時(shí)間：2023-05-30 14:44:33
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1 定義難治性高血壓（resistanthypertension，RH）又稱頑固性高血壓[1]或高血壓的抵抗，是指在使用包括一種利尿劑在內(nèi)的、足夠劑量而且搭配合理的3種或3種以上降壓藥物，血壓仍不能控制在140/90mmHg以下。對(duì)新近診斷為高血壓或尚未接受降壓治療的高血壓患者，不論其血壓水平有多高，都不包括在本定義中。
2 難治性高血壓診斷及病因確定高血壓干預(yù)手段，是基于明確的血壓診斷，因此確定是否存難治性高血壓的第一步，是需要排除由于白大衣效應(yīng)等原因所導(dǎo)致的假性難治性高血壓。24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)（ABPM）對(duì)于診斷白大衣性高血壓是十分關(guān)鍵的。在病因方面：高鹽攝入、肥胖以及睡眠呼吸暫停以及繼發(fā)性高血壓均與血壓持續(xù)增高以及血壓的控制不良有關(guān)。應(yīng)當(dāng)進(jìn)行有效的評(píng)估。
3 難治性高血壓治療的關(guān)注點(diǎn)
3.1 臨床評(píng)估：對(duì)難治性高血壓首先要進(jìn)行臨床評(píng)估，而臨床評(píng)估的目的是明確是否為真正的難治性高血壓；以及明確靶器官損害狀況。評(píng)估的內(nèi)容包括：①評(píng)估診療史；②評(píng)估生活模式；③評(píng)估正確測(cè)量血壓的方法；④體格檢查的評(píng)估；⑤實(shí)驗(yàn)室檢查的評(píng)估；⑥治療依從性評(píng)估。難治性高血壓的診治流程如下：（見(jiàn)圖1）
3.2 多因素治療，最大限度提高患者的依從性：新指南在治療建議中又根據(jù)難治性高血壓的病因強(qiáng)調(diào)了多因素治療，并重點(diǎn)提到了“鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑的應(yīng)用”。（1）新指南提到應(yīng)用以下多種方法來(lái)提高患者的依從性：處方盡量簡(jiǎn)單，可選擇長(zhǎng)效藥物；增加隨訪的頻率；建議患者記錄自己血壓的變化；包括護(hù)士、藥師、營(yíng)養(yǎng)師在內(nèi)的梯隊(duì)治療。（2）加強(qiáng)限制食鹽的攝入方面管理，給出的限制的食鹽量為每天小于5.855g；要考慮到食物中的其他鈉離子來(lái)源，例如小蘇打（碳酸氫鈉）。并提倡DASH（一種富含低脂奶、高鉀、高鎂、高鈣、低飽和脂肪酸的飲食，dietaryapproachestostophypertensionorDASHdiet）飲食。通過(guò)DASH飲食平均可以降低血壓11.4/5.5mmHg。
3.3 藥物治療方案：美國(guó)AHA指南提出以聯(lián)合治療方案為主，提出對(duì)已經(jīng)應(yīng)用3種降壓藥物的難治性高血壓患者（ACEI或者ARB、CCB和噻嗪類利尿劑）加用小劑量醛固酮拮抗劑（需要評(píng)估腎功能和潛在高血鉀的風(fēng)險(xiǎn)）可使難治性高血壓患者從中獲益。對(duì)夜間血壓增高的患者，新指南指出可在睡前服用至少一種降壓藥，較好的藥物為RAS抑制劑（ACEI或ARB）。如血壓仍不能達(dá)標(biāo)時(shí)可以考慮聯(lián)合β_受體阻滯劑、α_β受體阻滯劑或α受體阻滯劑。血壓仍不能達(dá)標(biāo)時(shí)，可樂(lè)定、利血平等中樞神經(jīng)抑制藥物可作為聯(lián)合方案的第五種降壓藥物的選擇。
3.4 新的介入治療方法：經(jīng)皮導(dǎo)管腎臟交感神經(jīng)去除術(shù)：經(jīng)皮導(dǎo)管腎臟交感神經(jīng)射頻消融技術(shù)是治療難治性高血壓的一項(xiàng)新技術(shù)[2]。由于腎臟交感神經(jīng)傳入和傳出纖維分布在腎動(dòng)脈壁下方的淺表部位，其活性與高血壓的發(fā)生和維持密切相關(guān)，在腎動(dòng)脈局部進(jìn)行射頻消融能損毀腎臟交感神經(jīng)而不累及其他腹部、盆腔或下肢的神經(jīng)組織，可以使血壓降低。但此技術(shù)還缺乏大規(guī)模臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)的支持。需要通過(guò)RCT研究對(duì)難治性高血壓的交感神經(jīng)射頻消融的治療技術(shù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，并獲得對(duì)這新的難治性高血壓的治療方法的確認(rèn)。難治性高血壓的治療流程（見(jiàn)圖2[3]）
4 小結(jié)難治性高血壓（RH）是一種導(dǎo)致心腦血管疾病進(jìn)展的高血壓現(xiàn)象，明確的診斷和有效的治療至關(guān)重要。但需要仔細(xì)地甄別病因、繼發(fā)性高血壓。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)及家庭血壓測(cè)量需作為重要的診斷手段。合理、最佳、可耐受劑量的多種藥物聯(lián)合治療（包括利尿劑）是控制血壓的關(guān)鍵，其中，利尿劑、α_β受體阻滯劑以及中樞神經(jīng)拮抗劑的應(yīng)用是不容忽視的。對(duì)于藥物控制無(wú)效的真性難治性高血壓患者，介入性RDN技術(shù)是一種治療方法；但是，因其還處于研究階段，需嚴(yán)格選擇適應(yīng)癥、按操作規(guī)程慎重、有序地開(kāi)展。
參考文獻(xiàn)
[1]CalhounDA，JonesD，TextorS，etal.Resistanthypertension：diagnosis，evaluation，andtreatment：AscientificstatementfromtheAmericanHeartAssociationProfessionalEducationCommitteeoftheCouncilforhighBloodPressureResearch[J].Hypertension，2008，51（6）：1403-1419.
[2]KrumH，SchlaichM，WhitbournR，etal.Catheter_basedrenalsympatheticdenervationforresistanthypertension：amulticentresafetyandproof_of_principlecohortstudy[J].Lancet，2009，373（9671）：1275-1281.
難治性高血壓患者往往血壓較高、病程較長(zhǎng)、心腦血管并發(fā)癥較多，是引起高血壓人群嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡的最危險(xiǎn)因素。因此，正確評(píng)估和治療難治性高血壓，有助于提高高血壓的控制率，降低心腦血管疾病的致殘率和病死率。以下步驟可能對(duì)難治性高血壓的診療提供有益的幫助。
步驟一
初步判斷是否可能為難治性高血壓
難治性高血壓的定義首先根據(jù)難治性高血壓的定義初步判斷患者是否為難治性高血壓，以下為不同學(xué)術(shù)組織對(duì)難治性高血壓的定義，大同小異，可供參考。
2003年1NC 7的定義難治性高血壓一般指高血壓患者應(yīng)用調(diào)整生活方式和服用≥3種包括利尿藥在內(nèi)、不同作用機(jī)制的全劑量降壓藥物，診所偶測(cè)血壓仍不能控制至目標(biāo)血壓水平者（收縮壓
2008年高血壓研究委員會(huì)專業(yè)教育委員會(huì)、美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)的首個(gè)難治性高血壓診斷、評(píng)估和治療的科學(xué)聲明中對(duì)難治性高血壓的定義患者應(yīng)用了3種作用機(jī)制不同的降壓藥，其中1種應(yīng)是利尿劑，而且3種藥物已達(dá)到最佳劑量，血壓仍在目標(biāo)值以上。如血壓達(dá)標(biāo)，但已服用≥4種降壓藥仍定義為難治性高血壓。
2011年中國(guó)高血壓防治指南中難治性高血壓定義 在改善生活方式的基礎(chǔ)上，應(yīng)用了足量且合理聯(lián)合的3種降壓藥物（包括利尿劑）后，血壓仍在目標(biāo)水平之上，或至少需要4種藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)。
專家提示 在以上諸多定義中有幾個(gè)基層醫(yī)生常困惑的問(wèn)題：對(duì)于“最佳劑量”降壓藥物，多大劑量為最佳劑量？應(yīng)用多長(zhǎng)時(shí)間不達(dá)標(biāo)可以初步判斷為難治性高血壓？概念比較模糊。筆者認(rèn)為最佳劑量應(yīng)為藥典或藥物說(shuō)明書(shū)中的最大劑量或接近最大劑量（如出現(xiàn)藥物的不良反應(yīng)且不可達(dá)此劑量應(yīng)停用），應(yīng)用時(shí)間應(yīng)該>2周。如患者不宜用利尿劑（如痛風(fēng)患者），而是應(yīng)用了除利尿劑外的3種降壓藥仍不能達(dá)標(biāo)，也應(yīng)該初步判斷為難治性高血壓。如果符合以上條件，應(yīng)進(jìn)入下一個(gè)診斷流程。
步驟二
排除假性難治性高血壓
明確診斷難治性高血壓前，必須先排除假性難治性高血壓。導(dǎo)致假性難治性高血壓的因素主要包括血壓測(cè)量操作技術(shù)上的問(wèn)題導(dǎo)致血壓測(cè)量不準(zhǔn)確，患者配合不佳，白大衣高血壓等。
血壓測(cè)量是否不準(zhǔn)確血壓測(cè)量應(yīng)遵循高血壓治療指南規(guī)定的條件和操作步驟。正確的血壓測(cè)量：測(cè)壓前應(yīng)避免吸煙和喝咖啡，并安靜休息5分鐘后，使其手臂與心臟在同一水平位置，選擇尺寸合適的袖帶（注：袖帶的問(wèn)題雖然簡(jiǎn)單但解決不易，目前國(guó)內(nèi)很少有醫(yī)院配備不同型號(hào)的血壓計(jì)袖帶）。
患者依從性是否不佳患者依從性差也是常見(jiàn)的導(dǎo)致假性難治性高血壓的原因，間斷停藥、減藥等不能遵醫(yī)囑至血壓不達(dá)標(biāo)等，通過(guò)詳細(xì)病史詢問(wèn)不難鑒別。
是否為白大衣高血壓
白大衣高血壓也是最常見(jiàn)的假性難治性高血壓的原因，與一般高血壓相比，白大衣高血壓在難治性高血壓中的比例更大，達(dá)20%～30%，所以，每一位偶測(cè)血壓符合難治性高血壓的患者必須監(jiān)測(cè)24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓，以避免對(duì)白大衣高血壓的過(guò)度治療。
如果排除了假性高血壓，可進(jìn)入下一步驟。
步驟三
發(fā)現(xiàn)和改善不利于血壓控制的因素
調(diào)整原有的不良生活方式很早就有學(xué)者認(rèn)為，即使患者堅(jiān)持合理且規(guī)律的抗高血壓藥物治療，也有許多因素影響降壓治療效果而表現(xiàn)為療效不佳。
肥胖肥胖癥患者如果脂肪主要在腹壁和腹腔內(nèi)蓄積過(guò)多，被稱為“中心性”或“向心性”肥胖。這種肥胖是多種慢性病的最重要危險(xiǎn)因素之一。肥胖常見(jiàn)于重度高血壓患者，肥胖導(dǎo)致降壓藥物所需劑量和數(shù)量增大，且血壓難以達(dá)標(biāo)。所以，肥胖是難治性高血壓患者的常見(jiàn)特征，適當(dāng)控制飲食、合理運(yùn)動(dòng)有助于降低體重。
嗜酒 過(guò)度飲酒也是難治性高血壓的原因，減少飲酒量后血壓會(huì)逐步降至正常。
高鈉飲食 有學(xué)者曾經(jīng)對(duì)一些難治性高血壓進(jìn)行低鈉治療臨床觀察，嚴(yán)格限制鹽的攝入量
其他吸煙亦可降低降壓藥的療效，長(zhǎng)期焦慮或緊張狀態(tài)、慢性疼痛、睡眠不足都可造成血壓難以控制。
減少或終止影響降血壓的藥物詢問(wèn)病史，查找是否應(yīng)用引起血壓升高的藥物。具體如下：①非甾體抗炎藥物可損傷鈉離子的利尿作用，同時(shí)也抑制了前列腺素的作用，并有對(duì)抗速尿和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），尤其是卡托普利的作用。②口服避孕藥、雌激素和黃體酮也可升高血壓。③腎上腺皮質(zhì)激素可促使水鈉潴留，從而降低利尿劑和其他降壓藥的作用。④精神病藥物包括抗抑郁三環(huán)類和單胺氧化酶抑制劑，可通過(guò)抵消降壓藥的抗交感作用而引起難治性高血壓。⑤終末期腎衰竭患者用紅細(xì)胞生成素及環(huán)孢素可引起血壓升高，呈難治性高血壓。⑥濫用可卡因、安非他明及分解代謝類固醇藥可使血壓上升且難治。⑦臨床應(yīng)用甘草的現(xiàn)象較普遍，如治療咳嗽的復(fù)方甘草片可導(dǎo)致血壓升高。⑧其他藥物，有的能直接升高血壓（如麻黃素、腎上腺素），有的是干擾降壓效果（如消膽胺）。
如果經(jīng)過(guò)生活方式改善、減少或停用了影響降壓效果的藥物，而并未使得血壓容易控制，則應(yīng)進(jìn)入下一個(gè)步驟。
步驟四
尋找繼發(fā)性高血壓的證據(jù)
既往認(rèn)為繼發(fā)性高血壓占高血壓人群的5%，隨著診斷技術(shù)的進(jìn)展，越來(lái)越多的繼發(fā)性高血壓被診斷出來(lái)。常見(jiàn)的導(dǎo)致繼發(fā)性高血壓的疾?。核吆粑鼤和５屯饩C合征、腎實(shí)質(zhì)性疾病、原發(fā)性醛固酮增多癥、腎動(dòng)脈狹窄、抑郁、焦慮、驚恐等。不常見(jiàn)的有嗜鉻細(xì)胞瘤、庫(kù)欣綜合征、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、主動(dòng)脈狹窄等。
提示在此步驟中，基層醫(yī)院多無(wú)條件找出“確切證據(jù)”，但可進(jìn)行初步判斷，如：①高血壓患者如果應(yīng)用常規(guī)降壓藥物效果不佳且同時(shí)伴有多飲，夜尿多；特別是伴有自發(fā)性低血鉀及周期性麻痹等臨床表現(xiàn)時(shí)；或使用排鉀利尿劑易誘發(fā)低血鉀者，應(yīng)高度懷疑原發(fā)性醛固酮增多癥。②睡眠呼吸暫停綜合征多有打鼾、呼吸暫停、白天嗜睡。③嗜鉻細(xì)胞瘤表現(xiàn)為血壓陣發(fā)性升高，有心悸、多汗、頭痛。④庫(kù)欣綜合征表現(xiàn)為滿月臉、向心性肥胖、皮膚紫紋、水牛背。⑤主動(dòng)脈狹窄時(shí)可通過(guò)上下肢的血壓差異及收縮期雜音來(lái)判斷。⑥焦慮、抑郁及驚恐導(dǎo)致的難治性高血壓診斷并不容易，尤其驚恐發(fā)作引起的發(fā)作性血壓升高極易診斷為嗜鉻細(xì)胞瘤。
有些外源性的事件可能不被注意，人們常常不把時(shí)間跨度幾十年的事件進(jìn)行因果聯(lián)系，導(dǎo)致長(zhǎng)期誤診。因此，需要仔細(xì)詢問(wèn)病史。在這方面基層醫(yī)師具有優(yōu)勢(shì)。
多數(shù)情況下，需轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行確診。如經(jīng)過(guò)認(rèn)真細(xì)致的檢查，能排除繼發(fā)性高血壓，則可確診為難治性高血壓，繼而進(jìn)入下一個(gè)步驟。
步驟五
優(yōu)化降壓治療方案，科學(xué)給藥
利尿劑是治療的基石因?yàn)槿萘砍?fù)荷是難治性高血壓的普遍現(xiàn)象，因此，利尿劑是治療的基石。研究提示，調(diào)整利尿劑f增加1種利尿劑、增加利尿劑的劑量或根據(jù)腎功能水平更換利尿劑種類可使60%以上的難治性高血壓降壓達(dá)標(biāo)。對(duì)于腎功能正常的患者，噻嗪類利尿劑的有效起始劑量為12.5 mg/日，對(duì)于某些患者，增至50 mg，日能獲得更大的降壓效果。如患者存在慢性腎功能不全，需選用襻利尿劑。
科學(xué)聯(lián)合用藥大部分患者需要聯(lián)合應(yīng)用腎素一血管緊張素系統(tǒng)（RAS）抑制劑、鈣離子拮抗劑（CCB）和合適劑量的利尿劑，每種藥物都要給予足夠劑量（尤其是對(duì)于肥胖患者）和適當(dāng)?shù)挠盟幋螖?shù)。在以上聯(lián)合用藥的基礎(chǔ)上，也可再加上不同種類的CCB，比如在硝苯地平控釋片的基礎(chǔ)上加用長(zhǎng)效地爾硫革，可以進(jìn)一步降壓。不主張ACEI和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）聯(lián)合應(yīng)用，因?yàn)檫@兩種藥物聯(lián)合協(xié)同降壓不明顯，與單藥治療相比，并不能進(jìn)一步降低心血管事件和腎臟事件，而且不良反應(yīng)增加。研究還表明，腎素抑制劑和ARB聯(lián)合的協(xié)同降壓效果也不明顯。因此，在治療難治性高血壓患者時(shí)，不推薦RAS系統(tǒng)的雙重阻斷。
【關(guān)鍵詞】高血壓；防治工作；門(mén)診總結(jié)
隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，人民生活水平的提高，老齡化進(jìn)程的加快，高血壓的發(fā)病率已經(jīng)明顯的呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢(shì)，最近幾年還出現(xiàn)了很多年輕人患有高血壓等各種心腦血管疾病。事實(shí)上，高血壓的危害還在于它可以引發(fā)其它各種疾病，例如，心肌梗死、心力衰竭、外周血管疾病和腎病等，為了保證國(guó)民的生命健康，我國(guó)衛(wèi)生部門(mén)已經(jīng)提出要大力的展開(kāi)對(duì)于高血壓的防治工作。
1我國(guó)高血壓治療的發(fā)展歷程
在我國(guó)，20世紀(jì)60年代衛(wèi)生部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)學(xué)專家就提出了讓高血壓低頭的口號(hào)，盡管過(guò)去高血壓防治中取得了舉世矚目的成就，但是我國(guó)高血壓的控制率還很低，嚴(yán)重威脅我國(guó)人民的健康。分析原因是多方面的，但把高血壓只作為一個(gè)疾病放在心血管內(nèi)科、或者腎臟內(nèi)科診治，醫(yī)師沒(méi)有從?？频慕嵌热パ芯吭鯓邮垢哐獕翰∪嗽\斷明確、治療理想是主要原因之一。我們?cè)诳偨Y(jié)老一輩醫(yī)學(xué)家的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，同時(shí)向多方專家請(qǐng)教，特別是在臨床實(shí)踐之中不斷總結(jié)。發(fā)現(xiàn)高血壓既是由不同原因和疾病引起的臨床表現(xiàn)，又可導(dǎo)致心腦腎的損害和心血管疾病，因此，對(duì)高血壓的診斷治療涉及醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域，并形成一門(mén)獨(dú)立的學(xué)科，即高血壓學(xué)。
對(duì)于高血壓的診治有了理論上的支持后，接下來(lái)就應(yīng)該應(yīng)用理論指導(dǎo)實(shí)踐，由于高血壓不同于普通的心血管或是呼吸系統(tǒng)方面的疾病，它不僅涉及到各個(gè)組織器官的治療，而且我們也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)一個(gè)明確的可以根治高血壓的治療過(guò)程，所以，當(dāng)高血壓病人的內(nèi)分泌系統(tǒng)和心腦腎系統(tǒng)出現(xiàn)癥狀時(shí)，就一定要采取系統(tǒng)化的防治措施，以防病情的進(jìn)一步惡化。通過(guò)大量的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，引發(fā)高血壓的原因是多方面的，既包括日常的飲食習(xí)慣或不良嗜好，如吸煙酗酒等，也包括遺傳，甚至肥胖等因素，這些都易引發(fā)高血壓等心腦血管疾病。我國(guó)對(duì)于高血壓的治療有著自己獨(dú)特的方法，通過(guò)臨床的診斷，判斷治療方法的效果是否良好，經(jīng)過(guò)多年不懈的努力，我國(guó)已經(jīng)對(duì)高血壓患者有清晰的診斷思路，希望通過(guò)設(shè)立高血壓門(mén)診和高血壓病房等相關(guān)的措施，能夠更好的對(duì)高血壓患者進(jìn)行醫(yī)治。
2高血壓的門(mén)診總結(jié)
2.1提高降壓療效，減少靶器官損傷通過(guò)高血壓的臨床診治能夠?qū)Ω哐獕夯颊叩难獕河忻黠@降低的效果，直到達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的血壓值，筆者通過(guò)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出，更年期的婦女如果患上高血壓，其臨床表現(xiàn)為容易激動(dòng)，很難控制自己的情緒，可以通過(guò)針刺療法降低血壓值，尤其是在清晨進(jìn)行針刺更能有效的起到情緒控制的作用，另一方面，也可以有效的預(yù)防心腦血管疾病的發(fā)生。當(dāng)高血壓病人恢復(fù)了正常的晝夜作息時(shí)間以后，主治醫(yī)生不能夠忽視對(duì)病人血壓的監(jiān)測(cè)工作。目前，我國(guó)已經(jīng)研制出來(lái)的用于降低血壓的藥物有很多，包括尼莫地平、心痛定、波依定、利降平以及降壓避風(fēng)等多種臨床藥物，但要注意的是，醫(yī)生要根據(jù)不同高血壓病人的實(shí)際情況選用不同的藥物進(jìn)行合理的治療，當(dāng)選用針刺療法進(jìn)行治療的時(shí)候，應(yīng)該適當(dāng)?shù)膶⑸俳祲核幬锏挠昧?，以確保患者的身體健康，不至于引發(fā)其它的副反應(yīng)等癥狀。實(shí)際的臨床表現(xiàn)表明，大多數(shù)的高血壓患者在使用針刺療法后血壓都趨于正常。另外，老年人也是高血壓病的高發(fā)人群，由于老年患者的舒張壓降低、收縮壓升高，致使其脈壓差值降低，對(duì)心腦血管和腎的損傷都較為嚴(yán)重，當(dāng)應(yīng)用針刺療法進(jìn)行治療之后，可以明顯的減輕心肌缺損的癥狀，有效的改善高血壓患者的胸悶氣短等癥狀，調(diào)節(jié)心率的同時(shí)降低血壓。針刺療法能夠有效的降低血壓，還可以減輕對(duì)于把器官的損害，對(duì)頭暈?zāi)垦！⒀獕翰环€(wěn)等癥狀也有明顯的療效，因此，針刺療法應(yīng)該廣泛的應(yīng)用于高血壓的臨床診治
2.2高血壓研究門(mén)診診療效果分析高血壓的可行臨床治療模式可以通過(guò)診療門(mén)診來(lái)實(shí)現(xiàn)，通過(guò)達(dá)標(biāo)率的提高起到對(duì)高血壓良好的防治效果。
2.2.1研究門(mén)診的工作模式研究門(mén)診通過(guò)理論與實(shí)踐的有機(jī)結(jié)合，將高血壓的治療很好的在臨床診療效果上的得到體現(xiàn)，其工作內(nèi)容首先包括診療的程序和中醫(yī)辨證方案的建立，其更加注重規(guī)范與辯證關(guān)系的統(tǒng)一；其次是定期的對(duì)診療方案進(jìn)行分析評(píng)估，目的是為了選擇最佳的用藥方案進(jìn)行高血壓的治療；最后就是注重應(yīng)用現(xiàn)代化的網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)對(duì)診療信息進(jìn)行科學(xué)化的管理，不同的高血壓患者采用不同的診療方案這樣才能夠起到預(yù)期的效果，又能夠符合臨床診療的需求。另外，我國(guó)的一些臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的老中醫(yī)是很有利用價(jià)值的，我們應(yīng)該通過(guò)臨床的病例總結(jié)診療的方案，建立其高血壓患者的癥候類型，例如沖任失調(diào)、肝火過(guò)盛、腎虛乏力等，再結(jié)合中醫(yī)的治療方案完善研究門(mén)診的工作模式。
2.2.2研究門(mén)診的治療方法筆者結(jié)合中藥治療和中西結(jié)合治療的案例對(duì)高血壓的辨證療法以及療效的觀察指標(biāo)進(jìn)行了總結(jié)，得出研究門(mén)診是一種臨床與科研結(jié)合的診療模式，能夠提高對(duì)高血壓的控制率，對(duì)于高血壓的防止和治愈都起到了非常重要的作用，與此同時(shí)，我國(guó)的衛(wèi)生部門(mén)也應(yīng)該重視對(duì)于高血壓患者的治療，近期我國(guó)醫(yī)學(xué)方面的權(quán)威機(jī)構(gòu)出臺(tái)了關(guān)于我國(guó)高血壓疾病的防控調(diào)查，希望可以通過(guò)這樣的方式減少我國(guó)高血壓患者的數(shù)量。
3結(jié)語(yǔ)
綜上所述，本文對(duì)高血壓門(mén)診方面進(jìn)行了總結(jié)，提出了一些控制和治療高血壓的辦法，并且以高血壓研究門(mén)診的診療作為基礎(chǔ)，結(jié)合中西技術(shù)對(duì)高血壓的防治模式進(jìn)行分析，希望能夠有效的控制我國(guó)高血壓的發(fā)病人數(shù)，提高高血壓患者的生活質(zhì)量。
參考文獻(xiàn)
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【關(guān)鍵詞】高血壓； 健康教育； 患者依從性
【中圖分類號(hào)】R9145 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）04-0433-01
研究表明[1]，高血壓是導(dǎo)致心腦血管、腎臟疾病發(fā)生甚至死亡的最重要危險(xiǎn)因素， 由于人們生活條件的提高，居民患病率持續(xù)增長(zhǎng)，國(guó)內(nèi)高血壓人數(shù)約2億人。老年患者由于歷史原因，往往不能很好地長(zhǎng)期遵從醫(yī)囑，導(dǎo)致提高患者依從性是高血壓控制的關(guān)鍵[2]，筆者從事臨床工作多年，選取2012.9-2013.12來(lái)我院門(mén)診治療的250例高血壓患者作為研究對(duì)象，發(fā)現(xiàn)門(mén)診健康教育對(duì)高血壓患者依從性效果不錯(cuò)，現(xiàn)概述如下：
1一般資料
1.1研究對(duì)象
選取2012.9-2013.12來(lái)我院門(mén)診治療的250例高血壓患者作為研究對(duì)象，其中男性141里，女性109例，年齡60-83歲，平均68±3.5歲，所有患者結(jié)合病史和三次血壓數(shù)據(jù)結(jié)果按照中國(guó)高血壓防治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]確診無(wú)誤。將所有患者按統(tǒng)計(jì)學(xué)方案隨機(jī)等分為研究組和對(duì)照組，每組125例，兩組患者的年齡、性別及高血壓程度及受教育方面比較差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。排除繼發(fā)性高血壓、高血壓危象、冠心病及腦梗死急性并發(fā)癥病例。
1.2研究方法
所有患者采用常規(guī)健康宣教方案，研究組此基礎(chǔ)上接受個(gè)體化健康教育。具體如下：選擇在高血壓門(mén)診工作超過(guò)一年的護(hù)師，進(jìn)行針對(duì)性宣教，告知病因、危險(xiǎn)因素及其對(duì)人體的危害等相關(guān)知識(shí)，得到其配合而積極主動(dòng)地接受治療，對(duì)于未按時(shí)來(lái)院復(fù)診的患者，則進(jìn)行電話隨訪教育。向患者發(fā)放高血壓健康教育處方，解釋其原因，運(yùn)用短信、電話等新科技提供生活提示，每個(gè)月隨訪一次，派專人測(cè)量患者的血壓控制情況及記錄生活習(xí)慣改善程度，減少誤差，持續(xù)四個(gè)月的研究時(shí)間。加強(qiáng)服藥依從性教育，告知如不按規(guī)律服藥可能造成的危害等。
1.3研究標(biāo)準(zhǔn)
研究標(biāo)準(zhǔn)分治療依從性和血壓控制成功率兩個(gè)方面。
治療依從性標(biāo)準(zhǔn)，完全依從：正確認(rèn)識(shí)高血壓病，主動(dòng)接受健康行為指導(dǎo)和規(guī)范用藥；部分依從：高血壓病認(rèn)識(shí)不足，不愿接受健康行為指導(dǎo)并有漏服、私自減量用藥史；不依從：生活方式我行我素，擅自停藥、換藥。
血壓控制成功： 患者無(wú)合并癥的血壓控制
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
將所得到的數(shù)據(jù)應(yīng)用 SPSS 11. 0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)整理和分析，將依從例數(shù)等計(jì)量資料進(jìn)行進(jìn)行X2檢驗(yàn)，P
2結(jié)果
3討論
高血壓病治療對(duì)策以藥物治療和改善不良的生活方式兩個(gè)方面[6]，用藥原則為長(zhǎng)期甚至終身服藥，此病的診治流程多采用醫(yī)院看病、開(kāi)藥，回家服藥的步驟。治療依從性這一突出型難題就顯現(xiàn)出來(lái)，治療依從性是指患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員醫(yī)囑接受和服從的客觀行為和程度[5]，除了所有藥物的類別、副作用及時(shí)間有關(guān)外，患者依從性還和年齡、受教育程度、對(duì)所患疾病的認(rèn)識(shí)程度、經(jīng)濟(jì)、生活質(zhì)量及對(duì)醫(yī)生的信任度等因素有關(guān)，此時(shí)健康教育作為控制和預(yù)防高血壓病的重要意義就凸顯出來(lái)，而這其中良好的護(hù)患關(guān)系提高治療依從性的最基本的要求。責(zé)任護(hù)士熱情接診、測(cè)血壓并準(zhǔn)確評(píng)估，和患者充分溝通都是必不可少的。
研究顯示[7]，由于降血壓藥物的終生服藥特性，患者普遍存在治療依從性差的特點(diǎn)。首先，勤儉、經(jīng)濟(jì)條件差的老年病患害怕長(zhǎng)期服藥的心理，特別是療效肯定、具有保護(hù)靶器官的藥物價(jià)格更加昂貴，這也是高血壓不能良好控制的主要原因，需要醫(yī)生選用副作用低、長(zhǎng)效、相對(duì)廉價(jià)的控釋片，并簡(jiǎn)化治療方案，也需要政府相關(guān)部門(mén)提供基礎(chǔ)醫(yī)療保障解決這一問(wèn)題，其次，老年患者不愿長(zhǎng)期服藥，往往在覺(jué)得癥狀不明顯認(rèn)為已經(jīng)治愈而停藥，這與患者對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病的知識(shí)匱乏有關(guān)，這就需要社區(qū)醫(yī)生定期加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的宣傳力度，舉行有獎(jiǎng)知識(shí)講座和問(wèn)答，讓其對(duì)高血壓及其危害有一個(gè)全面系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，發(fā)放有刻度的油壺和容積為2克的鹽勺以及BMI尺，借助實(shí)物來(lái)解決吃多少、吃什么怎么吃為目的等，告知高血壓治療的長(zhǎng)期性和艱巨性，不可能短期“根治”高血壓及不積極治療的嚴(yán)重后果。政府部門(mén)也用投入人力和物力達(dá)到“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”和預(yù)防并發(fā)癥、惡化、致殘的模式。再次，部分減壓藥物的副作用如水腫、咳嗽等[8]也降低了患者的自覺(jué)性和積極性，相反因沒(méi)有規(guī)范的指導(dǎo)用藥導(dǎo)致血壓控制失敗而喪失治療的信心。最后，必要的生活方式的改變對(duì)控制血壓也很有裨益，如合理膳食保持合理體重，戒煙限酒，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，不要過(guò)于勞累等。
本試驗(yàn)統(tǒng)計(jì)結(jié)果也表明，研究組無(wú)論是患者依從性還是高血壓控制成功率均高于對(duì)照組，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
總之，高血壓病人，特別是老年患者依從性差，個(gè)性化健康教育能明顯改善其治療依從性和血壓控制成功率，性價(jià)比高，值得在臨床推廣。
參考文獻(xiàn)
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【關(guān)鍵詞】 重度子癇前期；急性左心衰；診治探討
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.190 文章編號(hào)：1004-7484（2012）-08-2566-02
重度子癇前期并發(fā)急性左心衰是妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)病率為0.34%。臨床上重度子癇前期及子癇、妊娠合并心臟病仍然是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的第二位、第三位原因。因此，及時(shí)診治重度子癇前期并發(fā)急性左心衰對(duì)降低孕產(chǎn)婦死亡率意義重大。我們觀察了從2009年1月至2012年6月我院收治的重度子癇前期并發(fā)心衰患者20例，經(jīng)及時(shí)診治和搶救，母兒預(yù)后良好。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組患者年齡21-42歲；發(fā)生心力衰竭孕周32-40周；單胎16例，雙胎4例；18例患者經(jīng)剖宮產(chǎn)終止妊娠，2例經(jīng)陰道產(chǎn)鉗助產(chǎn)分娩；妊娠晚期發(fā)生心衰9例，分娩期或產(chǎn)后發(fā)生心衰11例。誘因評(píng)估：無(wú)正規(guī)產(chǎn)前檢查者7例；急性感染5例，特別是呼吸道感染；妊娠合并中度以上貧血3例；應(yīng)用硫酸鎂解痙降壓治療、糾正低蛋白血癥輸入白蛋白誘發(fā)心衰1例。
1.2 重度子癇前期并發(fā)左心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1] 患者無(wú)慢性高血壓、心臟病既往史，并排除圍生期心肌病，孕期具備重度子癇前期原發(fā)病基礎(chǔ)，于妊娠晚期、分娩期或產(chǎn)后10日內(nèi)出現(xiàn)急性左心衰臨床表現(xiàn)者，即可診斷。
1.3 臨床表現(xiàn) 在重度子癇前期臨床表現(xiàn)基礎(chǔ)上，患者出現(xiàn)胸悶、氣促、咳嗽，端坐呼吸，發(fā)紺，重者咯粉紅色泡沫痰。查體：HR≥110次/min，R≥24次/min，體檢肺底濕啰音，咳嗽后不消失。心電圖提示：竇性心動(dòng)過(guò)速、ST段改變及T波異常。床旁胸片提示：心影增大，肺動(dòng)脈充血或肺淤血。
1.4 搶救流程 ①產(chǎn)婦取半坐臥位，每隔15min輪扎四肢；②面罩吸氧，8-10L/min，維持PaO2>60mmHg，SaO2>90%，PaO2
2 結(jié) 果
20例重度子癇前期并發(fā)左心衰產(chǎn)婦經(jīng)強(qiáng)心、利尿、鎮(zhèn)靜及擴(kuò)張血管處理后，喘憋癥狀消失，心率下降，雙肺濕啰音減少，2例產(chǎn)婦經(jīng)保守治療癥狀無(wú)改善，接受機(jī)械通氣治療，均在24h內(nèi)心力衰竭得到控制。其中18例在心力衰竭控制后立即行剖宮產(chǎn)終止妊娠，其中3例在心力衰竭不能得到有效控制時(shí)行緊急剖宮產(chǎn)搶救母兒生命，2例經(jīng)陰道產(chǎn)鉗助產(chǎn)分娩，母兒均存活。20例均痊愈或好轉(zhuǎn)出院。
3 討 論
重度子癇前期并發(fā)急性左心衰的病理基礎(chǔ)是全身小動(dòng)脈痙攣，外周阻力增加，心臟射血阻力增加，心搏出量減少，處于低排高阻狀態(tài)。冠狀動(dòng)脈痙攣，心肌缺血，心肌收縮力減弱。分娩期、產(chǎn)后子宮收縮使大量血液進(jìn)入體循環(huán)，組織間液也開(kāi)始回吸收，造成血流動(dòng)力學(xué)急劇改變導(dǎo)致心力衰竭。
重度子癇前期并發(fā)心力衰竭的早期癥狀容易被忽視，對(duì)急性左心衰的預(yù)防和早期識(shí)別尤為重要。孕期應(yīng)進(jìn)行規(guī)范的產(chǎn)前檢查，早期診治妊娠期高血壓疾病，并有效控制誘發(fā)心衰的因素，注意合理飲食及擴(kuò)容治療，防治上呼吸道感染，及時(shí)糾正低蛋白血癥、貧血等。胎兒胎盤(pán)娩出后立即腹部放置沙袋，防止回心血量驟增。
對(duì)于重度子癇前期并發(fā)急性左心衰的診治和搶救應(yīng)正確果斷，診治不及時(shí)將導(dǎo)致孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡。治療原則就是減輕心臟前后負(fù)荷，降低了心肌氧耗量，增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排血量，改善全身各臟器、組織的血液灌注。需要強(qiáng)調(diào)的是，重度子癇前期并發(fā)左心衰最有效的治療措施是積極控制心衰的同時(shí)及時(shí)終止妊娠。無(wú)論孕周大小，也無(wú)論心力衰竭是否控制，病情危重者應(yīng)盡快剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠[2]。手術(shù)時(shí)應(yīng)由心內(nèi)科、麻醉科、新生兒科醫(yī)師協(xié)同[3]。剖宮產(chǎn)對(duì)心衰已控制或未控制患者均是較安全的分娩方式。陰道分娩僅適用于病情穩(wěn)定，已進(jìn)入產(chǎn)程并估計(jì)能在短時(shí)間內(nèi)迅速分娩者。
無(wú)論在妊娠晚期、分娩時(shí)還是產(chǎn)后，經(jīng)強(qiáng)心、利尿、鎮(zhèn)靜處理后，擴(kuò)張血管是治療心衰的重點(diǎn)。對(duì)于高血壓急癥，尤其是重度子癇前期并發(fā)左心衰肺水腫患者，硝普鈉可作為一種安全有效、副反應(yīng)小的首選血管擴(kuò)張劑。它能夠擴(kuò)張擴(kuò)張小靜脈和小動(dòng)脈，減少靜脈回流量，降低動(dòng)脈末梢血管阻力，減輕心臟前后負(fù)荷。硝普鈉微量泵泵入速度100-200ug/min，快速將血壓降至目標(biāo)血壓140/90mmHg左右，再根據(jù)血壓減慢輸注速度，子癇前期并發(fā)心衰不同于一般心衰的特征，而產(chǎn)后發(fā)生心力衰竭，目標(biāo)血壓則設(shè)定在120/70mmHg以內(nèi)[4]。在分娩前，心衰控制穩(wěn)定后，可預(yù)先利尿、適度擴(kuò)容，給予白蛋白以糾正低蛋白血癥，并可提高膠體滲透壓穩(wěn)定產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后微循環(huán)以預(yù)防發(fā)生心衰。
總之，重度子癇前期并發(fā)急性左心衰時(shí)，治療原發(fā)病，迅速控制血壓，及早發(fā)現(xiàn)心衰并有效控制病情，適時(shí)終止妊娠，并且分娩前、產(chǎn)后進(jìn)一步治療和護(hù)理，孕產(chǎn)婦及圍生兒預(yù)后良好。
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關(guān)鍵詞 高血壓 治療 全科醫(yī)師 強(qiáng)化管理模式
中圖分類號(hào)：R197.1/R544.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2015）10-0054-03
Evaluation of the effect of the reinforcing management model of the specialist-general practitioner team on the hypertension patients
ZHENG Shuping1， WANG Jianfang1， CHU Shaoli2， YUAN Hongxia1， WANG Xiuling1
（1.Zhenxin Community Health Service Centre of Jiading District， Shanghai 201824， China； 2.Ruijin Hospital North， School of Medicine of Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 201800， China）
ABSTRACT Objective： To explore the community hypertension management effect of the reinforcing management model of the specialist-general practitioner team under the general practitioner service system on the hypertension patients. Methods： In Zhenxin Community Health Service Center of Jiading District in Shanghai， 150 hypertension patients with the unsatisfied therapeutic effect were selected and managed intensively through the specialist-general practitioner team. After 3 months， the control of the blood pressure levels of the patients was evaluated and compared with it before the management. Results： Among 150 patients， the ratio of the patients in the high-risk group and extremely high-risk one was reduced from 86.7% （130 cases） before the reinforcing management to 40.7% （61 cases）. The average systolic pressure was dropped from （170±11.6）mmHg before the reinforcing management to （132.8±7.2）mmHg， while the average diastolic pressure was also dropped from （101.6±8.8）mmHg to （82.8±7.2）mmHg. The compliance of the patients rose from 75.3% （113） to 98.7% （148）， and all the difference had the statistical significance （P
KEY WORDS hypertension； treatment； general practitioner； reinforcing management model
高血壓病是心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素，我國(guó)高血壓病患者超過(guò)2億[1]，控制血壓可有效減少心腦血管事件的發(fā)生。目前認(rèn)為社區(qū)是控制高血壓的主戰(zhàn)場(chǎng)[2]。上海市嘉定區(qū)真新街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自2010年開(kāi)始對(duì)高血壓患者進(jìn)行全科醫(yī)師制度下的醫(yī)護(hù)防團(tuán)隊(duì)組合管理并取得了一定的效果，但由于社區(qū)全科醫(yī)師高血壓規(guī)范化管理水平不高，部分高血壓患者血壓尚未控制，根據(jù)這一情況，中心于2014年8月起設(shè)立三甲醫(yī)院高血壓專家門(mén)診，全科醫(yī)師跟師學(xué)習(xí)。本文探討?？?全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)管理模式對(duì)社區(qū)高血壓患者血壓控制及心血管風(fēng)險(xiǎn)的影響。
對(duì)象與方法
研究對(duì)象
納入中心2010年全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)管理的2～3級(jí)高血壓、且血壓控制未達(dá)標(biāo)者150例，其中男67例（44.7%），女83例（55.3%）；年齡為35～88歲，平均年齡為64.8歲，其中49歲及以下4例（2.7%），50～59歲29例（19.3%），60～69歲73例（48.7%），70～79歲31例（20.7%），80～88歲13例（8.7%）。根據(jù)2010中國(guó)高血壓防治指南[1]將高血壓患者按危險(xiǎn)因素分層，低危組0例，中危組20例，高危組68例，極高危組62例。
治療方法
?？?全科組合模式為中心在全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)服務(wù)制度下探索的一種社區(qū)慢性病服務(wù)管理模式。具體流程為：①全科醫(yī)師通過(guò)門(mén)診發(fā)現(xiàn)全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)標(biāo)準(zhǔn)化管理后仍不能控制的高血壓患者，由團(tuán)隊(duì)中的防保人員將患者預(yù)約至三級(jí)醫(yī)院在本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)立的專科門(mén)診就診，并于門(mén)診前1 d確認(rèn)，保證預(yù)約患者能按時(shí)就診。②根據(jù)患者的病情由?？漆t(yī)師制定檢查和治療方案，每次組織3～4名全科醫(yī)師輪流跟隨?？漆t(yī)師學(xué)習(xí)高血壓診治方法。③由全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)隨訪監(jiān)測(cè)血壓，根據(jù)患者檢查及血壓變化調(diào)整降壓藥物，患者可以隨時(shí)來(lái)全科醫(yī)師門(mén)診就診。若血壓控制達(dá)標(biāo)，納入好轉(zhuǎn)組及穩(wěn)定組，若血壓仍不達(dá)標(biāo)，可多次預(yù)約專家門(mén)診。本研究設(shè)4個(gè)全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)，共25名全科醫(yī)師，?？崎T(mén)診醫(yī)師為上海瑞金醫(yī)院北院高血壓病科專家，每2周來(lái)本社區(qū)服務(wù)中心坐診半天，每次接診20～25例難以控制的高血壓患者。部分病例（8例）在社區(qū)服務(wù)中心鑒別原發(fā)性高血壓及繼發(fā)性高血壓有困難，直接到上海瑞金醫(yī)院北院進(jìn)行相關(guān)檢查，有高血壓急癥的患者（3例）則直接轉(zhuǎn)上海瑞金醫(yī)院北院住院治療。
效果評(píng)價(jià)
以專家門(mén)診就診前患者的血壓水平為基線，比較經(jīng)?？?全科組合管理3個(gè)月后患者血壓水平的變化情況。
統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P
結(jié)果
采用?？?全科強(qiáng)化管理模式治療后，低危組為15例，中危組為74例，高危組為35例，極高危組為26例。高危組和極高危組患者比例從強(qiáng)化管理前的86.7%（130/150）下降為40.7%（61/150），治療效果顯著（P
專科-全科強(qiáng)化管理3個(gè)月后，患者平均收縮壓由（170±11.6） mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）下降至（132.8±7.2） mmHg，平均舒張壓由（101.6±8.8） mmHg下降至（82.8±7.2） mmHg，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均
血壓控制不佳的原因
因醫(yī)師或藥品原因的血壓控制不佳，主要包括：①醫(yī)源性問(wèn)題：患者每次就診時(shí)，醫(yī)師僅憑當(dāng)時(shí)血壓水平，未進(jìn)行充分的問(wèn)診就修改治療方案，造成換藥過(guò)于頻繁，使血壓波動(dòng)?；蛴盟幉缓侠恚缢幬镉昧坎蛔慊蛭词褂美騽?，或聯(lián)合方案不正確。②藥源性問(wèn)題：藥物的不良反應(yīng)使患者不能耐受，被迫停藥和換藥，影響血壓的控制。強(qiáng)化管理前組內(nèi)有34例患者血壓控制不佳由醫(yī)源性問(wèn)題引起，3例由藥源性問(wèn)題引起，強(qiáng)化管理后分別減少為2例和0。強(qiáng)化管理后患者依從性從強(qiáng)化管理前的75.3%（113/150）上升至98.7%（148/150），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=36.4，P
?？?全科模式對(duì)社區(qū)全科醫(yī)師醫(yī)療水平的提高
強(qiáng)化管理前，部分社區(qū)全科醫(yī)師對(duì)各種降壓藥物的應(yīng)用缺乏經(jīng)驗(yàn)，缺乏聯(lián)合用藥的觀念。強(qiáng)化管理后，短效降壓藥均改為長(zhǎng)效降壓藥。強(qiáng)化管理前聯(lián)合用藥總計(jì)59例（39.3%），其中服用2種藥者44例（29.3%），服用3種藥者14例（9.3%），服用4種藥者1例（0.7%）。強(qiáng)化管理后聯(lián)合用藥總計(jì)145例（96.7%），其中服用2種藥者23例（15.3%），服用3種藥者65例（43.3%），服用4種藥者57例（38.0%）。強(qiáng)化管理前、后患者聯(lián)合用藥率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
討論
據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)告，在引起死亡的各種危險(xiǎn)因素中，高血壓位居首位，歐洲一般人群的高血壓總患病率為30%～45%，并將隨著年齡增長(zhǎng)呈大幅上升趨勢(shì)[3]。我國(guó)老年高血壓人群的治療率和血壓控制達(dá)標(biāo)率僅為32.2%和7.6%[4]。
循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持只有堅(jiān)持長(zhǎng)期的血壓管理達(dá)標(biāo)，才能最終降低心腦血管疾病發(fā)病率和病死率[5-6]。2013年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)報(bào)告指出，對(duì)每位高血壓患者的連續(xù)隨訪和針對(duì)血壓變化的個(gè)體化藥物治療方案調(diào)整，才能延緩高血壓靶器官損害的進(jìn)程[7]。歐洲心臟學(xué)會(huì)及歐洲高血壓學(xué)會(huì)高血壓指南2013年版著重強(qiáng)調(diào)了社區(qū)高血壓慢病管理的重要性[3]。中國(guó)高血壓防治指南（2010）[1]也明確指出，加強(qiáng)高血壓社區(qū)防治工作，定期測(cè)量血壓、規(guī)范管理、合理用藥，是改善我國(guó)人群高血壓知曉率、治療率和控制率的根本。
我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作總體上缺乏統(tǒng)一管理和服務(wù)規(guī)范，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和三級(jí)醫(yī)院之間缺乏有效的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)服務(wù)制是以全科醫(yī)師為主的服務(wù)體系，在全科醫(yī)師的主導(dǎo)下對(duì)高血壓患者進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)、健康教育以及藥物治療，但與三級(jí)醫(yī)院相比，基層全科醫(yī)師的業(yè)務(wù)知識(shí)更新慢，缺乏足夠的經(jīng)驗(yàn)和先進(jìn)的技術(shù)，使社區(qū)中部分高血壓患者血壓控制不佳。本研究結(jié)果顯示，在推行?？?全科組合模式后，轄區(qū)內(nèi)150例血壓不易控制的高血壓患者的舒張壓和收縮壓都得到很好的控制。80～88歲組強(qiáng)化管理前后比較舒張壓無(wú)顯著差異，這是因?yàn)?0歲以上的老年人高血壓的特點(diǎn)是以收縮壓升高為主，舒張壓在正常水平或稍高于正常值，故而在調(diào)整用藥強(qiáng)化治療后收縮壓降低明顯，而舒張壓降低并不明顯。本研究中，患者經(jīng)強(qiáng)化管理，治療及服藥依從性增加，血壓自我管理意識(shí)增強(qiáng)，不良生活習(xí)慣有所改善，降低了心腦血管疾病發(fā)病的危險(xiǎn)性。經(jīng)過(guò)?？?全科模式強(qiáng)化管理之后，高危及極高危組管理情況良好，經(jīng)過(guò)對(duì)血壓水平、危險(xiǎn)因素、靶器官損害和并存的臨床情況評(píng)定，轉(zhuǎn)入中危組的人數(shù)較多，高危組和極高危組的患者仍較多，這是因?yàn)橐坏┌l(fā)生不可逆的靶器官損害和臨床并存情況，即使血壓控制在正常水平，仍無(wú)法轉(zhuǎn)為中危組。
本研究顯示，由于?？?全科組合模式的應(yīng)用，社區(qū)全科醫(yī)師能夠在三級(jí)醫(yī)院專家的指導(dǎo)下更加積極有效的控制社區(qū)中高血壓患者的血壓，解決社區(qū)慢性病患者中的難點(diǎn)和重點(diǎn)問(wèn)題，并提高業(yè)務(wù)水平；而三級(jí)醫(yī)院的專家在社區(qū)工作中向全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)和每位患者傳播最先進(jìn)的工作方法和健康理念，并提供高水平的診治技術(shù)，較重的患者可直接轉(zhuǎn)診到三級(jí)醫(yī)院住院診治，出院后還可以在社區(qū)繼續(xù)接受專科門(mén)診的專家治療，真正做到社區(qū)-三級(jí)醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診的無(wú)縫對(duì)接，很好的解決了患者看病難，看專家門(mén)診更難的局面。中心實(shí)行的?？?全科高血壓患者強(qiáng)化管理模式，利用有限的醫(yī)療資源，培養(yǎng)專業(yè)素質(zhì)高、工作經(jīng)驗(yàn)豐富的全科醫(yī)師，控制或減少高血壓的并發(fā)癥，對(duì)當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的發(fā)展有一定的推動(dòng)作用。
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難治性高血壓有真性與假性之分,應(yīng)注意區(qū)別。假性難治性高血壓多為白大衣高血壓,以及病人上臂較粗、使用的袖帶不合適,應(yīng)注意避免。真性難治性高血壓原因可見(jiàn)于未發(fā)現(xiàn)的繼發(fā)性高血壓,治療依從性較差,應(yīng)用有升壓作用的藥物,體質(zhì)量增加,酗酒,利尿劑治療不充分,進(jìn)展性腎功能不全,高鹽攝入等情況。應(yīng)認(rèn)真分析原因和處理。
可采用規(guī)范血壓測(cè)量方法,正確使用降壓藥物。明確診斷,找出原因,對(duì)癥治療等防治措施。及時(shí)請(qǐng)?？漆t(yī)生會(huì)診或轉(zhuǎn)院診治。加用安體舒通對(duì)部分患者可能有效;可用利尿劑+ 長(zhǎng)效鈣拮抗劑+ ACEI 或ARB聯(lián)合治療。
高血壓急癥 原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓在疾病發(fā)展過(guò)程中,在某些誘因作用下,血壓急劇升高,病情急劇惡化,稱為高血壓急癥。收縮壓>220 mm Hg 和(或) 舒張壓> 130 mm Hg無(wú)論有無(wú)臨床癥狀都應(yīng)視為高血壓急診。常見(jiàn)高血壓急癥包括以下情況:高血壓伴有急性腦卒中、高血壓腦病、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水腫、不穩(wěn)定型心絞痛、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤等。
不論是何種類型的高血壓急癥均應(yīng)立即處理,在緊急處理的同時(shí)立即呼叫120,聯(lián)系盡快轉(zhuǎn)診。對(duì)于急性腦卒中、高血壓腦病,應(yīng)慎重降壓,注意降壓的速度和幅度;對(duì)于急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水腫、不穩(wěn)定型心絞痛、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤等,應(yīng)立即降壓至安全范圍。視病情考慮口服短效降壓藥,如卡托普利、拉貝洛爾、烏拉地爾、可樂(lè)定、硝苯地平等。在密切可監(jiān)測(cè)血壓的情況下,有條件的可緩慢靜脈滴注硝普鈉、硝酸甘油、艾司洛爾或靜脈注射尼卡地平、烏拉地爾。應(yīng)注意降壓的速度和程度,最初可使血壓在原血壓水平的基礎(chǔ)上下降20%～ 25%或降至160/100 mmHg。慎用或不用舌下含服硝苯地平。不推薦短效二氫吡啶類鈣拮抗劑用于急性冠脈綜合征或心力衰竭。
附件7 高血壓基層防治參考方案(表14) (僅供給基層醫(yī)生參考)
附件8不同人群健康教育內(nèi)容(表15)
附件9 高血壓患者分級(jí)管理隨訪記錄表 (表16,見(jiàn)下期)
