時(shí)間：2022-12-01 04:34:14
序論：在您撰寫神經(jīng)病學(xué)論文時(shí)，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。
1．1理論聯(lián)系實(shí)踐國內(nèi)外大量教學(xué)改革嘗試顯示，在理論教學(xué)階段加強(qiáng)基礎(chǔ)理論與臨床的聯(lián)系，比在臨床階段強(qiáng)化基礎(chǔ)理論效果要好，且可行性強(qiáng)［1］。哈佛大學(xué)的“案例教學(xué)法”是最節(jié)約時(shí)間、成本最低的“社會(huì)實(shí)踐”，是通過理論課模擬社會(huì)實(shí)踐的優(yōu)秀教學(xué)方式［2］。但案例教學(xué)法的成敗，關(guān)鍵在案例分析的數(shù)量和討論的深度，唯有時(shí)間充足的長學(xué)制、充分深入討論便捷的小班教學(xué)才符合案例教學(xué)法的要求。八年制是實(shí)施案例教學(xué)法的良好對(duì)象，故我們參照哈佛大學(xué)MBA課程的案例教學(xué)法模式，首先創(chuàng)建一個(gè)典型病例庫(具體參照1．2)，然后依照循序漸進(jìn)的教學(xué)原則，將其整合成一個(gè)個(gè)由易到難的案例，分成以下三類實(shí)施神經(jīng)病學(xué)的案例教學(xué)法:一是評(píng)述型，即對(duì)病例中的醫(yī)生診療過程加以評(píng)述;二是分析決策型，即假設(shè)自己是接診醫(yī)生，將如何開展診療過程;三是虛擬完善型，即根據(jù)既往其他學(xué)科知識(shí)或疑難病例，對(duì)給出的簡單病例加以修改，使其變得更加復(fù)雜完整，但修改必須合乎邏輯并給出理由。除此之外，在臨床見習(xí)、實(shí)習(xí)階段，我們也積極鞏固他們的神經(jīng)病學(xué)理論知識(shí)。例如，參加每周一次的影像學(xué)“閱片會(huì)”，由影像學(xué)教師閱讀分析典型和疑難病例的磁共振或CT片，全科醫(yī)生共同學(xué)習(xí)討論;同時(shí)，要求他們參加每周一個(gè)晚上的神經(jīng)疾病專題講座，再一次復(fù)習(xí)強(qiáng)化相關(guān)理論知識(shí)，進(jìn)一步了解神經(jīng)科常見疾病的最新進(jìn)展。對(duì)于周末有時(shí)間的同學(xué)，鼓勵(lì)他們參加本校主辦的各種神經(jīng)科學(xué)學(xué)術(shù)活動(dòng)，聆聽國內(nèi)外專家的學(xué)術(shù)報(bào)告，了解神經(jīng)病學(xué)的發(fā)展前沿和最新動(dòng)態(tài)。
1．2重視見習(xí)、實(shí)習(xí)過程中臨床基本功訓(xùn)練優(yōu)先選派英語口語較好的副教授以上教師脫產(chǎn)教學(xué)，除了全面準(zhǔn)確采集病史以外，很重要的一個(gè)環(huán)節(jié)就是神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查的標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)［3］，這是見習(xí)階段的重點(diǎn)所在。首先讓學(xué)生觀看教學(xué)資料庫中錄制的神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查的錄像(包括神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查內(nèi)容、方法、結(jié)果判斷及典型的陽性體征)，然后學(xué)生分組(每組二人)互相練習(xí)，老師示范、指導(dǎo)和糾錯(cuò)，最后進(jìn)行總結(jié)、評(píng)價(jià)。未掌握者可借用體格檢查工具課后繼續(xù)練習(xí)，并在神經(jīng)科見習(xí)結(jié)束時(shí)予以考核，力求每個(gè)學(xué)生準(zhǔn)確掌握神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查的方法。
1．3重視臨床思維的培養(yǎng)例如每單元選擇幾個(gè)神經(jīng)科常見疾病的典型病例，首先由學(xué)生詢問病史、進(jìn)行體格檢查、收集輔助檢查結(jié)果，然后提出問題，共同對(duì)患者進(jìn)行診治。在此過程中，教師從旁引導(dǎo)、適當(dāng)解惑答疑，并做最后總結(jié)，同事重視和相關(guān)疾病的診斷、鑒別診斷和診治方案的橫向?qū)Ρ?。?duì)于討論過程中有爭議的問題或疑難問題，讓學(xué)生課后查閱相關(guān)書籍或文獻(xiàn)，在隨后的見習(xí)課中再討論。這樣，不僅保證見習(xí)效果，而且可以激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性，鍛煉其臨床思維，拓寬學(xué)生的醫(yī)學(xué)理論視野。再比如，在實(shí)習(xí)階段，我們一般由教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的教授擔(dān)任其臨床導(dǎo)師，除了上述教學(xué)方法外，積極組織他們參加每周一次的“疑難病例討論”，由學(xué)生提前熟悉病史，查閱相關(guān)文獻(xiàn)后，整理并匯報(bào)病史，分析病情，提出診療措施，然后由臨床導(dǎo)師補(bǔ)充、討論并做最后總結(jié)。
1．4培養(yǎng)神經(jīng)科基本臨床操作能力臨床操作能力的培養(yǎng)也是見習(xí)和實(shí)習(xí)階段的重要內(nèi)容之一。對(duì)于神經(jīng)科常用的腰椎穿刺術(shù)，一般由見習(xí)老師帶領(lǐng)學(xué)生到學(xué)校臨床技能中心，使用腰椎穿刺教學(xué)模型，進(jìn)行模擬穿刺。穿刺前首先由學(xué)生匯報(bào)腰椎穿刺的適應(yīng)證、禁忌癥、操作方法、注意事項(xiàng)，出現(xiàn)意外情況的處理措施等，老師正確示教后，學(xué)生逐個(gè)操作，直至完全掌握。實(shí)習(xí)階段，則由高年資的主治醫(yī)生帶領(lǐng)操作實(shí)習(xí)。而對(duì)于肌肉活檢、神經(jīng)活檢、血管造影等操作，見習(xí)時(shí)由老師講解操作要領(lǐng)和示教，實(shí)習(xí)階段學(xué)生充當(dāng)助手參與操作過程。這樣，我們通過理論學(xué)習(xí)到模擬訓(xùn)練，再到臨床見習(xí)，直至最后參與操作，循序漸進(jìn)，不僅鍛煉了學(xué)生的臨床操作能力，而且也激發(fā)了他們的學(xué)習(xí)興趣。
2專業(yè)英語應(yīng)用水平的培養(yǎng)
在神經(jīng)病學(xué)的理論教學(xué)階段，我們構(gòu)建神經(jīng)病學(xué)詞匯庫，包括重要概念的英文單詞、簡寫等，要求學(xué)生有目的的記憶;在理論大課教學(xué)過程中，授課老師的英文版課件，不僅要講解各個(gè)章節(jié)的重點(diǎn)和難點(diǎn)，還要求融合神經(jīng)病學(xué)的英文經(jīng)典教材和前沿信息，由教研室課前組織統(tǒng)一試講并審閱;視頻錄制、課堂授課都盡量用英語講解和板書，對(duì)于重點(diǎn)和難點(diǎn)，穿插少量漢語解釋。課后推薦學(xué)生閱讀神經(jīng)系統(tǒng)疾病相關(guān)的英文綜述。學(xué)期結(jié)束考試時(shí)也要求用英文答題。在見習(xí)和實(shí)習(xí)過程中，盡量安排他們和外國留學(xué)生為一組，有英語口語好的老師擔(dān)任指導(dǎo)教師。每周至少進(jìn)行一次英語教學(xué)查房，匯報(bào)病史、分析病例，鼓勵(lì)學(xué)生用英語回答。在遇到外籍患者時(shí)，首先讓他們自己用英語采集病史、體格檢查和診斷處理，老師進(jìn)行輔導(dǎo)和把關(guān)。在文獻(xiàn)匯報(bào)、疑難病例討論中，鼓勵(lì)學(xué)生用英語交流。臨床實(shí)習(xí)結(jié)束后還要求書寫一份神經(jīng)科常見疾病的英語病歷。對(duì)于英語口語很好的同學(xué)，鼓勵(lì)他們擔(dān)任來校講學(xué)外籍專家的大會(huì)翻譯。
3臨床科研思維和能力的訓(xùn)練
在案例教學(xué)法過程中，針對(duì)臨床問題，教師有意識(shí)地引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行科學(xué)思考，講述該問題的最新研究成果和發(fā)展動(dòng)態(tài)，鼓勵(lì)有興趣的學(xué)生系統(tǒng)查閱文獻(xiàn)，進(jìn)行回顧分析;組織參加各種神經(jīng)病學(xué)講座，并撰寫總結(jié)報(bào)告;課堂上適當(dāng)介紹本學(xué)科各個(gè)研究方向的最新進(jìn)展，組織學(xué)生參觀實(shí)驗(yàn)室。在見習(xí)和實(shí)習(xí)階段，重點(diǎn)是結(jié)合臨床實(shí)踐，提高臨床試驗(yàn)的研究水平，例如特殊病例或罕見疾病的歸納、分析和總結(jié)，要求他們進(jìn)行病案檢索和文獻(xiàn)回顧分析，結(jié)合病例特點(diǎn)，完成病例個(gè)案報(bào)告或病案系列報(bào)告;同時(shí)，引導(dǎo)他們?cè)谂R床工作中發(fā)現(xiàn)臨床問題，通過閱讀相關(guān)文獻(xiàn)后，對(duì)大型臨床試驗(yàn)的設(shè)計(jì)、研究目的、研究內(nèi)容、研究方法和技術(shù)路線、預(yù)期的實(shí)驗(yàn)結(jié)果及其研究的意義作認(rèn)真分析，了解臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的技巧和組織實(shí)施過程，并介紹本學(xué)科正在開展的臨床試驗(yàn)研究項(xiàng)目。通過這一系列的方式，培養(yǎng)他們的臨床科研思維。在此基礎(chǔ)上，我們還鼓勵(lì)他們到實(shí)驗(yàn)室掌握常用的實(shí)驗(yàn)技術(shù)，如病理切片及其染色、細(xì)胞培養(yǎng)、分子生物學(xué)相關(guān)技術(shù)、動(dòng)物的飼養(yǎng)和繁殖等;要求他們掌握如何規(guī)范地收集和保存臨床標(biāo)本(血液、肌肉活檢標(biāo)本、腦脊液等);有條件者，在科研型博士的帶領(lǐng)下，針對(duì)相關(guān)臨床問題設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)，并親自完成實(shí)驗(yàn)操作，讓他們?cè)诮窈笥龅讲煌瑔栴}時(shí)，知道應(yīng)該使用哪些實(shí)驗(yàn)手段解決問題，并熟悉具體的實(shí)驗(yàn)技術(shù)。最后，在導(dǎo)師的指導(dǎo)下，撰寫中英文的臨床總結(jié)論文或?qū)嶒?yàn)研究論文。
4存在的問題和展望
臨床醫(yī)學(xué)八年制是目前醫(yī)學(xué)教育的最高層次，是一種精英教學(xué)模式。其中臨床能力是基礎(chǔ)，科研是緊跟醫(yī)學(xué)前沿的國際化需求，英語水平是兩者結(jié)合的橋梁和手段。在幾年的神經(jīng)病學(xué)教學(xué)實(shí)踐中，我們運(yùn)用案例教學(xué)法結(jié)合其他多種教學(xué)方式，有效地提高了八年制學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣［4］，而且把一些復(fù)雜枯燥的疾病概念，通過一個(gè)個(gè)具體的病例形式生動(dòng)地展現(xiàn)出來，減輕了他們記憶的難度，教學(xué)效果明顯得到提高。雙語教學(xué)在神經(jīng)病學(xué)課程中順利開展，學(xué)生的英語聽說讀寫能力，尤其是專業(yè)英語的應(yīng)用能力明顯增強(qiáng)，并在一定程度上鍛煉了他們的科研能力。由于八年制醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)模式開展時(shí)間不長，培訓(xùn)制度尚不完善，教學(xué)資源相對(duì)有限，而且八年制學(xué)生時(shí)間緊、課程重、需要學(xué)習(xí)的內(nèi)容多。盡管我們?nèi)〉昧艘欢ǖ某煽?，卻也存在一些問題，譬如，帶教老師英語水平參差不齊，學(xué)生在見習(xí)、實(shí)習(xí)階段缺乏有效拓展，沒能充分發(fā)揮雙語教學(xué)的優(yōu)勢(shì)，大多數(shù)學(xué)生英文閱讀能力尚可，病例寫作、口語交流能力卻不足;其次，由于沒有嚴(yán)格的科研考核壓力，科研能力的培養(yǎng)大部分也只是停留在理論層面，許多學(xué)生疲于應(yīng)付繁忙的臨床學(xué)習(xí)和實(shí)踐，無暇顧及科研能力的培養(yǎng)。針對(duì)上述問題，我們今后嘗試增加英文寫作訓(xùn)練，例如參考USMLE(美國執(zhí)業(yè)醫(yī)師規(guī)范化考試)病例庫，規(guī)范八年制醫(yī)學(xué)生的英文寫作;同時(shí)，強(qiáng)化英語聽說技能訓(xùn)練，如增加英語病例討論的次數(shù)、開展英語讀書報(bào)告會(huì)、組織留學(xué)生及國外交換生相互交流學(xué)習(xí)，為聽說訓(xùn)練提供更多的平臺(tái);另外，建立更加系統(tǒng)、對(duì)口的科研培養(yǎng)體系，把科研也作為八年制神經(jīng)病學(xué)教學(xué)考核內(nèi)容之一。
作為一名神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)師，常常驚嘆我們的大腦竟然具備如此發(fā)達(dá)的功能：當(dāng)大腦某一部分受到損傷，我們就會(huì)活動(dòng)不能，感覺異常，無法言語，還可能情感反應(yīng)失常，甚至影響食欲，心率，呼吸這些與生命息息相關(guān)的功能。誠然人類已經(jīng)獲知了許多關(guān)于大腦的解剖和生理知識(shí)，但神經(jīng)系統(tǒng)的復(fù)雜性遠(yuǎn)非我們目前所知可以揭示。因此，相比其他醫(yī)學(xué)專科而言，神經(jīng)病學(xué)教學(xué)顯得難度更大，往往被同學(xué)們形容為“天方夜譚”，讓很多同學(xué)望而生畏。如何讓神經(jīng)內(nèi)科課堂教學(xué)易于領(lǐng)會(huì)？實(shí)踐教學(xué)易于施行？我們發(fā)現(xiàn)，如果能夠在教學(xué)過程中把握一些心理學(xué)知識(shí)，常常能夠達(dá)到事半功倍的效果。
一．課程設(shè)計(jì)遵循與感知相關(guān)的心理學(xué)規(guī)律
感覺是人腦對(duì)直接作用于感覺器官的客觀事物個(gè)別屬性的反映。知覺是對(duì)客觀事物各種感覺的結(jié)合，即整體屬性在人腦的反映。知覺來源于感覺，但不同與感覺，它比感覺更為持久，也更具有理解性和整體性，是掌握知識(shí)方能達(dá)到的認(rèn)識(shí)層面。知覺還受個(gè)人知識(shí)經(jīng)驗(yàn)的影響。人類認(rèn)識(shí)每一個(gè)事物的過程都是從感覺到知覺，從事物的個(gè)別屬性逐漸升華到整體屬性的過程?！渡窠?jīng)病學(xué)》課程設(shè)計(jì)也應(yīng)遵循從感覺到知覺，從個(gè)別到整體的認(rèn)識(shí)規(guī)律，并結(jié)合學(xué)生既往的知識(shí)經(jīng)驗(yàn)。
比如說，《神經(jīng)病學(xué)》教學(xué)的核心問題在于定位定性診斷，而這正是缺乏臨床實(shí)踐和神經(jīng)解剖知識(shí)的學(xué)生最難以掌握的內(nèi)容。比如中樞神經(jīng)系統(tǒng)包括腦和脊髓，腦分為功能各異的大腦、小腦、腦干；脊髓不同節(jié)段損害出現(xiàn)不同的癥狀體征，同一節(jié)段癥狀又因?yàn)榍敖?、后角、后索、?cè)索等位置不同癥狀各異。神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位上講顯得內(nèi)容復(fù)雜包羅萬象，如果試圖一下子讓學(xué)生掌握所有的定位診斷勢(shì)必難度太大。因此，課程設(shè)計(jì)上應(yīng)該遵循認(rèn)識(shí)規(guī)律，從簡單到復(fù)雜，從個(gè)別到整體，不能急于求成，灌輸式教學(xué)。按照我們的經(jīng)驗(yàn)，定位診斷在每個(gè)章節(jié)開始時(shí)分別講述，這種效果明顯比從中樞神經(jīng)系統(tǒng)講到周圍神經(jīng)系統(tǒng)的單獨(dú)定位診斷授課更為易于領(lǐng)會(huì)。比如在大腦疾病章節(jié)中按照額葉，顳葉，基底神經(jīng)核，腦白質(zhì)等部位講授大腦的定位診斷，脊髓疾病章節(jié)也按照橫向定位和縱向定位講授脊髓定位診斷，周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病中再講述周圍神經(jīng)及肌肉的定位診斷。當(dāng)學(xué)生們對(duì)大腦，脊髓，周圍神經(jīng)等各個(gè)部位的定位診斷有了一定感性認(rèn)識(shí)后，總體課程最后再總結(jié)神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷的規(guī)律，這樣學(xué)生的認(rèn)識(shí)更為深刻，也就自然地上升到能夠更為持久記憶、更為深刻理解的知覺水平。另外，根據(jù)感知覺的認(rèn)識(shí)規(guī)律，講課時(shí)可以利用各種教學(xué)手段發(fā)動(dòng)學(xué)生的感覺器官增強(qiáng)各種感覺傳入，比如插入音樂，圖片，注意音調(diào)的抑揚(yáng)頓挫，注意色彩的搭配，還可以利用一些教學(xué)模型復(fù)習(xí)學(xué)生的神經(jīng)解剖學(xué)知識(shí)，這些相關(guān)知識(shí)經(jīng)驗(yàn)也增強(qiáng)了學(xué)生對(duì)課堂教學(xué)的理解性。但是，需注意的是避免過多重復(fù)刺激造成條件反射的抑制，引起感覺性下降。課堂上也需有意識(shí)增加一些提問，檢查學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中有無由于不正確的知覺引起錯(cuò)覺產(chǎn)生。
二．課堂講授把握與記憶相關(guān)的心理學(xué)規(guī)律
記憶是過去的經(jīng)驗(yàn)在頭腦中的反映，記憶是人類智慧的根源，是所有學(xué)習(xí)過程的奠基石。記憶過程分為識(shí)記，保持，回憶，再認(rèn)四個(gè)階段，前三個(gè)階段是密切聯(lián)系不可分割的，缺少任何一個(gè)環(huán)節(jié)記憶都不可能實(shí)現(xiàn)。德國心理學(xué)家艾賓浩斯發(fā)現(xiàn)了遺忘規(guī)律，即遺忘進(jìn)程是先快后慢的，為了取得良好記憶效果，要及時(shí)復(fù)習(xí)。人類有三個(gè)記憶系統(tǒng)：瞬時(shí)記憶系統(tǒng)主要以感覺后像儲(chǔ)存，具有鮮明的形象性，一般維持在1秒內(nèi)；短時(shí)記憶系統(tǒng)容量有限，主要以聽覺編碼和形象編碼儲(chǔ)存，一般維持在1分鐘內(nèi)；經(jīng)過復(fù)述后，短時(shí)記憶可轉(zhuǎn)入長時(shí)記憶系統(tǒng)，一般維持在1分鐘以上，以語義編碼和形象編碼兩種，具有較好的理解性。
醫(yī)學(xué)課程具有記憶量大的特點(diǎn)，課堂記憶效果往往影響學(xué)生對(duì)知識(shí)的掌握?！渡窠?jīng)病學(xué)》課程也是如此，短短一個(gè)學(xué)時(shí)有大量的新知識(shí)要求學(xué)生快速記憶，我們經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)課堂講授中如能遵循與記憶相關(guān)的心理學(xué)規(guī)律，將能更好地提高授課效果，也降低了學(xué)生考試復(fù)習(xí)的難度。比如，課堂講課中注意三個(gè)記憶系統(tǒng)的規(guī)律，從瞬時(shí)到短時(shí)，從短時(shí)到長時(shí)是一個(gè)循序漸進(jìn)的過程。新的知識(shí)盡量初次講授時(shí)增加圖像，影片等強(qiáng)化形象性，以形成較好的瞬時(shí)記憶，然后可以通過圖表，語言等以形象編碼和聽覺編碼的形式提及，幫助形成更好的短時(shí)記憶，每堂課最后采用簡要復(fù)述的形式，幫助短時(shí)記憶轉(zhuǎn)入長時(shí)記憶。比如，講授橫貫性脊髓病時(shí)，先給學(xué)生看一張桑蘭或者張海迪的圖片啟動(dòng)瞬時(shí)記憶，然后講授脊髓損害后的運(yùn)動(dòng)癥狀，感覺癥狀，植物神經(jīng)癥狀等，主要內(nèi)容講完后用表格形式列表總結(jié)，幫助形成短時(shí)記憶，最后結(jié)束前再復(fù)述一次所學(xué)內(nèi)容幫助進(jìn)入長時(shí)記憶。另外，根據(jù)遺忘規(guī)律，在每節(jié)課前可以簡要復(fù)習(xí)下前面內(nèi)容，這樣就可更好地記憶所學(xué)內(nèi)容。但是，由于記憶中還存在明顯的系列位置效應(yīng)，系列兩頭比系列中間的材料記憶效果好，又可稱為首位效應(yīng)和近位效應(yīng)。因此每堂課的設(shè)計(jì)也不應(yīng)內(nèi)容太多，如果實(shí)在無法避免盡量分小節(jié)分段授課，形成多個(gè)首位效應(yīng)和近位效應(yīng)，這樣學(xué)生課堂利用率會(huì)大大提高。
三．教學(xué)互動(dòng)注意與溝通相關(guān)的心理學(xué)規(guī)律
溝通指信息的傳遞和交流過程。溝通過程由信息源、信息、通道、信息接受者、反饋、障礙與背景等七個(gè)要素組成。在溝通使用的各種符號(hào)系統(tǒng)中，最重要的是語詞，可以是聲音信號(hào)也可以是形象符號(hào)（文字）。面對(duì)面溝通除了語詞本身的信息外，還有溝通者心理狀態(tài)的信息，可以使溝通雙方產(chǎn)生情緒上的互相感染。溝通中反饋和背景也非常重要。反饋是溝通得以順利進(jìn)行達(dá)到最終目的的重要前提，溝通時(shí)的背景包括心理背景，物理背景、社會(huì)背景，文化背景等。
教學(xué)互動(dòng)是提高教學(xué)效率、活躍課堂氣氛的重要手段?！渡窠?jīng)病學(xué)》課堂上最常使用的教學(xué)互動(dòng)手段有提問、點(diǎn)名回答、自由回答、自問自答、朗讀英文術(shù)語、說出幻燈片上圖片中的標(biāo)記物、大家想一想……大家說說看……等；有教師與學(xué)生的互動(dòng)、學(xué)生與學(xué)生的互動(dòng)、教師與教材的互動(dòng)、學(xué)生與教材的互動(dòng)等等。總結(jié)近年來教學(xué)工作，為了讓學(xué)生們充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，提高課堂效率，在教學(xué)互動(dòng)涉及的環(huán)節(jié)從心理學(xué)角度應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)：（1）提高信息源的趣味性。設(shè)計(jì)的教學(xué)互動(dòng)方法應(yīng)新穎有趣，使得學(xué)生好學(xué)樂學(xué)。（2）創(chuàng)設(shè)良好的溝通背景，根據(jù)學(xué)生特點(diǎn)可以適當(dāng)使用詼諧語言調(diào)節(jié)課堂氣氛，保證互動(dòng)背景和諧。（3）充足的信息必不可少。應(yīng)提供與學(xué)生互動(dòng)內(nèi)容有關(guān)的所有材料,使學(xué)生可以易于領(lǐng)會(huì)互動(dòng)內(nèi)容。（4）及時(shí)反饋，比如在課堂互動(dòng)中隨時(shí)提了解大家的理解程度，尤其對(duì)于某些神經(jīng)系統(tǒng)難點(diǎn)要密切關(guān)注學(xué)生的掌握程度，否則容易引起厭學(xué)情緒。（5）如果互動(dòng)中出現(xiàn)障礙，比如提問后無人回答，或者學(xué)生沒有按照要求進(jìn)行互動(dòng)，要分析原因，是否與教師本身相關(guān)，或是與所授內(nèi)容相關(guān)，或者與教學(xué)互動(dòng)方式有關(guān)。及時(shí)調(diào)整，更好地完成教學(xué)互動(dòng)環(huán)節(jié)。
四．診療思路側(cè)重與思維相關(guān)的心理學(xué)規(guī)律
神經(jīng)內(nèi)科臨床診療思路用順藤摸瓜來形容一點(diǎn)不差，醫(yī)生常常在蛛絲馬跡中尋找證據(jù)。相比其他醫(yī)學(xué)學(xué)科而言，神經(jīng)內(nèi)科教學(xué)更側(cè)重學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)，了解與思維相關(guān)的心理學(xué)知識(shí)至關(guān)重要。思維是人腦對(duì)客觀事物的本質(zhì)和事物間內(nèi)在聯(lián)系的認(rèn)識(shí)，最主要的特征是間接性和概括性。思維過程的基本形式有分析、綜合、抽象、概括四種。
在神經(jīng)內(nèi)科臨床診療思路的培養(yǎng)過程中，分析與綜合，抽象與概括常常交互使用，缺一不可。有些疾病初期的病例的體征不夠完全，到底損害部位是哪里常常顯得撲朔迷離。在這種情況下，不能妄下結(jié)論，一定要在教學(xué)過程中強(qiáng)調(diào)具體問題具體分析，并動(dòng)態(tài)觀察總結(jié)。思維在解決問題的過程中容易受遷移和定勢(shì)的影響，前者是指已有的知識(shí)經(jīng)驗(yàn)對(duì)解決新問題的影響，后者是指事先的心理準(zhǔn)備對(duì)思維活動(dòng)的影響。比如，學(xué)習(xí)了脊髓炎的診療后，再學(xué)習(xí)腦炎的診療思路可能相對(duì)容易；教學(xué)中首先講周圍神經(jīng)的組成，然后再學(xué)習(xí)髓鞘和軸突損害的相關(guān)周圍神經(jīng)病，這樣學(xué)生更容易領(lǐng)會(huì)貫通。另外在培養(yǎng)神經(jīng)內(nèi)科診療思路的過程中，要注意解決問題的策略。通用的問題解決策略有算法策略和啟發(fā)式策略，前者是把所有解決方法都一一嘗試，這種方法能保證問題的解決，但在臨床思路中不可取，容易造成時(shí)間和資源的浪費(fèi)；后者是運(yùn)用已有經(jīng)驗(yàn)，把總目標(biāo)分解成子目標(biāo)，然后逐個(gè)實(shí)現(xiàn)問題解決，這種方法在臨床思路中較為常見，不論是診斷還是治療常常用排查法逐個(gè)解決問題，比如先除外顱內(nèi)病變后再除外顱外病變，除外脊髓病變后再除外周圍神經(jīng)損害等?？傊谡n堂教學(xué)的過程中，要注意思維活動(dòng)的這些規(guī)律和方式，盡可能讓學(xué)生在短時(shí)間內(nèi)掌握神經(jīng)內(nèi)科臨床思路。
五．臨床實(shí)踐圍繞與動(dòng)機(jī)相關(guān)的心理學(xué)規(guī)律
動(dòng)機(jī)是激發(fā)個(gè)體朝著一定目標(biāo)活動(dòng)，并維持這種活動(dòng)的內(nèi)在心理動(dòng)力和內(nèi)部動(dòng)力。動(dòng)機(jī)與效果之間一般說來是一致的，即良好的動(dòng)機(jī)會(huì)產(chǎn)生積極的效果；不良的動(dòng)機(jī)會(huì)產(chǎn)生消極的效果。由個(gè)體內(nèi)在需要引起的動(dòng)機(jī)叫內(nèi)在動(dòng)機(jī)，在外部環(huán)境影響下產(chǎn)生的動(dòng)機(jī)叫外在動(dòng)機(jī)。由于認(rèn)識(shí)到學(xué)習(xí)的重要性而努力學(xué)習(xí)的動(dòng)機(jī)是內(nèi)在動(dòng)機(jī)；為了獲得獎(jiǎng)勵(lì)而學(xué)習(xí)的動(dòng)機(jī)是外在動(dòng)機(jī)。兩種動(dòng)機(jī)是密切聯(lián)系相互作用的，在推動(dòng)個(gè)體的行為活動(dòng)中都發(fā)揮作用。但是，外在動(dòng)機(jī)只有在不損害內(nèi)在動(dòng)機(jī)的情況下，才是積極的。如果外在動(dòng)機(jī)的作用大于內(nèi)在動(dòng)機(jī)的作用，個(gè)體行為活動(dòng)的積極主動(dòng)性就會(huì)大大降低。
對(duì)于醫(yī)學(xué)生而言，臨床實(shí)見習(xí)教學(xué)有著非常重要的意義，是理論聯(lián)系實(shí)際，走上工作崗位前的重要技能培訓(xùn)。神經(jīng)內(nèi)科臨床工作病種多，涉及面廣，學(xué)生必須有積極參與的意識(shí)和行為才能較好掌握神經(jīng)病學(xué)臨床實(shí)踐。近幾年來，由于醫(yī)學(xué)生就業(yè)的難度增大，考研升溫，許多學(xué)生為了考驗(yàn)而舍棄難得的臨床實(shí)習(xí)機(jī)會(huì)。因此，如何提高學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)成為臨床實(shí)踐能否搞好的關(guān)鍵所在。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，提高學(xué)生的內(nèi)在動(dòng)機(jī)和外在動(dòng)機(jī)將較好地保障臨床實(shí)踐教學(xué)的順利進(jìn)行。比如，提高學(xué)生對(duì)神經(jīng)病學(xué)的學(xué)習(xí)興趣，可以在臨床實(shí)踐中多增加一些觀摩，比如舞蹈病，錐體外系疾病，癲癇等癥狀體征的觀摩活動(dòng)，還可以把實(shí)踐教學(xué)安排多樣化，神經(jīng)系統(tǒng)查體和腰穿這些實(shí)際操作與病史采集相結(jié)合，門診與病房相結(jié)合以提高學(xué)習(xí)興趣，達(dá)到提高學(xué)生內(nèi)在動(dòng)機(jī)的目的。另一方面，可以組織小范圍的集體會(huì)診，用集體的氣氛來感染個(gè)人，提問還可以附帶一些獎(jiǎng)勵(lì)措施，結(jié)合考研內(nèi)容進(jìn)行教學(xué)等，這樣都可以提高學(xué)生的外在動(dòng)機(jī)。但是，必須注意因材施教，不能強(qiáng)迫教學(xué)，盡量讓實(shí)踐教學(xué)在嚴(yán)謹(jǐn)和輕松的原則下順利進(jìn)行。
總之，心理學(xué)知識(shí)貫穿于我們教學(xué)的始終，掌握心理學(xué)的一些知識(shí)并結(jié)合學(xué)科特點(diǎn)及學(xué)生特點(diǎn)，將達(dá)到事半功倍的教學(xué)效果?？鬃釉f：知之者不如好之者，好之者不如樂之者。利用心理學(xué)知識(shí)充分發(fā)揮學(xué)生和教員的主觀能動(dòng)性，實(shí)現(xiàn)教學(xué)相長，值得推廣發(fā)揚(yáng)。
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1．方法
實(shí)驗(yàn)組采用Seminar教學(xué)法，教學(xué)具體步驟如下:學(xué)生分組和主題確定:將30名學(xué)生分成5個(gè)小組，每小組6人，授課教師根據(jù)本校教學(xué)大綱及教學(xué)計(jì)劃要求，將教學(xué)內(nèi)容確定為一個(gè)個(gè)討論主題，教師提前1周將每個(gè)討論主題的題目發(fā)放給各組學(xué)生，并引導(dǎo)學(xué)生自學(xué)。學(xué)生自學(xué):各小組按照討論主題，通過預(yù)習(xí)課本及網(wǎng)上查閱資料等方法來準(zhǔn)備相關(guān)討論材料，并制作課件及討論提綱。小組討論:教師先講解重點(diǎn)知識(shí)點(diǎn)，并引入討論主題，各小組選1名代表發(fā)言，其他成員可以補(bǔ)充和參與討論?？偨Y(jié)評(píng)價(jià):授課教師總結(jié)本堂課關(guān)鍵知識(shí)點(diǎn)和學(xué)習(xí)重點(diǎn)，指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)一步學(xué)習(xí)目標(biāo)。課后以討論小組為單位上交學(xué)習(xí)報(bào)告。對(duì)照組應(yīng)用講授教學(xué)法教學(xué)。教學(xué)結(jié)束后，對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行理論考試和教學(xué)滿意度調(diào)查。
2．考核與評(píng)價(jià)
(1)理論考試。學(xué)期末對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行理論考試，采取同一試卷，試卷評(píng)閱根據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一進(jìn)行。
(2)問卷調(diào)查。自行設(shè)計(jì)滿意度問卷，問卷共設(shè)十個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)均按Likert(李克特)5分量表計(jì)分，非常同意為5分，同意為4分，不確定為3分，不同意為2分，非常不同意為1分。
3．統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
應(yīng)用SPSS19．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x珋±s)表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
二﹑結(jié)果
1．考試成績對(duì)比
實(shí)驗(yàn)組的平均成績?yōu)?85．66±6．00)分，高于對(duì)照組的平均成績(80．33±6．61)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。
2．問卷調(diào)查分析
1．1攻擊方式口頭威脅、辱罵，吐口水100多次;徒手攻擊(抓傷、撞傷、扯頭發(fā)等)45次，持物攻擊(潑熱水等)8次，嘴咬3次。
1．2攻擊對(duì)象攻擊的主要目標(biāo)是護(hù)士，約占所有攻擊行為的60%，其次是同室病友，約占20%，醫(yī)生和管教干警受攻擊的比率各約為10%。
1．3攻擊原因精神癥狀影響41例，占66．13%;與病友鬧矛盾10例，占16．13%;自知力缺失5例，占8．06%;護(hù)士態(tài)度問題2例，占3．23%;病房環(huán)境影響2例，占3．23%;藥物不良反應(yīng)2例，占3．23%。
2攻擊行為分析
從以上對(duì)攻擊行為發(fā)生原因可以看出，導(dǎo)致精神病患者攻擊行為發(fā)生的主要因素是受精神癥狀的支配，而攻擊的主要目標(biāo)是護(hù)士。住院精神病患者攻擊行為常帶沖動(dòng)性和突發(fā)性，這與精神病患者存在的妄想、幻覺、被控制感、敵意猜疑、易激惹等因素有關(guān)。因?yàn)榛颊咴诨糜X、妄想的支配下，感到自己正遭受迫害，從而做出對(duì)他人攻擊和傷害的行為;患者自知力缺失，不適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境，與病友鬧矛盾以及抵制住院治療等，也是導(dǎo)致其產(chǎn)生攻擊行為的重要因素;此外，患者的一些心理需求或行為得不到滿足，醫(yī)護(hù)人員的解決手段或態(tài)度處理不當(dāng)，他人的頻繁活動(dòng)等，也會(huì)導(dǎo)致攻擊行為的發(fā)生;由于藥物治療過程中導(dǎo)致的精神運(yùn)動(dòng)性興奮，也會(huì)導(dǎo)致少數(shù)患者產(chǎn)生攻擊行為;對(duì)于女性精神病患者，尤有特殊原因就是月經(jīng)周期的影響，因?yàn)樵陆?jīng)可使病情復(fù)發(fā)，促使精神癥狀加重。雌激素水平的高低影響著女性的情緒變化，而月經(jīng)前期是體內(nèi)雌激素水平最低時(shí)期，最低水平的雌激素加重了女性精神病患者抑郁、焦慮癥狀而控制沖動(dòng)和自殺的能力下降，容易使其產(chǎn)生自殺觀念和攻擊行為;加上女性感情脆弱豐富，易傷感，這些生理、心理特征成為女性精神病患者在月經(jīng)前后容易發(fā)生攻擊行為的生物學(xué)基礎(chǔ)。
3護(hù)理
3．1關(guān)心新入院的患者首先應(yīng)熱情接待，住院環(huán)境及作息制度向患者逐一介紹，協(xié)助做好衛(wèi)生工作;詳細(xì)了解患者病史，全面掌握患者的病情動(dòng)態(tài)，患者由于從關(guān)押單位轉(zhuǎn)送到醫(yī)院治療，住院環(huán)境的陌生以及監(jiān)管人員的改變，常感到焦慮與不安，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與其交談，解釋其病情;對(duì)情緒不穩(wěn)定、自知力差及不愿住院的患者要多給予關(guān)心體貼，做好心理護(hù)理，使其對(duì)自身疾病有一定認(rèn)識(shí)，從而產(chǎn)生親切感，積極配合治療，早日重返關(guān)押單位繼續(xù)勞動(dòng)改造。
3．2安撫易激惹的患者對(duì)于易激惹的患者，護(hù)士的接觸方法尤其重要。在與患者交談時(shí)需營造一種輕松愉快的氣氛，以消除患者的戒備心理，在交談過程中認(rèn)真傾聽患者的傾訴，避免使用過激性語言，以免激起患者的攻擊行為。同時(shí)，對(duì)患者的過激性語言采取不辯論，不說理，不注意，但不過分遷就的方式。住院期間，盡量避免將易發(fā)生沖突的患者安排在同一病房，防止因爭執(zhí)等情況而引發(fā)攻擊行為［1］。
3．3注重服藥護(hù)理護(hù)士發(fā)藥時(shí)要認(rèn)真負(fù)責(zé)，做到“藥物到手，服藥到口，看藥服下”;對(duì)有藏藥、拒藥行為的患者，要注意做好服藥后的檢查工作，不要訓(xùn)斥患者。在病情允許的情況下，對(duì)患者進(jìn)行健康教育，讓其認(rèn)識(shí)服藥的重要性，積極配合治療，從而達(dá)到最佳治療效果。
3．4掌握患者月經(jīng)周期規(guī)律因?yàn)榕跃癫』颊叩谋┝A向與月經(jīng)周期有密切關(guān)系，因此，護(hù)士在工作中要建立起女性患者的月經(jīng)周期登記表，這對(duì)預(yù)防攻擊行為的發(fā)生具有重要作用。在每位患者的月經(jīng)期前后，要嚴(yán)密觀察其動(dòng)作、行為及心理的變化情況，有無配合治療護(hù)理及飲食、睡眠改變等，做到心中有數(shù)，班班交接，發(fā)現(xiàn)可疑情況，及時(shí)采取有效的措施，例如通過心理疏導(dǎo)，熱情關(guān)心和安慰患者，耐心傾聽患者的訴說，從而逐漸達(dá)到消除安全隱患的目的［2］。
3．5沉著應(yīng)對(duì)發(fā)生攻擊行為的患者當(dāng)遇到患者發(fā)生攻擊行為時(shí)，護(hù)士首先要保持清醒的頭腦，在管教干警的陪同下，迅速到達(dá)現(xiàn)場，盡快制止患者的行為;當(dāng)語言不能有效制止時(shí)，果斷采取保護(hù)性強(qiáng)制約束措施;置單人房，派專職衛(wèi)生員專崗看護(hù);在保護(hù)期間，注意讓患者保持舒適的，經(jīng)常巡視查看約束帶的松緊度，向患者解釋保護(hù)性的限制約束是為了患者及他人的安全，而不是懲罰;對(duì)極度興奮，雖經(jīng)保護(hù)性強(qiáng)制約束措施仍謾罵大叫，躁動(dòng)不安或吐口水的患者，應(yīng)給其戴上口罩，或遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物;待患者安靜并表現(xiàn)出合作態(tài)度后，可以解除保護(hù)性約束，并及時(shí)進(jìn)行溝通，鼓勵(lì)患者繼續(xù)配合治療及護(hù)理。
3．6充分的預(yù)見性護(hù)士在平時(shí)的治療護(hù)理工作中要密切觀察患者的言行［3］，對(duì)患者攻擊行為的發(fā)生要有充分的預(yù)見性，尤其對(duì)新入院、躁狂癥患者、近期有思想波動(dòng)者、拒服藥者、月經(jīng)期患者等要重點(diǎn)觀察，一旦發(fā)現(xiàn)患者語調(diào)高、坐立不安、挑剔、無理要求多或有懷疑、敵意表情時(shí)，護(hù)士應(yīng)高度警惕，盡量避免刺激患者，有條件時(shí)安排患者到安靜的場所，并及時(shí)把環(huán)境中可能的傷人或毀壞的物品移除，盡量不接觸患者的身體，適當(dāng)滿足患者的一些合理要求，允許患者在限定的范圍內(nèi)活動(dòng)。
3．7做好心理護(hù)理護(hù)士在治療護(hù)理過程中，應(yīng)視病犯為普通患者，一視同仁;及時(shí)了解患者的思想動(dòng)態(tài)，做好健康教育，讓患者了解自己的病情，這樣有利于緩解患者的不良情緒;對(duì)沖動(dòng)后冷靜下來的患者，讓她們講述沖動(dòng)原因和經(jīng)過，以便進(jìn)一步制訂防范措施;平時(shí)鼓勵(lì)患者積極參加各種工娛療活動(dòng)，減少或避免攻擊行為的發(fā)生;根據(jù)患者的不同性格、愛好、特長等，針對(duì)性向患者傳授如何緩解壓力及控制情緒、如何應(yīng)對(duì)憤怒等的技巧和方法等，以提高患者對(duì)自己行為負(fù)責(zé)的能力。
3．8嚴(yán)格安全檢查精神科患者的安全管理是精神科護(hù)理工作的重中之重，每日應(yīng)定期檢查病房設(shè)施的安全，如有門、窗、床鋪損壞應(yīng)及時(shí)維修;平時(shí)加強(qiáng)對(duì)危險(xiǎn)物品的管理，如刀、剪、繩(約束帶)、輸液用的玻璃瓶、打火機(jī)、棉簽、藥膏殼等銳利物品，用后及時(shí)回收，并不定期進(jìn)行清點(diǎn);新入院、外出檢查或活動(dòng)后回病房的患者，要嚴(yán)格檢查危險(xiǎn)物品，禁止危險(xiǎn)物品出現(xiàn)在病區(qū)內(nèi);同時(shí)，定期開展護(hù)士防身技巧培訓(xùn)，嚴(yán)格帶教新上崗的護(hù)士，盡量將受傷害程度減小到最低。
4小結(jié)
1．1護(hù)理措施對(duì)照組患者采取常規(guī)護(hù)理，觀察組患者采用綜合性護(hù)理，包括生活、心理、安全、用藥護(hù)理及物理療法幾個(gè)方面，具體如下。
1．1．1生活護(hù)理（1）飲食方面：老年精神病患者適合給予高蛋白、高維生素、高熱量、低脂、低糖、清淡易消化飲食，并發(fā)高血壓患者更應(yīng)注重低鹽飲食，忌咸菜、腌制食品等。由于精神病患者的特殊性，老年患者可能會(huì)出現(xiàn)拒絕飲食，無法自主進(jìn)食等情況，需要護(hù)理人員精心護(hù)理，協(xié)助患者進(jìn)食或完全喂食。要留心觀察老年精神病患者飲食行為，督促患者飲食均衡，避免挑食等不良習(xí)慣。注意有無因牙齒問題而導(dǎo)致進(jìn)食困難的患者，及時(shí)給予對(duì)癥治療。（2）睡眠方面：老年精神病患者多出現(xiàn)睡眠障礙，難以入睡或早醒。由于神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，部分患者夜間異常興奮，也有部分患者異常抑郁或焦慮，均可導(dǎo)致失眠。對(duì)夜間興奮、吵鬧擾民的患者加以勸阻，必要時(shí)采取強(qiáng)制措施；失眠嚴(yán)重的可遵醫(yī)囑給予藥物幫助睡覺，以保證患者擁有足夠的睡眠。（3）行為方面：老年精神病患者由于神經(jīng)系統(tǒng)障礙，可出現(xiàn)更衣、如廁、上下樓梯等行為缺如，護(hù)理人員應(yīng)勤助老年患者更換衣服、勤擦洗，保持身體干凈，促進(jìn)皮膚代謝。如廁障礙者需要隨身照顧，以免大小便污染衣服，避免隨地大小便的現(xiàn)象。老年患者視力減弱，應(yīng)時(shí)刻關(guān)注其走路，尤其在上下樓梯，需要隨時(shí)攙扶。尤其注意高血壓嚴(yán)重患者，避免意外摔倒的發(fā)生。
1．1．2心理護(hù)理老年精神病并發(fā)高血壓患者與其他老年患者一樣，甚至由于他們自身精神病的困擾，存在更多的心理問題。家庭、社會(huì)、疾病等壓力使得老年患者更易產(chǎn)生焦慮或抑郁，喪偶等相關(guān)重大事件無一不刺激著情緒的變化，這對(duì)于病情進(jìn)展是一種惡性因素。護(hù)理人員應(yīng)充分關(guān)注老年患者的言情舉表，及時(shí)加以開導(dǎo)、關(guān)心以及鼓勵(lì)，可調(diào)動(dòng)家庭和社會(huì)支持系統(tǒng)，開展大型座談會(huì)，彼此打開心扉進(jìn)行交流，從而緩解老年患者的孤獨(dú)感；解釋治療的有效性，幫助患者樹立信心，消除絕望。做到不嘲笑、不責(zé)罵患者，寬容對(duì)待每位老年患者，爭取獲得其信任。對(duì)于躁動(dòng)難制服的患者，必要時(shí)采取行動(dòng)，滿足患者的合理需求，使其在心理上獲取一定的撫慰。
1．1．3物理療法當(dāng)患者的思想、情感或意志行為受到某種外界因素影響，利用物理方法（如電波、超聲波或某種更先進(jìn)的儀器）對(duì)老年精神病并發(fā)高血壓患者進(jìn)行治療。對(duì)于急性期精神病患者可以選擇無抽搐電休克治療，以期快速控制癥狀。
1．1．4安全護(hù)理老年精神病患者因精神問題使其反應(yīng)能力減弱、記憶力衰退、視力下降，行走時(shí)容易發(fā)生摔倒、碰撞等意外。另外，老年患者的骨頭脆弱易折，發(fā)生意外后容易骨折，尤其并發(fā)高血壓的患者，多伴存心、腦血管疾病，一旦外界刺激，血管易破裂，搶救不及時(shí)將嚴(yán)重影響生命安全。護(hù)理人員應(yīng)做防跌倒、防墜床等醒目標(biāo)識(shí)，老年患者的鞋底應(yīng)防滑，褲腳不宜過長，病房地磚應(yīng)防滑或加防滑墊，病房及走廊應(yīng)減少設(shè)施物品，保持路道通暢。衛(wèi)生間應(yīng)設(shè)置救護(hù)鈴。同時(shí)，告知家屬也應(yīng)注意患者的出入安全。對(duì)于老年精神病患者要時(shí)刻關(guān)注情緒變化，尤其是思維受幻覺、妄想支配且內(nèi)容不暴露的患者，應(yīng)嚴(yán)防意外的發(fā)生。對(duì)有自傷、自殺、傷人傾向的患者應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)護(hù)，同時(shí)關(guān)注有嚴(yán)重抑郁情緒的患者。
1．1．5用藥護(hù)理老年精神病患者應(yīng)遵醫(yī)囑給予抗精神藥物；另外，并發(fā)高血壓患者，應(yīng)結(jié)合降壓藥物治療，護(hù)理人員須嚴(yán)格遵醫(yī)囑發(fā)藥，并保證患者無漏服、誤服、延服藥物等現(xiàn)象的發(fā)生。由于老年患者記憶力減退，神志不很清晰，須監(jiān)督服藥，確保用藥準(zhǔn)確，以便醫(yī)生更好地掌握病情，準(zhǔn)確增減藥物劑量。同時(shí)，向患者及家屬宣教遵醫(yī)服藥對(duì)病情的重要性，引起大家的重視，利于更好的治療。
1．2觀察指標(biāo)
1．2．1焦慮自評(píng)量表（SAS）主要反映的是有焦慮傾向者的主觀感受，分為4級(jí)：1級(jí)表示沒有或很少時(shí)間有，2級(jí)表示有時(shí)有，3級(jí)表示大部分時(shí)間有，4級(jí)表示絕大部分或全部時(shí)間有；判斷標(biāo)準(zhǔn)：50分為分界值，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分及其以上為重度焦慮。
1．2．2事故發(fā)生率與血壓平均值記錄發(fā)生跌倒、墜床等意外的患者例數(shù)，計(jì)算其占總例數(shù)的百分比；監(jiān)測(cè)患者血壓，記錄治療期間患者平均收縮壓以及舒張壓。
1．2．3滿意率采取本院自制的滿意度問卷調(diào)查分析，主要從護(hù)理人員的服務(wù)態(tài)度、責(zé)任心、專業(yè)素質(zhì)、患者焦慮改善度及舒適度等方面來評(píng)價(jià)，總分為100分，60分為分界值，小于60分為“差”，60～70分為“中”，70～80分為“良”，大于或等于80分為“優(yōu)”，滿意率計(jì)算為評(píng)“優(yōu)”和“良”總例數(shù)與患者總例數(shù)的比值。
1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS17．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以α＝0．05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2．1兩組SAS檢測(cè)結(jié)果比較進(jìn)行綜合護(hù)理后，觀察組患者的SAS檢測(cè)結(jié)果顯示，輕度焦慮41例、中度焦慮8例、重度焦慮1例；對(duì)照組患者中，輕度焦慮17例、中度焦慮23例、重度焦慮10例；觀察組中、重度焦慮患者均明顯少于對(duì)照組，而輕度焦慮患者明顯多于對(duì)照組，兩組相比差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。
2．2兩組患者事故發(fā)生率和血壓均值比較觀察組10例患者發(fā)生事故，發(fā)生率為20．0％；收縮壓均值為（142．0±10．2）mmHg，舒張壓均值為（89．0±6．3）mmHg。對(duì)照組42例患者發(fā)生事故，發(fā)生率為84．0％；收縮壓均值為（150．0±12．4）mmHg，舒張壓均值為（91．0±7．6）mmHg。觀察組患者事故發(fā)生率和收縮壓均值均明顯低于對(duì)照組，兩組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；而觀察組患者舒張壓均值與對(duì)照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。
2．3兩組滿意率調(diào)查比較觀察組患者對(duì)護(hù)理滿意度評(píng)“優(yōu)”“良”“中”“差”分別有36、10、3、1例，滿意率為92．00％；對(duì)照組患者評(píng)“優(yōu)”“良”“中”“差”分別有19、10、15、6例，滿意率為58．00％；觀察組患者滿意率明顯高于對(duì)照組，比較差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。
3討論
糖尿病周圍神經(jīng)病變是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥，其發(fā)病機(jī)制大致可分為以下幾種方式：
①多元醇。肌醇途徑（山梨醇增加肌醇減少）；
②非酶蛋白糖基化；
③血脂代謝異常；
④氧自由基；
⑤微循環(huán)。此外，肌醇枯竭，免疫因素，以及人體必需的氨基酸及其他代謝途徑都或多或少在疾病過程中涉及的，最終導(dǎo)致線粒體中氧自由基和NADH氧化酶活性增加，神經(jīng)營養(yǎng)因子的破壞增加，影響的軸漿運(yùn)輸和導(dǎo)致基因產(chǎn)物的表達(dá)。在神經(jīng)病變，其病理改變以節(jié)段性脫髓鞘和軸索變性為主，常累及感覺神經(jīng)，臨床表現(xiàn)為燒灼感疼痛，麻木和針刺樣疼痛癥狀。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，病理變化有兩個(gè)方面：
①神經(jīng)營養(yǎng)小血管的變化，主要是管腔狹窄，玻璃樣變性和內(nèi)膜沉積。糖尿病導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞增生、腫脹，降解的外皮細(xì)胞碎片以及基底膜物質(zhì)增多，導(dǎo)致血管壁增厚。而血小板聚集和沉積則會(huì)引起血管狹窄或閉塞的缺血性神經(jīng)病理改變。
②神經(jīng)本身的變化。神經(jīng)軸突消失，特別是神經(jīng)末梢處，并且伴隨有軸突背側(cè)死亡。外周神經(jīng)纖維丟失，主要為大的有髓鞘的神經(jīng)，以及一部分無髓鞘的小神經(jīng)纖維，并且存在有局灶性的脫髓鞘。
代謝紊亂的機(jī)理多見于山梨醇-肌醇代謝異常。山梨醇-肌醇代謝異常導(dǎo)致周圍神經(jīng)組織山梨醇、果糖堆積，肌醇含量和Na、K-ATP酶活性降低，軸流運(yùn)輸及軸突生長障礙，神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。糖尿病周圍神經(jīng)病變的嚴(yán)重程度與血糖的高低不完全平行。然而，血糖控制，將直接影響疾病的發(fā)展變化。由于長期高血糖引起的一系列代謝紊亂干擾神經(jīng)組織的能量代謝，它改變了神經(jīng)細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能。此外維生素缺乏癥和神經(jīng)病變有一定的關(guān)系。
2糖尿病周圍神經(jīng)病變的護(hù)理現(xiàn)狀
在臨床中并無療效確切的糖尿病周圍神經(jīng)病變治療方法，故在治療中必須結(jié)合多種護(hù)理措施。
2.1血糖監(jiān)測(cè)
遵醫(yī)囑嚴(yán)格執(zhí)行降糖治療，按照藥物作用的時(shí)間準(zhǔn)確給予患者藥物，并對(duì)血糖定時(shí)準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)及記錄。指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，如太極拳、餐后散步、做操等。按照患者年齡詳細(xì)講解控制血糖波動(dòng)在理想范圍的重要意義以及餐前、餐后的理想血糖值。
2.2足部護(hù)理
對(duì)于患者感覺要經(jīng)常詢問并做好記錄。遵醫(yī)囑給予改善微循環(huán)和營養(yǎng)神經(jīng)的藥物，同時(shí)要將這些藥物起效較慢的特點(diǎn)告知患者，并囑其必須要堅(jiān)持耐心治療。在對(duì)患者進(jìn)行合理的針灸治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)患者及其家屬進(jìn)行有效的足部按摩?；颊呖梢月犚魳?、看書等，使注意力得到分散，由此來使不適感減輕。在按摩完畢后需要對(duì)局部皮膚情況進(jìn)行觀察，并囑其保持30min的臥床休息，并且做好足部保暖，防止發(fā)生受涼，同時(shí)在休息時(shí)應(yīng)當(dāng)要將下肢抬高，飲一杯溫開水，按摩后患者要避免盤腿而坐，防止發(fā)生下肢血運(yùn)被壓迫，對(duì)足部的血液供應(yīng)造成影響。
2.3運(yùn)動(dòng)療法
進(jìn)行適量的運(yùn)動(dòng)，可使患者的體質(zhì)得到增強(qiáng)，抵抗力增加，使組織和肌肉對(duì)葡萄糖的利用度得到加強(qiáng)，并使血糖降低，微循環(huán)得到改善。故在臨床中，護(hù)理人員可鼓勵(lì)患者進(jìn)行適量的步行、太極拳、慢跑、保健操、氣功等運(yùn)動(dòng)。在鍛煉過程中患者應(yīng)當(dāng)按照自身情況選擇有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，并循序漸進(jìn)，長期堅(jiān)持，在運(yùn)動(dòng)過程中輕度肌肉酸痛、有微汗、休息后很快恢復(fù)為宜。
2.4飲食護(hù)理
患者出院后需要自己對(duì)每餐食物進(jìn)行選擇，可遵醫(yī)囑給予患者一份出院飲食單，其中包括不可食用食物、少量食用食物以及可食用食物。同時(shí)具體規(guī)定每日食鹽、食油、牛乳、雞蛋等食物的用量，并對(duì)每日餐次分配方式以及加餐方法提出幾種合理建議。
論文關(guān)鍵詞：弗吉尼亞·伍爾夫；精神病：文學(xué)創(chuàng)作
伍爾夫是英國19世紀(jì)意識(shí)流小說的代表人物之一，也是女權(quán)運(yùn)動(dòng)的經(jīng)典作家，其特立獨(dú)行的創(chuàng)作活動(dòng)享譽(yù)世界文壇。她創(chuàng)造性地運(yùn)用意識(shí)流的手法。有意識(shí)地從女性主義的立場出發(fā)。積極尋求和營建與女性作家的性別身份相吻合的文學(xué)話語方式。其女性主義思想對(duì)于后來的女權(quán)運(yùn)動(dòng)具有奠基性的指導(dǎo)意義。但是與伍爾夫的創(chuàng)作活動(dòng)相伴隨的是間歇性的精神抑郁與興奮，從作家一生的情況看。弗吉尼亞伍爾夫每完成一部小說的時(shí)候．她都會(huì)精神崩潰；而在小說創(chuàng)作投入時(shí)，往往會(huì)極度地興奮。吉爾伯特·桑德拉和蘇珊·古芭在女性經(jīng)典之作《閣樓上的瘋女人》中指出：“瘋女人”成為19世紀(jì)和20世紀(jì)女性作家筆下女性人物及女性作家自身形象的典型意象，反映女性作家在表達(dá)真實(shí)自我與傳統(tǒng)男性寫作規(guī)范之間痛苦的精神抗?fàn)帯Ｎ闋柗虻奈膶W(xué)創(chuàng)作就是在這一文化背景下進(jìn)行的，伍爾夫曾描述自己的生活是“那種走在深淵旁的羊腸小道的感覺”。
一、伍爾夫的精神病概況
1941年3月28日．伍爾夫59歲的時(shí)候，在寫下給丈夫倫納德與姐姐文妮莎的信后，來到烏斯河畔，在衣兜里裝滿石頭，慢慢走入河心沉入水中結(jié)束自己的生命。傳記學(xué)者們大多認(rèn)為她的死與她的精神病史有關(guān)．伍爾夫確實(shí)患有嚴(yán)重的精神抑郁癥，它是人的主觀思想感情和行為與其存在的客觀世界發(fā)生了嚴(yán)重不協(xié)調(diào)和沖突時(shí)所出現(xiàn)的一種精神異常現(xiàn)象。對(duì)伍爾夫而言，瘋狂的警告性癥狀是頭疼、失眠、視聽幻象，血管刺痛，頭暈?zāi)垦?。伍爾夫曾多次表現(xiàn)出自殺傾向．1904年，父親去世。她不斷陷入幻覺，試圖從窗戶跳出去：1913年，婚后生活的不適使她一度陷入精神紊亂，悄悄吃下100片左右的巴比妥，經(jīng)過緊張搶救才脫離危險(xiǎn)；28年后，她以自殺這種極為瘋狂的形式擺脫病魔的困擾，來完善生命、實(shí)現(xiàn)自我。
伍爾夫的精神病首先是源于家族的遺傳。斯蒂芬家族存在著精神病不穩(wěn)定的血緣氣質(zhì)。其父萊斯利-斯蒂芬發(fā)作過他稱為“狂暴突發(fā)癥”的病。他的朋友們都害怕流露對(duì)他的批評(píng)意見．伍爾夫也繼承了這種對(duì)輿論意見的極度敏感。其次。伍爾夫的瘋狂是一種對(duì)往昔歲月的逃避。這與她身邊親人接二連三的死亡有關(guān)：13歲時(shí)深深依戀的母親朱莉亞因流感而引發(fā)風(fēng)濕病去世：15歲時(shí)接替母親照顧她們的同母異父的姐姐斯蒂娜離開了他們：22歲時(shí)父親斯蒂芬患胃癌去世：24歲時(shí)哥哥索比也離開了他們。除此之外，伍爾夫幼年曾經(jīng)遭受過同母異父哥哥的犯。痛失親人的傷心、無助以及對(duì)父親的負(fù)罪感嚴(yán)重地影響著她的健康。最后，男性社會(huì)各種制度規(guī)范對(duì)女性的壓抑與女性追求精神心靈的自由、表達(dá)女性真實(shí)內(nèi)心世界的努力之間的各種矛盾也是伍爾夫精神瘋狂的原因。伴隨著伍爾夫的文學(xué)創(chuàng)作活動(dòng)的是她的精神疾?。骸皠?chuàng)作的成功使她享受到滿足，創(chuàng)作的過程中的心路折磨則使她感受到深刻的憂慮，每當(dāng)焦躁和憂慮猛烈地襲來，就會(huì)成為精神病復(fù)發(fā)的誘因?！?/p>
二、女性作家身份焦慮加劇病情
美國耶魯大學(xué)教授哈羅德·布魯姆(HaroldBloom)在其詩學(xué)著作《影響的焦慮》(AnxietyofIn．lfunece，1973)中將文學(xué)的影響比作父子關(guān)系，弱勢(shì)詩人只能模仿其父輩詩人。而強(qiáng)勢(shì)詩人卻能奮起抗?fàn)?，挑?zhàn)父輩詩人。形成俄狄浦斯式的對(duì)抗。桑德拉·吉爾伯特和蘇珊·格芭在《閣樓上的瘋女人》中修正了哈羅德·布魯姆關(guān)于影響的焦慮的理論，將“文學(xué)父子之間的俄狄浦斯斗爭的弗洛伊德范例轉(zhuǎn)變成女性主義的影響理論，用來形容在父權(quán)制文化與文學(xué)中的19世紀(jì)婦女作家的焦慮。”實(shí)際上l8、l9世紀(jì)在傳統(tǒng)男權(quán)社會(huì)的各種社會(huì)道德規(guī)范束縛下的女作家就扮演了文學(xué)中“子”的角色，吉爾伯特和格芭指出，“在男性中心的文學(xué)俄狄浦斯范式中，女作家被忽略。女作家在面對(duì)這樣男權(quán)中心思想所建構(gòu)的創(chuàng)造力與文學(xué)史圖景，她的焦慮是更深層的?！环N對(duì)作家身份的焦慮?！?/p>
作為女性作家，伍爾夫?qū)ζ渥髌穭?chuàng)新、超越傳統(tǒng)、超越自我的焦慮使其處于精神痛苦中，甚至多次精神崩潰。伍爾夫在其El記中大量記載了這種擔(dān)心與憂慮?！熬蛯懽鞫浴Ｗ钤愀獾氖亲髡哌^分看重外界的贊譽(yù)?？梢钥隙?，這個(gè)短篇(《邱園記事》)是得不到什么贊賞的。而我還會(huì)對(duì)此有些在乎。一大早的沒人來說好聽的，很難動(dòng)筆。”(1919年5月12日記) “《夜與日》仍纏繞在心頭，浪費(fèi)了許多時(shí)間。喬治·艾略特從不讀書評(píng)，因?yàn)閯e人的飛短流長會(huì)令她無法寫作?，F(xiàn)在我明白她的意思了。毀還是譽(yù)我并不特別計(jì)較。只是這些東西擾亂了心神?！?1919年11月16日)今天下午我終于設(shè)想出一部新小說的新表現(xiàn)手法?！唇Y(jié)構(gòu)松散，可以包容一切，同時(shí)，更接近主題．卻又能保持形式和節(jié)奏的不變?！?1920年1月26日)“我將不再為取悅別人而寫作，而作出改變，現(xiàn)在我完全是自己的主人，將來也是?！?1937年8月6日)培伍爾夫的成長受到已經(jīng)內(nèi)化于心的貞潔觀念的影響，她常處于緘默狀態(tài)?！白鳛橐粋€(gè)女性，她常常會(huì)感到很難替復(fù)雜的思想狀態(tài)找到適當(dāng)?shù)恼Z言表述。
……弗吉尼亞·伍爾夫小說中的女性和小孩都儲(chǔ)藏著私人化的詞語內(nèi)涵。因?yàn)樗齻兪褂霉苍捳Z的空間受到了她們低微地位的限制?！鼻О倌陙砼缘木}默狀態(tài)與作家所必需的心靈的自由、表達(dá)的自由形成一種的尖銳的矛盾，這使得女性作家在創(chuàng)作活動(dòng)充滿了困惑與焦慮。伍爾夫常處于思想表達(dá)的壓抑狀態(tài)，“我有一個(gè)女人的感情，但我只有男人的語言”。當(dāng)她寫作時(shí)感覺到：女性寫作“缺乏一種傳統(tǒng)規(guī)范，而一代人的工具對(duì)下一代毫無用處，又是一個(gè)多么嚴(yán)重的問題?！痹谖膶W(xué)創(chuàng)作中，伍爾夫發(fā)現(xiàn)，要大聲地表達(dá)她作為一個(gè)作家的聲音不是一件容易的事情，要對(duì)現(xiàn)存的語言無法表現(xiàn)的女性特有的感情建構(gòu)一種表述方式，幾乎需要瘋狂地冒險(xiǎn)?；趥鹘y(tǒng)的“性別類比的思維習(xí)慣”，大男子批評(píng)家像對(duì)待婦女那樣評(píng)判她們的作品：“婦女作品所受的待遇好象它們本身就是婦女，對(duì)它們的評(píng)論往往始于其胸圍、臀圍進(jìn)行的學(xué)術(shù)測(cè)量”。同仰對(duì)于伍爾夫來說，寫作是一種革命行為，她與英國父權(quán)制文化及其資本主義和帝國主義的形式和價(jià)值觀的差異是如此之大，以致她在落筆時(shí)充滿恐懼和決心。因?yàn)檎Z言和文化被壓迫者攥在手里，要和他們爭奪需要巨大的勇氣和膽略，但伍爾夫還是義無返顧的拿起筆，努力地抗拒和顛覆著父權(quán)文化。
三、創(chuàng)作的文學(xué)治療作用
心理學(xué)理論認(rèn)為，精神抑郁狀態(tài)是心理能量長期淤積的結(jié)果，這本身是一種致病的過程，淤積的心理能量必須釋放，釋放了才覺得舒暢和健康。而文學(xué)、藝術(shù)、科學(xué)和哲學(xué)等精神創(chuàng)造活動(dòng)便是心理能量釋放的重要途徑和出路。對(duì)于伍爾夫而言，早年母親的去世誘發(fā)了精神病，之后親人接二連三的離去以及同父異母哥哥的犯都使她長期處于抑郁狀態(tài)．特別是婚姻生活的不適及沒有孩子常常讓她在姐姐跟前感到自卑，還有將自己所思所得訴之于筆端的沖動(dòng)欲望等等。而伍爾夫創(chuàng)作活動(dòng)使她表達(dá)自己聲音的欲望得到滿足。創(chuàng)作上的成功也沖淡了婚姻生活的陰郁氣氛，在一定程度上，寫作緩解了伍爾夫的精神抑郁癥，有自我精神治療的作用。
伍爾夫生病時(shí)。她經(jīng)常會(huì)產(chǎn)生幻象并受到奇怪的聲音的折磨，她會(huì)聽到死者聲音，這種幻象與往昔的生活和已逝的靈魂聯(lián)系在一起，使她處于一種精神上的孤立狀態(tài)和毀滅性的隔絕狀態(tài)中。她的思想空白，退化到完全被動(dòng)的植物狀態(tài)。這與她早年失去親人的的經(jīng)歷以及成長中的孤獨(dú)有關(guān)。為此，父親死后，伍爾夫兄妹們逃離了令人窒息、充滿傷心記憶的肯辛頓區(qū)搬到布盧姆斯伯里區(qū)，企圖從父親的專橫、呆板、陰暗的生活陰影中擺脫出來，伍爾夫一直都在做著努力。然而，早年刻骨銘心的記憶以幻象的形式使她精神恍惚，難以擺脫。她意識(shí)到自己可以通過寫作來記載斯蒂芬一家曾經(jīng)的快樂生活．也塑造心目中父親和母親的形象，期望卸出心頭的重負(fù)，后來的《到燈塔去》就是這樣一部小說。小說中的拉姆齊夫人就是她塑造的心目中母親的形象．一個(gè)有個(gè)性卻沒有留下生動(dòng)言論和著作的維多利亞時(shí)代的女性。從13歲母親去世到44歲完成《到燈塔去》草稿的多年里，母親的靈魂始終占據(jù)著她的心靈。當(dāng)這部小說完成時(shí)，她就不再看見母親了，也不再聽到母親的聲音了。通過給記憶賦予形體，她現(xiàn)在能夠自己支配父母遺傳稟賦，排除他們的錯(cuò)誤從而將自己造就為藝術(shù)家。
四、患病豐富了她的文學(xué)視角，形成獨(dú)特的藝術(shù)景觀
伍爾夫在《奧蘭多》中寫到：一個(gè)作家靈魂的每一種秘密，他生命中的每一次體驗(yàn)，他精神的每一種品質(zhì)，都赫然大寫在他的著作里?；疾∈且环N生命體驗(yàn)，是一種獨(dú)特的精神漫游，它帶給作家探索人物內(nèi)心隱秘世界的機(jī)會(huì)，也進(jìn)一步拓展了作家文學(xué)描寫的的空間。對(duì)伍爾夫而言，其身體的或精神的特殊體驗(yàn)都會(huì)影響到她的創(chuàng)作過程，寫作既是為緩解瘋狂的緊張狀態(tài)而作的掙扎。同時(shí)也是對(duì)心靈掙扎的自動(dòng)記錄?！懊恳徊孔髌范汲莻€(gè)虛構(gòu)的弗吉尼亞·伍爾夫上堆積一點(diǎn)，我則把它像假面具戴著在世上走” “真我”和“假我”之間的抗?fàn)幾屪骷蚁萑胱晕曳至阎小Ｒ虼?，“瘋子”形象就是作者本人的重象，是作者的另一個(gè)自我，傾訴了作者本人的憂慮和憤怒。
在《達(dá)洛衛(wèi)夫人》中通過賽普蒂默斯的形象傳遞了作者對(duì)世界的獨(dú)特認(rèn)識(shí)。伍爾夫?qū)惼盏倌沟男睦砘顒?dòng)進(jìn)行了細(xì)致的刻畫，大篇幅地描寫了他的妄想性的幻聽幻視等錯(cuò)覺以及意念跳躍、情緒亢奮、語無倫次，有時(shí)聽見麻雀用希臘語歌唱，有時(shí)又以先知的身份向世人宣布真理等等情景，顯示了作家對(duì)于精神病人反常意識(shí)形態(tài)的深入把握；而且都可以在伍爾夫的病史中找到依據(jù)．這種人物的塑造方法與她患病經(jīng)歷有著千絲萬縷的聯(lián)系。同時(shí)通過賽普蒂默斯的視角．對(duì)當(dāng)時(shí)英國社會(huì)進(jìn)行了尖銳的批判。
