時(shí)間：2022-04-03 11:40:48
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1.臨床資料
1.1 一般資料:本組5例,男3例,女2例,年齡20-65歲。5例均有中、重度黃疸,3例谷丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶增高,2例正常,3例膽總管結(jié)石伴膽總管擴(kuò)張,1例肝膽管結(jié)石,1例梗阻性黃疸。術(shù)前擬定行ERCP+EST+取石+鼻膽管引流(ENBD)術(shù),4血小板計(jì)數(shù)及凝血酶原時(shí)間正常,1例血小板計(jì)數(shù)輕度下降。手術(shù)經(jīng)過(guò)順利,2例術(shù)中有少量滲血,用乳頭切開刀的凝固和混合電流予以燒灼止血,和用內(nèi)鏡注射針向乳頭切開出血部位予1:10000腎上腺素注射止血后未見(jiàn)出血。其中3例放置鼻膽引流管引流。術(shù)后予抗炎、制酸、支持等常規(guī)治療。5例手術(shù)24h-48h后均有不同程度出血:反復(fù)黑便或暗紅色血便、面色蒼白、血壓、血色素下降、鼻膽管有血性膽汁引出等。
1.2 治療:發(fā)現(xiàn)出血后立即予禁食禁水,遵醫(yī)囑靜脈使用氨甲環(huán)酸、幫停、立止血等止血藥及質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑、泮托拉唑等制酸劑,鼻膽管用0.9%氯化鈉注射液500ml+去甲腎上腺素40mg持續(xù)滴入或鼻膽管注入每次20m,l每2-4h一次。4例嚴(yán)重者給予生長(zhǎng)抑素、善寧、口服凝血酶,輸紅細(xì)胞懸液或全血,吸氧,并再次內(nèi)鏡檢查、止血。其中2例上述處理后仍在出血,經(jīng)股動(dòng)脈插管胃十二指腸動(dòng)脈明膠海綿栓塞術(shù)后止血成功。
2.出血的觀察及判斷
2.1 出血量的判斷:出血的多少、程度可根據(jù)患者的癥狀、脈搏、血壓、血象、神志、甲床等進(jìn)行估計(jì)。一般情況下每日出血5-10m,l大便潛血呈陽(yáng)性,出血50-70ml以上出血黑便,胃內(nèi)積血200-300ml可引起嘔血,柏油樣則出血在500-1000m,l暗紅色血便出血大于1200ml以上。一次出血在400ml以下無(wú)明顯全身癥狀,出血量大、出血速度快可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。輕度出血(小于500ml);患者有頭昏、發(fā)力癥狀,但脈搏、血壓、血紅蛋白無(wú)變化。中度出血(1000ml左右):患者可出現(xiàn)煩躁不安、口渴、心慌、少尿等癥狀,脈搏100次/分,收縮壓下降至90-100mmHg,血紅蛋白70-100g/L。重度出血(大于1500ml):患者出現(xiàn)面色蒼白、脈搏細(xì)數(shù)、出冷汗、無(wú)尿等休克癥狀,脈搏120次/分以上,收縮壓低于80mmHg,血紅蛋白低于70g/L。
3.護(hù)理
3.1 病情觀察:EST術(shù)后患者應(yīng)密切觀察病情,注意有無(wú)出血情況發(fā)生:觀察脈搏、血壓、呼吸、神志、四肢溫度、主訴、尿量、有無(wú)嘔血、大便顏色及次數(shù)性狀、鼻膽管引出膽汁的顏色及量、腹部體征、定期復(fù)查血象。如:血便、暗紅色的稀便可能說(shuō)明繼續(xù)出血或出血量較大。病情淡漠、便血次數(shù)增加、脈搏增快、血壓下降、血紅蛋白下降、主訴心慌、出冷汗,表示出血量大并有繼續(xù)出血。相反,便血次數(shù)減少、大便顏色由深轉(zhuǎn)淺、血壓脈搏趨于正常,是出血停止的表現(xiàn)。對(duì)有大量出血的患者應(yīng)每30min測(cè)量生命體征1次,必要時(shí)給持續(xù)心電監(jiān)護(hù),記24h出入量。
3.2 一般護(hù)理:(1)發(fā)現(xiàn)出血情況,立即通知醫(yī)生,遵醫(yī)囑用藥、檢查,配合醫(yī)生給予處理。(2)輕度出血多臥床休息,重度出血應(yīng)絕對(duì)臥床休息,防止暈倒,并采取休克臥位。(3)隨時(shí)備好搶救藥物及器械,出血量大者遵醫(yī)囑配血。(4)呼吸困難或發(fā)紺者給予吸氧并保證吸氧有效;(5)對(duì)于休克患者注意保暖,但應(yīng)防止?fàn)C傷等意外發(fā)生;(6)精神緊張者遵醫(yī)囑使用安定等鎮(zhèn)靜藥。(7)保持病室及床單元整潔,及時(shí)清理床單、地面的血跡,空氣中無(wú)異味。(8)做好口腔護(hù)理,保持口腔清潔、無(wú)異味,防止口腔感染。
3.3 心理護(hù)理:術(shù)后出現(xiàn)出血患者會(huì)有不同程度緊張、焦慮、甚至恐懼心、害怕出血不止。對(duì)此,護(hù)理人員與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系,主動(dòng)與患者交流,了解患者的心理狀態(tài),了解其恐懼的因素,對(duì)患者存在的疑問(wèn)和顧慮認(rèn)真解釋與回答,進(jìn)行心理疏導(dǎo),耐心傾聽(tīng)其訴說(shuō),對(duì)其提出的問(wèn)題給予認(rèn)真回答,并應(yīng)用熟練、冷靜的操作,帶給患者以安全感,消除緊張、恐懼情緒,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,積極配合進(jìn)一步治療。
3.4 保證治療及時(shí)、有效遵醫(yī)囑執(zhí)行:(1)迅速建立雙靜脈通道,及時(shí)、安全、有效地補(bǔ)充血容量是搶救出血首要條件。(2)足量輸入全血,特別是輸入新鮮血,補(bǔ)充凝血因子,有利止血。在輸血過(guò)程中嚴(yán)密觀察輸血的不良反應(yīng),并及時(shí)報(bào)告、處理。(3)保證治療正確、有效進(jìn)行,如:生長(zhǎng)抑素應(yīng)24h持續(xù)維持、立止血靜脈注射有良好的效果。(4)鼻膽管采用體外雙固定,即鼻翼處固定加耳廓處固定,保持通暢,避免折疊扭曲,以防意外脫出。鼻膽管注藥時(shí),應(yīng)防止用藥過(guò)快引起膽道擴(kuò)張而至疼痛,故推藥時(shí)速度要慢,推藥量一次不要超過(guò)20-25m,l同時(shí)詢問(wèn)患者主訴,如出現(xiàn)上腹疼痛,則應(yīng)再次減慢推藥速度或推藥量。
3.5 介入治療后護(hù)理:(1)絕對(duì)臥床休息24h,做好生活護(hù)理,注意保暖,并隨時(shí)詢問(wèn)有無(wú)不適,24h后根據(jù)病情下床活動(dòng)。(2)觀察生命體征,必要時(shí)持續(xù)心電監(jiān)護(hù),監(jiān)測(cè)血氧飽和度。(3)用1kg沙袋穿刺點(diǎn)6-8h,注意穿刺點(diǎn)敷料有無(wú)輸血、穿刺部位有無(wú)血腫,如有滲血,應(yīng)及時(shí)更換敷料,并延長(zhǎng)沙袋壓迫時(shí)間。(4)穿刺肢平伸制動(dòng)12h,觀察該肢體遠(yuǎn)端血液循環(huán):皮膚溫度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況,并做好記錄。(5)疼痛、發(fā)熱的護(hù)理,術(shù)后疼痛、發(fā)熱是栓塞所致,體溫一般不超過(guò)38.5℃。向患者及家屬講解原因,消除顧慮,必要時(shí)遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)痛、退熱藥。(6)遵醫(yī)囑給保肝、止吐、抗感染、支持治療。
3.6 控制誘因:(1)EST術(shù)后囑患者臥床休息3d以上,有利于傷口愈合,鼻膽管引流者翻身、起床等活動(dòng)時(shí)動(dòng)作輕柔。(2)術(shù)后為防止出血、胰腺炎并發(fā)癥禁食、禁水24h,并根據(jù)淀粉酶情況調(diào)整飲食。當(dāng)血尿淀粉酶正常、患者有饑餓感時(shí)可試進(jìn)食,一般先飲溫開水或少量飲米湯或藕粉并逐情增加,以后逐步到無(wú)脂流質(zhì),無(wú)脂、低脂半流質(zhì)直至低脂軟食,忌干硬及粗纖維食物,進(jìn)食時(shí)注意少量多餐,不易進(jìn)食過(guò)快。(3)對(duì)黃疸重、肝功能不良者,術(shù)后可遵醫(yī)囑預(yù)防性使用止血藥。
4.小結(jié)
EST術(shù)后出血主要由于膽管黏膜損傷和十二指腸乳頭部切開出血,多為滲血。出血的原因因素可能與:凝血機(jī)制障礙、急性膽管炎、切口過(guò)大、切緣凝固不足,或切口過(guò)小而強(qiáng)行拽拉過(guò)大結(jié)石,乳頭切開部血管變異等因素有關(guān)。出血往往發(fā)生在術(shù)后24h、數(shù)天甚至數(shù)周后,出現(xiàn)嘔血、黑便甚至休克癥狀后才被發(fā)現(xiàn)。因此術(shù)后的病情觀察和出血誘因控制非常重要。一旦發(fā)現(xiàn)出血,要盡快報(bào)告醫(yī)生處理,及時(shí)止血,以保證患者術(shù)后安全,順利康復(fù)。
開胸術(shù)是心胸外科的一項(xiàng)常見(jiàn)手術(shù)。許多患者在術(shù)前即存在營(yíng)養(yǎng)不良、飲食不當(dāng)、食欲差等狀況,術(shù)后禁食、疼痛、焦慮情緒等因素更進(jìn)一步降低了患者胃腸功能、惡化了患者營(yíng)養(yǎng)狀況,影響術(shù)后康復(fù)。文章對(duì)73例開胸術(shù)后患者的飲食護(hù)理臨床效果進(jìn)行了觀察和總結(jié)收到良好效果,現(xiàn)報(bào)告如下。
收集2010年1月~2010年6月在我科住院并行開胸術(shù)患者共73例進(jìn)行回顧性研究。其中男性48例,女性25例,年齡36~70歲, 平均年齡47±5.3歲,心臟瓣膜置換術(shù)后35例,胸部腫瘤術(shù)后21例,胸外傷術(shù)后14例,冠脈搭橋術(shù)后3例。
2護(hù)理方法
2.1 心理護(hù)理經(jīng)歷了疼痛、術(shù)后禁食、感染,常常使患者處于緊張、焦慮、失望狀態(tài),若術(shù)后恢復(fù)不良甚至面臨死亡更是進(jìn)一步打擊了患者自信,因此,心理護(hù)理應(yīng)該貫穿整個(gè)診療過(guò)程。為此,我們應(yīng)在充分了解患者心理狀態(tài)下加強(qiáng)心理疏導(dǎo),及時(shí)向患者講解疾病相關(guān)知識(shí),給與患者必要安慰及鼓勵(lì),適當(dāng)使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑,保證充足睡眠,同時(shí)與患者家屬建立有效互動(dòng),爭(zhēng)取患者家屬的理解、支持、配合,讓患者切實(shí)感受到周圍的關(guān)懷,更有利于患者建立良好的精神狀態(tài)及戰(zhàn)勝疾病的勇氣。另外,要注意糾正患方錯(cuò)誤飲食觀念,如“大病后要大補(bǔ)”、一味強(qiáng)調(diào)高蛋白飲食而忽略其他營(yíng)養(yǎng)成分的攝入等。切實(shí)做到合理、均衡等飲食。
2.1.1梯化飲食術(shù)后消化功能差,應(yīng)采用階梯化飲食。術(shù)后麻醉清醒拔除氣管插管后或術(shù)后第1天給與流質(zhì)飲食,遵循少量多次原則。口服米湯、瘦肉湯、果汁等。對(duì)于不宜直接進(jìn)食者,可請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師協(xié)助配置營(yíng)養(yǎng)液,并通過(guò)留置胃管注入胃腸道。每天攝入量為1000~1500ml;若無(wú)腹脹、惡心、嘔吐等不適,可逐漸增加到1500~2500ml。術(shù)后2-3天在患者有進(jìn)食欲望,考慮患者胃腸功能進(jìn)一步恢復(fù),此時(shí)可改為半流飲食,予以米糊、肉末、混合奶等,注意增加蛋白質(zhì)飲食以促進(jìn)傷口愈合,可給與少量低脂飲食,并做到以無(wú)渣或少渣、易消化飲食為主。在患者臨出院階段或已經(jīng)出院后,食欲明顯改善或接近正常,應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大飲食范圍并盡量保證蛋白質(zhì)、糖、脂肪、維生素、纖維素等各種營(yíng)養(yǎng)成分均衡。飲食盡可能做到色、香、味俱全,以促進(jìn)食欲。另外,患者可適當(dāng)散步、深呼吸等運(yùn)動(dòng),促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。
2.1.2 適量補(bǔ)充膠體 補(bǔ)充血容量術(shù)中失血、術(shù)后感染、進(jìn)食少等因素易導(dǎo)致低血容量發(fā)生,若不及時(shí)糾正,可發(fā)生休克、酸堿代謝失衡、電解質(zhì)紊亂等嚴(yán)重后果。低血容量狀態(tài)導(dǎo)致胃腸血流灌注減少、缺血缺氧,影響功能恢復(fù)?？伸o脈補(bǔ)充晶體液同時(shí)補(bǔ)充代血漿、成分輸血等。本組常規(guī)行中心靜脈留置導(dǎo)管,監(jiān)測(cè)中心靜脈壓,對(duì)于隨時(shí)了解血容量變化并指導(dǎo)補(bǔ)液十分重要。本文有19例在通過(guò)成分輸血、補(bǔ)充白蛋白等措施,成功補(bǔ)充血漿膠體滲透壓,糾正低血容量,改善胃腸灌注,有效促進(jìn)胃腸功能。患者食欲得到明顯恢復(fù)。
2.2 注意保暖術(shù)中失血、術(shù)后感染、低血容量等因素導(dǎo)致循環(huán)障礙,機(jī)體調(diào)節(jié)體溫功能下降,加之氣候變化等因素,患者易出現(xiàn)畏寒不適,嚴(yán)重者可體溫不升,加重組織缺氧及功能康復(fù),適當(dāng)保暖非常重要。我們對(duì)于術(shù)后病人予及時(shí)開空調(diào)升高室內(nèi)溫度,或加蓋毛毯、被褥等,同時(shí),對(duì)于末梢循環(huán)差者在肢端旁放置熱水袋,其外周包裹毛巾以避免燙傷患者皮膚,另外,在測(cè)體溫、血壓時(shí)也盡可能蓋好毛毯、被褥,減少機(jī)體暴露,避免受涼。
2.2.1防治便秘糞便在腸內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間停留,產(chǎn)生大量毒素,可引起腹脹、腹痛等癥狀,進(jìn)而影響患者食欲,因此積極通便是維持、改善飲食的重要措施,我們常規(guī)在拔除氣管插管或術(shù)后第一天及時(shí)予患者使用開塞露或緩瀉劑等,一定程度上解除了術(shù)后病人的便秘情況,同時(shí),我們還在病人無(wú)心衰情況下鼓勵(lì)他們多飲水、蜂蜜或梨汁等,有助于防治便秘,與文獻(xiàn)報(bào)道一致[1]。另外,可鼓勵(lì)患者腹式呼吸。腹式呼吸訓(xùn)練不僅起到全身放松作用,而且還能促進(jìn)患者早期排氣、排便,改善病人睡眠,對(duì)術(shù)后恢復(fù)有一定益處。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生便秘并超過(guò)3~5天未排便者,我們及時(shí)行灌腸或行結(jié)腸灌洗機(jī)灌洗,但要排除急腹癥情況。
2.2.2個(gè)體化飲食對(duì)于因疼痛而影響進(jìn)食者,給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜緩解癥狀;對(duì)于嘔吐、厭食者,囑其少量多餐、餐前避免飲水,盡可能不要餐后平臥;對(duì)于便秘者,要積極導(dǎo)瀉。對(duì)于合并糖尿病患者,血糖過(guò)高直接影響創(chuàng)面愈合,并易誘發(fā)創(chuàng)面感染,因此,對(duì)于糖尿病患者要合理控制飲食,控制每日總熱量,按比例攝入營(yíng)養(yǎng),飲食治療是基礎(chǔ)治療措施之一[2]。同時(shí),要注意監(jiān)測(cè)血糖,盡可能保持血糖在正常范圍,并可請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師協(xié)助規(guī)劃飲食方案。對(duì)于高血壓患者要注意低鹽飲食,每天食鹽應(yīng)控制在5~6g內(nèi)。對(duì)于呼吸道分泌物多的患者要在餐前排除痰液以減少分泌物對(duì)口咽刺激,有助于改善食欲。
2.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)有效:皮膚濕潤(rùn)、肌肉彈性好,飲食正?；蚪咏?顯效:皮膚稍干燥,肌肉彈性欠佳,飲食情況有改善;無(wú)效:體重減輕,皮膚干燥,肌肉松弛,飲食無(wú)改善或減退。
2.3.1 結(jié)果在所有患者當(dāng)中,有效43例,占58.9%,顯效21例,占28.8%,有效率共87.6%。
3 討論
科學(xué)的飲食是給予開胸術(shù)后患者獲得良好營(yíng)養(yǎng)支持、增強(qiáng)機(jī)體抵抗力、促進(jìn)傷口愈合的重要保障。手術(shù)本身創(chuàng)傷大,術(shù)后胃張力降低,容易導(dǎo)致胃腸功能恢復(fù)延遲。應(yīng)嚴(yán)格飲食管理和指導(dǎo),術(shù)后及時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng),盡快獲得正氮平衡,使傷口迅速愈合[3]。術(shù)后的飲食護(hù)理不單純是指導(dǎo)患者進(jìn)食,還包括糾正低血容量、保暖、防治便秘等多方面內(nèi)容。由于對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足,多數(shù)患者往往在術(shù)后存在焦慮、沮喪、恐懼等各種不良情緒,本組資料顯示,通過(guò)醫(yī)務(wù)人員的多種形式的健康教育、心理指導(dǎo),患者不良情緒往往得到有效緩解,同時(shí),我們針對(duì)不同病人情況采取個(gè)性化護(hù)理,如糖尿病患者,血糖控制尤為重要,另外,要注意團(tuán)隊(duì)的合作,如請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師協(xié)助規(guī)劃飲食方案、患者家屬的密切配合、與同事之間良好的分工合作等,總之要通過(guò)科學(xué)的綜合護(hù)理,才能取得良好效果。本文通過(guò)強(qiáng)化術(shù)后飲食護(hù)理,患者術(shù)后飲食狀況得到改善。總有效率為87.6%。因此,制定合理、科學(xué)的術(shù)后飲食計(jì)劃,實(shí)施有序的飲食指導(dǎo),才能有效保障術(shù)后患者有效康復(fù)、改善生活質(zhì)量、減少并發(fā)癥。
目的:討論經(jīng)尿道膀胱粘膜電切術(shù)后膀胱灌注腺性膀胱炎的方法和護(hù)理。方法:對(duì)2007年5月至2009年4月84例患者行經(jīng)膀胱電切術(shù)后行膀胱灌注治療。結(jié)果:84例通過(guò)7-36個(gè)月的隨訪,平均18個(gè)月,治愈76例,好轉(zhuǎn)5例,無(wú)明顯效果3例。結(jié)論:經(jīng)尿道膀胱粘膜電切并術(shù)后用藥物膀胱灌注治療腺性膀胱炎,療效滿意,毒、副作用低,是治療腺性膀胱炎較好的方法。
腺性膀胱炎術(shù)后;膀胱灌注;護(hù)理
腺性膀胱炎是膀胱黏膜增生性病變,多發(fā)于女性,隨著腔鏡技術(shù)的普及,檢出率逐年增加,有研究表明腺性膀胱炎可能是一種癌前病變,我科自2007年5月至2009年4月收治腺性膀胱炎患者84例,通過(guò)行經(jīng)尿道膀胱黏膜電切術(shù)后用羥基喜樹堿行膀胱灌注,效果良好?，F(xiàn)將膀胱灌注的方法和護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下:
1資料與方法
1.1臨床資料:本組患者84例,男性10例,女性74例,年齡35-64歲。臨床癥狀主要表現(xiàn)以尿痛、尿頻、尿急并伴有下腹墜脹感。行膀胱鏡檢查84例中均發(fā)現(xiàn)膀胱黏膜有病變,伴有濾泡樣組織生長(zhǎng)。84例腺性膀胱炎行病理活檢后,單純性膀胱炎患者56例,腺性膀胱炎伴鱗狀上皮化生患者28例。
1.2治療方法:常規(guī)行外科術(shù)前準(zhǔn)備后行手術(shù)治療,在硬膜外麻醉后取截石位經(jīng)尿道膀胱黏膜電切術(shù)。術(shù)后治療:患者行電切術(shù)后,常規(guī)行膀胱沖洗1-3天,術(shù)后14天后行膀胱灌注。一般每周一次,連續(xù)行膀胱灌注6-8周。然后每月灌注一次,持續(xù)四個(gè)月,主要用藥:羥基喜樹堿20毫克,生理鹽水40毫升。
2灌注方法
2.1評(píng)估患者:膀胱灌注前應(yīng)全面評(píng)估患者,對(duì)膀胱電灼術(shù)后黏膜恢復(fù)情況,對(duì)患者的自覺(jué)癥狀,尿常規(guī)檢查,尿液的顏色、性質(zhì)、量進(jìn)行評(píng)估,檢查患者有無(wú)外陰畸形或異常開口,以免灌注部位錯(cuò)誤。發(fā)現(xiàn)異常要與患者溝通行告知義務(wù),避免在以后的治療過(guò)程中出現(xiàn)誤插尿管的現(xiàn)象。
2.2灌注前的心理護(hù)理:囑患者行膀胱灌注前2-3小時(shí)禁飲。灌注前排空膀胱內(nèi)的尿液。做好解釋工作,本病由于容易復(fù)發(fā),療程長(zhǎng)的特點(diǎn),患者易產(chǎn)生焦慮、不安、急躁的心理,尤其是女性患者,因此我們要具有高度責(zé)任感,耐心、細(xì)致地做好患者的解釋工作,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。
根據(jù)化療藥物配置要求與醫(yī)囑配置灌注藥物,并耐心向患者介紹腺性膀胱炎術(shù)后行膀胱灌注的必要性。讓患者了解膀胱灌注的藥物、方法及注意事項(xiàng),使患者能積極主動(dòng)配合治療。保證膀胱灌注順利進(jìn)行。
2.3藥物配置與灌注方法:囑患者平臥,兩腿屈膝分開外展,略抬高臀部,導(dǎo)尿時(shí)要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則,按導(dǎo)尿程序插導(dǎo)尿管,推尿管時(shí)動(dòng)作要輕柔。選擇12-14號(hào)硅膠導(dǎo)尿管,以減少患者的痛苦。確認(rèn)尿管進(jìn)入膀胱內(nèi)后,再進(jìn)入1-2cm。排完殘余的尿液。然后緩慢注入配置好的藥物。行灌注完畢后,要用生理鹽水10毫升沖洗尿管,注意生理鹽水不能過(guò)冷,溫度以(20-25)℃為宜,速度也不可過(guò)快,以免刺激膀胱引起尿意,確保藥物全部進(jìn)入膀胱,拔管時(shí)把尿管的末端提高低折,緩慢退出尿道,防止藥物滲漏于尿道中,以免引起尿道狹窄。
3膀胱灌注后的護(hù)理
3.1行膀胱藥物灌注后囑患者平臥位、俯臥位、左側(cè)臥位、右側(cè)臥位,每30分鐘輪換體位一次,保留兩小時(shí)后再排空膀胱,以利藥物與膀胱粘膜充分完全接觸。
3.2 患者膀胱灌注后要注意保持會(huì)陰部的清潔,及時(shí)清洗更換內(nèi)褲,性生活適度,以預(yù)防泌尿系的感染,灌注后可能有下腹及尿道不適,這和反復(fù)插尿管及藥物的刺激有關(guān),予以耐心解釋,并囑患者行膀胱灌注后4小時(shí)后要多飲水,以沖洗尿路,以減輕刺激癥狀,保證尿量達(dá)到3000毫升以上,飲食禁忌煙酒及辛辣食物,宜進(jìn)清淡飲食。
3.3出院指導(dǎo): 告知患者行膀胱灌注后,如仍有嚴(yán)重的膀胱刺激證、血尿或排尿困難、下腹部脹痛等不適,應(yīng)及時(shí)到就診。有許多學(xué)者認(rèn)為,腺性膀胱炎是惡性腫瘤的先兆,故復(fù)查就顯得很重要和必要性,告知患者術(shù)后每3個(gè)月復(fù)查一次,一年以后每半年復(fù)查一次,并督促患者自覺(jué)按時(shí)來(lái)訪。出院后要保持平和心態(tài),多于人溝通交往。
摘 要:目的:總結(jié)剖宮產(chǎn)術(shù)后患者下肢靜脈血栓形成的預(yù)防和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法:對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)下肢靜脈血栓患者5例的護(hù)理方法和預(yù)防對(duì)策進(jìn)行了回顧性分析。結(jié)果:通過(guò)進(jìn)行精心的護(hù)理結(jié)合合理的護(hù)理對(duì)策后,并發(fā)癥發(fā)生率有了明顯降低。結(jié)論:對(duì)剖宮產(chǎn)患者進(jìn)行積極的評(píng)估和采取預(yù)防措施,可有效的預(yù)防和避免下肢靜脈血栓的形成。
關(guān)鍵詞:剖宮產(chǎn)術(shù)后;深靜脈血栓;預(yù)防及護(hù)理
深靜脈血栓形成是血液在深靜脈不正常地凝結(jié),阻塞管腔,導(dǎo)致靜脈回流障礙,下肢深靜脈血栓是產(chǎn)科手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥之一。由于下肢深靜脈血栓可導(dǎo)致下肢功能障礙,栓子脫落可造成肺栓塞而危及患者生命。因此,對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后患者進(jìn)行積極預(yù)防尤為重要,近幾年來(lái),已引起婦產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員的高度重視。
1 資料與方法
1.1 一般資料:2009年6月~2011年6月,我院共收治剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)下肢靜脈血栓患者5例。發(fā)病時(shí)間在術(shù)后3~10 d,年齡32~39歲。術(shù)前合并妊娠高血壓綜合征2例,糖尿病1例,無(wú)并發(fā)癥2例。其首發(fā)癥狀為:不同程度的左下肢腫脹、疼痛、行走受限、患肢皮溫升高、低熱,除臨床癥狀外,彩色多普勒超聲檢查可確診。
1.2 方法:患者臥床休息,抬高患肢,主要為溶栓療法及抗凝療法。
1.3 結(jié)果:5例患者在治療10~20 d后,臨床癥狀明顯改善或消失,復(fù)查彩色多普勒超聲提示:下肢靜脈再通。
2 護(hù)理措施
2.1 心理護(hù)理:患者因出現(xiàn)并發(fā)癥而心理壓力大,擔(dān)心不能及時(shí)治愈或影響生活質(zhì)量。護(hù)士應(yīng)耐心的開導(dǎo)患者,讓患者了解疾病發(fā)生的原因及治療過(guò)程,介紹成功病例,消除不良情緒,積極配合治療。
2.2 緩解疼痛:嚴(yán)格臥床休息,患肢抬高20~30 cm并制動(dòng),可促進(jìn)靜脈回流和降低靜脈壓,減輕疼痛與水腫。避免腘窩處墊枕,使髂內(nèi)靜脈呈松弛狀態(tài),有利于靜脈回流。疼痛劇烈的患者,可遵醫(yī)囑給予有效的止痛措施,如口服鎮(zhèn)痛藥?；贾Ｅ?切忌按摩和熱敷,以防栓子脫落。注意觀察患肢皮膚色澤、溫度及足背動(dòng)脈的搏動(dòng)情況。每天測(cè)量比較,并記錄患肢不同平面的周徑。
2.3 抗凝及溶栓時(shí)的護(hù)理:抗凝及溶栓期間,盡量減少靜脈穿刺次數(shù),選用靜脈留置針,止血帶不宜扎的過(guò)緊。尿激酶現(xiàn)配現(xiàn)用,持續(xù)用7~10 d,采用患肢遠(yuǎn)端淺靜脈用藥,穿刺成功后,抬高患肢,以利于靜脈回流。
2.4 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理:滿足患者的生活需要,給予高熱量、高維生素、低脂清淡易消化飲食,多飲水,降低血液的黏稠度,多食蔬菜,水果,保持大便通暢。
2.5 并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理:密切觀察有無(wú)出血傾向,如鼻腔、牙齦有無(wú)異常出血,有無(wú)血尿、黑便及皮膚淤血、淤斑。及時(shí)復(fù)查血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)及凝血酶原時(shí)間。預(yù)防栓塞,急性期臥床10~14 d,床上活動(dòng)幅度不宜過(guò)大,禁止按摩患肢。觀察患者有無(wú)胸痛、呼吸困難等異常情況,提示肺栓塞,立即囑患者平臥,同時(shí)給予高濃度氧氣吸入,并報(bào)告醫(yī)生,配合搶救。
2.6 恢復(fù)期:鼓勵(lì)患者下床活動(dòng),2周后可穿尺寸合適的彈力襪,保證下肢的血液循環(huán)。
3 預(yù)防
加強(qiáng)孕期宣教,做好孕產(chǎn)婦高危因素的評(píng)估工作,對(duì)高危因素的患者,如年齡大于35歲、經(jīng)產(chǎn)婦、合并糖尿病、妊娠高血壓綜合征、嚴(yán)重的經(jīng)脈曲張、血凝異常者進(jìn)行健康教育指導(dǎo)。
術(shù)中選用靜脈留置針,減少穿刺次數(shù),避免從下肢、特別是左下肢輸入高滲液體。術(shù)后保持合適的溫濕度,術(shù)后6 h內(nèi)為患者活動(dòng)足關(guān)節(jié),按摩、擠壓腓腸肌和比目魚肌,雙下肢交替做足背屈曲和踝部左右活動(dòng)。麻醉作用消失后,指導(dǎo)患者做足背屈曲和下肢屈曲運(yùn)動(dòng),抬高床尾有利于靜脈回流。2 h翻身一次,保持尿管通暢,拔除尿管后及時(shí)排尿,防止尿潴留。術(shù)后24 h鼓勵(lì)患者下床活動(dòng),促進(jìn)血液循環(huán)。
嚴(yán)密觀察患者下肢皮膚顏色、溫度,有無(wú)腫脹、疼痛,詢問(wèn)患者自覺(jué)癥狀,及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理。
合理飲食,給予低脂,富含維生素的飲食,鼓勵(lì)患者多飲水,保證足夠的水分?jǐn)z入,保持大便通暢。
4 討論
剖宮產(chǎn)術(shù)后的下肢靜脈血栓形成,是術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥,原因是綜合性的。妊娠期血液處于高凝狀態(tài),妊娠增大的子宮壓迫下腔靜脈和盆腔靜脈。手術(shù)刺激、組織損傷致血液中促凝血物質(zhì)增多。術(shù)中、術(shù)后大量應(yīng)用止血藥,改變血凝狀態(tài)。術(shù)前禁食,產(chǎn)程中產(chǎn)婦大量出汗,術(shù)后出血,液體相對(duì)不足,引起脫水,血液濃縮。術(shù)后患者臥床,下肢活動(dòng)少,血流緩慢,易形成血栓。下肢受涼,引起靜脈收縮,增加深靜脈血栓的形成。此外,妊娠合并糖尿病、妊娠高血壓綜合征、嚴(yán)重的下肢靜脈曲張、血凝異常者風(fēng)險(xiǎn)大[1-3]。因此,對(duì)剖宮產(chǎn)患者進(jìn)行積極的評(píng)估和采取預(yù)防措施,可有效的預(yù)防和避免下肢靜脈血栓的形成。
1做好患者的心理護(hù)理
避免因緊張、睡眠不足引起血壓升高、體內(nèi)含酸性物質(zhì)升高,影響微循環(huán)。預(yù)防由于此類危象大都由循環(huán)壓力不平衡所致,故在術(shù)后應(yīng)與手術(shù)醫(yī)師及時(shí)溝通,了解血管條件及動(dòng)靜脈配比情況,如有異?？闪袨楦呶?duì)象。斷指再植術(shù)后,夜間發(fā)生血管危象占較大比例[4],因夜間進(jìn)食、水及輸液量的減少,血液相較白日濃縮,更易形成血栓。夜間患者注意力集中,患指疼痛較白日劇烈,疼痛反射導(dǎo)致小血管強(qiáng)烈收縮,易誘發(fā)血管危象[5],故應(yīng)加強(qiáng)夜間巡查以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)。精神緊張、寒冷、血腫及敷料的壓迫、體位不妥、便秘、吸煙、下床活動(dòng)太早可導(dǎo)致血管危象的發(fā)生。做好心理護(hù)理及健康宣教,排除誘因是預(yù)防血管危象的有效措施[3]。
2討論
2.1非典型動(dòng)脈危象的出現(xiàn)機(jī)制
此類非典型動(dòng)脈危象不同于再植指膚色蒼白或呈淺灰色、皮溫下降、指腹張力下降、指壓充血反應(yīng)不明顯等典型動(dòng)脈危象[1],其表現(xiàn)介于典型動(dòng)脈危象與正常血運(yùn)之間,即存在循環(huán)障礙,但尚未發(fā)展至典型動(dòng)脈危象的階段。我們認(rèn)為,造成上述表現(xiàn)的原因約分為三種:(1)靜脈回流阻力高。回流阻力增高,動(dòng)脈壓無(wú)法正常供血,血流速度緩慢,造成指體供血不足,久而引發(fā)動(dòng)脈痙攣,嚴(yán)重者造成栓塞,多見(jiàn)于挫傷嚴(yán)重的指體,或者沒(méi)有吻合指背靜脈條件、而單純使用回流壓力較高的指掌側(cè)靜脈的病例。(2)動(dòng)脈條件差,供血不足。動(dòng)脈壓力不能有效對(duì)抗靜脈反流壓力,造成血流速度緩慢,供血不足。多見(jiàn)于動(dòng)脈挫傷或者僅有劣勢(shì)側(cè)動(dòng)脈供血,靜脈條件正常的病例。(3)以上兩種情況并見(jiàn)?？偨Y(jié)上述原因,血液循環(huán)速度緩慢,代謝后的酸性靜脈血不能及時(shí)有效進(jìn)行回流,血液在動(dòng)脈壓力不足的情況下,在指體內(nèi)滯留,同時(shí)少量動(dòng)脈血仍能交換少量血氧,指體組織缺氧但尚未達(dá)到斷供狀態(tài),是此類特殊危象的病理生理表現(xiàn)。故出現(xiàn)此類危象時(shí),針刺指尖先出血為暗紅靜脈血,隨即約2~3滴后轉(zhuǎn)為鮮紅動(dòng)脈血。
2.2擠壓式按摩緩解危象的原理
我們認(rèn)為,由于再植術(shù)后動(dòng)靜脈微循環(huán)的閉合性回路的存在,擠壓式按摩可將滯留的酸性靜脈血人工壓回再植平面近端正常靜脈回路,產(chǎn)生正?；亓?酸性靜脈血擠出后,靜脈及毛細(xì)血管床中的負(fù)壓也可起到“吸引”動(dòng)脈血的作用,從而增加動(dòng)脈供血壓力,使得危象得以緩解,往復(fù)操作直至指體循環(huán)穩(wěn)定,我們稱之為“泵壓式”血液循環(huán)。
王香枝 劉哲
我科自1996年至2000年共行腎移植術(shù)237例，其中發(fā)生尿瘺7例，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)情況介紹如下：
1 臨床資料
1.1一般情況： 7例尿瘺病人，其中男5例，女2例，年齡最小的32歲，最大的60歲。輸尿管—膀胱吻合口瘺6例，輸尿管部分壞死1例，總發(fā)生率3.5%。
1.2臨床特點(diǎn) 7例尿瘺病人發(fā)生尿瘺的時(shí)間均在移植術(shù)后一周內(nèi)，其中3例誘因?yàn)楦共客蝗挥昧Γㄅ疟?、坐起用力不?dāng)）。2例手術(shù)探查為輸尿管被引流物、血塊等壓迫，導(dǎo)致壞死。1例為排斥反應(yīng)。1例為供腎有多支血管畸形結(jié)扎腎上下極副動(dòng)脈，導(dǎo)致缺血壞死，引起腎盞尿瘺?；颊呔霈F(xiàn)切口滲尿，其中陰囊或大陰唇水腫，經(jīng)尿道排尿明顯減少，部分患者自覺(jué)移植腎區(qū)疼痛。三例尿瘺有局部包塊。三例尿瘺后出現(xiàn)發(fā)熱，其中1例體溫達(dá)38.5℃以上。其于兩例為低熱。
1.3方法與結(jié)果 7例患者中經(jīng)過(guò)留置尿管引流與尿瘺處充分引流,抗感染,營(yíng)養(yǎng)支持等治療后有5例切口滲尿逐漸減少,切口愈合。兩例經(jīng)保守治療五日無(wú)效，且伴發(fā)熱，經(jīng)過(guò)手術(shù)探查一例為輸尿管—膀胱吻合口瘺并感染，一例為輸尿管部分壞死并感染。兩例患者經(jīng)過(guò)手術(shù)積極清創(chuàng)，再次吻合輸尿管—膀胱（其中輸尿管部分壞死者行膀胱瓣輸尿管下段成形術(shù)）、抗感染等治療手術(shù)后兩周內(nèi)痊愈。
2 討論
腎移植術(shù)后尿瘺是腎移植術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥,由于其極易導(dǎo)致移植腎與腎周感染,對(duì)腎移植成功率有較大的影響。早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理，加強(qiáng)護(hù)理工作是提高移植腎成活率的關(guān)鍵。
2.1 密切觀察病情及刀口情況 護(hù)士應(yīng)密切觀察病情,監(jiān)測(cè)血壓、移植腎區(qū)情況及引流量的變化。指導(dǎo)患者術(shù)后7日習(xí)慣于床上大小便,女患者小便用女式小便器,以免頻繁上臺(tái)臀部,不斷腹肌用力,造成輸尿管膀胱吻合口再次撕裂。術(shù)后8—14日內(nèi)協(xié)助病人床旁稱體重，盡量減少腹肌用力。護(hù)士定期查看刀口情況,根據(jù)上面臨床特點(diǎn)必要時(shí)進(jìn)行B超檢查可見(jiàn)移植腎周積液,切口滲出液檢查肌酐、尿素氮濃度與尿液大致相同,一旦明確診斷應(yīng)及時(shí)處理,留置尿管低負(fù)壓充分引流。
2.2 引流管的護(hù)理 引流管要妥善固定防止脫落,護(hù)士定期積壓引流管，保證充分引流通暢。引流管勿超過(guò)身體高度,防止逆行感染.負(fù)壓應(yīng)保持在5—10cmh20之間。每日更換引流管、引流袋。負(fù)壓吸引裝置應(yīng)兩日更換一次。觀察引流液的性質(zhì)、量、顏色并記錄。若發(fā)現(xiàn)引流量過(guò)多或顏色變紅應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。拔管時(shí)間不宜過(guò)早,一般為20日左右。
2.3 切口適當(dāng)加壓 放置引流管后應(yīng)用腹帶給予移植腎區(qū)適當(dāng)?shù)膲毫σ詼p少吻合口周圍間隙。有利于切口愈合。
2.4 預(yù)防感染 由于腎移植病人術(shù)后使用大劑量的免疫抑制劑，感染的潛在性增加，早期根據(jù)尿培養(yǎng)或切口滲出液培養(yǎng)結(jié)果應(yīng)用敏感的抗生素。應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持床鋪的整潔干燥，勤翻身，防止褥瘡的發(fā)生，叩擊背部以免發(fā)生墜積性肺炎。保持切口敷料干燥，有滲液及時(shí)更換敷料。每日0.5%碘伏擦洗尿道口兩次。
2.5 營(yíng)養(yǎng)支持 患者應(yīng)吃適量的碳水化合物,如米飯、面條等。少吃脂肪類食物大油、肥肉等。魚、奶、蛋是低脂肪高蛋白質(zhì)食物，非常適合食用。多吃新鮮水果，補(bǔ)充維生素，多吃蔬菜增加纖維素，使胃腸排泄通暢。
2.6 心理護(hù)理 護(hù)士要熱情、誠(chéng)懇地開導(dǎo)病人，穩(wěn)定病人的情緒，向病人講解尿瘺發(fā)生的原因、治療的過(guò)程、方法、注意事項(xiàng)等，使病人戰(zhàn)勝疾病的信心，變消極為積極，以最佳的心態(tài)配合治療與護(hù)理。 2.7合理應(yīng)用抗排斥藥物 護(hù)士應(yīng)掌握免疫抑制劑的使用方法，準(zhǔn)量給藥，了解藥物的藥理作用并觀察藥物的不良反應(yīng)。
由于婦科腹腔鏡手術(shù)無(wú)胃腸操作,對(duì)胃腸功能影響稍輕,且術(shù)前常規(guī)灌腸的原因,術(shù)后肛門排氣晚。
1資料和方法
1.1研究對(duì)象選擇在我院婦科腹腔鏡全麻手術(shù)100例患者為研究對(duì)象,剔除高血壓、糖尿病、冠心病等內(nèi)科基礎(chǔ)疾病者?；颊吣挲g21~55歲?；颊哂惺中g(shù):輸卵管整復(fù)術(shù)23例,卵巢囊腫剝除術(shù)31例,輸卵管開窗術(shù)24例,子宮肌瘤剔除術(shù)13例,輸卵管切開取胚術(shù)9例。隨機(jī)將其分為觀察組和對(duì)照組,每組各50例。2組一般情況無(wú)顯著性差異,具有可比性。
1.2研究方法觀察組患者于術(shù)后8h,有飲食需求,意識(shí)清楚,生命體征正常,無(wú)惡心嘔吐等胃部不適,可先飲水50mL;飲水后若無(wú)惡心嘔吐等不適狀況,則于30min后飲米湯20~50mL,以后每30min飲米湯20~50mL,待肛門排氣后再逐漸進(jìn)食稀飯。雞湯、牛奶、食物等24h后方可飲食。對(duì)照組患者按護(hù)理常規(guī)操作,待患者肛門排氣后方可進(jìn)飲、進(jìn)食。分別于術(shù)后12h、24h評(píng)估患者口渴與饑餓感、惡心嘔吐、腹脹及肛門排氣情況,并進(jìn)行比較。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)均錄入SPSS13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理,計(jì)數(shù)資料采用檢驗(yàn)。
2結(jié)果
2.12組術(shù)后12h各項(xiàng)指標(biāo)比較結(jié)果。
2.22組術(shù)后24h各項(xiàng)指標(biāo)比較結(jié)果。
術(shù)后12h及術(shù)后24h對(duì)照組患者自覺(jué)口渴與饑餓的發(fā)生率高于觀察組,肛門排氣的發(fā)生率低于觀察組(P0.05)。
3討論
現(xiàn)代麻醉學(xué)的發(fā)展為患者術(shù)后早期開始飲食提供可能?，F(xiàn)代麻醉學(xué)發(fā)展了一批高效、作用時(shí)間短、清除半衰期短的全身麻醉藥。我院常應(yīng)用于全麻的藥物有七氟烷、丙泊酚、芬太尼、咪達(dá)唑侖等,這類藥物作用時(shí)間短,在體內(nèi)清除快,所以全麻患者蘇醒時(shí)間較快,大多在半小時(shí)內(nèi)拔管,4~6h已完全清醒,6~8h有進(jìn)食需求。為滿足患者的需求醫(yī)學(xué)教育|網(wǎng)搜集整理,而又不對(duì)胃腸道造成不良影響,我院提出循序漸進(jìn)的飲食方法。
婦科腹腔鏡手術(shù)的患者的可行性和安全性的食品。考慮到無(wú)胃腸手術(shù),婦科腹腔鏡手術(shù)對(duì)胃腸功能的影響稍輕,原因和常規(guī)術(shù)前灌腸,術(shù)后肛門排氣晚。一些學(xué)者提出了肛門排氣后再吃。外科護(hù)理學(xué)的研究也表明,在空腹時(shí)胃和小腸的蠕動(dòng)緩慢,收縮期波形不規(guī)則,進(jìn)食后,胃和小腸運(yùn)動(dòng)的迅速增加,飲水可以使腸胃功能是及時(shí)醒來(lái)。在這項(xiàng)研究中,8小時(shí)手術(shù)后提前開始喝少量的水,并逐步進(jìn)食(除牛奶容易產(chǎn)氣的食品),先進(jìn)的肛門排氣,早期患者胃腸功能恢復(fù),患者滿足飲食需要患者無(wú)任何不適。因此,我們相信,在婦科腹腔鏡手術(shù)早期進(jìn)行飲食的患者是可行和安全。
【摘要】 開胸術(shù)后大出血再開胸止血在臨床上報(bào)道不多。近幾年來(lái),我院行開胸術(shù)169例,出現(xiàn)出血再開胸止血的患者8例,經(jīng)過(guò)精心護(hù)理和治療,患者痊愈。認(rèn)真做好再開胸術(shù)后的健康教育,胸腔閉式引流管引流的觀察及護(hù)理,體位及更換體位和疼痛的護(hù)理,下地活動(dòng)與鍛煉,嚴(yán)密觀察生命體征的變化,是護(hù)理過(guò)程的關(guān)鍵
【關(guān)鍵詞】 開胸術(shù)后 出血 再開胸 止血 健康教育 護(hù)理
開胸術(shù)后大出血需再次開胸止血,對(duì)患者的打擊很大,造成患者心理上緊張恐懼。因此除了配合醫(yī)師積極搶救治療外,護(hù)理人員對(duì)患者的健康教育及心理護(hù)理,消除患者恐懼心理,使其積極配合治療,對(duì)患者的康復(fù)無(wú)疑是很重要的。近幾年來(lái),我院行開胸術(shù)169例,出現(xiàn)出血再開胸止血的患者8例。經(jīng)過(guò)精心護(hù)理和治療,患者痊愈出院。現(xiàn)將筆者對(duì)開胸術(shù)后大出血再開胸止血患者進(jìn)行健康教育及護(hù)理體會(huì)介紹如下。
1 臨床資料
本組均為男性,年齡23~55歲。右中心型肺癌3例,右下肺囊腫1例,右支氣管囊腫2例,左下肺支氣管擴(kuò)張2例。
2 再出血的觀察
(1)開胸術(shù)后如果從胸腔閉式引流管每小時(shí)流出鮮血超過(guò)300ml者;(2)從引流管引流出血凝塊或鮮紅血液且很快凝固者;(3)如果出現(xiàn)休克癥狀,快速輸入液體800ml以上或輸血400~600ml,血壓仍不回升或升后即降者。遇有上述情況之一者,就立即通知醫(yī)師應(yīng)行開胸探查手術(shù)。
3 開胸術(shù)后大出血再開胸止血的護(hù)理
3.1 心理護(hù)理 開胸手術(shù)后再出血患者再手術(shù),對(duì)患者的心理、生理、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等是一個(gè)很大的打擊。本組因其文化程度、年齡、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)來(lái)源不同其心理表現(xiàn)不盡一致,加之對(duì)第二次手術(shù)處于高度緊張、恐懼心理,擔(dān)心自己耐受不了第二次手術(shù),并怕在手術(shù)中發(fā)生意外,術(shù)后治愈率等,因此不愿接受再手術(shù)治療。針對(duì)這些情況,護(hù)士從心理護(hù)理入手,關(guān)心同情患者,以通俗易懂的語(yǔ)言結(jié)合病種深入淺出講解治療疾病的有關(guān)知識(shí),在交談中強(qiáng)調(diào)再手術(shù)治療的希望,使患者樂(lè)觀和有信心接受手術(shù)治療。通過(guò)與患者進(jìn)行語(yǔ)言與非語(yǔ)言的情感交流,使患者有種安全感和信任感,解除了心理負(fù)擔(dān)和不良情緒,樹立了戰(zhàn)勝疾病的信心。
3.2 儀器及藥品的準(zhǔn)備 病房?jī)?nèi)除按全麻手術(shù)后的床位及用品外準(zhǔn)備,還需準(zhǔn)備:心電監(jiān)測(cè)儀、呼吸器、氧氣及霧化裝置、喉鏡、氣管內(nèi)導(dǎo)管、氣管切開包、穿刺針及注射器、各種濃度的晶體液、足夠數(shù)量的血管收縮劑及強(qiáng)心劑、呼吸興奮劑等。
3.3 接收患者 當(dāng)患者回病房后安置患者于平臥位,頭偏向一側(cè),給氧,接心電監(jiān)測(cè)儀,必要時(shí)吸痰,測(cè)生命體征:脈率、血壓、呼吸及體溫,檢查胸腔閉式引流管連接是否正確通暢,按醫(yī)囑連接持續(xù)吸引或作重力引流;檢查及調(diào)整輸血補(bǔ)液的速度;檢查切口敷料有無(wú)滲血,局部有無(wú)皮下氣腫;對(duì)清醒患者要檢查感覺(jué)及運(yùn)動(dòng);聽(tīng)診有無(wú)肺呼吸音,喘鳴或啰音;檢查患者的一般情況,包括神志、意識(shí)、皮膚、甲床、黏膜有無(wú)紫紺,皮膚彈性度及呼吸模式。
3.4 測(cè)生命體征 開胸術(shù)后24~36h內(nèi),可能由于出血、疼痛、低血氧癥、低血容量或心臟病發(fā)作,引起生命體征變化,故術(shù)后1~3h內(nèi),每隔15min測(cè)生命體征1次,平穩(wěn)后每隔30min測(cè)1次,手術(shù)當(dāng)夜每1~2h測(cè)量1次,以后視病情而定,嚴(yán)密觀察,并做好記錄,制定護(hù)理計(jì)劃,記錄24h出入量。3.5 開胸閉式引流管的護(hù)理 向患者講解安置胸腔閉式引流的目的,使氣液從胸膜腔內(nèi)排出,并預(yù)防其反流,重建負(fù)壓使肺復(fù)張平衡張力,預(yù)防縱隔移位及肺受壓縮;告訴患者引流的用途及其維護(hù)的注意事項(xiàng),準(zhǔn)確、妥善擺放好胸腔閉式引流瓶,引流管水封瓶應(yīng)置在患者胸部水平下60~100cm處,避免扭曲,任何情況下引流瓶都不能高于患者胸部,以防逆行感染。翻身或下床活動(dòng)時(shí)要防止引流瓶?jī)A倒,引流管松脫,以免氣體進(jìn)入。維持引流通暢,術(shù)后初期每30~60min就要向水封瓶方向擠壓胸管1次,避免滑脫及阻塞,如水封瓶不慎被打破,應(yīng)立即夾住引流管,另?yè)Q一水封瓶,然后開放鉗夾,鼓勵(lì)患者咳嗽,做深呼吸,以排出進(jìn)入胸膜腔內(nèi)的空氣,患者早期下床活動(dòng)時(shí),要妥善攜帶胸腔閉式引流管,保護(hù)密封系統(tǒng)。嚴(yán)密觀察引流管引流的量及性質(zhì),并認(rèn)真做好記錄,發(fā)現(xiàn)情況立即告知醫(yī)師。
3.6 體位及更換體位和疼痛的護(hù)理 開胸術(shù)后,患者未清醒時(shí)采用仰臥位,患者清醒、生命體征平穩(wěn)后可改半臥位,頭部及上身支高30°~45°。這種體位使膈肌下降在正常位置,有利于通氣及胸腔引流。當(dāng)患者從平臥位改為半臥位時(shí),頭要逐步抬起,以免引起體位性低血壓,肺葉切除患者可允許完全側(cè)臥位,并可翻向任一側(cè),但病情較重,呼吸功能較差者,應(yīng)避免躺在非手術(shù)側(cè),以免壓迫正常側(cè)肺,限制其通氣。每1~2h給患者翻身1次,避免長(zhǎng)期在同一體位,造成下肢靜脈血栓及肺不張。再次手術(shù)后患者疼痛較劇,這時(shí)患者畏痛就盡量避免咳嗽,也不愿做深呼吸及翻身坐起,因而就會(huì)造成氣管、支氣管分泌物潴留,肺膨脹不全,容易并發(fā)肺不張及肺炎。護(hù)士在做好心理護(hù)理的同時(shí),應(yīng)遵醫(yī)囑術(shù)后1~2天內(nèi)每隔4h給予鎮(zhèn)痛劑1次,給鎮(zhèn)痛藥后20~30min時(shí)的鎮(zhèn)痛效果最佳,安排患者在此段時(shí)間咳嗽,做深呼吸,每1~2h1次,每次做深呼吸5~10次。
3.7 輸液及飲食的護(hù)理 輸液嚴(yán)格按醫(yī)囑進(jìn)行以防前負(fù)荷超量導(dǎo)致肺水腫,合理使用抗生素預(yù)防感染。注意觀察輸液點(diǎn)滴速度,保持通暢。手術(shù)日患者完全清醒,無(wú)惡心,一般情況良好,可給飲少量水,以利排痰,并使患者感到舒適,術(shù)后翌晨,可給少量清流汁,術(shù)后1~2日內(nèi)鼓勵(lì)患者進(jìn)軟食,以后逐步過(guò)渡到普食,進(jìn)營(yíng)養(yǎng)豐富,易于消化的食物,多食含纖維素多的蔬菜、水果,以防因臥床活動(dòng)量少而引起便秘。
3.8 下地活動(dòng)與鍛煉 開胸術(shù)后鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)與鍛煉,耐心解釋下床活動(dòng)的目的是預(yù)防肺不張,改善通氣及循環(huán)功能,振奮精神;鍛煉的目的是預(yù)防術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)強(qiáng)直及廢用萎縮。術(shù)后第一日如生命體征穩(wěn)定,應(yīng)協(xié)助患者下床活動(dòng),坐在椅中或在床旁站立移步。妥善保護(hù)胸腔閉式引流管。鼓勵(lì)患者做上肢抬舉、擴(kuò)胸,以不感到疲勞為宜。
4 出院指導(dǎo)
4.1 飲食指導(dǎo) 出院后多進(jìn)高蛋白、高維生素、粗纖維食物,少食高脂肪尤其油膩、油炸的食品,不能飲酒、吸酒。
4.2 活動(dòng)和休息 (1)術(shù)側(cè)功能康復(fù)鍛煉:上肢抬舉、擴(kuò)胸,做呼吸體操每日2次;(2)避免著涼、感冒,盡量少去公共場(chǎng)所;(3)注意勞逸結(jié)合,每次活動(dòng)量以不感到疲勞為宜。
4.3 出現(xiàn)下列癥狀須及時(shí)就醫(yī) 發(fā)熱、心慌、氣短、咯膿痰,呼吸困難,心前區(qū)疼痛,身體某部位觸及包塊等。
5 小結(jié)
通過(guò)對(duì)8例開胸術(shù)后大出血再開胸止血患者進(jìn)行健康教育及護(hù)理,筆者體會(huì)到:認(rèn)真做好第2次手術(shù)患者的健康教育及心理護(hù)理、實(shí)施整體護(hù)理,嚴(yán)密觀察生命體征變化,觀察胸腔閉式引流管的引流情況,對(duì)患者康復(fù)起著很重要的作用。本組8例患者術(shù)后恢復(fù)順利,痊愈出院。
隨著生活節(jié)奏的加快,生活環(huán)境的質(zhì)量下降,喉癌患病率逐年上升,我科收治的喉癌患者占耳鼻喉科疾病的3%。目前喉癌的治療方法主要為手術(shù)+放化療,喉癌根治術(shù)常導(dǎo)致患者不同程度的失語(yǔ),因此行之有效的溝通為術(shù)后護(hù)理的重中之重。我科針對(duì)此類患者采取了一系列有效的非語(yǔ)言溝通方法,獲得了患者全面的健康信息,解決了患者的健康問(wèn)題。
1 概念
非語(yǔ)言溝通是伴隨溝通而發(fā)生的一些非詞語(yǔ)性的表達(dá)方式和行為的溝通形式。有其重要性和必要性,重要性及必要性為(1)喉癌根治術(shù)后失語(yǔ)患者,因突然不能說(shuō)話而得不到所需的幫助,感到害怕和痛苦。因此,護(hù)理人員應(yīng)設(shè)法與患者建立有效的溝通方法,減少溝通障礙帶來(lái)的不良影響。(2)喉癌根治術(shù)后失語(yǔ)患者,有時(shí)因自己的需求得不到理解而出現(xiàn)躁動(dòng)不安,不能有效的呼吸。如果只采取簡(jiǎn)單的非語(yǔ)言交流方法,往往會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果:如氣管導(dǎo)管脫落,墜床等。
2 溝通的主要方法
非語(yǔ)言溝通在臨床應(yīng)用的方法多種多樣。我科根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn),針對(duì)喉癌根治術(shù)后失語(yǔ)患者的心理特點(diǎn)逐步總結(jié)了以下幾種方法。
2.1 寫字板的應(yīng)用 對(duì)于有一定文化程度的患者,備好寫字板,讓患者寫下自己的需求,護(hù)士給予及時(shí)的解決。此種方法可以使護(hù)士更好的把握患者的思想動(dòng)態(tài),從而進(jìn)行有效的心理護(hù)理。
2.2 圖片的應(yīng)用 對(duì)于術(shù)后幾日最痛苦而又缺乏書寫能力的患者,可以根據(jù)患者的年齡、文化程度及喜好,自制圖文并茂的卡片。囑患者點(diǎn)頭或搖頭來(lái)表示確認(rèn)或否認(rèn),從而及時(shí)了解患者的需求并予以合理解決。
2.3 手勢(shì)語(yǔ)的應(yīng)用 手勢(shì)語(yǔ)適合文化程度低無(wú)法書寫的患者,患者只需用簡(jiǎn)單的手勢(shì)來(lái)表達(dá)自己的主要意愿。當(dāng)然,這時(shí)可能需患者較親近的家屬幫助解釋。
2.4 呼叫器的應(yīng)用 病房床頭備有呼叫器,患者只需輕輕按下呼叫器,護(hù)士即來(lái)至患者身邊,解決患者的各種需求。
2.5 其他 根據(jù)患者的不同需求,運(yùn)用其他非語(yǔ)言溝通的方法:如觸摸,空間效應(yīng),體語(yǔ),類語(yǔ)言等。護(hù)士可以通過(guò)微笑,堅(jiān)定的眼神,各種動(dòng)作語(yǔ)言,消除患者的不安全感,縮短了護(hù)患間的距離,從而達(dá)到護(hù)患之間的默契與配合。
3 體會(huì)
綜上所述,有效的非語(yǔ)言溝通對(duì)于喉癌根治術(shù)后失語(yǔ)患者的護(hù)理至關(guān)重要,它能夠及時(shí)的了解并解決患者的健康需要,對(duì)于建立和改善護(hù)患關(guān)系,提高護(hù)理質(zhì)量起到了非常重要的作用?？傊?行之有效的非語(yǔ)言溝通非一朝一夕就能做到的,這就要求護(hù)理人員轉(zhuǎn)變護(hù)理觀念,加強(qiáng)心理學(xué)理論及技巧的學(xué)習(xí),提高自己的綜合素質(zhì)。
術(shù)后疼痛是外科手術(shù)中最常見(jiàn)的癥狀,對(duì)術(shù)后患者的康復(fù)、避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義,是人體對(duì)于組織損傷和恢復(fù)的復(fù)雜反應(yīng)[1]。由于術(shù)后疼痛在心理上和生理上造成患者人體生理病理變化,因此,手術(shù)后醫(yī)護(hù)人員的首要任務(wù)是減輕患者疼痛。本研究通過(guò)對(duì)術(shù)后患者鎮(zhèn)痛護(hù)理,比較術(shù)后患者疼痛的程度,得出鎮(zhèn)痛護(hù)理對(duì)術(shù)后患者的必要性?，F(xiàn)報(bào)道如下。
1資料與方法
1.1一般資料抽取2011年1月至2012年8月來(lái)我院手術(shù)治療的患者120人,隨機(jī)將120位患者分成兩組,第一組作為實(shí)驗(yàn)組,患者60人,根據(jù)個(gè)體差異進(jìn)行有針對(duì)的鎮(zhèn)痛護(hù)理,第二組為對(duì)照組,患者60人,不進(jìn)行鎮(zhèn)痛護(hù)理。實(shí)驗(yàn)組男性患者31例,女性患者29例,患者的年齡為22歲至80歲,平均年齡(42±5.1)歲,對(duì)照組男性患者28例,女性患者32例,患者的年齡為21歲至83歲,平均年齡為(45±5.8)歲。兩組患者在年齡、性別、身體狀況、病情程度、文化程度等方面沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,組間數(shù)據(jù)具有可比性。
1.2護(hù)理方法實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行常規(guī)手術(shù)后護(hù)理,即基本的包扎,檢查,換藥等,除此之外,在手術(shù)結(jié)束后,對(duì)患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛護(hù)理,即將內(nèi)置2.45%利多卡因60ml、75.4%布比卡因40ml/嗎啡10mg、生理鹽水100ml的一次性止痛注液泵與硬膜外導(dǎo)管相連接。泵設(shè)定的參考值為持續(xù)劑量在2.4ml/h,兩次注藥的時(shí)間間隔為20min,根據(jù)患者個(gè)人的疼痛情況患者自動(dòng)使用止痛液注射泵,在實(shí)施的過(guò)程中,護(hù)士嚴(yán)密觀察患者的生命體征、病情和鎮(zhèn)痛效果,疼痛情況一旦出現(xiàn),護(hù)士立即按劑量調(diào)節(jié)用藥量,直至止痛;同時(shí),開展關(guān)于病痛認(rèn)識(shí)的座談會(huì),提高患者對(duì)鎮(zhèn)痛護(hù)理的認(rèn)識(shí),提高自信,以提高止痛技巧[2]。對(duì)照組只進(jìn)行常規(guī)手術(shù)后護(hù)理,不對(duì)患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛護(hù)理。
1.3效果評(píng)價(jià)方法按照疼痛的程度,劃分為零級(jí):無(wú)疼痛;一級(jí):輕度疼痛;二級(jí):中度疼痛;三級(jí):重度疼痛;劃分的標(biāo)準(zhǔn)為:零級(jí)無(wú)疼痛現(xiàn)象;一級(jí)有疼痛但是可以忍受;二級(jí)必須在吃止疼藥的情況下才能達(dá)到止疼效果,疼痛明顯;三級(jí)疼痛無(wú)法忍受,干擾睡眠,需要止痛藥進(jìn)行止痛。分別實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患者對(duì)術(shù)后的疼痛情況統(tǒng)計(jì),實(shí)驗(yàn)組的疼痛程度低于對(duì)照組的疼痛程度,則說(shuō)明鎮(zhèn)痛護(hù)理對(duì)術(shù)后患者恢復(fù)具有臨床應(yīng)用價(jià)值,實(shí)驗(yàn)組的疼痛程度高于對(duì)照組的疼痛程度,則說(shuō)明鎮(zhèn)痛護(hù)理對(duì)術(shù)后患者恢復(fù)不具有臨床應(yīng)用價(jià)值。
1.4統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用SPSS15.0軟件,對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行X2檢驗(yàn),記錄P值。P
2結(jié)果
通過(guò)研究發(fā)現(xiàn),兩組患者在年齡、性別、身體狀況、病情程度、文化程度等方面沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的前提條件下,實(shí)驗(yàn)組的零級(jí)疼痛為4人,一級(jí)疼痛為52人,中度疼痛為4人,重度疼痛為0人;對(duì)照組零級(jí)疼痛為0人,一級(jí)疼痛為32人,二級(jí)疼痛為24人,重度疼痛為4人。實(shí)驗(yàn)組的各級(jí)疼痛率明顯低于對(duì)照組各級(jí)的疼痛率,P
3討論
疼痛是一種不愉快的情感體驗(yàn),是由組織損傷和伴隨組織損傷引起的一種復(fù)雜心理、生理反應(yīng),術(shù)后疼痛屬于急性疼痛,是外科手術(shù)中最常見(jiàn)的癥狀,是人體對(duì)于組織損傷和恢復(fù)以及焦慮等的綜合性復(fù)雜反應(yīng)。導(dǎo)致術(shù)后疼痛的原因有很多,例如手術(shù)創(chuàng)傷、性格、注意力、對(duì)疼痛的敏感程度、心理狀態(tài)、生理狀態(tài)等。疼痛對(duì)患者傷口愈合的時(shí)間、傷口愈合的程度都有很大的影響,除此之外,對(duì)患者的生活、患者家屬亦造成不良的心理刺激[3]。本研究顯示,通過(guò)術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛護(hù)理,使患者主動(dòng)配合治療,增強(qiáng)自信,從而可以坦然的接受疼痛,痊愈率高(P
鎮(zhèn)痛護(hù)理有止痛注液泵和護(hù)理干預(yù)兩大方法。止痛液注射泵法是指在手術(shù)結(jié)束后,將內(nèi)置2.45%利多卡因60ml、75.4%的布比卡因40ml/嗎啡10mg、生理鹽水100ml的一次性止痛注液泵與硬膜外導(dǎo)管相連接,在患者疼痛時(shí),可自動(dòng)使用止痛液注射泵,直至止痛[4]。護(hù)理干預(yù)分為:認(rèn)知干預(yù):通過(guò)加強(qiáng)健康宣教、知識(shí)講解等方法,使患者了解手術(shù)步驟、術(shù)后疼痛產(chǎn)生的原因、程度、時(shí)間、以及疼痛產(chǎn)生的利弊等;心理干預(yù):第一:經(jīng)常和患者溝通交流,對(duì)患者的心態(tài)進(jìn)行了解,并進(jìn)行合適的心理教育,消除患者內(nèi)心的恐懼;第二:通過(guò)細(xì)心觀察患者的行為舉止,面部表情等,了解患者內(nèi)心所想,并積極制作出相應(yīng)的方案提高患者的自信以至康復(fù);行為干預(yù):通過(guò)患者的行為采取積極的措施緩解患者的疼痛[5]。
綜上所述,本研究認(rèn)為鎮(zhèn)痛護(hù)理可降低術(shù)后患者的疼痛程度,對(duì)外科手術(shù)后的患者是必要的,值得臨床使用及推廣。
【關(guān)鍵詞】 老年人;開胸手術(shù);呼吸衰竭;護(hù)理
開胸術(shù)后病人發(fā)生呼吸衰竭是一系列病理改變的連續(xù)變化過(guò)程,是開胸術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥。老年人由于組織器官生理功能的退行性改變,術(shù)前常伴有程度不等的肺功能不全〔1〕,而開胸手術(shù)改變了正常的呼吸功能,往往導(dǎo)致呼吸道感染,嚴(yán)重者造成呼吸衰竭〔2〕。我院對(duì)48例實(shí)施開胸術(shù)后出現(xiàn)呼吸衰竭老年患者加強(qiáng)各方面的護(hù)理,取得了良好的效果。
1 臨床資料
1.1 一般資料 開胸術(shù)后出現(xiàn)呼吸衰竭患者48例,男34例,女14例,年齡60~80歲。其中食管癌6例,肺癌28例,胸腺瘤5例,剖胸探查6例,肺化膿癥3例。長(zhǎng)期吸煙34例。
1.2 手術(shù)方法 開胸術(shù)患者擺好手術(shù)體位,給于全麻氣管插管,靜脈復(fù)合麻醉,皮膚消毒后鋪手術(shù)巾,分層依次皮膚、皮下組織,電凝切開胸部肌肉層,緊貼后肋骨上緣進(jìn)入胸腔。置入肋骨牽開器,完成胸內(nèi)手術(shù)操作后關(guān)閉切口。
1.3 術(shù)前護(hù)理 由于老年人具有孤獨(dú)、寂寞、抑郁心理、多疑多慮等特點(diǎn),所以要求護(hù)士具備較好的心理承受和駕馭語(yǔ)言的良好素質(zhì),耐心細(xì)致的做好解答,指導(dǎo)病人了解病情。囑病人戒煙,教會(huì)病人腹式呼吸、有效咳嗽的方法,教會(huì)病人吹氣球、做深呼吸運(yùn)動(dòng),防止呼吸道感染。指導(dǎo)病人進(jìn)高蛋白、高熱量和高維生素的飲食,必要時(shí)給于靜脈高營(yíng)養(yǎng),以糾正營(yíng)養(yǎng)失調(diào)。
1.4 術(shù)后護(hù)理 加強(qiáng)監(jiān)護(hù):老年人往往有某器官功能的改變,各種反射遲鈍。因此要保持生命體征指標(biāo)的平穩(wěn),進(jìn)行心電監(jiān)測(cè),注意靜脈壓、末梢循環(huán),尿量的觀察,同時(shí)防止水、電解質(zhì)失衡,尤其是血鉀的變化。加強(qiáng)呼吸道管理:老年人隨著年齡增加,呼吸器官發(fā)生形態(tài)學(xué)改變,包括呼吸細(xì)支氣管及肺泡管擴(kuò)張,肺泡孔數(shù)目增加,胸壁彈性及呼吸肌功能下降等因素,術(shù)后造成呼吸道感染的機(jī)率較多。因此術(shù)后20 h內(nèi)應(yīng)持續(xù)低流量吸氧,每隔1~2 h鼓勵(lì)病人咳嗽、排痰,同時(shí)提高對(duì)全麻術(shù)后呼吸道定植菌的認(rèn)識(shí)?？刂戚斠核俣燃拜斠毫?老年人生理功能普遍低下,對(duì)自覺(jué)和他覺(jué)癥狀都有很大影響,特別是心功能癥狀會(huì)以各種形式被隱蔽和掩蓋,為防止由于輸液速度過(guò)快,輸液量過(guò)多可造成肺水腫的發(fā)生,應(yīng)嚴(yán)格控制輸液速度及輸液量,根據(jù)排尿量適當(dāng)補(bǔ)液。當(dāng)腸鳴音恢復(fù)后,無(wú)惡心、嘔吐時(shí),可逐漸恢復(fù)飲食。病人進(jìn)食后給少量多餐,同時(shí)注意給予含有高蛋白、高熱量、高維生素低渣軟食,以增加肌體抵抗力,使深呼吸運(yùn)動(dòng)及排痰操作有效地完成,防止出現(xiàn)呼吸衰竭。由于老年人的某些生理改變,直接影響抗生素的正確使用及其療效,同時(shí)老年人潛在性腎功下降是有些藥物排泄減少的主要原因,使用抗生素時(shí)必須考慮到腎臟功能。因此,要全面掌握各種抗生素的相互作用、毒性和藥物動(dòng)力學(xué)知識(shí),合理有效地應(yīng)用抗生素,控制呼吸道感染的發(fā)生。
1.5 呼吸衰竭的觀察和護(hù)理 呼吸衰竭治療最重要是呼吸支持,早期機(jī)械通氣以保證氧的供給,以降低死亡率。呼吸道失去生理屏障及恒溫濕化作用可致黏膜干燥、呼吸道大量水分喪失、分泌物干結(jié),易形成痰栓阻塞呼吸道,此時(shí)應(yīng)做好呼吸道濕化及濕化監(jiān)護(hù)。呼吸機(jī)濕化器內(nèi)加入定量蒸餾水,定時(shí)增減調(diào)整量度,溫度控制在32~35℃,呼吸道濕化液的量取決于室溫、體溫、空氣濕度、通氣量大小、患者出入量的多少、痰液的量和性質(zhì)等因素,每日不少于250m1,濕化呼吸道的速度以10~20 ml/h為宜。采用0.5%碳酸氫鈉濕化液濕化氣道,0.5%碳酸氫鈉液的作用:①軟化稀釋痰液;②快速較多量濕化液的注入,促進(jìn)痰液上下移動(dòng),使痰液易于咳出,另一方面也有由于振動(dòng)附著在氣管管壁及小氣道內(nèi)的痰液并使其松動(dòng)、脫落,不易形成痰栓;③對(duì)陰性桿菌有理想的清除作用,防止抗生素的濫用與耐藥菌株的增加,使肺部感染率下降。觀察患者雙肺痰鳴音,每次吸痰的黏稠度、氣道壓力,咳嗽等狀況,了解患者氣道情況,適時(shí)吸痰同時(shí)采用叩背、壓迫氣管等方式,以利于痰液排出。但對(duì)食管術(shù)后的患者,由于吸痰可使胸腔壓力增加,加重痰液反流或誤吸,因此吸痰時(shí)須嚴(yán)密觀察,保證氣管套管的氣囊充盈,以免引起肺內(nèi)嚴(yán)重感染。每隔4 h檢查氣管導(dǎo)管的位置以及膠布和牙墊的固定情況,避免因?qū)Ч芤莆辉斐蓡畏瓮獾?。由于肋間神經(jīng)豐富,胸部手術(shù)切口長(zhǎng)、創(chuàng)傷大,病人術(shù)后疼痛明顯,而不敢咳嗽。因此,病人術(shù)后可用硬膜外止痛泵或止痛藥,減輕疼痛。鼓勵(lì)病人在疼痛減輕時(shí)咳嗽、排痰。
1.6 結(jié)果 手術(shù)后出現(xiàn)心臟并發(fā)癥23例,肺不張8例,切口感染2例,支氣管胸膜漏5例。術(shù)后除2例死亡外,其余均治愈出院。
2 討 論
呼吸衰竭最重要的病理生理改變是呼吸生理和肺循環(huán)血液流體力學(xué)的變化,導(dǎo)致肺內(nèi)殘氣量減少,肺順應(yīng)性降低,氧合障礙等,從而產(chǎn)生嚴(yán)重的低氧血癥、酸中毒,嚴(yán)重者可出現(xiàn)多臟器功能損害。在對(duì)老年呼吸衰竭患者機(jī)械通氣治療中, 我們?yōu)榛颊咛峁┗镜难鹾虾屯庑枰耐瑫r(shí)盡量避免肺損傷,也就是實(shí)施肺保護(hù)性策略,以最低的吸氧濃度、最小的壓力和容量保證基本氧合。在機(jī)械通氣時(shí),初次插管4~12 h為容量型輔助控制通氣方式,以后改為同步間歇指令通氣+壓力支持方式(SIMV+PSV),通氣時(shí)間為4~12次/min,PSV:4~12 cmH2O,穩(wěn)定4~24 h,可以間斷試脫機(jī)4~24 h,72 h內(nèi)未再行機(jī)械通氣者為撤機(jī)成功〔3〕。
由于老年人呼吸道黏膜萎縮,纖毛運(yùn)動(dòng)減弱,巨嗜細(xì)胞的吞噬功能減退,同時(shí)由于手術(shù)和麻醉插管的刺激,造成痰量增加,不宜咳出,容易造成呼吸道感染,引起呼吸衰竭。因此,在吸痰前先給患者吸人100%氧1~2 min,然后置人吸痰管至氣管最深處,上提1 cm再打開負(fù)壓,吸引壓力≤6.7 kPa,邊旋轉(zhuǎn)邊吸引退出,至有分泌物時(shí)停留片刻,隨后迅速退出。每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15 s,以防長(zhǎng)時(shí)間缺氧加重,吸痰完畢再提高吸氧濃度3~5 min,對(duì)痰液較多的患者,吸痰不易一次吸凈,要吸痰與吸氧交替進(jìn)行。
由于全麻開胸術(shù)后病人機(jī)體抵抗力降低,胃管、氣管插管的介入及吸氧、霧化吸入等,使細(xì)菌有了便捷的通道,因而使病人呼吸道定植菌發(fā)生概率增大,增加了發(fā)生肺炎的危險(xiǎn)性,因此術(shù)后護(hù)理中要加強(qiáng)防護(hù),嚴(yán)格無(wú)菌操作,減少定植菌的侵入,密切觀察病人的痰液顏色,黏稠度,嚴(yán)密觀察有無(wú)呼吸道感染的征象〔4〕。并定時(shí)輔助排痰,霧化吸入,必要時(shí)行鼻導(dǎo)管吸痰,減少術(shù)后通氣不足及肺不張。由于胸部解剖的特點(diǎn),胸外科手術(shù)過(guò)程中需要撐開肋間隙或切斷肋骨,胸壁和肋間神經(jīng)的創(chuàng)傷較大,術(shù)后各種監(jiān)護(hù)管道和引流管較多,導(dǎo)致術(shù)后患者比其他患者的不適感更強(qiáng)烈〔5〕,疼痛更明顯。病人出現(xiàn)劇烈的疼痛,往往不配合做咳嗽和深呼吸運(yùn)動(dòng),容易造成氣道阻塞,通氣不足,使肺泡內(nèi)氣體和肺毛細(xì)血管內(nèi)血液之間的氧和二氧化碳低,交換異常。因此,護(hù)理時(shí)要做耐心細(xì)致的思想工作,使患者了解疼痛的原因,在咳嗽時(shí)協(xié)助病人用手壓迫兩側(cè)胸部,但以不影響深吸氣為宜。同時(shí)教會(huì)病人左、右臥位,適當(dāng)飲水,必要時(shí)應(yīng)用止痛藥物,但禁用嗎啡等抑制呼吸中樞的藥物。
總之,老年人各種功能都處于逐漸衰退階段,肺活量降低,氣體交換減少,排除二氧化碳的能力減弱〔6〕,加之手術(shù)的刺激,易產(chǎn)生限制性呼吸困難,影響肺的通氣和換氣功能,易至低氧血癥或高碳血癥〔7〕,因此加強(qiáng)呼吸道的護(hù)理,早期診斷,及時(shí)采用以機(jī)械通氣治療為主的綜合措施是治療呼吸衰竭的關(guān)鍵,小潮氣量、低呼氣末正壓通氣及隨時(shí)調(diào)整通氣模式和呼吸參數(shù),可顯著提高機(jī)械通氣的治療效果。
【摘要】 通過(guò)對(duì)我院2004—2009年進(jìn)行腰椎疾病患者術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，介紹腰椎術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理，通過(guò)一系列術(shù)后?？谱o(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練、功能鍛煉以及出院后的生活行為指導(dǎo),有效地減少了腰椎術(shù)后患者并發(fā)癥，讓他們得到很好的康復(fù)。
【關(guān)鍵詞】 腰椎術(shù)后;護(hù)理;并發(fā)癥;康復(fù)
腰椎手術(shù)是近年來(lái)骨科發(fā)展迅速的技術(shù)，它是治療骨科常見(jiàn)的腰椎骨折、腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄、腰椎結(jié)核、腫瘤所采用的比較常見(jiàn)的手術(shù)方法，手術(shù)又大體分為前路、后路，在臨床工作中越來(lái)越廣泛的應(yīng)用[1]，因此其術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理特別重要?，F(xiàn)將2004年1月—2008年12月間在我院骨科收治并成功完成腰椎手術(shù)42例患者術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理總結(jié)如下。
1 臨床資料
本組病例為我院2004年1月—2008年12月收治的腰椎疾病患者，共42例，男24例，女18例;年齡17～78歲。其中腰椎骨折12例，腰椎間盤突出 癥17例，腰椎管狹窄6例，腰椎結(jié)核5例，腫瘤2例;前路手術(shù)8例，后路手術(shù)34例，其中后路椎弓根固定25例，前路椎體固定6例，
2 常見(jiàn)并發(fā)癥及原因
2.1 泌尿系感染 多見(jiàn)于需要保留導(dǎo)尿者，尤其是截癱患者。術(shù)后機(jī)體抵抗力減低這一時(shí)期容易發(fā)生尿路感染，發(fā)生原因有：術(shù)前的尿路感染未完全控制;導(dǎo)尿時(shí)未嚴(yán)格無(wú)菌操作;保留尿管的處理不當(dāng)。
2.2 褥瘡 腰椎手術(shù)后需長(zhǎng)期臥床，褥瘡的發(fā)生并不少見(jiàn)。持續(xù)臥床2～3周是最易發(fā)生褥瘡的時(shí)間。其原因是長(zhǎng)時(shí)間的自體壓迫，受壓部位的組織發(fā)生缺血壞死，以及局部皮膚的刺激和腐蝕，導(dǎo)致褥瘡。以骶尾部、髂嵴和股骨大粗隆等骨突部最多見(jiàn)。
2.3 肺部感染 術(shù)后發(fā)生該并發(fā)癥的主要原因是：術(shù)前準(zhǔn)備不充分、嘔吐物誤吸入。尤其是在老年人、長(zhǎng)期吸煙或術(shù)前患有急、慢性呼吸道感染的患者，更易發(fā)生。術(shù)后呼吸道分泌物未及時(shí)排出，阻塞氣道。凡術(shù)后體溫異常升高，而傷口檢查無(wú)明顯感染者，均應(yīng)考慮肺部感染的可能。如胸部查體發(fā)現(xiàn)感染及肺不張的相應(yīng)體征則可確診。必要時(shí)攝胸片協(xié)助診斷。
2.4 腹脹和便秘 腰椎術(shù)后患者長(zhǎng)期臥床，胃腸道功能紊亂，持續(xù)性幽門痙攣，導(dǎo)致胃排空障礙，有可能發(fā)生急性胃擴(kuò)張。
2.5 切口感染 腰椎術(shù)后切口感染尤其是深部感染是嚴(yán)重的并發(fā)癥，預(yù)防術(shù)后感染是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。導(dǎo)致傷口感染的因素有多種，術(shù)中無(wú)菌觀念不強(qiáng)、術(shù)后污染傷口;引流管護(hù)理不嚴(yán)格，患者本身抵抗力低下，尤其糖尿病患者，血糖控制欠佳屬于感染發(fā)生高危因素。
2.6 腦脊液漏、傷口出血 腦脊液漏的原因是術(shù)中硬脊膜損傷未及時(shí)發(fā)現(xiàn)或處理不當(dāng)所致。術(shù)后傷口少量滲血及引流管有少量血性液體流出，屬于術(shù)后正常反應(yīng)。一般24h不超過(guò)250ml且逐步減少，同時(shí)生命體征平穩(wěn)。
2.7 下肢深靜脈血栓 血栓栓塞性疾病是骨科手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，危害嚴(yán)重，靜脈血栓形成的三大因素：血液高凝、血流滯緩及血管壁損傷[2]?；颊哂捎诩怪中g(shù)后，活動(dòng)受限，使下肢血流緩慢，使血液處于高凝狀態(tài)。
2.8 下肢肌肉萎縮和功能障礙 由于腰椎手術(shù)時(shí)會(huì)對(duì)脊髓、周圍神經(jīng)和神經(jīng)根造成不同程度干擾和損傷，另外術(shù)后患者懼痛心理，不進(jìn)行下肢功能鍛煉，肌肉發(fā)生萎縮，導(dǎo)致日后康復(fù)進(jìn)程減慢，或康復(fù)效果不理想，影響術(shù)后預(yù)期效果。
3 護(hù)理對(duì)策
3.1 防止泌尿系感染 術(shù)后6h拔出尿管，如需留置尿管者，每天溫水清洗會(huì)陰部2～3次，用5%碘伏消毒尿道口及尿管。尿管于患者腿下經(jīng)過(guò)固定，引流袋低于膀胱。防尿液倒流逆行感染，并定時(shí)夾閉尿管，鼓勵(lì)多飲水，訓(xùn)練膀胱功能。應(yīng)用敏感抗生素控制尿路感染。
3.2 防止褥瘡 術(shù)后每2h翻身1次，平臥、側(cè)臥交替，保持床鋪的清潔、平整，每日溫水擦洗全身。保持會(huì)陰部清潔。本組病例中有2例發(fā)生馬尾神經(jīng)損傷，大小便失禁，前期護(hù)理不當(dāng)，引起會(huì)陰部濕疹，給予每次大便及時(shí)清理，清洗后涂以氧化鋅，加強(qiáng)皮膚護(hù)理后濕疹消失。
3.3 預(yù)防肺部感染 術(shù)前練習(xí)深呼吸、咳痰。術(shù)后給予超聲霧化吸入，每日2次，鼓勵(lì)患者咳嗽，并雙手輪流叩擊胸部。每次翻身后叩擊背部，使痰液震動(dòng)脫落咳出。
3.4 防止腹脹和便秘 指導(dǎo)患者養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣，便秘者給予按摩腹部促進(jìn)腸蠕動(dòng)。嚴(yán)重者給予緩瀉藥。腹脹者減少進(jìn)食，熱敷按摩腹部，肛管排氣，針灸或足三里封閉，急性胃擴(kuò)張者可以行胃腸減壓。
3.5 預(yù)防感染 術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，術(shù)后引流管不得超過(guò)切口高度以防止倒流。保持切口敷料干燥、清潔，及時(shí)更換敷料。術(shù)后測(cè)4h體溫，術(shù)后3～5天低熱為吸收熱,若體溫降至正常后再度升高，應(yīng)懷疑存在感染的情況,給予積極抗感染治療。對(duì)于糖尿病患者，監(jiān)測(cè)血糖，控制血糖波動(dòng)于正常范圍。
3.6 防止切口出血及腦脊液漏 術(shù)后由于傷口滲出大量血性液體，定時(shí)測(cè)量生命體征，必要時(shí)檢查末梢血來(lái)確定是否需要補(bǔ)液和輸血。在放置有引流管的患者，如1天的量超過(guò)300ml提示有活動(dòng)性出血，如術(shù)后2～3天引流呈清水樣則示有腦脊液漏，不能拔管，須體位引流[3]。如術(shù)后1周腦脊液漏可以俯臥位也可平臥位切口下加墊壓迫。
3.7 預(yù)防下肢深靜脈血栓 術(shù)后發(fā)現(xiàn)患者下肢腫脹疼痛,皮膚青紫或潮紅,皮膚溫度略高,應(yīng)警惕下肢深靜脈血栓的發(fā)生。監(jiān)測(cè)患者術(shù)后的體溫、脈搏、小腿周徑、腓腸肌觸痛等情況。術(shù)后早期活動(dòng)對(duì)預(yù)防下肢深靜脈血栓有重要意義，可常規(guī)給予抗凝藥物保持血液流動(dòng)性。
3.8 防止肌肉萎縮及康復(fù)訓(xùn)練 術(shù)后早期功能鍛煉可防止神經(jīng)根粘連，促進(jìn)血液循環(huán)，避免并發(fā)癥出現(xiàn)[4]，促進(jìn)康復(fù)?；顒?dòng)可因人而異，以患者不感到疲勞和痛苦為宜。循序漸進(jìn)增加活動(dòng)量，在患者有一點(diǎn)點(diǎn)進(jìn)步時(shí)即給予鼓勵(lì)，以增加信心，促進(jìn)身心健康。
4 指導(dǎo)康復(fù)
術(shù)后麻醉恢復(fù)后即進(jìn)行指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢運(yùn)動(dòng)，由被動(dòng)向主動(dòng)過(guò)渡，并進(jìn)行踝泵動(dòng)作，做股四頭肌等長(zhǎng)等張收縮，每個(gè)動(dòng)作保持5s，反復(fù)練習(xí)。術(shù)后第4天，佩戴腰圍護(hù)具保護(hù)離床活動(dòng)，起床方法：患者平臥帶上腰圍，雙上肢撐著床，使軀干慢慢離床而坐起，無(wú)自覺(jué)不適后扶助行器站立行走，步態(tài)穩(wěn)健后，術(shù)后1個(gè)月開始腰背肌功能鍛煉，手術(shù)后3個(gè)月內(nèi)禁忌彎腰負(fù)重，避免彎腰活動(dòng)[5]，教會(huì)患者下蹲拾物的方法，大小便宜使用座廁凳。病人出院時(shí)要做好健康教育，定期回訪，有些腰椎疾病患者在手術(shù)治療以后，認(rèn)為身體已恢復(fù)健康;也有一些認(rèn)為再也不能從事工作和體育運(yùn)動(dòng)。其實(shí)這兩種觀念都是極為錯(cuò)誤的。手術(shù)完畢后，并不意味著整個(gè)治療的結(jié)束，也不意味著從此喪失了工作能力。還需患者進(jìn)一步用其他康復(fù)手段如功能鍛煉等來(lái)鞏固和增強(qiáng)療效，避免復(fù)發(fā)。一般在3～4個(gè)月后才能開始工作。避免同一種姿勢(shì)維持時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，應(yīng)不定時(shí)地改變體位，以調(diào)節(jié)腰椎壓力，改善局部血液循環(huán)，增加腰椎穩(wěn)定性。出院后功能鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)地加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉，持之以恒，以增強(qiáng)腰椎穩(wěn)定性，防止復(fù)發(fā)，向病人說(shuō)明休息的重要性。
5 小結(jié)
脊柱外科是極具創(chuàng)意，也極具風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療專業(yè)。血的教訓(xùn)要求我們必須嚴(yán)格遵守這些前人失敗中凝練出來(lái)的原則[1] 。隨著脊柱技術(shù)的不斷完善、發(fā)展，用于治療腰椎疾病，在解除痛苦、恢復(fù)活動(dòng)能力、提高生活質(zhì)量等方面取得明確療效，但是一旦發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，除了增加患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)外，很大程度上影響治療效果。因此，不斷對(duì)腰椎術(shù)后患者并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行總結(jié)，有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，有著十分重要的臨床意義。
隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,我國(guó)肥胖人數(shù)日趨上升。給手術(shù)和麻醉帶來(lái)一些難題。隨著生物醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,手術(shù)室護(hù)士的職責(zé)由單純的疾病期手術(shù)配合過(guò)渡到圍手術(shù)期的整體護(hù)理。因肥胖人易出現(xiàn)病理改變及并發(fā)相關(guān)疾病,如:糖尿病、高血壓、高血脂癥、腦血栓、血管硬化、骨質(zhì)疏松、冠心病等,圍手術(shù)期護(hù)理是否細(xì)致全面,直接影響手術(shù)的成功和預(yù)后。
一、肥胖定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)
現(xiàn)普遍使用體重指數(shù)作為臨床測(cè)定肥胖的參數(shù)。體重指數(shù)(BMI)(kg/m,)=體重kg/身高mZ。當(dāng)體重指數(shù))3okg/mZ時(shí)即為肥胖。
二、術(shù)前護(hù)理
(一)術(shù)前訪視及心理護(hù)理
這一時(shí)期的工作由巡回護(hù)士完成,在訪視前參閱病歷,掌握主要病情及心理特征,心理問(wèn)題,不要過(guò)于強(qiáng)調(diào)肥胖與手術(shù)的難度。護(hù)士需服裝整潔,儀表端莊,舉止莊重向病人做自我介紹,詳細(xì)詢問(wèn)其既往史,藥物過(guò)敏史,并注意心、肺、血壓等方面的體格檢查,特別著重呼吸循環(huán)系統(tǒng)檢查,了解有無(wú)睡眠暫停綜合征,耐心向病人介紹參加手術(shù)人員情況,手術(shù)步驟、體位,手術(shù)室環(huán)境,并提供麻醉和護(hù)理方面的信息,最大限度地降低患者的不安和恐懼癥。認(rèn)真聽(tīng)取患者談話,盡可能回答提出的問(wèn)題,對(duì)涉及醫(yī)療護(hù)理方面的問(wèn)題不做隨意評(píng)論和更改,使病人確信手術(shù)是安全的,對(duì)家屬應(yīng)詳細(xì)說(shuō)明手術(shù)的各類危險(xiǎn),不應(yīng)再做安慰。
(二)術(shù)前準(zhǔn)備工作
1.器械準(zhǔn)備對(duì)肥胖病人,責(zé)任護(hù)士在器械的準(zhǔn)備上應(yīng)考慮除常規(guī)器械外,還應(yīng)準(zhǔn)備較深部的器械,如遇肝、腎、心功能不全的病人應(yīng)與護(hù)士長(zhǎng)取得聯(lián)系,以增加人員及術(shù)中搶救物品的準(zhǔn)備。
2.重要生命體征中血壓的測(cè)定肥胖者以袖帶測(cè)量血壓不僅有困難,而且采用普通人之袖帶所測(cè)讀數(shù)亦偏高,如遇復(fù)雜手術(shù)應(yīng)準(zhǔn)備直接測(cè)壓物品,并在手術(shù)前進(jìn)行血壓計(jì)與實(shí)際血壓的矯正測(cè)定。
3.常規(guī)床、單準(zhǔn)備手術(shù)床應(yīng)用寬大中單覆蓋,防止肥胖患者身體直接接觸床面,并備好相應(yīng)的較寬大的支撐固定裝置。
三、術(shù)中配合
(一)常規(guī)配合
巡回護(hù)士迎接患者進(jìn)人手術(shù)室后,一邊查對(duì)一邊指導(dǎo)協(xié)助病人上手術(shù)床,安置合適體位,因肥胖病人仰臥位通氣不暢,注意使用較高的頭墊使其舒適。肥胖患者往往對(duì)術(shù)中身體暴露感到羞恥,應(yīng)注意遮蓋,保護(hù)其自尊心。
(二)靜脈穿刺
肥胖患者靜脈穿刺較困難,應(yīng)認(rèn)真挑選血管,必要時(shí)用熱毛巾熱敷,準(zhǔn)確建立靜脈通道,減少不必要的刺激,并最好選用留置針。
(三)檢測(cè)中心靜脈壓
肥胖患者脫水及低血容量之程度甚難估計(jì),加之病人耐受快速補(bǔ)液能力較差,故對(duì)開胸等大手術(shù)應(yīng)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。
(四)麻醉配合
協(xié)助麻醉醫(yī)生進(jìn)行麻醉,全麻應(yīng)注意:①胸骨上脂肪墊過(guò)厚。②防止下領(lǐng)和頸椎活動(dòng)受限,造成呼吸困難。③麻醉通路建立后應(yīng)隨時(shí)吸痰,及保持胃管通暢。如果是椎管麻醉,擺好體位后床旁保護(hù)防止墜床。
(五)手術(shù)配合
手術(shù)中注意事項(xiàng)很多,除常規(guī)手術(shù)事項(xiàng)外,針對(duì)肥胖患者特殊應(yīng)注意的是:①電刀切凝頻率應(yīng)穩(wěn)定,否則在臺(tái)上反復(fù)調(diào)整會(huì)造成脂肪層損傷情況不一,術(shù)后容易脂肪液化。②肥胖患者脂肪褶皺較多,應(yīng)監(jiān)督醫(yī)師消毒時(shí)脫碘充分。③醫(yī)師在脂肪層過(guò)厚,較長(zhǎng)時(shí)間術(shù)區(qū)不能充分暴露時(shí),常表現(xiàn)出急躁情緒,素質(zhì)較差的醫(yī)師甚至表現(xiàn)出因各種原因大罵助手、麻醉師、護(hù)理人員,以及出現(xiàn)操作失誤,器械護(hù)士應(yīng)設(shè)法安慰,緩解緊張氣氛,在條件許可的條件下,協(xié)助拉勾,暴露術(shù)區(qū)。④皮下脂肪縫合時(shí),應(yīng)選用大圓針,發(fā)現(xiàn)針變形時(shí),決不可再用,防止縫合針斷在深厚的脂肪層中,不易尋找。
四、術(shù)后護(hù)理
(一)一般處理。
(二)預(yù)防低氧血癥。因肥胖患者脂肪含量較大,體內(nèi)需氧量高,術(shù)后常應(yīng)給予持續(xù)吸氧。給氧方法以氧氣面罩為安全。
(三)體位調(diào)整。肥胖患者體重大,較大手術(shù)后需臥床時(shí)間長(zhǎng)者,應(yīng)嚴(yán)防臀部、背部等出現(xiàn)褥瘡,術(shù)后及時(shí)改半臥位。優(yōu)點(diǎn)是:促進(jìn)術(shù)區(qū)傷口引流管通暢,防止肺部感染,利于呼吸道通暢。
(四)預(yù)防深靜脈血栓。肥胖病人術(shù)后肺梗塞發(fā)生率比常人高2倍,約為48%。應(yīng)主動(dòng)采取預(yù)防深靜脈血栓形成的措施,自手術(shù)日開始的四日內(nèi)每日靜脈滴注低分子右旋糖醉或輕基淀粉50Oml,另外手術(shù)中即開始用彈力繃帶包扎下肢,鼓勵(lì)早日下床活動(dòng)。體會(huì)肥胖患者因脂肪含量及比例均高于正常人,因生理發(fā)育原因,存在體重大,行動(dòng)遲緩,反應(yīng)遲緩等特點(diǎn),在搬動(dòng)和談話時(shí),要有耐心。大部分患者心情較開朗,容易接近。但經(jīng)統(tǒng)計(jì)有56%的年輕患者(20一30歲)討厭談?wù)撽P(guān)于肥胖問(wèn)題,尤以女性患者為著,應(yīng)特別注意。代謝高也是肥胖患者的一大特點(diǎn),在手術(shù)期輸液量、輸液速度、晶膠比例、先后順序等都應(yīng)事先作出計(jì)劃,也不可墨守陳規(guī),應(yīng)視手術(shù)情況而不斷做出調(diào)整。血液在血管內(nèi)的通透性以及結(jié)合手術(shù)因素,患者脂肪栓塞的可能均大于一般患者,而以上因素往往會(huì)造成患者心血管梗塞、其他臟器血管梗塞等嚴(yán)重后果。早期發(fā)現(xiàn)的意義極為重要,也更能體現(xiàn)出手術(shù)室護(hù)士的工作價(jià)值。因此,在手術(shù)中應(yīng)配合麻醉師多觀察患者的呼吸、心電、肌肉以及局部反應(yīng)。肥胖患者有可能伴有脂肪肝,導(dǎo)致肝代謝功能下降,延長(zhǎng)藥物代謝反應(yīng),尤其是麻醉藥的代謝。因此,在患者于手術(shù)后復(fù)蘇前,應(yīng)有充分措施保障生命體征穩(wěn)定。
【摘要】 目的 觀察氣囊擴(kuò)張術(shù)治療小兒包莖的護(hù)理及預(yù)后。方法 對(duì)入托體檢以及兒科兒保門診就診過(guò)程中3~6歲男童診斷小兒包莖的478病例采取氣囊擴(kuò)張手術(shù)治療。結(jié)果 良好439例,欠佳26例,擴(kuò)張失敗13例。以擴(kuò)張術(shù)失敗的病例與預(yù)后好的病例對(duì)照作χ2檢驗(yàn), P
【關(guān)鍵詞】 小兒包莖 氣囊擴(kuò)張術(shù) 護(hù)理 追蹤
小兒出生時(shí),包皮與龜頭即為粘連,于2歲左右自然分離,如果4歲仍未分離視為包莖。小兒包莖目前是一種常見(jiàn)病,其發(fā)病率為22%~32%,隨著年齡的增長(zhǎng),包莖的發(fā)病率逐漸下降。大部分包莖患兒由于包皮口過(guò)緊排尿不暢,存在尿垢而經(jīng)常發(fā)生炎癥,并影響其發(fā)育,并且由于包皮垢的刺激而發(fā)生炎癥以及手淫等不良習(xí)慣,嚴(yán)重的發(fā)生癌變,故對(duì)患兒的身心造成影響[1]。
我院于1998年開展氣囊擴(kuò)張術(shù)治療小兒包莖取得滿意效果,回顧幾年的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和術(shù)后追蹤,術(shù)后的護(hù)理對(duì)于小兒的創(chuàng)面愈合以及減少患兒的身心痛苦尤為重要,故本文對(duì)我院2003年1月~2005年12月門診治療資料完整的478例患者做回顧性調(diào)查,總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下。
1 對(duì)象與方法
1.1 資料的選取 對(duì)入托體檢的3~6歲的男童發(fā)現(xiàn)小兒包莖的以及兒科兒保門診就診過(guò)程中診斷的病例并采取氣囊擴(kuò)張手術(shù)治療的共478例,其中4~6歲326例;6~13歲98例;2.5~4歲的54例;均無(wú)其他并發(fā)疾病。
1.2 手術(shù)方式 局部常規(guī)消毒鋪巾,陰莖根部局部麻醉,待2~3min麻醉起效之后采用氣囊擴(kuò)張方式使包皮與龜頭逐漸鈍性分離至冠狀溝,清洗盡局部尿垢或結(jié)石后,涂以紅霉素軟膏少許,及時(shí)回翻包皮。
1.3 術(shù)后護(hù)理
1.3.1 常規(guī)家庭清洗 每日以0.02%高錳酸鉀溶液局部浸泡,每次10~15min,每日3次。
1.3.2 門診換藥 術(shù)后于兒科門診小換藥3~10天,直至包皮能順利上翻,龜頭及包皮內(nèi)側(cè)板黏膜光滑無(wú)感染。
1.3.2.1 常規(guī)換藥 采取上翻包皮后以0.5%甲硝唑溶液沖洗,在包皮與龜頭分離的創(chuàng)面上涂以紅霉素軟膏后回翻包皮即可。
1.3.2.2 包皮局部伴隨水腫患兒的換藥 術(shù)后第二天仍輕度水腫的須加入少許可的松軟膏涂抹;少數(shù)局部水腫嚴(yán)重但不伴紅腫的可在嚴(yán)格局部消毒后,在水腫部位最低點(diǎn)行針刺放液1~2次,并靜脈滴注抗生素2~3天,待水腫完全消退后常規(guī)換藥即可。
1.3.2.3 包皮口緊張或肥厚患兒的換藥 對(duì)包皮口緊張或肥厚的患兒,換藥前須用氣囊或止血鉗反復(fù)擴(kuò)張松弛包皮口,至能順利上翻為止。
1.3.3 術(shù)后注意事項(xiàng) 嚴(yán)禁患兒及家屬未經(jīng)醫(yī)生允許自行上翻包皮,以防止包皮口緊張患者和術(shù)后局部腫脹時(shí)包皮回翻困難致局部嵌頓壞死。
2 術(shù)后追蹤分析方法與結(jié)果
術(shù)后半年始采取進(jìn)幼兒園或電話、門診隨訪方式,對(duì)478例術(shù)后患兒進(jìn)行追蹤調(diào)查。調(diào)查結(jié)果分為:(1) 良好:包皮上翻順利,局部無(wú)粘連無(wú)瘢痕;(2)欠佳:包皮上翻暴露龜頭不全,冠狀溝局部粘連;(3) 擴(kuò)張術(shù)失敗:包皮口緊張,龜頭無(wú)法暴露或包皮口局部瘢痕攣縮。因療效欠佳的患者再次分離后良好尚可歸為預(yù)后好,以無(wú)效病例與預(yù)后好的病例對(duì)照作χ2檢驗(yàn)并做統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,χ2值為8.46,P
3 討論
小兒包莖氣囊擴(kuò)張術(shù)是目前小兒包莖治療療效尚好、無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛苦、無(wú)環(huán)切致瘢痕攣縮風(fēng)險(xiǎn),手術(shù)簡(jiǎn)單易行,在一般門診可施行。且目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用該法較常見(jiàn)。但為了使局部恢復(fù)更好,減少患兒身心痛苦,故術(shù)前病例的選取和術(shù)后護(hù)理尤為重要。
大多數(shù)患兒預(yù)后良好,預(yù)后欠佳的病人多集中在年齡較小的患者,因各種原因術(shù)后未堅(jiān)持清洗尤其術(shù)后初期未徹底下翻包皮至冠狀溝,導(dǎo)致局部尤其冠狀溝一帶粘連。因此氣囊擴(kuò)張術(shù)最佳年齡段為4~6歲,年齡過(guò)小患兒術(shù)時(shí)及術(shù)后不易配合,尤其術(shù)后較容易發(fā)生粘連。而對(duì)于6歲以后的患兒因?yàn)闀r(shí)常發(fā)生局部炎癥而導(dǎo)致局部瘢痕攣縮而失去擴(kuò)張機(jī)會(huì)或增加術(shù)后復(fù)發(fā)可能,更大的患兒則由于青春期導(dǎo)致影響陰莖的發(fā)育。
擴(kuò)張術(shù)失敗的患者,多因包皮口局部肥厚呈管狀和術(shù)前有反復(fù)感染致包皮口瘢痕攣縮,故應(yīng)對(duì)于有反復(fù)感染致包皮口瘢痕攣縮的患者,應(yīng)擇期及時(shí)環(huán)切術(shù);對(duì)年齡稍小的且局部肥厚呈管狀可試行擴(kuò)張術(shù)并注意術(shù)后清洗,如擴(kuò)張術(shù)失敗仍必需行環(huán)切術(shù)。
好的換藥方式能使局部盡快恢復(fù)和減少?gòu)?fù)發(fā),因?yàn)榫植康母腥緯?huì)直接導(dǎo)致局部瘢痕攣縮可能而增加復(fù)發(fā)的可能。
本院作為入托體檢特定單位,對(duì)術(shù)前病例的篩選及術(shù)后追蹤有優(yōu)勢(shì),但由于時(shí)間較短,對(duì)行氣囊擴(kuò)張術(shù)后患兒與行環(huán)切術(shù)的病例和未行手術(shù)的病例,對(duì)手淫、陰莖癌的發(fā)生有無(wú)明顯差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)調(diào)查分析。
作者：李守村 崔榮秀 孟慶香 【關(guān)鍵詞】 手術(shù)中并發(fā)癥 手術(shù)后并發(fā)癥 宮腔鏡檢查 護(hù)理
宮腔鏡檢查是婦科常用的診斷性操作，宮腔鏡檢查時(shí)，由于擴(kuò)張宮頸、牽拉宮頸、手術(shù)刺激及膨?qū)m可使患者感到疼痛，部分患者可因疼痛刺激引起反射性迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)，出現(xiàn)類似人流綜合征反應(yīng)，其他有些患者因疼痛劇烈，難以接受檢查，使操作中斷［1］。無(wú)痛宮腔鏡檢查是指給予一定量的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑，使患者在無(wú)痛苦的狀況下進(jìn)行宮腔鏡檢查［2］。英國(guó)皇家外科學(xué)院及美國(guó)哈佛大學(xué)附屬醫(yī)院在內(nèi)鏡診療中常規(guī)使用麻醉或鎮(zhèn)靜劑［3］，目前國(guó)內(nèi)部分醫(yī)院也相繼開展了無(wú)痛苦消化內(nèi)鏡檢查［4］。2003年3月至2006年9月，我院按患者意愿選擇了119例患者接受無(wú)痛宮腔鏡檢查，采用異丙酚、咪唑安定和芬太尼聯(lián)合靜脈注射，雖然實(shí)施了檢查，但有59例患者術(shù)中和術(shù)后出現(xiàn)了不同程度的不良反應(yīng)，現(xiàn)報(bào)告如下：
1 臨床資料
1.1 一般資料：119例患者平均年齡35.6歲，平均體重65.2kg，住院患者64例，門診患者55例，其中25例曾做過(guò)普通宮腔鏡檢查1～6次，因無(wú)法忍受痛苦而使操作中斷。
1.2 無(wú)痛宮腔鏡檢查方法簡(jiǎn)介：常規(guī)宮腔鏡術(shù)前準(zhǔn)備，檢查前6h禁食，建立靜脈輸液通路，常規(guī)吸氧，氧流量2～4L/min，檢測(cè)血氧飽和度、脈搏和血壓。由麻醉師靜脈注射異丙酚1mg/kg、咪唑安定0.5mg、芬太尼0.7ug/kg，待患者入睡、睫毛反射消失、喚之不應(yīng)（即OAA/S評(píng)分1～2分）時(shí)開始進(jìn)行宮腔鏡檢查。由婦科醫(yī)師操作，護(hù)士協(xié)助插鏡。如檢查時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或術(shù)中有肢體躁動(dòng)時(shí)，追加異丙酚0.25mg/kg。術(shù)前1～2min監(jiān)測(cè)1次血壓、心率、血氧飽和度，術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，術(shù)后每1～2min監(jiān)測(cè)1次，并分別記錄。
2 結(jié) 果
本組有9例因陰道先天性畸形使宮腔鏡未能進(jìn)入，其他均順利到達(dá)宮腔，時(shí)間為2～27min,平均9.87min。全部檢查時(shí)間為4～36min，平均13.63min。離開宮腔鏡室時(shí)間為檢查結(jié)束后2～198min,平均35min。本組術(shù)中出現(xiàn)肢體躁動(dòng)10例，無(wú)意識(shí)呻吟12例，囈語(yǔ)4例，血氧飽和度下降至90％以下6例，檢查中心率曾低于60次／min24例。術(shù)后惡心、嘔吐2例，腹痛、腹脹9例；低血糖反應(yīng)1例；頭暈48例，其中輕度（自感頭暈，但能行走）42例，中度（頭暈明顯，不能行走，但能坐）3例，重度（頭暈明顯，不能坐，必須臥床休息30min以上）2例；術(shù)后1min表現(xiàn)為躁狂狀態(tài)1例；術(shù)后5min開始無(wú)意識(shí)大聲說(shuō)話且持續(xù)30min1例。經(jīng)對(duì)癥處理后，本組不良反應(yīng)均消失。
3 術(shù)中不良反應(yīng)觀察與護(hù)理
3.1 肢體躁動(dòng)：本組術(shù)中肢體躁動(dòng)10例，占7.86％。躁動(dòng)有使患者墜床的危險(xiǎn)，同時(shí)也影響醫(yī)生操作。發(fā)生肢體躁動(dòng)的原因主要可能為藥物的不良反應(yīng)。異丙酚的藥物半衰期（t1/2a）為1.8～8.3min，麻醉恢復(fù)迅速，誘導(dǎo)麻醉時(shí)有時(shí)可出現(xiàn)輕度興奮現(xiàn)象［5］；咪唑安定有致瞻妄、幻覺(jué)的作用［5］。同時(shí)，宮腔鏡在進(jìn)宮頸口時(shí)對(duì)內(nèi)臟牽拉強(qiáng)烈，會(huì)使患者感到難受。本組術(shù)中肢體躁動(dòng)發(fā)生率較高，是徐燦霞等［6］報(bào)道的1915例無(wú)痛胃鏡中肢體躁動(dòng)發(fā)生率（0.8％）的10倍。我們認(rèn)為，這是因?yàn)闊o(wú)痛宮腔鏡檢查比無(wú)痛胃鏡檢查操作時(shí)間長(zhǎng)，也與擴(kuò)張宮頸口、牽拉內(nèi)臟及膨?qū)m有關(guān)。本組出現(xiàn)肢體躁動(dòng)時(shí)，麻醉師適當(dāng)追加用藥量，護(hù)士在患者旁邊嚴(yán)加看護(hù)，防止墜床，并協(xié)助醫(yī)師退出鏡身、吸出宮腔內(nèi)液體，以減輕對(duì)內(nèi)臟的牽拉。
3.2 無(wú)意識(shí)呻吟與囈語(yǔ): 本組術(shù)中無(wú)意識(shí)呻吟14例，占8.96％；囈語(yǔ)4例，占2.74％。原因主要為咪唑安定有致瞻妄、幻覺(jué)作用，異丙酚和芬太尼藥效消失時(shí)有興奮作用［5］，患者處于朦朧狀態(tài)下，無(wú)意識(shí)將一些平時(shí)隱藏在心底深處的情緒或秘密釋放出來(lái)。無(wú)意識(shí)呻吟一般不需處理，對(duì)囈語(yǔ)的患者則要溫和勸阻，不要誘導(dǎo)患者講話。如果患者說(shuō)出令人不愉快的話，護(hù)士要表示理解，勸說(shuō)患者注意休息。本組中有部分患者在藥物的作用下無(wú)意識(shí)說(shuō)出自己的隱私或工作上的秘密，我們遵循為患者保密的原則，即不取笑患者，更不能到處傳播。
3.3 血氧飽和度下降：本組血氧飽和度下降至90％以下7例，占4.94％。其中2例為氧氣管脫位，糾正后血氧飽和度恢復(fù)正常；舌后墜4例，通過(guò)抬高下頜、加大氧流量后恢復(fù)正常；1例為追加異丙酚等藥物用量后出現(xiàn)氧飽和度下降，經(jīng)加大氧流量、抬高下頜、做擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)后恢復(fù)正常。異丙酚具有良好的鎮(zhèn)靜、催眠作用，能消除患者的焦慮和恐懼，但同時(shí)有抑制呼吸的作用，表現(xiàn)為呼吸頻率減慢、低氧血癥和呼吸暫停［5］。咪唑安定有抗焦慮、催眠、抗驚厥、肌松和順應(yīng)性遺忘的作用［7］，對(duì)呼吸也有抑制作用。因此，兩藥合用時(shí)推注速度一定要慢，宮腔鏡檢查全過(guò)程中都要密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征變化，及時(shí)查找血氧飽和度下降的原因。若氧氣管脫位，可用面罩給氧。由于異丙酚抑制循環(huán)、呼吸最明顯的時(shí)間是在用藥后2min，因此我們?cè)谧芳佑盟幒髸壕彶迦雽m腔鏡，待抑制作用最明顯的時(shí)間過(guò)后再繼續(xù)操作。
3.4 心率減慢：本組心率減慢至60次／min以下28例，占17.92％。其中4例采用了退鏡以減少刺激的方法使心率恢復(fù)正常；20例立即靜脈推注阿托品0.5mg，1min后18例心率上升到60次／min以上，另2例心率仍低于60次／min，遂再次靜脈推注阿托品0.5mg，暫停內(nèi)鏡操作，1～2min后心率恢復(fù)至60次／min以上。異丙酚對(duì)心血管有負(fù)性肌力、負(fù)性傳導(dǎo)作用，對(duì)周圍血管有直接擴(kuò)張作用，可導(dǎo)致血壓下降，心率減慢，極少數(shù)可出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯［8］。我們認(rèn)為，除了異丙酚的作用外，宮腔鏡檢查術(shù)中的心率減慢也與宮腔鏡在宮腔內(nèi)的行走、牽拉和膨?qū)m，使宮腔膨脹等引起迷走神經(jīng)興奮有關(guān)。我們術(shù)前把阿托品注射液抽吸在注射器內(nèi)，當(dāng)患者的心率少于60次／min時(shí)，立即靜脈注射阿托品0.5～1mg，同時(shí)吸出宮腔內(nèi)液體，并采取退鏡等方法，以減少迷走神經(jīng)的興奮性。
4 術(shù)后不良反應(yīng)的觀察與護(hù)理
4.1 消化道癥狀：本組發(fā)生惡心、嘔吐2例，占1.65%。腹痛、腹脹9例，占6.40％。惡心、嘔吐多出現(xiàn)在恢復(fù)期，可能為異丙酚的不良反應(yīng)。注意將患者側(cè)臥位，保持呼吸道通暢，防止窒息。腹脹主要是因?yàn)閷m腔鏡檢查術(shù)中向?qū)m腔內(nèi)注液所致，也與阿托品抑制腸蠕動(dòng)導(dǎo)致氣體滯留有關(guān)。
4.2 低血糖反應(yīng)：本組發(fā)生低血糖反應(yīng)2例，占0.91％。原因是宮腔鏡檢查前需禁食6h，而患者在檢查前一般都比較緊張，檢查前一天進(jìn)食就很少，而檢查一般安排在下午。其中3例給予靜脈注射50％葡萄糖40ml、2例給予口服流汁約400ml后癥狀緩解。術(shù)后要特別注意觀察患者有無(wú)低血糖反應(yīng)，如頭暈、面色蒼白、出冷汗等癥狀，復(fù)蘇后進(jìn)食易消化的小餛鈍、面條、糖水等，以補(bǔ)充水、糖和電解質(zhì)。
4.3 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：本組發(fā)生頭暈48例，占35.10％。對(duì)于輕、中度頭暈的患者，協(xié)助其休息片刻,觀察頭暈緩解且無(wú)其他不良反應(yīng)后可離開宮腔鏡室。其中有1例患者重度頭暈、乏力，不能行走，檢查完畢后在宮腔鏡室留觀了1h，該患者有慢性乙型肝炎，肝功能異常，發(fā)生頭暈可能是由于患病的肝臟藥物代謝能力降低，從而使藥物作用延長(zhǎng)所致。據(jù)此我們認(rèn)為，無(wú)痛宮腔鏡應(yīng)謹(jǐn)慎用于肝、腎功能異常的患者。
本組有2例患者檢查結(jié)束后1min出現(xiàn)肢體躁動(dòng)，大聲叫喊，極度興奮，表現(xiàn)為躁狂狀態(tài)，占0.37％。其中1例持續(xù)約3min后逐漸恢復(fù)平靜。該2例患者是我院無(wú)痛宮腔鏡檢查的早期病例，用全麻藥物氯胺酮作為鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑。氯胺酮對(duì)新皮質(zhì)系統(tǒng)—皮層下結(jié)構(gòu)有抑制作用，而對(duì)邊緣系統(tǒng)有興奮作用［9］，麻醉恢復(fù)過(guò)程中少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)幻夢(mèng)、錯(cuò)覺(jué)甚至幻覺(jué)，有時(shí)伴有瞻妄、躁動(dòng)現(xiàn)象［5］，由于氯胺酮有產(chǎn)生躁動(dòng)的不良反應(yīng)，所以自2004年4月起，麻醉師改用芬太尼代替了氯胺酮，再未發(fā)生此類現(xiàn)象。還有1例患者術(shù)后5min開始無(wú)意識(shí)大聲說(shuō)話，醫(yī)護(hù)人員在床旁嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，30min后患者漸漸平靜。
另外，為防范意外傷害，檢查過(guò)程中必須時(shí)時(shí)注意患者的翻身安全，應(yīng)用升降式、有護(hù)欄的檢查床保護(hù)患者。對(duì)于剛清醒的患者，護(hù)士一定不能麻痹大意，門診患者術(shù)后需留觀35min以上，確認(rèn)生命體征恢復(fù)至術(shù)前水平、意識(shí)清楚、定向力好、步態(tài)穩(wěn)健后，再由家人陪伴離開醫(yī)院，并告知當(dāng)天不要自己騎車、開車和高空作業(yè)［10］。
