋下4cm，劍下5cm觸及，因腹水多脾難以觸及。B超提示肝硬化并大量腹水，脾腫大。肝功：轉(zhuǎn)氫酶明顯高于正常，HBsAg（+）。此證屬：濕熱內(nèi)蘊，氣陰虧耗，氣滯血瘀，水濕內(nèi)停。方用扶肝通利方加板藍根15g，茵陳30g，豬苓18g。每日1劑，水煎分3次服。西藥黃體酮20mg，每日1次肌注，雙氫克尿塞片50mg，口服每日3次，肝必復(fù)膠囊2粒，口服每日3次，丹參片3粒，口服每日3次，654-2片5mg，口服每日3次，維生素B1片20mg，口服每日3次，人血白蛋白10g，每日靜滴，連用4日。經(jīng)20日治療，腹水消失，以前法加減共治5個月，諸癥消除，肝功能正常HBsAg（+），B超檢查肝、膽、脾無異常，臨床治療顯效，隨訪1年未見復(fù)發(fā)。
4 體會
肝硬化屬祖國醫(yī)學“黃疸”、“積聚”、“癥瘕”、“膨脹”、“鼓脹”等范疇，是一種常見的慢性病，整個肝臟出現(xiàn)肝細胞損害，纖維組織增生，肝細胞形成再生結(jié)節(jié)等變化，破壞了肝組織正常結(jié)構(gòu)，使肝變形變硬。本病的成因主要由于酒食不調(diào)，情志所傷，黃疸、積聚等病遷延日久而形成，如清·何夢瑤《醫(yī)碥·腫脹》篇所謂：“氣水血三者，病常相因，有先病氣滯而后血結(jié)者；有病血結(jié)而后氣滯者；有先病水腫而血隨敗者，有先病血結(jié)而水隨蓄者”。由于氣、水、血壅塞，氣滯絡(luò)阻，血瘀水停，水濕停聚，腹水日久不消?！熬貌t虛”，病雖在肝，可累及五臟六腑，除肝而外，脾腎受損尤甚，形成本虛標實，虛實互見，病致晚期，患者體瘦無力，腹脹難忍，動輒氣促，日夜坐臥不安，吃不下，尿不出，生命攸關(guān)。故治用人血白蛋白糾正低蛋白血癥，提高膠體滲透壓，用肝必復(fù)，雙氫克尿塞或速尿片、黃體酮、維生素B1片、丹參片、654-2片以調(diào)節(jié)免疫功能，利尿，松弛血管，改善微循環(huán)。中藥扶肝通利方中黨參、白芍、枸杞子益氣，柔肝斂陰，扶助正氣，鱉甲、大黃、桃仁、三棱、莪術(shù)軟堅，活血祛瘀，軟縮肝脾，白花蛇舌草、茯苓、澤瀉、前仁解毒利水，以祛水邪，甘草調(diào)合諸藥并能解毒。諸藥合用具有益氣滋陰，軟堅活血，破瘀通脈，利水退腫之效。扶肝通利方結(jié)合西藥治療肝硬化頑固性腹水，是為標本兼顧，攻補兼施，使邪去不傷正，扶正不留邪，有效地改善肝脾的微循環(huán)，延緩肝硬化發(fā)展，促進肝細胞修復(fù)和再生，使脾臟回縮，腹水消失，能起病除體安的作用。
前言
痤瘡?fù)ㄋ椎膩碚f就是我們常說的青春痘,這種癥狀發(fā)病機制十分復(fù)雜,誘因也比較多,它在青年人中發(fā)病率較高。從大的方面來說,它屬于一種慢性皮膚病,這種疾病發(fā)病時沒有規(guī)律性,通常在面部、胸部、背部等區(qū)域發(fā)病較多。目前,臨床上對于這種疾病的治療還沒有理想的方法,如果處理不當容易造成感染,嚴重者將造成毀容,給患者帶來很多不便。為了探討醫(yī)護人員對痤瘡患者進行中西醫(yī)治療的臨床效果。對我院2011年l月至2013年10月接受治療80例痤瘡患者入院資料進行分析,現(xiàn)在分析報告如下。
1.資料與方法
1.1 一般資料
對我院2011年l月至2013年10月接受治療80例痤瘡患者入院資料進行分析,醫(yī)護人員根據(jù)患者入院時間(單日、雙日)將這些痤瘡患者分為實驗組和對照組兩組。本次實驗中,共有男性患者47名,女性患者33例,患者年齡在19-34歲,他們的平均年齡為24.41.5歲。實驗中,12例患者輕度(僅有粉刺);53例患者中度(粉刺、膿皰等);15例患者重度(粉刺、膿皰、囊腫等)。兩組患者的年齡、入院時間病情等方面醫(yī)護人員對其進行統(tǒng)計學分析,分析結(jié)果顯示這些指標間沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。
1.2 患者治療方法
患者入院后,醫(yī)護人員對患者進行常規(guī)檢查,如患者的心肺功能、體溫等。對照組采用單純西醫(yī)進行治療,醫(yī)護人員根據(jù)患者情況讓其口服50mg維胺酯膠囊(重慶華邦制藥股份有限公司,每日三次),及其口服50mg氨苯砜(昆明制藥集團股份有限公司;國藥準字H53021126)2次/d口服。實驗組采用中西醫(yī)結(jié)合進行治療(西醫(yī)在對照組藥物基礎(chǔ)上),中藥藥單具體如下:30g白花舌蛇草,20g生地,15g蒲公英、10g三梭、10g穿山甲,等患者煎服2次。
1.3 統(tǒng)計學處理方法
實驗中,醫(yī)護人員對患者檢查過程中搜集和記錄的數(shù)據(jù)利用SPSS13軟件進行處理和分析,然后醫(yī)護人員再對這些數(shù)據(jù)采用t方法進行檢驗,實驗結(jié)果采用表示。
2.結(jié)果
對我院接受治療80例痤瘡患者入院資料進行分析。對照組患者采用西醫(yī)方法治療,實驗組患者則利用中西醫(yī)結(jié)合治療,比例兩組痤瘡患者治療效果等指標。其具體情況如下表所示:
本次實驗中,醫(yī)護人員對兩組痤瘡患者進行不同方式的治療,實驗組患者中有15例患者痊愈,患者臨床癥狀完全消失;20例患者臨床癥狀有所改善,消退面積受損面積的60%;3例患者臨床癥狀與入院前相比有所改善,皮損消退>受損面積的20%,總有效率達到95%,明顯高于對照組患者(P
3.討論
痤瘡是青春期中常見的一種皮膚疾病,這種疾病在臨床上發(fā)病較高。目前,這種疾病的病理還不算很清楚。一方面,由于青春期是青年長身體的階段,這一階段患者食欲比較旺盛?；颊卟蛔⒁庾约旱娘嬍?大量攝入油脂類物質(zhì),再加上青春期男女在學校學習很少養(yǎng)成飲水習慣,從而劇了患者痤瘡的發(fā)作。另一方面,患者平時不注意自身衛(wèi)生,由于患者多數(shù)是學生,平時戶外活動較多,且不注意防塵,患者平時很容易接觸較多的灰塵?；颊咦陨矶酁橛托云つw,油脂分泌使得灰塵附著在皮膚表面,從而堵塞患者毛孔,最終誘發(fā)痤瘡。
目前,臨床上對于這種疾病的治療還沒有有效的方法,傳統(tǒng)的西醫(yī)治療雖然能有效的改善患者病情,但是這些治療方法會對患者產(chǎn)生其他不良影響,由于這種疾病多發(fā)于青少年中,這一階段患者內(nèi)分泌比較旺盛。臨床上使用西藥雖然能夠有效的調(diào)整患者激素分泌,抑制痤瘡發(fā)作,同樣也會對患者身體產(chǎn)生傷害,直接影響到青少年身體發(fā)育,且患者治療后病情會反復(fù)發(fā)作,給患者帶來很大痛苦。而中西醫(yī)結(jié)合在痤瘡患者中治療效果較好,患者治療后毒副作用比較小,這種治療方法不但不會影響患者的正常發(fā)育,同時還能夠?qū)颊邫C體進行有效的調(diào)節(jié)作用,更加有助于患者發(fā)育。此外,使用中西醫(yī)結(jié)合治療痤瘡患者治療后復(fù)發(fā)率低、無藥物依賴性等。本次實驗中,本次實驗中,醫(yī)護人員對兩組痤瘡患者進行不同方式的治療,實驗組患者中有15例患者痊愈,患者臨床癥狀完全消失;20例患者臨床癥狀有所改善,消退面積受損面積的60%;3例患者臨床癥狀與入院前相比有所改善,皮損消退>受損面積的20%,總有效率達到95%,明顯高于對照組患者(P
綜上所述,中西醫(yī)治療痤瘡患者臨床效果較好,能夠有效減少治療后的并發(fā)癥,縮短患者痛苦時間,值得推廣使用。
重癥肌無力(myasthenia gravis,MG)是指乙酰膽堿受體(AChR)抗體介導(dǎo)、細胞免疫依賴、補體參與、主要累及神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜AChR的獲得性自身免疫性疾病。臨床特征是一部分或全身骨骼肌異常地容易疲勞,休息后或服用抗膽堿酯酶藥物,肌力又恢復(fù)。典型臨床表現(xiàn)為晨輕暮重的肌無力癥狀。病情嚴重時出現(xiàn)肌無力危象和膽堿能危象。MaryWalker于1934年首次使用毒扁豆堿和新斯的明注射治療MG,Blalock在1940年成功施行了首例胸腺切除術(shù),20世紀50年代,開始應(yīng)用滕喜龍和吡啶斯的明作為MG的治療手段[1]。MG的現(xiàn)代療法有膽堿酯酶抑制劑、胸腺切除術(shù)、免疫療法等,中醫(yī)多根據(jù)病因病機的不同采用相應(yīng)的方法治療,進行辨證施治。本文就MG中醫(yī)及西醫(yī)的最新治療進展綜述如下:
1 膽堿酯酶抑制劑
膽堿酯酶抑制劑為MG的一線治療藥物,該類藥物被認為是安全有效的[2],對于全身型癥狀輕微非進展性MG患者,可以用于長期治療,同時也可作為免疫療法的輔助治療,通過抑制神經(jīng)肌肉接頭乙酰膽堿酯酶(AChE)濃度的減少,從而改善神經(jīng)肌肉傳遞。其使用劑量應(yīng)個體化。此類藥物不能治愈MG,僅用于緩解癥狀。不良反應(yīng)常見惡心、嘔吐、腹瀉、流淚、流涎等,過量時可導(dǎo)致膽堿能危象。常用的AChE抑制劑有吡啶斯的明、溴吡斯的明、甲基硫酸新斯的明、溴化新斯的明、安貝氯銨等。Mehndiratta等[3]和Sieb等[4]通過隨機對照試驗并未證實AChE抑制劑有效,但是病例報告以及臨床經(jīng)驗都顯示出客觀和顯著的臨床療效。AChE抑制劑作為MG的癥狀療法用藥具有短效性,需要頻繁給藥,多數(shù)患者單用AChE抑制劑開始療效明顯,幾個月后即使加大劑量療效也會減弱,Yu等[5]合成了長效的新斯的明和吡啶斯的明的N-單氨基苯酸酚酯類似物,僅具有微小的抗膽堿酯酶作用,而毒扁豆堿的苯氨基甲酸類似物Phenserine、Tolserine、Cymserine、Phenethylcymserine經(jīng)轉(zhuǎn)換為溴化甲氨基類似物時比它們的母化合物保持等摩爾或更顯著的效力,這些四價鹽類的水溶性更好,在鼠類動物身上療效作用時間長。
2 免疫抑制治療
2.1 糖皮質(zhì)激素
糖皮質(zhì)激素已被廣泛應(yīng)用于MG的治療,是MG免疫抑制劑的首選藥物。適用于單純眼肌型重癥肌無力(ocular myasthenia gravis,OMG)患者,AChE抑制劑療效不理想而不愿或無法作胸腺切除的全身型MG患者以及病情嚴重不適合作胸腺切除的患者。糖皮質(zhì)激素能抑制巨噬細胞對抗原的吞噬和處理,使肌肉處AChE的數(shù)量可能增加,抑制淋巴細胞DNA合成和有絲分裂,破壞淋巴細胞,使外周淋巴細胞數(shù)量減少,抑制Th1細胞和B細胞,使抗體生成減少,抑制細胞因子如腫瘤壞死因子(TNF)、白介素1(IL-1)和白介素2(IL-2)等生成,減輕效應(yīng)器的免疫性炎癥反應(yīng)。為了減輕副作用,根據(jù)患者特性控制藥物劑量、治療時間是很必要的[6]。潑尼松在免疫抑制治療中用于治療大部分的患者[7],研究發(fā)現(xiàn),應(yīng)用潑尼松治療OMG比對照組(僅使用吡啶斯的明)降低了患者在2年內(nèi)發(fā)展為全身型重癥肌無力(generalized myasthenia gravis,GMG)的概率,Fattorossi等[8]分析了MG患者及健康成人調(diào)節(jié)性T細胞在經(jīng)免疫抑制治療(糖皮質(zhì)激素聯(lián)合或不聯(lián)合硫唑嘌呤)后的水平,實驗證實,對照組循環(huán)的調(diào)節(jié)性T細胞少于健康成人,而治療組水平正常,還證實了調(diào)節(jié)性T細胞存在于MG患者的胸腺中,對外周血的貢獻是非必要的。劉汝宏等[9]檢測單用糖皮質(zhì)激素患者治療6周后血清sIL-6水平評分明顯低于治療前水平。病程<6個月組患者血清sIL-6R水平在免疫抑制治療6周后明顯低于免疫治療前,兩者間差異有統(tǒng)計學意義(P < 0.05)。胸腺增生組血清IL-6R水平明顯高于胸腺正常組(P < 0.05),胸腺瘤組MG患者血清sIL-6R水平與胸腺正常組差別不明顯(P > 0.05),提示兩者發(fā)病過程可能不同,胸腺增生的MG患者可能較胸腺瘤者的Th2細胞免疫功能紊亂明顯?？禃云嫉萚10]發(fā)現(xiàn)MG患兒外周血CD4+T細胞和CD4+/CD8+較健康兒童明顯升高,而CD8+T細胞叫健康兒童明顯降低,提示機體Th處于活化狀態(tài)而Ts處于抑制狀態(tài)。經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療3個月,CD4+T細胞下降,而CD8+T細胞上升,CD4+/CD8+恢復(fù)至正常,提示糖皮質(zhì)激素對兒童MG細胞紊亂的糾正作用。
2.2 硫唑嘌呤
硫唑嘌呤適用于因有高血壓、糖尿病、潰瘍病而不能應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或?qū)μ瞧べ|(zhì)激素無效的患者。單獨使用雖有免疫抑制作用但其作用程度不及糖皮質(zhì)激素,與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用較單用效果更好。多于使用后3個月左右起效[11]。常見的不良反應(yīng)有流感樣癥狀、惡心、嘔吐、白細胞減少、肝功能損害等。有巰基嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶功能缺陷的患者,小劑量硫唑嘌呤即可引起嚴重的骨髓抑制。Rawoot等[12]發(fā)現(xiàn)應(yīng)用硫唑嘌呤的MG患者在5年內(nèi)患癌癥的風險并未增加。
2.3 甲氨蝶呤
甲氨蝶呤適應(yīng)證同硫唑嘌呤,常在激素減量過程中加用,可減輕“反跳”現(xiàn)象,減少復(fù)發(fā)。甲氨蝶呤在臨床大量應(yīng)用中較硫唑嘌呤價格低,所以Heckmann等[13]比較了甲氨蝶呤和硫唑嘌呤在作為糖皮質(zhì)激素聯(lián)合用藥的差別,發(fā)現(xiàn)二者有相似的療效和耐受度,故而甲氨蝶呤在衛(wèi)生條件受限時可被選擇使用。
2.4 環(huán)磷酰胺
環(huán)磷酰胺適應(yīng)證同甲氨蝶呤,近年來有很多關(guān)于環(huán)磷酰胺治療頑固難治性MG患者的報道,Drachman等[14]和Gladstone等[15]將大劑量環(huán)磷酰胺應(yīng)用于對胸腺切除術(shù)、血漿置換、常規(guī)免疫治療無效的患者,發(fā)現(xiàn)耐受性良好,血清中AChE抗體數(shù)量明顯下降,“AChE-Ab陰性”的患者抗MuSK抗體也呈下降水平。
2.5 環(huán)孢霉素A
環(huán)孢霉素A不能耐受糖皮質(zhì)激素和環(huán)磷酰胺等藥物,但仍需免疫抑制治療的MG患者,可考慮使用環(huán)孢霉素A。Lavrnic等[16]應(yīng)用環(huán)孢霉素A治療MG患者52例,其中8例(15%)無效,17例(33%)好轉(zhuǎn),20例(38%)顯效,7例(14%)癥狀完全緩解。
2.6 新的免疫抑制藥物
2.6.1 麥考酚酸酯 許多文獻報道了臨床研究中麥考酚酸酯對MG患者有效,麥考酚酸酯服用后能改善或輔助減少糖皮質(zhì)激素的劑量,該藥耐受性和安全性能好,被大多數(shù)患者所耐受,并且也能很好地與其他免疫抑制劑如環(huán)孢霉素A、糖皮質(zhì)激素等聯(lián)合使用。但是有關(guān)麥考酚酸酯的長效性、最佳劑量、最適合人群、使用的最佳長度,對比其他治療的優(yōu)勢以及長期使用的安全性依然有待于進一步的研究[17]。
2.6.2 他克莫司 由于其顯著的免疫抑制作用,近些年來已經(jīng)開始逐漸應(yīng)用于臨床治療MG,并在許多臨床試驗性應(yīng)用中獲得成功。
2.6.3 利妥昔單抗 利妥昔單抗與B淋巴細胞上的CD20結(jié)合,并引發(fā)B細胞溶解的免疫反應(yīng)。細胞溶解的可能機制包括補體依賴性細胞毒性(CDC)和抗體依賴性細胞的細胞毒性(ADCC)。對于耐藥性MG患者,利妥昔單抗開始顯現(xiàn)療效。在一項回顧性分析[18]中,應(yīng)用利妥昔單抗的1~3個周期后,潑尼松各自平均減量65.1%、85.7%和93.8%,在第3個治療周期結(jié)束后,不再需要血漿置換。
2.6.4 沙丁胺醇 沙丁胺醇短期及長期應(yīng)用對MG均具有一定的輔助治療作用,但其單獨應(yīng)用療效及其機制有待于進一步研究[19]。
3 免疫調(diào)節(jié)治療
3.1 血漿置換
血漿置換適用于重癥肌無力危象的搶救、胸腺摘除術(shù)前準備、免疫抑制治療開始和治療過程中病情加重時的治療,包括免疫吸附(immunoadsorption,I A)和雙重濾過(double filtration,DF),血漿置換能較快緩解無力癥狀,迅速清除血漿中AChR-Ab及免疫復(fù)合物。Yeh等[20]通過試驗認為,IA和DF兩種療法都能改善MG患者的癥狀,兩法在肌肉強度改善的程度上并無差別,而IA的AChR-Ab清除率高于DF(66%比54%,P < 0.05),同時DF法比IA剔除了更多的IgA(72%比21%,P < 0.05)和IgM(89%比57%,P < 0.01)。
3.2 靜脈注射免疫球蛋白
靜脈注射免疫球蛋白阻斷AChR-Ab與AChR的結(jié)合,調(diào)節(jié)Fc受體的表達和功能,干擾補體激活等,從而取得臨床療效。治療病情嚴重的GMG患者,可取得顯著療效。
4 胸腺切除術(shù)
胸腺切除術(shù)仍然是MG的基本療法,適用于GMG患者及經(jīng)多種方法治療效果不佳的OMG患者。合并胸腺瘤的各型MG患者,預(yù)后雖較差,依然需要切除病灶。鄭曉芬等[21]在一次回顧性分析中發(fā)現(xiàn)伴發(fā)胸腺瘤的MG患者AChR抗體陽性率為39.3%,PsM抗體為50.0%,肌聯(lián)蛋白抗體為75.0%,提示肌聯(lián)蛋白抗體與胸腺瘤發(fā)生密切相關(guān),可考慮作為MG患者是否伴發(fā)胸腺瘤的重要血清學標志物。
5 中醫(yī)中藥
祖國醫(yī)學在治療MG上積累了大量的經(jīng)驗,取得了不少成績,顯示了其潛在前景。臨床上醫(yī)家對于治療MG有不同的臨床經(jīng)驗和體會,從不同角度對本病的治療進行了探討。鄧鐵濤教授認為本病主要病機為脾胃虛損,與他臟有密切關(guān)系[22],重用黃芪,氣血雙補,治療252例MG患者,總有效率達98.8%。張懷亮教授認為病機主要責之于脾胃氣虛、肝腎虧乏和肝風擾絡(luò),喜用黃芪、黨參以大補元氣之不足,輔之以熟地、山萸肉、懷牛膝、巴戟天、仙靈脾補益肝腎[23]。治療MG應(yīng)用西藥副作用較大,復(fù)發(fā)率高,而中藥療效明顯,無明顯副作用。于春霞等[24]研究發(fā)現(xiàn):制馬錢子粉治療MG患者有效且無副作用。梁永等[25]應(yīng)用常規(guī)西藥與補脾強力湯聯(lián)合與單純應(yīng)用西藥比較,兩組患者的有效率相同,但臨床痊愈率差異較大,聯(lián)合治療組患者在減用或停用激素后幾乎沒有復(fù)發(fā)。但是,仍應(yīng)加強有效方藥的藥理毒理等實驗研究,研制高效、低毒、患者易于接受的新藥,充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢,使中藥治療MG取得突破性進展。
6 小結(jié)
MG的治療應(yīng)當依靠循證的方法進行選擇,根據(jù)不同患者制訂個性化治療方案。包括疾病的嚴重程度(輕微到嚴重),范圍(OMG到GMG),合并癥(包括其他自身免疫疾病、感染、胸腺瘤、合并心臟病、懷孕),年齡,醫(yī)源性因素(治療所帶來的益處和風險),患者的自主權(quán),生活質(zhì)量,經(jīng)濟負擔和相關(guān)的醫(yī)療成本。盡管療效顯著,仍有治療無效、停止后復(fù)發(fā)、不良反應(yīng)等情況出現(xiàn)?？傊?隨著人們對MG的不斷深入研究,MG的治療方法會越來越成熟,不斷會有更多、更好的方法用在MG治療上。
